ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI SERVIKS UTERI Dr.Leo Simanjuntak,SpOG. Departemen Obstetri & Ginekologi FK UHKBP ommensen !e"an, #$%%. ANATOMI.
Serviks atau leher rahim adalah bagian bawah yang sempit dari rahim dimana bertemu dengan ujung proksimal vagina. Dengan korpus korpus uteri serviks dihubungkan oleh isthmus uteri. Serviks dibagi atas dua bagian yaitu serviks parsvaginalis yaitu bagian serviks yang menonjol kedalam vagina, serta serviks supravaginalis yaitu bagian serviks yang berada diatasnya. Serviks parsvaginalis disebut juga portio. Portio inilah yang dapat terlihat pada saat dilakukan dilakukan pemeriksaan dengan alat spekulum yang dimasukkan melalui vagina. ktoser'iks.
Bagian serviks yang menonjol kearah vagina disebut portio vaginalis atau ektoserviks. Panjang Panjang rata-rata portio adalah 3 cm dan lebar ,! cm. Portio dibagi menjadi bibir anterior dan bibir posterior. posterior. Ostium uteri eksternum .
Didalam serviks terdapat saluran yang disebut kanalis servikalis atau kanalis endoser-vikalis menghubungkan vagina dengan kavum uteri. "jung saluran ini divagina disebut ostium uteri eksternum #OUE$ dan internum . "kuran ujungnya dikavum uteri disebut ostium uteri internum . dan bentuk %"& bervariasi karena usia, keadaan hormonal, dan persalinan. Pada wanita yang belum pernah melahirkan %"& tampak sebagai bukaan kecil dan sirkuler. Pada wanita yang pernah melahirkan portio tampak lebih besar dan %"& lebih lebar seperti celah yang sedikit terbuka. Kanalis en"oser'ikalis .
'dalah saluran yang menghubungkan %"& dengan %"(. Panjang dan lebar sangat bervariasi sesuai dengan ukuran keseluruhan keseluruhan serviks. Bentuknya pipih dari anterior ke posterior dan lebarnya dapat mencapai ) mm sampai * mm pada usia reproduksi. Ostium uteri interum .
'natomi,histologi,+siologi 'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenm serviksljsknommensenmedan// edan// Page /
0analis endoservikalis berujung pada %"( pada kavum uteri. %"( merupakan sambungan anatomik dan histologik antara uterus yang banyak mengandung otot dengan serviks yang lebih padat dan banyak jaringan ikat.
Gambar 1. Portio, OUE, OUI, kanalis servikalis.
(er'i)al )r*pts. 'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page
1erupakan kantung-kantung yang melapisi permukaan dalam serviks yang berungsi menghasilkan lendir serviks. +liran "ara.
'liran darah serviks berasal dari arteri uterina cabang-cabang keserviks dan vagina. 'rteri uterina merupakan cabang dari arteri iliaka interna. 2abang servikalis dari arteri uterina berjalan pada sisi lateral serviks pada jam 3 dan . Darah kembali melalui vena yang berjalan paralel dengan arteri dan bermuara ke pleksus vena hipogastrika. +liran lim-atik.
'liran lime serviks cukup kompleks termasuk melibatkan kelenjar getah bening iliaka kommunis, iliaka interna, iliaka eksterna, obturator serta keparametrium . Rute utama penyebaran kanker leher rahim adalah melalui aliran limf pelvis. 4iterektomi radikal untuk kanker invasi termasuk mengangkat sebanyak mungkin kelenjar limatik pelvis. Pers*ara-an.
Persyaraan utama serviks adalah berasal dari pleksus hipogastrika yang berjalan melalui ligamentum sakrouterina. 5erdapat serat-serat syara simpatis dan parasimpa-tis. Pada endoserviks dijumpai banyak ujungujung sara sensoris, sedangkan pada ektoserviks lebih sedikit. 4al ini memungkinkan dilakukan tindakan-tindakan seperti biopsi atau krioterapi tanpa anestesia. HISTOLOGI.
Serviks uteri terdiri dari epitelium dan jaringan stroma dibawahnya. &pitel ektoserviks adalah skuamous berlapis dan tidak berkeratin #nonkeratiniing strati/e" s0uamous epitelium $, yang terdiri dari beberapa lapisan yaitu basal, parabasal, intermediate dan supersial. 6apisan basal terdiri atas satu lapis sel dan berada diatas membrana basalis yang tipis. Mitosis aktif tera!i "a!a #a"isa$ i$i . 6apisan parabasal dan intermediet bersama-sama menyusun pri)kle )ell la*er . 6apisan superpisial ketebalannya bervaria-si tergantung pada derajat stimulasi estrogen, identik dengan keadaan divagina. Stroma serviks terdiri atas campuran otot polos dan jaringan ikat # bromuskuler $. 0istakista 7abothi juga sering dijumpai pada serviks. 1elalui stroma berjalan aliran pembuluh darah, limatik dan syara.
'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page 3
&ndoserviks ditutupi oleh epitel kolumnar selapis yang mensekresi musin, yang menutupi permukaan dan kelenjar-kelenjar dibawahnya. 0elenjar ini bukanlah kelenjar sebenarnya tetapi merupakan lipatan-lipatan yang mengarah kedalam menyerupai celah dan dalam dengan sejumlah kolateral-kolateral menyerupai terowongan. Sel-sel yang terlihat pada Pap smear mencerminkan sel-sel dari berbagai lapisan epitel ektoserviks dan endoserviks.
Perbatasan antara epitel skuamous ektoserviks dengan epitel kolumnar endoserviks disebut dengan sambungan skuamokolumner !""#$ atau s%uamou&olumner'un&tion !"()$. SS0 merupakan marka sitologik dan kolposkopik paling penting, karena dari sini berasal > %&' neoplasia saluran genital bawah.
Gambar *. +liran darah uterus.
'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page 8
(ATOFISIOLOGI LEHER RAHIM. pitel skuamous.
&pitel skuamosa serviks terbentuk dari hasil evolusi epitel kolumnar yang terjadi selama kehidupan janin #/* 9 minggu$, berwarna merah muda. 5idak mempunyai lapisan keratin super+sial dan mengandung glikogen. &pitel ini menyerap yodium dan memberikan warna coklat kehitaman. &pitel skuamous portio mirip dengan epitel vagina. Secara kolposkopik tampak polos kecuali jaringan halus pembuluh darah yang kadang kala dapat terlihat. :arna yang relati opak dan merah jambu yang pucat dari epitel skuamous disebabkan histologinya yang multilayered dan terdapat pembuluh darah dibawah membrana basalis. Estra!io# menyebabkan maturasi, glikogenisasi dan deskuamasi epitel skuamous serviks dan vagina. (ro)estero$ menghambat maturasi lapisan super+sial. 4al ini menjelaskan kenapa epitel skuamous tampak atro+k sesudah hilangnya ungsi ovarium, seperti pada menopause dimana epitel tampak pucat dan perdarahan-perdarahan bintik subepitel karena pembuluh darah dibawahnya rapuh. Perubahan atro+k ini dapat terlihat, walaupun tidak begitu nyata dengan pemberian progestin jangka panjang. ;likogenisasi epitel skuamous matur vagina dan serviks dibawah pengaruh estrogen menyebabkan penyerapan kuat larutan iodine L*)o#. (nilah dasar dari tes S+i##er yang digunakan untuk membedakan jaringan normal dari abnormal. Epitel skuamous yang displastik atau terinfeksi P- memperlihatkan terhentinya maturasi dan tidak di'umpai glikogenisasi dan akan menolak pearnaan iodine. pitel glan"uler .
&pitel glanduler atau kolumner serviks berada dibagian proksimal dari SS0. &pitel ini menutupi sebagian ektoserviks dan seluruh kanalis servikalis. 5erdiri dari satu lapis sel yang menghasilkan musin. &pitel ini tersusun kedalam lipatan-lipatan longitudinal dan invaginasi-invaginasi yang membentuk kelenjar-kelenjar endoserviks yang sebenarnya bukan kelenjar. 4al ini membuat skrining sitologik dan kolposkopik jaringan endoserviks secara teknis lebih sulit dan kurang reliable, dibandingkan ektoserviks yang lebih licin dan mudah dijangkau. 'rsitektur yang kompleks dari kelenjar endoser-viks ini akan tampak gambaran papiler dengan kolposkopi dan gambaran grain* pada inspeksi visual asam asetat. Pembuluh darah dibawahnya lebih mudah terlihat disebab-kan lapisan kolumner hanya satu lapis karena itu epitel kolumner tampak lebih 'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page !
merah dibandingkan skuamous yang lebih opak. &pitel ini tidak menyerap yodium dan sensiti terhadap trauma.
Sambungan skuamokolumner 1SSK2.
SS0 adalah sambungan atau batas antara epitel skuamous dengan epitel glanduler #kolumner$. (ni ditandai oleh selapis sel metaplasia dan lokasinya bervariasi. "sia dan aktor hormonal adalah aktor paling penting mempengaruhi lokasinya. Secara morologi ada jenis SS0, yaitu< •
•
SS0 original dimana epitel skuamosa asli yang menutupi porsio vaginalis bertemu dengan epitel kolumnar endoserviks. Pertemuan antara kedua epitel ini berbatas jelas. SS0 ungsional atau +siologik yang terletak diantara epitel skuamosa baru pada 5= dengan sel kolumnar endoserviks.
Selama perimenars SS0 berada pada atau sangat dekat %"&. SS0 pada umumnya berada pada ektoserviks pada jarak yang bervariasi dari %"& pada usia reproduksi. 0adar estrogen yang tinggi pada kehamilan dan pil kontrasepsi mendorong eversi SS0 lebih jauh. &versi biasanya lebih jelas pada bibir anterior dan posterior ektoserviks, dan lebih sedikit pada posisi jam dan jam 3. &versi epitel kolumner keektoserviks dapat tidak simetris. Penampilan yang asimetris ini dapat menyebabkan kebingungan dan merujuk pasien dengan keungkinan lesi serviks. &versi SS0 keektoserviks kadang-kadang disebut ektropion atau erosi. &rosi merupakan istilah yang salah dan sebaiknya tidak digunakan. 0adangkadang SS0 berada sebagian atau keseluruhan pada orniks vagina. Dalam proses pertumbuhan, proses epitelisasi skuamous tabung vagina dimulai pada bagian dorsal sinus urogenital dan vaginal plate, menyebar keatas sepanjang tabung vagina. Proses ini berlangsung paling cepat pada dinding lateral vagina. Bila epitelisasi berlangsung normal, SS0 berada dekat %"&. Bila epitelisasi berhenti sebelum lengkap maka SS0 akan berada pada dinding vagina biasanya melibatkan orniks anterior dan posterior, karena epitelisasi ditempat ini terjadi belakangan dibandingkan bagian lateral vagina. >enis dari varian lokasi SS0 ini paling sering pada yang terpapar D&S # dietil stilbesterol$ saat kehamilan. Pada saat perimenopause atau paparan progestin yang kuat dan lama yang menyebabkan atro+, SS0 mundur keatas kekanalis endoserviks. 4a lini membuat sampling sitologi menjadi kurang dapat dipercaya dan pemeriksaan SS0 dengan kolposkopi tidak mungkin dilakukan. 'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page ?
3ona 4rans-ormasi 1453one2.
Pengenalan dan pemahaman 5= sangat penting untuk identi+kasi dan penanganan neoplasia intraepitel serviks #7(S$. 5= berada diantara SS0 original dan SS0 baru. 5= mudah ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi yaitu dengan adanya epitel skuamosa dengan muara kelenjar dan kista 7abothi yang berada pada batas luar @ona transormasi. !ekanisme pembentukan 3ona 4rans-ormasi.
'da dua mekanisme pergantian epitel kolumnar dari endoserviks menjadi epitel skuamosa. (erta-a dan paling penting adalah proses epitelisasi yaitu pertumbuhan langsung dari epitel skuamosa asli portio. Secara histologis tampak lidah-lidah epitel skuamosa asli tumbuh dibawah epitel kolumnar. Sel-sel skuamosa asli ini berkembang dan menjadi matur secara bertahap dan mendorong sel-sel kolumnar diatasnya sehingga terlepas. (roses ke!*a adalah reepitelisasi yang terjadi pada penyembuhan erosi #true erosio$ endoserviks yang terjadi pada ektropion endoserviks yang disebut as)en"ing ealing o- !e*er. &ktropion adalah epitel kolumnar endoserviks yang tumbuh keluar kearah portio sehingga klinikus sering menyebutnya sebagai erosio serviks. 0emajuan transormasi ektropion endoserviks tergantung pada aktor-aktor sekitar vagina seperti perubahan p4 vagina yang menurun pada pubertas, trauma, iritasi kronis atau ineksi serviks. Aeepitelisasi cepat juga terjadi setelah tindakan elektrokauter, terapi laser atau terapi krio. Proses +siologis perubahan sel epitel kolumnar menjadi sel epitel skuamosa disebut metaplasia skuamosa . 1etaplasia disebabkan oleh beberapa aktor antara lain rangsangan hormonal, trauma dan perubahan p4 vagina. Secara histologi pada permulaan proses ini sel-sel skuamosa imatur mendorong sel-sel kolumnar. Sel-sel kolumnar berdegenerasi dan berdierensiasi menjadi epitel skuamosa imatur dan akhirnya menjadi epitel skuamosa matur. Pada tahap awal metaplasia terjadi akibat adanya sel-sel kubik dibawah epitel kolumnar yang disebut sel cadangan subkolumnar # sub)olumnar reser'e )ells$. Sel ini mempunyai inti yang besar, sintesis asam nukleat yang meningkat. Berbeda dengan epitel neoplasia, sel epitel metaplasia skuamosa imatur tidak mempunyai inti yang atipia dan biasanya terdiri dari satu baris sel-sel endoserviks diatas sel-sel skuamosa. 'sal sel-sel cadangan subkolumnar masih kontroversi. Sebagian peneliti menduga berasal dari sel kolumnar dan lainnya menduga dari sel skuamosa basalis. 5ahap berikutnya adalah pertumbuhan cepat sel-sel cadangan 'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page )
subkolumnar menjadi berlapis dan disusul dengan dierensiasi menjadi epitel skuamosa imatur dan akhirnya menjadi epitel skuamosa matur. (denti+kasi SS0 pada 5= sangat penting karena neoplasia skuamosa serviks dimulai dari sambungan ini dan karena perluasan dan batas neoplasia intraepitelial serviks berhubungan dengan distribusi @ona transormasi. Demikian juga penting untuk diketahui bahwa selama masa anak-anak dan kehamilan, @ona transormasi berlokasi pada portio vaginalis sehingga dapat dilakukan target biopsi untuk diagnosis 7(S secara histologis. Dengan demikian serviks dibagi menjadi 3 area berdasarkan epitel yang melapisinya yaitu< • • •
&ktoserviks yang dilapisi epitel skuamosa asli. &ndoserviks yang dilapisi epitel kolumnar. =ona transormasi yang dilapisi epitel metaplastik.
1asing-masing area ini mempunyai corak vaskuler sesuai dengan epitelnya. Penting pada pemeriksaan kolposkopi untuk mengenal corak vaskuler normal dan variasinya.
'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page *
'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page
'natomi,histologi,+siologi serviksljsknommensenmedan// Page /
