MAKALAH KULIAH ILMU BEDAH MULUT VI
ANATOMI DAN FISIOLOGI TMJ SERTA PERGERAKAN MANDIBULA
Pembimbing: Dr. drg. Endang Sjamsudin, Sp. BM (K)
Disusun oleh: Riki Indra Kusuma , drg. 160121150001
DEPARTEMEN DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL MAKSILOFASIAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2018
Pendahuluan
Sendi temporomandibula (temporomandibular ( temporomandibular joint/TMJ ) merupakan salah satu komponen dari sistem pengunyahan, terdiri dari sepasang sendi kiri dan kanan yang masing – masing – masing masing dapat bergerak bebas dalam batas tertentu. Berbeda dengan persendian lain yang selalu berada pada tempatnya dan tiap penyimpangan gerak keluar dari tempatnya menyebabkan dislokasi, tidak demikian pada sendi temporomandibula. Pada TMJ kedua kondilus tidak harus selalu dalam fossanya selama pergerakan, masing – masing sisi dapat bergerak ke depan – depan – belakang belakang , kiri – kiri – kanan, kanan, maupun atas dan bawah. Gerakan ini terikat, bergantung serta ditentukan oleh adanya koordinasi neuromuscular, otot – otot – otot otot mastikasi dan ligament sendi. Oleh karena kar ena itu untuk memahami biomekanika TMJ, perlu dipahami terlebih dahulu tentang anatomi dan fisiologi system persendiannya, termasuk interaksi fungsionalnya dengan otot – otot penggerak mandibular serta mekanisme oklusi gigi geligi rahang atas dan bawah.1
ndi bular J oi nt ( T M J ) Anatomi T empor omandi TMJ merupakan area dimana mandibula berartikulasi dengan kranium, merupakan salah satu sendi paling kompleks pada tubuh manusia. TMJ memberikan pergerakan hinging pada pada satu sisi sehingga s ehingga disebut sendi ginglymoid. Namun pada pada saat bersamaan juga memberikan pergerakan gliding , sehingga mengklasifikasikannya menjadi sendi arthrodial. Oleh karena itu, secara teknis TMJ termasuk sendi ginglymoarthrodial.1 TMJ dibentuk oleh kondilus mandibula yang berada pada fossa mandibular pada tulang temporal. Kedua tulang ini dipisahkan oleh diskus artikularis. Secara fungsional diskus ini sebagai tulang yang tidak mengalami osifikasi sehingga sendi dapat bergerak ke beberapa bidang, melindungi sendi dari kekuatan yang dapat merusak. Diskus
artikularis terdiri dari jaringan ikat fibrous dengan sedikit pembuluh darah dan persarafan. TMJ diklasifikasikan sebagai compound joint , yang secara definisi compound joint adalah sendi yang tersusun atas hubungan dari tiga tulang. Pada TMJ walaupun tulang sebenarnya hanya menghubungakan dua tulang yaitu mandibula dan temporal, namun dengan adanya diskus artikularis yang berfungsi sebagai non-ossified bone sehingga dianggap sebagai tulang ketiga yang membentuk compound joint .1 Komponen penyusun TMJ, terdiri dari: fossa mandibular atau fossa glenoidalis, eminensia artikularis atau tuberkel, kondilus, diskus, kapsula fibrosa, ligament ekstra kapsular, zona bilaminar atau jaringan retrodiskal. 2 1. Kondilus mandibula Kondilus mandibula berbentuk oval memanjang pada arah medio lateral dan bagian anteroposterior lebih konveks daripada mediolateral. Permukaan atas kondilus yang berbentuk konveks dilapisi oleh lapisan fibrokartilago yang tebal yang berlanjut menjadi lapisan tipis jaringan fibrous yang lebih datar pada bagian posterior.2 Bentuk kondilus pada manusia bervariasi baik dari segi bentuk dan dimensinya. Dari masa kelahiran hingga dewasa, dimensi medial-lateral dari kondilus meningkat dengan faktor 2 hingga 2,5, sedangkan pada dimensi sagittal meningkat hanya sedikit saja. Sehingga kondilus lebih konveks arah sagittal daripada arah frontal.3 Permukaan artikulasi pada sendi diselubungi oleh jaringan ikat yang padat, yang terdiri dari sejumlah kondrosit, proteoglikan, serat elastik dan serat oxytalan yang bervariasi. Penataan komposisi dan geometrik dari protein
matriks ekstraselular di dalam kartilago fibrous menunjukkan ciri-cirinya. Kartilago yang dapat menyerap dan mendistribusikan beban kompresif disebabkan oleh sebuah matriks dengan kandungan air yang tinggi dan berat molekul kondroitin sulfat yang tinggi di dalam jaringan kolagen tipe II. Kebutuhan fungsional yang sedikit dalam sendi meningkatkan jumlah kolagen tipe I dan reduksi dari tipe II. Interleukin 1a menghambat sintesa matriks dari kondrosit, sedangkan TGF (transforming growth factor ) beta meningkatkannya. Serat kolaten dari permukaan sendi fibrokartilago sebagian besar terorientasi pada sisi sagittal.3
Gambar 1. Dimensi Kondilus. Kiri: Lebar kondilus pada sisi frontal. Tengah: Dimensi anteroposterior dari porsi tengah pada sisi sagittal. Kanan: Dimensi anteroposterior pada sisi horisontal3
Gambar 2. Variasi bentuk dari kondilus dari sisi frontal.3 A. Datar. B. Konveks. C. Berangulasi. D. Bulat. Frekuensi dari bentuk kondilus ini berdasarkan
penelitian dari Yale et al (1963), Solberg et al (1985) dan Christiansen et al (1987)
Kondilus merupakan bagian dari mandibula yang berartikulasi terhadap kranium, sehingga terjadi pergerakan di sekitarnya. Dari sisi anterior, terdapat bagian medial dan lateral, yang disebut kutub/ poles (Gambar 3).1
Gambar 3. Kutub medial lebih menonjol daripada kutub lateral.1
Kutub medial pada umumnya lebih menonjol daripada kutub lateral. Dari sisi atas, dapat digambarkan sebuah garis yang menyusuri bagian tengah dari kutub kondilus dan akan diperluas ke arah medial dan posterior ke arah batas anterior dari foramen magnum (Gambar 4). 1
Gambar 4. Kondilus tampak sedikit terotasi sehingga bila ditarik garis imajiner yang melalui kutub lateral dan medial, diperluas ke arah medial dan posterior akan berakhir pada batas anterior dari foramen magnum.1
Gambar 5. Jarak interkondilus. Kiri: Data spesifik berdasarkan jenis kelamin, jarak antara sepasang kutub medial dan kutub lateral dari kondilus. Nilai di atas merupakan nilai rerata. Kanan: Gambaran ilustratif skematik dari sudut interkondilus.3
Total panjang mediolateral dari kondilus berkisar antara 18-23mm, dan lebar anteroposterior berkisar antara 8-10 mm. Luas permukaan artikulasi sebenarnya pada kondilus terhampar baik ke arah anterior dan posterior hingga aspek paling superior dari kondilus (Gambar 6). Permukaan artikulasi bagian posterior lebih luas daripada permukaan bagian anterior. Permukaan artikulasi dari kondilus memiliki permukaan yang cembung secara anteroposterior dan sedikit cembung secara mediolateral.1
Gambar 6. A. Sisi anterior. B. Sisi posterior. Garis titik-titik menandai batas dari permukaan artikulasi. Permukaan artikulasi pada aspek posterior dari kondilus lebih luas daripada aspek anterior.1
2. Diskus artikularis Diskus artikularis terdiri dari dua bagian yaitu ruang sendi atas dan ruang sendi bawah. Ruang atas besar dan meluas ke dalam bidang sagital dari posterior fosa glenoidalis dan ke depan menuju anterior tuberkel artikularis. Ruang sendi bawah yang melapisi kondilus memiliki cekungan posterior yang relatif besar dan cekungan anterior yang relatif lebih kecil. Diskus artikularis berbentuk oval dan bagian central tampak lebih tipis daripada bagian perifer. 2 Diskus artikularis terdiri jaringat ikat fibrous yang padat, sehingga memiliki sedikit pembuluh darah ataupun serat saraf. Namun pada bagian perifer dari diskus memiliki sedikit inervasi. Dari sisi sagittal, diskus artikularis dapat terbagi menjadi 3 regio berdasarkan pada ketebalannya (Gambar 7). 1,3 Area sentral merupakan bagian yang paling tipis dan disebut dengan zona intermediat. Diskus artikularis menjadi lebih tebal pada bagian anterior dan posterior dari zona intermediat. Batas posterior pada umumnya lebih tebal daripada bagian anterior. Pada sendi yang normal, permukaan artikularis pada kondilus terletak pada zona intermediat dari diskus, dibatasi oleh bagian anterior dan posterior yang lebih tebal.1
Gambar 7. Kondilus normalnya berada pada zona intermediat (IZ) yang lebih tipis. Batas anterior (AB) dari diskus lebih tebal daripada zona intermediat, dan bagian posterior (PB) lebih tebal daripada batas anterior.1
Dari sisi anterior, diskus artikularis secara umum lebih tebal pada sisi medial daripada sisi lateral, sebagai respon dari peningkatan ruang antara kondilus dan fossa artikularis ke bagian medial dari sendi (Gambar 8). Bentuk tepatnya dari diskus bergantung pada morfologi dari kondilus dan fossa mandibularis. Pada saat pergerakan, diskus artikularis bersifat fleksibel dan dapat beradaptasi sesuai kebutuhan fungsional dari permukaan artikularis. Namun fleksibilitas dan adaptibilitas tidak membuat morfologi dari diskus merubahnya secara reversibel
selama berfungsi. Diskus artikularis tetap
mempertahankan morfologinya kecuali terdapat gaya destruktif at au perubahan struktural pada sendi. Jika perubahan terjadi, morfologi dari diskus dapat berubah secara irreversibel, menghasilkan perubahan biomekanika selama fungsi.
Gambar 8. Diskus artikularis sedikit lebih tebal pada sisi medial daripada sisi lateral. (LP) kutub lateral, (MP) kutub medial.
Fungsi utama dari diskus adalah untuk mengurangi friksi sliding dan untuk meredakan beban tekanan. Matriks ekstraselular dari diskus fibrokargilago terdiri dari kolagen tipe I dan tipe II. Orientasi dari serat kolagen dari diskus menunjukkan pola tertentu. Pada bagian intermediat, serat padat dari kolagen secara umum terorientasi arah sagittal. Serat ini saling menjalin dengan serat
transverse pada bagian anterior dan posterior. Serat elastik dapat ditemukan pada seluruh bagian dari diskus, namun lebih banyak pada bagian anterior dan medial dari sendi. Reduksi dari ketebalan diskus mengakibatkan peningkatan eksponensial dari beban yang dialami. Semakin cepat beban diaplikasikan, diskus akan menjadi lebih kaku. Stratum inferior dan konveksitas dari bagian posterior membantu menstabilkan diskus artikularis pada kondilus.3 Pada kondisi fisiologis dari sendi temporomandibular, bagian posterior dari diskus terletak pada bagian superior dari kondilus. Dalam posisi sentris kondilus, bagian paling tipis dari diskus, bagian intermedia, terletak diantara konveksitas anterosuperior dari kondilus dan protuberans artikularis. Bagian anterior terletak pada sisi depan dari kondilus. Diskus artikularis melekat pada kutub medial dan lateral dari kondilus oleh karena susunan transverse dari serat kolagen dari bagian anterior dan posterior. 3
Gambar 9. Anatomi makroskopis dari sendi temporomandibula kiri dengan setengah bagian dari diskus telah dibuang. Atas: Batas dorsal dari bagian posterior diskus terletak dekat dengan apeks dari kondilus. Bawah: tampak bagian posterior (1), intermediat (3) dan anterior (2) yang dapat dengan mudah dibedakan. Bagian intermediat terletak di depan konveksitas anterosuperior dari kondilus (tanda panah). Bagian anterior memiliki ketebalan 2.0 mm, bagian intermediat 1.0 mm, dan bagian posterior 2.7 mm.3
3. Eminensia artikularis dan fossa glenoidalis tulang temporal Eminentia artikularis merupakan bagian transversal dari arkus zigomatikus dan merupakan dinding anterior dari fosa glenoidalis. Bentuk dari eminensia artikularis tampak seperti sadel, bila dilihat dari samping berbentuk konkaf. Komposisi eminentia artikularis terdiri dari lapisan tebal tulang padat yang dilapisi oleh jaringan fibrous. 2 Fosa glenoidalis berbentuk konkaf dan merupakan tempat te rpasangnya kondilus pada tulang temporal. Dinding anterior fosa dibatasi oleh eminentia artikularis sedangkan dinding posterior dibatasi oleh plat timpani dan dinding anterior meatus arkustikus eksternal. Pada bagian medial dibatasi oleh sutura antara skuamosa dengan sayap besar tulang sphenoid yang dilapisi oleh lapisan fibrokartilago.2 Kondilus mandibula berartikulasi dengan basis kranium dengan bagian squamous dari tulang temporal. Bagian dari tulang temporal ini terdiri dari fossa mandibular yang konkaf, di mana terdapat kondilus (Gambar 10) dan disebut juga fosa artikular atau glenoid. Posterior dari fossa mandibularis adalah fissura squamotimpanik, yang melas ke arah mediolateral. Fisura ini meluas ke arah medial dan terbagi menjadi fisura petrosquamous di bagian anterior dan fisura petrotimpanik di bagian posterior. Sedangkan pada sisi anterior dari fossa adalah tonjolan tulang konveks yang disebut dengan eminensia artikularis. Derajat konveksitas dari eminensia artikularis sangat bervariasi, namun penting karena keterjalan dari permukaan ini sangat menentukan arah kondilus ketika mandibula diposisikan ke arah anterior. Bagian puncak posterior dari fossa mandibula relatif tipis, menunjukkan bahwa area tulang temporal ini tidak
didesain untuk menampung gaya yang besar. Namun di sisi lain, eminensia artikularis terdiri dari tulang yang tebal dan padat, yang lebih toleransi terhadap gaya yang besar.
Gambar 10. A. Struktur tulang dari sendi temporomandibular (tampak sisi lateral). B. Fossa artikularis (tampak sisi inferior). AE, Eminensia artikularis; MF, Fossa mandibularis; STF, Fissura squamotimpanik.1
4.
Kapsul artikularis dan membran sinovial Bagian tulang dari sendi temporomandibular dibungkus oleh kapsul fibrous tipis. Sebagai tambahan dari dinding kapsul sisi lateral, medial, dan posterior, terdapat dinding anterior yang dapat dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Dinding medial dan lateral diperkuat dengan ligamen medial dan lateral. Perlekatan dari diskus pada sisi kutub lateral dan medial dari kondilus bergantung pada struktur kapsul.3 Kapsul fibrous ini melekat di atas sisi anterior dari fissura squamotimpanik dan tulang squamous di sekeliling tepi dari permukaan artikularis atas dan di bawah dari leher mandibula sedikit di bawah dari batas permukaan artikularis bawah. Sebagian dari otot pterygoid lateralis berinsersi dengan permukaan anterior dari kapsul. Kapsul diperkuat pada sisi lateral oleh ligamen lateral temporomandibular, sebuah pita tebal jaringan fibrous yang memanjang secara oblique ke arah bawah dan belakang dari tuberkel artikularis
hingga permukaan lateral dari leher mandibula untuk mencegah pergerakan berlebihan ke arah posterior dari TMJ.4 Diskus artikularis tidak hanya melekat pada ligamen kapsul pada bagian anterior dan posterior saja namun juga pada bagian medial dan la teral. Sehingga sendi dapat terbagi menjadi 2 rongga yang berbeda. Rongga bagian atas atau rongga superior dibatasi oleh fossa mandibular dan permukaan superior dari diskus. Rongga inferior dibatasi oleh kondilus mandibula dan permukaan inferior dari diskus. Permukaan dalam dari rongga dikelilingi oleh sel-sel endotelial yang terspesialisasi yang dapat membentuk dinding sinovial. Dinding ini bersama dengan tepi sinovial yang terspesialisasi pada batas anterior dari jaringan retrodiscal, menghasilkan cairan sinovial yang mengisi kedua rongga (Gambar 11).1
Gambar 11. Sendi temporomandibular kanan4 A. Potongan sagittal yang menunjukkan
struktur internal; B. Tampak sisi lateral
Oleh karena struktur jaringan ikat yang longgar, dinding anterior kapsul tidak dapat menahan beban yang sama dengan bagian lain dari kapsul. Masuknya kapsul pada kondilus bersifat superfisial dan terletak pada tingkat yang berbeda pada sisi lain dari kondilus (Gambar 12).
Gambar 12. Skematik perlekatan kapsul sendi pada tulang kondilus.3 A. Tampak sisi lateral. B. Tampak sisi frontal
Fungsi penting lainnya dari kapsul sendi adalah proprioseptif. Reseptor terbagi menjadi 4 tipe: Tipe 1 memiliki ambang yang rendah, adaptasinya lambat, memberikan informasi postur, dan memiliki efek hambatan refeleks pada otot antagonis. Tipe 2 memiliki ambang yang rendah, namun beradaptasi cepat dan memberikan informasi tentang pergerakan. Tipe 3 memiliki ambang yang tinggi namun adaptasinya lambat. Dan reseptor tipe 4 selalu siap untuk persepsi sensoris nyeri dan tidak aktif dalam kondisi normal. Cairan sinovial memiliki 2 fungsi, karena permukaan artikularis dari sendi bersifat non vaskular, maka cairan sinovial berfungsi sebagai medium untuk menyediakan kebutuhan metabolisme dari jaringan ini. Pertukaran yang bebas dan cepat terjadi diantara pembuluh darah dari kapsul, cairan sinovial, dan jaringan artikularis. Cairan sinovial juga berperan sebagai lubrikan diantara permukaan artikularis selama berfungsi. Permukaan artikularis dari diskus, kondilus, dan fossa sangatlah halus, sehingga friksi selama pergerakan dapat diminimalisir. Cairan sinovial juga dapat membantu meminimalkan friksi. 1 Cairan sinovial melubrikasi permukaan artikularis dengan 2 mekanisme. Yang pertama disebut dengan boundary lubrication yang terjadi ketika sendi digerakkan dan cairan sinovial akan terdorong dari satu area dar i rongga ke area
lainnya. Cairan sinovial yang terletak pada batas atau area sisa dari gaya pada permukaan artikularis akan mendapatkan lubrikasi. Lubrikasi batas mencegah friksi pada sendi yang bergerak dan merupakan mekanisme primer dari l ubrikasi sendi. Mekanisme kedua adalah weeping lubrication, yakni kemampuan permukaan artikularis untuk menyerap sebagian kecil dari cairan sinovial. Ketika sendi berfungsi, gaya terjadi diantara permukaan artikularis. Gaya ini membuat sejumlah kecil cairan sinovial keluar dan masuk pada jaringan artikularis. Mekanisme ini membuat terjadinya pertukaran metabolik. Sehingga pada saat terjadi tekanan kompresif, sejumlah kecil cairan sinovial akan dilepaskan. Cairan sinovial ini berfungsi sebagai lubrikan diantara jaringan artikular untuk mencegah perlekatan. Weeping lubrication dapat membantu menghilangkan friksi pada sendi yang terkompresi, bukan sendi yang bergerak. Hanya sebagian kecil dari friksi yang tereliminasi sebagai hasil dari weeping lubrication; sehingga gaya kompresif yang panjang pada permukaan artikularis akan menghabiskan suplainya.
5.
Zona Bilaminar Bagian posterior dari sendi temporomandibular dikenal dengan berbagai sebutan yakni zona bilaminar, retroarticular plastic pad , retroarticular pad , retrodiscal fat pad , atau zona trilaminar. Struktur ini terdiri dari lapisan atas (stratum superior) dan lapisan bawah (stratum inferior). Diantara kedua lapisan ini terdapat genu vasculosum dengan sejumlah pembuluh darah, saraf, dan selsel lemak. Stratum superior terdiri dari jaringan longgar dari serat elastik dan kolagen, lemak, dan pembuluh darah. Sedangkan stratum inferior terdiri dari serat pada kolagen. Pada zona bilaminar serat kolagen tersusun lebih longgar
dan menyusuri sisi sagittal. Serat-serat pada kedua stratum terbujur pada bagian posterior dari diskus dan saling menjalin dengan serat transversum dari bagian posterior dan serat sagital pada zona intermediat. Serat elastik di dalam zona bilaminar memiliki diameter yang lebih besar daripada serat pada diskus dan terkonsentrasi dalam stratum superior. Stratum superior melekat pada posterior dari meatus tulang auditorik, bagian kartilago dari meatus auditorik, dan fascia dari glandula parotis.
Stratum inferior masuk ke dalam sisi posterior dari
kondilus di bawah permukaan artikulasi fibrokartilago dan bertanggung jawab atas stabilisasi dari diskus pada kondilus. (Gambar 13)
Gambar 13. Anatomi makroskopis. Kiri: Pada saat rahang tertutup. (1) Zona bilaminar, (2) Bagian posterior dari diskus artikularis, (3) Kondilus; Kanan: Pada saat rahang terbuka. (1) Zona Bilaminar, (2) Stratum Superior, (3) Stratum Inferior
6.
Ligamentum TMJ Ligamen pada sistem mastikasi, seperti pada sendi gerak bebas lainnya, memiliki 3 fungsi utama: stabilisasi, memandu pergerakan, dan membatasi pergerakan. Dari sisi fungsional, pembatasan gerakan merupakan fungsi yang paling penting. Ligamen tidak secara aktif terlibat dalam fungsi, namun berperan sebagai alat yang menahan untuk memberikan batasan pergerakan.1 Terdapat interpretasi yang berbeda terhadap jumlah dan nomenklatur dari ligamen yang ditemukan pada sistem mastikasi. 1,3,4 Namun secara umum
terdapat ligamen-ligamen berikut yang memberikan dukungan terhadap TMJ:1,3,4 1. Ligamen Kolateral Ligamen ini melekat pada batas medial dan lateral dari diskus artikularis hingga kutub dari kondilus. Ligamen ini juga biasa disebut ligamen diskal, dan terdapat 2 ligamen. Ligamen diskal medial melekat pada tepi medial dari diskus hingga kutub medial dari kondilus. Sedangkan ligamen diskal lateral melekat pada tepi lateral dari diskus hingga kutub lateral dari kondilus (Gambar 14). Ligamen ini bertanggung jawab untuk membagi sendi secara mediolateral menjadi rongga sendi superior dan inferior. Ligamen diskal adalah ligamen nyata, terdiri dari serat jaringan ikat kolagen; sehingga ligamen ini tidak dapat memanjang. Ligamen ini berfungsi untuk membatasi gerakan diskus menjauh dari kondilus ketika gliding ke arah anterior dan posterior. Perlekatan dari ligamen diskal ini memberikan kemampuan permukaan artikularis dari kondilus untuk berotasi ke arah anterior dan posterior. Sehingga ligamen ini juga bertanggung jawab terhadap pergerakan hinging dari TMJ, yang terjadi diantara kondilus dan diskus artikularis. Ligamen diskal memiliki suplai vaskular dan terinervasi. Inervasi ini memberikan informasi posisi dan pergerakan sendi. Tahanan pada ligamen ini dapat memberikan rasa nyeri.1
Gambar 14. Sendi TMJ (tampak anterior)
AD, Diskus Artikularis; CL, ligamen kapsular; IC, Rongga sendi inferior; LDL, ligamen diskal lateral; MDL, ligamen diskal medial; SC, Rongga sendi superior
2. Ligamen Kapsular Ligamen kapsular mengelilingi seluruh bagian dari TMJ (Gambar 15). Serat dari ligamen kapsular melekat di atas dari tulang temporal di sepanjang perbatasan dari permukaan artikularis dari fossa mandibularis dan eminensia artikularis. Pada bagian inferior, serat dari ligamen kapsular melekat pada leher dari kondilus. Ligamen kapsular berperan untuk menahan ga ya medial, lateral, atau inferior yang memiliki kecenderungan untuk memisahkan atau mendislokasikan permukaan artikularis. Fungsi signifikan dari ligamen kapsular adalah untuk mengarahkan sendi, sehingga mempertahankan cairan sinovial. Ligamen kapsular terinervasi baik dan memberikan umpan balik proprioseptif atas posisi dan pergerakan dari sendi (Gambar 15).1
Gambar 15. Ligamen kapsular. Ligamen ini meluas ke arah anterior hingga eminensia artikularis dan menyelimuti keseluruhan permukaan artikularis dari sendi
3. Ligamen Lateral atau Ligamen Temporomandibular Ligamen lateral atau ligamen temporomandibular terdiri dari 2 bagian: bagian dalam, yang lebih horisontal, dan bagian superfisial yang lebih beriorientasi vertikal. (Gambar 16) Bagian horisontal memberikan hambatan atas gerakan retrusi dan laterotrusi sehingga melindungi zona bilaminar yang sensitif dari cedera. Sedangkan bagian yang vertikal dari ligamen lateral ini memberikan batasan terhadap pembukaan rahang. Bagian superfisial dari ligamen lateral ini terdiri dari organ tendon Golgi.1,3,4
Gambar 16. Ligamen temporomandibular. OOP, the outer oblique portion; IHP, the inner horizontal portion. OOP membatasi pergerakan membuka rotasional; IHP membatasi pergerakan posterior dari kondilus dan diskus
4. Ligamen Stylomandibula Ligamen stylomandibula adalah bagian dari fascia dalam leher dan memanjang dari prosesus styloideus ke tepi posterior dari angulus mandibula. Di satu sisi ligamen ini masuk ke dalam mandibula, namun sebagian besarnya menyebar ke fascia dari otot pter ygoid medialis. (Gambar 17,18) Meskipun ligamen stylomandibular ini relaksasi saat pembukaan mulut, ligamen ini membatasi pergerakan protrusif dan mediotrusif. Meskipun demikian, hal ini dapat mencegah rotasi ke atas yang berlebihan dari mandibula, yang terkadang dapat memberikan permasalahan pada pasien dengan pengurangan dimensi vertikal yang signifikan. 1,3,4
5. Ligamen Sphenomandibula Ligamen sphenomandibula berasal dari spina sphenoidal dan hanya ada pada 1/3 pasien. Ligamen ini juga disebut ligamen diskomalleolar (=Pinto’s Ligament).3 Pada sebagian besar dari individu ligamen ini juga masuk ke dalam dinding medial dari kapsul sendi, di dalam fissura petrotimpanik atau pada ligamen anterior dari malleus (Gambar 18). Oleh karena insersinya pada lingula dari mandibula, ligamen sphenomandibular membatasi pergerakan protrusif dan mediotrusif serta pembukaan rahang secara pasif. Ligamen sphenomandibula kurang memiliki kepentingan dalam pergerakan fisiologis bila dibandingkan dengan ligamen-ligamen sebelumnya, karena kurang memiliki kaitan dengan gejala klinis. 1,3,4 6. Ligamen Tanaka Ligamen tanaka berupa penguatan seperti kawat pada dinding medial kapsul, seperti yang ada pada ligamen lateral. 3
Gambar 17. Ligamen pada TMJ Kiri: Tampak lateral dari ligamen penyusun TMJ, Kanan: Tampak medial dari ligamen penyusun TMJ
Histologi Permukaan Artikulasi
Permukaan artikulasi kondilus dan fossa mandibular terdiri dari empat lapisan atau daerah berbeda. Lapisan paling superfisial disebut daerah artikulasi (articular zone). Lapisan artikular ini tersusun dari jaringan ikat fibrous. Lapisan kedua disebut daerah proliferatif (proliferative zone), pada daerah ini dijumpai adanya jaringan mesenkim yang tidak berdiferensiasi. Jaringan ini berguna untuk proliferasi kartilago artikular untuk merespon keseimbangan fungsional pada permukaan artikular selama menerima
beban.
Daerah
lapisan
ke
tiga
adalah
daerah
fibrokartilago
(fibrocartilaginous zone). Pada adaerah ini fibril kolagen tersusun dalam bundle dengan pola saling menyilang. Lapisan terdalam atau lapisan ke empat merupakan lapisan kartilago terkalsifikasi (calcified cartilage zone). Daerah ini terdiri dari kondrosit dan kondroblast yang tersebar pada kartilago artikular. 1
1 2
3
4
Gambar 18. Gambaran histologi TMJ, menunjukkan empat zona kondilus; (1) zona artikular, (2) zona proliferatif; (3) zona fibrokartilago; dan (4) zona kartilago terkalsifikasi.5
Vaskularisasi dan Inervasi dari TMJ
Suplai darah arterial dari sendi temporomandibular didapat secara utama dari arteri maksilaris dan arteri superficial temporalis. Kedua arteri ini juga merupakan penyedia utama dari otot-otot mastikasi. Terlepas dari adanya jaringan arteri di sekitarnya, kondilus juga mendapatkan suplai dari arteri alveolaris inferior melalui
sumsum tulang. Drainase venosa melalui vena temporalis superficial, pleksus maksilaris, dan pleksus pterygoid.
Gambar 19. Suplai arteri. Diagram suplai arteri pada sendi TMJ kiri. Kondilus t ersuplai dari dari semua 4 sisi. Sebagai tambahan, terdapat anastomosis dengan arteri alveolaris inferior di dalam sumsum tulang.
Sendi
temporomandibular
sebagian
besar
diinervasi
oleh
nervus
auriculotemporal, masseter, dan temporalis. Proprioseptif terjadi melalui 4 macam reseptor: Ruggini mekanoreseptor (Tipe 1), Pacinian corpuscles (Tipe 2), Golgi tendon organ (Tipe 3), dan free nerve endings (Tipe 4). Reseptor-reseptor ini terletak di dalam kapsul sendi, ligamen lateral, dan zona bilaminar dan genu vasculosum. Bagian anteromedial dari kapsul memiliki reseptor yang relatif sedikit, dari tipe 4.
Gambar 20. Inervasi sensoris dari TMJ kiri. Serat saraf afferen dari cabang mandibula dari
nervus trigeminal dan mengeluarkan 4 tipe cabang nerve ending .
Gambar 21. Diagram skematik dari berbagai area inervasi pada TMJ
Pergerakan Sendi Temporomandibula
Fitur unik dari TMJ adalah sendi bagian kiri dan kanan terhubung oleh tulang mandibula yang sangat tebal dan kuat; Oleh karena itu, salah satu sendi tidak dapat digerakkan sendiri dan akan memberikan gerakan kompensasi pada sendi yang lain. Kedua sendi TMJ harus melakukan pergerakan secara simultan karena kedua sendi ini tidak dapat beroperasi secara independen; namun pergerakan ini tidak selalu identik pada kedua sendi. Setiap TMJ dapat berotasi dengan sumbu pada kepala kondilus dan dapat slide ke arah anterior dari fossa mandibular ke eminensia artikularis. Gerakan rotasi saja hanya akan memberikan hasil bukaan mulut yang kecil, dalam kenyataannya, gerakan slide dan rotasi terjadi secara simultan. Gerakan mundur dari arah slide akan menarik rahang dan merotasinya pada arah yang berlawanan dan menutup rahang. Maka pergerakan yang mungkin pada sendi adalah: 1. Rotasi dari kepala kondilus di dalam fossa mandibularis, 2. Gerakan slide menyusuri eminensia artikularis.4
Gambar 22. Pergerakan dasar mandibula. 4 A) Gerakan Rotasi; B) Gerakan Slide
Kedua gerakan dasar ini berkombinasi sehingga menimbulkan berbagai gerakan fungsional yakni: Depresi, Elevasi, Protrusi, Retraksi, dan Deviasi lateral dari mandibula. Gerakan fungsional ini kemudian akan secara kombinasi menimbulkan pola yang kompleks dari gerakan mengunyah dan memotong makanan. 4 Perlu diketahui bahwa otot pengunyahan sangat jarang dalam kondisi yang relaksasi total, kecuali pada kondisi tidur dalam atau tidak sadarkan diri. Otot-otot mastikasi tetap berada pada aktivitas yang rendah (tonus otot) untuk melawan gravitasi, cukup kuat untuk menjaga mulut dalam kondisi tertutup tanpa kontak antara geligi rahang atas dan rahang bawah. Hal ini dikenal dengan posisi istirahat mandibula atau posisi postural. Kebanyakan gerakan dari mandibula, dimulai pada posisi istirahat bukan pada posisi oklusi.4 Gerakan Fungsional Mandibula 4 1. Depresi Gerakan depresi pada mandibula meliputi kombinasi yang lembut dan progresif dari rotasi dan sliding dengan kepala mandibular berotasi terhadap permukaan bawah dari diskus ketika sendi slide ke depan menuju ke eminensia
artikularis. Foramen mandibula adalah bagian dari mandibula yang paling sedikit bergerak dari keseluruhan jarak dari gerak depresi. Gerakan ini mungkin menjadi hal yang penting bagi mayoritas nervus dan pembuluh darah untuk masuk ke dalam mandibula. Otot pterygoid lateralis keduanya aktif dan melakukan gerakan slide pada kondilus ke depan selama gerakan depresi pada mandibula. Bagian bawah dari kepala merupakan penggerak utama dari kondilus dan bagian atas kepala melakukan gerakan slide pada diskus artikularis pada setiap TMJ ke depan pada saat yang bersamaan. Aktivitas ini disertai dengan tahap akhir dari aktifitas digastrik dan otot-otot suprahyoid lainnya untuk menghasilkan dorongan ke bawah pada mandibula; otot-otot suprahyoid ini dapat bergerak demikian jika tulang hyoid terfiksir oleh kekuatan otot infrahyoid pada saat yang bersamaan.4 2. Elevasi Gerakan elevasi dari mandibula adalah kebalikan gerakan dari depresi. Gerakan ini melibatkan kontraksi koordinatif dari otot-otot temporalis, masseter, dan pterygoid medialis pada kedua sisi. Otot pterygoid medialis yang memulai gerakan penutupan mulut. Sejumlah elevasi dapat tercapai dengan kekuatan pasif yang dihasilkan oleh otot-otot elevator dan ligamen selama membuka mulut; sehingga, diperlukan aktifitas elektrik yang sedikit pada otot di saat fase awal penutupan mulut. 4
Gambar 23. Gerakan Rotasi pada mandibula 6
3. Protrusi dan Retrusi Protrusi dihasilkan oleh gerakan slide ke depan yang simetris pada kedua TMJ dan retrusi adalah kebalikannya. Kedua gerakan ini jarang terjadi secara sendiri namun biasanya disertai dengan depresi ataupun elevasi. Kontraksi bilateral dari otot pterygoid medialis dan lateralis akan mengakibatkan protrusi mandibula. Sedangkan retrusi ditimbulkan dari kontraksi bilateral dari serat posterior dari otot temporalis.4
Gambar 24. Gerakan Translasi pada mandibula6
4. Ekskursi Lateral Kepala dari mandibula pada sisi di mana gerakan dilakukan, tetap berada pada fossa mandibula, sedangkan kepala kontralateral melakukan translasi ke depan menuju ke eminensia artikularis. Mandibula berotasi terhadap aksis vertikal tepat di belakang kepala ipsilateral. Sehingga, kepala ipsilateral melakukan gerakan kecil kompensasi ke arah lateral yang disebut dengan gerakan Bennet. Gerakan ke arah lateral dihasil kan dari kontraksi dari pterygoid medial dan lateralis kontralateral, sementara serat posterior dari otot temporalis ipsilateral mencegah kondilus ipsilateral untuk bergerak ke depan. Sisi di mana geligi kontak maksimal selama ekskursi lateral adalah sisi kerja di mana mastikasi terjadi; sedangkan sisi lain adalah sisi keseimbangan.4
Gambar 24. Gerakan Grinding pada TMJ6 C. Pada sisi kiri; D. Pada sisi kanan
DAFTAR PUSTAKA
1. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion . sixth ed: Elsevier Health Sciences; 2008. 2. Malik, Neelima Anil, ed. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 3rd ed., Jaypee Brothers Publishers, 2012. 3. Bumann A., Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain, The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. Color Atlas of Dental Medicine. 2002. p.16-31. 4. Atkinson M. Anatomy for Dental Students. 4th edition. Oxford University Press. 2013. p.241-256. 5. Robin J.M. Gray, Temporomandibular Disorders: A problem-based approach, Wiley-Blackwell, 2011. 6. Baker E.W., et al. Anatomy for Dental Medicine, Latin Nomenclature. Thieme. 2016. p.164-167.
