1. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM URINARIA Urinaria adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat–zat yang tidak tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zatzat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Sistem urinari terdiri atas: 1. Ginjal, yang mengeluarkan sekret urine 2. Ureter, yang menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kencing 3. Kandung kencing, yang bekerja sebagai penampung 4. Uretra, yang mengeluarkan urine dari kandung kencing Gambar anatomi sistem urinaria
Sumber: http://cahayahati40.blog.com/files/2011/04/urinary-copy.jpg
1.1 GINJAL Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai bagian dari sistem urine, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. Cabang dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal, di sebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal, di belakang peritoneum, dank arena itu di luar rongga peritoneum.
Sistem urinaria| 1
Kedudukan ginjal dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebra torakalis terakhir sampai vertebra lumbalis ketiga. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari kiri, karena hati menduduki banyak ruang disebelah kanan. Ginjal berjumlah 2 buah, dengan berat kurang lebih 150 gr (125–170 gram pada laki-laki, 115–155 gram pada perempuan); panjang 5–7,5 cm; tebal 2,5–3 cm. Bentuk ginjal seperti biji kacang, sisi dalam cekung (hilum) menghadap ke tulang punggung yang merupakan tempat masuk dan keluar pembuluh-pembuluh ginjal. Diatas setiap ginjal menjulang kelenjar supratenal.
Gambar ginjal Sumber: http://withanimewecanhealth.wordpress.com/
Fungsi Ginjal: 1. Mengatur volume cairan dalam tubuh Kelebihan cairan dalam tubuh dikeluarkan sebagai urine encer dalam jumlah besar.Kekurangan air atau kelebihan keringat menyebabkan urine diekskresikan lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relative normal. 2. Mengatur Keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion
Sistem urinaria| 2
Ini terjadi jika plasma terdapat pemasukan atau pengeluaran abnormal dari ion ion.Akibat pemasukan garam atau penyakit ginjal akan meningkatkan eksresi ion ion penting urine : Na, K, Cl, Ca dan Fosfat. 3. Mengatur keseimbangan Asam basa dalm tubuh Hal ini terjadi karena makanan yang dimakan. Apabila banyak makan sayur urine akan basa. Jika asam terjadi karena campuran makanan. 4. Ekskresi sisa sisa hasil metabolisme Bahan bahan yang diekskresikan oleh ginjal antara lain zat toksik,obat,hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia. 5. Fungsi hormonal dan metabolisme Ginjal akan mengeksresikan hormone rennin yang berfungsi dalam mengatur tekanan darah.Serta hormone dihidroksi kolekalsifenol atau vitamin D aktif untuk absorbs ion kalsium dalam usus. 6. Pengatur tekanan darah Memproduksi enzim rennin,angiotensin dan aldosteron untuk mengatur tekanan daraah. 7. Pengeluaran zat beracun Ginjal mengeluarkan polutan dan bahan kimia asing dari tubuh. Struktur Ginjal Ginjal terbungkus oleh kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrous berwarna ungu tua, lapisan luar disebut korteks, dan lapisan dalam disebut medula. Bagian medula tersusun atas 15-16 massa berbentuk kerucut disebut piramida renalis.Puncak-puncaknya (papila renalis) langsung mengarah ke hilum dan berakhir di kalises. Kalises ini yang menghubungkan dengan pelvis renalis. Struktur terkecil dari ginjal disebut nefron yang merupakan satuan-satuan fungsional ginjal yang diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Terdiri dari: glomerulus/badan Malpighi, kapsula Bowman, tubulus proksimal, lengkung Henle, tubulus distaldan tubulus kolektivus (penampung). Selain nefron, struktur ginjal juga berisi pembuluh-pembuluh darah. Arteri renalis yang merupakan cabang dari aorta
Sistem urinaria| 3
abdominalis mengalirkan darah masuk ke ginjal. Arteri tersebut bercabang-cabang menjadi arteriol afferen dan membentuk simpul. Inilah yang disebut glomerulus. Sebuah pembuluh efferen meninggalkan glomerulus dan bercabang-cabang membentuk jaringan kapiler di sekeliling tubulus ginjal. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk vena renalis, yang membawa darah dari ginjal ke vena kava inferior. 1. Badan Malpighi, terdiri atas glomerulus dan kapsula bowman. 2. Glomerulus, adalah tempat penyaringan darah yang akan menyaring
air,
garam,
asam
amino,
glukosa,
dan
urea.
Menghasilkan urin primer. 3. Kapsula bowman, adalah semacam kantong/kapsul yang membungkus glomerulus. Kapsula bowman ditemukan oleh Sir William Bowman. 4. Tubulus kontortus proksimal, adalah tempat penyerapan kembali/reabsorpsi urin primer yang menyerap glukosa, garam, air, dan asam amino. Menghasilkan urin sekunder dengan kadar urea tinggi. 5. Lengkung henle, adalah saluran berbentuk setengah lingkaran dan menjadi penghubung antara tubulus kontortus proksimal dengan tubulus kontortus distal. Lengkung henle berfungsi supaya urine tidak kembali ke tubulus kontortus proksimal. 6. Tubulus kontortus distal, tempat untuk melepaskan zat-zat yang tidak berguna lagi atau berlebihan ke dalam urin sekunder (disebut proses augmentasi). Menghasilkan urin sesungguhnya. 7. Tubulus kolektivus, adalah tabung sempit panjang dalam ginjal yang menampung urin dari nefron, untuk disalurkan ke pelvis menuju kandung kemih. 1.2 URETER
Sistem urinaria| 4
Ureter terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ±25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Panjang ureter sekitar 25 cm yang mengantar kemih dan turun ke bawah pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Di pelvis menurun ke arah luar dan dalam dan menembus dinding posterior kandung kemih secara serong (oblik). Cara masuk ke dalam kandung ini penting karena bila kandung kemih sedang terisi kemih akan menekan dan menutup ujung distal ureter itu dan mencegah kembalinya kemih ke dalm ureter. Lapisan dinding ureter terdiri dari: 1. Dinding luar: jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2. Lapisan tengah: lapisan otot polos 3. Lapisan sebelah dalam: lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. 1.3 VESIKA URINARIA (KANDUNG KEMIH) Vesika urinaria atau kandung kemih terletak di belakang simpisis pubis, berfungsi menampung urin untuk sementara waktu. Organ ini bentuknya seperti buah pir (kendi) dan letaknya berada di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet. Di dorsal vesika urinaria, pada laki-laki terdapat rectum dan pada wanita ada uterus, portio supravaginlis dan vagina. Vesika urinaria inferior pada wanita berhadapan dengan diafragma pelvis dan pada laki-laki berhadapan dengan prostat. Terdapat segitiga bayangan yang terdiri atas tiga lubang yaitu dua lubang ureter dan satu lubang uretra pada dasar kandung kemih yang disebut trigonum/trigon. Lapisan dinding kandung kemih (dari dalam ke luar): lapisan mukosa, submukosa, otot polos, lapisan fibrosa. Lapisan otot disebut dengan otot detrusor. Otot longitudinal pada bagian dalam dan luar lapisan sirkular pada bagian tengah. Ukuran kandung kemih berbeda-beda. Bentuk dan ukuran vesika urinaria dipengaruhi oleh derajat pengisian dan organ disekitarnya. Pada usia dewasa kandung
Sistem urinaria| 5
kemih mampu menampung sekitar 300-500 ml urin. Pada keadaan tertentung kandung kemih dapat menampung dua kali lipat lebih dari jumlah keadaan normal. Miksi/berkemih/buang air kecil merupakan pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Dua langkah utama, yaitu jika kandung kemih terisi secara progresif sampai tegangan dindingnya mengingkat di atas nilai ambang akan mencetuskan refleks miksi dan refleks miksi akan berusaha mengosongkan kandung kemih, menimbulkan kesadaran akan keinginan berkemih. Meskipun refleks miksi adalah autonomy medulla spinalis, refleks ini juga bisa dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak. Persarafan utama kandung kemih adalah nervus pelvikus yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis terutama berhubungan dengan medulla spinlis segmen S2 dan S3. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah saraf parasimpatis. Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk kandung kemih yaitu serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter ekstemus. Ini adalah serat saraf somatic yang mempersyarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Kandung kemih juga menerima syaraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus terutama berhubungan dengan segmen L2 medulla spinalis. Serat simpatis ini merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan rasa nyeri. 1.4 URETRA Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. a. Uretra Pria
Sistem urinaria| 6
Gambar uretra pria sumber: http://urologi-fkunram.blogspot.com/2009/02/striktur-uretra.html
Uretra pada pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin dan saluran untuk semen dari organ reproduksi. Pada laki- laki uretra berjalan berkelok- kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki – laki terdiri dari: 1. Uretra Prostatia 2. Uretra membranosa 3. Uretra kavernosa Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. Uretra pria mulai dari orifisium uretra interna didalam vesika urinaria sampai orifisium uretra eksterna. Pada penis panjangnya 17,5-20 cm. Dinding uretra terdiri dari 3 lapisan: 1. Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup. 2. Lapisan
submukosa,
lapisan
longgar
mengandung pembuluh darah dan saraf. 3. Lapisan mukosa b. Uretra Wanita
Sistem urinaria| 7
Uretra dibelakang
pada
wanita
terletak
simfisis
pubis
berjalan
miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena-vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.
Apabila
tidak
berdilatasi
diameternya 6 cm. Uretra ini menembus fasia
diafragma
urogenitalis
dan
orifisium eksterna langsung di depan permukaan vagina, 2,5 cm dibelakang gland klitoris. Glandula uretra bermuara ke uretra, yang terbesar diantaranya adalah glandula pars uretralis (skene) yang bermuara kedalam orifisium uretra yang hanya berfungsi sebagai saluran ekskresi. Diafragma urogentalis dan orifisium eksterna langsung didepan permukaan vagina 2,5 cm di belakang gland klitoris. uretra wanita jauh lebih pendek daripada laki-laki dan terdiri lapisan otot polos yang diperkuat oleh sfingter otot rangka pada muaranya penonjolan berupa kelenjar dan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyak sinus venous mirip jaringan kavernosus.
2. URINE Urine
adalah
cairan
sisa
yang
diekskresikan
oleh
ginjal yang kemudian akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses urinasi. Pengeluaran urin diperlukan untuk membuang molekul-molekul sisa dalam darah yang disaring
oleh
ginjal
dan
untuk
menjaga
homeostasis
cairan
tubuh.
Sistem urinaria| 8
Secara umum urin berwarna kuning. Urin encer warna kuning pucat (kuning jernih), urin kental berwarna kuning pekat, dan urin baru/segar berwarna kuning jernih. Urin yang didiamkan agak lama akan berwarna kuning keruh. Urin berbau khas jika dibiarkan agak lama berbau ammonia. Ph urin berkisar antara 4,8-7,5 urin akan menjadi lebih asam jika mengkonsumsi banyak protein, dan urin akan menjadi lebih basa jika mengkonsumsi banyak sayuran. Berat jenis urin 1,015-1,020. Secara kimiawi kandungan zat dalan urin diantaranya adalah sampah nitrogen (ureum, kreatinin dan asam urat), asam hipurat zat sisa pencernaan sayuran dan buah, badanketon zat sisa metabolism lemak, ion-ion elektrolit (Na, Cl, K, Amonium, sulfat,Ca dan Mg), hormone, zat toksin (obat, vitamin dan zat kimia asing), zat abnormal (protein, glukosa, sel darah Kristal kapur dsb). Volume urin normal per hari adalah 900 – 1400 ml, volume tersebut dipengaruhi banyak faktor diantaranya suhu, zat-zat diuretika (teh, alkohol, dan kopi), jumlah air minum, hormon ADH, dan emosi. 2.1 KOMPOSISI URINE Komposisi zat-zat dalam urine bervariasi tergantung jenis makanan dan air yang diminumnya. Urine normal berwarna jernih transparan, sedang warna urine kuning muda urine berasal dari zat warna empedu (bilirubin dan biliverdin). Urine normal pada manusia terdiri dari air, urea, asam urat, amoniak, kreatinin, asam laktat, asam fosfat, asam sulfat, klorida, garam-garam terutama garam dapur, dan zat-zat yang berlebihan di dalam darah misalnya vitamin C dan obat-obatan. Semua cairan dan materi pembentuk urine tersebut, berasal dari darah atau cairan interstisial. Komposisi urine berubah sepanjang proses reabsorbsi ketika molekul yang penting bagi tubuh, misalnya glukosa, diserap kembali ke dalam tubuh melalui molekul pembawa ( Kus Irianto, Kusno Waluyo, 2004). Urine terdiri dari 95% air dan mengandung zat terlarut berikut (Sloane, 2004) :
Sistem urinaria| 9
a. Zat buangan nitrogen, meliputi urea dari deaminasi protein, asam urat dari katabolisme asam nukleat, dan kreatinin dari proses penguraian kreatin fosfat dalam jaringan otot. b. Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan buah. c. Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah konstituen normal dalam jumlah kecil. d. Elektrolit, meliputi ion natrium, klor, kalium, amonium, sulfat, fosfat, kalsium, dan magnesium. e. Hormon atau katabolit hormon, ada secara normal dalam urine. f. Berbagai jenis toksin atau zat kimia asing, pigmen, vitamin, atau enzim secara normal ditemukan dalam jumlah kecil. g. Konstituen abnormal, meliputi albumin, glukosa, sel darah merah, sejumlah besar badan keton, zat kapur (terbentuk saat zat mengeras dalam tubulus dan dikeluarkan), dan batu ginjal atau kalkuli. 2.2 SIFAT FISIK URINE a. Warna Urine encer berwarna kuning pucat, dan kuning pekat jika kental. Urine segar biasanya jernihdan menjadi keruh bila didiamkan. b. Bau Urine memiliki bau yang khas dan cenderung berbau amonia jika didiamkan. Bau ini dapat bervariasi sesuai dengan diet misalnya : setelah makan asparagus. Pada diabetes yang tidak terkontrol, aseton menghasilkan bau manis pada urine. c. Asiditas atau alkalinitas pH urine bervariasi antara 4,8 sampai 7,5 dan biasanya sekita 6,0 , tetapi juga bergantung pada diet. Ingesti makanan yang berprotein tinggi akan meningkatkan asiditas (tingkat asam), sementara diet sayuran akan meningkatkan alkalinitas (tingkat basa). 2.3 URINE DAN KEHAMILAN
Sistem urinaria| 10
Eliminasi urin merupakan salah satu dari proses metabolik tubuh yang bertujuan untuk mengeluarkan bahan sisa dari tubuh. Eliminasi urin ini sangat tergantung kepada fungsi ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Ginjal menyaring produk limbah dari darah untuk membentuk urin. Ureter bertugas mentranspor urin dari ginjal ke kandung kemih. Kandung kemih berguna untuk menyimpan urin sampai timbul keinginan untuk berkemih. kandung kemih dalam kondisi normal dapat menampung urin dalam volume 600 ml. Akan tetapi, keinginan untuk berkemih dapat dirasakan pada saat kandung kandung kemih terisi urin dalam jumlah yang lebih kecil (150-200 ml pada orang dewasa). Terjadinya peningkatan volume urin, dinding kandung kemih akan meregang dan mengirim impuls-impuls sensorik ke pusat mikturisi (proses pengosongan kandung kemih) di medulla spinalis pars sakralis. Impuls saraf parasimpatis dari pusat mikturisi menstimulus otot detrusor (otot kontraktil yang terdiri atas beberapa lapisan kandung kemih) untuk kontraksi secara teratur. Sfingter uretra interna (otot polos di leher kandung kemih) juga akan berelaksasi sehingga urin dapat masuk kedalam uretra. Kandung kemih akan berkontraksi, impuls saraf naik ke medulla spinalis sampai ke pons dan korteks cerebral. Individu akan menyadari keinginannya untuk berkemih, urin akan keluar dari tubuh melalui uretra. Banyak faktor yang mempengaruhi volume, kualitas urin dan kemampuan klien untuk berkemih, yaitu diet dan asupan makanan, respon keinginan awal untuk berkemih, gaya hidup stress psikologis, tingkat aktivitas, tingkat perkembangan serta kondisi penyakit. Hal ini juga dapat menyebabkan beberapa perubahan tersebut dapat terjadi bersifat akut dan kembali pulih atau reversible ataupun dapat pula terjadi perubahan yang bersifat kronis serta tidak dapat sembuh kembali atau irreversible. Terjadinya perubahan eliminasi urin juga dapat terjadi pada wanita hamil. Kehamilan merupakan suatu peristiwa alamiah yang akan dialami setiap wanita. Seorang wanita atau ibu akan dinyatakan hamil, akan mengalami beberapa perubahan baik itu perubahan fisiologis maupun psikologis. Beberapa perubahan fisiologis yang timbul selama masa kehamilan dapat dikenal dengan tanda kehamilan. Perubahan fisilogis tersebut meliputi perubahan pada perubahan sistem reproduksi dan payudara,
Sistem urinaria| 11
dimana terdiri dari perubahan pada uterus, ovarium, vagina, vulva. Perubahan yang terjadi pada sistem tubuh secara umum, yaitu meliputi perubahan sistem kardiovaskuler, perubahan sistem endokrin, perubahan sistem respiratori, perubahan sistem gastrointestinal, perubahan siste, skeletal, serta perubahan sistem urinaria. Perubahan sistem urinaria dan ginjal cukup banyak terjadi pada ibu hamil, dimana kecepatan filtrasi dari glomeulus (GFR) dan aliran darah renal meningkat sampai 50% sebagai akibat dari kenaikan kardiak output. Terjadi pula sedikit hidronefrosis (pembengkakan ginjal akibat penumpukkan urin) atau hidroureter (pembengkakan atau pelebaran ureter), hal ini bisa dikarenakan tonus otot atau adanya tekanan dari uterus yang memebasar pada kandung kemih. Fungsi ginjal ini berubah akibat adanya hormon kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktivitas fisik dan asupan makanan. GFR biasanya akan mulai meningkat pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai puncak pada akhir trisemester pertama. Kehamilan trimester pertama ginjal akan mengalami peningkatan ukuran dan berat. Memasuki kehamilan usia 10 minggu, pelvis dan ureter akan berdilatasi (peregangan atau pelebaran). Memasuki usia kehamilan trimester kedua perubahan sistem urinaria yang terjadi
adalah
ukuran
dan pembuluh
kandung
kemih
meningkat,
edema
(pembengkakan karena cairan) fisiologis terjadi pada jaringan kandung kemih. Menurunnya frekuensi kencing serta meningkatnya ukuran ginjal dan ureter, terutama pada sisi kanan ginjal membesar. Laju filtrasi glomerulus meningkat sekitar 50% untuk memproduksi limbah dari ibu dan janin. Trimester ketiga perubahan sistem urinaria yang terjadi seperti beberapa pelebaran kalises ginjal (buli-buli), panggul, dan ureter terjadi, terutama sisi bagian kanan. Frekuensi buang air kecil sering terjadi akibat adanya tekanan janin kearah panggul, terjadi pula hipovolemia (kekurangan volume cairan) fisiologis. Keseimbangan cairan dan elektrolit terus dipengaruhi oleh interaksi hormon yang kompleks, meningkatnya konsentrasi plasma albumin, dan faktor lainnya. Peningkatan volume urin dan peningkatan metabolisme pada ibu selama masa kehamilan, akan menyebabkan ibu mengalami kehilangan sejumlah air dari dalam
Sistem urinaria| 12
tubuh. Kehilangan sejumlah besar cairan tersebut dapat menjadi masalah baru yang ibu hadapi selama masa kehamilan. Ibu hamil pada trimester kedua ibu hamil ratarata memiliki volume urin lebih dari 1500-1600 ml. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan organ ginjal selama kehamilan. Perubahan juga tidak hanya terjadi pada organ penting yang berperan pada eliminasi urin, akan tetapi fungsinya mengalami perubahan. Wanita hamil biasanya akan mengalami peningkatan volume cairan dan aliran plasma ginjal sekitar 60-80% pada pertengahan trimester dua dan akan menetap hingga trimester tiga. Terjadinya peningkatan volume cairan aliran plasma ginjal serta kecepatan filtrasi glomerulus pada ibu hamil dapat menyebabkan terjadinya peningkatan volume urin. Infeksi Saluran Kemih Pada wanita hamil dikenal 2 keadaan infeksi saluran kemih: 1. Infeksi saluran kemih tanpa gejala (Bakteriuria Asimptomatik) Dimana tempat bakteri dalam urine lebih dari 100.000/ml urine. Urine diambil porsi tengah dengan cara vulva dan meatus urethra eksternus (lubang kencing) dibersihkan terlebih dahulu dengan bahan antiseptic. Atau jumlah bakteri antara 10.000-100.000 bila urine diambil dengan cara kateter uretra. Pada urinalisis (pemeriksaan urin) dapat ditemukan adanya leukosit. 2. Infeksi Saluran kemih dengan gejala (Simptomatik) Dapat dibagi menjadi: a. Infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) Dengan gejala dapat berupa disuria (nyeri buang air kecil), terkadang didapatkan hematuria (urine mengandung sel darah merah), nyeri daerah suprasimpisis (perut bawah), terdesak kencing (urgency), stranguria (susah kencing disertai otot pinggang yang sakit), tenesmus (perasaan mulas tapi tidak mengeluarkan feces) dan nokturia (sering buang air kecil di malam hari). Tetapi jarang sampai menyebabkan demam dan menggigil. Pada urinalisis dapat dijumpai leukosit dan eritrosit. b. Infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis)
Sistem urinaria| 13
Dengan gejala berupa nyeri dan tegang pada daerah sudut “costovertebral” atau daerah pinggang, demam, mual dan muntah. Dapat juga disertai keluhan seperti pada infeksi saluran kemih bagian bawah seperti disuria, urgensi dan polakisuria (kencing yang sedikit-sedikit dan anyang-anyangan), stranguria, tenesmus, nokturia. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai kadar ureum (hasil akhir metabolism protein) dan kreatinin (sisa perombakan protein) yang meningkat dan pada pemeriksaan urinalisis ditemukan leukosit. Atau pada pemeriksaan imunologi didapatkan bakteriuria yang diselubungi antibodi. Faktor Risiko Adapun faktor risiko meningkatnya infeksi saluran kemih sebagi berikut: 1. Perubahan morfologi pada kehamilan. Karena asal dari traktus genital dan traktus urinarius adalah sama secara embriologi ditambah lagi letaknya yang sangat berdekatan maka adanya perubahan pada salah satu sistem akan mempengaruhi sistem yang lain. Pada saat hamil dapat terjadi perubahan pada traktus urinarius berupa: a. Dilatasi Pelvis renal dan ureter Dilatasi ini terjadi terutama setelah kehamilan berusia 20 minggu, lebih sering terjadi pada perut sebelah kanan dibanding sebelah kiri, hal ini mungkin disebabkan karena adanya kolon sigmoid (bagian kolon yang berhubungan dengan rektum) disebelah kiri dan adanya kecenderungan uterus untuk mengadakan dekstrorotasi (pertumbuhan uterus kea rah kanan) dan kecenderungan secara anatomi bahwa ureter kanan rentan terhadap dilatasi. Adanya dilatasi tersebut kemungkinan juga akibat dari hormon progesterone yang meningkat disamping efek penekanan dari uterus yang makin membesar. b. Vesika Urinaria terdesak ke anterior dan superior seiring dengan bertambah besarnya uterus, dan cenderung lebih terletak pada rongga abdominal daripada di rongga pelvis. Kapasitas penampungan urin akan meningkat
Sistem urinaria| 14
tetapi daya pengosongan akan menurun karena terjadi kelemahan dari otot detrusor (otot kontraktil yang terdiri atas beberapa lapisan kandung kemih) akibat dari progesterone (terjadi kelemahan otot polos sehingga tonus akan berkurang, akibatnya terjadi pelebaran saluran kemih secara keseluruhan dan kontraksi akan berkurang), mengakibatkan sisa urine sering terjadi sehingga pertumbuhan bakteri mudah terjadi 2. Sistokel dan Urethrokel 3. Kebiasaan menahan kemih Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan antara bakteriuria asimptomatik dengan partus prematurus (kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 259 hari), pertumbuhan janin terhambat dan preeklamsia. Suatu studi yang bersifat meta-analisa melaporkan bahwa eradikasi bakteriuria tersebut dapat meningkatkan keluaran atau (outcome partus prematurus) sehingga menganjurkan untuk melakukan screening terhadap semua wanita hamil guna mendeteksi adanya bakteriuria yang asimptomatik tersebut. Pengaruh hormone progesteron terhadap tonus dan aktivitas otot-otot dan obstruksi mekanik (penyempitan) oleh pembesaran uterus dalam kehamilan merupakan faktor predisposisi (keadaan mudah terjangkit) meningkatkan kapasitas kandung kemih dan terdapatnya sisa urin setelah buang buang air pada ibu hamil. Perubahan pH urin yang disebabkan meningkatnya ekskresi bikarbonas memberikan kemudahan untuk pertumbuhan bakteri. Glikosuria juga sering terjadi pada kehamilan ini juga merupakan faktor predisposisi berkembangan bakteri dalam urin. 3. KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 parameter penting, yaitu volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol cairan ekstrasel dengan memperthankan keseimbangan garam dengan mengatur keluaran garam dan air dalam air sesuai kebutuhan sesuai dengan kebutuhan untuk menkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.
Sistem urinaria| 15
A. Pengaturan Volume Cairan Ekstrasel Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel
dapat
menyebabkan
peningkatan
tekanan
darah
arteri
dengan
memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jamgka panjang. Pengaturan volume cairan ekstrasel dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1) Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran air. Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus ada keseimbangan antara air yang keluar dan yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini karena adanya pertukaran cairan antara tubuh dengan lingkungan luar. Water turnover dibagi dalam: a) Pertukaran tubuh dengan lingkungan luar. Ada pemasukan air melalui makanan dan minuman serta pengeluaran air melalui paru-paru dan kulit. b) Pertukaran cairan antar berbagai kompartmen, seperti proses filtrasi dan reabsorpsi di kapiler ginjal. 2) Memperhatikan Keseimbangan Garam Sama halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan pengeluarannya. Permasalahannya adalah seseorang hampir tidak pernah memperhatikan jumlah garam yang ia konsumsi sesuai dengan seleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan. Kelebihan garam yang dikonsumsi harus diekskresikan dalam urin untuk mempertahankan keseimbangan garam. Ginjal mengontrol jumlah garam yang diekskresikan dengan cara mengontrol jumlah garam dan mengontrol jumlah yang diabsorbsi di tubulus ginjal. Penurunan reabsorbsi natrium dan air di tubulus ginjal meningatkan ekskresi urin sehingga mengembalikan volume darah kembali normal. B. Pengaturan Osmolaritas Cairan Ekstrasel Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel zat terlarut dalam suatu larutan. Semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi konsentrasi zat terlarut atau semakin
Sistem urinaria| 16
rendah konsentrasi air dalam larutan tersebut. Air akan berpindah dengan cara osmosis. Osmosis hanya terjadi jika ada perbedaan konsentrasi zat terlarut yang tidak dapat menembus membran di intrasel dan ekstrasel. Ion natrium merupakan zat terlarut yang banyak ditemukan ditemukan di cairan ekstrasel. Sedangkan didalam cairan intrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotic cairan intrasel. Distribusi yang tidak merata dari ion natrium dan kalium ini menyebabkan perubahan kadar kedua ion ini bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik. Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel oleh tubuh dilakukan melalui: 1) Perubahan Osmolaritas Nefron Disepanjang tubulus yang membentuk nefron ginjal terjadi perubahan osmolaritas yang akhirnya akan membentuk urin yang sesuai dengan keadaan cairan tubuh. Glomerulus menghasilkan cairan yang isosmotik di tubulus proksimal. Dinding henle sangat permeable terhadap air, sehingga di bagian ini terjadi reabsorbsi caoran ke kapiler peritubular. Hal ini menyebabkan cairan didalam lumen tubulus menjadi hiperosmotik. Permeabilitas dinding tubulus distal dan saluran koligen bervariasi bergantung pada ada tidaknya vasopressin (ADH). Sehingga urin yang dibentuk di saluran koligen dan akhirnya dikeluarkan ke pelvis ginjal dan ureter juga bergantung pada ada tidaknya ADH. 2) Mekanisme Haus dan Peranan Vasopresin (ADH) Peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel akan merangsang osmoreseptor di hipotalamus. Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hipotalamus yang menyintesis ADH. ADH akan dilepaskan oleh hipofisis posterior ke dalam darah dan berikatan dengan reseptornya di duktus koligen, yang akan memicu terbentuknya aquaporin ini memungkinkan terjadinya reabsorbsicairan ke kapiler peritubular. Hal ini menyebabkan urin yang terbentuk di duktus koligen menjadi sedikit dan hiperosmotik atau pekat, sehingga cairan didalam tubuh tetap dipertahankan. Selain itu, rangsangan pada osmoreseptor di hipotalamus akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel juga akan dihantarkan ke pusat haus di hipotalamus
Sistem urinaria| 17
sehingga terbentuk perilaku untuk mengatasi haus, dan cairan di dalam tubuh kembali normal. 3. 1 PEMBAGIAN CAIRAN TUBUH A. DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH Komponen terbesar tunggal dari tubuh adalah air. Air bersifat pelarut bagi semua yang terlarut. Air tubuh total atau total body water (TBW) adalah persentase dari berat air dibandingkan dengan berat badan total, bervariasi menurut kelamin, umur, dan kandungan lemak tubuh. Air membentuk sekitar 60% dari berat seorang pria dan sekitar 50% dari berat badan wanita. Bayi baru lahir
75 %
Pria (20-40 tahun)
60%
Wanita (20-40 tahun)
50%
Usia lanjut (>60 tahun)
45-50%
Tabel : Air tubuh total dalam presentase berat badan
Jaringan lemak pada dasarnya bebas air. Oleh karena itu jika dibandingkan dengan orang gemuk dengan kurus maka orang gemuk memiliki TBW yang relatif kecil. Jaringan otot memiliki kandungan air yang tinggi. Maka jika wanita dibandingkan dengan pria, akan ditemukan bahwa TBW pria lebih besar karena sedikit jaringan lemak dan banyaknya masa otot. Air didistribusikan antara dua kompartemen yang dipisahkan oleh membran sel. Pada orang dewasa kira-kira 40% berat badannya atau 2/3 dari TBWnya berada di cairan intrasel atau intracellular fluid (ICF) dan sisanya 1/3 dari TBW atau 20% berada cairan ekstra sel atau extraxellular fluid (ECF). Cairan ekstrasel terbagi lagi kedalam kompartemen cairan intravaskular (IVF) sebesar 5% dari TBW dan cairan interstisial (ISF) sebesar 15%. Sebesar 1-2% tergolong kedalam cairan transeluler seperti cairan serebrospinal, intraokular dan sekresi saluran cerna dan kesemua bagian ini memiliki
Sistem urinaria| 18
komposisi elektrolit masing-masing. Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan non elektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terlarut dan tidak bermuatan lisrtrik yang terdiri dari protein, urea, glukosa, oksigen, kardondioksida dan asamasam organik. Garam yang terurai didalam air menjadi satu atau lebih partikelpartikel bermuatan disebut ion atau elektrolit. Elektrolit tubuh terdiri dari natrium (Na+), kalium (K+2+), kalsium (Ca2+), magnesium (Mg), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-2-), fosfat (HPO4) dan sulfat (SO42-). Ion yang bermuatan posisitf disebut kation dan yang bermuatan negatif disebut anion. B. PEMBAGIAN CAIRAN TUBUH Semua sel dan jaringan tubuh mausia terendam dalam cairan yang komposisinya mirip dengan air laut, yang mencerminkan awal evolusi manusia. Agar fungsi sel berlangsung normal komposisi cairan harus relatif
konstan.
Komposisi cairan tersebut terdiri dari air dan zat terlarut baik yang termasuk elektrolit ataupun yang non elektrolit dimana keduanya saling berhubungan dan saling menyeimbangkan. Cairan dalam tubuh manusia terbagi manjadi cairan intraselular dan ekstraselular, dan cairan ekstraselular dibagi menjadi cairan interstisial dan intravaskular. Semua pembagian ini pada prinsipnya saling menyeimbangkan. Jika tubuh melewati batas kompensasinya maka diperlukan sejumlah besar cairan intravena untuk mengkoreksi kekurangan cairan. Jika kompensasi ini tidak terjadi atau tidak adanya penanganan yang adekuat maka akan berdampak perfusi ke jaringan akan terganggu bahkan akan mengakibatkan kematian jaringan. a) Cairan Intraseluler Membran sel bagian luar memegang peranan penting dalam mengatur volume dan komposisi intraselular. Pompa membran-bound ATP-dependent akan mempertukarkan Na dengan K dengan perbandingan 3:2. Oleh karena membran sel relatif tidak permeable tehadap ion Na dan ion K, oleh karenanya potasium akan dikonsentrasikan di dalam sel sedangkan ion sodium akan dikonsentrasiksn
Sistem urinaria| 19
di ekstra sel. Potasium adalah kation utama ICF dan anion utamanya adalah fosfat. Akibatnya, potasium menjadi faktor dominant yang menentukan tekanan osmotik intraselular, sedangkan sodium merupakan faktor terpenting yang menentukan tekanan osmotik ekstraselular. Impermeabilitas membran sel terhadap protein menyebabkan konsentrasi protein intraselular yang tinggi. Oleh karena protein merupakan zat terlarut yang nondifusif (anion),rasio pertukaran yang tidak sama dari 3 Na++ dengan 2 K oleh pompa membran sel adalah hal yang penting untuk pencegahan hiperosmolaritas intraselular relatif. Gangguan pada aktivitas pompa Na-K-ATPase seperti yang terjadi pada keadaan iskemi akan menyebabkan pembengkakan sel. b) Cairan ekstraselular Fungsi dasar dari cairan ekstraselular adalah menyediakan nutrisi bagi sel dan memindahkan hasil metabolismenya. Keseimbangan antara volume ektrasel yang normal terutama komponen sirkulasi (volume intravaskular)adalah hal yang sangat penting. Oleh sebab itu secara kuantitatif sodium merupakan kation ekstraselular terpenting dan merupakan faktor utama dalam menentukan tekanan osmotik dan volume sedangkan anion utamanya adalah klorida, bikarbonat (HCO3). Perubahan dalam volume cairan ekstraselular berhubungan dengan perubahan jumlah total sodium dalam tubuh. Hal ini tergantung dari sodium yang masuk, ekskeri sodium renal dan hilangnya sodium ekstra renal. c) Cairan interstisial (ISF) Normalnya sebagian kecil cairan interstisial dalam bentuk cairan bebas. Sebagian besar air interstisial secara kimia berhubungan dengan proteoglikan ekstraselular membentuk gel. Pada umumnya tekanan cairan interstisial adalah negatif ( kira-kira -5 mmHg). Bila terjadi peningkatan volume cairan iterstisial maka tekanan interstisial juga akan meningkat dan kadang-kadang menjadi positif. Pada saat hal ini terjadi, cairan bebas dalam gel akan meningkat secara cepat dan secara klinis akan menimbulkan edema. Hanya sebagian kecil dari plasma protein yang dapat melewati celah kapiler, oleh karena itu kadar protein
Sistem urinaria| 20
dalam cairan interstisial relatif rendah (2 g/Dl). Protein yang memasuki ruang interstisial akan dikembalikan kedalam sistim vaskular melalui sistim limfatik. d) Cairan intravaskular (IVF) Cairan intravaskular terbentuk sebagai plasma yang dipertahankan dalam ruangan intravaskular oleh endotel vaskular. Sebagian besar elektrolit dapat dengan bebas keluar masuk melalui plasma dan interstisial yang menyebabkan komposisi elektrolit keduanya yang tidak jauh berbeda. Bagaimanapun juga, ikatan antar sel endotel yang kuat akan mencegah keluarnya protein dari ruang intravaskular. Akibatnya plasma protein (terutama albumin) merupakan satusatunya zat terlarut secara osmotik aktif dalam pertukaran cairan antara plasma dan cairan interstisial. Peningkatan volume ekstraselular normalnya juga merefleksikan volume intravaskular dan interstisial. Bila tekanan interstisial berubah menjadi positif maka akan diikuti dengan peningkatan cairan ekstrasel yang akan menghasilkan ekspansi hanya pada kompartemen cairan interstisial. Pada keadaan ini kompartemen interstisial akan berperan sebagai reservoir dari kompartemen intravaskular. Hal ini dapat dilihat secara klinis sebagai edema jaringan. Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Seperti disebutkan sebelumnya, koloid adalah molekul besar yang tidak melintasi hambatan diffusional secara mudah seperti kristaloid. Cairan koloid dimasukkan ke dalam ruang vaskuler. Oleh karena itu, koloid memiliki kecendrungan yang lebih besar untuk tetap bertahan dan meningkatkan volume plasma dibandingkan dengan cairan kristaloid. 3. 2 KOMPOSISI ELEKTROLIT DI INTRA DAN EKSTRASELULER
Sistem urinaria| 21
Tabel : Unsutabel: unsur utama kompartemen cairan tubuh
3. 3
PERTUKARAN
CAIRAN
DAN
ELEKTROLIT
DALAM
RUANG
ANTARSEL Pemasukan air setiap harinya (daily intake of water) terutama terjadi melalui oral misalnya minuman dan makanan. Kira-kira 2/3 dari jumlah air yang masuk ini adalah dalam bentuk murni dan lainya dalam bentuk makanan. Sebagian kecil air ini merupakan hasil dari proses oksidasi hydrogen didalam makanan, yang jumlahnya berkisar 150-250ml/hari, tergantung dari kecepatan metabolisme seseorang. Jumlah cairan yang masuk, termasuk juga hasil sintesa didalam tubuh yang berkisar 2300 Kompartemen Intravaskuler Interstitial Intraselular Transselular -Asam lambung -Getah pancreas -Keringat
Na+
K+
Cl-
HCO3־
PO4-
(mEq/L)
(mEq/L)
(mEq/L)
(mEq/L)
(mEq/L)
142 145 12 60 130 45
4,5 4,4 150 7 7 5
104 117 4,0 100 60 58
24 27 12 0 100 0
2,0 2,3 40 -
ml/hari. Pengeluaran Air Pengeluaran cairan dari tubuh dalam keadaan normal sebagian besar terjadi melalui urine yang jumlahnya kurang lebih 1400 ml/hari. Namun dalam keadaankeadaan tertentu,seperti dalam keadaan latihan yang berat, kehilangan cairan yang terbesar melalui pengeluaran keringat. Kehilangan cairan melalui proses difusi melalui kulit dan proses evaporasi melalui saluran pernafasan biasa disebut juga insensible water loss. Kehilangan cairan melaui proses ini tidak dapat dirasakan mekanismenya. Kehilangan cairan melalui kulit yang rata-rata berkisar 350ml/hari terjadi oleh karena berdifusinya molekul air
Sistem urinaria| 22
melalui sel-sel kulit.Berdifusinya cairan melalui kulit dibatasi oleh adanya lapisan epithel bertanduk yang banyak mengandung cholesterol. Pada penderita luka bakar yang luas,lapisan ini mengalami kerusakan,sehingga proses difusi akan meningkat dan kehilangan cairan akan meningkat jumlahnya samapai dapat mencapai 3-5 liter/hari. Jumlah cairan yang hilang melalui proses evaporasi (penguapan) rata-rata 350ml/hari, oleh karena tekanan atmosfer akan berkurang dengan berkurangnya suhu,maka kehilangan cairan akan lebih besar pada suhu yang sangat dingin dan lebih kecil pada suhu yang hangat. Hal ini dapat dirasakan dengan adanya perasaan kering pada saluran nafas pada suhu dingin. Pada suhu yang sangat panas kehilangan cairan melaui keringat akan meningkat, sehingga akan menyebabkan berkurangnya cairan tubuh dengan cepat. Pengeluaran cairan melalui keringat ini berfungsi untuk mengeluarkan panas dari tubuh. Pada latihan fisik yang berat kehilangan cairan tubuh melalui dua mekanisme yaitu: a. Latihan fisik menyebabkan meningkatnya kecepatan ventilasi sehingga jumlah cairan yang hilang melaui saluran pernafasan akan meningkat. b. Latihan fisik menyebabkan meningkatnya produksi panas pada tubuh dengan konsekuensi meningkatnya cairan yang hilang melalui keringat. 3. 4 PENGATURAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Dalam menjalankan fungsinya, tubuh selalu berusaha mempertahan kan keseimbangan antara cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Salah satu hal yang merupakan masalah penting dalam kedokteran klinis adalah mempertahankan cairan tubuh yang sesuai dan memelihara keseimbangan yang sempurna antara volume cairan ekstrasel dan volume cairan intrasel pada orang yag sakit. Dalam bahasan ini kita akan membicarakan berbagai factor yang mempengaruhi keseimbangan cairan serta factor osmotik yang menyebabkan perpindahan cairan antara ruang ekstrasel dan ruang intrasel. 1. Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh. Peristiwa ini terjadi dalam tiga fase yaitu:
Sistem urinaria| 23
a. Fase pertama: Plasma darah pindah dari seluruh tubuh kedalam system sirkulasi, nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan traktus gastrointestinal. b. Fase kedua: Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel c. Fase ketiga: Cairan dan substansi yang ada didalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membrane semipermeabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. 2. Pergerakan cairan tubuh a. Osmosis dan Tekanan Osmotik Bila suatu membrane yang terletak diantara dua ruangan yang berisi cairan bersifat permeable terhadap air tetapi tidak terhadap bahan-bahan tertentu, maka membrane ini disebut bersifat semipermeabel. Bila konsentrasi bahan tersebut lebih besar pada salah satu sisi membrane dibandingkan dengan sisi membrane lainya, maka air akan melewati membrane menuju kesisi yang mempunyai konsentrasi yang lebih besar.Keadaan ini disebut osmosis. Osmosis terjadi oleh karena pergerakan kinetic dari setiap partikel dari ion atau molekul pada larutan pada kedua sisi dari membrane. Hal ini dapat dijelaskan sebagai berikut: Bila suhu pada kedua sisi dari membrane adalah sama,partikel pada kedua sisi membrane akan mempunyai energi untuk pergerakan kinetic yang sama. Namun oleh karena partikel bahan-bahan yanh tidak permeable pada kedua larutan menggantikan molekul air, akibatnya potensi kimia air akan berkurang sesuai dengan konsentrasi bahanbahan yang tidak permeable tersebut. Pada daerah dimana konsentrasi bahan-bahan yang tidak larut itu rendah, maka potensi kimia air akan lebih besar dibandingkan pada daerah dimana konsentrasi bahan-bahan yang tidak permeable lebih rendah ke sisi dimana konsentrasi bahan-bahan yang tidak permeabelnya lebih tinggi. Na+ adalah ion utama yang mempengaruhi
Sistem urinaria| 24
osmolalitas cairan ekstrasel dan berfungsi mengikat air agar tetap berada diluar sel.Sebaliknya, K+ merupakan ion utama yang mempengaruhi osmolalitas dan berfungsi menahan air agar tetap berada didalam sel. Jumlah tekanan yang dibutuhkan untuk menghentikan proses osmosis disebut Tekanan osmotik. Tekanan osmotic untuk plasma adalah 5450mmHg dan cairan intrasel 5430 dan cairan interstitial 5430 mmHg. b. Difusi Materi padat, partikel berpindah dari konsentrasi tinggi kerendah. Faktor yang mempengaruhi laju difusi adalah: 1) Peningkatan perbedaan konsentrasi substansi 2) Peningkatan permeabilitas 3) Peningkatan luas permukaan difusi 4) Berat molekul substansi 5) Jarak yang ditempuh untuk difusi. c. Filtrasi Perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersama sebagai respon karena tekanan cairan. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan membrane dan permeabilitas membrane. Tekanan yang dihasilkan liquid dalam sebuah ruanganya disebut tekanan hidostatik. d. Transport Aktif Memerlukan lebih banyak ATP karena untuk menggerakan berbagai materi guna menembus membrane sel. Contohnya pompa Na untuk keluar dari sel dan kalium masuk ke sel.
3. 5 KESEIMBANGAN ASAM BASA A. Keseimbangan asam-basa cairan tubuh adalah pengaturan konsentrasi ion-ion hidrogen yang esensial untuk normal sel. Konsentrasi ion hidrogen (dinyatakan sebagai pH) memengaruhi aktivitas enzimatik, permeabilitas sel,dan struktur sel.
Sistem urinaria| 25
1. Status asam-basa dapat dievaluasi dalam darah arteri sistemik. pH
darah arteri
sistemik. pH normal darah arteri adalah 7,4. pH normal darah vena dan cairan interstisial agak lebih asam karena kandungan CO 2 nya yang membentuk asam karbonat. 2. Asidosis adalah kondisi yang ditandai dengan penurunan pH darah arteri sampai dibawah 7,35. Alkalosis terjadi jika pH arteri diatas 7,45. Rentang pH yang sesuai untuk kehidupan berkisar antara 7,0 sampai 7,70. B. Tinjauan singkat pengaturan asam basa pH darah 1. Definisi a) Asam adalah setiap senyawa kimia yang melepas ion hidrogen ke suatu larutan atau ke senyawa basa. Contoh asam dalam tubuh antara lain asam klorida, asam sulfat, asam nitrat, asam fosfat, asam laktat, asam karbonat, asam asetat, atau ion amonium (NH4+). b) Basa adalah senyawa kimia yang menerima ion hidrogen kesuatu larutan atau ke senyawa basa. Contoh asam dalam tubuh antara lain natrium hidroksida; kalium hidroksida; dan amonia, laktat, asetat, dan ion bikarbonat. c) Asam (atau basa) kuat adalah senyawa yang terurai secara keseluruhan saat dilarutkan dalam air dan menghasilkan jumlah ion hidrogen semaksimum mungkin. Asam klorida (HCl) adalah asam kuat dan secara keseluruhan dapat terurai serta hanya meninggalkan sedikit HCl atau tidak sama sekali. HCl
H+ + Cl-
d) Asam (atau basa) lemah adalah senyawa yang hanya sedikit terurai saat dilarutkan dalam air dan menghasilkan sedikit ion hidrogen per unit asam. Asam karbonat (H2CO3) adalah asam lemah yang sebagian besar tetap tidak terurai dalam larutan. H2CO3
H++ HCO3-
e) Bufer asam-basa adalah larutan yang terdiri dari dua atau lebih zat kimia yang mencegah terjadinya perubahan yang signifikan pada konsentrasi ion hidrogen (pH ) jika asam atau basa ditambahkan ke dalam larutan. 1) Sistem buffer terdiri dari asam lemah seperti asam karbonat dan garam asam seperti natrium bikarbonat. 2) Tujuan dari suatu buffer adalah untuk mengganti asam lemah dengan asam kuat atau basa kuat dengan basa lemah. Sistem urinaria| 26
2. Sumber ion hidrogen dalam tubuh a) Sebagian besar ion hidrogen yang dihasilkan merupakan produk sampingan atau produk akhir dari proses katabolisme sempurna karbohidrat, lemak, dan protein. Oksidasi karbohidrat dan lemak yang tidak sempurna menghasilkan asam laktat, asam-asam keto, dan asaqm lemak. Oksidasi sebagian asam amino menghasilkan asam fosfat, dan metabolisme purin menghasilkan asam urat. b) Sumber utama lain ion hidrogen adalah melalui produksi karbon dioksida (CO 2) berikatan dengan air (terutama dalam sel darah merah) untuk membentuk asam karbonat (H2CO3) yang terurai menjadi ion-ion hidrogen.
3. 6 EDEMA DAN KEHAMILAN Pada wanita hamil terdapat kenaikan aliran darah ke ginjal dan juga GFR sekitar 50%. Di samping itu, pada tubulus renal, kapasitas reabsorpsi dari natrium, klorida, dan air meningkat sebagai konsekuensi dari produksi hormon steroid oleh plasenta dan korteks adrenal. Hal inilah yang turut membantu retensi cairan bagi wanita hamil. A. Edema Terjadi pada Ekstremitas Bawah Ibu Hamil Edema seringkali terjadi pada ekstremitas bawah wanita hamil. Hal ini disebabkan oleh menurunnya arus balik darah vena akibat vena cava inferior yang terkompresi oleh pertumbuhan janin. Penurunan arus balik tersebut mengakibatkan adanya akumulasi cairan di bagian bawah tubuh apalagi jika wanita hamil berdiri dalam waktu lama. Selain itu, pada masa kehamilan juga terjadi penurunan tekanan osmotik koloid interstisial akibat dari meningkatnya volume cairan ekstrasel. Dengan adanya penurunan tekanan osmotik interstisial, maka osmosis akan lebih mudah terjadi menuju ke daerah interstisial. Hal ini yang kemudian menyebabkan terjadinya edema yang umumnya terjadi pada tahap akhir kehamilan. B. Kondisi Patologis yang Berhubungan dengan Edema pada Ibu Hamil 1. Pre-eklamsia Sekitar 5 hingga 7% wanita hamil mengalami peningkatan tekanan darah arteri secara mendadak hingga ke level hipertensi (>140/90 mmHg) pada Sistem urinaria| 27
beberapa bulan terakhir kehamilan. (Harrison) Hal ini dihubungkan dengan terjadinya proteinuria (>300 mg/hari). Kondisi yang disebut preeklampsia ini ditandai dengan retensi air dan garam berlebih oleh ginjal, hipertensi mendadak, proteinuria, sakit kepala, dan edema yang bersifat general. Terjadi penurunan GFR dan aliran darah ke ginjal. (Tortora, Guyton) Adapun penyebab dari preeklamsia masih terus diteliti. Ada yang menyatakan bahwa preeklampsia disebabkan oleh sekresi plasenta dan hormon adrenal yang berlebih. Adapula yang menyatakan bahwa preeklamsia merupakan suatu bentuk autoimunitas atau alergi terhadap keberadaan fetus. Pendapat lain yang cukup kuat nilai evidencenya adalah kurangnya suplai darah ke plasenta sehingga meningkatkan pelepasan zat fms-like tyrosine kinase 1 dari plasenta yang menimbulkan disfungsi pada endotel vaskular, hipertensi, dan proteinuria. (Harrison, Guyton) Hal tersebut kemudian mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, retensi air dan garam yang berlebih, dan peningkatan tekanan darah. Adapun faktor risiko terjadinya preeklampsia adalah riwayat preeklampsia, usia wanita hamil yang terlalu tua (>35 tahun) atau terlalu muda (<15 tahun), obesitas, mutasi faktor V Leiden dan/atau gen angiotensinogen T235, sindrom antibodi antifosfolipid, serta kehamilan ganda atau kembar. Wanita hamil bisa saja kejang hingga mengalami koma yang berujung pada kematian. Hal ini disebut eklampsia. Kejadian ini seringkali terjadi menjelang partus. Meskipun sangat mematikan, wanita dengan eklampsia masih mungkin diselamatkan jika dengan segera dilakukan terapi vasodilatasi dan terminasi kehamilan dengan operasi caesar. 2. Kelainan ginjal Pada kehamilan yang normal, terjadi peningkatan GFR dan creatinine clearance. Hal ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan aliran darah ke ginjal dan tekanan filtrasi glomerular. Bagian glomerulus dan kapilernya inilah yang seringkali menjadi subjek dari berbagai kelainan baik akut maupun kronik pada ginjal. Adapun sindrom glomerulopatik yang menyerang glomerulus ini terdiri atas: sindrom nefritik akut, glomerulonefritis dengan progres cepat, sindrom Sistem urinaria| 28
nefrotik, dan glomerulonefritis kronik. Mayoritas penyakit ini dapat ditemukan pada wanita muda dan mereka yang sedang hamil. a. Acute nephritic syndrome dan rapidly progressive glomerulonephritis Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, satu di antaranya adalah preeklampsia-eklampsia. Glomerulonefritis ditandai dengan onset hematuria dan proteinuria yang mendadak, diikuti oleh ketidakmampuan ginjal dalam retensi garam dan air sehingga terjadi edema, hipertensi, dan kongesti sirkulasi. Penyakit ini nantinya berujung pula pada kerusakan ginjal tahap akhir atau gagal ginjal. b. Nephrotic syndrome Sindrom nefrotik sangat khas dengan proteinurianya. Penyebabnya dapat beraneka ragam dan beberapa sama dengan sindrom nefritik. Adapun sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria hebat yaitu hingga 3 gram/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Prognosis dari komplikasi sindrom nefrotik ini bagi ibu dan fetus sama-sama tergantung pada penyebab terjadinya dan kemampuan ginjal untuk bertahan. c. Chronic glomerulonephritis Kelainan ini ditandai dengan kerusakan ginjal yang progresif pada suatu periode dan berujung pada gagal ginjal (ESRD-end stage renal disease). Pasien umumnya asimptomatik, proteinuria, anemia, dan kreatinin tinggi. Masih terdapat banyak lagi kelainan ginjal yang dapat ditemui pada wanita hamil baik yang terjadi karena infeksi maupun dari tubuh wanita itu sendiri. Intinya, kemunculan bengkak pada ekstremitas bawah dari wanita hamil terjadi akibat gangguan transport cairan dalam tubuh yang dipengaruhi oleh kondisi-kondisi di atas.
Sistem urinaria| 29
DAFTAR PUSTAKA
Anatomi
Sistem
Urinaria.
Diunduh
dari:
https://www.scribd.com/doc/204771934/53237025-Anatomi-Sistem-Urinaria-1 diakses tanggal 16 November 2014 pukul 08.50 Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hilll; 2010. p. D.A. Pratiwi, dkk. Biologi. 2007. Jakarta: Erlangga Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 1034-2. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/107/jtptunimus-gdl-yenniprayo-5324-2-7.bab2.pdf diakses pada tanggal 14 November 2014 http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/39905/4/Chapter%20II.pdf diakses tanggal 16 November 2014 pukul 08:42 http://www.academia.edu/6255250/54042154-Makalah-Anatomi-Sistem-Perkemihan diakses pada tanggal 16 november 2014 pukul 12:30 http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/3keperawatanpdf/0910712011/bab2.pdf tanggal 14 November 2014
diakses
pada
http://www.slideshare.net/djuwahir/anatomi-fisiologi-sistem-urinaria Diakses pada tanggal 15 November 2014 Pearce, Evelyn. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia. sumber gambar uretra wanita: http://hadijah-arsyad.blogspot.com/2011/11/uretra.html Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC. Syaifuddin. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. 2006. EGC: Jakarta
Sistem urinaria| 30
