ANALISA TINDAKAN PERAWATAN AV-SHUNT DI RUANG ICU RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas pada Praktek Kegawat Daruratan
OLEH Alfredo Kristian Goldie 3! "!! ##$
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS PADALARANG 2017
PERAWATAN AV- SHUNT I.
HEMODIALISIS
Pasien%pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik &PGK' memerlukan terapi pengganti ginjal &(enal (epla)ement *herapy' antara lain dengan hemodialisis+ peritoneal dialisis+ dan transplantasi ginjal, Hemodialisis adalah salah satu modalitas utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK, Ke-erhasilan hemodialisis tergantung dari akses .askular yang -aik, Hal ini dapat di)apai melalui akses .ena perifer -esar atau *unneled Hemodialysis /atheter &triple lumen'0 Kateter Perkutan atau 1nternal A%2 hunt, etiap pilihan tindakan memiliki kele-ihan dan kekurangan+ sehingga pasien dapat menentukan pemilihan prosedurnya, Kateter perkutan digunakan se-agai akses hemodialisis sementara+ sedangkan 1nternal A%2 hunt dan graft dipakai se-agai akses permanen, Pada saat ini internal A2 shunt merupakan prosedur pilihan -agi pasien yang harus menjalani hemodialisis kronik,
II.
INTERNAL A-V SHUNT
1nternal a%. shunt le-ih -anyak dipilih karena persiapannya mudah+ -isa digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang le-ih ke)il di-anding yang lainnya, hunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side, Keuntungan side to side adalah mem-erikan suplai darah yang le-ih -aik ke distal dan ada le-ih dari satu .ena yang dapat digunakan se-agai akses HD, 1nternal A%2 hunt dapat dilakukan pada -e-erapa lokasi+ salah satunya adalah radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh 4res)ia dan /imino+ )ara ini sering dilakukan sehingga sering menim-ulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur pem-uatan internal A%2 shunt dise-ut )imino shunt+ padahal lokasi internal A%2 shunt -ukan dilakukan pada radiosefalika, 4e-erapa prosedur pem-uatan internal A%2 shunt dalam men)iptakan akses .as)ular untuk hemodialisis adalah 1. Radiocephalic Fistula
Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery b End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein. 2. Brachiocephalic Fistula
Fig.2 rachiocephalic fistula
3. Basilica Vein Transposition
Fig.! asilica Vein "ransposition 4. Forearm Loop Arteriovenous Graft
Fig.# Forear$ %oop A-V &raft . !pper Arm Arteriovenous Graft
Fig.' (pper Ar$ A-V &raft
". Lo#er $%teremit& Access 'rocedure
Fig.) %ower E*teri$ity Access +rocedure
III.
VASKULER AKSES A. Akses Vsk!"e# P$ Te#%& G&'(" Pe'))'*& 1. Pe')e#*&' Vs+!"e# Akses
2as)uler a))ess adalah istilah yang -erasal dari -ahasa inggris yang -erarti jalan untuk memudahkan mengeluarkan darah dari pem-uluhnya untuk keperluan tertentu+ dalam kasus gagal ginjal terminal adalah untuk proses hemodilisis,
2. A"s' Pe,s')' Vsk!"e# Akses
Pemasangan 2askular diharapkan dapat memudahkan dokter dan perawat untuk melakukan akses atau penusukan sehingga le-ih mudah dan mengurangi resiko dari penusukan yang dilakukan pada tempat lain seperti area femoral, . Be'*!k Vsk!"# Akses U'*!k Te#%& G&'(" Pe'))'*& a, ejenis alat -erupa saluran atau kanula &kateter' yang dimasukan kedalam lumen
pem-uluh darah seperti su- )la.ia dan jugular -, 4erupa pem-uluh darah .ena atau pem-uluh darah -uatan &politetrafluroetilen nama dagang 5 gerotek' yang disam-ungkan &anstomosis' dengan arteri &A2% shunt04re)ia )imino' &(on)o+ 67 5 83'
B. Vsk!"# Akses De')' Me*$e A's*,s&s A#*e#& De')' Ve' /A S!'*3 1. Pe')e#*&' AV S!'* A2%shunt adalah penyam-ungan pem-uluh darah .ena dan arteri dengan tujuan
untuk memper-esar aliran darah .ena supaya dapat digunakan untuk keperluan hemodialisis 2. Tek'&k Pe'4,5!')' *! A's*,s&s P$ AV-S!'*
a, ide &sisi' to End &ujung' adalah teknik penyam-ungan dengan menyam-ungkan pem-uluh darah .ena yang dipotong dengan sisi pem-uluh darah arteri, -, ide &sisi' to side &isi' adalah teknik penyam-ungan dengan menyam-ungkan sisi pem-uluh darah .ena dengan sisi pem-uluh darah arteri, ), End
&ujung'
to
End
&ujung'
adalah
teknik
penyam-ungan
dengan
menyam-ungkan pem-uluh darah .ena yang dipotong dengan pem-uluh darah arteri yang juga di potong d, End &ujung' to side &sisi' adalah teknik penyam-ungan dengan menyam-ungkan pem-uluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pem-uluh darah .ena,
. Wk*! *e#5&k !'*!k AV-S!'*
9aktu ter-aik untuk A2 : hunt adalah pada masa awal setelah penderita dinyatakan menderita gagal ginjal tahap akhir, Keuntungannya adalah memudahkan ahli -edah untuk melakukan operasi karena kualitas pem-uluh darah -elum terkena terauma penusukan dan komplikasi lain dari penyakit yang menyertai gagal ginjal seperti penyakit yang menye-a-kan terjadinya arterosklerosis atau hiperpalsia sel pem-uluh darah, 6. K,%"&ks& AV-S!'* a' *rom-oti) o))lusion -' ;on *rom-oti) o))lusion !' 4leeding : Early )ompli)ation &< mg0dl+ *rom-osit dalam -atas normal+Gula
Darah ewaktu dalam -atas normal untuk pasien tanpa riwayat D= dan untuk pasien dengan D= harus dikonsultasikan lagi dengan ahli -edahnya &-erdasarkan pengalaman GD di-awah 6 mg0dl -isa di lakukan operasi A2%hunt' 6' Penting untuk perawat untuk menghindari akses .askular &outlet' pada tangan yang akan dilakukan operasi, 3' Lakukan program free heparin se-elum dilakukan operasi+menurut literatur se-aiknya heparin tidak di-erikan #%< jam se-elum operasi dan diharapkan tidak di-erikan kem-ali setelah !6 jam post operasi atau dikondisikan sampai luka operasi mengering, 7' Latihan di-utuhkan pada pasien yang mempunyai pem-uluh darah yang sangat ke)il saat di insfeksi atau palpasi, 8' e-elum operasi perawat HD -isa melakukan palpasi pada arteri radialis dan ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya aliran darah arterinya kemudian dilaporkan ke ahli -edah,-ila salah satu arteri &a,radilis0a,ulnaris ' tidak tera-a dan tidak ditemukan dengan alat penditeksi &dopler' maka kontra indikasi #' $' <' "'
untuk dilakukan A2%hunt, &(on)o 5 67+ umer D+ !"<$+ u>ane /+66' 1nsufisiensi pada .ena yang mengalami dilatasi+ Perdarahan pada tahap awal pemasangan+ *rom-osis+ pada fase awal maupun lanjut+ Aneurisma pada .ena yang di%?shunt@ sehingga -isa mempersulit hemostasis
jika -erdarah+ !' 1skemia pada tangan dan ?steal syndrome@+ !!' /ardia) failure karena karena peningkatan preload jantung+ !6' Hipertensi .ena+ yang -isa menye-a-kan oedema, C. K%' A-S!'* D&)!'k' Pe#* !, Penggunaan A2%hunt -iasanya di rekomendasikan oleh ahli -edahnya,
6, e-agai pertim-angan -ahwa pernyem-uhan pem-uluh darah yang lengkap atau sempurna terjadi pada akhir minggu ke lima atau 38 hari setelah operasi+ sedangkan luka jaringan kulit sudah kering mulai 6 hari post operasi dan penyem-uhan epitel luka kulit terjadi pada akhir minggu ke dua, 3, Apa-ila setelah waktu yang ditentukan &direkomendasikan' ahli -edah perawat -elum -isa atau -elum )ukup -erani menggunakan A2%hunt yang -iasanya dise-a-kan oleh 5 aliran darah .ena &-ruit0tril' masih ke)il+ pem-uluh darah .ena -elum nampak saat di inspeksi+palpasi dan pem-engkakan+ maka laporkan ke ahli -edah dan sarankan pasien untuk kem-ali melakukan latihan diantarnya dengan mengepal% ngepalkan tangan dan digunakan untuk akti.itas -iasa, 7, ,4erdasarkan Penelitian dari Prof,Hendro , dr,p,4%K42,Ph,D dan dr,=ar.en dalam kripsi %6 Kedokterannya menunjukan -ahwa penggunaan A2%hunt untuk HD kurang dari $ hari setelah operasi di-andingkan dengan le-ih dari $ hari setelah operasi se)ara statistik menunjukan per-edaan yang tidak nyata dalam hal terjadinya komplikasi trom-oisi+perdarahan dan infeksi, 4erdasarkan penelitian terse-ut maka A2%hunt dapat digunakan sesegeramungkin untuk HD apalagi untuk pasien dengan kedua femoral yang sudah -engkak dan tidak terpasang su- )la.ia dengan pertim-angan lain yang dise-utkan se-elumnya,&(on)o, 67+ umer D, !"<$+ u>ane /, 66+ uwono H, 6< !%!+ Doengoes, 6+ /apernito,!""<' D. B)&,' Akses A'$ Beke#(
e-uah hemodialisis akses+ atau akses .askular+ adalah )ara untuk men)apai darah untuk hemodialisis, =emungkinkan akses untuk melakukan perjalanan darah melalui ta-ung lem-ut ke mesin dialisis di-ersihkan di mana saat melewati filter khusus+ yang dise-ut dialy>er, Akses ditempatkan oleh operasi ke)il, e-agai pasien hemodialisis+ akses Anda adalah salah satu dari -erikut ini5 a, A, Bistula akses yang di-uat oleh -erga-ung arteri dan .ena di lengan Anda, -, A /angkok+ akses yang di-uat dengan menggunakan sepotong ta-ung lem-ut untuk -erga-ung dengan se-uah arteri dan .ena di lengan Anda ), e-uah kateter+ ta-ung lem-ut yang ditempatkan dalam pem-uluh darah -esar+ -iasanya di leher Cika akses adalah fistula atau )angkok+ perawat atau teknisi akan menempatkan dua jarum ke akses di setiap awal pengo-atan, Carum ini tersam-ung ke ta-ung lunak yang masuk ke mesin dialisis, Darah Anda pergi ke mesin melalui salah satu ta-ung+ akan
di-ersihkan dalam dialy>er+ dan kem-ali ke Anda melalui ta-ung lain, Cika Anda adalah kateter akses+ dapat dihu-ungkan langsung ke ta-ung dialisis tanpa menggunakan jarum, uatu fistula harus dianggap se-agai pilihan pertama -agi akses Anda karena umumnya -erlangsung le-ih lama dan memiliki le-ih sedikit masalah seperti infeksi dan pem-ekuan darah, ;amun+ -e-erapa pasien mungkin tidak dapat menerima fistula karena pem-uluh darah mereka tidak )ukup kuat, e-uah korupsi dianggap se-agai pilihan kedua untuk jalur akses, Kateter -iasanya digunakan se-agai akses sementara+ tapi kadang% kadang mereka adalah permanen, Kadang%kadang+ mungkin ada kemungkinan untuk -eralih ke fistula dari jenis lain akses, Cika Anda tidak memiliki fistula+ tanyakan kepada tim perawatan dialisis jika se-uah tom-ol akan mungkin -agi Anda, (arin) For *our Access
Apakah akses anda adalah fistula+ )angkok atau kateter+ Anda harus memastikan untuk mengurusnya -aik, *im perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda langkah% langkah perawatan akses yang -aik, 4agan di -awah ini mem-erikan anda -e-erapa tips umum tentang perawatan akses sehari%hari dan -agaimana men)egah masalah, F&s*!" *! G#8*
a, /u)ilah dengan sa-un anti-akteri setiap hari+ dan selalu se-elum dialisis, Cangan menggaruk kulit Anda atau pilih -erkeropeng, -, Periksa kemerahan+ perasaan kele-ihan kehangatan atau awal dari se-uah jerawat di -idang apapun akses Anda, ), *anyakan kepada tim perawatan dialisis untuk memutar jarum ketika Anda memiliki perawatan dialisis K*e*e#
a, -, ), d,
impanlah kateter -erpakaian -ersih dan kering Pastikan area akses sudah di-ersihkan dan ganti diu-ah oleh tim Perawatan Anda pada setiap sesi dialisis, impanlah se-uah kit ganti darurat di rumah Cika anda perlu mengu-ah rias antara
perlakuan e, Cangan pernah mem-uka kateter ke udara, Me'() Akses A'$ Beke#(
*im perawatan dialisis Anda akan memeriksa akses Anda sering untuk memastikan -ekerja dengan -aik, Akses yang tidak -ekerja dengan -aik dapat mengurangi jumlah dialisis yang Anda terima, *im perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda -agaimana untuk memeriksa fistula atau korupsi di rumah setiap hari, 4erikut adalah -e-erapa tips Anda harus mengikuti untuk mem-antu menjaga fistula atau )angkok -ekerja lagi5 a, Periksa aliran darah -e-erapa kali setiap hari dengan perasaan getaran+ juga dise-ut denyut nadi atau getaran, Cika Anda tidak merasa ini+ atau jika ada peru-ahan+ hu-ungi dokter atau pusat dialisis Anda -, Cangan memakai pakaian ketat atau perhiasan di lengan akses Anda ), Cangan mem-awa -arang%-arang -erat atau melakukan apa pun yang akan mem-erikan tekanan pada akses d, Cangan tidur dengan kepala di lengan yang memiliki akses Anda e, Cangan -iarkan orang menggunakan alat pengukur tekanan darah di lengan akses Anda f, Cangan -iarkan orang mengam-il darah dari lengan akses Anda, g, Cangan takut untuk meminta tim perawatan dialisis Anda untuk memutar jarum situs h, *erapkan hanya tekanan lem-ut untuk situs akses setelah jarum dihilangkan, *erlalu -anyak tekanan akan menghentikan aliran darah melalui akses, i, Cika Anda memiliki tero-osan pendarahan setelah Anda dialisis+ -erlaku lem-ut tekanan untuk situs jarum dengan handuk -ersih atau kain kassa pada, Cika pendarahan tidak -erhenti dalam 3 menit+ hu-ungi dokter atau pusat dialisis Anda
9&k Te#($& Ms" Akses
Kadang%kadang+ -ahkan ketika Anda sangat hati%hati+ akses Anda mungkin gumpalan atau menjadi terinfeksi, Cika terjadi infeksi+ dokter akan memesan anti-iotik untuk Anda, Cika Anda mengem-angkan suatu gumpalan akses+ Anda mungkin perlu untuk pergi ke rumah sakit untuk perawatan, =engeluarkan -ekuan -iasanya dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dasar+ dan Anda tidak perlu menginap,
IV.
TIPS MERAWAT AKSES CIMINO PASIEN HEMODIALISA
Akses .askular )imino &fistula' merupakan akses yang paling direkomendasikan -agi pasien hemodialisis, Akses .askular )imino yang -erfungsi dengan -aik akan -erpengaruh pada adekuasi dialisis, 4e-erapa tips di-awah ini dapat mem-antu pasien hemodialisis merawat akses .askularnya agar tetap -erfungsi dengan -aik untuk jangka waktu yang lama, . Pastikan daerah sekitar akses selalu dalam keadaan -ersih, 5. /u)i dengan sa-un anti -akteri se-elum digunakan untuk terapi dialisis, +. Komunikasikan dengan tim medis apa-ila akses anda terasa hangat+ -erwana
kemerahan+ -ernanah+ atau anda menderita demam, $. Pelajari adanya .i-rasi dan suara dengung yang khas di akses anda, Adanya peru-ahan pada .i-rasi maupun suara dengung di akses anda dapat menandakan adanya sum-atan yang mengganggu aliran darah di akses )imino anda, e. Hindari adanya tekanan pada akses )imino saat tidur, 8. Latih akses )imino anda dengan menggunakan -ola karet agar aliran darah -ertam-ah kuat, ). Cangan melakukan pemeriksaan tekanan darah pada tangan dimana akses )imino -erada, . Cangan mem-e-ani tangan dimana akses )imino -erada untuk mengangkat -enda : -enda yang terlalu -erat, Pe,5s'
Penggunaan internal A%2 hunt -rakiosefalika fistula se-agai akses .askular permanen untuk pasien dengan gagal ginjal kronik ini, Hal ini karena internal A%2 shunt merupakan akses .askular yang paling ideal, Ketika -e-erapa kriteria klinis diperhitungkan+ maka internal A%2 shunt dianggap le-ih superior, 1nternal A%2 shunt mempunyai angka primer patensi yang paling -aik dan mem-utuhkan paling sedikit per-aikan, ehingga menurut guideline 6" Kidney Dialysis Out)omes uality 1nitiati.e &KDO1' -erdasarkan *he ;ational Kidney Boundation -ahwa prosedur pemasangan internal A%2 shunt harus men)akup 8 dari seluruh pasien hemodialisis -aru dan 7 dari pre.alensi pasien,!!%!6 Pemilihan pem-uatan internal A%2 shunt -rakiosefalika fistula karena dari hasil pemeriksaan FG duple tidak didapatkan .ena sefalika yang )o)ok di daerah pergelangan tangan &2ena /ephali)a 9rist sinistra diameter +! )m non kompresi-el'+ sehingga dipilih daerah yang le-ih proksimal &-rakiosefalika fistula', 4rakiosefalika fistula memiliki angka kegagalan sekitar ! dan memiliki tingkat patensi jangka panjang yang -aik, Pemasangan A%2 hunt dilakukan -ukan pada saat pasien datang
ke FGD, *erle-ih dahulu dilakukan per-aikan keadaan umum+ seperti hemodialisa dengan dou-le lumen dan transfusi darah+ sehingga pasien tidak o.erload+ H- meningkat dan ureum menurun, =aturasi primer -rakiosefalika fistula mem-utuhkan waktu <%!6 minggu, Hal ini yang kadang dalam praktek sering tidak diketahui oleh pasien sehingga prosedur hemodialisis melalui akses -elum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai terjadi maturasi dari internal A%2 shunt terse-ut, 4efore A2%hunt
After A2%hunt
D8*# P!s*k
A, Kostakis+ D, =antas, 6$, European ,anual of ,edicine-Vascular Surgery, Editor5 9, Arnold+ F,Gan>er, pringer+ ;ew ork Ahmad uhail+ =isra =adhukar+ ;i)holas Hoeni)h dan Daugrirdas Cohn *,+ Hemodialysis Apparatus+ Daugirdas Cohn *,+ 4lake peter G,+ and 1ng *odd ,+ 6$, andboo /f 0ialysis #th Edition+ Lippin)ott 9illiams 9ilkins+ FA+ 4ohannon 9*+ il.a jr =4, 68, Venous "ransposition in "he reation of Arteriovenous Access in Rutherford Vascular Surgery, #th ed, Editor5 (utherford (4, Else.ier+ ;ew ork Da.idson+ =, Gallieni+ (, aena+ 4, Dolmat)h, 6$, A +atient entered 0ecision 1, Da.idson+ D, /han+ 4, Dolmat)h+ =, Hasan+ D, ;i)hols+ et al, 6<, 0uple* (ltrasound Evaluation For 0ialysis Access Selection And ,aintenance A +ractical &uide, C, 2as) A))ess Khwaja KO, 6", 0ialysis Access +rocedure in Atlas of /rgan "ransplantation 2nd ed , Editor5 Humar A+ =atas AC+ Payne 9D, pringer+ London ,aing 0ialysis Access Algorith$, C 2as) A))ess O, Ehsan+ D, 4hatta)harya+ A, Darwish+ H, Al%khaffaf, 68, Short Report 3E*tension "echni4ue5 A ,odified "echni4ue for rachio-ephalic Fistula to +revent 0ialysis Access-Associated Steal Syndro$e, Eur C 2as) Endo.as) urg 6" ales /lifford =,+ Goldsmith Camie+ and 2eith Brank C,+ andboo /f Vascular Surgery+ *aylor Bran)is Group 6$ =adison A.e,+ ;ew ork ales /lifford =,+ Goldsmith Camie+ and 2eith Brank C,+ andboo /f Vascular Surgery+ *aylor Bran)is Group 6$ =adison A.e,+ ;ew ork
)human Earl+ A, tandage 4layne+ 9, (asgadale Cohn+ Heinl Patti, 67, Achieving vascular access success in the 4uality outco$es era. E*cerpta ,edica+ *he Ameri)an Cournal of urgery idawy A;, 68, Arteriovenous ae$odialysis Access in Rutherford Vascular Surgery. #th ed, Editor5 (utherford (4, Else.ier+ ;ew ork 2, uominen+ =, Heikkinen+ L, Keski%;isula+ C, aarinen+ C, 2irkkunen+ C, alenius, 6#, +reoperative +hysical E*a$ination for +ri$ary Vascular Access 6 Reliability in 0eter$ining Vessel 7uality, A)ta )hir -elg+
