ALUR PELAPORAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 ) RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA
KEPALA RUMAH SAKIT
PENANGGUNG JAWAB K3 RUMAH SAKIT
Ka. Ka. Unit Unit ruan ruan an terd terdek ekat at
etu etu as iket iket
PELAPOR
Keterangan: 1. No telp. Piket : ( 0741-23164) 2. Penanggung jawab K3 rumah sakit kapten CKM.M. CKM.M. DANI (0812 90844288)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi e-mail :
[email protected]
FORMULIR PELAPORAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3 ) RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA
Nama
: .............................................
Ruangan
: .............................................
Jenis kejadian
:
Tumpahan B3
Paparan Radiasi
Kerusakan Fasilitas
Uraian kejadian
Insiden lainnya.
: ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Jenis bahan/limbah
: ...............................................................................................
Tindakan yang diambil
:
............................................................................................... ............................................................................................... Analisa dan kesimpulan
: ............................................................................................... ............................................................................................... Jambi, ...............................
Catatan : 1.
Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi dan insiden lainnya laporkan ke penanggung jawab K3 ( Kapten Ckm M.Dani )Hp 081291460441 dengan mengisi dan menyerahkan formulir K3 keruangan K3RS ( diatas ruang kenari ).
2.
Jika terjadi kerusakan fasilitas Dalam kondisi darurat pelapor,Ka Unit/ ruangan bisa langsung menghubungi petugas jaga yang bersangkutan (air, listrik, gas,tukang dan
tekhnisi) Dengan tetap mengisi dan
menyerahkan formulir pelaporan K3. 3.
Petugas air,listrik, gas,tukang dan teknisi yang dihubungi harus meminta formulir pelaporan K3 dari unit/ ruangan dan melaporkan kepada Pelda mingwan E ( 081291460441) selaku Koordinator peralatan Non Medik,Bangunan Fisik, Listrik dan air ( K3) rumah sakit lalu terakhir menyerahkan formulir pelaporan K3 kepada penanggung jawab K3 ( Kapten M.Dani )
PK3RS
(
Ka Unit/ ruangan
)
(
)
Pelapor
(
)
