RSUPN DR.CIPT DR.CIPTO O MANGUNKUSUM MANGUNKUSUMO O Goes to Joint Commission International International Accreditation
QUALITY IMPROVEMENT & PATIENT SAFETY
1
Apa itu Mutu?
• Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. indikator dapat dapat digunakan untuk untuk • Penilaian indikator menilai mutu berbagai kondisi.
2
Apa itu Mutu?
• Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. indikator dapat dapat digunakan untuk untuk • Penilaian indikator menilai mutu berbagai kondisi.
2
Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI: Pendekat Pendekatan an pendidikan berkelanjutan berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan pelayanan yang berkepentingan lainnya.
3
6 Fokus Area
1. Kepemimpinan dan Perencanaan 2. Design Proses Baru dan Modifikasi 3. Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu 4. Verifikasi dan Analisis Data 5. Perbaikan Proses 6. Manajemen Risiko
4
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
• Renstra terintegrasi RSCM dan FKUI • Quality Improvement and Patient Safety Plan (House of RSCM Quality & Safety) • Komite Mutu an Kese amatan RS
5
ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR KINERJA
DIREKTUR UTAMA
Rekapitulasi Data Korporat KOMITE MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT PENGEMBANGAN MUTU
MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN
MONITORING EVALUASI KINERJA PEMBAHASAN DI RAPIM
Akreditasi & Sertifikasi
Investigasi Kejadian Sentinel Coaching RCA
Data Indikator KPI dan JCI
DIREKTUR TERKAIT Tembusan PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA
. Rekapitulasi Data Unit Kerja
Bersama dengan IPCN Link, PJ PPRA, Patient Safety , K3RS. Unit kerja mengumpulkan data pencapaian seluruh indikator di unit kerja
FEED BACK untuk
Unit Kerja
dengan Tembusan ke Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit
2. Design Proses Baru dan Modifikasi • Metode : HFMEA (health care failure mode effect analysis) : Stagnasi pasien di IGD • Clinical Guideline/ Clinical Pathway, dipilih 5 area prioritas . KPI Indikator JCI: JCI Library Area Klinis Area Manajerial International Patient Safety Goals (IPSG) 7
4. Verifikasi dan Analisis Data Analisa data di setiap unit pelayanan / Departemen setiap bulan dan dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan RS Validasi data Bench mark ke ke RS setara 5. Proses Perbaikan Plan Plan Do Stud Study y Action Action Ronde manajemen dan evaluasi penerapan rekomendasi Analisis akar masalah / RCA dan evaluasi penerapan rekomendasi 8
QPS 1 Partisipasi Pimpinan RS dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peran Pimpinan RS dan Dewan Pengawas : • Mensahkan Quality Mensahkan Quality improvement and Patient Safety Plan
• Komite mutu dan Keselamatan RS • Memberikan rekomendasi untuk peningkatan mutu dankeselamatan pasien • Mengawasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9
Informasi Peningkatan Mutu
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan pada seluruh staf melalui media: 1. Rapim Rapimta tass 2. Rapa Rapatt staf staf 3. Ronde onde 4. Surat Surat Edar Edaran an 5. “Hal “Halo o Cipto Cipto” ” 10
11
7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya Keselamatan Pasien 2. Pimpin & dukung staf: Ronde Manajemen dipimpin Direktur Medik (Executive Walk Round ), Coaching RCA . Terintegrasi RSCM-FKUI 4. Giatkan pelaporan insiden: IKI 5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien: SPEAK UP 6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA 7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera: FMEA 12
QPS 2 Penerapan Mutu Medik Contoh Clinical Pathway 1.
CLINICAL PATHWAY STROKE / CVD.
KELUHAN UTAMA : LUMPUH SEBELAH DAN ATAU DENGAN PENURUAN KESADARAN.
HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITA L = WD/ STROKE / CVD.
JIKA TIDAK DISERTAI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG URGENT / KUNING. JIKA TERJADI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG EMERGENT. PEMERIKSAAN CT-SCAN OTAK.
STROKE ISKHEMIK
STROKE HAEMORAGIK
JIKA KESADARAN BAGUS : RAWAT
JIKA TERDAPAT PERDARAHAN
JIKA TERDAPAT
RUANG RAWAT BIASA.
INTRACEREBRAL MAKA PERLU
PERDARAHAN
OPERASI BEDAH SYARAF CITO
INTRAVENTRIKULER
LANGSUNG DI OK IGD.
MAKA TIDAK PERLU
JIKA KESADARAN MENURUN : RAWAT HCU.
OPERASI BEDAH SYARAF, LANGSUNG RAWAT ICU.
RAWAT ICU ATAU HCU BEDAH SYARAF
13
QPS 3. Pengukuran Indikator Mutu RSCM A. Clinical Library of Measure
KODE
IK 1
AREA INDIKATOR
NAMA INDIKATOR
JCI LIBRARY
Indikator RSCM
PIC PENGUKUR
Acute Myocard Infarct 3 Pemberian ACEI / ARB untuk pasien AMI dengan LVSD (Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan ear a ure
em er an
Dept IPD & PJT
un u pas en gaga an ung engan
(Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan
Dept IPD & PJT
IK 3
Children Astma Care 2 Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien anak yang dirawat
Dept IKA
IK 4
Perinatal care 5
Pemberian ASI Eksklusif
UPK Perina
IK 5
Stroke
Pemberian antitrombotik bagi pasien stroke iskemik yang pulang dari perawatan
Dept Neurologi
14
B. Indikator Area Klinis CLINICAL AREA
NAMA INDIKATOR
IAK 1
Patient assessments
IAK 2
Laboratory services
Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam Pengkajian awal medis dalam 24 jam TAT Pemeriksaan Lab Emergensi
IAK 3
Radiology & diagnostic imaging services Antibiotic and other medication use Medication errors and near misses; Anesthesia and sedation use
Waktu tunggu pemeriksaan radiologi Respon time keluarnya hasil radiologi Pemberian AB profilaksis dlm waktu 1 jam sebelum insisi bedah Prescription near misses Analisis sentinel event terkait obat Penurunan saturasi ada saat tindakan sedasi
IAK 4 IAK 5
IAK 7 IAK 8 IAK 9 IAK 10
UPT Dept Patklin Dept Radiologi PPRA Inst Farmasi
Use of blood and blood products; C/T Ratio Analisis reaksi transfusi ITD Surgical procedures : Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah UPT Availability, content, and use of Tingkat ketidaklengkapan rekam medik UPT & Unit Rekam patient records Medik Infection prevention and control, Ventilator Associated Pnemonia (VAP) surveillance, and reporting PPIRS Central line blood stream infections Urinary Tract Infection Surgical Site Infection Hospital Acquired Pneumonia
IAK 11
Clinical research
Penelitian dengan ethical clearance
Bag Penelitian
15
C. Indikator IPSG IPSG IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar IPSG 2 Meningkatkan komunikasi efektif
INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien secara benar Melakukan TBAK saat memberi/ menerima instruksi verbal & telepon
PIC UPT & Dept
UPT & Dept IPSG 3 High Alert Medication
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang rawat
IPSG 4 Safe Surgical procedures
Kepatuhan penerapan Time Out UPT & Dept
IPSG 5 Hand Hygiene
Kepatuhan melakukan kebersihan tangan pada 5 moment UPT & Dept
IPSG 6 Falls
Analisis cedera akibat jatuh UPT + Dept
16
D. Indikator Area Manajerial
MANAGERIAL AREA IAM 1
IAM 2 IAM 3 IAM 4 IAM 5 IAM 6
The procurement of routinely required suuplies and medication essential to meet patient needs Reporting of activities as required by laws and regulations Risk Mana ement Utilization management;
Ketersediaan obat Inst Farmasi Report of HIV patients Bag Perencanaan Needle stick in ur Utilisasi peralatan kedokteran canggih Tingkat kepuasan pasien
Patient & family expectations and satisfaction Staff expectations and satisfaction
Tingkat kepuasan pegawai
Patient demographics and clinical diagnoses; Fin ancial management Prevention and control of events that jeopardize the safety of patients, families, and staff.
Regional distribution of high frequency diseases Cost Recovery Rate Edukasi kebersihan tangan bagi pegawai, pasien rawat inap & keluarganya
UPT & Dept Bag Penelitian Bag SDM
IAM 7 IAM 8 IAM 9
Unit Rekam Medik Bag Keuangan
PPIRS
17
Contoh Kamus Indikator KAMUS INDIKATOR KINERJA INTERNATIONALPATIENT SAFETY
GOALS
(IPSG) 2
1
NamaIndikator
Melakukan TBaK saat komunikasi verbal/ telepon
2
Program
Keselamatan Pasien
3
4
Di me ns i • Kelayakan
• Efisiensi
• Kehormatan dan Harga diri
• Ketersediaan
• Ketepatan Waktu
• Lainnya, sebutkan :
• Kesinambungan
• Manfaat
• Efektifi tas
å Kesel amatan
Tu ju an
Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
berkaitan dengan :
5
• Kemitraan Dokter
• Kepuasan Pelanggan
• Kebijakan dan Regulasi
• Transformasi Budaya
• Keunggulan Klinis
• Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai
• Keunggulan Operasional
• P engembangan Pasar
• Pengurangan Bi aya
å Kesel amatan
DasarPemikiran / Literatur
Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi. Komunikasi y ang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau melalui tel epon. karenai tu perlu dilakukan standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi: JCI A ccreditation Standards for Hospitals 4th ed
6
De fi ni si
7
Kriteria
Komunikasi ef ektif adalah proses serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti ole h penerima pesan.
a. Inklusi
Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon
b. Eksklusi 8
Tipe Indikator
9
Jenis Indikator
Struktur
Rate based
10
Numerator
Proses
Sentinel event
Hari
Outcome
Persentase
Proses dan Outcome
Lainnya :
Jumlah tenagake sehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verb
18
11 Denominator
Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verbal per telepon/ Jumlah semuatenagakesehatan yang melakukan pasien rawat inap
12 Cara Pengukuran / Formula
13
yang menggunakan gelang identitas/ Jumlah semua pasien rawat inap yang dapat menggunakan gelang x 100%
Standard Pengukuran / Target Pengukuran Indikatordan/atau ambang batas :
100%
14 Sumber Data : Medical record
Sistem Pelaporan, mohon dije laskan : ____________
Catatan Data Laporan Kepuasan Pasien
Lainnya :
Observasi
15 Targetsampel dan Ukuran Sampel (n) : TargetSampel: Semua pasien baru (24jam I) rawat inap. Jumlah Sampel: 30orang Wilayah pengamatan : Lingkungan RSCM 16 Metodologi Pengumpulan Data: (Pilih salah satu) Retrospektif
Concurrent
17 Pengumpul Data : 18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu) Harian
Mingguan
Bulanan
Yang lain, mohon disebutkan :
Triwulan
Lainnya :
19 Periode waktu pelaporan : Bulanan 6 bulanan 20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil dataakan disebarluaskan pada staf : Rapat mingguan unit kerja, Rapimtas korporat
22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator (Sertakanalat formulir untuk audit)
19
Proses Pengumpulan dan Analisis Data
1. Aktivitas Pra Pengumpulan Membuat Kamus masing-masing indikator
2. Pengumpulan Data – Pengumpu an Data – Validasi data
3. Analisis dan membuat grafik atau chart di setiap unit/ departemen
20
Pengumpulan Data dan Analisis
• Pengumpul data di setiap unit dan departemen akan mendapatkan pelatihan tentang: – Cara Pengumpulan Data – Cara Penentuan Sampel – Cara Me a u an Ana sa • Pengumpulan dan analisis data dilakukan setiap bulan di masing-masing unit dan departemen kemudian dilaporkan ke komite mutu dan keselamatan RS
21
Contoh Analisis Data
• Menggunakan alat statistik – Run charts
RUN CHART 90%
85%
e c n 80% a i l p m o 75% C t n e c r 70% e P 65%
60%
2nd QTR 97 4th QTR 97 2nd QTR 98 4th QTR 98 2ND QTR 99 4th QTR 99 3rd QTR 97 1st QTR 98 3rd QTR 98 1st QTR 99 3RD QTR 99
Quarters
– Control charts
Pilgrim Psychiatric Center Control Chart 90%
UCL 85%
– Histograms
e c n a i l p 80% m o C t n 75% e c r e P 70%
65%
LCL
2nd QTR 97 4thQTR 97 2nd QTR 98 4thQTR 98 2ND QTR 99 4thQTR 99 3rd QTR 97 1st QTR 98 3rd QTR 98 1st QTR 99 3RD QTR 99
Quarters
– Pareto charts 22
Clinical indicator Blood Stream infection (BSI) ICU RSCM, 2010 Ronde 3x/mg dan supervisi setiap hari
90,00 80,00 0 0 0 1 / r o t a l i t n e v n a g n a s a e p i r a h h a l m u J
76,92 70,00 60,00 50,00
Edukasi/training , 33,57 30,00
27,91 24,24
25,64
25,11
22,99
20,00
11,11
10,68
10,00
7,19
6,86
6,67
0,00 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bulan
23
Compliance of Surgical Safety Checklist
102 100 98 96 94
IGD/ ER IBP/ OT
92
Radiotherapy Eye Dept
90
ODC
88 86 84 0
1
2
3
4
5
6
7
24
Validasi Data
a) Dilakukan oleh orang kedua yang bukan pengumpul data pertama. b) Menggunakan data yang valid secara statistik (rekam medik dan data lainnya) c) Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan d) Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara: jumlah kesamaan data x 100 di atas 90% adalah baik e) Jika data tidak sama, cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk melakukan perbaikan. f)
Data baru dikumpulkan setelah tindakan perbaikan
25
QPS 6 Sentinel Event
• Definisi kejadian sentinel; Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian tersebut tidak mendasari atau penyakit penyerta.
• Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan respon segera. 26
Kejadian Sentinel
Yang termasuk kejadian sentinel adalah :
1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan dengan penyakitnya mis : bunuh diri . keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya. 3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat dilakukan tindakan, dan 4. Penculikan atau tertukarnya bayi
27
Proses Manajemen Risiko
1. Identifikasi risiko 2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden) 3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) . a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) 5. Manajemen risiko
28
29
30
2. Pelaporan Insiden Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ……………………………………………………………………………. No RM : …………………………………. Ruangan …………………………… Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun J en is Ke lami n : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien*: Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ………………………………
:
Jam :…………………………………..
I I. 1.
RI NCI AN KE JAD IA N T an gg al d an Wa kt u In si de n angga : ................................................ :................................................. 2. Insiden : ...........................................................................................................
am
............................................................................................................ 3. Kr on ol og is I ns id en .......................................................................................................................................... .... .......................................................................................................................................... .... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .... .......................................................................................................................................... .... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......... .......................................................................................................................................... .... .......................................................................................................................................... .... 4.
Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss) Kejadian Tidak Cedera/ KTC ( No Harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse
Event )/
Kejadian Sentinel
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?* Ya Tidak Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja Saudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor
: ............................... Penerima Laporan : ................................ Paraf : ................................ Tgl Terima
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING NB.*= pilih satu jawaban.
: ................................ : ................................ : ................................
MERAH
Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RSCM: Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) Gedung Administrasi lt 3 Tlp: 3145117/ siemen 3125
Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7.
I ns id en me ny an gk ut p as ie n * : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ………….........................…………...............................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ............................................................................................(sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anestesi dan Subspesialisasinya Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya lain........................................................................................................(sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ......................................................................................................... 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak Ada Cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ........................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari ………………….............................................................................. Dokter Perawat Petugas ……………………..............................................................................
:
Lain-
:
:
lainnya
ALUR PELAPORAN INSIDEN Insiden KTD/ KNC ↓ Tangani segera ↓ Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam ↓ Ka Unit Kerja -------------------------Grading --------------------↓ ↓ ↓
Investigasi Sederhana Rekomendasi Tim KP RS
Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok
↓
Tim KP RS RCA(R o o t C a u s e A n a l y s i s ) / AAM Rekomendasi
Direksi
KKP - PERSI
Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan
•
•
Jenis insiden keselamatan pasien; 1.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3.
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4.
Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir laporan insiden internal atau formulir laporan KPC
35
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event ):
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada . Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi hemolisis. 36
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):
• Terjadi insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh:
• Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum transfusi dimulai.
37
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident ):
• Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera. Conto :
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
38
Definisi Jenis-Jenis Insiden
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance):
• Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi Contoh:
• ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff ). • Defibrillator standby di UGD diketahui rusak. 39
Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?
Staf RS yang pertamakali menemukannya atau supervisornya. Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau supervisornya.
• Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat. • Laporan sering underreport karena takut disalahkan. • Laporan terlambat. • Bentuk laporan miskin data. 40
Do and Don’t
Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.
Jangan menunda laporan insiden dengan alasan di follow up atau ditandatangani.
Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam la oran insiden.
Jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medik pasien.
Jangan membuat copi laporan insiden untuk alasan apapun.
Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi. 41
Tipe Insiden 1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis 3. Dokumentasi 4. Infeksi Nosokomial 5. Proses Medikasi/ Cairan Infus 6. Darah/ Produk darah . z u rs 8. Oxigen/ Gas medis 9. Alat Medis 10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh 12. Pasien Kecelakaan 13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan 14. Sumber daya/ Manajemen 15. Laboratorium 42
3. Prioritas Risiko “RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”
Skor risiko : Probability X Consequence
• Dampak (Consequences) en a an ampa a a sua u ns en a a a se erapa era a a yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal • Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
43
RISK MATRIX GRADING PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level
Frekuensi
1
Jarang
2
Tidak biasa
3
Kejadian aktual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4
Kemungkinan
5
Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level
DESKRIPSI
1
Insignificant
2
Minor
CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
3
Moderate
Berkurangnya
fungsi
motorik
/
sensorik
/
/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
Major
Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar
5
Cathastropic
Kematian yang tidak berhubungan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.
dengan
Risk Grading Matrix Potencial Concequences
Frekuensi/ Likelihood
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Catastropic
1
2
3
4
5
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Can be manage by procedure
Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk
Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management
Immediate review & action required at Board level. Director must be informed
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands
Tindakan
Ekstrim (sanngat tinggi)
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi,
dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & erlu tindakan se era serta membutuhkan erhatian top manajemen,
Moderate (sedang)
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah)
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Tabel Assesment Risiko TABEL ASESMEN RISIKO No.
Insiden
Jenis Insiden
Dampak (D)
Probabilitas (P)
Skor Risiko (D x P)
Bands
Rangking Risiko
Tindakan
Penanggung Jawab
(Diisi Oleh Unit)
48
4. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan a. Investigasi Sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
bab langsung insiden :
bab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
endasi :
kan yang akan dilakukan :
Penanggung jawab
Tanggal :
Penanggung jawab :
Tanggal :
ger / Kepala Bagian / Kepala Unit : tangan :
ajemen o :
________________________ ________________________
Tanggal mulai Investigasi
: ____________________
Tanggal selesai Investigasi : ____________________
I n v es t i g as i L e n g k a p : _ __ __ __ __ Y A /T ID A K
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
T an g g a l : _ __ __ __ __ _ __ __ __
49
b. Investigasi Komprehensif (RCA)
Root Cause Analysis : A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or accident. Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari ke adian Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
50
Penyebab Insiden
1 Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung)
Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal
2. Underlying Cause -•
R o o t C a u s e (A kar Masalah)
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
Satu daricause multipel faktor (kejadian, faktor proximate and subsequent undesired outcome and,kondisi, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome. organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD 51
What does RCA do ? Proximate
52
Proses atau Kejadian?
• Masalah Proses (Common Cause): Proses berjalan secara normal namun tidak mencapai ekspektasi/ harapan.
• Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause): Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.
53
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview)
I N V E S T I G A S I
4. Petakan kronologi Kejadian ,
,
,
5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
A N A L I I S M A P R O V 54 E
Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak (AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis) (HFMEA)
1. Tetapkan Proses / Topik 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa. Judul Proses : __________________________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________ LANGKAH 2 : BENTUK TIM Ketua Anggota
:
____________________________________________________________
1. _______________ 2. _______________ 3. _______________
4. ________________________________________ 5. ________________________________________ 6. ________________________________________
Notulen? _________________________________________ Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
Alur Proses IGD
ALURPROSES 4. TATALAKSANA MEDISAWAL 1. PASIEN TIBA DIIGD
A L U R
1 Petugas mengambil brankar
2. PENDAFTARAN PASIEN
1 Keluargamendaftar
3. TRIASE
Doktertriase melakukan anamnesis singkat danpe nilaian awal untuk 1 menentukand erajatke gawatan pasien
a. Merah Dokterjagaresus melakukan primary survey danmelakukan 1 pertolongan life saving awal dibantuperawat ruangresus
b. Kuning
Dokterjagaruangkuning melakukanserahterima pasiendengandokter triase
c. Hijau
Dokterjagaruanghijau DokterTriase melakukan serah terima mencurigai kriteria pasiendengandokter DOA di triase triase
Bagi pasiene mergent (ruang merah), doktertriase mengaktifkan
S U B P R O S
Petugas memindahkan 2 pasiendan membawake Triase
Petugas pendaftaran 2 mendatai dentitas pasien danmembuatkanstatusIGD
'Alert System'dan membawa pasien 2 ke ruangmerah,dibantu oleh petugas triase dankeluarga atau pengantaryang mengetahui kejadian
3
Petugas pendaftaran menjelaskan mengenai 3 proses pembayaran dan jaminan
DokterTriase melakukan l anamnesis lanjutandan pemeriksaantanda 3 vital, bagi pasienruangkuningdan hijau
4
Petugas pendaftaran 4 memberikan status pasien kepada petugas triase
4 DokterTriase mengisi status Triase
5
Petugas pendaftaran 5 memasanggelangpasiendi tangan …..
DokterTriase melakukan serah terimapasiendengan dokterjagadi 5 ruangkuning danhijau dan Kebidanan
6
d. Hitam
DokterTriase Dokterjagaresus Dokterjagaruangkuning Dokterjagaruanghijau berkonsultasi dengan 2 melakukan konsultasi melakukan pemeriksaan melakukan dokterjaga resus berdasarkankondisi pasien awal (primary survey) pemeriksaan awal untukme nentkan kriteria DAO
Setelah Status Emergent l , l tatalaksanalanjutanoleh 3 dokterjagayang
menentukan DD/ dan memilihpemeriksaan
bertanggungjawab diruang penunjangy ang resusitasi(biasanya PPDS dibutuhkan junior)
4
Pasiendi transferke perawatan intensif lanjutan
Dokterjagaruangkuning menulis status IGDdan memberikan instruksi penatalaksanaan
menentukan DD/ dan memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
Jenazah dibawa keruangje nazah
DokterTriase Dokterjagaruanghijau melakukan serah menulis status IGDdan terima jenazah memberikan instruksi denganpe tugaskamar penatalaksanaan jenazah
5
Dokterjagaruanghijau Dokterjagaruangkuning mengobservasi dan DokterTriase mengobservasi dan mengawasi pelaksanaan membuatsurat mengawasi pelaksanaan terapi dan/atau kematian terapi dan/atau tindakan tindakan
6
DokterJagaruangkuning menentukan kriteria selesai penatalaksanaan awal dan pemindahan pasien ke perawatan selanjutnya
DokterJagaruanghijau menentukan kriteria selesai penatalaksanaan awal dan pemindahan pasien ke perawatan selanjutnya atau pemulangan pasien
FAILURE MODE PROSES 1 Petugas mengambil brankar
1. Brancard habis 2. Pemandu belum meng u rans ormas budaya 3. Pemandu jumlahnya terbatas 4. Pemandu outsourcing 5. Pemandu tidak kompeten
Petugas memindahkan pasien dan membawa ke Triase
Petugas tidak memperkenalkan diri
Tenaga kurang Trauma bertambah berat karena petugas tidak mengetahui cara memindahkan pasien 1. Pasien jatuh 2. Kelengkapan pasien tidak terpenuhi 3. Brancard tidak berfungsi dengan baik 4. Kemampuan komunikasi & pengetahuan petugas kurang
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard MODUS Kegagalan :
POTENSI
AMKD Langka h 5 - Identifikasi Tindaka n & Outcome
SKORI NG
Ana lisis P oh on Ke putu sa n
Tindakan / Alasan untuk mengakhiri
PENYEBAB K e g a w a t a n
Evaluasi aw al modus kegagalan sebelum
1. Brancard habis Pasien stagnan
P r o b a b s i l i t a
N i l a i
H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d a k a h
K o n t r o l / P e n
4
4
16
N
4
4
16
N
g e n d a l i a n
A p a k a h
m u d a h
d e t e k s d i i ?
P r o s e s
N
Y
N
Y
?
Tipe Tindaka n (Kontrol, terima, Eliminas i)
Y a n g
B e r t a n g g u n g
J a w a b
D u k u n g a n
Kontrol Kontrol
belum 2
2
4
N
N
Y
2
4
8
N
N
Y
2
3
6
n
N
4
3
12
N
N
transformasi
UHP
Pasien stagnan
Bid.
Y
Pemandu mengikuti Transformasi Budaya
UGD
y
Ada pemandu organik
SDM
Y
Pemandu Kompeten
Diklat
Y
budaya 3. Pemandu jumlahnya terbatas
4. Pemandu outsourcing 5. Pemandu tidak kompeten
M a n a j e m e n
?
2. Pemandu mengikuti
U O k u u t r c a o n m e
y Y
K
SUB PROSES PEMANDU MEMINDAHKAN PASIEN DAN MEMBAWA KE TRIASE
-
Petugas
pemanduikut
tidak
1
4
4
memperken
tidak
tidak
Ya
pelatihan transformasi
alkan diri
K
Tenaga kurang
4
4
6
3
4
16
-
tidak
tidak
T
Ya
Pemandusudah
budayaRSCM ikut pelatihan DiklatIGD Ya Penambahan Terdapat tenaga pemandu di tambahan tenaga SDM Ya IGD 8 orang
Trauma bertambah berat Petugas tidak tah
N
Pasien Jatuh
N
Y
K
N
Y
K
Tenaga melatih tenaga pemandusudah pemandu
terlatih
Diklat IGD
Ya
Menyediakan Kelengkapan
4
4
16
sarana untuk
N
imobilisasi dan
pasien tidak
transportpasien di
terpenuhi
Sarana
N
Y
K
ruangpenerimaan Saranatersedia penunjang Ya
n
y
k
pe me riksaan fungsibrankarberfungsSaranadan Ya
Brancard tidak berfungsi
4
2
8
n
dengan baik 4. Kemampuan komunikasi &
tidak pernah ada
pengetahuan
pelatihan khusus
petugas kurang bagi petugas
3
3
9
N
Tenaga N
Y
K
melatih tenaga pemandusudah pemandu
te rlatih
DiklatIGD
Ya
PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA • Proaktif
RCA • Reaktif
– Proses spesifik
– Kejadian spesifik
•
Diagram alur proses
•
Diagram kronologis
•
“Apa yang bisa terjadi?”
•
“Apa yang telah terjadi?”
•
Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem
•
Fokus pada kegagalan sistem
• Mencegah kegagalan sebelum
terjadi
• Mencegah kegagalan muncul
kembali 61
Quality Hospital
62
63
