ALGORITMA TATALAKSANA PERITONITIS PADA PASIEN DEWASA Peritonitis : Peradangan yg melibatkan peritoneum, paling sering (walaupun tdk scr ekslusif) diakibatkan oleh infeksi. Klasifikasi infeksi peritonitis: 1. Peritonitis Primer (spontan) 2. Peritonitis Sekunder akibat perforasi saluran gastrointestinal / sal gentourinaria, shg m ’akibatkan kontaminasi rongga peritoneum 3. Peritonitis Tersier : infeksi persisten / berulang setelah terapi awal scr adekuat.
Mortalitas peritonitis peritonitis primer 30% jk diagnosis & terapi terlambat, terlambat, menurun < 10% pd pasien pasien peritonitis kompensata kompensata dg terapi sedini sedini mungkin. 70% pasien sembuh dari dari episode Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) akan akan kambuh dlm wkt 1 th, mortalitas 50%. 50%. Pertonitis sekunder tanpa komplikasi & abses simpel, mortalitasnya mortalitasnya krng dr 5% & 30-50% pd infeksi berat. Mortalitas yg b’hub dg pembentukan abses abdomen scr keseluruhan < dr 10-20%. Faktor prediktor outcome klinis peritonitis sekunder : 1. Usia tua 2. Malnutrisi 3. Kanker & keganasan 4. Skor APACHE II tinggi saat datang 5. Disfungsi organ preoperatif 6. Adanya abses kompleks & tdk ada perbaikan dlm 24-72 jam setelah terapi adekuat Semakin Semakin byk faktor prediktor yg di temukan, kemungkinan kemungkinan pasien jatuh dlm peritonitis berat semakin tinggi. Peritonitis berat, mortalitas 30-50%. Adanya sepsis, SIRS SIRS & MOF (multiple organ failure) meningkatkan meningkatkan mortalitas diatas diatas 70%, pasien dalam dalam kelompok kelompok ini angka kematian kematian 80%. Pasien dg suspek peritonitis, dilakukan anamnesis & pemeriksaan fisik yg cermat utk menegakkan kemungkinan peritonitis & menyingkirkan DD yg lain. Anamnesis yg ditanyakan : 1. Nyeri abdomen: abdomen: dapat akut akut / perlahan2 2. Nyeri bersifat tumpul terlokalisir (peritoneum (peritoneum viseral) viseral) & berlanjut ke arah arah nyeri terlokalisir terlokalisir (peritoneum parietal) 3. Anorexia & nausea bisa timbul sebelum nyeri abdomen 4. Vomunitus: tjd krn obstruksi / sekunder akibat iritasi peritoneal
Algoritma Penatalaksanaan Pasien Peritonitis
Pemeriksaan fisik yg mengarah diagnosis klinis peritonitis : 1. Keadaan umum biasanya sakit berat 2. Hipotensi 3. Takikardia 4. Febris > 38 C / hippotermia pd sepsis berat 5. Produksi urin menurun 6. Pem fisik abdomen menunjukkan tanda: - Distensi - Abdominal tenderness - Muscle guarding - Bising usus menurun sampai menghilang 7. Posisi panggul flexi 8. Pemeriksaan rektal - Sering meningkat nyeri abdomen - Nyeri ke arah kanan menguatkan indikasi adanya appendicitis
Pasien dg diagnosis klinis peritonitis, dilakukan pem penunjang utk mengkonfirmasi diag klinis yg telah dibuat. Pem penunjang : pem pencitraan (imaging) & non-pencitraan (lab). Pemeriksaan Penunjang Pencitraan Pada Kasus Peritonitis Radiologis
1. foto polos abdomen 3 posisi (datar, tegak & LLD) 2. Udara bebas sering ditemukan pd perforasi gaster & duodenum ttp lebih jarang ditemukan pd perforasi usus halus, kolon & apendiks 3. Perlu diingat ada udara bebas tdk sll didapatkan pd perforasi Ultrasound: 1. USG abdomen utk evaluasi drh kuadran kanan atas (abses perihepatik, kolesistis, biloma, pankreatitis, psudokista pankreatik), kuadaran kanan bawah & patologi pelvik (apenditis, abses tubo-ovarian, abses cavum Douglas), 2. Keterbatasan USG: jk pasien gelisah, distensi abdomen & jk byk gas/udara dlm saluran cerna 3. Dpt mendeteksi adanya asites & aspirasi cairan dg panduan USG CT scan 1. Mrpk pem pencitraan yg terpilih 2. Dpt dilakukan aspirasi abses peritoneal & koleksi cairan lainnya dg panduan CT scan 3. Nuclear medicine scans (gallium Ga 67 scan, indium In 111-labeled autofagus leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan) 4. Magnetic resonance imaging 5. Ketersediaannya terbatas & mahal 6. Pemeriksaan kontras o Gastrografin o Barium follow-through o Enema kontras kolerektal o Fistulogram o Kontras untuk drain dan stents dilakukan berdasarkan indikasi
Terapi Non Farmakologik Peritonitis Nutrisi 1. 2. 3. 4.
Pasang NGT, kateter urine Sering tjd disfungsi saluran cerna (ileus) Nutrisi enteral lebih baik dibanding parenteral Jk nutrisi enteral dikontraindikasikan / tdk dpt ditoleransi pasien, dpt diberikan nutrisi paranteral
Drainase non operatif: - Drainase perkuat dilakukan dg panduan USG / CT scan - Efektif utk source control & pd bbrp kondisi dpt menunda bahkan mencegah terapi pembedahan - Drainase diperkuat & pembedahan mrpk 2 tindakan yg bersifat saling melengkapi. Setelah drainase, perbaikan seharusnya terlihat dlm wkt 24-48 jam. Jk tdk ada perbaikan, dilakukan evaluasi ulang (lakukan CT scan) & strategi terapi dilakukan sesuai hasil yg didapat
Terapi Farmakologik Prinsip umum penatalaksanaan perotinitis : 1. Kontrol sumber infeksi 2. Hilangkan bakteri & toksin 3. Pertahankan fungsi sistem organ 4. Kontrol proses inflamasi o
o
o
o o
o
o
o o
Kasus SBP, antibiotik yg direkomendasikan sbg terapi empirik : sefalosprin generasi ke-3 (Ceftriaxone, Cefotaxime dsb). Setelah hsl kultur keluar, beri antibiotk sesuai hasil kultur/uji resistensi. Sebisa mgkn hindari pemberian antibiotik aminoglikosida krn bersifat nefrotoksik. Lama terapi AB yg dianjurkan min 5 hr (dg adanya bukti penurun lekosit < <250 cells/µL). Peritonitis sekunder & tertier terapi antibiotik empiris yg dianjurkan : Sefalosporin generasi ke-2 / ke-3 / quinolone dikombinasi dg metronidazol. jk tdk tersedia / kontraindikasi, antibiotik alternatif yg dpt diberikan : Ampisilin/sulbaktam. Utk peritonitis derajat ringan sdg, ckp terapi 1 macam antibiotika & terapi kombinasi hy direkomendasi utk derajat berat. Antibiotik pilihan utk infeksi peritonitis yg didpt di RS (nosokomial) : Impenem, meropenem, doripenem, piperacillin/tazobactam & kombinasi aminoglikosida & metronidazol. Durasi terapi optimal bergantung kpd patologi yg mendasari beratnya infeksi, efektivitas pengendalian sumber infeksi & respons pasien thdp terapi. Peritonitis tanpa komplikasi dg source control dini & adekuat, antibiotika ckp 5-7 hr. Pd kasus ringan (appendicitis awal, cholecystitis) antibiotika 24-72 jam postoperatif.
DIAGNOSIS Diagnosis Peritonitis ditegakkan dg gamb klinis, pem lab & X-Ray. a. Gamb klinis : t’gantung luas peritonitis, berat peritonitis & j enis organisme yg b’tanggung jawab. Peritonitis dpt lokal, menyebar / umum. Gamb klinis yg biasa tjd pd peritonitis bakterial primer : nyeri abdomen, demam, nyeri lepas tekan & bising usus yg menurun / menghilang.
gamb klinis peritonitis bakterial sekunder : nyeri abdominal akut. Nyeri tiba2, hebat Penderita perforasi (mis perforasi ulkus), nyeri menyebar keseluruh bag abdomen. Keadaan lain (mis apendisitis), nyeri mula2 dikarenakan penyebab utamanya & kmd menyebar scr gradual dr fokus infeksi. Selain nyeri, gejala & tanda lain : nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septic & neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen & rigiditas yg lokal, difus / umum,& scr klasik bising usus melemah / menghilang. Gamb klinis peritonitis non bakterial akut sama dg peritonitis bakterial. Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) gamb klinis : keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan & distensi abdominal. Peritonitis granulomatosa gamb klinis : nyeri abdomen yg hebat, demam & ada tanda2 peritonitis l ain yg muncul 2 minggu pasca bedah.
b. Pemeriksaan laboratorium Pem lab : lekositosis, hematokrit meningkat & asidosis metabolik. Peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung byk protein (lebih dr 3 gram/100 ml) & byk limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dg kultur. Biopsi peritoneum per kutan / scr laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yg khas & mrp dsr diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. c. Pemeriksaan X-Ray Ileus mrp penemuan yg tdk khas pd peritonitis; usus halus & usus bsr berdilatasi. Udara bebas dpt terlihat pd kasus2 perforasi. GAMBARAN RADIOLOGIS Pem penunjang utk pasien dg abdomen akut. Peritonitis foto polos abdomen 3 posisi, : (rasad) 1. Tiduran telentang ( supine ), sinar dr arah vertikal dg proyeksi anteroposterior ( AP ). 2. Duduk / setengah duduk / berdiri kalau memungkinkan, dg sinar horizontal proyeksi AP. 3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dg sinar horizontal, proyeksi AP. Gamb radiologis Peritonitis : kekaburan pd cavum abdomen, preperitonial fat & psoas line menghilang & ada udara bebas subdiafragma / intra peritoneal. DIAGNOSIS BANDING DD dr peritonitis : apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dll.
PROGNOSIS peritonitis lokal & ringan : baik, peritonitis umum : mematikan akibat organisme virulen.
TERAPI
Prinsip umum terapi : penggantian cairan & elektrolit yg hilang scr intravena, antibiotika yg sesuai, dekompresi saluran cerna dg penghisapan nasogastrik & intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) / penyebab radang lainnya, jk mgkn m ’alirkan nanah keluar & tindakan2 menghilangkan nyeri. Resusitasi dg larutan saline isotonik sangat penting. Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan & pengantaran O2, nutrisi & mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral & tekanan darah dipantau utk menilai keadekuatan resusitasi. Terapi antibiotika segera ,diagnosis peritonitis bakteri dibuat. AB spektrum luas diberikan scr empiric & diubah jenisnya setelah hsl kultur keluar. Pilihan AB dsr pd organisme yg dicurigai mjd penyebab. AB spektrum luas mrp tamb drainase bedah. Hrs tersedia dosis yg ckp saat pembedahan, krn bakteremia berkembang selama operasi. Pembuangan fokus septik / penyebab radang lain dilakukan dg op laparotomi. Insisi yg dipilih: insisi vertikal digrs tengah yg menghasilkan jln msk ke s eluruh abdomen & mudah dibuka serta ditutup. Jk peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yg digunakan utk mengendalikan kontaminasi tergantung pd lokasi & sifat patologis dr saluran gastrointestinal. umumnya, kontaminasi peritoneum yg terus menerus dpt dicegah dg menutup, mengeksklusi / mereseksi viskus yg perforasi.
Lavase peritoneum dilak pd peritonitis yg difus dg m ’gunakan lar kristaloid (saline). spy tdk tjd penyebaran infeksi ketempat yg tdk t ’kontaminasi mk dpt diberikan AB ( mis sefalosporin ) / antiseptik (mis povidon iodine) pd cairan irigasi . jk peritonitis terlokalisasi, sebaiknya tdk dilak lavase peritoneum, krn tindakan ini dpt menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain. Drainase (pengaliran) pd peritonitis umum tdk dianjurkan, krn pipa drain itu dg segera akan t’isolasi/t’ pisah dr cavum peritoneum & dpt mjd tempat msk bg kontaminan eksogen. Drainase b’guna pd keadaan kontaminasi yg terus-menerus (mis fistula) & diindikasikan utk peritonitis t’lokalisasi yg tdk dpt direseksi. KOMPLIKASI dpt tjd pd peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tsbt dibg mjd komplikasi dini & lanjut, yaitu : (chushieri) a. Komplikasi dini · Septikemia dan syok septik · Syok hipovolemik · Sepsis intra abdomen rekuren yg tdk dpt dikontrol dg kegagalan multi sistem · Abses residual intraperitoneal · Portal Pyemia (misal abses hepar) b. Komplikasi lanjut · Adhesi · Obstruksi intestinal rekuren
KESIMPULAN
1. Peritonitis : peradangan peritonium yg mrp pembungkus visera dlm rongga perut. 2. Etiologi peritonitis disebabkan krn perforasi organ berongga / perdarahan organ padat. 3. Menurut patogenesis diklasifikasikan mjd : peritonitis bakterial primer & sekunder, peritonitis non bakterial akut, peritonitis tuberkulosa,peritonitis granulomatosa. 4. Manifestasi klinis dr peritonitis ad nyeri perut, defans muskular, suhu bdn tinggi, nyeri tekan lepas, tanda2 syok. Ada udara bebas dlm jumlah byk menyebabkan pekak hati menghilang. Peristaltik usus menurun / menghilang. 5. Diagnosa peritonitis ditegakkan dg adanya gamb klinis , pem lab,pem penunjang. 6. Prinsip umum terapi ad p ’gantian cairan & elektrolit, p’ berian AB yg sesuai, dekompresi sal cerna, pembuangan fokus septik, jk mgkn m’alirkan nanah keluar & tindakan2 m’hilangkan nyeri. 7. Diagnosis banding ad appendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dll. 8. Komplikasi dr peritonitis : komlpikasi dini & komplikasi lanjut. 9. Prognosisnya baik utk peritonitis lokal & ringan, peritonitis umum prognosisnya mematikan.
