Aji KTI Apendik Juga

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g

Manusi Manusiaa merupa merupakan kan mahluk mahluk bio, bio, psiko psiko,, sosial sosial dan spirit spiritual ual yang yang mempunyai keunikan tersendiri, dimana antara yang satu dengan yang lainnya   berbeda dan mempunyai kebutuhan yang berbeda pula. Manusia dikatakan  juga sebagai mahluk holistik, yang mempunyai berbagai kebutuhan dasar yang harus harus dipenu dipenuhi hi setiap setiap hariny harinya, a, kebutu kebutuhan han akan akan rasa rasa nyaman nyaman adalah adalah salah salah satunya. Kebutuhan manusia akan rasa nyaman tidak kalah pentingnya jika diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an kebu kebutu tuha han n dasa dasarr lain lainny nyaa yang yang tent tentun unya ya sali saling ng mendukung dan berintegrasi. Timbul Timbulnya nya ganggu gangguan an rasa rasa nyaman nyaman bisa bisa diakib diakibatk atkan an oleh oleh berbag berbagai ai faktor faktor,, adanya adanya rangsa rangsanga ngan n nyeri nyeri merupa merupakan kan salah salah satu satu faktor faktor yang yang dapat dapat mengakibatkan rasa nyaman terganggu, dengan terjadinya gangguan ini maka kecil ataupun besar dapat mengganggu aktivitas manusia dalam memenuhi kebutuhan hidupnya. Meli Meliha hatt perm permas asal alaha ahan n diat diatas as tentu tentuny nyaa pera peran n sert sertaa peraw perawat at baik  baik  sebagai fasilitator, edukator, organisator dan sekaligus pelaksana dari asuhan kepe kepera rawa wata tan n

sang sangatl atlah ah dibu dibutu tuhk hkan an untu untuk k

dapa dapatt

memb memberi erika kan n

asua asuaha han n

keperawatan secara optimal. Gangguan rasa nyaman nyeri yang akan dibahas dalam karya tulis ini adalah nyeri yang diakibatkan oleh terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka luka apen apendi dikt ktom omi. i. Kasu Kasuss apen apendi dikt ktom omii dari dari tahu tahun n keta ketahu hun n meng mengala alami mi 1

2

  penin peningka gkatan tan meskip meskipun un tidak tidak signif signifika ikan n akan akan tetapi tetapi cukup cukup mempen mempengar garuhi uhi terhadap derajat kesehatan masyarakat, kasus ini prevalensinya lebih sering terjadi pada orang dewasa, hal ini diakibatkan oleh pola makan dan kebiasankebiasan yang dapat merugikan kesehatan, tetapi meskipun demikian tidak  menutup kemungkinan dapat menyerang semua golongan usia, maka solusi yang paling tepat adalah mencegah bagimana supaya permasalahan ini tidak  timbul. Berdasarkan data yang kami peroleh dari Medikal Record  RSU dr. Salame Salamett Garut Garut klien klien yang yang mengal mengalami ami apendi apendiksi ksitis tis yang yang telah telah dilaku dilakukan kan operasi operasi Apendi Apendikto ktomi mi dari dari bulan bulan Januar Januarii sampai sampai dengan dengan bulan bulan Juli Juli adalah adalah sebagai berikut: Tabel 1.1 Klasifikasi Jumlah Rawat Inap Penderita Apendiksitis Yang Telah Dilakukan Operasi Apendiktomi 1 2 3 4 5 6 7

NO Januari Februari M a r et April Me Mei Juni Juli Jumlah

Bulan

Jumlah Pasien 7 orang 3 orang 9 orang 7 orang 4 orang 3 orang 6 orang 39 orang

(Sumber : Medical Record RSU dr. Slamet Garut)

Maka Maka tindak tindakan an apendi apendikto ktomi mi adalah adalah solus solusii tepat tepat untuk untuk mengat mengatasi asi kompli komplikas kasii dari dari perada peradanga ngan n apendi apendiks ks terseb tersebut. ut. Klien Klien pasca pasca apendi apendikto ktomi mi memerlu memerlukan kan perawa perawatan tan dan perhat perhatian ian khusus khusus untuk untuk segera segera memuli memulihka hkan n kondisi tubuhnya, dan mampu memenuhi kebutuhan sehari-harinya sehingga tidak terus-menerus tergantung pada bantuan orang lain.

2

  penin peningka gkatan tan meskip meskipun un tidak tidak signif signifika ikan n akan akan tetapi tetapi cukup cukup mempen mempengar garuhi uhi terhadap derajat kesehatan masyarakat, kasus ini prevalensinya lebih sering terjadi pada orang dewasa, hal ini diakibatkan oleh pola makan dan kebiasankebiasan yang dapat merugikan kesehatan, tetapi meskipun demikian tidak  menutup kemungkinan dapat menyerang semua golongan usia, maka solusi yang paling tepat adalah mencegah bagimana supaya permasalahan ini tidak  timbul. Berdasarkan data yang kami peroleh dari Medikal Record  RSU dr. Salame Salamett Garut Garut klien klien yang yang mengal mengalami ami apendi apendiksi ksitis tis yang yang telah telah dilaku dilakukan kan operasi operasi Apendi Apendikto ktomi mi dari dari bulan bulan Januar Januarii sampai sampai dengan dengan bulan bulan Juli Juli adalah adalah sebagai berikut: Tabel 1.1 Klasifikasi Jumlah Rawat Inap Penderita Apendiksitis Yang Telah Dilakukan Operasi Apendiktomi 1 2 3 4 5 6 7

NO Januari Februari M a r et April Me Mei Juni Juli Jumlah

Bulan

Jumlah Pasien 7 orang 3 orang 9 orang 7 orang 4 orang 3 orang 6 orang 39 orang

(Sumber : Medical Record RSU dr. Slamet Garut)

Maka Maka tindak tindakan an apendi apendikto ktomi mi adalah adalah solus solusii tepat tepat untuk untuk mengat mengatasi asi kompli komplikas kasii dari dari perada peradanga ngan n apendi apendiks ks terseb tersebut. ut. Klien Klien pasca pasca apendi apendikto ktomi mi memerlu memerlukan kan perawa perawatan tan dan perhat perhatian ian khusus khusus untuk untuk segera segera memuli memulihka hkan n kondisi tubuhnya, dan mampu memenuhi kebutuhan sehari-harinya sehingga tidak terus-menerus tergantung pada bantuan orang lain.

3

Berdasarkan hal di atas, maka penulis mengambil kasus yang berjudul “ASUHAN

KEPERAWATAN

PADA

An.

A

DENGAN

POST

APENDIKTOMI DI GEDUNG AGATE RSU dr. SLAMET GARUT”.

B. Tu Tuju juan an Penu Penuli lisa san n

1. Tujuan Um Umum Memp Memper erol oleh eh

peng engetah etahau aun n

dan dan

pen pengala galama man n

seca secara ra

nyat nyataa

dalam alam

memberikan memberikan asuhan asuhan keperawata keperawatan n pada pada klien klien dengan dengan post post apendiktom apendiktomii dengan dengan menggu menggunak nakan an metode metode pendek pendekata atan n proses proses keperaw keperawata atan n secara secara komprehensif. 2. Tujuan juan Khu Khusus sus a. Mampu melakukan melakukan pengkajian pengkajian pada klien post apendiktomi apendiktomi  b. Mampu membuat membuat analisa analisa data pada klien apendiktom apendiktomii c. Mampu merumuska merumuskan n rencana rencana keperaw keperawatan atan pada kasus kasus apendiktom apendiktomii d. Mampu melaksanakan melaksanakan tindakan tindakan asuhan asuhan keperawatan. keperawatan. Pada klien klien post post apendiktomi. e. Mampu Mampu mengeva mengevalua luasi si hasil tindaka tindakan n yang dilakuka dilakukan n sesuai sesuai dengan dengan kriteria yang diharapkan. f. Meng Menget etah ahui ui masa masala lah h yang yang timb timbul ul pada pada saat aat mela melaku kuka kan n asuh asuhan an keperawatan pada klien post apendiktomi, yang selanjutnya dijadikan sebagai analisis untuk mencari pemecahannya. g. Mempun Mempunyai yai kete keteram rampila pilan n dalam dalam mendok mendokume umenta ntasik sikan an hasil hasil asuhan asuhan keperawatan.

4

C. Meto Metode de Penu Penuli lisa san n

Dalam Dalam penyus penyusun unan an karya karya tulis tulis ini metode metode yang yang diguna digunakan kan adalah adalah metode deskriptif yaitu gambaran dari kasus nyata dengan pendekatan proses keperaw keperawata atan n yang yang tertuju tertuju pada pada penagg penaggula ulanga ngan n masalah masalah yang yang aktual aktual dan  potensial, tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan: 1. Wawancara Wawancara dilaksanakan dengan percakapan langsung dengan klien dan keluar keluarga ga klien klien serta serta perawat perawat ruanga ruangan n untuk untuk mendap mendapatk atkan an data data yang yang akurat akurat,, dimana dimana penuli penuliss bertan bertanya ya langsu langsung ng mengen mengenai ai keluha keluhan n yang yang di rasa rasaka kan n

klie klien n saat saat ini, ini, riway riwayat at kese keseha hatan tan sekara sekarang ng,, dahu dahulu lu,, dan dan

keluar keluargan ganya, ya, data data psikol psikologi ogiss dan data-d data-data ata penunj penunjang ang lainny lainnyaa yang yang  berhubungan dengan klien post apendiktomi. 2. Observasi Data yang dikumpulkan pada saat observasi adalah keadaan umum, TTV,   pemenuhan pemenuhan kebutuhan kebutuhan sehari-hari sehari-hari sehingga didapat data yang berupa berupa masalah klien. 3. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fis Fisik  ik  Mene Menent ntuk ukan an ada ada tida tidakn knya ya kela kelain inan an,, yang yang dilak dilakuk ukan an berd berdas asar arka kan n  persistem tubuh.

4. Stud Studii Dok Dokum umen ente ter  r  Data Data yang yang dipero diperoleh leh berasa berasall wawanc wawancara ara,, penguk pengukura uran/o n/obse bserva rvasi si dan sumber, serta jenis data, yaitu:

5

a. Sumber Data Pada dasarnya terbagi dua, yaitu: 1)

Sumber data primer   diperoleh dari klien sendiri melalui wawancara dan observasi langsung dari klien. 2) Sumber data sekunder. Diperoleh dengan melakukan wawancara dari keluarga klien,  perawat ruangan dan status klien.  b. Jenis data. Pada dasarnya terbagi menjadi dua: 1) Data Subjektif  Diperoleh dari klien berupa keluhan dan perasaan yang dirasakan. 2) Data Objektif  Diperoleh melalui observasi dan pemeriksaan fisik  5. Studi Kepustakaan Adalah data yang didapatkan dari sumber dan literature yang menunjang terhadap kasus post apendiktomi yang bertujuan untuk mengaplikasikan teori dengan praktek keperawatan.

D. Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan karya tulis ini penulis menggunakan sistematika sebagai berikut :

6

BAB I

: Menjelaskan pendahuluan yang berisi tetang latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode penulisan serta sistematika  penulisan.

BAB II

: Merupakan tinjauan teoritis yang menguraikan tentang : Konsep penyakit yang meliputi pengertian, patofisiologi, manifestasi

klinis,

evaluasi

diagnostik,

penatalaksanaan,

komplikasi, intervensi keperawatan serta dampak terhadap kebutuhan dasar, dan pendekatan proses keperawatan. BAB III

:

Yang

berisi

Tinjauan

kasus

dan

pelaksanaan

asuhan

keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, catatan  perkembangan, serta membahas kesenjangan yang terjadi antara teori dan praktek dilapangan. BAB V

: Kesimpulan dan Rekomendasi Berisi kesimpulan penulis setelah melaksanakan kegiatan Asuhan Keperawatan dan Rekomendasi untuk perbaikan dimasa yang akan datang.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Penyakit

7

7

1. Pengertian Apendiks adalah ujung seperti jari-jari kecil panjangnya ± 10 cm (4 Inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal (Brunner and Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, 2002 : 1096). Apendiksitis adalah Mengacu pada radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior  dari sekum (Barbara Engram, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, 1999 : 215). Apendiks adalah organ tambahan kecil

yang menyerupai jari,

melekat pada sekum dibawah katup ileosekal (R. Sjamoehidajat dan Wim De Jong, Ilmu Bedah, 2000 : 45). Apendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur  kedalam sekum, karena pengosongan tidak efektik dan lumennya kecil apendiks cenderung untuk tersumbat dan rentan terhadap infeksi. Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks ferivormis dan merupakan  penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi, walaupun apendiks dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada dewasa muda.

2. a.

Anatomi dan Fisiologi Apendik  Anatomi

8

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, tonjolan apendiks pada neonatus berbentuk kerucut yang menonjol dari afeks sekum sepanjang 4,5 cm. Pada masa anak, panjang apendiks rata-rata 9-10 cm, terletak postero medial sekum kira-kira 3 cm infero dari ileosekal, pada posisinya yang normal apendiks terletak pada dinding abdomen, dibawah titik Mc Burnay dicari dengn cara menarik dari spina iliaka anterior kanan ke umbilika. Fungsi apendiks tidak jelas kadang-kadang disebut tonsil abdomen, karena banyak ditemukannya   jaringan limpoid sejak intra uteria akhir kehamilan dan mencapai  puncaknya pada kira-kira 15 tahun, yang kemudian mengatasi atropi serba praktis menghilang pada usia 60 tahun. Diperkirakan apendiks mempunyi peranan dalam mekanisme imunologi. Apendiks bersifat   basa mengeluarkan cairan yang bersifat basa, mengandung amilase eripsin dan musin (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, 2001 : 1099) Gambar 1: Anatomi apendik 

b.

Fisiologi

9

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir dimuara apendiks tampaknya berperan   pada patogenesis pada imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lympoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif

sebagai

pelindung

terhadap infeksi. Namun

demikian

  pengangkatan apendiks tidak dipengaruhi oleh system imun tubuh sebab jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan  jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh. (Buku Ajar Ilmu Bedah : 1997)

3. Etiologi Apendiksitis merupakan infeksi bakterial. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor  yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, Fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula penyebab sumbatan, penelitian epidemiology menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendiksitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal. (Ilmu Penyakit dalam : 1999)

4. Patofisiologi apendiksitis

10

Apendiks ter-inflamasi dan mengalami oedema sebagai Akibat terlipat atau tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor, atau benda asing, cacing, atau parasit lain. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dikuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus (Buku Ajar Medikal Bedah 2001 :1097). Distensi mendadak dapat menyebabkan peristaltik dengan kram. Tekanan

vena berlebihan dan aliran arteriol ke dalam menyebabkan

kongesti vaskular apendiks, dengan refleks mual. Pembendungan serosa merangsang peradangan peritoneum parietalis dengan pergeseran atau nyeri yang lebih hebat ke kuadran kanan bawah. Gangguan mukosa memungkinkan invasi bakteri, dan selanjutnya timbul demam, takikardi, dan leukositosit. (Schwartz Shires, Spencer: Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah; 2000 : 437).

11

Infeksi ↓ Insisi ↓ Kurang perawatan ↓ Luka masih basah ↓ Mikroorganisme berkembag ↓ Resti terjadinya Infeksi

Luka Insisi ↓ Teputusnya continuitas  jaringan ↓  Nutrisi, O2, dan aliran darah terhambat ↓  Nekkrosis ↓ Gangguan integritas kulit

Sumbatan lumen ↓ Aliran mucus terhambat ↓ Apendik teregang ↓ Aliran darah terganggu ↓ Peradangan ↓ Oedema ↓ Ruftur  ↓  Nekrosis ↓ Apendiktomi ↓ Luka operasi ↓ Jaringan rusak  ↓ Mengeluarkan zat serotonin,  bradikinin, histamine ↓ Merang sang saraf  ↓ Thalamus ↓ Cortek selebri ↓ Persepsi nyeri ↓ Gangguan rasa nyaman nyeri

↓ Adanya peningkatan stressor  dan rangsangan nyeri ↓ Gangguan rasa aman cemas

Menekan pusat lapar ke thalamus ↓ Anorexia ↓ Terjadi inflamasi pada dinding mukosa ↓ HCL Meningkat ↓ Mual, muntah ↓ Gangguan Pemenuhan kebutuhan terganggu

Respon terhadap nyeri ↓ Takut untuk bergerak  ↓ Penurunan energi ↓ Malaise ↓ Gangguan ADL

Mengaktifkan RAS ↓ Peningakatan kewaspadaan ↓ Tidur terjaga ↓ Gangguan istirahat tidur

12

5. Manifestasi Klinis Rasa nyeri pada kuadaran bawah perut dan biasanya disertai demam ringan, mual muntah dan anoreksia. Nyeri tekan lokal pada titik  Mc Burnay bila dilakukan tekanan. Bila apendiks melingkar dibelakang sekum nyeri tekan dapat terasa didaerah lumbal nyeri pada defekasi menunjukan ujung apendiks ada didekat kandung kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. Tanda Rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran   bawah kiri, yang secara paradoksal menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila apendiks telah ruptur, nyeri menjadi lebih menyebar; distensi abdomen terjadi akibat illeus paralitik, dan kondisi pasien memburuk. (Ilmu Medikal Bedah, 2001 : 1099).

6. Evalausi Diagnostik  Diagnosa

didasarkan

pada

pemeriksaan

fisik

lengkap

tes

laboratorium dan sinar X hitung darah lengkap dilakukan akan menujukan   peningkatan sel darah putih, jumlah lekosit mungkin lebih besar dari 10.000/mm3 dan pemeriksaan ultrasound menunjukan kadar aliran udar  terlokalisir,

Ultrasonografi

dapat

meningkatkan

akurasi

diagnosa,

(Schwartz shires, Spencer: intisari Prinsip-prinsip ilmu bedah; 2000 : 437)

7. Penata Laksanaan Pembedahan Apendiktomi dilakuakan bila diagnosa apendiksitis

13

telah ditegakan, antibiotik dan cairan infus diberikan, sampai pembedahan dilakukan,

analgetik

dapat

diberikan

setelah

diagnosa

ditegakan.

Apendiktomi dilakuan sesegera mungkin untuk mencegah perforasi.

8. Komplikasi Komplikasi

utama

adalah

perforasi

apendiks

yang

dapat

 berkembang menjadi peritonitis atau abses kemungkinan perforasi adalah 10-32 % lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah nyeri, gejala mencakup demam, nyeri tekan, nyeri abdomen yang kontinue (Schwartz Shires, Spencer : Intisari PrinsipPrinsip Ilmu Bedah; 2000 : 437)

9. Intervensi Keperawatan Tujuan keperawatan mencakup menghilangkan nyeri, mencegah kehilangan volume cairan, mengurangi ansietas, menghilangkan infeksi, mempertahankan, integerutas kulit dan mendapatkan nutrisi yang optimum (Iin Inayah, Asuhan keperawatan pada klien gangguan system  pencernaan, 2004: 73)

10. Dampak Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia a. Gangguan rasa nyaman nyeri Karena adanya luka insisi akibat pembedahan yang menyebabkan terGangguanya ujung-ujung saraf bebas dalam kulit dan jaringan sehingga menimbulkan rasa nyaman klien terganggu ( Doenges, 1999)

14

 b. Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari Pada klien post

apendiktomi akan menimbulkan rasa nyeri akibat

adanya insisi sehingga klien cenderung membatasi pergerakan dan menyebabkan imobilisasi sehingga klien tersebut dihadapkan pada masalah pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan pemenuhan gerak  optimal (Barbara Engram, Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah : 1999) c. Gangguan pemenuhan istirahat tidur  Serabut nyeri merangasang sistem aktifitas retikulasi yang mempunyai efek yang sanagt kuat dan menggiatkan seluruh sistem sarap untuk  membangunkan seseorang dari tidur. Oleh karena itu istirahat tidur  klien akan mengalaini gangguan (Marilynn E. Doenges, 2001) d. Gangguan rasa aman cemas Klien yang pertama kali operasi, belum dapat beradaptasi dengan nyerinya dan belum mengetahui mekanisme dalam pengalihan. (Marilynn E. Doenges, 2000) e. Gangguan Pemenuhan kebutuhan nutrisi Adanya gangguan fungsi mukosa sebagai barrier  menyebabkan mukosa lambung akan mengiritasi karena peningkatan as. lambung akan mengiritasi as. lambung (adanya stimulan saraf cholinergik) akibat peningkatan asam lambung akan merangsang medula vomiting center sehingga menyebabkan intake nutrisi kedalam tubuh berkurang (Marilynn E. Doenges, 2000).

15

f. Gangguan Integritas kulit Pada klien dengan post

akan menimbulkan gangguan pada kulit,

 jaringan dan integritas otot (Doenges,1999 : 915). g. Gangguan pengaturan suhu tubuh luka yang terinfeksi akan menunjukan peningkatan suhu tubus sebagai tanda adanya peradangan yang terinfeksi ( Marilynn E. Doenges, 2001) h. Resiko tinggi terjadinya infeksi Luka yang masih basah merupakan tempat yang paling rawan bagi kuman, bakteri untuk berkembang biak/ bersarang. (Marilynn E. Doenges, 2001).

11. Fisiologi nyeri   Nyeri merupakan perasaan yang kompleks karena menyertakan sensasi, perasaan dan emosi. Informasi dan reseftor nyeri mencapai sistem syaraf sentral melalui serabut syaraf asenden. Bila informasi ini telah sampai di thalamus, maka seseorang akan merasakan adanya suatu sensasi serta mempelajari tentang lokasi dan kekuatan stimulus. a.

Reseptor dan rangsangan nyeri Respon yang terpilih terhadap stimulasi yang membahayakan stimulasi kimiawi terhadap nyeri adalah histamin, bradikinin,   prostaglandin,

bermacam-macam asam sebagai

bahan

tersebut

dilepaskan oleh jaringan yang rusak. Nyeri tidak menimbulkan

16

adaptasi yang berulang-ulang dan pada beberapa kejadian bisa menjadi lebih sensitif untuk beberapa lama. Pada kondisi patologi sensitif nyeri meningkat (hiperalgesia) peka terhadap nyeri walaupun hanya sedikit sentuhan (stimulus mekanis).  b.

Transmisi nyeri

Impuls-impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh kedua serabut-serabut yang bermielin rapat tinggi serabut A dekat serabutserabut lamban, serabut C, nyeri dapat diterangkan sebagai nyeri tajam atau menusuk yang mudah diketahui lokasinya. Akibat nyeri dari impuls-impuls yang ditransmisi oleh serabut-serabut delta mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisi keserabut-serabut C. impuls-impuls menyeberangi tulang-tulang pada kedua interneuron dan bersambung dengan jalur spinalis asenden. Untuk impuls-impuls nociceptive terletak   pada belahan vertikal dan sum-sum belakang yang paling utama adalah spinothalamic tract (STT). STT merupakan sistem yang diskriminatif  dan membawa informasi mengenai sifat dan lokasi dan stimulus kepada

thalamus kemudian ke kortek untuk diinterpestasi. c. Respon fisiologi nyeri Dalam situasi tertentu nyeri viseral yang patah menyeberangi mendadak pada waktu terjadi vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah dan terjadi

shock.

Stimulus

yang merusak

dan

juga

menimbulkan repleks kontraksi dan otot-otot flextor. Respon yang menjauh dan nyeri umpamanya meraba panas akan berakibat

17

konstraksi otot tangan dan lengan dan objek, stimulus yang merusak  terus menerus biasanya ada hubungan dan otot yang berhubungan jauh dari fenomena adalah kekakuan perut pada orang yang menderita nyeri intra abdomen. d. Persepsi nyeri Tempat persepsi nyeri adalah di cortex serebri (fungsi evaluatifkognitif) sebagai dampak dari stimulasi yang ditransmisi ke atas spinothaloamik dan jalur thalamic vertikal. Persepsi nyeri bersifat subjektif, sangat kompleks tersendiri, dipengaruhi oleh faktor-faktor  stimulus nocireseptor dan transmisi nocireseptor impuls seperti oleh daya reseptif dan interprestasi cortical. Toleransi nyeri berhubungan dengan intensius stimulus yang diperlukan bagi orang yang menanggapi nyeri serta karakteristik nyeri dapat dipengaruhi oleh  beberapa faktor antara lain : 1) Lingkungan  Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebihan misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian. 2)

Umur  Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, inisal semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah mengatasinya.

pula

pemahaman

terhadap

nyeri

dan

usaha

18

3) Kelelahan Kelelahan dapat meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur  4) Riwayat nyeri sebelumnya Riwayat nyeri sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah  berpengaruh terhadap seseorang dalam mengatasi nyeri. 5)

Kepercayaan agama / kebudayaan Pada beberapa kebudayaan, inisal suku judeo shristian, nyeri mungkin dianggap sehagai kutukan terhadap perbuatan jelek  seseorang oleh karena itu ia tidak sadar tanpa mengeluh dengan tujuan bertobat atas dosanya.

6) Dukungan Tersedianya orang-orang yang memberi dukungan sangat berguna   bagi seseorang dalam menghadapi nyeri, inisal anak-anak akan merasa lebih nyaman bila dekat dengan orang tua. e.

Teori transmisi nyeri Teori gate control pengendalian gerbang (Melzark dan Well, 1997) menyatakan bahwa substansi dan gelatinosa (SG) pada sumsum tulang  belakang mempunyai peran sebagai mekanisme pintu gerbang yang mengijinkan lewatnya impuls nyeri. Mekanisme pintu gerbang ini dapat memodifikasi dan merubah sensor nyeri yang datang sebelum mereka sampai di cortex serebri dan menimbulkan persepsi nyeri.

19

Ada 3 faktor utama yang berinteraksi pada saat pintu gerbang (gate) yaitu: 1)

Reseptor nyeri, serabut nyeri dan interaksinya di pintu gerbang

2)

Efek pada pintu gerbang elemen kognitif dan emosional dan disebut juga sebagai fungsi syaraf pusat lebih tmggi

3) Input neural di sendi batang otak  Dalam mempelajari nyeri ada dua jenis serabut nyeri yang utama yaitu serabut reseptor dengan diameter kecil dan serabut reseptor  nyeri

dengan

diameter

besar.

Serabut

diameter

kecil

mentransmisikan nyeri yang keras yang mempunyai reseptor    berupa ujung-ujung syaraf bebas di kulit dan struktur dalam sedangkan serabut suhu hangat dan tekanan halus. Serabut   berdiameter besar mempunyai reseptor yang terletak di struktur    permukaan interaksi serabut-serabut diameter besar dan kecil dipintu gerbang merupakan penyebab medulasi sensasi nyeri. Untuk mendetermasi beberapa banyak nyeri yang diterima oleh seseorang, ada tiga gambaran yang membantu yaitu pertama, input emosional dan kognitif yang terus menerus berkaitan dengan stimulus nyeri. Kedua, adalah intensitas stimulus nyeri dalam arti   jumlah serabut yang terstimulasi dan frekuensi impuls. Ketiga, adalah keseimbangan relatif aktivitas serabut besar terhadap serabut serat yang keduanya terletak secara paralel dengan batang

20

sel pada akar dorsal ganglea. Serabut besar beraksi terhadap substansi gelatmosa (SG) dan menstimulasinya, stimulasi ini mencegah transmisi dan sel T yang diperlukan terhadap persepsi nyeri. Sinyal-sinyal dapat bersifat inhibitor atau fasilitator, bila fasilitatif maka hasilnya adalah firing dan sel T yang menghasilkan  persepsi nyeri dan respon otot dan endokrin. f.

Stimulus nyeri Reseptor nyeri dinamakan nocireseptor distimulasi juga secara langsung dengan merusak sel reseptor secara sekunder merangsang zat kimia seperti bradikin nociceptor yaitu: 1)

Mekanik   -

Trauma jaringan tubuh, misal operasi menimbulkan nyeri dengan cara merusak jaringan langsung pada reseptor nyeri inflamasi.

-

Perubahan pada jaringan tubuh misal udema dengan cara menekan reseptor nyeri.

-

Tumor dengan cara menekan reseptor nyeri iritasi ujung syaraf.

2)

Kimia

Iskemik jaringan, misal sumbangan arteri coronaria, menimbulkan nyeri dengan cara stimulasi nyeri karena akumulasi asam laktat (mungkin zat lam seperti bradikinin) dalam jaringan.

21

3)

Termal

Panas atau jaringan yang ekstrim dapat menimbulkan kerusakan  jaringan, kemudian menstimulasi reseptor nyeri termosensitif. g. Klasifikasi nyeri 1)

Menurut tempatnya

(a) Periferal pain Yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah permukaan tubuh seperti kulit, mukosa. (b)

Deep pain   Nyeri yang dirasakan pada suatu daerah atau organ tubuh  bagian dalam.

(c)

Refered pain (nyeri alihan) Yaitu nyeri dalam yang disebabkan oleh penyakit organ atau struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda sehingga penderita merasakan nyeri pada daerah tubuh tertentu tetapi sebetulnya bukan asal nyeri.

2)

Menurut serangannya a)

Nyeri akut adalah rasa sakit yang hebat, pada

umumnya berlangsung relatif singkat (kurang dan 6 bulan) seperti nyeri fraktur atau pembesaran perut. b)

Nyeri kronik, berkembang sangat lambat dan

 berlangsung lebih lama dan pada nyeri akut

22

3)

Menurut sifat-sifatnya (a) Nyeri tertusuk    Nyeri jenis ini dirasakan apabila suatu jarum ditusukan ke dalam kulit atau bila dipotong dengan pisau. Nyeri berdasarkan sifat ini juga sering dirasakan bila daerah kulit yang luas mengalaini iritasi kulit. (b)

Nyeri terbakar  

Jenis ini dapat dirasakan bila kulit terbakar dapat bersifat nyeri sekali dan merupakan nyeri yang paling besar kemungkinan dapat menyebabkan penderitaan bagi pasien. Aching pain

(c)

Yaitu

nyeri

yang dirasakan

dipermukaan

tubuh

tetapi

merupakan suatu nyeri bagian dalam dengan berbagai tingkat gangguan. Aching dengan intensitas rendah terdapat di daerah tubuh yang luas dapat bersatu menjadi satu sensasi yang tidak  enak. 4)Skala nyeri Skala Nyeri

23

12.

Patofisiologi nyeri pada apendiksitis Pada kasus apendiksitis, gejala-gejala permulaan adalah nyeri,

mual, muntah, rasa ngilu dan sakit tekan di daerah apendiks dan panas   badan. Perasaan nyeri merupakan keluhan awal pada 97-100% kasus, walaupun beberapa kasus mengeluh gangguan pencernaan satu atau dua dan sebelumnya. Biasanya penderita terbangun di malam dan karena nyeri  perut kanan bawah yang makin hebat dan setiap gerakkan badan terutama  batuk dan ekstensi ektremitas akan menambah rasa nyeri. Perpindahan lokasi nyeri ini merupakan tanda yang penting sekali untuk diagnotik. Rasa nyeri yang pertama, merupakan nyeri viseral yang menjalar dan apendiks ke organ-organ sekitamya. Ras nyeri yang kedua di daerah kanan bawah merupakan nyeri somatik akibat peradangan  jaringan apendiks. Rasa nyeri ini sering disertai perasaan ingin defekasi. 13.

Manajemen medik  

Satu-satunya

pengobatan

pada

kasus

apendiksitis

adalah

operasi

membuang usus buntu/apendektomi, karena bila ditunda ada kemungkinan terjadi gangren atau perforasi. Pada abses apendiks dilakukan drainase (mengeluarkan nanah), pada kasus perforasi, sebelum operasi perlu diperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitnya terlebih dahulu. Dan bila keadaan sudah memungkinkan apendiks dibuang sekaligus, bila tidak mungkin harus ditunggu 2-3 bulan kemudian, baru apendiksnya

diangkat melalui operasi

kedua. Untuk

pembedahan

24

dilakukan insisi sepanjang kira-kira 3-4 cm pada wanita dan 4-5 cm pada laki-laki. Bila pembedahan dilakukan sebelum ruptura dan tanda-tanda  peritonitis terjadi. Perjalanan pasca bedah umumnya tanpa komplikasi dan klien bisa pulang dalam beberapa hari, untuk angkat jahitan dilakukan minimal pada hari ke 6 dan maksimal pada hari ke 9. Perawatan pasca operasi sama dengan perawatan operasi abdomen lainnya, yaitu puasa sampai terdengar bising usus dan flatusi, baru boleh diberi bubur saring, terapi antibiotik diberikan sesuai advis dokter.

14.

Patofisiologi nyeri akibat putusnya continuitas jaringan kulit Rusaknya continuitas jaringan kulit, hal ini diakibatkan karena

tekanan ekstern, klien yang menderita sakit pada luka operasi, tekanan  pada jaringan yang rusak, nyeri yang terus menerus dan disertai spasmus otot akan memperlambat usaha pertumbuhan kulit dan jaringan. Nyeri tersebut akibat terputusnya continuitas jaringan kulit yang dapat merangsang reseptor kimia nyeri yaitu bradikinin, serotinin, histamin dan  prostaglandin. Bradikinin ini dikeluarkan ketika ada jaringan yang rusak. Enzim yang merangsang bradikinin ada dalam dasar dan jaringan yang aktivasi pada tempat nyeri injuri. Bradikinin juga mengikat ujung rerseptor  memproduksi impuls nyeri. Selama itu bradikinin mempercepat produksi kimia yang menyebabkan radang seperti histamin yang memperlebar sel dalam dinding kapiler sehingga lebih banyak cairan dan leukosit bergerak 

25

 pada area peradangan. Perpindahan ini menyebabkan area radang menjadi kemerahan,

bergerak

dan

lunak.

Bradikinin

juga

menstimulasi

  prostaglandin, prostaglandin adalah persenyawaan dan asam lemak dan asam arachiodionik yang mensenitasi reseptor nyeri dan meningkatkan efek bradikinin dan histamin. Toleransi nyeri berhubungan dengan intensitas stimulus yang diperlukan orang yang menanggapi nyeri, seperti karakteristik nyeri yang lain. Persepsi nyeri dapat menghilang pada  periode yang berat atau emosi. Kerusakan-kerusakan ujung syaraf dapat memblok nyeri dan sumbemya seperti yang terjadi pada luka bakar  stadium III. orang-orang lanjut usia menderita kegagalan jaringan yang dapat menimbulkan nyeri seperti yang dirasakan orang yang lebih muda. Hal ini disebabkan karena atropi dan ujung-ujung syaraf perubahan degeneratif pada jalur penyalur nyeri yang berkurangnya perasaan. Sehingga diperlukan lebih banyak stimulus, juga membangkitkan respon. 15.

Penanganan nyeri secara umum a. Determinasi penyebab nyeri dan cobalah tindakan-tindakan paliatif  sebelum menggunakan obat-obatan, misalnya dengan mengatur posisi yang tepat, massage, menghilangkan kegelisahan atau kompres hangat.   b. Ikut sertakan klien dan keluarga dalam membuat perencanaan,  penanganan dan evaluasi pengelolaan nyeri. c. Sebaiknya gunakan analgetika non narkotik dan pada narkotik  apabila nyeri bersifat ringan.

26

d. Menghindari penggunaan narkotik apabila nyeri bersifat ringan. e. Kaji respon klien terhadap analgetik  f. Berikan analgetik secara teratur sesuai jadwal g. Berikan analgetik sebelum klien mengeluh nyeri atau segera sewaktu klien merasa nyeri. h. Atur dosis analgetik sesuai kebutuhan. i.

Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan blok syaraf (nerve block)

yang merupakan suatu interupsi kimia terhadap serabut syaraf inisal dengan menginjeksikan anestesi lokal yaitu lidocaine maupun  procaine.   j. Stimulasi elektrik terkadang digunakan untuk mengatasi nyeri  berat. k. Pada beberapa rumah sakit akupunktur telah dipraktekan sebagai salah satu cara untuk mengatasi nyeri l. Hipnotis telah digunakan untuk menangani nyeri psikogenetik, mencapai kondisi anestesia dan meningkat keefektipan pengobatan nyeri m.

Tindakan pembedahan merupakan alternatif lanjut untuk mengatasi

nyeri

hebat

yaitu

menghancurkan nyeri.

B. Proses Keperawatan

dengan

memotong

serabut-serabut

yang

27

Proses keperawatan adalah suatu metoda yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan dapat herhubungan dengan klien, keluarga, orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-masalah klien. Asuhan keperawatan yang diberikan pada klien post melalui

pendekatan

proses

keperawatan

yang

dimulai

apendektomi ini dan

pengkajian,

  perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan hasil yang diharapkan. Adapun  proses keperawatan tersebut adalah: 1.

Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk dapat mengevaluasi dan mengidentifikasi status klien (Nurrasalam,2001: 17). Merupakan tahap awal dengan landasan proses keperawatan. Diperlukan   pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah pada tindakan keperawatan. a.

Biodata atau Identitas klien dan penanggung jawab

Menurut Marylinn. E. Dongoes dalam Buku Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, (2000). pendekatan proses keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan ; post op apendiktomi,

28

yaitu meliputi identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan, agama, pekerjaan, dan sebagainya .

2.

Riwayat kesehatan

a.

Keluhan utama Keluhan yang paling menonjol dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian. Pada klien yang mengalami operasi biasanya mengeluh nyeri pada luka operasi. Riwayat kesehatan sekarang

 b.

Merupakan penjabaran dari keluhan utama yang dirasakan saat dikaji dengan menggunakan unsur PQRST, dimana : P (Provokatif/Paliatif)

:

Q (Qualitatif)

: kualitas nyeri klien.

(Quantitatif)

: ukuran nyeri klien.

R (Regional)

: daerah gejala yang terasa dan tingkat  penyebarannya.

S (Skala keparahan)

: Tingkat keparahan yang dirasakan.

T (Timing)

: waktu gejala dirasakan.

c.

Riwayat kesehatan dahulu

Menjelaskan tentang pernah atau tidaknya klien menderita penyakit atau gangguan dimasa lalu dan dapat mempengaruhi kesehatan sekarang. d.

Riwayat kesehatan keluarga

29

Menerangkan apakah diantara anggota keluarga ada yang mengalami  penyakit serupa atau ada yang diturunkan atau penyakit menular yang  berhubungan dengan kesehatan sekarang. 3.

Pemeriksaan Fisik  

a.

Keadaan umum Klien dengan post biasanya dalam keadaan lemah dengan kesadaran compos mentis.

b.

Tanda-tanda vital Meliputi tekanan darah, nadi, penafasan dan suhu tubuh.

c.

Sistem integumen Pada klien dengan operasi terjadinya suatu pemutusan kontinuitas   jaringan yang mana proses ini akan berakibat perubahan kulit pada daerah sekitar luka bekas operasi (Doenges, 1999 : 917). 1)

Rambut dan kulit kepala

Dikaji penyebaran rambut, warna, tekstur, kebersihan, kerontokan, kaji adanya lesi, pada kulit kepala. 2)

Kulit muka

Kaji kebersihan, kemerahan pada kulit. 3)

Kuku

Dikaji warna, tekstur, kebersihan, wama dasar kuku, CRT. d.

Sistem penglihatan Dikaji keadaan konjungtiva, sklera, fungsi penglihatan, pergerakan bola mata, kebersihan, reaksi pupil terhadap cahaya.

30

Sistem penafasan

e.

Dikaji tentang kesimetrisan, kebersihan, dan fungsi penciuman pada klien post biasanya pola nafas tidak efektif. f.

Sistem pendengaran Dikaji tentang kesimetrisan, kebersihan dan fungsi pendengaran.

g.

Sistem gastrointestinal Pada sistem gastrointestinal perlu dikaji mengenai kebiasaan defekasi   pasien dan gaya hidup sebelumnya. Auskultrasi bising usus, tinjau ulang pola diet dan jumlah/tipe masukan cairan (Doenges, 199 : 494). Dikaji keluhan yang dirasakan, mukosa mulut, keadaan bibir dan gigi, lidah, fungsi pengecapan dan fungsi penelanan.

h.

Sistem cardiovaskuler   Kaji irama jantung, denyut nadi, bunyi jantung dan keadaan JVP

i.

Sistem muskuloskeletal Kaji tentang keluhan yang dirasakan, kaji adanya varices, pergerakan dan kebersihan, pada klien post

akan mengalami gangguan pada

aktivitas karena pergerakan lemah. Pola Kegiatan Sehari-Hari

 j.

1)

Pola makan dan minum

Adakah perubahan pola, jenis perubahannya, jenis makanan dan minuman yang disukai, diet khusus, frekuensi dan porsi. 2)

Eliminasi

Adakah perubahan pola dan jenis perubahannya.

31

3)

Pola istirahat tidur  

Adakah perubahan pola tidur, lama tidur serta kualitasnya. 4)

Personal hygiene

Bagaimana cara mandi, cuci rambut, gunting kuku, gosok gigi, ganti pakaian serta frekuensinya. k.

Data Psikologis Pada klien post

umumnya mengalami kecemasan terhadap kondisi

 penyakitnya sehubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang   penyakitnya dan tidak mengenal sumber informasi (Doenges,1999 : 919). l.

Data Sosial Perlu dikaji hubungan klien dengan yang lainnya baik dengan keluarga sendiri, klien yang lain maupun petugas kesehatan lainnya.

m.

Data Spiritual Hal yang dikaji yaitu tentang keyakinan dan kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya.

n.

Data penunjang Hasil pemeriksaan diagnosa dapat memberikan informasi tentang halhal yang mendukung keadaan penyakit klien, serta therapi medis untuk  membantu proses penyembuhan.

4.

Analisa data Analisa berarti atau menghubungkan sesuatu yang diperoleh dengan konsep, teori konsep yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan

32

 pasien yang dilakukan dengan mengesahkan data. Mengelompokan

data,

membandingkan

dengan

standar

membuat

kesenjangan dan merumuskan masalah yang mungkin timbul pada klien  post apendiktomi antara lain: a.

Adany a gangguan rasa nyaman nyeri: Nyeri pada luka operasi

b.

Adany a gangguan pola aktivitas sehari-hari

c.

Adany a gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

d.

Adany a gangguan kebutuhan istirahat tidur 

e.

Adany a gangguan integritas kulit

f.

Gangg uan pengaturan suhu tubuh

g.

Adany a gangguan rasa aman Ceamas

h.

Resiko tinggi terjadinya infeksi.

5. Diagnosa Keperawatan Adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana

33

  perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. (Nurassalam, 2001 : 35). Menurut Effendy, 1995 diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Yang dimaksud dengan masalah aktual adalah masalah yang ditemukan pada saat dilakukan   pengkajian. Sedangkan masalah potensial adalah kemungkinan akan timbul kemudian. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yang berhubungan dengan  post op apendiktomi antara lain : a.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubung dengan adanya luka insisi di daerah perut bagian bawah. (Doenges, 1999).

 b.

Gangguan kebutuhan nutrisi berhubung dengan anorexia, nusea. (Doenges, 1999).

c.

Gangguan pola aktivitas sehari-hari berhubung dengan adanya rasa nyeri pada luka operasi.

d.

Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubung dengan insisi luka operasi (Lynda Juan Carpenito, Diagnosa Keperawatan, 2001).

e.

Resiko tinggi terhadap infeksi sehubungan pertahanan tubuh yang kurang adekuat.

f.

Gangguan pola istirahat tidur berhubung dengan adanya nyeri. (Doenges, 1999).

34

Gangguan aman cemas berhubung kurangnya pengetahuan

g.

mengenai kondisi penyakitnya (Tucker, 1998) 6.

Intervensi dan Rasionalisasi a. Diagnosa ke I : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubung terputusnya kontinuitas jaringan kulit akibat luka operasi. 1)

Tujuan Rasa nyaman klien terpehuhi dengan kritria: a)

Jangka pendek 

Dalam keadaan 1 - 2 han nyeri berkurang. b)

Jangka panjang

Dalam waktu ± 1 minggu: (1)

Nyeri hilang / tidak ada

(2)

Luka sembuh

(3)

Tidak ada nyeri bila digerakan

2)

Intervensi a)

Kaji karakteristik nyeri

 b)

Atur posisi klien senyaman mungkin

c)

Lakukan tehnik relaksasi setiap ada nyeri

d)

Lakukan tehnik distraksi setiap ada nyeri

e)

Pemberian obat analgetik sesuai dengan advis dokter 

f) 3)

Catat dan observasi tanda-tanda vital Rasionalisasi

35

a)

Dengan mengkaji karakteristik rasa nyeri, maka akan diketahui  bagaimana nyeri tersebut dapat dirasakan oleh klien.

 b)

Dengan mengatur posisi klien maka klien akan merasakan nyaman

c)

Dengan melakukan tehnik dan cara melemaskan otot-otot yang tegang diseluruh tubuh sehingga klien akan merasa tenang

d)

Dengan melakukan tehnik dengan cara mengalihkan perhatian klien supaya tidak tertuju pada nyerinya.

e)

Dengan mencatat dan mengobservasi tanda-tanda vital, maka dapat diketahui keadaan dan perkembangan kesehatan klien

f)Dengan

melakukan perawatan dengan tehnik septik dan antiseptik 

dapat mencegah timbulnya mfeksi dan dapat mengatasi rasa nyeri sehingga infeksi dapat memberikan kenyamanan pada klien. g)

Pemberian obat dapat memblokir reseptor-reseptor nyeri terhadap ujung syaraf besar untuk membawa impuls nyeri ke sum sum tulang belakang yang ditujukan ke talamus sehingga rasa nyeri klien berkurang.

 b. Diagnosa ke II : Gangguan pola aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi. 1)

Tujuan Kebutuhan aktifitas klien terpenuhi a)

Jangka pendek 

36

Dalam waktu enam jam tidak merasa sakit dan dapat bergerak, dengan kriteria klien dapat menggerakan kedua tangan dan kakmya. b)

Jangka panjang Dalam waktu tiga sampai empat hari klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dan orang lain.

2)

Intervensi

a)

Kaji kemampuan klien terhadap aktifitas yang dilakukan

 b)

Jelaskan kepada keluarga klien dan klien tentang pentmgnva latihan gerak.

c)

Ajarkan/bantu klien untuk ambulasi dmi secara bertahap seuai dengan kemampuan. 3)

Rasionalisasi a)

yang

Dengan mengkaji kemampuan klien terhadap aktifitas dilakukannya,

maka

dapat

diketahui

tingkat

ketergantungan Jclien dalam memenuhi kebutuhannya.  b)

Dengan memberi penjelasan tentang pentmgnya gerak 

imobilisasi, akan membuat klien tahu dan mengerti tentang   pentingnya melakukan imobilisasi sedini mungkin akan membantu mempercepat proses penyembuhan, juga timbul rasa percaya sehingga klien tidak takut lagi untuk beraktifitas dan tingkat ketergantungan klien menurun.

37

c)

Dengan ambulasi demi dan aktifitas secara bertahap

akan memperlancar peredaran darah dan melatih otot-otot yang sakit sehubungan dengan luka post

sehingga klien dapat

mandiri. c. Diagnosa ke III : Gangguan kebutuhan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi. 1)

Tujuan

Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi. -

Jangka pendek  Dalam waktu 4-5 jam klien dapat tidur dengan kriteria klien mengatakan tidak terjaga lagi dan klien kelihatan segar.

- Jangka panjang Dalam waktu 3-4 han klien dapat tidur dengan pulas tanpa terjaga. 2)

Intervensi Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dan sesuai

-

dengan keinginan klien. -

Atur lingkungan yang tenang dan nyaman.

-

Anjurkan klien untuk minum air susu hangat sebelum tidur.

3)

Rasionalisasi

38

-

Dengan mengatur posisi klien yang nyaman akan merangsang keinginan klien untuk tidur dan mempertahankan tidurnya itu sehingga klien dapat tidur dengan tenang.

-

Dengan mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman maka klien merasa nyaman dan dapat tidur dengan tenang tanpa ada gangguan.

-

Dengan

minum

air

susu

hangat

maka

akan

memudahkan klien untuk tidur, karena dalam air susu terdapat zat tritofan yang dapat merangsang susu tersebut dapat merangsang pusat tidur. d.

Diagnosa Ke IV : Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubung

tindakan operasi. 1)

Tujuan Perubahan integritas kulit dapat ditanggulangi. Kriteria

: Mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi. 2) Intervensi :

- Pantau tanda-tanda vital, perhatikan demam, perhatikan keadaan luka lakukan perawatan luka. 3) Rasionalisasi Memungkinkan induktif dari pembentukan pemiulihan luka dan meningkatkan resiko pemulihan.(Doenges, 1999;505)

39

e. Diagnosa ke V : Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan ketidaktahuan klien dengan keadaan lukanya. 1) ujuan Rasa aman klien terpenuhi - Jangka pendek  Dalam waktu 1-2 hari klien kelihatan tenang dengan kriteria klien

mengerti

tentang

keadaan

lukanya

dan tidak 

menanyakan kapan dia boleh pulang. - Jangka panjang Dalam waktu 3 - 4 hari klien dapat menerima keadaannya dan rasa cemas hilang. 2) Intervensi Jelaskan kepada klien dan keluarga klien tentang keadaan lukanya. Motivasi dan dorong klien bahwa lukanya akan cepat sembuh. 3)

Rasionalisasi

Dengan memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang keadaan lukanya, akan mengurangi atau menghilangkan keraguan, kecemasan klien, juga menghilangkan pemikiran dan informasi yang salah.

40

Dengan memotivasi klien, klien dapat termotivasi dan mengerti bahwa lukanya akan segera sembuh sehingga rasa cemas akan berkurang. 4. Implementasi Adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Nurassalam, 2001,63). Tujuannya adalah membentuk tujuan klien yang telah ditetapkan yang mencangkup

peningkatan

kesehatan,

pencegahan

penyaklit,

 pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Tujuan dapat tercapai   jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisisipasi

dalam

melaksanakan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi Adalah tindakan intelektual untuk melengkapi tindakan proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa, rencana, dan   pelaksanaan keperawatan yang sudah dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawata untuk memonitor kesalahan-kesa;lahan yang terjadi selama tahap pengkajian analisa data dan pelaksanaan tindakan keperawatan. (Nurassalam, 2001,31).

41

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Laporan Kasus 1. Pengkajian

a. Biodata Biodata Klien  

Nama

: An. A

42

Umur

: 13 Tahun

Jenis Klamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kp Pandai Desa Pakuwon Kec. Bayongbong.

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pelajar  

Tanggal Masuk

: 29 Juli 2006

Tanggal Pengkajian

: 07 Agustus 2006

No Cm

: 94-97-07

2) Biodata penanggung Jawab Nama

: Tn. A

Umur

: 46 Tahun

Jenis Klamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Buruh

Hubungan Dengan klien

: Ayah

 b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada perut bawah bagian kanan karena luka operasi,

2) Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07 Agustus 2006 post op hari ke 7 klien mengeluh sakit pada perut bagian kanan bawah akibat luka operasi, nyeri yang dirasakan bertambah apabila banyak bergerak atau saat ganti balutan dan cara mengatasinya dengan menangis, pada saat dikaji skala nyeri yang klien dirasakan skala 5 dalam rentang 0-10, tampak luka operasi ± 8 cm , klien juga mengeluh mual-mual, balutan sering basah, tampak hipersalivasi.

43

3) Riwayat Kesehatan Yang Dahulu Menurut penuturan klien + 4 hari sebelum masuk RS, klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah, panas dingin dan terasa mules dan mual-mual. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, keluhan bertambah bila klien banyak beraktivitas dan   berkuang bila banyak istirahat, oleh keluarganya klien dibawa ke Puskesmas terdekat, klien disarankan untuk dibawa ke Rumah sakit Pada Tanggal 29 juli 2006 klien dibawa ke RSU dr. Slamet Garut, setelah diperiksa dinyatakan usus buntu dan klien harus segera dioperasi. dan menjalani rawat inap diruang agate, pada tanggal 31 klien menjalani operasi Apendiktomi mulai jam 09 00 dan selesai jam 11 00 WIB. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan keluarga klien bahwa di kelurganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini,  juga penyakit menular atau keturunan lainnya.

c. Pengkajian Fisik  1) Penampilan Umum Keadaan umu

: Lemah

Kesadran

: Kompos mentis

TTV

: TD P

: 100/60 mmHg,

R

: 20x/mnt

: 82x/mnt

S

: 36,3o C

2) Sistem Integumen (a) Rambut dan Kulit kepala. Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak tampak adanya kerontokan, tidak tampak adanya pedikulosis, ketombe, kebersihan tidak tampak adanya kotoran, tekstur kulit halus halus, bentuk kepala, kepala tampak simetris, tidak tampak  adanya lesi, benjolan, ataupun nyeri tekan.

44

(b) Kulit Warna kilit sawo matang, tekstur halus, turgor kulit baik  terbukti pada saat dicubit kembali dalam waktu ± 2 detik dan tidak tampak adanya kotoran. Pada bagian abdomen tampak  luka operasi, luka masih tampak basah dan keluar pus (c) Kuku Warna transparan, tidak tampak adanya sianosis, kuku pendek, CRT 2 dtk setelah ditekant, tidak nampak adanya kotoran. 3) Sistem Penglihatan Mata kanan dan kiri simetris, seklera putih kemerahan, konjungtiva pucat, kedua mata dapat digerakan kesegala arah, fungsi penglihatan baik terbukti klien dapat membaca papan nama  perawat dalam jarak 30 Cm. 4) Sistem Pendengaran Letak telinga kanan kiri simetris, serumen tidak nampak, warna sama dengan kulit sekitas, fungsi pendengaran baik terbukti klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dari  jarak ± 50 cm. 5) Sistem Respirasi Warna hidung sama denagn kulit sekitarnya, kedua lubang hidung simetris, mukosa hidung merah muda, ekspirasi dan inspirasi  pergerakanya sama, tidak nampak sekret dihidung, resfirasi nafas 20x/menit, kotoran tidak nampak, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan bau alkohol dan bau kayu putih, 6) Sistem Kardio Vaskuler  Posisi torak simetris antara dada kanan dan kiri irama jantung reguler,

N.82x/menit, KGB tidak nampak adanya pembesaran,

JVP Tidak tampak adanya peninggian, TD.100/60 mmHg. 7) Sistem Gastro Intestinal a) Mulut

45

Membran mukosa merah muda, lembab, gigi berjumlah 32  buah, tidak tampak adanya karies, tidak tampak adanya kotoran, tidak tampak adanya sianosis, fungsi motorik lidah dapat digerakan kekanan dan kekiri, dapat dijulurkan kedepan dan dapat menelan dengan baik, fungsi sensorik lidah dapat membedakan rasa manis dan pahit.  b) Abdomen Bentuk permukaan datar, warna sama dengan kulit sekitar bising usus 10 x/mnt, hepar tidak teraba, terdapat keluhan yaitu klien mengeluh nyeri pada perut bawah bagian kanan pada luka operasi dengan panjang luka + 8 Cm dibalut kasa, klien tampak  meringis kesakitan bila bergerak. c) Pola eliminasi BAB Klien mngatakan klien BAB 2 hari 1X, warna kuning kecoklatan, bau khas peces, konsistensi lembek, dengan bantuan khas feces. 8) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terjadi exoptalmus,  posisi leher simetrik antara bahu kiri dan bahu kanan dan kelenjar  thyroid, tidak tampak moon face.

9) Sistem Geneto urinaria Klien mengatakan tidak ada keluhan pada daerah genetalia tidak  tampak adanya kotoran, BAK 3-5 x/hari, warna kuning jernih,  bau khas urine. 10) Sistem persyarafan a)

Fungsi Cerebral

espon membuka mata : Menutup mata saat ada rangsangan nyeri erbal :

46

Meringis terhadap nyeri otorik : Dapat menahan gravitasi  b) Fungsi nerveus kranialis (1) Nervus I (Olfaktorius) Klien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih. (2) Nervus II (Optikus) Klien dapat memabaca angka dan hurup pada jarak ± 30 cm (3)

Nervus III, IV, V (Okulomotorius, Trokhleuris,

Abdusen) Pupil kiri dan kanan mengecil saat diberi cahaya,   pergerakan bola mata dapat mengiktui perintah, kelopak  mata dapat membuka dan menutup secara spontan. (4) Nervus VI (Trigeminus) Klien dapat menggerakan rahang ke atas dan ke bawah, klien dapat menelan makanan dengan baik. (5) Nervus VII (Fasialis) Klien dapat mengkerutkan wajahnya ketika dirangsang dengan panas dan dingin dan klien dapat membedakan rasa manis, pahit, asin. (6) Nervus VIII (Auditorius) Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik   pada jarak ± 50 cm.

47

(7) Nervus IX, X (Glosofaringeal, Vagus) Klien cukup jelas dalam berbicara dan refleks menelan ada. (8) Nervus XI (Aksesorius) Bahu dapat digerakan tanpa ada keluhan. (9) Nervus XII (Hifoglosus) Kliern dapat menjulurkan lidahnya dan dapat digerakan ke samping kiri dan kanan. 11) Sistem Muskulo Skeletal a)

Ekstremitas Atas Kuku tidak tampak sianosis, tangan kiri terpasang infus,  pergerakan dapat digerakan tangan kiri agak kaku tangan kanan dapat digerakan secara bebas.

 b)

Ekstremitas Bawah Kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan bebas sesuai dengan arah gerakan, akan tetapi kalau banyak bergerak  rasa nyeri akan bertambah, Tidak ada sianosiss dan lesi, oedema tidak tampak.

e. No 1

Pola aktivitas sehari-hari

Jenis Aktivitas Pola nutrisi

Sebelum sakit

Saat sakit

a. Makan Frekuensi

3x / hari

3x / hari

Jenis

 Nasi, lauk pauk , sayur 

BNTKTP

Jumlah porsi

1 porsi

¼ porsi

Cara

Mandiri

Dibantu/didekatkan

Keluhan

Tidak ada

Mual, muntah

  b. Minum

48

2

Frekuensi

± 6-8 gelas/hari

± 6-7 gelas/hari

Jenis

Air putih

Air putih

Cara

Mandiri

Dibantu/didekatkan

Frekuensi

± 3-5 x/hari

±1500 ml/hari

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Bau

Khas amoniak 

Khas amoniak 

Cara

Mandiri

Dibantu dengan

Pola Eliminasi BAK 

 pispot 3

Pola istirahat tidur 

± 2 jam

± 1 ½ jam

Tidur siang

± 6-8 jam

± 4-5 jam

Tidur malam

Tak ada

Tak ada

Keluhan

 Nyenyak 

Terjaga

Mandi

2 x/hari

Belum pernah

Gosok gigi

2 x/hari

Kadang-kadang

Ganti pakaian

2 x/hari

1 x/hari

- Cara

Mandiri

Dibantu

Kualitas 4

Personal Hygiene

e. Data Psiko Sosial Dan Spiritual 1) Data Psikologi Klien tampak gelisah dan klien sering bertanya tentang penyakitnya dan lukanya klien selalu mengatakan ingin segera sembuh. Klie tampak  cemas. 2) Data Sosial Selama sakit klien ditemani oleh keluarga dan orang tuanya secara  bergantian, hubungan klien dengan keluarganya yang lain baik terbukti  banyak anggota keluarga yang menjenguknya, hubungan klien dengan

49

 perawat baik terbukti klien dapat diajak kerjasama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan dan tindakan pengobatan. 3) Data Spiritual Klien beragama Islam, Sebelum sakit klien selalu melaksanakan shalat yang 5 waktu tetapi selama di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakannya, dan klien selalu berdo’a untuk keselamatan dan kesembuhannya.

f. Data Penunjang 1) Laboratorium tanggal 31- juli 2006

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS PEMERIKSAAN Hb Leukosit Trombosi Hematokrit Ureum SGOT SGPT LED Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan Natrium

HASIL

13,3 gr/dl 20800 /mm 3 439.000 mm 3 37 % 25 mg/dl 27 u/lt 21 u/lt 55/ 75 2` 9` 132 Mmol/ Lt

NILAI NORMAL

14-18 gr/dl 5000-10000/mm3 450.000-450.000 mm 3 30-40 % 10-50 mg/dl Sampai 31 u/lt Sampai 32 u/lt < 15 mm/ jam 1-3 menit 1-11 menit 136-145 mmol

2) Diagnosa Medis

: POST APPENDICTOMI

3) Therapy

: Infus RL, D5 20 Gtts/mnt, Civel 2x1/ hari (IV) Metronidazole 2x1/ hari (IV) Ranitidin tab 2x1/ hari (oral) Kaltropen sups 2x1 (Anal)

4) Radiologi

: Photo Torak AP

1.Analisa Data N0

SYMPOM

ETIOLOGI

PRABLEM

50

1

Ds.

Tindakan

operasi

→ Gangguan

Klien mengeluh nyeri terputusnya pada

daerah

operasi

rasa

nyaman nyeri

lukakontinyuitas jaringan →

pada

perut mengeluarkan

 bagian bawah

 bradikinin dan serotinin

→ saraf besar membawa Do. -

infuls nyeri kesumsum Terdapat operasi

luka didaerah

abdoman

bagian

kanan

bawah

±

 panjangnya

tulang

→

belakang

talamus ke otak besar 

→ persepsi nyeri

8

cm -

Klien

tampak  

meringis kesakitan bila

banyak  

  bergerak dan saat ganti balutan. 2

Ds;

Adanya rasa nyeri

Gangguan

Klien mengeluh mual- Menekan pusat lapar ke  pemenuhan mual, dan tidak mau thalamus makan.

Terjadiinflamasi

DO Klien

Anorexia

dinding mucosa tampak

mual, HCl meningkat

mintah

merangsang

Porsi makan habis ¼

vomiting

 porsi.

muntah

Tampak hipersalivasi

menyebabkan

saraf   Mual,

intake

nutrisi kedalam tubuh  berkurang.

kebutuhan nutrisi

51

3

Ds

Insisi

Terputusnya

Klien mengatakan ada contituitas jaringan luka operasi di perut

nekrosis

DO

kilit

-

Gangguan integritas kulit

integritas

tampak luka operasi didaerah abdomen

-

 panj luka operasi ± 8 cm, tampak masih

4

 basah Ds. -

Adanya luka operasi → Gangguan mengeluh rasa nyeri → klien takut

Klien

aktivitas

pola sehari-

pola hari

sakit bila bergerak   bergerak 

→

dan takut bila akan

aktivitas

sehari-hari

 bergerak.

terganggu

Do. -

Akltivitas

klien

dibantu. 5

Ds

Apendiksitis

Klien

Mengatakan

Luka masih

Balutan Sering Basah  

basah

dan kotor.

 perawatan

Do

Mikroorganisme

-

Insisi

Resiko

tinggi

 penyebaran

Kurang infeksi

tampak   berkembang

Balutan  basah

-

Saat

dipalpasi

didaerah

luka

tampak

Resti terjadinya  penyebaran Infeksi

banyak  

keluar pus.

6

Ds. -

Adnya rasa nyeri Klien

mengeluh

. Gangguan pola istirahat tidur 

52

susah tidur  -

Klie Klien n tidurnya

Mengaktifkan RAS

men mengelu geluh h tidak  merangsang pusat tidur  di hipotalamus

nyenyak  Do. -

Konjungtiva pucat

-

Secl eclera

tampak  Gangguan istirahat tidur 

 putih kemerahan

7

Tidur terjaga

DS:

Ketidaktahuan klien

Klie sering bertanya

dan kuluarganya

tentang tentang keadaan keadaan luka

tentang penyakit

dan penyakitnya, dan

lukanya

bertanya

Peningkatan stressor 

- Klien Klien mengat mengataka akan n

dan rangsangan nyeri

aman cemas

dengan

lukanya. DO -

rasa

kapan

 pulang?

Cemas

Gangguan

Menimbulkan kecemasan.

Klien tampak cemas dengan lukanya.

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Berdasarkan Prioritas

a. Gang Ganggu guan an rasa rasa nyam nyaman an nyer nyerii sehu sehubu bung ngan an deng dengan an terp terput utus usny nyaa kontinuitas jaringan akibat operasi yang ditandai dengan dengan : Ds. -

Klien mengelu mengeluh h nyeri pada pada daerah luka operasi operasi pada pada perut  bagian bawah

53

Do. Terdapat luka operasi didaerah abdoman bagian kanan bawah

-

 panjangnya ± 8 cm -

Klien tampak meringis kesakitan

  b. Ganggu Gangguan an pemenu pemenuhan han kebutu kebutuhan han nutris nutrisii sehubu sehubugan gan dengan dengan Intake Intake kedalam tubuh kurang. Yang ditandai dengan: Ds: - Klien mengeluh Mual-mual, tidak mau makan Do: -

Porsi makan habis ¼ Porsi

-

Tampak mual, muntah

-

Tampak hipersalivasi.

c. Gang Ganggu guan an inte integr grit itas as kuli kulitt sehu sehubu bung ngan an deng dengan an luka luka oper operas asii yang yang ditandeai dengan : DS : Klien mengatakan ada luka opersi di perut

−

DO : −

Tampak luka operasi di daerah abdomen

−

Panjang luka ± 8 cm, luka tampak masih basah.

d. Gangguan Gangguan pola aktivitas aktivitas sehari-hari sehari-hari sehubungan sehubungan dengan adanya adanya nyeri  pada luka operasi yang ditandai dengan Ds. -

Klien mengatakan mengatakan aktivitasnya aktivitasnya selalu dibantu

-

Klien mengeluh sakit bila bergerak 

Do. -

Akltivitas klien dibantu

54

e. Resiko Resiko tinggi tinggi terjad terjadiny inyaa perlua perluasan san infeksi infeksi sehubu sehubunga ngan n dengan dengan luka luka masih basah yang ditandai dengan : Ds −

Klien mengatakan balutan sering basah Do

−

Balutan tampak basah dan kotor 

−

Saat di palpasi tampak keluar PUS

f. Gaangg Gaangguan uan pola istiraha istirahatt tidur tidur sehubnga sehubngan n dengan dengan adanya adanya nyeri luka operasi ditandai dengan: Ds. -

Klien mengeluh susah tidur 

-

Klien mengeluh tidurnya tidak nyenyak.

Do. -

Konjungtiva tampak pucat. Skle Sklera ra tamp tampak ak puti putik k kem kemerah erahan an

g. Gangguan Gangguan rasa aman cemas sehubun sehubungan gan dengan dengan ketidak tahuan tahuan klien tentang keadaan lukanya, yang ditandai dengan: DS: -

Klien Bertanya-tanya tentang Keadaan luka dan penyakitnya.

-

Klien bertanya kapan bias pulang.

-

Klien Mengatakan cemas dengan lukanya.

DO Klien tampak Cemas

55

h. Prose Prosess Kep Kepera erawat watan an

Nama

: An. A

No CM

U mu r Jenis Klamin

: 13 Tahun : Laki- laki

Ruangan : Agate DX : Post op Apendiktomi

NO

1

DIAG DIAGNO NOSA SA KEPE KEPERA RAWA WATA TAN N

PERENCANAAN INTERVENSI

nyeri

TUJUAAN Gangguaan rasa

sehubungan sehubungan dengan dengan terputusny terputusnyaa

nyaaman nyeri teratasi

kontinuitas jaringan akibat operasi

dengan kriteria:

yang ditandai dengan :

Jangka Pendek 

vital

Ds.

♦

Dalm waktu 1 hari

diketa diketahui hui keadaa keadaan n

Klien mengeluh nyeri pada

nyeri nyeri

  perke perkemba mbanga ngan n

daerah daerah

wajah

Gangguan

-

rasa

nyaman

luka operasi operasi pada pada

 perut bagian bawah kanan.

♦

Do. -

Terdapat Terdapat luka operasi operasi daer daerah ah

abdo abdoma man n

di

bagi bagian an

kanan bawah panjangnya ±

Klie Klien n

Obesev Obesevasi asi

tandatanda-

tamp tampak ak

IMPLEMENTASI

RASIONALISASI 

De ng ng an an

m el el ak ak uk uk an an

EVALUASI

Tanggal 7- 8-2006

Tgl 07-08-06

Pukul 08:05 WIB

Pkl 13: 00 WIB

Mengobservasi

Gangguan rasa

tanda-tanda Vital:

nyaman nyeri belum

T: 100/60MmHg

teratasi dengan

R: 20 X/ Menit

kriteria:

kesehatan klien, sehingga

P: 82 X/ menit

♦

tampak tenang.

dapat

S: 36,3 C

Jangka panjang

tindakan selanjutnya.

tanda Vital

observ observasi asi

berkur berkurang ang,, klien

tandatanda-tan tanda da maka



dapat dan kondis kondisii

melakukan

h ar ar i hila hilang ng

r as as a

ny er eri

dan dan



Kaji karakterist karakteristik, ik,



dan tingkat tingkat nyeri

luka luka

Dapat Dapat di ketahui sejauh

Pukul 08: 15 WIB

mana



nyeri

yang

dirasakan klien

dan dan



senyaman

Posi Posisi si

yang yang

nyam nyaman an

dapat dapat mengur mengurang angii



rasa rasa

 

per perut ut

bagi bagian an beka bekass luka

♦

Klien

masih

  palpasi palpasi pada daerah daerah

tampak meringis

abdomen, nyeri yang

kesakitan saat ganti balutan

Pukul 08: 00 WIB Atur Atur posisi posisi klien klien

d ae ae ra rah

operasi.

dirasakan skala 2



pa pad a

pada

Mengkaji

tingkat nyeri dengan

kesakitan saat ganti balutan,

masih

 

  baw bawah ah

kara karakt kter eris isti tik k

meri mering ngis is

Klien

mengeluh mengeluh nyeri

dalam waktu 3-4

tampak kering.

8 cm -



: 94-97-07

Luka ♦ Luka

Dengan

masi masih h

tampak 

memposisika memposisikan n klien

56

mungkin.

sakit

 posisi terlentang.

 basah.

Pukul 09: 45 WIB 

Lakukan Tekhnik 



relaksasi

De ng an

m el ak uk an

tekhnik

relaksasi yaitu



Melakukan

♦ Skala nyeri 2

tekhnik 

relaksasi dengan cara

dengan cara melemaskan

menganjurkan

otot-otot

tegang

kepada klien untuk 

tubuh.

menarik nafas saat

yang

diseluruh Sehingga

klien

akan

nyeri terasa.

merasa tenang. Pukul 09: 50 WIB 

Lakukan

tekhnik 



distraksi

Dengan tekhnik distraksi da pat



me ng al ih kan

Melakukan

distraksi dengan cara

 perhatian klien sehingga

mengajak

  perhatian

k li en

klien

tekhnik 

tidak 

tertuju pada rasa nyeri.

ngobrol

s aa t

n ye ri

dirasakan klien.

Pukul 08: 20 WIB 



Lakukan   perawatan

luka

operasi

dengan

t ek hn ik

s ep ti c

aseptic.

De ng an

m el ak uk an



Melakukan

  perawatan luka dengan

 

tekhnik

dengan

septic Aseptik 

dapat timbulnya

mencegah infeksi

dan

luka akan cepat kering sehingga mempercepat  penyembuhan.

dapat proses

pe ra wa tan

septic aseptic.

l uk a tekhnik  

56

mungkin.

sakit

 posisi terlentang.

 basah.

Pukul 09: 45 WIB 

Lakukan Tekhnik 



relaksasi

De ng an

m el ak uk an

tekhnik

relaksasi yaitu



Melakukan

♦ Skala nyeri 2

tekhnik 

relaksasi dengan cara

dengan cara melemaskan

menganjurkan

otot-otot

tegang

kepada klien untuk 

tubuh.

menarik nafas saat

yang

diseluruh Sehingga

klien

akan

nyeri terasa.

merasa tenang. Pukul 09: 50 WIB 

Lakukan

tekhnik 



distraksi

Dengan tekhnik distraksi da pat



me ng al ih kan

Melakukan

distraksi dengan cara

 perhatian klien sehingga

mengajak

  perhatian

k li en

klien

tekhnik 

tidak 

tertuju pada rasa nyeri.

ngobrol

s aa t

n ye ri

dirasakan klien.

Pukul 08: 20 WIB 



Lakukan   perawatan

luka

operasi

dengan

t ek hn ik

s ep ti c

De ng an

m el ak uk an

Melakukan

  perawatan luka dengan

 

tekhnik

dengan

septic Aseptik 

dapat

aseptic.



mencegah

timbulnya

infeksi

pe ra wa tan

l uk a tekhnik  

septic aseptic.

dan

luka akan cepat kering sehingga

dapat

mempercepat

proses

 penyembuhan.

57



Berikan

terapy

An al ge ti k

d an

Antibiotik

sesuai



Dapat

memblokir

nyeri

dan

rasa

mencegah

terjadinya infeksi.

Pukul 08: 30 WIB 

Memberikan terapi

-

kaltropen sups 1x1

advis dokter 

(anal) -

Metronidazole

500

Mg (IV) -

2

Gangguan pemenuhan kebutuhan

Dalam waktu 1 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan k eb ut uh an n ut ri si sehubungan dengan intake teratasi dengan kriteria : - Mual hilang/tidak  kedalam tubuh berkuran yang ada ditandai dengan. - Porsi makan habis 1 porsi Ds: Klien mengatakan mual-mual, tidak mau makan. Do: -

makanan

dimuntahkan

kembali -

Sajikan makanan selagi hangat, dan anjurkan minum air hangat sebelum makan. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan makanan sedikitsedikit tapi sering. Berikan Antasid dengan dokter :



Air hangat dan makanan yang hangat dapat mengurangi rasa mual.



Dengan sediki-sedikit maka sampai habis m ak a k ebu tu han nutrisi klien terpenuhi

terapi sesuai advis

Civel (IV)

( Penulis ) Tgl 07-08-2006 Pukul 09:11  Menyajikan makanan selagi h ang at , d an menganjurka untuk minum air hangat sebelum makan. Tgl 08-08-2006 Pukul 08: 55  memberikan makanan sedikitsedikit tapi sering.

Porsi makan habis ¼ porsi

Tampak hipersalivasi



Pukul 08: 33 WIB therapy Untuk menetralisir  Memberikan asam lambung sesuai advise dokter  sehingga rasa mual dengan memberikan obat klien hilang Ranitidin

Amp

(IM)

IX2Menganjurkan untuk 

57



Berikan

terapy

An al ge ti k

d an

Antibiotik

sesuai



Dapat

memblokir

nyeri

dan

rasa

mencegah

terjadinya infeksi.

Pukul 08: 30 WIB 

Memberikan terapi

-

kaltropen sups 1x1

advis dokter 

(anal) -

Metronidazole

500

Mg (IV) -

2

Gangguan pemenuhan kebutuhan

Dalam waktu 1 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan k eb ut uh an n ut ri si sehubungan dengan intake teratasi dengan kriteria : - Mual hilang/tidak  kedalam tubuh berkuran yang ada ditandai dengan. - Porsi makan habis 1 porsi Ds: Klien mengatakan mual-mual, tidak mau makan. Do:

-

-

makanan

dimuntahkan

kembali -

Sajikan makanan selagi hangat, dan anjurkan minum air hangat sebelum makan. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan makanan sedikitsedikit tapi sering. Berikan Antasid dengan dokter :



Air hangat dan makanan yang hangat dapat mengurangi rasa mual.



Dengan sediki-sedikit maka sampai habis m ak a k ebu tu han nutrisi klien terpenuhi

terapi sesuai advis

Civel (IV)

( Penulis ) Tgl 07-08-2006 Pukul 09:11  Menyajikan makanan selagi h ang at , d an menganjurka untuk minum air hangat sebelum makan. Tgl 08-08-2006 Pukul 08: 55  memberikan makanan sedikitsedikit tapi sering.

Porsi makan habis ¼ porsi

Tampak hipersalivasi



Pukul 08: 33 WIB therapy Untuk menetralisir  Memberikan asam lambung sesuai advise dokter  sehingga rasa mual dengan memberikan obat klien hilang Ranitidin

Amp

(IM)

IX2Menganjurkan untuk 

58

3

Gangguan

integriras

kulit

integritas −

Gangguan

sehubungan dengan luka operasi

kulit

yang ditandai dengan :

kriteria:

Ds :

Setelah

Do :

  perawatan selama ± 5 −

Tampak

ada

daerah

luka

di

abdomen,

teratasi

Laku

dengan

−

kan perawatan luka

me mp er ce pa t

dengan tehnik septic dilakukan

Untuk  p ro ses

penyembuhan

aseptic

dan

mencegah terjadinya infeksi

hari diharapkan:

•

 panjang luka ± 8 cm −

Luka

masih

tampak 

 basah

Lakukan Message/ memijat daerah sekitar  luka untuk  4

Gangguan pola aktivitas sehari-

Gangguaan

hari sehubungan dengan adanya

ak ti vi ta s

nyeri pada luka operasi yang

dengan kriteria:

pola

07-08-2006

t era tas i

ditandai dengan



Jangk 

Ds.

-

Klien

mengatakan

-

Dalam waktu 6 jam klien

Klien mengeluh sakit bila

menggerakan

 bergerak 

kedua tangan dan

Akltivitas klien dibantu

kemampuan



terhadap

ak ti vi tas

aktivitasnya selalu dibantu

Do.

Kaji klien

a pendek  -

Melakukan message/ dan memijat daerah sekitar  luka

Mengetahui

tingkat

ketergantungan

y ang



dan

dilakukan

sehari-hari belum

Mengkaji

teratasi dengan

kemampuan

kemampuan klien dalam

Gangguan aktivitas

Pukul 08:05 WIB

klien

♦

dalam geraknya

 beraktivitas

criteria:

( Penulis )

dapat 08-08-2006 

Jelaskan

kakinya tanpa rasa

klien

takut

keluarganya

kepada dan



Dengan

 penjelasan tentang gerak, maka

Pukul 09: 00 WIB

memberikan

akan

membuat



Menjelaskan Mengajarkan

Aktivitas

klien

masih

dibantu

seperti

makan,

minum

BAB,

BAK dll dan

♦

Gerakan

klien

masih terbatas

58

3

Gangguan

integriras

kulit

integritas −

Gangguan

sehubungan dengan luka operasi

kulit

yang ditandai dengan :

kriteria:

Ds :

Setelah

Do :

  perawatan selama ± 5 −

Tampak

ada

daerah

luka

di

abdomen,

teratasi

Laku

dengan

−

kan perawatan luka

Untuk  me mp er ce pa t

dengan tehnik septic dilakukan

p ro ses

penyembuhan

aseptic

dan

mencegah terjadinya infeksi

hari diharapkan:

•

 panjang luka ± 8 cm −

Luka

masih

tampak 

 basah

Lakukan Message/ memijat daerah sekitar  luka untuk  4

Gangguan pola aktivitas sehari-

Gangguaan

hari sehubungan dengan adanya

ak ti vi ta s

nyeri pada luka operasi yang

dengan kriteria:

pola

07-08-2006

t era tas i 

ditandai dengan

Jangk 

Ds.

-

Klien

mengatakan

Dalam waktu 6 jam klien

Klien mengeluh sakit bila

menggerakan

 bergerak 

kedua tangan dan

-

Akltivitas klien dibantu

kemampuan



terhadap

ak ti vi tas

aktivitasnya selalu dibantu

Do.

Kaji klien

a pendek  -

Melakukan message/ dan memijat daerah sekitar  luka

Mengetahui

tingkat

ketergantungan

y ang



dan

dilakukan

Pukul 08:05 WIB

sehari-hari belum

Mengkaji

teratasi dengan

kemampuan

kemampuan klien dalam

Gangguan aktivitas

klien

♦

dalam geraknya

 beraktivitas

criteria:

( Penulis )

dapat 08-08-2006 

Jelaskan

kepada

kakinya tanpa rasa

klien

takut

keluarganya



dan

Dengan

Pukul 09: 00 WIB

memberikan

 penjelasan tentang gerak, maka

akan



Menjelaskan

membuat

Aktivitas

klien

masih

dibantu

seperti

makan,

minum

BAB,

BAK dll dan

Mengajarkan

♦

Gerakan

klien

masih terbatas

59

 b. Jangka panjang

tentang

klien

Dalam waktu 3-4

 pentinganya

tahu dan mengerti akan

hari

latihan gerak.

  pentingnya

klien

dapat

dan

keluarganya

melakukan aktifitas

sedini

sehari-hari

mempercepat

secara

mandiri.

 

kaki

dan

tangan

mobilisasi

mungkin

( Penulis )

akan proses

penyembuhan.

menghindari

gerakan

Dan

kekakuan

otot-otot pergerakan.



Anjurkan/

Bantu

klien

untuk  

am bu las i



Ds

Penyebaran

infeksi −

Klien mengatakan balutan sering

tidak

dengan

 basah

kriteria:

terjadi

secara

−

Luka

tampak 

•

Klien

masih basah dan kotor 

mengataka

−

luka sembuh

Saat

dipalpasi

•

tampak keluar Pus. −

Tampak

luka

Luka tamapak  kering

dapat

Pukul 09:05 WIB 

Mengajarkan/ membantu

secara

bertahap

darah dan dapat melatih

untuk ambulasi dini

s es uai

d en ga n

otot-otot

sakit

s eca ra

b ert ah ap

sehubungan dengan luka

sesuai

dengan

operasi

kemampuan klien

Observasi

−

infeksi

luka klien

terjadinya

ada pus pada luka.

nasokomial menentukan

 perawatan luka dengan tehnik septic aseptic. Berikan terapi antibiotic

klien

akan mandiri Untuk mengetahui keadaan

Lakukan

yang

sehingga

Seperti: demam, merah

−

−

bertahap

dini

memperlancar peredaran

tanda-tanda

Do

ambulasi

d ini

kemampuannya

5

Dengan

dan

infeksi dan

untuk 

intervensi

selanjutnya −

Untuk

(Penulis) Tgl −

Mengobservasi

tanda-tanda infeksi . −

Melakukan

 perawatan dengan cara mengganti balutan,

mencegah

terjadinya na so kom ia l

klen

infeksi d an

l uka

membersihkan luka dengan Nacl 0,9% + sagestam lalu ditutup

59

 b. Jangka panjang

tentang

klien

Dalam waktu 3-4

 pentinganya

tahu dan mengerti akan

hari

latihan gerak.

  pentingnya

klien

dapat

melakukan aktifitas sehari-hari

dan

sedini

secara

keluarganya

mungkin

 

kaki

dan

tangan

mobilisasi

( Penulis )

akan

mempercepat

mandiri.

gerakan

proses

penyembuhan.

menghindari

Dan

kekakuan

otot-otot pergerakan.



Anjurkan/

Bantu

klien

untuk  

am bu las i



Ds

Penyebaran

infeksi −

Klien mengatakan balutan sering

tidak

dengan

 basah

kriteria:

terjadi

−

Luka

•

tampak 

bertahap

darah dan dapat melatih

untuk ambulasi dini

d en ga n

otot-otot

sakit

s eca ra

b ert ah ap

sehubungan dengan luka

sesuai

dengan

operasi

kemampuan klien

Observasi

•

keadaan

ada pus pada luka.

nasokomial

Lakukan

Luka tamapak  −

dan

−

dan

−

untuk 

intervensi

Melakukan

 perawatan dengan cara mengganti balutan,

Untuk

Berikan terapi

Mengobservasi

tanda-tanda infeksi .

selanjutnya −

klen

(Penulis) Tgl

infeksi

menentukan

mencegah

terjadinya

antibiotic

kering

klien

luka klien

terjadinya

tehnik septic aseptic.

luka

sehingga

akan mandiri Untuk mengetahui

−

infeksi

luka sembuh

Tampak

yang

Seperti: demam, merah

−

−

Mengajarkan/

s es uai

 perawatan luka dengan

tampak keluar Pus.



secara

mengataka

dipalpasi

dapat

membantu

masih basah dan kotor  Saat

bertahap

Pukul 09:05 WIB

memperlancar peredaran

−

Klien

dini

d ini

tanda-tanda

Do

ambulasi

secara

kemampuannya

5

Dengan

membersihkan luka

infeksi

na so kom ia l

d an

dengan Nacl 0,9% +

l uka

sagestam lalu ditutup

60

didaerah abdomen ± 8 cm

•

Tidak ada pus −

menjadi

didaerah luka

me mp er ce pa t

kering

sehingga

dengan kasa steril. −

p ro ses

 penyembuhan

operasi −

therapy antibiotic

Untuk

menginfasi

metronidazole (IV),

kuman, bakteri yang masuk. 6

Gangguan

istirahat

tidur  

sehubngan dengan adanya nyeri luka

operasi

yang

ditandai

dengan:

♦ Atur posisi tidur  ♦ Dengan mengatur posisi

Gangguaan istirahat teratasi

tidur   dengan

senyaman mungkin

yang

dan sesuai dengan

merangsang

keinginan klien.

klien

kriteria

Ds. -

Klien mengeluh susah tidur 

-

Klien

mengeluh

-

tidak nyenyak 

tidur,

-

tidur

Konjungtiva pucat S ec ler a

t am pa k

klien

kemerahan

k li en

tidur

dan

dapat

posisi s en yam an

dengan criteria:

dengan

♦

keinginan





Ciptakan lingkunagn

yang

nyaman

tidur 

tidur 

♦

Klien akan merasa tenang dan

dan

nyaman

sehingga

memudahkan klien untuk 

tenang.

tidur 



Mengatur lingkungan yang nyaman dengan c ar a

me mb at as i

  jumlah

pengunjung

dan

tampak 

mengatur  

ventilasi

serta

 bembersihkan tempat



Anjurkan munum

tidur 

susu

Konjungtipa tidak 

sebelum tidur 

 pucat

masih

mengeluh susah

tidur.

♦

Klien

konjungtivamasi h pucat

tidak  

Klien tidak susah

istirahat

tidur belum teratasi

klien.

segar.

♦

Gangguan

mungkin dan sesuai

dengan nyenyak.

terjaga lagi dan

p uti h

akan

klien

mengatakan Do.

♦ Mengatur

keinginan

untuk

sehingga

 jam klien dapat

tidurnya

nyaman

cipel (IV)

mempertahankannya

dalam waktu 12

Memberikan

hangat



Zat

tritopin

dapat

merangsang pusat tidur.

♦ Menganjurkan minum susu hangat sebelum tidur 

♦

sklera

tampak 

kemerahan

60

didaerah abdomen ± 8 cm

•

Tidak ada pus −

menjadi

didaerah luka

me mp er ce pa t

operasi

 penyembuhan −

kering

sehingga

dengan kasa steril. −

p ro ses

therapy antibiotic

Untuk

menginfasi

metronidazole (IV),

kuman, bakteri yang masuk. 6

Gangguan

istirahat

tidur  

sehubngan dengan adanya nyeri luka

operasi

yang

ditandai

dengan:

♦ Atur posisi tidur  ♦ Dengan mengatur posisi

Gangguaan istirahat teratasi

tidur   dengan

senyaman mungkin

yang

dan sesuai dengan

merangsang

keinginan klien.

klien

kriteria

Ds. -

Klien mengeluh susah tidur  Klien

mengeluh

-

tidak nyenyak 

tidur,

-

Konjungtiva pucat

-

S ec ler a

tidur

t am pa k

klien

kemerahan

tidur

dapat

posisi

k li en

dan

s en yam an

Gangguan

istirahat

tidur belum teratasi

mungkin dan sesuai

dengan criteria:

dengan

♦

keinginan

klien.

Klien

masih

mengeluh susah

tidur 

tidur 

♦

dengan nyenyak.

konjungtivamasi h pucat





Ciptakan lingkunagn

tidak  

yang

nyaman

terjaga lagi dan

p uti h

akan

klien

mengatakan Do.

♦ Mengatur

keinginan

untuk

sehingga

 jam klien dapat

tidurnya

nyaman

cipel (IV)

mempertahankannya

dalam waktu 12

Memberikan

Klien akan merasa tenang dan

dan

nyaman

sehingga

memudahkan klien untuk 

tenang.

tidur 



Mengatur lingkungan

c ar a

me mb at as i

  jumlah

pengunjung

dan

tampak 

sklera

tampak 

kemerahan

mengatur  

ventilasi

segar.

♦

yang nyaman dengan

serta

 bembersihkan tempat tidur.

♦

♦

Klien tidak susah



Anjurkan munum

tidur 

susu

Konjungtipa tidak 

sebelum tidur 



hangat

Zat

tritopin

dapat

merangsang pusat tidur.

♦ Menganjurkan minum susu hangat sebelum tidur 

 pucat

61

7

Gangguan

rasa

sehubungan

dengan

tahuan klien   penyakit

aman

tentang

dan

cemas

keadaan

DS: Klien sering bertanya tentang Keadaan luka dan penyakitnya. Klien bertanya kapan bias  pulang. Klien Mengatakan cemas dengan

Klien tampak Cemas.

♦

Kualitas tidur klien

nyenyak. R as a c em as

kl ie n

berkurang



dengan

kriteria:

yang ♦ J an gk a

ditandai dengan:

DO

Seclera putih

ketidak   

lukanya

lukanya.

♦

p en de k  

Jelaskan

kepada



Dengan

memberikan

Tgl 08-08-2006

klien dan keluarga

  penjelasan kepada klien Pukul 10: 00 WIB

klien

dan keluarganya tentang

Menjelaskan kepada klien

aman cemas teratasi

keadaan

dan keluarganya tentang

dengan kriteria:

tentang

keadaan lukanya.

luka

dan

dalam waktu 1-2

  penyakitnya maka akan keadaan

hari klien kelihatan

mengurangi

tenang, klien dan

menghilangkan keraguan,

keluarganya

kecemasan

mengerti

tentang

penyakit,

Pkl 12: 00 WIB

dan

G ang ga ua n

luka

dan

atau  penyakitnya.

klien,

Klien

tamoak 

tenang

-

juga

Klien

mengerti

keaadaan

menghilangkan pemikiran

lukanya

dan informasi yang salah.

sehingga

keadaan lukanya.

♦ Jangka

-

r asa

tidak

klien

bertanya

Dengan memotivasi klien

Pkl 10: 05 WIB

dalam waktu 3 hari

kepada klien bahwa

maka akan timbul rasa

Memotivasi klien bahwa

keadaan

klien

dapat

lukanya

 percaya dirinya. Sehingga

lukanya

akan

segera

lukanya.

dan

sembuh.

timbul rasa keyakinannya

sembuh

apabila

bilan

panjang

mengerti menerima

Berikan

motivasi

akan



  bahwa

keadaannya

dan

rasa cemas

klien

hilang.



sembuh,

lukanya sehigga

akan lukanya rasa

cemas klien berkurang.

m en gi kut i

selalu dirawat pr og ra m

 perawatan yang ada.

l ag i

t ent an g

61

7

Gangguan

rasa

aman

sehubungan

dengan

tahuan klien

tentang

  penyakit

dan

cemas

♦

Seclera putih

♦

Kualitas tidur klien

nyenyak. R as a c em as

ketidak    keadaan

lukanya

kl ie n

berkurang

dengan

kriteria:

yang ♦ J an gk a

ditandai dengan: DS: Klien sering bertanya tentang Keadaan luka dan penyakitnya. Klien bertanya kapan bias

p en de k  

Dengan

memberikan

Tgl 08-08-2006

  penjelasan kepada klien Pukul 10: 00 WIB

klien

dan keluarganya tentang

Menjelaskan kepada klien

aman cemas teratasi

keadaan

dan keluarganya tentang

dengan kriteria:

tentang

luka

dan

mengurangi

tenang, klien dan

menghilangkan keraguan,

keluarganya

kecemasan

mengerti

Pkl 12: 00 WIB

klien dan keluarga

keadaan lukanya.

tentang dan

G ang ga ua n

luka

dan

-

atau  penyakitnya.

klien,

panjang

klien mengerti



Berikan

motivasi



kepada klien bahwa lukanya

dan

sembuh.

akan

menerima dan

rasa cemas

klien

juga

DP I

Klien

mengerti

menghilangkan pemikiran

lukanya

dan informasi yang salah.

sehingga

maka akan timbul rasa

Memotivasi klien bahwa

keadaan

 percaya dirinya. Sehingga

lukanya

akan

segera

lukanya.

timbul rasa keyakinannya

sembuh

apabila

bilan

  bahwa

lukanya

akan lukanya

sembuh,

sehigga

rasa

l ag i

selalu dirawat

m en gi kut i

pr og ra m

 perawatan yang ada.

Catatan Perkembangan S:

- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi  pada perut bawah bagian kanan. O: Klien tampak meringsi saat lukanya ditekan atau  pada saat ganti balutan

-

Terdapat luka opersipada daerah abdomen  bawah kanan.

-

Pus keluar pada jahitan ke 2

A:

-

bertanya

Dengan memotivasi klien

cemas klien berkurang.

-

klien

Pkl 10: 05 WIB

Catatan Perkembangan Tanggal 8-7-2006

tamoak 

keaadaan

hilang.

No. 1

Klien

tidak

dapat

keadaannya

r asa

tenang

-

keadaan lukanya.

dalam waktu 3 hari Klien tampak Cemas.



hari klien kelihatan

♦ Jangka

DO

kepada

dalam waktu 1-2

penyakit,

lukanya.

Jelaskan

  penyakitnya maka akan keadaan

 pulang. Klien Mengatakan cemas dengan



Gangguan rasa nyman nyeri belum teratasi

P:

-

Kaji tingkat nyeri

-

Atur posisi klien senyaman mungkin

-

Observasi TTV

Paraf  

t ent an g

Catatan Perkembangan No. 1

Tanggal 8-7-2006

DP I

Catatan Perkembangan S:

- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi  pada perut bawah bagian kanan. O:

-

Klien tampak meringsi saat lukanya ditekan atau  pada saat ganti balutan

-

Terdapat luka opersipada daerah abdomen  bawah kanan.

-

Pus keluar pada jahitan ke 2

A:

-

Gangguan rasa nyman nyeri belum teratasi

P:

-

Kaji tingkat nyeri

-

Atur posisi klien senyaman mungkin

-

Observasi TTV

-

Lakukan perawatan luka operasi.

-

Berika terapi analgesic,

antibibiotik sesuai

dengan advis dokter 

-

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi bila nyeri dirasakan

I:

-

Mengkaji tingkat nyeri skala: 2

-

Mengatur posisi klien dengan telentang

-

Observasi TTV T : 100/70 mmHg R : 20x/menit P : 82x/menit

-

S : 36,2oc

Melakukan perawatan luka, ganti balutan Kaltropen sups (anal), Metronidazole 500 Mg (IV), Civel (IV)

-

Memberikan therapy analgetik, antibiotic

E:

-

Masalah belum teratasi

-

Rasa nyeri masih ada

Paraf  

8

II

S:

-

klien mengeluh nyeri bila bergerakdan dan takut untuk bergerak 

O:

-

aktivitas klien masih dibantu.

A: Gangguan pola aktivitas belum

teratasi P:

-

Bantu ADL klien yang tidak bisa dilakukan klien.

-

Beri

motivasi/reward

bila

klien

sudah

melakukannya.

-

Kaji kemampuan klien terhadap aktivitas yang dilakukan

-

Jelaskan kepda klien dan keluarganya tentang  pentingnya latihan gerak 

-

Ajarkan dan Bantu untuk ambulasi dini

I:

-

Membantu klien BAB ke kamar mandi

-

Mengkaji kemampuan klien terhadap kegiatan yang dilakukan

-

Memberikan

reward

bila

klien

sudah

melakukannya.

-

Mengajarkan/ membantu ambulasi dini secara  bertahap

E: III

-

Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi sebagian, Waupun masih dibantu.

S:

-

Klien mengatakan mual masih ada, tidak ada nafsu makan

O:

-

Makan habis ¾ porsi

9

-

Tampak hipersalivasi

A:

-

Masalah teratasi sebagian

P:

-

Berikan motovasi pada klien untuk makan

-

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.

-

Berikan terapi anti emesis : ranitidin (2x1 ampul) (IV).

I:

-

Berikan motovasi pada klien untuk makan

-

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.

-

Berikan terapi anti emesis : ranitidin (2x1 ampul) (IV).

E: IV

-

Mual sudah berkurang

-

Masalah teratasi sebagian

S: Klien mengeluh susah tidur. Tidur sering terjaga. O: Klien tampak lemah Frekwensi tidur malam klien ± 4-5 jam. Sklera tampak kemerahan. A: Gangguan istirahat tidur belum teratasi. P: Atur posisi tudur klien Atur lingkungan yang nyaman dan tenang. I: Mengatur posisi klien dengan terlentang.

−

Mengatur posisi yang nyaman dan tenang dengan membatasi jumlah pengunjung.

10

E : Klien masih sulit tidur. Tidur masih terjaga.

V

S:

− Klien mengatakan ia tidak merasa cemas lagi dengan keadaannya O: Klien tampak tenang A: Gangguan rasa aman cemas teratasi. P:

− Pertahankan keyakinan dan percaya diri klien akan kesembuhannya. I:

− Memotivasi terus klien agar tetap yakin dan  percaya diri akan kesembuhannya E: Klien masih tampak tenang.

11

Catatan Perkembangan No. 1

Tanggal 9-8-2006

DP I

Catatan Perkembangan

Paraf  

S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang O:

-

Klien tampak tenang

-

Pus tidak tampak 

A:

-

Gangguan rasa nyman nyeri teratasi sebagian

P:

-

Observasi TTV

-

Lakukan perawatan luka operasi.

-

Berika terapi analgesic,

antibibiotik sesuai

dengan advis dokter 

-

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi bila nyeri dirasakan

I:

-

Mengkaji tingkat nyeri skala: 1

-

Mengatur posisi klien dengan duduk 

-

Observasi TTV T : 100/70 mmHg R : 20x/menit P : 82x/menit

S : 36,2oc

− Melakukan perawatan luka, ganti balutan, −

Memberikan therapy analgetik, antibiotic Metronidazole 500 Mg (IV), Civel (IV)

E:

-

Masalah teratasi sebagian

-

Rasa nyeri masih ada dengan skala berkurang.

II

S:

-

klien

mengeluh

nyeri

berkurang

 bergerakdan dan mau coba berjalan-jalan. O:

A:

Aktivitas klien masih dibantu.

bila

12

Gangguan pola aktivitas belum

-

teratasi secara optimal. P:

-

Bantu ADL klien yang tidak bisa dilakukan

-

Beri

motivasi/reward

bila

klien

sudah

melakukannya.

-

Kaji kemampuan klien terhadap aktivitas yang dilakukan

-

Jelaskan kepada klien dan keluarganya tentang  pentingnya latihan gerak 

-

Ajarkan dan Bantu untuk ambulasi dini

-

Mengkaji kemampuan klien terhadap kegiatan

I

yang dilakukan

-

Memberikan

reward

bila

klien

sudah

melakukannya intervensi

-

Mengajarkan/ membantu ambulasi dini secara   bertahap dengan cara mengajak klien untuk  duduk 

E:

-

Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi sebagian, Walaupun masih bertahap.

III

S:

-

Klien mengatakan mual masih ada, tidak ada nafsu makan

O:

-

Makan habis ½ porsi

-

Tampak hipersalivasi

A:

-

Masalah teratasi sebagian

P:

-

Berikan motivasi pada klien untuk makan

-

Kaji penurunan berat badan klien

13

-

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.

-

Berikan terapi anti emesis : ranitidin (2x1 ampul) (IV).

I:

-

Berikan motovasi pada klien untuk makan

-

Mengkaji penurunan berat badan klien berat  badan klien menurun 1,2 kg

-

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik.

-

Berikan terapi anti emesis : ranitidin (2x1 ampul) (IV).

E:

-

Mual sudah berkurang

-

Masalah teratasi sebagian

IV

S: Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyeyak. O: Klien tampak segar  Frekwensi tidur malam klien ± 7-8 jam. Sklera tampak kemerahan. A: Gangguan istirahat tidur teratasi.

P: −

Pertahankan lingkungan yang nyaman dan tenang.

−

Atur jadwal tidur klien

I: −

Mempertahankan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan membatasi jumlah pengunjung.

−

Mengatur jadwal tidur klien (jam 21 00 waktu maksimum tidur)

E −

Kebutuhan istirahat tidur klien teratasi.

14

V

−

Tidur tidur klien nyeyak.

S:

− Klien mengatakan ia tidak merasa cemas lagi dengan keadaannya O: Klien tampak tenang A: Gangguan rasa aman cemas teratasi. P:

− Pertahankan keyakinan dan percaya diri klien akan kesembuhannya. I:

− Memotivasi terus klien agar tetap yakin dan  percaya diri akan kesembuhannya E: Klien masih tampak tenang.

15

B. Pembahasan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien An. A diruang Agate RSU dr Salamet Garut, yang dilaksanakan dari mulai tanggal 07-11 Agustus 2006, penulis menemukan sedikit kesenjangan antara konsep teori dengan praktek yang ditemukan dilapangan, serta hal-hal yang mendukung dan menghambat dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan post apendiktomi. Adapun kesenjangan yang muncul sebagai  berikut: 1. Pengkajian Tahap pengkajian adalah tahap awal proses asuhan keperawatan, pengkajian dilakukan melalui pendekatan sistematis yang meliputi kegiatan pengumpulan data atau informasi tentang masalah kesehatan dan perawatan klien. Dalam melakukan pengkajian penulis tidak mengalami hambatan yang berarti. Hal ini dikarenakan adanya bantuan dan bimbingan dari perawat ruangan, pembingbing dari akademik, dan partisipasi aktif klien dan keluarganya yang memberikan kepercayaan kepada penulis dalam setiap tindakan yang dilakukan.Adapun kesenjangan yang ditemukan oleh penulis, Dalam tinjauan teoritis disebutkan bahwa masalah atau diagnosa yang mungkin muncul pada kasus klien post apendiktomi adalah: a.

Gangguan rasa nyaman nyeri.

b.

Gangguan istirahat tidur 

c.

Gangguan aktivitas sehari-hari

d.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

e.

Gangguan integritas kulit

f.

Gangguan rasa aman cemas.

g.

Gangguan eliminasi BAB/ konstipasi.

16

h.

Gangguan pengaturan suhu tubuh.

Sedangkan pada kasus yang penulis temukan dilapangan diagnosa keperawatan yang muncul adalah: a.

Gangguan rasa nyaman nyeri.

 b.

Gangguan aktivitas sehari-hari.

c.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.

d.

Ganguan integritas kulit.

e.

Gangguan istirahat tidur.

f.

Gangguan rasa aman cemas

Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori tetapi tidak muncul dilapangan diantaranya: a.

Gangguan e liminasi B AB/ k onstipasi tidak t erjadi h al i ni dibuktikan

dengan tidak adanya keluhan ataupun yang mengarah pada gangguan eliminasi BAB. Gangguan yang terjadi pada manusia mungkin berbeda-beda oleh karena manusia dikatakan sebagai mahluk yang unik. b.

Gangguan pengaturan suhu tubuh tidak terjadi hal ini terjadi

dikarenakan demam itu terjadi sebagai akibat adanya infeksi bakteri, sedangkan pada kasus ini tidak ditemukan adanya t anda-tanda peradangan atau infeksi. c.

Resiko tinggi terhadap infeksi, tidak terjadi karena luka operasi selalu

dirawat dan dibersihkan serta selalu tertutup dengan kasa. tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi. 2. Perencanaan Dalam penyusunan perencanaan, asuhan keperawatan disusun sesuai dengan permasalahan yang muncul dengan mengacu pada perencanaan yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien dan keadaan dilapangan. Dalam penyusunan perencanaan ini penulis tidak  terlalu banyak menemukan hambatan dan kendala yang berarti hal ini disebabkan adanya faktor pendukung antara lain:

17

a.

Klien dan keluarganya dapat bekerja sama dalam pelaksanan asuhan

keperawatan   b.

Pembingbing baik dari akademik maupun dari ruangan yang senantiasa

memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis c.

Tersedianya literatur yang cukup mendukung baik sebagai panduan bagi penulis

dalam perencanaan asuhan keperawatan, tindakan, evaluasi bahkan sampai penulisan karya tulis ini. 3. Tahap pelaksanaan Dalam melaksanakan tindakan keperawatan tetap memegang konsep dan teori pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan sesuai dengan kebutuhan yang dirasakan klien. Selama 5 hari penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada An. A terjalin kerja sama yang baik dengan   penulis, perawat ruangan dan keluarga. Namun penulis mendapat kesulitan

dalam

mengikuti perkembangan terutama siang dan malam, karena penulis tidak dapat melaksanakan asuhan keperawatan selama 24 jam. Akan tetapi penulis menggunakan alternative pemecahan masalah yakni dengan menanyakan langsung kepada perawat ruangan tentang kondisi perkembangan klien, dan meminta bantuan perawat ruangan dalam melaksanakan intervensi yang sudah direncanakan. Adapun tahapan pelaksanaan yang tidak  dapat dilaksanakan oleh perawat yaitu: a.

Diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Rencan intervensi menyajikan makan dalam keadaan hangat dan menarik dan memberikan makanan

sedikit-sedikit

tapi sering. Tidak dilaksanakan karena

keterbatasan waktu dari penulis akan tetapi perawat ruangan membantu untuk  melakukan internvensi tersebut  b.

Diagnosa keperawatan gangguan istirahat tidur  Rencan intervensi mengkaji pola, frekuensi, kualitas tidur klien dan juga menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi klien. Tidak dilaksanakan karena keterbatasan waktu   penulis, tetapi perawat ruangan membantu untuk melakukan internvensi tersebut Dan

18

 penulis menanyakan langsung kepada klien dan keluarganya tentang kualitas, frekuensi tidur klien .

4. Tahap Evaluasi Tahap ini merupakan

tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan menilai

kemajuan klien setelah mendapat asuhan keperawatan. Secara umum hasil pelaksanaan  penulis tidak mengalami hambatan yang berarti karena hamper semua tindakan dapat di evaluasi secara langsung sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. Setelah melakukan asuhan keperawatan selama lima hari dari tanggal 7 sampai dengan 11 Agustustus 2006, kondisi secara umum mengalami kemajuan kearah penyembuhan. Pada dasarnya semua masalah yang didapat pada klien belum teratasi seluruhnya sesuai dengan kriteria hasil pada tujuan, hal ini terjadi berhubung dengan keterbatasan waktu dan tenaga yang penulis miliki.

19

BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada Sistem Pencernaan ; Post Apendiktomi dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1.

Umum Dalam melaksanakan asuhan keperawatan untuk mempercepat proses penyembuhan pada klien yang dilakukan melalui pendekatan proses keperawatan meliputi 5 tahap yaitu ;  pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi agar asuhan keperawatan yang diberikan dapat berjalan dengan baik maka diperlukan asuhan keperawatan yang sifatnya menyeluruh, terarah, sistematis dan berkelanjutan.

2.

Khusus a.

Dalam tahap pengkajian penulis mampu melaksanakan anamnesa baik kepada

klien maupun keluarga, baik secara langsung melalui wawancara ataupun melalui   pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi yang dilakukan secara persystem. Sehingga didapat data yang di jadikan sebagai diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien gangguan sistem   pencernaan ; post apendiktomi adalah : gangguan rasa nyaman nyeri, gangguan integritas kulit, gangguan pola aktivitas sehari-hari, gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, gangguan istirahat tidur dan gangguan rasa aman cemas.  b.

Dalam tahap perencanaan perlu dilakukan kerjasama yang baik antara perawat

dan tim kesehatan yang lain guna mengatasi permasalahan yang dihadapi oleh klien sehingga tujuan yang diharapkan tercapai. dalam perencanaan tindakan keperawatan

20

harus disesuaikan dengan sarana dan prasaran yang ada agar rencana keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik dan lancar. Perencanaan asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem pencernaan ; post apendiktomi antara lain ; kaji tingkat nyeri, anjurkan klien tekhnik relaksasi, dengan tarik nafas dalam, lakukan perawatan luka dengan tehnik septik aseptic dan pemberian therapy sesuai advis dokter. Serta mengevaluasinya. c.

Pelaksanaan asuhan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan yang telah

ditetapkan, disamping itu harus disesuaikan pula dengan situasi, kondisi dan kemampuan yang ada. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan penulis terhadap klien tidak terlepas dari adanya kerja sama yang baik dari klien, keluarga dan perawat ruangan lainnya. Walaupun penulis mendapatkan kesulitan dalam melakukan kolaborasi dengan tim medis.

d.

Evaluasi yang dibuat untuk menilai tentang perkembangan keadaan klien

disesuaikan dengan tujuan yang diharapkan serta sesuai dengan acuan yang telah ditetapkan dengan melibatkan peran serta klien dan keluarga baik secara langsung atupun tidak langsung.

B. Rekomendasi

Setelah penulis memberikan asuhan keperawatan pada klien An. A dengan gangguan sistem pencernaan : post

apendiktomi secara sistematis dan berkelanjutan, penulis akan

memberikan beberapa rekomendasi yang sifatnya membangun diantaranya kepada: 1.

Klien dan keluarga agar tetap ikut serta dalam pelaksanakan tindakan keperawatan ataupun tindakan medik lainnya guna mempercepat proses penyembuhan klien. Disamping itu diharapkan klien dan keluarganya mau mengikuti semua anjuran  baik dari perawat maupun dari dokter agar mau menghindari semua faktor-faktor yang dapat memperburuk kondisi kesehatan klien.

21

2.

Perawat ruangan, agar dapat memberikan asuhan keperawatan dengan lebih baik. untuk mencapai hasil yang lebih optimal, diharapkan lebih melengkapi sarana yang ada khususnya yang berkaitan dengan perawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan : post

apendiktomi, dan meningkatkan kerjasama antara perawat

dengan tim kesehatan lain untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Dan juga penulis   berharap kepada para perawat ruangan agar senantiasa tidak melupakan prinsip tekhnik  septi aseptic dalam setiap tindakan untuk mencegah kondisi yang tidak diharapkan sebagai side efek dari tindakan yang tidak profesional.

22

23

24