Medicina Estomatológica II
CD Especialista Luis Victorio Morales
Índice ……..7 Introducción………………………………………………………..………..……… .……..7
Capitulo I: Osteomielitis…. ......................................................................................10 1.1. Concepto 1.2. Clasificación: 1.2.1. Osteomielitis aguda aguda hematógena 1.2.2. Osteomielitis no no hematógena hematógena 1.2.3. Osteomielitis crónica 1.3. Etiología: 1.4. Sintomatología 1.5. Diagnóstico
Capitulo II: Enfermedades Maternas ……………………………………… ……………………………………….. ..…….…..13 …….…..13 2.1. Concepto
2.2. Funcionamiento de la Terapia con Oxígeno Hiperbárico 2.3. Mecanismo de Acción 2.5. Indicaciones generales de la OHB 2.5.1. Indicaciones preferentes 2.5.1.1. Embolismo Gaseoso Arterial 2.5.1.2. Enfermedad Descomprensiva 2.5.1.3 Síndrome de hiperpresión intratorácica del buceador 2.5.1.4. Gangrena Gaseosa 2.5.2. Indicaciones complementarias 2.5.2.1. Infecciones necrosantes de partes blandas no costridiales Página | 2
2.5.2.2. Síndromes de aplastamientos y síndromes compartimentales 2.5.2.3. Osteomielitis Crónicas Refractarias 2.5.2.4. Retardos de cicatrización de heridas, fracturas o implantes 2.5.2.5. Lesiones radiolúcidas de hueso (ORN), partes blandas y mucosas
2.5.3. Indicaciones experimentales: 2.5.3.1. Retinopatías oclusivas agudas 2.5.3.2. Sordera súbita 2.5.3.3. Encefalopatía hipóxico-isquémica 2.5.3.4. Esclerosis Múltiple 2.5.3.5. Enfermedad de Crhon 2.5.3.6. Intoxicación por cianuro 2.5.3.7. Grandes anemias refractarias a transfusiones: 2.5.3.8. Síndrome del gran quemado 2.5.3.9. Intoxicación por tetracloruro de carbono
2.6. Cámaras hiperbáricas 2.7. Descripción de la Cámara Hiperbárica 2.8. Efectos Colaterales 2.9.
Disponibilidad y Administración
2.10. Contraindicaciones
Capitulo III: Terapia con Oxigeno Hiperbárico en la Osteomielitis………...27 3.1. Concepto 3.2. Osteomielitis Crónica Refractaria 3.3. Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial 3.4. Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular Página | 3
Conclusiones…………………………………………………………….…..….………. 30 Recomendaciones…………………………….…………………………………..………31 Referencias Bibliográficas ………………………………………………………..…….32
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Introducción Todos sabemos que el organismo necesita oxigeno para vivir y que de ello depende el correcto funcionamiento de nuestros órganos vitales. Por eso se ha recomendado siempre a la gente que haga ejercicio, aprenda a respirar o visite lugares donde el aire no este viciado a fin de que su cuerpo lo asimile lo mejor posible. Claro que la cantidad de oxigeno que asimilamos depende en buena medida de la presión atmosférica porque cuanto mayor es ésta más fácil resulta respirar y sea mas sencillo al nivel del mar donde la presión es mayor. Aclarado lo cual añadiré que el secreto de la Medicina Hiperbárica es precisamente ése, que recrea el ambiente ideal para que el organismo pueda asimilar oxigeno. Es más, dentro de las cámaras hiperbáricas se generan presiones que superan con mucho las del nivel del mar. En los útimos años, en Lima, han aparecido servicios que ofrecen la nueva terapia de la Cámara Hiperbárica, la cual es usada para diversas patologías médicas. A fin de evaluar las ventajas y desventajas de esta interesante terapia, hemos revisado las múltiples aplicaciones, especialmente a nivel infeccioso y dermatológico; los autores la han usado como terapia complementaria en pacientes complicados con infecciones de piel y partes blandas, gangrena de Fournier, Loxoscelismo cutáneo severo, fasceitis necrotizante, pie diabético complicado, etc. Este tratamiento se realiza a través de las Cámaras Hiperbáricas Monoplaza o Multiplaza. Esta terapia puede mejorar la evolución de varias patologías e incidir sobre los resultados de la terapéutica convencional. Tiene indicaciones precisas y requiere de un equipo de trabajo multidisciplinario para ofrecer la mejor opción terapéutica a los pacientes. En 1857, Henshaw, en el Reino Unido, publicó el primer reporte sobre el empleo de Cámaras Hiperbáricas en medicina. La Terapia con Oxígeno Hiperbárico se inicia, de manera científica, después de la publicación de diversos artículos aparecidos en los años 1930 y 1960. Destacan, entre ellos, los realizados por Osorio de Almeida, Churchill-Davidson y Boerema. En 1967 se funda la Undersea Medical Society (UMS), actualmente denominada Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), organismo que establece pautas sobre la aplicación de este recurso en la mayor parte del mundo. En 1993, se forma el Capítulo Latinoamericano de la UHMS. En el Perú existen Cámaras Hiperbáricas desde hace varios años en los centros médicos navales, las que fueron usadas para la enfermedad descompresiva de los buzos; sin embargo, la primera cámara para un centro médico privado fue adquirida en 1996, empezando a desarrollarse la TH para diversas patologías.
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El tratamiento con oxígeno hiperbárico (OHB) precisa una cámara monoplaza (capacidad para una persona) presurizada con oxígeno puro o una cámara multiplaza presurizada con aire comprimido en la que el paciente recibe el oxígeno puro mediante mascarilla, tienda o tubo endotraqueal. Las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos del OHB han sido establecidos por el Committee on Hyperbaric Oxygenation of the Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)
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Capitulo I: Osteomielitis
1.1.
Concepto: La osteomielitis es la infección de un hueso. Lo más frecuente es que la infección esté causada por bacterias o micro bacterias. La osteomielitis supone la producción de material inflamatorio dentro del mismo hueso, pus y, si no se controla, la destrucción del mismo hueso y el paso de la infección a los tejidos blandos que lo rodean o al exterior por fisuras y canales. La osteomielitis es una infección del hueso que suele tener un origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo.
1.2. Clasificación: Existen varios criterios a la hora de clasificar la patogenia de la osteomielitis. La más común es la de Waldvogel, que toma en consideración tres clases:
1.2.1. Osteomielitis aguda hematógena: Es el tipo más frecuente y que aparece cuando la infección, ubicada en otra parte del cuerpo, se extiende hasta los huesos a través del torrente sanguíneo.
1.2.2. Osteomielitis no hematógena: Sucede cuando el hueso se halla expuesto a la infección debido a un traumatismo o a la cirugía, o bien por diseminación a partir de un foco contiguo, como puede ser la celulitis.
1.2.3. Osteomielitis crónica: Se produce por un inadecuado tratamiento de la osteomielitis aguda o, de un modo secundario, debido a la cirugía o a un traumatismo importante. En los niños las zonas más comúnmente afectada son los huesos largos. Mientras que en los adultos, los son la columna vertebral y la pelvis.
1.3. Etiología: La causa más frecuente de la osteomielitis es de tipo bacteriano, más concretamente se puede decir que en el 90% de los casos de osteomielitis aguda, el causante es el Staphylococcus aureus. En segundo lugar, por lo que Página | 7
respecta a la frecuencia, está el Streptococcus betahemolítico. Otros agentes patógenos causantes de la osteomielitis son Haemophilus influenzae, Streptococcus del grupo B, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. La osteomielitis también puede tener un origen vírico o estar provocada por hongos. Factores de riesgo para desarrollar una osteomielitis son la diabetes, el consumo de drogas inyectadas, la hemodiálisis, un riego sanguíneo deficiente, traumatismos graves o personas que se han sometido a una extirpación de bazo.
1.4. Sintomatología: Los síntomas principales son: Dolor óseo. Fiebre. Malestar general. Nauseas. Hinchazón local. Ocasionalmente pueden presentarse otros síntomas como: Sudoración excesiva. Escalofríos. Lumbago. Hinchazón en tobillos, pies y piernas.
1.5. Diagnóstico: El examen físico suele mostrar sensibilidad ósea, hinchazón y enrojecimiento. Paralelamente se llevan a cabo otros exámenes como:
Biopsia de hueso. Hemocultivos. Gammagrafía del hueso. Radiografía del hueso. Resonancia magnética del hueso. Conteo sanguíneo completo. Proteína C reactiva. Tasa de sedimentación eritrocítica.
1.6. Tratamiento: El tratamiento de la osteomielitis consiste en eliminar la infección y paliar el daño al hueso y a los tejidos adyacentes. La administración de antibióticos, en caso de infección causada por bacterias, se lleva a cabo por vía intravenosa u Página | 8
oral por un periodo que va de las 4 a las 6 semanas, aunque en ocasiones puede prolongarse el tratamiento. Cuando la infección no desaparece puede ser necesario recurrir a la cirugía para extirpar el tejido óseo muerto. Esta operación suele ir acompañada por un injerto óseo o material de relleno que estimule el crecimiento del nuevo tejido. La osteomielitis requiere de una terapia de antibióticos prolongada, llevando de semanas a meses. Para este fin, a menudo se coloca una línea intravenosa central. La osteomielitis también puede requerir el desbridamiento quirúrgico. Los casos graves pueden conducir a la pérdida de una extremidad. Los antibióticos de primera línea de elección son generalmente glucopéptidos como la vancomicina, determinados por la historia del paciente y las diferencias regionales al respecto de los organismos infecciosos. Se pueden utilizar también rifampicina y tetraciclinas. Antes de la disponibilidad y la utilización de antibióticos, se usaban larvas de mosca deliberadamente introducidas en las heridas para que se alimentasen de los materiales infectados, siendo generalmente efectivas en la limpieza de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico ha demostrado ser un útil complemento para el tratamiento de la osteomielitis refractaria.6 7 Un número de instituciones indican un tratamiento con una duración de 42 días.
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Capitulo II: Enfermedades Maternas 2.1. Concepto: Medicina hiperbárica, también conocida como Terapia con oxígeno hiperbárico es el uso médico del oxígeno a presiones por encima de la presión atmosférica. La Terapia con Oxígeno Hiperbárico es un tipo de tratamiento médico que es utilizado para tratar una variedad de enfermedades. Este tratamiento requiere que el paciente respire oxígeno al 100% sobre un periodo de tiempo bajo presión. El paciente recibe el tratamiento mientras se encuentra en un medio ambiente presurizado (una cámara de oxígeno hiperbárico). Con frecuencia este tipo de tratamiento se complementa con otras terapias que facilitan el saneamiento de varias condiciones médicas.
2.2. Funcionamiento de la Terapia con Oxígeno Hiperbárico: Durante el tratamiento, la cámara hiperbárica es presurizada usando oxígeno al 100%. Conforme el paciente respira normalmente, el oxígeno presurizado se absorbe hacia el torrente sanguíneo por la vía pulmonar y se transporta a través del cuerpo por el aparato circulatorio. Posteriormente, el paciente recibe 15 veces más la cantidad de oxígeno comparando con respirar el aire a nivel del mar. La presión dentro de la cámara se aumenta hasta 2.2 a 2.8 atmosferas, aunque algunas condiciones como la enfermedad por descompensación o embolismo gaseoso se comienza con presiones mayores. Las sesiones de tratamiento varían en su duración (de 45 a 300 minutos) y los pacientes pueden recibir hasta 40 sesiones según la condición.
2.3. Mecanismo de Acción: Los mecanismos de acción de la TOH están estrechamente sujetos a las leyes de los gases. Estos mecanismos son: la reducción proporcional del volumen de un gas al aumentar la presión a la que es sometido (Ley de Boyle) y el efecto de hiperoxigenación (Ley de Henry), el que se obtiene cuando, al elevar la presión ambiental, se incrementa la solubilidad del oxígeno en los tejidos perfundidos. A nivel del mar la concentración de oxígeno sanguíneo (plasma) es de 0,3 ml por decilitro. Los tejidos en reposo utilizan 5 a 6 ml de oxígeno por decilitro de sangre, asumiendo una perfusión normal, para mantener un metabolismo celular normal. Si se administra oxígeno al 100% a presión ambiental, se incrementa la concentración de oxígeno sanguíneo a 1,5 ml por decilitro, y si se administra a una presión de tres atmósferas, el contenido de oxígeno-libre es de 6 ml por decilitro, uno mayor al requerimiento de una célula en reposo, sin contribución alguna del oxígeno ligado a la hemoglobina. La hiperoxigenación Página | 10
disminuye la distancia de difusión del oxígeno del espacio vascular hacia el tejido, en forma directamente proporcional a la presión utilizada.
2.4. Beneficios: Este tratamiento con oxígeno presurizado tiene muchos beneficios terapéuticos, que incluyen:
Aumentar gradualmente la concentración de oxígeno en todos los tejidos corporales, aún con el flujo sanguíneo reducido u obstruido Mejorar el tiempo de reparación saneamiento de lesiones o heridas persistentes Estimular el crecimiento nuevo de vasos sanguíneos en áreas de circulación comprometida Incrementar la eficiencia de los glóbulos blancos para matar bacterias y ayudar a controlar la infección Ayudar en el tratamiento de infecciones del hueso crónicas (osteomielitis) Preservar los injertos de piel, colgajos y otros tejidos en los cuales la circulación esta reducida Reducir hinchamiento (edema) Revertir el daño a tejidos expuestos por la terapia de radiación Reducir los efectos tóxicos del monóxido de carbono
2.5. Indicaciones generales de la OHB: El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:
2.5.1. Indicaciones preferentes: Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.
2.5.1.1. Embolismo Gaseoso Arterial: Esta enfermedad puede presentarse por una sobre inflación pulmonar durante el buceo, generalmente como consecuencia de un ascenso a la superficie no controlado, o durante ventilación mecánica. También puede presentarse al poner un catéter venoso central, una cirugía cardio-torácica o hemodiálisis. En este caso, la TOH es también el tratamiento de elección; generalmente OH de 2,5 a 3 atmósferas durante dos a cuatro horas, tal como se ha demostrado en diversos estudios. El mecanismo de acción sería el mismo que en la enfermedad descompresiva.
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2.5.1.2. Enfermedad Descomprensiva: Esta enfermedad se produce cuando los buzos que respiran aire comprimido retornan a la superficie del agua muy rápidamente; la presión parcial del nitrógeno, disuelta en sus tejidos y sangre, puede exceder la presión ambiental y formarse burbujas de gas. Los síntomas son diversos, desde rash autolimitado hasta parálisis, convulsiones e incluso la muerte y se producen por bloqueo de vasos linfáticos, venosos y arteriales por las burbujas. Se producirían, además, alteraciones bioquímicas en la interfase sangre-gas, que producirían alteraciones en la hemostasis, daño endotelial y activación de leucocitos. A pesar de ser clásicamente una enfermedad de buzos, las personas que ascienden sobre los 5500 m, pueden también presentar esta enfermedad (enfermedad descompresiva altitudinal). Esta es una de las indicaciones más precisas para el uso de esta terapia, siendo el tratamiento de elección. El beneficio del OH en esta enfermedad es explicado por la Ley de Boyle, la cual refiere que el volumen de gas en un espacio es inversamente proporcional a la presión ejercida sobre él. Se produciría una reducción en el tamaño de las burbujas de gas y una corrección de la hipoxia y, lo más importante, la mejoría clínica. A pesar de haberse establecido la TOH como el tratamiento de elección desde hace varias décadas, no se ha realizado estudios comparando el OH con el Oxígeno Normobárico. Se recomienda que estos pacientes reciban OH de 2,5 a 3 atmósferas por dos a cuatro horas, o hasta que mejoren sus síntomas. La evolución es mejor si la terapia se inicia dentro de las seis horas luego de la instalación de los mismos. Sin embargo, se ve mejoría, incluso con un tratamiento luego de las 24 horas, tal como señala Abarca et. al., en uno de los pocos trabajos realizados sobre este tema en el Perú, en 22 tripulantes de un submarino.
2.5.1.3 Síndrome de hiperpresión intratorácica del buceador: La intoxicación por monóxido de carbono, producida por accidentes o por intentos suicidas, es una de las patologías donde la TOH es el tratamiento de elección, pero, sólo en los casos severos (pérdida de conciencia, déficit neurológico, edema pulmonar, isquemia miocárdica y acidosis metabólica severa). Numerosos estudios no randomizados han encontrado que la TOH revierte los efectos agudos y tardíos de la intoxicación por monóxido de carbono. Sin embargo, dos ensayos, donde se comparó el Oxígeno Hiperbárico con el Oxígeno Normobárico fuera de Cámaras Hiperbáricas, en pacientes sin pérdida de conciencia, han presentado resultados ambiguos. En un tercer ensayo, donde 17 de 26 pacientes presentaron pérdida de conciencia, el OH fue beneficioso. Un ensayo a doble ciego, realizado en 50 pacientes con intoxicación Página | 12
aguda por monóxido de carbono, donde se comparó la terapia con OH contra Oxígeno Normobárico, dentro de Cámaras Hiperbáricas, no ha revelado diferencias en secuelas neurológicas persistentes o tardías. Se recomienda la TOH en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono severa, con OH de 2,5 a 3 atmósferas y se puede adicionar otros tratamientos para mejorar los déficits neuropsicológicos.
2.5.1.4. Gangrena Gaseosa: Clostridium perfringens es la causa más frecuente de gangrena gaseosa, aunque suelen estar presentes un microrganismo anaerobio o más El síndrome está mediado principalmente por atoxina, una lecitinasa, que lisa los hematíes (produciendo hemólisis y hematuria) y lesiona gravemente los músculos, las membranas celulares y los túbulos renales. Puede aparecer un colapso profundo que sólo responde a la administración de sangre total o concentrados de hematíes. Se puede presentar la muerte en 6 h tras el diagnóstico, a menos que se instaure sin demora el tratamiento apropiado. El pronóstico es especialmente grave en un huésped anciano comprometido que tenga gangrena del tronco o el abdomen. La utilidad del OHB en la gangrena gaseosa se ha demostrado en estudios animales y en series clínicas amplias. Si se usa, la terapia con OHB se debe realizar en la fase inicial de la enfermedad, antes del desbridamiento quirúrgico. Cuando sea necesaria una fasciotomía, se debe hacer mediante bloqueo locorregional. Si el síndrome progresa a pesar de la terapia con OHB, es necesario un desbridamiento amplio o la amputación. El OHB a 3 atm abs durante 90 min inhibe la producción de atoxina cuando los niveles tisulares de PO2 son elevados. La atoxina circulante se fija y desactiva en los tejidos en el plazo de 30 min. Por lo general, se administran 3 sesiones en las 24 h iniciales, seguidas de 2 sesiones en dos períodos de 24 h, para un total de 7 sesiones. Se pueden administrar menos sesiones si los signos de toxicidad desaparecen, pero pueden ser necesarias hasta 10 sesiones. En los pacientes febriles graves se puede reducir el riesgo de convulsiones mediante un descanso de 5 min a la mitad de la sesión de 90 min. En cuanto desaparece el estado tóxico, se debe resecar quirúrgicamente todo el material necrótico. La cirugía con necesidad de anestesia general se debe retrasar generalmente hasta administrar 2 a 3sesiones de OHB, porque la cirugía supone un retraso en la terapia con OHB, y se puede propagar la infección produciendo toxicidad sistémica. Además, la demarcación entre tejido viable y necrótico es más clara después de 2 sesiones con OHB, lo que permite llevar a cabo una cirugía menos mutilante y la conservación de la extremidad en ocasiones. Por otro lado, después de la cirugía, la presencia de zonas amplias desbridadas que permanecen abiertas, con exudación de suero y sangre, Página | 13
pueden complicar el equilibrio de líquidos y el tratamiento consiguiente en la cámara hiperbárica. El riesgo de muerte en un paciente con gangrena del tronco es del 75% si el OHB se inicia más de 24 h después del diagnóstico y 18% si se inicia en las 24 h iniciales. Cuando la gangrena afecta a una extremidad, la tasa de mortalidad puede ser mayor del 9% si la terapia con OHB se retrasa más de 24 h, pero se acerca a 0% si se inicia en las primeras 24 h. La gangrena gaseosa producida por Clostridium septicum es especialmente virulenta, aparece de modo espontáneo con frecuencia y suele acompañar al carcinoma de colon.
2.5.2. Indicaciones complementarias: Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.
2.5.2.1. Infecciones necrosantes de partes blandas no costridiales: Tenemos a la Fasceitis necrotizante que, cuando se la diagnostica, el principal tratamiento es la cirugía radical, extensa y agresiva, ya que ésta es una infección rápidamente progresiva de la piel y los tejidos subyacentes, sin compromiso muscular; en estos casos la mortalidad es alta. Debido a la similitud de esta infección con la Mionecrosis por Clostridium, el OH empezó a utilizarse como terapia coadyuvante a la cirugía y los antibióticos. La TOH fue efectiva en dos de cuatro estudios observacionales pequeños en humanos [62-65]. Hemos tenido ocasión de tratar a tres pacientes con esta terapia complementaria con buenos resultados.
2.5.2.2. Síndromes de aplastamientos y síndromes compartimentales: El daño en la perfusión puede empeorar las heridas por aplastamiento o un síndrome compartamental. Los neutrófilos han sido catalogados como el principal agente endógeno productor de la injuria de reperfusión. Se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos produciendo vasoconstricción y una destrucción severa del tejido. El OH inhibe la adherencia de los neutrófilos y la vasoconstricción post-isquémica, en tejidos isquémicos de ratas.
2.5.2.3. Osteomielitis Crónicas Refractarias: El compromiso sistémico del paciente debido a otra enfermedad subyacente o por compromiso isquémico local de la herida suelen ser las causas de la osteomielitis que no se resuelve con cirugía y antibióticos. En las heridas que rodean al foco de osteomielitis la PO2 suele ser 20 mm Hg, lo que impide que los leucocitos destruyan las bacterias y altera la actividad de los fibroblastos en la Página | 14
producción de colágeno y la formación de la cicatriz. El tratamiento con OHB intenta conseguir niveles de O2 superiores a 30 mm Hg en la zona infectada. Normalmente, sólo se indica el tratamiento con OHB en los casos de osteomielitis refractaria, pero la osteomielitis del cráneo es una excepción por su proximidad al SNC (con posibilidad de propagación de la infección) y por el riesgo de desfiguración si se hace necesaria la cirugía radical. El tratamiento temprano con OHB también está indicado en la osteomielitis del esternón (una complicación del abordaje empleado en cirugía cardíaca con división del esternón). Si está disponible en un centro cercano, se debe iniciar el tratamiento con OHB en cuanto exista sospecha de infección, ya que el movimiento del esternón producido por la respiración y la hipovascularización de la herida pueden complicar la erradicación de infecciones persistentes. La terapia con OHB es complementaria de una cauterización, secuestrectomía y terapia antibiótica por vía intravenosa adecuadas. Se administra OHB una o dos veces al día a dosis de 2 a 2,4 atm abs durante 90 a 120 min y se mantiene durante 10d después de que haya desaparecido el drenaje y no existan signos de infección. Si la herida continúa drenando después de 30 sesiones de tratamiento, se deben realizar radiografías para comprobar si se ha formado un secuestro. En ocasiones se necesitan entre 40 y 60 sesiones de tratamiento. Si la herida ha permanecido durante menos de 2años, se puede esperar la erradicación de la infección en alrededor del 85% de los casos; si laevolución de la herida es de mayor duración, la tasa de erradicación puede ser más baja. La TOH, en esta patología, ha sido probada en osteomielitis experimental en conejos y ha mejorado la evolución de pacientes con osteomielitis crónica, que no responden a la terapia estándar de cirugía y antibióticos. En un estudio, donde comparaban la TOH sin tratamiento adicional, contra el debridamiento quirúrgico más antibióticos en 28 pacientes con osteomielitis crónica refractaria, no hubo diferencia entre ambos grupos en lo que respecta al tiempo de hospitalización o la evolución clínica. Sin embargo, más del 90% de los pacientes del grupo que fue tratado con cirugía y antibióticos respondió, por lo que se pone en duda el diagnóstico de osteomielitis refractaria. El OH de 2,5 a 3 atmósferas por 90 a 120 minutos, luego del debridamiento, y en combinación con antibióticos, podría mejorar la evolución de estos pacientes. Algunas osteomielitis crónicas adoptan una forma evolutiva REFRACTARIA y son rebeldes a todas las formas de tratamiento, con lo que la enfermedad se prolonga durante tiempo indefinido. Esta tórpida evolución se debe a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen, y a la ineficacia de los mecanismos naturales de defensa frente a un territorio inaccesible, hipóxico, y con nula biodisponibilidad de los antibióticos. La OHB ha demostrado su eficacia en el tratamiento de alguna de estas enfermedades al proporcionar un aumento de las defensas locales estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los PMN, y Página | 15
proporcionando en ocasiones efecto bacteriostático sobre algunos gérmenes. Estas observaciones se respaldan en varios trabajos experimentales y en numerosas referencias clínicas. Hemos tratado 12 casos de Osteomielitis Crónica Refractaria obteniendo la restitución total en uno de ellos y una evolución favorable en otros 8 casos. Ha sido preciso para ello realizar tratamientos muy prolongados, a veces de más de 100 sesiones, lo que obliga a plantearse la relación coste/beneficio. La OHB es plenamente eficaz en el tratamiento de las osteomielitis crónicas refractarias.
2.5.2.4. Retardos de cicatrización de heridas, fracturas o implantes: Las heridas problema son aquellas que no responden a procedimientos de desbridamiento o a antibióticos. Las heridas sometidas a hipoxia local, como las producidas en pacientes diabéticos, están más predispuestas a infectarse, ya que la destrucción de bacterias mediadas por neutrófilos, a través de radicales libres, está disminuida. La hipoxia disminuye la formación de la matriz de colágeno, que es esencial para la angiogénesis, con lo cual se retrasa la curación de estas heridas. El Oxígeno Hiperbárico (OH) restaura esta respuesta y aumenta la destrucción de bacterias comunes mediante la fagocitosis. Incluso, es bacteriostático para ciertas especies de escherichia y pseudomona.
2.5.2.5. Lesiones radiolúcidas de hueso (ORN), partes blandas y mucosas: Los tejidos irradiados pierden la capacidad de restaurarse mediante la proliferación celular, produciendo una vascularidad disminuida, hipoxia local y, eventualmente, necrosis. Esto se manifiesta clínicamente como edema, ulceración, necrosis ósea, riesgo incrementado de infecciones y pobre evolución de heridas, que pueden persistir por años. Antes de que la terapia con OH estuviera disponible, la reconstrucción de tejidos, previamente irradiados, como los de la mandíbula en el tratamiento de tumores de cuello era, a menudo, insatisfactoria en casi 60% de pacientes. Con el OH el éxito puede ser hasta mayor de 93% en grupos seleccionados de pacientes. En estudios no ciegos, controlados, se encontró que la TOH prevenía en forma más efectiva de la osteoradionecrosis mandibular que la Penicilina. En otro estudio en 160 pacientes irradiados se vio que la TOH reducía las dehiscencias, las infecciones y aceleraba la curación del tejido irr adiado. Los protocolos actuales para la prevención y tratamiento de osteoradionecrosis incluyen 30 sesiones pre-operatorias a 2,4 atmósferas y 90 minutos cada sesión, más 10 sesiones luego de la cirugía.
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2.5.3. Indicaciones experimentales: Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
2.5.3.1. Retinopatías oclusivas agudas: Las enfermedades hipóxicas retinianas tienen un pronóstico ominoso debido a la escasez de tratamientos eficaces, y a la extrema sensibilidad de la retina a la hipoxia. Existe fundamento teórico para aceptar que la circulación coroidea puede adoptar un función vicariante en estos casos al ser estimulada por la OHB. Hemos estudiado un amplio lote de parámetros oftalmológicos objetivos en enfermos con oclusiones arteriales agudas de retina, antes y después de 20 sesiones de OHB a 2 ATA. 20 enfermos fueron sometidos a este protocolo. La mitad de ellos han presentado cambios apreciables objetivos y aumentos de su agudeza visual al final del tratamiento. Es conveniente continuar en esta estimulante línea de trabajo para esclarecer el posible efecto beneficioso de la OHB en las oclusiones retinianas agudas.
2.5.3.2. Sordera súbita: El tratamiento de una sordera súbita mediante oxígeno hiperbárico (oxigenoterapia hiperbárica, OHB) se realiza en una cámara hiperbárica. A través de una mascarilla, el afectado respira oxígeno puro. De esta forma, aumenta el oxígeno en la sangre y los tejidos, de manera que las células ciliadas reciben mejor el oxígeno. Antes de su aplicación son necesarios muchos controles preliminares. El otorrinolaringólogo puede aplicar un tratamiento de oxígeno hiperbárico cuando el tratamiento intravenoso no ha tenido éxito y, en lo posible, en un plazo de tres meses tras la sordera súbita.
2.5.3.3. Encefalopatía hipóxico-isquémica 2.5.3.4. Esclerosis Múltiple 2.5.3.5. Enfermedad de Crhon 2.5.3.6. Intoxicación por cianuro: La inhalación de humo suele producir una intoxicación por CO o cianuro con neumonitis química grave. El broncoespasmo y el edema pulmonar suelen empeorar de manera característica durante las primeras 24 a 36 h, lo que obliga a vigilar y determinar Página | 17
los gases sanguíneos de estos pacientes al menos durante 24 h antes de darles el alta. La terapia con OHB tras la inhalación de humo es un complemento del tratamiento respiratorio. El OHB aclara con rapidez la carboxihemoglobina de la sangre y aporta oxígeno disuelto en plasma, a la vez que contrarresta los efectos tisulares tóxicos del CO y cianuro. También reduce el contenido de agua en los pulmones. El tratamiento inicial con OHB se debe continuar con el tratamiento protocolizado para la intoxicación por CO (v. más atrás). Puede ser necesario el soporte ventilatorio, pero la terapia temprana con OHB puede reducir la necesidad de intubación.
2.5.3.7. Grandes anemias refractarias a transfusiones: En condiciones hiperbáricas, la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre puede ser suficiente para cubrir las demandas celulares metabólicas, sin contribución del oxígeno transportado por la hemoglobina. El OH ha sido utilizado satisfactoriamente en el tratamiento de shocks hemorrágicos, en pacientes que no tenían acceso a transfusiones sanguíneas (o de paquetes globulares), o en quienes rechazaban las transfusiones por motivos religiosos. En algunos casos de pérdida de sangre en los que se rechaza la transfusión sanguínea y en casos de hemólisis grave o de un grupo sanguíneo raro para el que no se pueden realizar pruebas cruzadas, el OHB permite mantener la oxigenación de los tejidos temporalmente. Se debe administrar eritropoyetina, hierro, folato y nandrolona para estimular la producción de la médula ósea hematopoyética. Puede resultar necesario aplicar el OHB (hasta 5 atm abs) hasta cada 2 h. En la mayor parte de los casos es suficiente administrarlo a 2 atm abs durante 1 a 2 h, con un intervalo de 2 a 6 h. La frecuencia del tratamiento inicial se determina mejor calculando el débito de oxígeno. Si se demora el tratamiento, pueden ser manifiestos los signos de isquemia (p. ej., dolor retroesternal, intestino isquémico, cambios en el ECG). El tratamiento se puede mantener durante 10 d y los intervalos entre las sesiones de OHB se van distanciando gradualmente hasta llegar a dos a tres veces al día. El tratamiento se mantiene hasta que el paciente haya alcanzado unos niveles de Hb de 7 g o un hematócrito del 21%. La masa de hemoglobina se puede multiplicar por dos en 3 a 4 d tras comenzar la respuesta de estimulación de la médula ósea. Los pacientes con menos de 1 g de Hb son estabilizados con OHB. Para mantener las constantes vitales se puede disolver suficiente O2 físicamente en plasma a 3 atm abs, mientras que por otra parte con el uso intermitente de la OHB no parece darse inhibición de la eritropoyesis
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2.5.3.8. Síndrome del gran quemado: La TOH produciría un efecto beneficioso sobre las quemaduras térmicas, a través de la disminución del edema, debido a la vasoconstricción hiperóxica, incrementando la producción de colágeno y mejorando la fagocitosis de bacterias. En un grupo de 16 pacientes que recibieron TOH se encontró un tiempo de curación significativamente menor. Sin embargo, en un estudio con 266 pacientes que recibieron TOH, comparado con 609 pacientes sin TOH, no se encontró diferencia significativa en cuanto a mortalidad y tiempo de estadía intrahospitalaria. Los resultados preliminares de un estudio caso-control randomizado entre 125 pacientes, sometidos a tratamiento estándar para quemaduras, o tratamiento estándar de quemaduras más TOH, señalan que fueron casi idénticos. En estos momentos no es claro el beneficio que confiere la TOH al tratamiento estándar de quemaduras.
2.5.3.9. Intoxicación por tetracloruro de carbono Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la t abla 2.
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2.6. Cámaras hiperbáricas: La terapia de administración de oxígeno en cámaras hiperbáricas es una modalidad de la oxigenoterapia en la que se utiliza un ambiente especial para su aplicación donde se crea una presión por encima de la atmosférica. La cámara hiperbárica tradicional es un contenedor a presión, con una cubierta resistente que le permite alcanzar presiones absolutas de hasta 600 Kilo pascales en el interior, es decir, unas 6 veces la presión atmosférica. Este tipo de cámara es la más comúnmente utilizada en hospitales y por asociaciones de submarinismo. En cuanto al tamaño, existen desde pequeñas cámaras fáciles de transportar y en las que puede tratarse a una persona hasta grandes cámaras fijas para el tratamiento conjunto de ocho o más pacientes.
2.7. Descripción de la Cámara Hiperbárica: La cámara hiperbárica consiste en un cilindro metálico a cuyo interior se accede por una puerta que se cierra herméticamente. Una vez que el paciente está dentro, se introduce en ella aire mediante unos compresores cuya finalidad es elevar la presión, al mismo tiempo que se administra al paciente oxígeno mediante unas mascarillas especiales para tal efecto. Los elementos presentes habitualmente en este tipo de cámaras son: Válvula de presión, generalmente realizada en acero y aluminio con ventanas u ojos de buey en metacrilato transparente para iluminación exterior
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Una o varias puertas con cerrojo, que suelen ser circulares y deben permitir al menos la entrada de un paciente en camilla. Zona de seguridad donde pueda entrar un hombre, es decir, una cámara separada con dos puertas con cerrojo, una que permite la salida al exterior y la otra que da acceso a la cámara principal. Esta zona puede ser presurizada y despresurizada independientemente, lo que permite la entrada y salida de los pacientes o el personal mientras la cámara principal permanece presurizada. Filtro de dióxido de carbono, suele consistir en un ventilador que hace pasar el gas de la cámara por un tubo con cal sodada. Además es habitual en las cámaras más modernas disponer de: Circuito cerrado de televisión que permite al personal médico hacer un seguimiento del paciente desde el exterior de la cámara. Un intercomunicador que permita la comunicación bidireccional entre el interior y el exterior de la cámara. Panel de control automático de las válvulas para meter o sacar el gas del interior de la cámara y mantener la presión.
2.8. Efectos Colaterales: Los efectos secundarios de la THO, en la mayoría de casos, son moderados y reversibles y han sido desestimados en la mayor parte de los estudios realizados; sin embargo, pueden ser severos y poner en riesgo la vida del paciente. Si la presión no excede los 300kPa y la duración de la terapia no excede los 120 minutos, la TOH es segura. Efectos más comunes: Página | 21
- Barotitis media - Ansiedad por confinamiento - Toxicidad por oxígeno del SNC La incidencia de estos efectos es menor del 1% del total de tratamientos hiperbáricos. También se han descrito convulsiones y parestesias. Pueden aparecer convulsiones por O2 (incidencia 1,3/10.000 tratamientos), en especial cuando el tratamiento se administra a más de 2 atm abs. Algunos pacientes presentan una susceptibilidad individual al cese de las convulsiones por O2 cuando se retira el mismo. No se conocen secuelas. Puede producirse toxicidad pulmonar por O2 (dolor retroesternal, tos, atelectasias parcheadas) con exposiciones continuas al OHB a 2 atm durante más de 6 h, pero solo aparecen cuando no se siguen los protocolos terapéuticos establecidos. Algunos pacientes presentan parestesias del cuarto dedo y el quinto (distribución cubital) después de 20 a 30 sesiones de tratamiento, que desaparecen en 4 a 6 sem tras el final del tratamiento. La causa es desconocida. Puede aparecer una otitis serosa por la terapia diaria con OHB, pero suele ser leve y sólo necesita tratamiento con descongestionantes. Uno de los efectos adversos más frecuentes es el cambio del poder de refracción del cristalino. La miopía tiende a empeorar, sobre todo en personas de edad avanzada, pero los pacientes con presbiopía pueden experimentar una mejoría de su agudeza visual, especialmente para la lectura. El estado de refracción original se recupera en 4 a 6 sem tras el tratamiento. Sin embargo, la agudeza visual puede no volver al nivel previo al tratamiento en pacientes con cataratas
2.9. Disponibilidad y Administración: A pesar de estar siendo usadas hace muchos años y tener indicaciones terapéuticas específicas -donde a menudo el tratamiento precoz es esencial para lograr el máximo beneficio en la mayoría de las condiciones agudas (primeras seis horas)- las Cámaras Hiperbáricas no se encuentran disponibles con facilidad en la mayoría de países del mundo. Se utilizan con mayor frecuencia en los países que conformaban la Unión Soviética, China, Asia, Europa y Norteamérica. En Corea del Sur y Cuba se encuentra la mayor distribución de Cámaras Hiperbáricas por millones de habitantes. Las Cámaras Hiperbáricas se clasifican en Monoplaza o Multiplaza. En las Cámaras Monoplaza sólo se puede tratar a un paciente a la vez; se presurizan con oxígeno al 100% y el paciente respira libremente el ambiente de la cámara. Las Multiplaza se utilizan para tratar a más de un paciente a la vez; se presurizan con aire y el paciente respira a través de una mascarilla, escafandra o tubo endotraqueal. En ciertas Cámaras Monoplaza de mayor tamaño también Página | 22
se utiliza mascarilla con oxígeno al 100%, ya que de esta forma se asegura oxígeno puro, que en caso de circular por la cámara podría mezclarse con aire ambiental. La duración de cada sesión varía desde 45 minutos, para la intoxicación con monóxido de carbono, hasta casi cinco horas, en algunos casos severos de enfermedad descompresiva. Para el tratamiento de heridas problema, la mayoría de protocolos indican sesiones de 90 minutos en promedio y, generalmente, se realizan entre 20 a 30 sesiones. Durante el tratamiento es importante contar con equipo de monitorización y tratamiento para cuidado crítico. En el Perú existen aproximadamente ocho Cámaras Hiperbáricas; dos pertenecen a la Marina de Guerra del Perú, (una en el Centro Médico Naval de Lima y la otra en Talara), una Multiplaza, recientemente inaugurada en el Hospital Daniel A. Carrión y el resto distribuidas en diferentes centros médicos privados. La primera Cámara traída para uno de estos centros, en 1996, fue Monoplaza y actualmente cuentan con una Multiplaza. Los pacientes pertenecientes a ESSALUD tienen acceso a este tratamiento a través de diferentes licitaciones que realiza su i nstitución. El costo de esta terapia es generalmente alto. En promedio, en la mayoría de países, es de 230 dólares por cada sesión y en el Perú los precios varían entre 80 a 120 dólares.
2.10. Contraindicaciones: Generalmente depende de la capacidad de la persona para tolerar los cambios de presión. Por lo tanto, hay que estar alerta antes casos concretos. Pero las personas con epilepsia no puedes utilizarla. Ni aquellas a las que se les ha trasplantado un órgano ya que la oxigenación de las células de defensas y estas podrían rechazar el órgano trasplantado. Tampoco se suele aplicar a embarazadas. Y por lógica no es una terapia agradable para quienes padecen claustrofobia. Contraindicaciones absoluta: Los pacientes que están tratados con quimioterapia, las personas neumotórax no tratado y quienes estén siendo tratadas con hipertermia o hayan sido tratados con platino. Contraindicaciones relativa: Pacientes con sinusitis activa, enfisema con retención de CO2, neumotórax espontaneo, cirugía de tórax o cirugía de oído.
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Capitulo III: Terapia con Oxigeno Hiperbárico en la Osteomielitis 3.1. Concepto: La osteomielitis requiere de una terapia de antibióticos prolongada, llevando de semanas a meses. Para este fin, a menudo se coloca una línea intravenosa central. La osteomielitis también puede requerir el desbridamiento quirúrgico. Los casos graves pueden conducir a la pérdida de una extremidad. Los antibióticos de primera línea de elección son generalmente glucopéptidos como la vancomicina, determinados por la historia del paciente y las diferencias regionales al respecto de los organismos infecciosos. Se pueden utilizar también rifampicina y tetraciclinas. El tratamiento con oxígeno hiperbárico ha demostrado ser un útil complemento para el tratamiento de la osteomielitis refractaria. Un número de instituciones indican un tratamiento con una duración de 42 días.
3.2. Osteomielitis Crónica Refractaria: Algunas osteomielitis crónicas adoptan una forma evolutiva REFRACTARIA y son rebeldes a todas las formas de tratamiento, con lo que la enfermedad se prolonga durante tiempo indefinido. Esta tórpida evolución se debe a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen, y a la ineficacia de los mecanismos naturales de defensa frente a un territorio inaccesible, hipóxico, y con nula biodisponibilidad de los antibióticos. La OHB ha demostrado su eficacia en el tratamiento de alguna de estas enfermedades al proporcionar un aumento de las defensas locales estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los PMN, y proporcionando en ocasiones efecto bacteriostático sobre algunos gérmenes. Estas observaciones se respaldan en varios trabajos experimentales y en numerosas referencias clínicas. Hemos tratado 12 casos de Osteomielitis Crónica Refractaria obteniendo la restitución total en uno de ellos y una evolución favorable en otros 8 casos. Ha sido preciso para ello realizar tratamientos muy prolongados, a veces de más de 100 sesiones, lo que obliga a plantearse la relación coste/beneficio. La OHB es plenamente eficaz en el tratamiento de las osteomielitis crónicas refractarias. El compromiso sistémico del paciente debido a otra enfermedad subyacente o por compromiso isquémico local de la herida suelen ser las causas de la osteomielitis que no se resuelve con cirugía y antibióticos. En las heridas que rodean al foco de osteomielitis la PO2 suele ser <20 mm Hg, lo que impide que los leucocitos destruyan las bacterias y altera la actividad de los fibroblastos en la producción de colágeno y la formación de la cicatriz. El tratamiento con OHB intenta conseguir niveles de O2 superiores a 30 mm Hg en la zona infectada. Normalmente, sólo se indica el tratamiento con OHB en los casos de Página | 24
osteomielitis refractaria, pero la osteomielitis del cráneo es una excepción por su proximidad al SNC (con posibilidad de propagación de la infección) y por el riesgo de desfiguración si se hace necesaria la cirugía radical. El tratamiento temprano con OHB también está indicado en la osteomielitis del esternón (una complicación del abordaje empleado en cirugía cardíaca con división del esternón). Si está disponible en un centro cercano, se debe iniciar el tratamiento con OHB en cuanto exista sospecha de infección, ya que el movimiento del esternón producido por la respiración y la hipovascularización de la herida pueden complicar la erradicación de infecciones persistentes. La terapia con OHB es complementaria de una cauterización, secuestrectomía y terapia antibiótica por vía intravenosa adecuadas. Se administra OHB una o dos veces al día a dosis de 2 a 2,4 atm abs durante 90 a 120 min y se mantiene durante 10d después de que haya desaparecido el drenaje y no existan signos de infección. Si la herida continúa drenando después de 30 sesiones de tratamiento, se deben realizar radiografías para comprobar si se ha formado un secuestro. En ocasiones se necesitan entre 40 y 60 sesiones de tratamiento. Si la herida ha permanecido durante menos de 2años, se puede esperar la erradicación de la infección en alrededor del 85% de los casos; si laevolución de la herida es de mayor duración, la tasa de erradicación puede ser m ás baja. La TOH, en esta patología, ha sido probada en osteomielitis experimental en conejos y ha mejorado la evolución de pacientes con osteomielitis crónica, que no responden a la terapia estándar de cirugía y antibióticos. En un estudio, donde comparaban la TOH sin tratamiento adicional, contra el debridamiento quirúrgico más antibióticos en 28 pacientes con osteomielitis crónica refractaria, no hubo diferencia entre ambos grupos en lo que respecta al tiempo de hospitalización o la evolución clínica. Sin embargo, más del 90% de los pacientes del grupo que fue tratado con cirugía y antibióticos respondió, por lo que se pone en duda el diagnóstico de osteomielitis refractaria. El OH de 2,5 a 3 atmósferas por 90 a 120 minutos, luego del debridamiento, y en combinación con antibióticos, podría mejorar la evolución de estos pacientes.
3.3. Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
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3.4. Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular: Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas). Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias. La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes. La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores r esultados con ella. Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.
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Conclusiones Uno de los avances importantes en terapéutica médica es el empleo de las Cámaras Hiperbáricas, basado en las propiedades del Oxígeno Hiperbárico. Existen diversos ensayos terapéuticos para muchas enfermedades, sin embargo, son pocos en los que se ha comprobado científicamente su beneficio. La TOH es de elección para la Enfermedad descompresiva, el Embolismo gaseoso arterial y la Intoxicación severa por monóxido de carbono u otros gases. Se ha probado que sirve como terapia coadyuvante en la prevención y tratamiento de la osteoradionecrosis, en injertos y colgajos de piel y en la mionecrosis por clostridium. La TOH se utiliza también, en personas sanas, buscando mejorar su calidad de vida (se dice que retarda el envejecimiento, tiene propiedades antiestrés, aumenta la concentración, etc.). Pero ello no ha sido corroborado científicamente. La principal limitación de esta terapia es su alto costo y su poca accesibilidad para la gran mayoría de pacientes. Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
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Recomendaciones A diferencia de la oxigenoterapia normobárica, la terapia de oxígeno hiperbárico debe hacerse bajo los conocimientos de un especialista versado en este método. La supervisión debe ser constante para evitar riesgos derivados de la técnica. Es imperativo que se haga bajo indicaciones de tratamiento específico y referido por un especialista. La cámaras hiperbáricas regularmente se encuentran en salones especiales en el área de especialidades de los hospitales o clínicas. Los infectólogos y los neumólogos son quienes refieren a los pacientes para que se sometan a este tipo de terapia. regularmente cada hospital tiene una serie de dos o tres cámaras hiperbáricas para cubrir las necesidades de pacientes que así lo requieran. Los especialistas darán las instrucciones al paciente antes del uso de la cámara y una serie de órdenes cuando termine la sesión.
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Referencias Bibliográficas
Ciro Maguiña, Joshi Acosta. “ Actualización en terapia con oxígeno hiperbárico” 2002. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol13_n3_2002/terapia_oxigeno.htm Iriarte Ortabe, J.M. Batle Vidal, M. Urdiain Asensio, J. Caubet Biayna. Empleo de la oxigenoterapia mediante cámara hiperbárica en cirugía oral y maxilofacial. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2006. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113005582006000100001
http://bucearencanarias.es/medicina/medicinahiperbarica.htm
http://www.longbeachhyperbaricmedicine.com/terapia_con_oxgeno_hiperbrico_lo s_angeles.html
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