Análisis de Causa Raíz
5 Herramientas Indispensables
1
Similar a la muy conocida “Tormenta de Ideas”, la Técnica de Grupo Nominal se utiliza para generar listas de ideas cuando es necesario que se consideren las de todos los miembros del grupo en igualdad de condiciones, sin que nadie se sienta intimidado o manipulado por los miembros más extrovertidos o agresivos.. CUANDO USAR LA TGN: Cuando un equipo de mejora necesita generar listas de a) problemas, b) áreas de mejora, c) causas de problemas, d) soluciones a problemas, etc.
PASOS 1. Revisar la definición del tema a tratar • Es necesario que todos los participantes entiendan con claridad cuál es el tema
acerca del cual van a generar idea: problemas, causas, mejoras, etc..
Ejemplo: Tema: “Causas de la demora excesiva en la entrega de productos a clientes” 2. Generar ideas • Cada miembro del equipo genera ideas en silencio durante un tiempo convenido
(generalmente entre 10 y 20 minutos).
A
C
B
Tip: Escribe cada idea en una tarjeta separada, para facilitar la consolidación. 3. Listar las ideas • El facilitador o un miembro del equipo escribe las ideas en una pizarra o
rotafolio mientras cada miembro lee las suyas.. • No se permiten discusiones o comentarios durante este paso – solo aclaraciones. Tips:
D
A B C D
• Si se están generando ‘causas’, estas pueden escribirse sobre un diagrama de Ishikawa. • Las tarjetas o post-its pueden pegarse sobre la pizarra o sobre el diagrama. • Pueden también incluirse nuevas ideas generadas durante esta actividad • Continuar hasta que se acaben las ideas o un tiempo convenido. A
1
4. Organizar y clasificar las ideas C 7 • Consolidar ideas similares. D 3 • Eliminar ideas no pertinentes al tema. • Clasificar las ideas para concentrarse en las más importantes (ver Técnica Multivoto) B
4
HACER • Énfasis en calidad más que en cantidad • Escribir las ideas de manera clara y concisa • Utilizar tarjetas o post-its de este ejercicio en los análisis posteriores con otras técnicas • Utilizar el conocimiento y experiencia técnica pertinente de los participantes. NO HACER • No criticar o juzgar las ideas durante su generación y listado. • No parafrasear las ideas del miembro contribuyente. Pedir que lo aclare el mismo. • No dejar que un solo miembro del equipo domine la sesión. • No evaluar las ideas hasta llegar al paso 4. • No tirar las tarjetas o post-its, aún cuando se hayan transcrito sobre el rotafolio. (Un facilitador podría ser de mucha utilidad si el grupo tiene poca experiencia con esta téc nica.) 2
Es la herramienta más simple utilizada para hallar la causa raíz de la mayoría de problemas encontrados en una empresa. Muy buena para un auditor al evaluar cómo el auditado ha llegado a la causa raíz en respuesta a una no conformidad.
PASOS Define una causa inicial (por ejemplo, una causa directa). Luego: : 1.Pregunta ¿por qué esa causa? 2. Repite el ¿por qué? A la respuesta del paso anterior. 3.Sigue preguntando ¿ por qué? a la respuesta del paso anterior hasta que sientes que has llegado a la causa raíz.
Generalmente la causa raíz será evidente antes que llegues el quinto ¿ por qué?
No es obligatorio completar los cinco ¿por qué? Si es posible, valida la causa raíz aparente reproduciendo la causa y su efecto.
Ejemplo: PROBLEMA (efecto observado):
Tasa de desecho de 30% por soldadura deficiente en la sección S-1.
CAUSA (causa „directa‟ aparente):
Soldador incompetente
Respuesta típica sin Análisis de Causa Raíz: despedir o reemplazar o, en el mejor de los casos, formar al soldador..
Respuesta con Análisis de Causa Raíz :
1. ¿Por qu ées incom petente?
No ha sido formado adecuadamente.
2. ¿P or q ué no ha sido formado?
No ha sido incluido en el plan de formación
3. ¿P or q ué no ha sido inc luido en el plan de formación?
Su supervisor no lo ha incluido.
4. ¿P or q ué no lo ha incluido?
Había olvidado evaluar la competencia del soldador.
5. ¿P or q ué no había evaluado la com petencia del so ldado r?
No había entendido ese requisito del Sistema de Gestión de la Calidad.
Es posible ver que, para que el problema no recurra, no sería suficiente formar a ese soldador (una corrección). Sería necesario formar también al supervisor para que en el futuro pueda cumplir con su responsabilidad de asegurar la competencia de sus soldadores (acción correctiva). Por supuesto existen métodos de análisis de causas más complejos y se utilizarían de ser necesario o cuando lo requiera el cliente. 3
El diagrama de Ishikawa es una técnica gráfica que ayuda a un equipo de resolución de problemas generar, organizar, estructurar y visualizar causas de un problema actual o futuro. Para utilizar un Diagrama de Ishikawa … Es necesario que exista un problema claramente definido (efecto). A través de la TGN, Cinco ¿por qué? o Tormenta de Ideas, se generan posibles causas que se colocan sobre el diagrama para análisis y determinación de la causa raíz.
CATEGORY CATEGORIA
CATEGORY CATEGORIA
CAUSES CAUSAS CAUSES CAUSAS
CAUSAS CAUSES
EFECTO EFFECT CAUSAS CAUSES CAUSAS CAUSES
CATEGORY CATEGORIA
CAUSAS CAUSES
CATEGORY CATEGORIA
*TGN = Técnica de Grupo Nominal
PASOS 1. Escribir el problema o efecto en la cabeza del ‘espinazo de pescado’.
Es importante escribirlo de la manera más específica y clara posible para todos los participantes. 2. Definir las categorías apropiadas y dibujar el diagrama cuasa-efecto básico. Una pizarra o medio similar sería perfecto. Definir las categorías. Por ejemplo: en fabricación > Máquinas, Mano de Obra, Métodos, Medio ambiente, Mediciones; en servicios > Personal, Procedimientos, Políticas, Ambiente, etc.. 3. Generar las causas aplicables a cada categoría. Opción 1 – Usar TGN o Tormenta de ideas, escribir las causas sobre post.its y pegarlos debajo de la categoría apropiada. Opción 2 – Usar la técnica de los Cinco ¿por qué? aplicándola a cada categoría y escribir las respuestas sobre la pizarra donde correspondan. Esto aplica tanto a las causas como a las sub.cláusulas.. 4. Revisar el diagrama para asegurar que esté completo.
Eliminar las causas que evidentemente no aplican,
Intente de nuevo a rellenar las categorías que contienen pocas causas..
5. Discutir el diagrama resultante con los miembros del equipo y seleccionar las causas que merecen atención.
Está bien utilizar la intuición y experienc ia de los miembros del equipo. It is OK to use team members intuition and experience. Marcar las causas que merecen una investigación (esto es útil para recordarlas y para presentaciones a otros.
6. Desarrollar planes para confirmar que las causas potenciales son causas reales.
No generar planes de acción hasta que se hayan validado las causas.
Será necesario recopilar datos siobre dichas causas..
Esta técnica, junto al Diagrama de Pareto y sufiente datos disponibles, es muy poderosa en el análisis de causa raízde problema técnicos. 4
Los diagramas de Pareto son un tipo de diagrama de barras en el cual el eje horizontal representa categorias en vez de una escala continua. Las categorías pueden ser defectos, errores o fuentes (causas) de defectos o errores. La altura de las barras representa el porcentaje de errores/defectos o su impacto entérminos de demoras, retrabajo, coste, etc. Colocando las barras de mayor a menor altura, el diagrama de Pareto puede ayudar a determinar cuáles categorías darán los mejores resultados si se tratan, y cuáles contribuyen muy poco al problema. Generalmente, aproximadamente el 20% de las causas son responsables del 80% de los problemas.
300
100% 92
250
88
20%
200
S O T C E 150 F E D º N 100
95
80
65
80%
35
50
0
CAUSAS
Para crear un diagrama de Pareto …
1. Recolectar datos sobre diferentes tipo o categorías de problemas. 2. Tabular los resultados. Determinar el número total de problemas observados y/o el impacto total . También determinar el número o impacto total para cada categoría. 3. Si hay muchos problemas pequeños o poco frecuentes, considerar sumarlos y añadirlos como categoría “otros”. 4. Ordenar los problemas por frecuencia o por impacto. 5. Dibujar un eje vertical y dividirlo en incrementos equivalentes al número total observado. 6. Dibujar barras para cada categoría, comenzando por la más alta y así hasta la más baja. 7. La categoria “otros” siempre va colocada al final, aún cuando no sea la barra más baja. 8. OPCIONAL: Incluir una línea de porcentaje acumulado > Convertir las cif ras de frecuencia en porcentajes del total, luego dibujar un eje vertical a la derecha del diagrama para representas dichos porcentajes. Colocar un punto sobre la primera barra correspondiente al porcentaje que representa, luego otro sobre la segunda barra que representará el porcentaje combinado de la primera y segunda barra, y así con las otras, hasta llegar al total de 100%. Conectar los puntos con una línea. 9. Interpretar los resultados (ver página siguiente).
5
Interpretación de un diagrama de Pareto Efecto Pareto claro
Esta distribución muestra que pocas categorías de causas son responsables de la mayor parte de los resultados o impactos. Enfocar los esfuerzos de mejora en estas categorías. Sin efecto Pareto
Esta distribución indica que ninguna causa identificada es más importante que otra.
Si se está estudiando número o porcentaje, convertir a un Pareto de “impacto” calculando impactos como “coste” o “tiempo” para eliminar la causa..
Una distribución a veces indica un impacto que no es aparente como número o porcentaje.
Volver a diagrama causa-efecto o a la lista de causas
MACHINES
SHIFTS
potenciales, y …
CAUSES CAUSES
CAUSES
• Preguntar cuáles factores podrían estar contribuyendo a
las causas potenciales que se han identificado.
EFFECT
CAUSES CAUSES
METHODS
CAUSES
MATERIALS
• Pensar en otros factores de estratificación que no se han
considerado, recolectar datos adicionales si es necesario y desarrollar otro diagrama de Pareto con base en los nuevos factores de estratificación.
DEFECTOS
Tips
Los problemas más frecuentes podrían no tener el mayor impacto en términos de calidad, tiempo o coste. De ser posible, elaborar dos diagramas de Pareto para cada conjunto de datos: uno que utilice número o frecuencia y otro basado en impacto (tiempo, coste, etc.) Puede que sea necesario atacar tanto los problemas más frecuentes como aquellos con mayor impacto.
6
A
B
C
MÁQUINAS
D
Multivoto es una técnica simple y rápida para identificar prioridades o al menos reducir opciones cuando un grupo ha generado una lista de problemas, causas, ideas, opciones, etc. Para utilizar Multivoto …
Es necesario comenzar con una lista de ideas, problemas, causas, soluciones, etc. generadas, por ejemplo, con la Técnica de Grupo Nominal u otras técnicas. Antes de empezar, asegúrate de eliminar duplicaciones o combinar ideas similares. 1. Escribir las ideas sobre una pizarra o rotafolio.
1. 2. 3. 4. 5.
Es necesario que todos los participantes puedan ver y leer todas las ideas presentadas. Si son muchas, es conveniente asignar un número a cada idea.
6. 7. 8. 9.
Tiempo de entrega Tiempo deciclo Método obsoleto Maquin ariaantigua Operariospoco cualificados Área desordenada Proceso complejo Herra mientas inadecuadas Especif icaciones
(Un facilitador podría ser de mucha ayuda) 2. Decidir el método para votar.
Ejemplo: Cada persona podría clasificar las ideas, problemas, etc. por orden de importancia (según su punto de vista, experiencia, etc.) asignando el número más alto (en una escala de 1 a 10) a la idea de mayor importancia para el. Método Confidencial: Cada persona escribe sus votos sobre tarjetas y las entrega al facilitador, quien luego anotará los resultados en la pizarra o rotafolio. Ejemplo: Problemas Problems Miembro Member 11
Miembro Member 2 2
Miembro 33 Member
Miembro 44 Member
Miembro 55 Member
TOTALES Totals
A
10
9
8
9
8
44
B
9
10
9
10
10
48
D
8
7
7
6
7
35
F
3
6
6
5
4
24
E
6
5
5
8
6
30
J
2
1
1
1
1
6
G
4
3
4
4
5
20
C
7
8
10
7
9
41
H
5
4
3
2
3
17
I
1
2
2
3
2
10
Se genera una lista de ideas en orden de importancia, según el grupo, to talizando los
Problemas Problems TOTALES Totals B
48
1
A
44
2
„votos‟ de los
C
41
3
participantes para cada idea.
D
35
4
E
30
5
Seleccionar del resultados de la primera clasif icación aproximadamente el 50% de la ideas con la vo tación más alta.
Es posible que los 5 problemas tengan una urgencia o prioridad diferente de su importancia. Entonces … se podría generar una segunda ronda de votació n en la cual cada miembro clasificará ahora los 5 problemas en orden de urgencia o prioridad : Problemas Pro blems Miembro M ember 11 Miembro M ember 22
Miembro M ember 3 3
Miembro 4 M ember 4
Miembro M ember 55
TOTALES T ot als
B
2
5
4
3
3
17
3
A
5
3
5
4
2
19
2
C
4
4
3
5
5
21
1
D
3
1
2
1
2
9
4
E
1
2
1
2
1
7
5 5
7
Nueva clasificación según prioridad o urgencia,
