ABLS ESP 2014 VF29Sept2014 (1) (1)

American Burn Association Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras

Manual del Proveedor 2014 American Burn Association 311 South Wacker Drive' Suite 4150 Chicago' IL 60606 (31 2) 64 2-9260 Copyright © American Burn Association 2014. All Rights Reserved. No part part of of this this publica publication tion may be be reprodu reproduced ced in any way, or by by any any means means withou withoutt permiss permission ion in writing from the publisher.

I

COMITÉ ASESOR ABLS 2011 - 2012

CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair

JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

Western States Burn Center Greeley, CO

Wake Forest University Baptist Medical Center Winston-Salem, NC

DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS

STEFANOS PAPADOPOULOS, MD, FACS

Regions Burn Center St. Paul, MN

Athens General Hospital Burn Unit Athens, Greece

GERARDA BOZINKO. RN, BSN

TAM PHAM, MD, FACS

The Nathan Spear Regional Burn Center Upland, PA

Harborview Medical Center Seattle, WA

AGN AGNES BUR BURRIS, RIS, RN

BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS

Editor, Journal of Trauma San Antonio, TX

University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX MI MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP

RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief

Shriners Hospital for Children, Galveston Galveston, TX

National Fallen Firefighters Foundation Crofton, MD KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP, CCRN

WI WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS

Firefighters' Regional Burn Center Memphis, TN

Loyola University Medical Center Maywood, 1L

KATHLEEN A. HOLLOWED, RN

Washington Hospital Center Washington, DC

II

COMITÉ ASESOR ABLS 2011 - 2012

CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair

JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

Western States Burn Center Greeley, CO

Wake Forest University Baptist Medical Center Winston-Salem, NC

DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS

STEFANOS PAPADOPOULOS, MD, FACS

Regions Burn Center St. Paul, MN

Athens General Hospital Burn Unit Athens, Greece

GERARDA BOZINKO. RN, BSN

TAM PHAM, MD, FACS

The Nathan Spear Regional Burn Center Upland, PA

Harborview Medical Center Seattle, WA

AGN AGNES BUR BURRIS, RIS, RN

BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS

Editor, Journal of Trauma San Antonio, TX

University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX MI MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP

RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief

Shriners Hospital for Children, Galveston Galveston, TX

National Fallen Firefighters Foundation Crofton, MD KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP, CCRN

WI WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS

Firefighters' Regional Burn Center Memphis, TN

Loyola University Medical Center Maywood, 1L

KATHLEEN A. HOLLOWED, RN

Washington Hospital Center Washington, DC

II

Reconocimientos El Comité Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y dedicación de todos los miembros del Comité Asesor del ABLS quien ejerció durante los años 2008, 2009, 2010 y 2011. Sus múltiples contribuciones a la actualización del curso ABLS para proveedores ha mejorado el contenido del mismo , de igual manera manera han provisto una plataforma plataforma muy útil para presentar presentar el Curso ABLS para los que ofrecen atención a pacientes quemados durante las primeras 24 horas posteriores a la lesión.

Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA: John A. Krichbaum, JD CEO and Executive Director Susan Browning, MPH Deputy CEO and Chief Operating Officer Elaine Barrett ABLS Program Director Mark Postilion Director Alice Zemelko ABLS Manager

III

Contenido

Capítulo 1 Introducción

página 1

Capítulo 2 Evaluación Inicial y Manejo

página 5

Capítulo 3 Manejo de la Vía Aérea y Lesión por inhalación

página 31

Capítulo 4 Choque y Reanimación con líquidos

página 41

Capítulo 5 Manejo de la Lesión por Quemadura

página 51

Capítulo 6 Lesión Eléctrica

página 60

Capítulo 7 Quemaduras químicas

página 67

Capítulo 8 Quemaduras en Pediatría

página 75

Capítulo 9 Estabilización, transferencia y Transporte

página 88

Capítulo 10 Manejo de Desastres por Quemadura

página 98

Apéndice 1 Escala de Coma de Glasgow

página 112

Apéndice 2 Profilaxis Antitetánica

página 113

Apéndice 3 Lesión por Radiación

página 114

Apéndice 4 Lesiones por Exposición al Frío

página 118

Apéndice 5 Lesiones por Explosión

página 124

IV

C. 1 Introducción

2014 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 1. Introducción Objetivos:

Al término de la lección el participante será capaz de: 



Definir “quemadura”. Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes en los Estados Unidos Americanos.

I. Conceptos básicos en quemaduras Una quemadura es definida como una lesión de la piel y sus tejidos subyacentes causada por calor, químicos o electricidad. Cada año en los Estados Unidos de América 450,000 personas reciben atención médica debido a lesiones por quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por año debido a incendios y quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen accidentes vehiculares, de aviones, electricidad, químicos o líquidos calientes, así como substancias diversas y otras fuentes que pueden ocasionar lesión por quemadura. Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del incidente o durante el transporte inicial. La principal causa de muerte por incendios en los Estados Unidos de América son fuegos causados por consumo de cigarros. La ABA ha sido una organización líder en la procuración para que los cigarros vendidos en todos los estados sean “cigarros con protección contra incendios”.

Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por quemadura y son quienes más se beneficiarán del conocimiento adquirido en el Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras. A continuación se presentan algunos datos de interés relacionados con las lesiones por quemadura en los E.U.A. Estas estadísticas son de pacientes admitidos en centros para quemados y están basadas en el Reporte del Repositorio Nacional de Datos de la ABA de 1999 – 2008. Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Niños menores de 5 años de edad constituyen el 17%. De los casos reportados 67% sufrieron quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los pacientes quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de 10 años, el promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declinó de 11 a 9 días. 4% de los pacientes murieron por sus lesiones. 1

C. 1 Introducción


¡96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!

II. Objetivos del Curso La calidad de la atención durante las primeras horas posterior a la lesión por quemadura tiene mayor impacto sobre el resultado a largo plazo; no obstante gran parte de la atención inicial es proporcionada fuera de un centro de quemados. Comprender la dinámica del Soporte Vital Avanzado en Quemaduras (ABLS en sus siglas en inglés) es crucial para ofrecer el mejor resultado posible al paciente. El curso ABLS para proveedores consta de 8 horas y está diseñado para que médicos, personal de enfermería, paramédicos, técnicos en urgencias médicas y otros profesionales de la salud la habilidad de evaluar y estabilizar pacientes con quemaduras severas durante las primeras horas críticas posterior a la lesión, además identificar a aquellos pacientes que requieren ser transferidos a un centro de quemados. El curso no está diseñado para enseñar el cuidado exhaustivo de la atención a quemados, solo se orienta a las primeras 24 horas post lesión. Al término del curso los participantes serán capaces de proporcionar tratamiento inicial a pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes que ocurren en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente podrán:        



Evaluar al paciente con quemaduras severas. Definir la magnitud y severidad de la lesión. Identificar y establecer prioridades de tratamiento. Manejar la vía aérea y apoyar la ventilación. Iniciar, monitorizar y ajustar la reanimación con líquidos. Aplicar métodos correctos de monitoreo fisiológico. Determinar cuales pacientes deben ser transferidos a un centro de quemados. Organizar y dirigir la transferencia inter hospitalaria de pacientes severamente lesionados con quemaduras. Identificar prioridades en la atención de pacientes con quemaduras en un incidente con múltiples víctimas.

Créditos de Educación Continua (EC) y Educación Médica Continua (EMC) La American Burn Association está acreditada por el Consejo Acreditador para la Educación Médica Continua (ACCME por sus siglas en inglés) para ofrecer educación continua a los médicos. La American Burn Association asigna a esta actividad de educación médica continua un máximo de 7.25 créditos AMA PARA Categoría 1. Los médicos solo deben requerir los créditos proporcionales de acuerdo a su participación en la actividad. 2

C. 1 Introducción


Este programa ha sido aprobado por la Asociación Americana de Enfermeras en Cuidados Críticos (AACN por sus siglas en inglés) de 7 horas de contacto, Sinergia CERP Categoría, número de expediente 00017581 para 2012. Por favor consulte la página web de la AGA para conocer la descripción del curso ABLS y la información de acreditación para los años futuros.

IV. Contenido del Curso El cuidado de quemaduras aplicable a todos los niveles de proveedores de atención y está basado en las guías para el cuidado inicial de quemados desarrollado por la American Burn Association. El curso ABLS para proveedores se ofrece con serie de presentaciones didácticas en la evaluación y atención inicial del paciente quemado, manejo de la vía aérea, lesión por inhalación de humo, choque y restitución con líquidos, tratamiento de la lesión, lesión eléctrica, lesión química, paciente pediátrico, principios de traslado, transporte y principios del manejo de los desastres por quemadura. Los participantes aplicarán estos conceptos durante discusiones de casos en pequeños grupos. A los participantes también se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente quemado simulado para reforzar los principios de revisión y estabilización, así como poder aplicar los criterios de la American Burn Association para la transferencia de pacientes a centro de quemados. El examen final es con evaluación escrita y práctica.

V. Resumen La atención inicial de un paciente con quemaduras severas, en las primeras horas, puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas después de haber ocurrido la lesión. La complejidad, intensidad, carácter multidisciplinario y alto costo en el cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha generado el desarrollo de centros para quemados. La regionalización de centro para quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes severamente quemados. Debido a la regionalización, es muy común que la atención inicial de estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados, en tanto se determina la necesidad de traslado y se realiza el mismo. La meta del curso ABLS es proveer la información que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las primeras 24 horas después de la lesión.

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C. 1 Introducción


VI. Referencias Seleccionadas American College of Surgeons — Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2006 (Describe Requerimientos del Programa de Quemadura y Trauma.) Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. ( Demuestra que la calidad del resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la atención en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)

Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn center transfer shortens the length of hospitalization and reduces complications in children with serious burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2000; 20:347-50. (Demuestra que el retraso en la transferencia de pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de hospitalización e incrementa los costos.)

National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn Association. 2009 Version 5.0. Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.

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Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo


Capítulo 1. Introducción Capítulo 2. Evaluación Inicial y Manejo Objetivos: Al término de este tópico los participantes podrán:   





Identificar los componentes de la revisión primaria y secundaria. Aplicar la "Regla de los Nueves" para calcular la extensión de quemadura. Identificar las recomendaciones del Comité Asesor del ABLS para el cálculo inicial de la restitución con líquidos. Enumerar las pruebas de laboratorio que deben realizarse a pacientes con quemaduras. Señalar los criterios de la ABA para la referencia de pacientes al centro de quemados.

I. Introducción La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas severas es importante para lograr mejor resultado. La identificación temprana de problemas en la vía aérea o de la ventilación pueden prevenir mortalidad temprana, también la administración oportuna y restitución apropiada con líquidos puede reducir las complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas presentes o potenciales que pongan en riesgo las extremidades, finalmente se debe reconocer, y garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje temprano y sistemático en la revisión y manejo de estos pacientes que ha hecho posible que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro de quemaduras.

II. Aislamiento de Sustancias Corporales (Precauciones universales. Escena Segura y Aislamiento de sustancias corporales)

Previo a la atención inicial de un paciente con quemaduras, es importante que los proveedores de la salud tomen medidas para reducir riesgos ante la exposición de sustancias potencialmente infecciosas y/o contaminación química. El aislamiento de sustancias corporales (BSI por sus siglas en inglés) es la forma más efectiva de realizarlos. El asilamiento corporal debe incluir guantes, lentes, bata y cubre bocas. El grado de protección utilizada va a ser determinada por la presentación del paciente, el riesgo de la exposición a fluidos corporales o patógenos llevados por aire y/o la exposición química. 5

Cap. 2 Evaluación Inicial y Manejo


Los pacientes con quemaduras tienen elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de dispositivos “BSI” también ayuda a proteger a los pacientes de la contaminación cruzada proveniente de los proveedores de salud.

III.- Evaluación Inicial La evaluación inicial del paciente con quemadura es igual que la de todo paciente con trauma, debe reconocer y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida y/o extremidad. Muchos pacientes con quemaduras también tienen traumatismos asociados. ¡¡No deje que las apariencias de la quemadura lo sorprendan o abrumen!! Inmediatamente evalué y trate a estos pacientes tal y como lo haría en otro paciente con trauma. Las prioridades inmediatas son aquellas descritas por el Colegio Americano de Cirujanos, Comité en Trauma y difundidos en el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).

La evaluación inicial consiste en:   

 

A: Mantener la vía aérea con protección de columna cervical. B: Verificar Respiración y ventilación. C: Circulación y condición cardiaca (hemodinámica) con control de hemorragia. D: Discapacidad, déficit neurológico y deformidades severas. E: Exposición (desvestir completamente al paciente, examinarlo para localizar lesiones mayores asociadas y mantener ambiente cálido)

A.- Mantener Vía Aérea con Protección de la Columna Cervical La vía aérea debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la vía aérea puede controlarse mediante medidas simples que incluyen:



Elevación del mentón Levantamiento mandibular Inserción de cánula orofaríngea en el paciente inconsciente



Evaluar la necesidad de intubación endotraqueal

 

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que provoque flexión o extensión del cuello. La inmovilización y alineación central se realizan durante la evaluación inicial en general y durante la intubación endotraqueal en lo particular, en aquellos pacientes en que se sospecha de lesión cervical por el mecanismo de lesión o en aquellos con estado de alerta alterado. En el caso de compromiso de la vía aérea está indicada la intubación inmediata tal y como se discute en el Capítulo 3, Manejo de la Vía Aérea y Lesión por Inhalación .

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B. Respiración y Ventilación La ventilación y el movimiento del aire en el organismo, requieren que funcionen adecuadamente pulmones, pared torácica y diafragma. Cada una de estas estructuras debe ser valorada como parte de la evaluación inicial:  

 



Descartar lesiones mortales Neumotorax. Ausculte el tórax y verifique que los ruidos ventilatorios sean iguales en cada pulmón. Evalúe frecuencia y profundidad de la ventilación. En todo paciente se inicia la administración de oxígeno a flujos >10 LPM /100%), a través de mascarilla con reservorio no recirculante humedificado. Las quemaduras de espesor total y circunferencial en tronco y cuello pueden limitar la ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.

Es importante reconocer que la alteración respiratoria puede deberse a una condición no relacionada con la quemadura, como condiciones médicas prexistentes o neumotórax asociado a la lesión.

C. Circulación y Condición Cardiaca (hemodinámica) Detección clínica de estado de choque. La evaluación de la circulación incluye la determinación de la tensión arterial, pulso y coloración de la piel (piel no quemada). La colocación de un monitor cardiaco y oxímetro de pulso en una extremidad no quemada o el lóbulo de la oreja, facilitará el monitoreo continuo. Quemaduras mayores al 30% de la superficie corporal requieren de la inserción de 2 catéteres de gran calibre para la administración adecuada de líquidos. En el ámbito prehospitalario y al inicio de la hospitalización, antes del cálculo de la superficie corporal total quemada (SCTQ), se recomiendan las siguientes acciones para la restitución con líquidos (catéteres intravenosos es una opción en pacientes quemados):   

5 años y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora 14 años y más: 500 ml RL por hora

El cálculo definitivo de la administración por hora de los líquidos se realiza durante la revisión secundaria. La circulación de una extremidad con quemadura circunferencial o casi circunferencial de espesor total, puede estar alterada por la formación de edema debajo de la escara. 7



Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico: Progresivo dolor, Palidez, Pulso no perceptible, Parestesias progresivas y Parálisis. A pesar de que deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas para reconocer el estado circulatorio en una extremidad con quemadura circunferencial. La colocación de un oxímetro de pulso es útil para el monitoreo de los cambios progresivos que pueden observarse cuando se compara la oxigenación de las áreas quemadas con la lectura de las áreas no quemadas. Es preferible realizar examen Doppler para determinar si hay déficit circulatorio en la extremidad con quemadura circunferencial. Los signos vitales basales son evaluados durante la revisión inicial. Considere que existe incremento de catecolaminas circulantes con hipermetabolismo como respuesta inmediata asociada con lesiones por quemadura, la frecuencia cardiaca para un paciente adulto quemado será de 100 a 120 latidos por minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este nivel pueden indicar hipovolemia por trauma asociado, oxigenación inadecuada, dolor no tratado o ansiedad. Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar anormalidades cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimación por quemadura, la tensión arterial debería ser la que el individuo maneja previo a la lesión. La ausencia de pulso radial en una quemadura circunferencial de espesor total no es indicativa de hipotensión. Es importante identificar y tratar la causa subyacentes en caso de respuesta fisiológica anormal. A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no los son, estas pueden deberse a lesiones eléctricas, anormalidades cardiacas subyacentes o desequilibrio electrolitico. ¡Inicialmente las quemaduras no sangran! En caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesión asociada por lo que se debe encontrar y tratar la causa tal y como se haría en cualquier paciente con traumatismo. Estado de choque inicial, descartar lesión hemorrágica antes que la quemadura.

D. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En caso contrario considere lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de carbono, abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas prexistentes. Iniciar la revisión del estado de alerta utilizando el método AVDI: A — Alerta V — Responde a estímulos Verbales D — Responde solo a estímulos Dolorosos I — Inconsciente La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es la herramienta definitiva y exacta para determinar la profundidad y duración del coma, debe ser utilizada para dar seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apéndice I provee información adicional sobre la ECG. 8



E. Exposición y Control Ambiental Deberá exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores asociadas y mantener en un ambiente cálido. El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar la quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de quemaduras térmicas, nunca utilizar hielo o agua fría. La aplicación del frío favorece hipotermia sistémica y localizada que puede comprometer la recuperación aguda y a largo plazo del quemado. Esto es más frecuente en pacientes pediátricos que cuentan con capacidad limitada para mantener la temperatura central. Si el paciente, alguien más en la escena o personal prehospitalario ya enfrió las quemaduras, deben retirar inmediatamente los paños mojados y cubrir con sábana limpia y seca. Aplicar mantas para iniciar con el “recalentamiento” del paciente.

Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepción al enfriamiento breve. Estos productos deben ser enfriados completamente con copiosas cantidades de agua fría. Información adicional acerca del cuidado de quemaduras por chapopote o asfalto se menciona en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura .

En el caso de quemaduras químicas, debe cepillar los químicos en polvo del paciente y posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigación inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Información detallada del cuidado de pacientes con quemaduras químicas se discute en el Capítulo 7, Lesión Química.

Retirar toda la ropa, joyería/piercings corporales, zapatos y pañales para completar la revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel, detener el proceso de quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para remover la mayor porción posible. A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se desarrolle edema facial y periorbital. Los químicos también pueden adherirse a los lentes y provocar más problemas. La hipotermia localizada causa vasoconstricción en el área dañada, reduce la circulación sanguínea y oxigenación tisular lo cual puede profundizar la lesión. La hipotermia sistémica (temperatura central menor a 95 °F / 35 °C) induce vasoconstricción periférica la cual puede incrementar la profundidad de la lesión reduce la actividad enzimática, deprime los reflejos musculares, interfiere con los mecanismos de coagulación y respiración, asimismo puede causar disritmias cardiacas y muerte. El recalentamiento de un área quemada que ha sido enfriada excesivamente puede resultar en dolor extremo que es evitable. 9



Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehículo prehospitalario que transporta al paciente y la sala de urgencias deben estar calientes lo mismo que el paciente, en cuanto haya completada la revisión inicial, debe ser cubierto con mantas secas para prevenir la hipotermia. Pueden ser utilizados líquidos intravenosos calientes (37- 40° C) en el proceso de reanimación.

F. Evaluación Secundaria La evaluación secundaria se inicia hasta que haya completado la revisión primaria y una vez que la reanimación haya iniciado restitución hídirca. La evaluación secundaria comprende:

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Historia Circunstancias relacionados al incidente



Historia médica

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

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    

Pesar al paciente antes de la restitución con líquidos o utilizar el peso conocido del paciente antes de la quemadura. Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada Inserción de líneas y tubos Inicio de restitución con líquidos de acuerdo a las fórmulas ABLS 2010 Realizar pruebas de laboratorio y rayos X necesarios Monitorizar la restitución con líquidos Manejar el dolor y ansiedad Apoyo psicológico Cuidado de heridas

La quemadura frecuentemente es la lesión más evidente, sin embargo otras condiciones serias que ponen en riesgo la vida se encuentran presentes. La historia clínica y examen físico completos, son necesarios para identificar lesiones y patologías prexistentes, asi como para verificar que hayan sido tratadas apropiadamente, debe incluir examen neurológico completo y realizar estudios de laboratorio y de radiología pertinentes.

A. Historia y Cinemática del Trauma Las circunstancias relacionadas con la lesión pueden ser muy importantes para determinar la atención inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares, colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer información valiosa relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la lesión. Se debe documentar con el mayor detalle posible. Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta información como sea posible del paciente antes de que éste sea intubado. La atención inicial, así como la definitiva estará determinada por el mecanismo, duración y severidad de la lesión. Debe obtenerse la siguiente información: 10



1. Circunstancias de la Lesión: Quemaduras por Flama                     



¿Cómo ocurrió la quemadura? ¿El fuego ocurrió en el interior o en el exterior? ¿El paciente fue encontrado en una habitación llena de humo? ¿Cómo escapó el paciente? ¿Si el paciente saltó de una ventana, de que piso o altura fue? ¿Otras personas murieron en la escena? ¿Se incendió la ropa? ¿Cuánto tiempo tomó extinguir las flamas? ¿Cómo fueron extinguidas las flamas? ¿Hubo gasolina involucrada? ¿Hubo explosiones? ¿El paciente fue arrojado? ¿El paciente estaba inconsciente en la escena? ¿Hubo un accidente vehicular? ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión (lateral, frontal, volcadura, otro)? ¿Qué tanto estaba dañado el vehículo? ¿Hubo un incendio en el vehículo? ¿Hay otras lesiones? ¿El paciente quedó atrapado en el vehículo incendiado? ¿Cuánto tiempo estuvo atrapado? ¿Hay alguna evidencia de derrame de combustible o químicos que puedan generar quemaduras químicas, además de las lesiones térmicas? ¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las características de la quemadura (hay posibilidad de abuso)?

2. Circunstancias de la Lesión: Lesión por Escaldadura La Escaldadura es una forma frecuente de abuso en menores, especialmente en niños menores de cuatro años de edad. Además de obtener la historia del paciente, es útil preguntar al personal prehospitalario qué es lo que observaron en la escena. Más detalles acerca del abuso en menores quemados se incluyen en el Capítulo 8, Lesiones por Quemadura en Pediatría.

¿Cómo ocurrió la quemadura? ¿Cuál era la temperatura del líquido? ¿Qué tipo de líquido era? ¿Cuál era el volumen del líquido? ¿En qué nivel estaba el termostato del calentador del agua (temperatura)? ¿El paciente estaba vestido, usaba ropa? ¿Qué tan rápido se le quitó la ropa al paciente? ¿El área quemada fue enfriada? ¿Con qué? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién estaba con el paciente cuando ocurrió la quemadura? ¿Qué tan rápido se solicitó el apoyo? ¿Dónde ocurrió la quemadura (por ej. tina, lavabo)? ¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las características de la quemadura (esto es, hay posibilidad de abuso)? 11



3. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Químicas       

¿Cuál fue el agente(s)? ¿Cómo ocurrió la exposición? ¿Cuál fue la duración del contacto? ¿Qué tipo de descontaminación se realizó? ¿Existe una hoja de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS)? ¿Hay evidencia de contacto ocular? ¿Hay evidencia de actividad ilegal?

4. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Eléctricas 

   

¿Qué tipo de electricidad ocasionó la lesión – alto voltaje/bajo voltaje, corriente directa (DC) o alterna (AC)? ¿Cuánto duró el contacto? ¿El paciente fue arrojado o se cayó? ¿Hubo pérdida del estado de la alerta? ¿Se realizaron maniobras de RCP en la escena?

B. Historia Médica Una forma sencilla para obtener la historia médica necesaria es utilizando la nemotecnia “AMPLIAT”:   

 



A: Alergias. Drogas y / o antecedentes ambientales M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal, ilícitos, alcohol. P: Patologías previas (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal, enfermedad convulsiva o mental) o lesión, historia médica pasada, embarazo LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas A: Eventos/Ambiente relacionado a la lesión T: Tétanos y vacunas de la infancia

Verificar si la vacuna de tétanos está vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de los cinco últimos años. Si el paciente es menor, ¿está al corriente con sus vacunas de la infancia? Mayor información acerca de las recomendaciones para la administración de la vacuna del tétanos se proporciona en el Apéndice II Profilaxis Tetánica.

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C. Peso antes de la Quemadura Las fórmulas de restitución de líquidos deben estar basadas en el peso del paciente antes de la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de líquidos antes de que se hubieran calculado los líquidos por hora, es importante estimar el peso del paciente antes de la lesión, debe interrogar al paciente o a un familiar.

D. Examen Físico Completo

“Cabeza a Pies”

Cabeza Maxilofacial Columna cervical y cuello Tórax Abdomen Periné, genitales Espalda y glúteos Músculo esquelético Vascular Neurológico Buscar lesiones asociadas

E. Determinar la Severidad de una Quemadura La severidad de una quemadura es determinada por la extensión, profundidad, edad, problemas médicos o quirúrgicos que puedan resultar como complicación de las mismas lesiones, también deben considerase la inclusión de áreas funcionales y cosméticas tales como cara, manos, pies, articulaciones y genitales. Circunstancias compuestas incluyen condiciones de salud prexistentes y / o lesiones asociadas que también impactan la morbilidad y mortalidad. Inclusive quemaduras pequeñas pueden tener un gran impacto en la calidad de la vida de un sobreviviente a una quemadura. Por ejemplo una quemadura del 1% en la mano de un atleta joven puede tener un efecto devastador en sus planes a futuro. La respuesta individual emocional y fisiológica a una quemadura varía y debe tomarse en consideración cuando se determina la severidad de una lesión a largo plazo con relación a la percepción que el sobreviviente tiene acerca de su propia calidad de vida posterior a la quemadura.

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Extensión de la Quemadura La guía más común para calcular la extensión de la quemadura en lesiones de segundo, tercer/cuarto grado (denominadas de tercer grado para fines de este curso) es la “Regla de los Nueves”. Esta regla se basa en que en el adulto varias regiones anatómicas representan aproximadamente 9% - o el múltiplo de éste – del total de la superficie corporal. En el paciente pediátrico, la “regla” se

modifica debido a la mayor superficie en cabeza y la menor superficie en las extremidades inferiores. (Los diagramas de quemados toman en cuente estos factores.) Si solo una parte del área anatómica está quemada, se calcula el porcentaje la SCTQ basándose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del total (por ej. si el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano hasta el codo, solo la mitad del brazo está quemado resultando en un total de aproximado de 4.5%). Los centros para quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ en niños. Una copia de esta tabla se incluye al final de este capítulo para su referencia.

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Estimación de quemaduras dispersas o extensión limitada El tamaño de la mano de un paciente, incluyendo los dedos – representa aproximadamente el uno por ciento de su superficie corporal total. Es por ello que, utilizando el tamaño de la mano del paciente como guía, es posible estimar la extensión de quemaduras irregulares o dispersas.

G. Profundidad de una Quemadura La profundidad y el daño tisular secundario a quemaduras, depende de cuatro factores: Temperatura del agente agresor Duración del contacto con la causa que quema Grosor de la dermis y epidermis Flujo sanguíneo local del área lesionada

Algunas áreas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo más prolongado sin presentar una lesión de grosor total. Otras áreas, como los párpados, tienen la piel muy delgada y se queman en forma más rápida. En las personas con problemas circulatorios se registran quemaduras más profundas en forma más fácil. Deben tenerse consideraciones especiales en pacientes muy jóvenes o ancianos por las características de su piel. Quemaduras en estos grupos etarios pueden ser más profundas y severas de lo que aparentan. Frecuentemente es difícil determinar la profundidad de la lesión en las primeras 48 a 72 horas. Inicialmente la profundidad de la quemadura no determina la modalidad terapéutica fuera de un centro de quemadura. En el curso ABLS a las quemaduras de primero y segundo grado, se les denomina quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras de tercer y cuarto grado serán llamadas lesiones de espesor total. Las definiciones de las quemaduras de primer, segundo y tercer grado se encuentran en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.

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H. Principios de manejo para la Revisión Secundaria Dependiendo del tipo y extensión de la quemadura, así como la duración del transporte, los siguientes procedimientos de estabilización pueden implementarse en el ámbito prehospitalario o en la sala de urgencias del hospital receptor.

1. Restitución con Líquidos Quemaduras térmicas y químicas en adultos: la fórmula ABLS 2010 para la restitución con líquidos en las primeras 24 horas es:

2 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado. Investigaciones indican que la restitución de 4 ml RL por kg por % SCTQ comúnmente ocasiona formación excesiva de edema por “sobre hidrat ación”.

Pacientes pediátricos (14 años y menores de 40 kg): fórmula ABLS 2010: 3 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado. Pacientes adultos con lesiones eléctricas por alto voltaje: si hay evidencia de lesión tisular profunda o hemoglobinuria (pigmentación roja en orina), iniciar la restitución utilizando:

4 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado. Para pacientes pediátricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el centro de quemaduras inmediatamente para obtener indicaciones. La consideración más crítica para determinar si el volumen de líquidos administrados es adecuado, es el gasto urinario y la respuesta fisiológica del paciente. Con base en la respuesta es preferible incrementar los líquidos que tratar de remover el exceso. Pacientes, en los que hubo demora en la administración inicial de líquidos, presencia de deshidratación previa, uso crónico o agudo de alcohol, lesiones por metanfetaminas, lesiones eléctricas de alto voltaje o lesiones por inhalación, pueden requerir mayor volumen de líquido. La velocidad de la administración de líquidos se basa en la respuesta clínica del paciente. En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen, y en las terceras ocho horas el 25% restante. La velocidad de la administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de cada paciente y con el volumen suficiente para mantener gasto urinario adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Capítulo 4, Choque y Reanimación con Líquidos. 17



2. Signos Vitales Los signos vitales deben ser monitoreados con frecuencia.

3. Inserción de Sonda Nasogástrica Pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCTQ son propensos a desarrollar distención gástrica que puede causar náuseas y vómito. En ellos se debe insertar sonda nasogástrica para prevenir vómito y bronco aspiración. Considerar inserción de sonda nasogástrica en los siguientes pacientes: Pacientes adultos y pediátricos con quemaduras > 20% SCTQ Pacientes intubados Pacientes con trauma asociado   

4. Inserción de Sonda Vesical La inserción de sonda vesical es importante ya que el gasto urinario es la mejor guía para asegurar la restitución apropiada con líquidos en pacientes con función renal normal. En general, a todos los pacientes con quemaduras mayores al 20 % de la SCTQ o con quemaduras en genitales se les debe colocar una sonda vesical.

5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades En quemaduras circunferenciales constrictivas en extremidades, el edema que se desarrolla en el tejido bajo la escara puede alterar gradualmente el retorno venoso. Si progresa al grado que el flujo capilar y arterial está marcadamente reducidos se puede producir isquemia y necrosis. Signos y síntomas tempranos incluyen las 5 P´s: progresivo dolor, palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, parálisis. Cuando existe presión compartimental elevada en una extremidad, está indicada la escarotomía o dermotomia para restaurar la circulación. Este procedimiento es una incisión de liberación que se realiza en forma longitudinal a través de la piel quemada (escara) con el fin de permitir que el tejido subcutáneo se descomprima. El procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura .

6. Evaluación y Soporte Ventilatorio Continuo Las quemaduras circunferenciales en tórax y/o abdomen pueden restringir la expansión ventilatoria y pueden requerir escarotomía en tórax y/o abdomen en adultos y niños. Un menor tiene la caja torácica más flexible (elástica), lo cual hace más difícil manejar la constricción resultante de quemaduras circunferenciales del tórax. Los niños pueden requerir escarotomía en forma más temprana que las victimas adultas quemadas. El procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura . 18



7. Manejo del Dolor y la Ansiedad El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado en forma temprana, debe determinarse si el dolor proviene de la lesión por quemadura, si está asociado a trauma u otra causa. El control del dolor por quemadura debe iniciarse tan pronto como se determine la causa y se inicie la atención médica. Están indicados la morfina o los narcóticos para el control del dolor asociado a quemaduras. El dolor debe diferenciarse de la ansiedad. Las benzodiacepinas están indicadas para aliviar la ansiedad asociada a la lesión por quemadura. Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estándar basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condición respiratoria ya que pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar el dolor y la ansiedad. ¡Recuerde, los agentes paralíticos utilizados para la intubación no aminoran el dolor o la ansiedad! Los narcótico y ansiolíticos deben ser administrados en conjunto con los agentes paralíticos. Los cambios en el volumen de líquidos y el flujo tisular hacen impredecible la absorción de cualquier medicamento administrado intramuscular o subcutáneamente. Las vías intramuscular o subcutánea no deben ser utilizadas y los narcóticos deben ser administrados intravenosos a dosis no mayores a las necesarias para controlar el dolor. La inmunización contra tétanos es el único agente administrado IM a pacientes con quemaduras.

8. Elevar la Cabeza y Extremidades del Paciente A menos que esté contraindicado por la condición médica del paciente o exista trauma asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudará a minimizar el edema facial o de la vía aérea, asimismo previene posible bronco aspiración. Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón para minimizar el edema. Esta simple acción ayuda a disminuir el dolor asociado al creciente edema.

9. Evaluación y Apoyo Psicológico Los pacientes con quemaduras inicialmente están alertas y orientados, inclusive los que tengan quemaduras mayores, pueden recordar las primeras horas posteriores a la lesión. Se debe proveer apoyo emocional hablándole al paciente y evitar comentarios inadecuados.

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Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa, miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto inmolación o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un mayor daño y realizar interconsulta psiquiátrica. Con el fin de que un sobreviviente de quemaduras logre recuperación óptima y reintegración a las actividades familiares, escolares, laborales, sociales y recreativas, deben satisfacerse las necesidades psicosociales del paciente y su familia durante la hospitalización y rehabilitación. La dirección www.ameriburn.org localizada en la pagina de la ABA ofrece excelente información y recursos acerca de Apoyo Psicosocial y Emocional para pacientes y sus seres queridos, así como cuidado posterior y reintegración de sobrevivientes a quemaduras. El Comité Asesor ABLS lo exhorta a revisar esta importante información.

V. Estudios de Laboratorio Iniciales Las lesiones por quemaduras pueden causar disfunciones a cualquier órgano o sistema, es por ello que se requieren estudios de laboratorio basales que se repitan frecuentemente. Estos pueden ser útiles para evaluar la evolución del paciente: 

Biometría hemática completa



Química sanguínea con electrolitos (por ej. Na+, K+, Cl)



Urea , nitrogeno en sangre



Niveles de glucosa, especialmente en niños y diabéticos



Examen general de orina



Radiografías de tórax (Rayos -X)

Cuando existen circunstancias particulares, se deben solicitar pruebas adicionales especializadas: 

Gases arteriales con carboxihemoglobina (monóxido de carbono) que debe obtenerse cuando se sospecha lesión por inhalación



ECG : En todos los pacientes con problemas cardiacos prexistentes



Identificar lesiones asociadas



Rayos X: en caso de trauma asociado o sospecha de abuso a menores

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VI. Consideraciones Especiales A. Trauma Asociado Los pacientes con quemaduras con frecuencia pueden tener desde lesiones menores hasta aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo (accidente vehicular, explosión, lesiones por aplastamiento por colapso de edificios, caídas, golpes, etc.). El trauma asociado es más común en adultos que en niños, excepto cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo ayuda a predecir el tipo de lesión que puede estar presente. El trauma asociado puede retrasar o evitar el escape de la víctima de una situación de fuego lo cual provocara mayor porcentaje de SCTQ o lesiones por inhalación más severas. El retraso en el diagnóstico de lesiones asociadas incrementa la morbimortalidad, aumenta la estancia hospitalaria y costo de atención. No permita que la apariencia de la quemadura retrase la evaluación total y la atención de trauma serio asociado.

B. La Paciente Embarazada con Quemaduras Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser problemáticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para quemaduras del 25 – 50% de la SCTQ, un estudio más reciente mostró sobrevivencia de 100% cuando: Se instituye agresiva restitución con líquidos, se administra oxígeno suplementario y ventilación mecánica, el parto anticipado del feto en el tercer trimestre y elevado grado de sospecha, con tratamiento agresivo de trombosis venosa profunda y sepsis.

C. Lesiones por Explosión y Quemaduras Las lesiones por explosión se están convirtiendo en un mecanismo común de trauma en muchos pacientes en el mundo y estos incidentes tienen el potencial de producir eventos con múltiples víctimas con lesiones multisistémicas, inclusive quemaduras. La severidad de las lesiones depende de la cantidad y composición del material explosivo, el entorno en el cual ocurrió la explosión, la distancia entre la explosión y el lesionado y la forma en la que se produce el mecanismo. El uso de materiales radioactivos y químicos también debe ser considerado en lesiones no intencionales al igual que en actos de terrorismo y guerra. Se considera que las lesiones por explosión son una de cinco tipos o sus combinaciones:

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1. Primaria: Las lesiones primarias son causadas por el efecto directo de la detonación (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones incluyen ruptura de membrana timpánica, daño pulmonar y lesión de víscera hueca.

2. Secundaria: Las lesiones secundarias resultan cuando los proyectiles de una explosión, tales como escombros, golpean el cuerpo. El resultado son traumatismos penetrantes y contusos.

3. Terciaria: Las lesiones terciarias son el resultado de que la víctima es arrojada por el aire como resultado de la explosión. El tipo de las lesiones terciarias son trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumáticas.

4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias

incluyen todos los demás tipos de lesiones ocasionadas por una detonación (calor, luz y/o gases tóxicos). La bola de fuego puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas (manos, cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daños son las lesiones por aplastamiento, por inhalación, asfixia y exposición a tóxicos.

5. Quinaria: Las lesiones quinarias son el resultado clínico de la contaminación ambiental post detonación e incluye bacterias, radiación (bombas “sucias”) y reacciones

tisulares a los contaminantes. Las lesiones por explosión se generan por la sobrepresurización y son comunes en los pulmones, oídos, abdomen y cerebro. El daño pulmonar es la lesión más común y fatal en aquellos pacientes que sobreviven a la agresión inicial. La radiografía de tórax puede mostrar un patrón en “mariposa” asociada a disnea, tos, hemoptisis y

dolor torácico, todo ello constituye indicadores de este tipo de barotraumas. Estas lesiones frecuentemente se asocian a la triada de apnea, bradicardia e hipotensión. La inserción profiláctica de tubos torácicos previa a la intervención quirúrgica o transporte aéreo es altamente recomendable. Apoyo ventilatorio cuidadoso está indicado en los sobrevivientes hasta que el pulmón sane. La lesión por inhalación puede ser el resultado del consumo de oxígeno disponible en el ambiente contiguo secundario a la explosión, liberación de partículas del material, humo, gases calientes y productos de desecho tóxicos. El paciente puede mostrar síntomas clínicos inmediatos de lesión pulmonar por explosión, sin embargo los problemas pueden presentarse de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la explosión. Otro órgano comúnmente lesionado es la membrana timpánica, la cual se rompe por la sobrepresión; el tratamiento es conservador. Los órganos intra abdominales pueden lesionarse con las ondas de presión y deben ser tratados como si se tratara de una lesión abdominal contusa. La isquemia intestinal y/o ruptura debe ser considerada. Por último, se piensa que es común la lesión cerebral en situaciones de explosión y sobrepresurización, sin embargo esta condición aún no ha sido completa mente definida. Aquellos pacientes con sospecha de lesión deben ser sometidos a estudios de imagen y tomografía computarizada o resonancia magnética y deben ser tratados apropiadamente. 22



Aquellos pacientes sin lesión anatómica deben ser tratados en forma similar a una lesión traumática cerebral leve o moderada, lo cual generalmente se logra mediante medidas conservadoras con pruebas de función cognitiva durante la recuperación. Las quemaduras asociadas a lesión por explosión deben ser tratadas como lesiones térmicas sin otras advertencias más que algunos componentes de aplastamiento que puede asociarse a la lesión. Para aquellos que sobreviven una explosión significativa, las quemaduras son una manifestación común; estas lesiones se asocian a la bola de fuego que emana de la mayoría de los dispositivos explosivos con el potencial de incendiar la ropa y extender la lesión.

D. Lesión por Radiación Las lesiones serias por radiación son casos raros de quemaduras severas . El Apéndice 3, Lesión por Radiación , provee información básica sobre quemaduras por radiación y su manejo.

E. Lesiones por Exposición al Frío Las lesiones por exposición al frío frecuentemente son tratadas en un centro para quemados. Información adicional se provee en el Apéndice 4, Lesiones por Exposición al Frío.

VII. Manejo Inicial de la Lesión por Quemadura A. Quemaduras Térmicas Una vez que ha sido detenido el proceso de la quemadura, se debe cubrir el área con un paño limpio y seco. El cubrir todas las lesiones por quemadura evita que el aire cause dolor en lesiones de espesor parcial. Es importante recordar que a pesar de que el agua templada puede ser utilizada para enfriar la quemadura durante 3 – 5 minutos, nunca debe aplicarse hielo directamente a la quemadura. El hielo puede inducir hipotermia local y generar complicaciones tal y como se discutió previamente. Durante el resto de las fases del cuidado de un quemado, los pacientes deben ser mantenidos calientes y secos.

B. Quemaduras Eléctricas Cuando pasa corriente eléctrica por un individuo, puede causar quemaduras cutáneas y daño interno extenso. Una de las principales preocupaciones es el efecto que tiene la corriente sobre la actividad eléctrica cardiaca normal. Pueden ocurrir disritmias serias inclusive después de que ha sido posible obtener un ritmo cardiaco estable. Los pacientes con antecedente de pérdida del estado de la alerta o disritmias documentadas, ya sea antes de la admisión a la sala de urgencia, o aquellos con anormalidades en el ECG documentadas, deben ser hospitalizados para monitoreo cardiaco continuo. 23



Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones requieran mayor atención. Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusión del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Capítulo 6, Quemaduras Eléctricas.

C. Quemaduras Químicas A la víctima se le debe retirar toda la ropa contaminada y los zapatos. Los químicos secos y en polvo deben ser cepillados de la piel antes de irrigar las áreas afectadas. Es entonces cuando se debe realizar irrigación inmediata con cantidades copiosas de agua corriente. Continuar irrigando por un mínimo de 20 – 30 minutos. Si el paciente continúa quejándose de sensación ardorosa, continuar con la irrigación. Las excepciones a esta guías (esto es, ácido fluorhídrico) se tratan en el capítulo 7, Quemaduras Químicas . Las lesiones químicas del ojo requieren irrigación continua hasta que le instruya lo contrario el médico de quemados o un oftalmólogo. El manejo de estos pacientes se discute a detalle en el Capítulo 7, Quemaduras Químicas . Los lentes de contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias también deben estar protegidos para no exponerse a los químicos empleando las medidas de Asilamiento de Substancias Corporales (medidas universales).

VIII. Criterios de Referencia a un Centro para Quemados A. Características de un Centro para quemados Un centro para quemados es un servicio cuya capacidad está basada en un hospital que se ha comprometido, como institución, a atender a pacientes quemados. La atención debe proporcionarla un equipo multidisciplinario de profesionales con experiencia en la atención de pacientes con quemaduras y que incluye tanto la atención aguda como la rehabilitación. El equipo de atención provee de programas educativos relacionados con la atención a quemados a todos los profesionales de la salud y se involucra en la investigación relacionada con la lesión por quemadura. La unidad de quemados es un área específica dentro de un hospital que cuenta con una unidad de enfermería especializada.

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2014 ABLS Manual del Proveedor Provee dor

B. Criterios de Referencia La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones deben ser referidas a un centro para quemados. Los pacientes con estas quemaduras deben ser tratados al especializado en quemaduras una vez que hayan sido evaluados y hayan recibido el tratamiento inicial en una sala de urgencias. Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para quemados incluyen los siguientes:

1. Quemaduras Quemaduras de de grosor parcial parcial mayores mayores al 10% (SCTQ). (SCT Q). 2. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. 3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad . 4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.

5. Quemaduras químicas. 6. Lesión por inhalación. 7. Lesiones por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad. 8. Todo paciente paciente con quemaduras quemaduras y trauma concomitante concomitante (tales como fracturas) fracturas) en los cuales la lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. mortalidad. En estos casos, si el trauma constituye constituye el mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser trasladado a un centro para quemados. El juicio médico es necesario en estos casos y debe concertarse con el plan de control médico regional y protocolos de triage (selección). 9. Niños quemados en un hospital que carece de personal calificado o equipo para la atención a menores. 10. Lesiones por quemadura en pacientes que requieren intervenciones sociales, emocionales o de rehabilitación especiales. Las dudas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas al consultar con el centro para quemados.

IX. Resumen Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rápidamente las lesiones y desarrollar un esquema/plan de atención basado en prioridades. El esquema/plan de atención debe determinarse con base al tipo, extensión y grado de la quemadura, así como los recursos disponibles. Todo profesional de la salud sa lud debe conocer cuando y cómo establecer contacto con el centro para quemados más cercano. 25



Consultar con el médico del centro para quemados para determinar el mejor esquema terapéutico. Si el médico a cargo determina que el paciente debe ser atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el hospital de referencia y el método de transporte al centro para quemados, debe decidirse consultando al médico del centro para quemados.

X. Información Adicional Los tres documentos que se encuentran al final de este capítulo serán de utilidad para los participantes del ABLS aún mucho tiempo después de haber completado el curso. Estas páginas podrán servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir como una referencia rápida. 





Revisión y Manejo Inicial ABLS Tabla Tabla Lund and Browder Browder Criterios ABA de Referencia a Centro de Quemadura

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XI. REFERENCIAS SELECCIONADAS Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisión de una evaluación inicial de pacientes lesionados.)

Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee (Provee una revisión de la evaluación inicial de un paciente quemado.)

Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113. (Provee una revisión de la estabilización y transferencia de pacientes quemados.)

Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una visión de conjunto de la atención a quemados).

Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una visión de conjunto de la reanimación con líquidos en quemados).

Arnoldo B, Klein M, Gibran N. Practice guidelines for the management of electrical injuries. J Burn Care C are Res 2006; 27(4):439-447. Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of burn pain. J Burn Care Res 2006; 27(5):657-668. Blast Injuries. Atlanta, GA: Department of Defense and American College of Emergency Physicians. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009 www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries.. Accessed November 2011. www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries Orgill DP, Piccolo Piccolo N. Escharotomy and decompressive decompressive therapies in burns bu rns.. J Burn Care Res 2009: 30(5): 759-768. Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23, (7/8); p 596-600. Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns. 2001; 27, (4): 394-397.

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Resumen de la Evaluación Inicial y Manejo ABLS Aislamiento de Substancias Corporales

Revisión Inicial:

Revise y atiende condiciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad

Mantener la vía aérea con protección cervical Inmovilización cervical alineada Respiración y ventilación Evaluar frecuencia, profundidad y calidad 100% oxígeno por mascarilla con reservorio no recirculante mientras se intuba (en caso de estar indicado) Asistir con bolsa-válvula-mascarilla en caso de estar indicado Si va a intubar – obtener en este momento historia Intubar en caso de estar indicado Si hay dificultades con la ventilación verificar: Quemaduras circunferenciales en el tronco Correcta colocación del tubo Necesidad de succión Lesión asociada Circulación con control de hemorragia, estado cardiaco (hemodinámico), monitor cardiaco, columna cervical si no se había estabilizado previamente ¡Las quemaduras no sangran! En caso de sangrado identificar y tratar la causa. Revisar perfusión periférica Identificar quemaduras circunferenciales (usar Doppler en caso necesario) Iniciar con la monitorización de signos vitales Frecuencia cardiaca normal en el adulto 100 – 120 latidos/minuto La tensión arterial inicialmente debería ser normal ¡En caso de FC o TA anormal – averiguar motivo! IV – insertar catéter de gran calibre en la vena e iniciar con restitución de líquidos utilizando Ringer Lactado (RL) - para quemaduras >30% SCTQ, insertar 2 catéteres IV de gran calibre El volumen de líquidos intravenosos administrados en la atención prehospitalaria y durante la revisión primaria en el hospital es como sigue: 5 años de edad y menos: 125 ml RL por hora 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora 14 años de edad y más: 500 ml RL por hora El volumen de reanimación se afinan durante la revisión secundaria cuando ha sido obtenido el peso y determinado el % de la SCTQ Discapacidad, Déficit Neurológico, Deformidad severa Evaluar nivel de estado de conciencia (alerta) utilizando AVDI Identificar deformidades severas/lesiones asociadas serias Exposición / Examinar / Control Ambiental Detener el proceso de quemadura Remover toda la ropa, joyería, metal, pañales, zapatos Rodar como “tronco” (en una pieza) al paciente para remover ropa de la espalda, revisar quemaduras y lesiones asociadas Mantener caliente : cubrir con sábanas limpias y secas, mantener en ambiente cálido.     

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       

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Tabla de Lund y Browder Estimación de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) ÁREA C abez abeza a

Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo

Nacimiento - 1 Año 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

1-4 Años

5-9 Años

10 - 14 Años

15 Años

17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

Total Líneas Líneas en negritas indican áreas donde hay diferencias entre pacientes adultos y pediá pediátri tricos cos.. El El rest resto o de de las las áreas áreas son iguale igualess para para adult adultos os y niño niños. s.

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Adulto TOTAL 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5



ABA Burn Center Referral Criteria www.ameriburn.org Las siguientes son lesiones por quemadura que deben ser referidos a un centro de quemadura:

1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de (SCTQ). 2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones mayores.

3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad. 4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo. 5. Quemaduras químicas. 6. Lesión por inhalación. 7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que pueden complicar la atención, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.

8. Todo Todo pacient pacientee con quema quemadur duras as y trauma trauma conco concomit mitant antee (como (como fractur fracturas) as) en dond dondee la lesión por quemadura genera el mayor mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a un centro para quemados. quemados. El juicio médico médico será necesario en estas situaciones y debería ser concertado con el control médico regional y los protocolos de triage (selección y clasificación).

9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para la atención de menores.

10.

Lesión por quemadura en pacientes que requieren de intervenciones especiales sociales, emocionales o de rehabilitación.

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Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea


Capítulo 3. 3. Manejo de Vía Aérea y Lesión por Inhalación. Objetivos: Al completar ésta lectura, el participante debe ser capaz de: Discutir la fisiopatología de la lesión por inhalación. Enlistar tres tipos de lesión por inhalación. Describir las indicaciones para intervención temprana de vía aérea. Discutir los principios de manejo. Enlistar las consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación.

I. Introducción La lesión por inhalación se define como la aspiración de gases calientes, vapor, líquidos calientes o productos nocivos de combustión incompleta. La severidad de la lesión se relaciona con la temperatura, composición y duración de la exposición al agente (s). La lesión por inhalación se presenta sólo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a un Centro de de Quemados Quemados pero incrementa la mortalidad. Aunque una lesión lesión por inhalación puede puede ocurrir sin quemadura cutánea, cutánea, esto es remoto, lo más común es que se presenten ambas situaciones. Envenenamiento por Monóxido de Carbono (CO) y/o Cianuro, hipoxia, y edema de la vía aérea superior frecuentemente complican el curso clínico de la lesión por inhalación. En el paciente con quemadura cutánea, la restitución con líquidos puede puede incrementar el edema de la vía aérea superior, causar distrés respiratorio y asfixia. Puede requerirse la intubación profiláctica para mantener permeable la vía aérea. La lesión por inhalación es un predictor de dependencia prolongada de un ventilador y muerte.

Estos son los tres tipos de lesión por inhalación. Lesión causada por exposición a gases tóxicos incluyendo monóxido de carbono y/o cianuro. Supraglótica (encima de las cuerdas vocales) lesión debida a calor directo o sustancias químicas, causando edema severo. Subglótica o traqueobronquial (debajo de las cuerdas vocales) lesión que causa edema del parénquima pulmonar, atelectasias y neumonía como efectos tardíos de inflamación.

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Es importante cuando se observa distrés respiratorio, en un paciente con quemadura, considerar que puede ser debido a otro problema diferente a inhalar humo. Siempre considerar el mecanismo de lesión y valorar la posibilidad de otro traumatismo y causa médica.

II. Fisiopatología A. Envenenamiento por Gases 1. Envenenamiento con Monóxido de Carbono Este evento se presenta con mayor facilidad si ocurre en la escena del incendio, debido a que puede existir asfixia y/o envenenamiento por Monóxido de Carbono. Los niveles de carboxihemoglobina del 50-70% se encuentran con más frecuencia en estos pacientes. Entre los sobrevivientes con lesión por inhalación severa, el envenenamiento por monóxido de carbono puede ser una amenaza inmediata para la vida. El Monóxido de Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que al oxígeno, y si hay suficiente Monóxido de Carbono unido a hemoglobina puede presentarse hipoxia tisular. La amenaza más inmediata es para los órganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro. Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en fumadores y en personas expuestas a tráfico. En esta situación los niveles de carboxihemoglobina raramente son sintomáticos. En niveles entre 15 y 40%, el paciente quizás presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso central, cefalea, síntomas de gripe, náuseas y vómito. En niveles mayores a 40%, el paciente quizás tenga pérdida de la conciencia, crisis convulsivas, respiración de Cheyne-Stokes y muerte. Datos más concisos de los síntomas pueden encontrarse en la siguiente tabla:

43 B Saturación Carboxihemoglobina (%) 0 – 9%

Síntomas Ninguno

10 – 20% 20 – 30%

Tensión en la frente y vasodilatación en la piel Cefaleas y pulsos en sienes

30 – 40%

Cefalea severa, disminución de la visión, nausea, vómito y postración

40 – 50%

Lo anterior, incremento de Frecuencia respiratoria y cardíaca. Asfixia. Lo anterior más, coma, crisis convulsivas y Respiración Cheyne-Stokes. Coma, crisis convulsivas, disminución respiración y pulso. Muerte es posible.

50 – 60% >60%

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La coloración rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero raramente se ve en pacientes con quemaduras cutáneas o lesión por inhalación asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por monóxido de carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen médico inicial y de laboratorio. Cianosis y taquipnea no están presentes porque el CO 2 eliminado no se afecta. Aunque el O2 sanguíneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxígeno en plasma (PaO2) no se afecta por el envenenamiento de monóxido de carbono. La gasometría sanguínea esta normal excepto por los niveles elevados de carboxihemoglobina. La saturación de oxígeno usualmente es normal porque el oxímetro detecta el color de la hemoglobina y no mide el monóxido de carbono. CO torna la hemoglobina rojo claro. Debido a la variabilidad de síntomas, estos son esenciales para determinar los niveles de carboxihemoglobina en pacientes expuestos a monóxido de carbono. Efectos tardíos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral que puede provocar herniación cerebral.

2. Envenenamiento por Cianuro EL cianuro es otro producto de combustión incompleta que puede inhalarse en espacios cerrados incendiados. Esto ocurre primariamente por la combustión de productos sintéticos como alfombras, plásticos, tapicería, muebles y cortinas. Los síntomas incluyen cambios en la frecuencia respiratoria, respiraciones superficiales, cefaleas, excitación SNC, irritación de ojos y mucosas.

B. Lesión por Inhalación por encima de la glotis. Excepto por raros eventos (tales como inhalación de vapor, aspiración de líquidos, o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de oxígeno o gases flamables a presión), las quemaduras térmicas se limitan a la vía aérea por encima de la glotis (la región supraglótica) incluidos nasofaringe, orofaringe, y laringe. El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorción y el daño ocurre por encima de las cuerdas vocales. El daño de la faringe es frecuentemente severo para producir obstrucción de la vía aérea superior, y puede causar obstrucción en algún momento de la reanimación. En pacientes no reanimados, el edema supraglótico retrasa el inicio de la restitución de líquidos. La intubación profiláctica frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la vía aérea . Existe edema supraglótico que no es resultado de la lesión térmica sino de administración excesiva de líquidos durante la reanimación .

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C. Lesión por Inhalación por debajo de la glotis. En general, la lesión por inhalación por encima de la glotis puede ser térmica o química, mientras que la lesión por debajo de la glotis siempre es química. Químicos nocivos, tales como aldehídos, óxidos de azufre, fosgenos son predominantemente adherentes a las partículas de humo y causan daño del epitelio de las vías aéreas grandes. Las vías aéreas pequeñas y bronquios terminales son afectados usualmente por la exposición prolongada al humo.

Cambios Fisiopatológicos asociados con Lesión por Inhalación por debajo de la glotis: Desprendimiento del epitelio que recubre la vía aérea Hipersecreción de moco Deterioro de la actividad ciliar Inflamación Inactivación de Surfactante Edema Pulmonar Desequilibrio Ventilación/perfusión Incremento del flujo sanguíneo Espasmo de bronquios y bronquiolos Deterioro de defensas inmunológicas Traqueobronquitis con espasmo severo y estridor pueden ocurrir en los primeros minutos a horas post quemadura. Aunque existen excepciones, las altas dosis de humo absorbido provocan que los niveles de carboxihemoglobina se encuentren elevados y se presente distrés respiratorio en horas tempranas post quemadura. Así mismo, se debe hacer notar que la severidad de la lesión y la extensión del daño son impredecibles basándose en la historia y el examen inicial. Además los rayos x de tórax son frecuentemente normales al momento de admisión de pacientes con lesión por inhalación. La lesión por inhalación por debajo de la glotis sin quemadura cutánea importante tiene un buen pronóstico, la presencia de lesión por inhalación marca un peor pronóstico en quemaduras cutáneas especialmente si son extensas e inicia con distrés respiratorio en las primeras horas post accidente. El inicio de los síntomas es impredecible en los pacientes con posible lesión por inhalación, por lo que deben ser observados mínimo 24 horas. El desprendimiento de la mucosa ocurre en los 4-5 días siguientes a la lesión por inhalación. Varios estudios demuestran que la lesión por inhalación incrementa los requerimientos de líquidos en pacientes con quemaduras cutáneas. Así mismo, se necesitan monitorización cuidadosa y reanimación adecuada. Ni la presencia ni la ausencia de coloides en los líquidos de restitución se han correlacionado con mejores resultados en los pacientes con lesión por inhalación.

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III. Manejo Inicial A. Oxigenoterapia y Manejo Inicial de la Vía Aérea. Las metas del tratamiento de la vía aérea durante las primeras 24 horas son prevenir la sofocación, asegurando la vía aérea para garantizar oxigenación y ventilación adecuadas, evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados subsecuentes y prevenir la inducción de lesión pulmonar por el uso de ventilador. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o cianuro y/o lesión por inhalación deben recibir inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten incremento de FiO2. Algunos pacientes con lesión por inhalación son propensos a incrementar las secreciones respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonáceos en el tracto respiratorio. Se necesita succión adecuada y frecuente para prevenir la oclusión de la vía aérea y del tubo endotraqueal.

B. Factores a considerar cuando se decide intubar un paciente con quemaduras. La intubación profiláctica no está indicada excepto para diagnosticar lesión por inhalación. Si el paciente presenta edema progresivo durante el transporte al centro de quemados, debe considerarse la intubación. La intubación está indicada si la vía aérea está amenazada, el intercambio de gases o la compliance indica el apoyo de un ventilador mecánico, o el estado mental es inadecuado para proteger la vía aérea. Estridor o sonidos respiratorios anormales son indicadores de obstrucción de vía aérea superior e indican intubación endotraqueal de emergencia. El procedimiento debe ser realizado por cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias. En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o mayor con el fin de facilitar la ventilación y aspiración de secresiones, así como para servir como conducto para realizar la broncoscopía diagnóstica y terapéutica en el centro de quemados. En estas circunstancias la columna cervical debe ser estabilizada durante la intubación ya que existe el potencial obstrucción de la vía aérea. El control radiográfico de la columna cervical, en caso de estar indicado por el mecanismo de lesión, debe realizarse posterior a la intubación.

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Indicaciones para intubación temprana: Ronquera Estridor Extensión de quemadura (SCQ > 40-50%) Quemadura facial extensa Quemadura dentro de la boca Edema importante o riesgo de edema Signos de obstrucción de vía aérea Dificultad para tragar Cambios importantes de la voz Uso de músculos respiratorios accesorios Necesidad de aclaramiento pulmonar Incapacidad para manejar secreciones Signos de fatiga respiratoria Pobre oxigenación o ventilación Necesidad de altas dosis de narcóticos Nivel de conciencia que impida los reflejos de protección de la vía aérea Vibrisas nasales quemadas. Después de verificar que el tubo endotraqueal está en posición adecuada por auscultación y confirmación por Rayos X, debe ser asegurado de inmediato. Cuando el tubo endotraqueal se encuentra fuera de su lugar, puede ser imposible recolocarlo debido a la obstrucción de la vía aérea superior por edema. La cinta adhesiva se adhiere pobremente a la cara quemada, por lo cual se recomienda fijar el tubo con cintas de algodon alrededor de la cabeza. Las cintas no deben pasar encima de las orejas para prevenir daño adicional del tejido y potencial pérdida de cartílago auricular. Debido a que la inflamación facial y el edema pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea superior, la intubación puede ser difícil y debe ser realizada por la persona más experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogástrica antes de la intubación. Raramente se requiere una cricotiroidotomía de emergencia.

IV. Evaluación y Manejo. A. Evaluación General El diagnóstico temprano de lesión por inhalación es un elemento importante en las decisiones de traslado. Oxigenación normal o radiografías de tórax no excluyen el diagnóstico. Después de tener una vía aérea adecuada se asegura la ventilación y oxigenación, entonces se puede proceder con menos urgencia. 36



Historia del Evento. Factores históricos más importantes en la evaluación: ¿La lesión ocurrió en un espacio cerrado? Un alto porcentaje de personas con lesión por inhalación se accidentan en áreas cerradas, en estas condiciones tienen exposición más prolongada al humo?. ¿Hay historia de pérdida de conciencia? ¿Hubo químicos nocivos involucrados? ¿Hay historia de rudeza o trauma como explosión, choque de vehículo de motor o caída?

Exploración Física. Los hallazgos médicos que sugieren lesión del tracto respiratorio son: Esputo carbonáceo Quemaduras faciales profundas Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia. Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales, especialmente parrilla costal baja. Cambios de voz, tos, gruñido o sonido respiratorio gutural. Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia. Eritema o Inflamación de orofaringe o nasofaringe ,incapacidad para tragar.

C. Tratamiento de cada tipo de lesión por inhalación. Gases Tóxicos. 1. Envenenamiento por monóxido de carbono La vida media del monóxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxígeno al 100%. Por esta razón, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben recibir oxígeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que otras condiciones necesiten un incremento de FiO 2. Oxígeno hiperbárico para el envenenamiento con monóxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El traslado a un centro de quemados no debe retrasarse por conseguir el oxígeno hiperbárico para el tratamiento.

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2. Envenenamiento por Cianuro Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son rápidamente desintoxicados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no responden con oxígeno al 100% y se esfuerzan para la reanimación, la terapia se puede establecer sin ningún riesgo usando el antídoto comercial. Los niveles de cianuro quizás sean tomados pero usualmente se envían a laboratorios fuera de la región, frecuentemente a centros grandes y no son reportados de inmediato los resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clínicamente se encuentre indicado.

3. Lesión por inhalación por encima de la glotis Obstrucción de la vía aérea puede progresar rápidamente. Los pacientes con edema faríngeo o quemadura, ronquera o estridor tienen altas probabilidades de desarrollar obstrucción de la vía aérea superior y deben ser intubados como prioridad para trasladarse a un centro de quemados. Ninguna gasometría ni oximetría de pulso son útiles para determinar cuando se requiere intubar a un paciente. Se debe establecer esta decisión de acuerdo a los hallazgos médicos, el potencial de lesión por inhalación y la extensión de la quemadura cutánea.

4. Lesión por inhalación por debajo de la glotis Pacientes con lesión por inhalación presentan principalmente síntomas de lesión bronquial o bronquiolar, broncorrea y/o espiración prolongada. Es prioridad para el traslado, la intubación para manejo de secreciones, disnea y/o asegurar la adecuada oxigenación y ventilación. En otras ocasiones, la lesión por inhalación principalmente deteriora el intercambio de gases respiratorios. Esta forma de lesión frecuentemente se manifiesta de forma tardía, cuando existen manifestaciones tempranas se debe mejorar la oxigenación arterial más que esperar a obtener alteraciones en la radiografía de tórax. La monitorización cuidadosa es esencial para identificar la necesidad de ventilación mecánica si las condiciones del paciente se deterioran. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución y redistribución del flujo sanguíneo. La infusión adecuada de líquidos de restitución restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos sanos.

5. Lesión por inhalación en pacientes pediátricos Debido a que la vía aérea de los niños es relativamente más pequeña, la obstrucción superior puede ocurrir rápidamente. Si se requiere intubación debe tener cuidado de utilizar un tubo de tamaño adecuado para asegurar bien y en posición adecuada. La parrilla costal no osificada es más flexible que la del adulto; por tanto la retracción del esternón con esfuerzo respiratorio puede ser usada como un indicador para la intubación. Los niños se cansan rápidamente debido a la disminución de la compliance asociada a quemaduras circulares en tórax/abdomen. La escarotomía debe realizarse oportunamente con la primera evidencia de deterioro ventilatorio.

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V. Resumen Estos son los tres tipos de lesión por inhalación: Envenenamiento por gases como monóxido de carbono y cianuro. Lesión por inhalación por encima de la glotis. Lesión por inhalación por debajo de la glotis El inicio de los síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación, es impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones. Cualquier paciente con posibilidad de lesión por inhalación debe recibir inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla. El uso profiláctico de antibióticos y esteroides no está indicado en pacientes con lesión por inhalación. Pacientes quemados con lesión por inhalación requieren admisión en un centro de quemados el cual debe ser contactado tempranamente para asistir en la coordinación de los cuidados previos al traslado.

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VI. Referencias Seleccionadas Nugent N and Herndon D. Diagnosis and Treatment of Inhalation Injury. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. (Third Ed.) London: WB Saunders; 2007, pp. 262-272 Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, perturbations, and fluid resuscitation. J. Burn Care Res 2007 28: 80-83. The Evidence Based Guidelines Group. Practice guidelines for burn care, Introduction. J Burn Care Rehabil 2001 22(supp):v-xii. ;

;

Micak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007 33:2-13. Wolf SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In Irwin RD, Rippe JM, eds. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine (6 th Ed.) Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008, pp. 1933-1934. ;

Kawecki M, Wrobiewski P, Sakiel S, et al. Fiberoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns. Burns 2007; 33: 554-560. The Evidence Based Guidelines Group. Chapter 5, Inhalation Injury: Diagnosis. J Burn Care Rehabil 2001; 22(supp): 19s-22s. (The severity of the injury is related to the temperature, composition and length of exposure to the agents). Hartzell GE, ed. Advances in Combustion Toxicology, Vol. 1, New York: Technomic Publishing, Inc, 1989, p. 23. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Eng J Med 2002; 347 (14):1057-1067. Diagnosis and treatment of inhalation injuries. In Herndon DN ed. Total Burn Care. London: WB Sanders; 2002: p. 262. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide: Ann Emerg Med 1986; 15:10671074. Nodar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation requirements after thermal injury. Am J Surg 1985, 150:716- 720. Lalonde C, Picard L, Youn YK, et al. Increased early postburn requirements and oxygen demands are predictive of the degree of airway injury by smoke inhalation. J Trauma 1995; 38(2):175-184. Kealy GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res 2009; 30 (1):146 -147.

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Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos


Capitulo 4. Choque y Restitución de Líquidos Objetivos: Al completar esta lectura, el participante será capaz de:    



I.

Discutir los cambios hemodinámicos post quemadura. Identificar los requerimientos líquidos post quemadura. Describir la monitorización fisiológica durante la reanimación. Enlistar las complicaciones comunes de la quemadura y la terapia de reanimación. Identificar los pacientes que requieren manejo especial de líquidos.

Introducción

Quemaduras mayores del 20 al 25% de SCTQ se asocian con incremento de la permeabilidad capilar y déficit del volumen intravascular que son más severos en la primeras 24 horas post quemadura. La restitución óptima de líquidos se dirige a proporcionar perfusión adecuada con la mínima cantidad de líquidos con mínimo costo fisiológico. El manejo adecuado de líquidos es indispensable para la supervivencia de pacientes con quemaduras extensas. La restitución de líquidos de cualquier paciente se debe dirigir a mantener adecuada perfusión de órganos y tejidos y evitar que se presenten complicaciones por terapia excesiva o insuficiente. Conocer los efectos locales y sistémicos de las quemaduras facilita el tratamiento en el período temprano post quemadura. El choque es prevenible de acuerdo a las bases fisiológicas del paciente con quemaduras mayores, si se instituye el manejo temprano y adecuado.

II. Efectos sistémicos de las Quemaduras El marcado incremento en las resistencias vasculares acompañado de la disminución en el gasto cardiaco son las manifestaciones tempranas de los efectos sistémicos de la lesión térmica. Estos cambios aparecen sin relacionarse con hipovolemia y son atribuidos a efectos neurogénicos y humorales. Los efectos del edema en el área quemada se reflejan en los cambios en la presión sanguínea, disminución del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco como respuesta vascular compensatoria.

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La magnitud y duración de la respuesta sistémica son proporcionales a la extensión de superficie corporal quemada. La pérdida de líquidos asociada a quemaduras es lenta y progresiva, lo cual es diferente a otros tipos de trauma. La lesión térmica induce hipovolemia por pérdida de volumen intravascular que requiere restitución gradual para evitar hipoperfusión e isquemia en órganos y tejidos. Por consiguiente, la meta de la restitución de líquidos apropiada se dirige a prevenir hipovolemia. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución y redistribución del flujo sanguíneo. La infusión de cantidades adecuadas de líquidos de restitución restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos quemados.

III. Restitución A. Meta de la Restitución. La meta de restitución es proporcionar perfusión tisular y función orgánica adecuada, y evitar complicaciones por terapia líquida inadecuada o excesiva. Los líquidos de restitución en pacientes quemados deben ser manejados hora por hora; y en algunos casos minuto por minuto hasta obtener resultados óptimos.

B. Complicaciones de Restitución Excesiva. El edema que se forma en tejido necrótico y quemado alcanza su máximo en las segundas 24 horas post quemadura. La administración de volúmenes excesivos de restitución o líquidos inadecuados post reanimación forman edema exagerado, comprometen el flujo sanguíneo local y de nutrientes. La restitución exagerada puede elevar la presión compartimental, ocasionar síndrome de distres respiratorio agudo y síndrome de falla orgánica múltiple.

Pacientes Sensibles a Manejo Excesivo de Líquidos incluye:   

Niños Ancianos Pacientes con enfermedades cardíacas pre existentes

El edema se resuelve lentamente al perder agua por evaporación en la superficie de la lesión y al reducir la excreción renal relacionada con la carga de agua y sal de la reanimación.

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C. Complicaciones de la Restitución Inadecuada. Choque y falla orgánica, más común la falla renal ocurren como consecuencia de hipovolemia en pacientes con quemadura extensa, cuando no son tratados de manera adecuada o reciben líquidos inadecuados. El incremento en la permeabilidad capilar causada por la quemadura está muy aumentada en el período inmediato a la misma y disminuye el volumen sanguíneo efectivo en este tiempo .La administración oportuna de cantidades adecuadas de líquidos es esencial para prevenir choque y falla orgánica por quemadura.

IV. Requerimientos de Líquidos en el Período Inmediato Post Quemadura. Los requerimientos de los líquidos se determinan por la edad del paciente y la superficie corporal, debido a que los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa , se debe pesar al paciente o tratar de conocer el peso previo a la quemadura para calcular los requerimientos adecuados. El porcentaje de superficie corporal quemada se estima usando la Regla de los Nueves o algún otro diagrama. Los requerimientos de líquidos se calculan sólo en quemaduras de segundo y tercer grado. Si se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de los líquidos de restitución se incrementa el riesgo de sobre cargar de volumen al paciente lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad. Las venas periféricas, son confiables para colocar un catéter intravenoso. Se pueden colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si no se logra colocar el catéter venoso se puede colocar una línea central en piel no quemada. En pacientes menores de 8 años de edad, puede colocarse un acceso intraóseo sólo si el acceso intravenoso no se puede colocar.

A. Restitución de Líquidos Al existir incremento de la permeabilidad capilar, el contenido coloide de los líquidos de restitución ejerce una influencia pequeña en la retención intravascular durante las horas post quemadura. Por lo tanto, los cristaloides son la piedra angular del tratamiento hídrico inicial en los pacientes quemados. Ringer Lactato es el líquido de elección para restitución en quemados porque es el más parecido al líquido intravascular normal. RL trata tanto la hipovolemia como el déficit de sodio causado por la lesión térmica.

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B. Velocidad de infusión. Durante la evaluación primaria, se insertan catéteres cortos y gruesos (si es posible en piel no quemada) para iniciar la administración de líquidos. En quemados de más del 30% de SCTQ deben colocarse 2 catéteres. En el ámbito pre hospitalario y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de superficie quemada, pueden seguirse las siguientes guías de acuerdo a la edad del paciente para iniciar la infusión de líquidos:   

De 5 años y menores: 125 ml RL por hora 6 – 13 años: 250 ml RL por hora 14 años y mayores: 500 ml RL por hora

Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer grado; se calculan en la evaluación secundaria los líquidos de acuerdo a las Fórmulas de Reanimación de ABLS 2010 para estimar la velocidad de infusión por hora.

Las fórmulas de Restitución de Líquidos de ABLS 2010 para las primeras 24 horas post quemadura: Pacientes adultos con quemadura térmica o química:

2 ml RL x Kg peso x SCTQ solo de quemaduras de segundo y tercer grado. Investigaciones indican que la administración basada en 4ml RL por kg de peso por SCTQ da como resultado la formación excesiva de edema y sobre carga de volumen. Pacientes pediátricos (menores de 14 años o con peso menor de 40kg):

3 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado Pacientes adultos con quemadura por electricidad de alto voltaje:

Si existe evidencia de lesión de espesor total o hemocromógenos (pigmentos rojos) en la orina, iniciar líquidos de reanimación usando:

4 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado Pacientes pediátricos con quemaduras eléctricas por alto voltaje: Consultar inmediatamente un Centro de Quemados. El Flujo urinario y la respuesta clínica del paciente son las consideraciones más importantes para modificar el volumen de líquidos que se administran. El flujo urinario es el mejor indicador para incrementar líquidos que es preferible a remover el exceso de los mismos. 44



Velocidad de infusión: administrar la mitad del volumen estimado en las primeras 8 horas post quemadura, calculada de acuerdo a la hora del evento, la mitad restante se administra en las siguientes 16 horas del primer día post quemadura. Este es el tiempo durante el cual la permeabilidad capilar y la pérdida del volumen intravascular son mayores. El volumen de líquidos infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de cada paciente y su respuesta clínica. Ejemplo: Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada: 2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs. 3,500 ml (mitad) se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la quemadura. 437 ml RL / hora de las primeras 8 hrs. Si la restitución inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el número de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura. Por ejemplo; si la restitución se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6 horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora. Si la restitución se retrasa más de 2 horas, iniciar los líquidos de restitución de acuerdo a las Fórmulas de Reanimación de ABLS 2010, monitorizar y consultar al Centro de Quemados. Esta velocidad de líquidos sólo es una estimación y el paciente puede tener necesidades aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas y esto siempre es de acuerdo a la respuesta del paciente. Los requerimientos especiales en la reanimación de pacientes con quemadura eléctrica por alto voltaje son discutidos en el capítulo 6. Quemadura Eléctrica .

Reanimación de Líquidos de Pacientes Pediátricos con Quemadura: Los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y requieren cantidades mayores de líquidos de restitución. La relación superficie corporal/masa corporal de los pacientes pediátricos traduce menor volumen intravascular por superficie corporal quemada, lo cual hace que los niños quemados sean más susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilución. En resumen, para la restitución de líquidos en niños y bebes se pueden administrar RL y Dextrosa 5% de mantenimiento. La hipoglucemia puede ocurrir en los niños, debido a que las reservas de glucógeno se consumen rápidamente por la elevación en los niveles de esteroides y catecolaminas en la etapa temprana de quemadura o por el hipermetabolismo asociado a la quemadura. Así mismo, es importante monitorizar los niveles de glucosa en sangre y si se presenta hipoglicemia, continuar los líquidos de restitución utilizando soluciones que contengan glucosa y electrólitos. Consultar con el Centro de Quemados cuando se realice reanimación en pacientes pediátricos con quemadura. 45



Información adicional relacionada con Reanimación de Líquidos en Niños se refiere en el capítulo 8, Quemadura en Pediatría .

C. Monitorización de Restitución. Cada paciente reacciona de diferente manera ante una quemadura y a la restitución establecida. El volumen de líquidos que se infunden puede variar de acuerdo al volumen calculado dependiendo de la monitorización y respuesta fisiológica del paciente. Un esquema óptimo de líquidos es el que minimiza volumen y carga de sodio, previene falla aguda renal y se asocia con baja incidencia de edema cerebral y pulmonar. Con restitución de líquidos apropiada, el gasto cardiaco que inicialmente se deprime, retorna a niveles normales entre las 12 y 18 horas post quemadura, durante este tiempo hay disminución progresiva en el volumen sanguíneo. En los pacientes en los que el gasto cardíaco no responde en esta fase, puede integrarse el diagnóstico de infarto al miocardio o algún grado de insuficiencia cardíaca. Se puede requerir monitorización invasiva y quizás el tratamiento se deba modificar. Las condiciones generales del paciente reflejan la adecuada reanimación con líquidos y son las bases para regular la restitución de líquidos. Debe evaluarse el estado mental, ansiedad y agitación pueden ser signos tempranos de hipovolemia e hipoxemia. Líquidos y soporte ventilatorio deben ajustarse de acuerdo a las necesidades del paciente.

1. Flujo Urinario. La uresis horaria medida con sonda urinaria es la herramienta más fácil y útil para dirigir la adecuada restitución en pacientes con una función renal normal.

Adultos: 0.5 ml por kg por hora (o 30-50 ml/hora) Niños menores de 40 kg: 1 ml por kg por hora La velocidad de infusión debe ser incrementada o disminuida basándose en la uresis horaria. La expectativa del flujo urinario debe basarse en el peso corporal ideal, no en el peso pre quemadura actual (p.e. el paciente que pesa 20 kg no necesariamente debe orinar 100ml por hora). La infusión de líquidos debe incrementarse o disminuirse en una tercera parte si el flujo urinario baja o excede los límites en más de una tercera parte durante 2 horas consecutivas. 46



a. Manejo de Oliguria Oliguria, asociada con elevación de las resistencias vasculares sistémicas, y reducción en el gasto cardiaco con frecuencia es resultado de administración inadecuada de líquidos. En tales circunstancias los diuréticos están contraindicados, y la velocidad de infusión de los líquidos de restitución debe incrementarse para aumentar la uresis horaria. Una vez administrado el diurético, la uresis horaria deja de ser una herramienta exacta para monitorizar la reanimación de líquidos.

b. Manejo de Hemocromogenuria (Orina Roja) Pacientes con quemadura eléctrica de alto voltaje, con lesión de tejidos blandos asociados a trauma mecánico y con quemaduras muy profundas tienen cantidades significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administración de líquidos a velocidad suficiente para mantener uresis horaria de 1.0-1.5 ml por kg por hora en adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales frecuentemente aclaran los hemopigmentos rápidamente para eliminar la necesidad de un diurético. Si la uresis horaria y el aclaramiento de los pigmentos no responden a la administración vigorosa de líquidos, administrar 12.5 grs manitol (diurético osmótico) en cada litro de líquido de reanimación. Cuando se establece uresis horaria adecuada y disminuye la densidad de los pigmentos, la terapia se continúa sin diurético en los líquidos de restitución. Considerando que los hemopigmentos son más solubles en medio alcalino, puede agregarse bicarbonato de sodio en los líquidos para mantener la orina alcalina (pH>7).La persistencia de orina roja puede ser indicador de síndrome compartamental. La administración de diurético o su efecto osmótico de glucosuria excluye el uso subsecuente de la uresis horaria para dirigir la terapia de líquidos; otros índices de volumen pueden dirigir la reanimación.

2. Tension Arterial En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener presión sanguínea normal. Hipovolemia e hipotensión temprana raramente se asocian con la quemadura y son usualmente manifestación de trauma asociado o anormalidades cardíacas. Esto es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia. La medida esfingomanométrica de la presión sanguínea puede ser menos confiable en la extremidad quemada en la cual se forma edema progresivo. Como la inflamación aumenta, la audición de los sonidos disminuye progresivamente. La infusión de líquidos se encuentra incrementada, y la formación de edema es exagerado, lo cual puede alterar la audición de la presión sanguínea. Si no se reconocen estas malas interpretaciones de cambios en la detección de la presión sanguínea puede ocasionares sobre carga de líquidos masiva. 47



La monitorización intra arterial de la presión sanguínea puede ser poco confiable en pacientes con quemaduras masivas por la vasoconstricción periférica, secundaria a la marcada elevación de los factores humorales vasoactivos tales como catecolaminas.

3. Frecuencia Cardíaca La frecuencia cardíaca es una herramienta limitada en la monitorización de la reanimación de líquidos. Taquicardia de 100 a 200 latidos por minuto es común en pacientes adultos en quien, en las bases de otros índices fisiológicos de volumen sanguíneo, aparece como adecuada reanimación. Los niveles de taquicardia en pacientes pediátricos deben ser valorados de acuerdo a rangos normales para edad.

4. Hematocrito y Hemoglobina. Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y hemoglobina son confiables para guiar la reanimación. Sangre total o concentrado eritrocitario no deben usarse para reanimación, a menos que el paciente este anémico debido a una enfermedad pre existente o por pérdida de sangre por trauma asociado a la quemadura. En este caso la transfusión de sangre debe individualizarse .

5. Química sanguínea. Química sanguínea debe obtenerse en pacientes con quemaduras graves. Medidas subsecuentes son la clave de la respuesta del paciente al tratamiento. Para continuar los cuidados y seguridad durante el traslado, el tratamiento de hiperkalemia y otras anormalidades en electrólitos deben ser coordinados con los médicos del Centro de Quemados.

VI. Pacientes que requieren Incremento en los líquidos. Estimaciones de las necesidades de líquidos de reanimación son precisamente eso, estimaciones. La respuesta individual de los pacientes para la restitución debe ser usada como guía para aumentar o disminuir los líquidos. Requerimientos en exceso de la acuerdo a la fórmula estimada son comunes en los siguientes grupos: Pacientes con lesiones asociadas. Pacientes con lesión eléctrica asociada. Pacientes con lesión por inhalación. Pacientes en quienes la reanimación se ha retrasado. Pacientes con deshidratación previa. Pacientes con alcoholismo y/o consumo de drogas (aguda o crónica). Pacientes con quemaduras muy profundas. Pacientes quemados como resultado de explosión o fuego por metanfetaminas.        

48


VII.


RESUMEN

Adultos y niños con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada deben recibir reanimación con líquidos usando estimaciones de acuerdo a talla y superficie corporal quemada. La meta de la reanimación es mantener la perfusión tisular y la función de los órganos evitando complicaciones de la excesiva o inadecuada terapia. El exceso de volumen durante la restitución puede incrementar el edema lo cual compromete el flujo sanguíneo local cuando la administración de líquidos es insuficiente puede llevar al shock y falla orgánica múltiple. Las fórmulas usadas para calcular los fluidos de reanimación para las primeras horas son: Adultos con Quemaduras Térmicas y Químicas: 2ml RL x peso en kg x% SCQ en quemaduras de segundo y tercer grado. Debido a la destrucción tisular asociada con quemadura eléctrica de alto voltaje; si hay evidencia de lesión tisular profunda o pigmentación roja u obscura, iniciar líquidos con 4ml RL x peso en kg x % SCQ visible. Lactantes y niños menores de 14 años con peso menor a 40 kg, iniciar líquidos con 3 ml RL x peso en kg x % SCQ en quemaduras de segundo y tercer grado. Niños menores de 10 kg deben recibir reanimación con D5RL(dextrosa al 5% con ringer lactato) La velocidad de infusión es calculada de acuerdo al volumen estimado se administra la mitad en las primeras 8 horas post quemadura, considerando la hora de la lesión (debido a que es el tiempo en el que la permeabilidad capilar y la pérdida de volumen intravascular es mayor) . La mitad restante del volumen de reanimación debe ser administrado en las siguientes 16 horas del primer día post quemadura. La velocidad de infusión debe aumentarse o disminuirse en un tercio, si el flujo urinario falla o excede los niveles deseados por más de un tercio durante 2 horas consecutivas. EL volumen real de líquidos infundidos debe ajustarse de acuerdo a la monitorización fisiológica y respuesta del paciente.

Monitorización y observación debe incluir lo siguiente:    





Medir uresis horaria. Adultos con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml por hora. Pacientes pediátricos: 1 ml por kg por hora. Pacientes con quemadura eléctrica por alto voltaje: 75 – 100 ml por hora hasta aclarar la orina. Valorar frecuentemente las condiciones generales de los pacientes incluyendo el estado. Obtener determinaciones basales de hematócrito, hemoglobina, Química sanguínea y gases arteriales. Repetir estudios como se indica.

El inicio temprano y adecuado de la reanimación previene la hipovolemia durante las primeras 24 horas post quemadura y ayuda a restaurar el volumen de plasma a niveles normales al final del segundo día post quemadura. Si el traslado del paciente se retrasa más de 24 horas, consultar al Centro de Quemados sobre los requerimientos de los siguientes líquidos. 49



VIII. Referencias Seleccionadas Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, et al. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn Care Res 2007; 28:42'48 Saffle JR. The phenomenon of “fluid creep” in acute burn resuscitation. JBurn

Care Res 2007; 28:382'395.

Wolfe SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In: Irwin RS & Rippe JM, eds. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine (6 th ed.) Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008, pp. 1931'1933. Pruitt BA Jr., Gamelli RL. Burns. In: Britt LD, Trunkey DD, and Feliciano DV, eds. Acute Care Surgery: Principles and Practice. New York: Springer; 2007, pp. 182'134. Pruitt BA Jr. Protection from excessive resuscitation: “Pushing the pendulum back”. JTrauma 2000; 49:567'568.

Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Abdominal compartment syndrome in the severely burn patient. JBurn Care Res 2007; 28:708'714 Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N, et al. A biopsy of the use of the Baxter formula to resuscitate burns or do we do it like Charlie did it? J Burn Care Rehabil 2000; 21(2):91-95. (Review of the Baxter formula.) Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, et al. Fluid resuscitation of infants and children with massive thermal injury. J Trauma 1988; 28: 1656'1659. (Provides guidance on the resuscitation of children.)

Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation requirements after thermal injury. Am J Surg 1985; 150:716' 720. (Review of resuscitation of those with simultaneous cutaneous burn and inhalation injury.)

Warden GD. Fluid resuscitation and early management. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. Third Ed. London: WB Saunders; 199, pp. 53'60. (Review of burn resuscitation practices.)

Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. JBurn Care Res 2008; 28(1): 257'266.

50

Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura


Capítulo 5. Tratamiento de la Lesión por Quemadura Objetivos: Al final este capítulo, el participante será capaz de: 

Diferenciar entre quemaduras de espesor parcial y total.



Describir el procedimiento para realizar escarotomía de tórax y extremidades.



Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en zonas especiales.

I. Introducción El tratamiento de la lesión de la quemadura se realizara después que se atendieron las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente El resultado final dependerá del tratamiento tratamiento efectivo de la lesión.

inicial

adecuado

y del

En el paciente quemado la respuesta sistémica al trauma y la posibilidad de las complicaciones están relacionadas con la extensión de la quemadura conjuntamente con el tratamiento exitoso.

II.

Anatomía y Fisiología de la Piel

A.

Anatomía

La piel está compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la capa más superficial y delgada, la dermis es más profunda y de mayor espesor. La dermis contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, fibras sensitivas para el dolor, tacto, presión y temperatura. El tejido subcutáneo está debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.

B.

Fisiología

La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para sobrevivir:    

Protección contra infecciones y lesiones Prevención de pérdida de líquidos corporales Regulación de la temperatura corporal Contacto sensorial con el medio ambiente 51



III.- Profundidad de la quemadura A menudo es difícil determinar la profundidad de la lesión durante los primeros días y el cuidado de la herida inicial no depende de la profundidad.

Quemaduras de espesor parcial Primero o segundo grado El primer grado es una lesión superficial limitada a la epidermis, se caracteriza por enrojecimiento de la piel, hipersensibilidad y dolor. En pocos días, la capa externa de células lesionadas se desprende de la piel adyacente en pequeñas capas (hojuelas) se cura totalmente no deja cicatriz. Las quemaduras de primeras grado rara vez son médicamente significativas y no se incluyen cuando se calcula el porcentaje de superficie corporal total quemada. (SCTQ)

Las quemaduras de segundo grado involucran toda la epidermis y una porción variable de la dermis. La piel puede estar roja, ampollada e hinchada. Debido a que los nervios sensoriales están parcialmente dañados, el paciente puede referir dolor extremo. Existe riesgo de mayor daño para la dermis sana y los apéndices cutáneos, a menos que existan condiciones óptimas para la preservación de estos elementos. Estas lesiones pueden curar espontáneamente, pero se debe considerar que el tiempo en sanar es proporcional a la profundidad de la lesión. La cicatriz es mínima si la curación ocurre dentro de dos o tres semanas. Si la herida permanece abierta durante un tiempo prolongado, se recomienda realizar injerto. Los injertos de acortan el tiempo de curación y mejoran los resultado a largo tiempo en función y estética.

Quemaduras de espesor total tercer y cuarto grado Causan destrucción de todo el espesor de la epidermis y la dermis, incluyendo los apéndices epidérmicos. Estas lesiones muestran apariencia blanquecina o carbonizada y a menudo pueden observarse los vasos coagulados. Aunque aparentemente no existe edema en una quemadura de espesor total, este líquido se puede producir debajo de la escara.

Quemaduras de espesor total -quemaduras cuarto grado Lesionan el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso. Los efectos fisiológicos de las quemaduras de segundo, tercer y cuarto grado son proporcionales a la extensión de la superficie corporal lesionada. Las quemaduras de espesor parcial superficial no producen cicatrices. Las Quemaduras de espesor parcial profundo cuando curan forman cicatrices y las quemaduras de espesor total incluso injertadas son propensas a desarrollar cicatrices y contracturas. La profundidad de la quemadura determina el cuidado de la herida, la necesidad de injerto y los resultados funcionales y estéticos del paciente.

52


III.


Fisiopatología del daño local de la lesión térmica

A. Daño celular El daño celular, el grado de destrucción de los tejidos y la profundidad de la quemadura, se correlacionan con la temperatura y la duración de la exposición a la fuente de calor. Los efectos fisiológicos de una quemadura varían con la extensión de la quemadura superficie corporal total quemada (SCTQ) con quemaduras de segundo y tercer grado) y su profundidad. La zona central de la quemadura de la herida, es la que tiene el contacto más íntimo con la fuente de calor y se caracteriza por necrosis de coagulación de las células, se denomina zona de coagulación. De forma periférica a la zona central de coagulación se encuentra una zona de células lesionadas con disminución del flujo sanguíneo, que en circunstancias ideales pueden sobrevivir, si no sufren necrosis en las subsiguientes 24 a 48 horas después de la lesión. Esta zona ha sido designada la zona de estasis. De manera más periférica, esta la zona de hiperemia, que es la que ha sufrido lesión mínima y que se recuperará en un periodo de siete a diez días. La importancia que tienen estas zonas radica en que si la atención de la herida y la reanimación no son adecuadas se pueden causar lesiones más extensas. Para quemaduras severas, la probabilidad de supervivencia depende de la reanimación óptima . El Inadecuado manejo de fluidos puede ampliar la zona de estasis y causar la conversión en la zona de coagulación. La hipotermia sistémica, causa vasoconstricción que también puede ampliar la zona de la coagulación, aumentando el daño de la quemadura que necesitara intervención quirúrgica y toma y aplicación de injerto.

B. Acumulación de líquido (Formación de Edema) Además de daño celular, la lesión térmica genera la clásica reacción inflamatoria temprana con rápida acumulación de líquido (edema) en la herida de quemadura. Después de la lesión, los capilares locales son altamente permeables lo cual provoca fuga de líquido, electrolitos y proteínas en la zona de la lesión. En pacientes con grandes quemaduras, la formación de edema también ocurre en los tejidos no quemados. Esta pérdida de líquido en los tejidos quemados y no quemados provoca hipovolemia que es la principal causa de shock en pacientes con quemaduras. Al mismo tiempo, la formación de edema también puede causar disminución del flujo sanguíneo a las extremidades o alteración de los movimientos torácicos durante la respiración. En quemaduras circunferenciales y muy profundas en tórax se puede provocar restricción pulmonar por la falta de movimientos torácicos adecuados necesarios para mantener la perfusión. Aunque rara vez se necesitan fasciotomías en lesiones térmicas, en ocasiones son necesarias en el período inmediato post-incendio y debe realizarse sólo después de consultar con el centro de quemaduras. 53



IV. Revisión Inicial Evaluación y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida en el paciente siempre tiene prioridad sobre el manejo de la lesión de la quemadura. Se deben aplicar las mismas prioridades de tratamiento en el paciente quemado como en el paciente con lesiones múltiples o trauma.

A. Tratamiento Tópico de la lesión Cuando se va a trasladar a un paciente dentro de las primeras 24 horas a un centro de quemaduras, no debe desbridar la quemadura o aplicar a agentes antimicrobianos tópicos. Determinados productos antimicrobianos como sulfadiazina de plata pueden cambiar el aspecto de la herida, haciendo más difícil evaluar con precisión la profundidad y gravedad a su llegada en el centro de quemaduras. La herida de quemadura debe cubrirse con sabanas limpias y secas antes del traslado. Después de los primeros 3-5 minutos de enfriamiento de la quemadura, las compresas húmedas o las sabanas deben retirarse porque puede ocurrir hipotermia y pérdida de calor por evaporación. Para minimizar la pérdida de calor, se recomienda utilizar una sábana térmica en la sala de urgencias y durante el traslado. Si por cualquier razón el traslado al centro de quemados se retrasa más de 24 horas, como regla general deberá contactarse con los médicos del centro de quemaduras para que le orienten sobre el tratamiento y cuidado de las heridas. En los pacientes donde el traslado se retrasa más de 24 horas debe realizar limpieza con jabón y agua, seguida de aplicación de crema de sulfadiazina de plata u otra alternativa que recomiende el centro receptor de quemadura. Cualquier incisión de escarotomía debe tratarse del mismo modo que la herida de quemadura.

B. Escarotomías y Fasciotomías La escarotomía es una incisión longitudinal realizada a través del tejido quemado hasta el tejido subcutáneo sobre toda el área de espesor total en quemaduras circunferenciales (o casi circunferenciales) que están causando constricción en las vías respiratorias o mala perfusión periférica. Antes de realizar un escarotomía o fasciotomía, se deben descartar otras causas de compromiso circulatorio o respiratorio (trauma asociado, hipotensión grave, choque, etc.). Las escarotomías y fasciotomías raramente son indicadas previo al transporte de un paciente con quemadura. La escarotomía aumenta los riesgos de morbilidad y generalmente no es necesaria hasta después de varias horas en la reanimación de la quemadura. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, se puede retrasar hasta que el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras donde tengan experiencia para llevar a cabo estos procedimientos. 54



Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir la ventilación normal y mejorar la perfusión periférica. Los signos incluyen:       

Quemaduras circunferenciales Quemaduras muy profundas Retraso en la reanimación Cianosis Dolor en tejidos profundos Parestesias progresivas o parálisis Disminución progresiva o ausencia de pulso

1. Quemaduras circunferenciales en tórax La respiración adecuada debe vigilarse continuamente durante el período de reanimación. Si hay dificultad respiratoria temprana, puede ser debido a quemadura profunda circunferencial del tórax, que hace imposible que la caja torácica pueda expanderse adecuadamente con cada inspiración. Los siguientes signos indican cuando el paciente necesita un escarotomía de tórax  

 

Dificultad a la ventilación cuando se asiste con bolsa-válvula-mascarilla Creciente incremento en la presión al final de la inspiración cuando el paciente está conectado a un ventilador. inquietud o agitación Hipoventilación durante la auscultación

Cuando existe cualquiera de estos problemas, se indica la escarotomía como medida inmediata para salvar la vida. También deben considerarse otras causas de dificultad respiratoria como obstrucción de vía aérea, neumotórax, intubación inadecuada o lesiones de inhalación. Las escarotomía circunferenciales en tórax se realizan en la línea axilar anterior de manera bilateral. Si hay extensión significativa de la quemadura a la pared abdominal, las incisiones deben extenderse a esta área y conectadas por una incisión transversal a lo largo de la margen costal.

2. Quemaduras circunferenciales en extremidades Durante la evaluación inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevación y movimiento activo de la extremidad lesionada pueden aliviar datos mínimos de trastornos circulatorios. Se debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y presencia de pulsos periféricos en cualquier extremidad que presente quemadura circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el expediente. 55



En una extremidad con escaras circunferenciales, la formación de edema en los tejidos causa compresión importante que produce compromiso vascular. Esta situación puede ocurrir en pacientes con quemaduras profundas (tercer grado o segundo grado profundo), circunferenciales (o casi). Esta situación si no es diagnosticada y tratada a tiempo produce déficit neurológico y vascular grave. La utilización de un medidor de flujo ultrasónico es un medio confiable para evaluar el flujo de sangre arterial y la necesidad de un escarotomía en quemaduras circunferenciales de las extremidades. En la extremidad superior, se deben evaluar los pulsos de arcos radiales, cubital y palmar, deben revisarse cada hora. En la extremidad inferior, el pulso tibial posterior y pulsos del dorso del pie también deben evaluarse cada hora. Pérdida, o disminución progresiva en pulsos Doppler es una indicación para escarotomía. Antes de proceder con la escarotomía, se debe verificar que la medición no es debida a hipotensión arterial u otras lesiones asociadas y que es compatible con las lesiones por quemadura.

Esta situación es análoga a la que vive un paciente con aparato de yeso ajustado. La escarotomía produce alivio al separar la escara. La escarotomía se lleva a cabo en la cama del paciente, utilizando bisturí o electrocauterio y campo estéril. No debe esperar que el procedimiento se realice en quirófano porque el retraso puede tener consecuencias severas en la perfusión de la extremidad. Debido a la quemadura de tercer grado es indolora, rara vez se necesita anestesia local. Sin embargo, pequeñas dosis de estupefacientes por vía intravenosa o la ketamina pueden utilizarse para la analgesia. La incisión, debe proteger todos los tendones, vasos y nervios, el corte es a lo largo de la línea media o media-lateral de la extremidad, el procedimiento debe permitir la disección adecuada desde la escara hasta el tejido celular subcutáneo para lograr la separación de los bordes y lograr la descompresión. En las quemaduras de tercer grado la incisión debe realizarse a lo largo y abarcar las articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotomía, nuevamente evalúe los pulsos periféricos con el flujómetro ultrasónico. En ocasiones la escarotomía puede no resultar efectiva para restablecer la perfusión distal, y se requiere una segunda incisión contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejoría, puede ser necesario realizar fasciotomía.

3. Escaratomías en manos y dedos La pérdida del pulso en el arco palmar de la mano, en presencia de quemaduras de espesor total en el dorso de la mano con pulsos radiales y cubitales intactos, es indicación para realizar escarotomías del dorso de la mano. En contraste, en un dedo rara vez se requiere escarotomía. Las escarotomías de la mano y el dedo deben realizarse sólo después de consultar con el médico del centro de quemaduras receptor.

56



4. Síndrome compartimental de extremidades En contraste con la disminución del flujo en quemaduras circunferenciales que requieren escarotomías, el edema del síndrome compartimental se sitúa dentro de la fascia profunda de los músculos. El síndrome compartimental puede ocurrir en zonas quemadas y no quemadas, puede incrementarse por reanimación con líquidos de manera masiva, por lesión eléctrica de alto voltaje, por demora en la realización de escarotomía (isquemia-reperfusión), lesiones por aplastamiento, etc. Este síndrome se diagnostica con frecuencia con la medición de presiones del compartimiento y se trata con fasciotomía, que debe realizarse en el quirófano. La gran mayoría de pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades con disminución del flujo arterial Doppler, que no respondieron bien a escarotomía van a requerir fasciotomía

V.

Quemaduras de zonas especiales

Quemaduras de diferentes áreas anatómicas requieren tratamiento especializado, en pacientes con quemaduras de cara, pies, ojos, axilas, perineo, manos, o grandes articulaciones, se recomienda consultar con un centro de quemaduras .

A. Quemaduras faciales Las quemaduras faciales se consideran como lesiones graves y generalmente requieren atención hospitalaria. Siempre se deberá descartar la posibilidad de daño a las vías respiratorias. En lesiones de cara suceden cambios rápidos y dramáticos en la apariencia del paciente que puede llegar a ser irreconocible incluso para aquellos más cercanos a él, por lo cual debe preparar a los visitantes para este cambio antes de su primera visita. No es raro que los ojos del paciente se edematizen y pueden estar cerrados varios días después de la quemadura. Es importante que el paciente este preparado para esta aterradora posibilidad y debe recibir educación y apoyo emocional. El exceso de vascularidad y el tejido areolar laxo de la cara, están asociados con la formación de edema excesivo. Para minimizar esta formación de edema, se debe elevar la cabeza y parte superior del tronco en un ángulo de 30 grados a menos que el paciente este hipotenso o tenga lesión de columna que impida esa posición. Para evitar la conjuntivitis química, debe utilizarse sólo agua o solución salina para limpiar quemaduras faciales. Los ojos deben estar protegidos durante la limpieza de la cara.

B. Quemaduras de ojos Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque el edema palpebral se desarrolla rápidamente y después será difícil realizar la exploración ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se produzca la inflamación severa. Se recomienda utilizar fluoresceína para identificar lesiones cornéales. Las quemaduras químicas en el ojo se deben enjuagar con abundante cantidad de solución salina ( capítulo 7, quemaduras químicas).

57



Se puede realizar instilación con solución oftálmica suave durante el período de máximo edema de párpados. Pueden utilizarse ungüentos o gotas con antibióticos oftálmicos si la lesión corneal ha sido diagnosticada, pero debe emplearse sólo después de consultar con el centro de quemaduras. Deben evitarse las soluciones oftálmicas que contengan esteroides.

C. Quemaduras de orejas Las quemaduras de las orejas requieren examen rápido del conducto auditivo externo y membrana timpánica, antes de que se produzca la inflamación. Es importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los niños. Los pacientes heridos en una explosión (lesión por explosión) pueden sufrir perforación de la membrana timpánica. Se debe evitar trauma adicional o presión sobre el oído, esto se logra mejor evitando colocar apósitos oclusivos en las orejas y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.

D. Quemaduras de manos Las quemaduras menores de las manos pueden producir incapacidad temporal y molestias; sin embargo, si la lesión térmica es más severa puede causar pérdida permanente de la función. El aspecto más importante de la evaluación física es determinar el estado vascular y la posible necesidad de realizar escarotomía. Se deben monitorizar los pulsos digitales y palmares con flujómetro ultrasónico que es el medio más preciso para evaluar la perfusión de los tejidos en la mano. También es importante vigilar el estado motor y, la función sensorial de los nervios radial, mediano y cubital. La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazón sobre almohadillas, para minimizar la formación de edema. Se recomienda movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora. Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir con campos limpios sin causar presión sobre la quemadura. Este apósito debe permitir la evaluación rápida del estado circulatorio de la extremidad y también prevenir la constricción de los compartimentos. Debe mantener monitorización de los pulsos cada hora. Las escarotomías de los dedos no están indicadas antes de su traslado al centro de quemaduras.

E. Quemaduras de pies Al igual que en quemaduras de la extremidad superior, es importante evaluar la circulación y la función neurológica de los pies en cada hora .El edema debe reducirse elevando la extremidad y debe evitar vendajes compresivos al igual que con quemaduras dela mano.

58



F. Quemaduras de genitales y periné Las quemaduras del pene requieren inmediata inserción de un catéter de Foley para mantener la permeabilidad de la uretra. Se recomienda consultar con el centro de quemaduras. La inflamación escrotal, aunque a menudo es importante, no requiere tratamiento específico. Quemaduras del periné pueden ser difíciles de manejar. Sin embargo, no se indica colostomía

VI. Quemaduras de Chapopote y Asfalto Quemaduras de chapopote y asfalto calientes son consideradas quemaduras químicas, aunque realmente son quemaduras por contacto. Forma una capa que no se absorbe y no es tóxico. El recubrimiento para techos de asfalto alcanza hasta 180-200 °F (82-93 C). La temperatura máxima de almacenamiento es 250 °F (121 C) y es mucho más caliente cuando se aplica. Estas temperaturas extremas combinadas con la viscosidad espesa causa quemaduras muy profundas si no se enfría inmediata y adecuadamente. El tratamiento de emergencia consiste en enfriar el material fundido con agua fría hasta que el producto se haya enfriado completamente. La eliminación física de la capa no es una emergencia. Después del enfriamiento, se recomienda aplicar pomada a base de petrolato debe colocar vendaje para promover la emulsificación del alquitrán. La eliminación del alquitrán o asfalto puede retrasarse hasta la llegada al centro de quemaduras.

VII. Resumen El éxito del tratamiento del paciente con quemaduras térmicas requiere atención de la lesión con el fin de promover la curación y el cierre de la herida. El manejo de herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la vida , ni de la reanimación con líquidos, pero es un aspecto importante de la atención durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones anatómicas específicas representan retos especiales. El resultado funcional del paciente a menudo está relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de estas áreas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar deformidades funcionales o estéticas y requieren traslado temprano a un centro de quemaduras

VIII.

Referencias Seleccionadas

Handling Recommendations for Coal Tar Roofing Bitumens. Technical Bulletin. Asphalt Roofing Manufactures Association. March 1993. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomies and decompressive therapies in burns: Practice Guidelines. J Burn Care Res 2009; 30(5): 759-767.

59

Ca . 6 Lesión Eléctrica


Capítulo 6. Lesión eléctrica. Objetivos: Al terminar la lección el participante podrá: • Describir la fisiopatología que ocurre con lesiones eléctricas. • Hablar del manejo de técnicas especializadas que se utilizan cuando se valora un

paciente con lesión eléctrica. • Dar una idea general de los principios de manejo

para el paciente con lesión

eléctrica

I. Introducción La lesión eléctrica ha sido llamada

la “gran engañadora”

porque las heridas de

superficie pequeñas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las lesiones eléctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un centro de quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por año. Frecuentemente éstas son relacionadas a accidentes de trabajo y tienen impacto importante en la salud pública y en la economía del paciente. Las lesiones eléctricas son causadas por corriente directa o alterna (CD o CA) y estar arbitrariamente divididas en alto o bajo voltaje al ser de 1,000 voltios o más. Hace un siglo casi todas las lesiones eléctricas eran causadas por relámpagos, ahora son superados en número diez veces por accidentes asociados con electricidad generada comercialmente. La electricidad también puede ser usada durante intentos de suicidio. La electricidad causa lesión por circulación de corriente, centelleo, arco, o incendio de la ropa. Comprender estos mecanismos puede ayudar pronosticar la gravedad de la lesión y secuelas potenciales.

II. Fisiopatología A.

Describa el termino electricidad

En física, la circulación de la electricidad en un circuito eléctrico es descrita como una manguera de agua en el jardín. El más pequeño cable ofrece una mayor resistencia (medida en Ohms) y menor flujo de energía (medida en Volts) Este concepto es definido como la Ley de Ohm´s, cuando la corriente (I) es directamente proporcional al voltaje (V) e inversamente proporcional a la resistencia(R) en donde: I = V/R.

60

Cap. 6 Lesión Eléctrica


La siguiente ecuación describe la conversión de calor en Joule (J) por el efecto Joule (J = 12 x R x T) que indica la importancia de la corriente, el tiempo de contacto y la resistencia de los tejidos. Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos. Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el daño tisular, esto no explica de manera clara la investigación clínica de la lesión eléctrica. Es evidente que la producción de calor actúa como el proceso de electroporación en el daño del tejido. Tales procesos causan daño que no es evidente en forma inmediata al examen físico resultando en daño progresivo y muerte tisular. En adición, otros factores son involucrados como el tiempo de contacto, la resistencia tisular y la corriente. Por ejemplo, la posición del miembro a la dirección del flujo de la corriente (Por ejemplo, flexión vs. extensión) puede cambiar la dinámica de la lesión tisular. Debido a que los tejidos del cuerpo no son homogéneos, la resistencia del cuerpo tampoco es homogénea. Generalmente hablando, la piel y el hueso tienen una mayor resistencia en comparación con los nervios, músculos y vasos sanguíneos que tiene menor resistencia. Por lo tanto, observamos que nuestro cuerpo es un simple conductor donde la resistencia es proporcionalmente directa al área de sección. La piel seca tiene resistencia tan alta como 100,000 ohmio. Esta resistencia es alta al flujo de la corriente en comparación con los tejidos subyacentes especialmente los músculos que siguen un trayecto impredecible. Por consiguiente los tejidos profundos pueden estar severamente dañados en comparación con los tejidos superficiales que aparentan ser normales o poco lastimados. Debido a que es impredecible debemos ser cautelosos al examinar un paciente expuesto a corriente eléctrica. Los puntos de contacto podrían estar localizados en lugares inesperados y podrían no ser indicativos de la una lesión profunda grave que amenace con la pérdida de un miembro o la vida. En algunos casos, el tiempo de contacto es más importante que otras variables. Cuando hay exposición a un umbral de corriente, la víctima puede experimentar incapacidad de soltarse del contacto eléctrico debido a la contracción tetánica de los músculos flexores que predominan sobre los extensores. Esto puede resultar en contactos extraordinariamente largos y dar como resultados daño excesivo de tejido similar a una lesión de alto voltaje aún con relativo bajo voltaje. Lesiones similares pueden ser encontradas en pacientes inconscientes que tuvieron contacto con una fuente de electricidad. Pacientes que reciben lesión eléctrica son algunas veces descritos como electrocutados. La electrocución ´´mata de un choque eléctrico´´ algunos de los pacientes no mueren por lo que el termino de electrocución es inapropiado. Las conclusiones que indican lesión de conducción eléctrica incluyen lo siguiente: • Pérdida del conocimiento • Parálisis o extremidad momificada • Pérdida del pulso periférico • Lesión de contacto de superficie flexora (quemadura ante cubital, axilar, inguinal o

poplítea) • Mioglobinuria (orina roja o negra) 61


B.


Corriente directa ( CD) versus la corriente alterna (CA)

Lesiones de conducción Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comúnmente causadas por el relámpago y ocasionalmente por baterías de automóvil (incluyendo automóviles híbridos).Las baterías de automóvil producen bajo voltaje eléctrico y las lesiones son causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj. Este flujo de corriente a través del metal causa quemaduras circunferenciales. En contraste, el relámpago involucra una corriente de alto voltaje y amperaje. El relámpago puede golpear a una persona directamente, causando lesiones grandes, o viajar a través de un objeto cercano a la víctima, disipando gran parte de la energía. La corriente alterna (CA) generada comercialmente es usada como fuente de poder en algunos aparatos domésticos. Ya que es transmitido eficazmente a través de grandes distancias a un alto voltaje. Incluso el bajo voltaje de la CA es sumamente peligroso para el cuerpo humano ya que, fácilmente causar la muerte por fibrilación cardíaca o paro respiratorio. A diferencia de la terminología para heridas de bala, en las cuales tienen sitios de entrada y salida. La corriente continua (CC) se desplaza en una dirección y los sitios de entrada y salida pueden ser posibles. Sin embargo, incluso con la CC, más de dos sitios podrían ser evidentes. En general es más apropiado usar el término “punto

de contacto” cuando se describen lesiones observadas en lesión eléctrica y se

reservaría el término de entrada y salida para lesiones por arma de fuego. Sin considerar que la lesión eléctrica viene de CA o CC, esto no es realmente idéntico a las otras lesiones térmicas. En algunos casos, la apariencia del punto de contacto eléctrico es diferente de lo que uno espera de una lesión de quemadura. Los puntos de contacto eléctricos son negruzcos, obscuros o a menudo secos pero con un agujero en la piel que resulta en el término erróneo de " lesión de entrada”. El

daño celular y el pronóstico final son también muy diferentes. Los detalles de esto están más allá del alcance de este curso. El término "Quemadura eléctrica" es un nombre poco apropiado cuando se hace referencia a una lesión de conducción verdadera. Es más apropiado decir " lesión eléctrica" que decir " quemadura eléctrica".

C. Tipos de la lesión, basado en el mecanismo 1. Conducción de cuerpo Cuando la corriente eléctrica circula en una persona, los músculos se contraen fuertemente. La electricidad de bajo voltaje puede causar pocos hallazgos físicos, pero tardíamente puede presentar dolores migratorios ocasionando algunas alteraciones físicas, puede retardar el dolor y efectos psicológicos esto también puede ser debilitante. Por ello se recomienda referir a unidades de quemados a los pacientes con lesiones eléctricas menores. Esto es debido a la naturaleza eléctrica de nervios y músculos que permite la función del sistema nervioso central y cardíaco. Corriente de bajo voltaje raramente causa daño muscular pero la piel húmeda tiene una resistencia eléctrica disminuida y muy bajo voltaje puede causar arritmias cardíacas letales. 62



Los puntos de contacto cutáneo concentran el flujo de corriente causando heridas en forma de cráter que son características en el diagnostico de la lesión por conducción eléctrica. Corriente de alto voltaje quema de forma inmediata causando necrosis profunda de tejidos, que pueden no ser visibles excepto únicamente por los puntos de contacto.

2. Lesiones por arco y por machacamiento Cuando la corriente eléctrica se desplaza a través del aire entre 2 conductores de corriente, se forma un arco que tiene una temperatura superior a los 4000 grados centígrados. El calor liberado puede producir quemaduras por arco en la piel expuesta e incluso puede hacer que se prenda la ropa u objetos que se encuentran alrededor. La fuerza explosiva puede ocasionar caída y un trauma cerrado o contuso. La onda expansiva puede crear suficiente presión que rompa el tímpano o provocar colapso pulmonar.

3. Ignición secundaria Cuando un arco libera suficiente energía como calor radiante puede encender la ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una quemadura severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesión eléctrica 4.

Quemaduras por contacto térmico

Conforme la corriente pasa a través del cuerpo se genera calor. Cualquier metal incluso joyería, aretes, cierres, metal en los zapatos etc. puede sobrecalentar por conducir electricidad produciendo una pequeña pero profunda quemadura por contacto. 5.

Lesiones asociadas

Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en las azoteas pueden sufrir caídas. La corriente eléctrica ocasiona tetanización de los músculos que puede resultar en dislocación de articulaciones mayores y fracturas de huesos largos y/o vertebras. Cada víctima del choque eléctrico debe de ser valorada y manejada como un paciente traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado. Debe enfatizarse que la apariencia de las lesiones eléctricas no siempre pueden visualizarse .Incluso si el examen físico pareciera que el paciente tuviera una lesión térmica simple puede en realidad tener una lesión por conducción. Las lesiones eléctricas pueden confundir hasta el médico más experimentado en quemaduras.

D. DESCARGA POR RAYO El rayo ocurre principalmente en los meses de verano. El riesgo de lesión por rayo es de uno en un millón por año en estados unidos. Las lesiones por rayo matan de 80 a 100 personas en estados unidos de forma anual y lesiona a 300 por año. Más del 70% de los sobrevivientes sufren complicaciones severas. 63



El rayo es una corriente eléctrica directa y un relámpago puede descargar 100 000 volts y 10 000 amperes. El golpe de un rayo a una persona es habitualmente fatal. La mayoría de estas lesiones ocurren de forma indirecta cuando el relámpago se descarga en un objeto cercano (como un árbol o un edificio) y viaja a través del aire hacia la víctima. La corriente también puede golpear el suelo cerca de la víctima (denominado como punto de golpe) y viajar a través del piso hacia la persona y eso se llama punto potencial de descarga).Uno puede ser lesionado por el voltaje que ocurre cuando el rayo golpea una fuente de poder o una red individual (aparato eléctrico o teléfono) y la persona recibe la descarga. La presentación de la lesión por rayo varía ampliamente, incluso en grupo de personas que recibieron al mismo tiempo la descarga. El rayo causa inmediata despolarización en el miocardio y pude requerir desfibrilador, en caso de asistolia. El paro respiratorio es muy común, la corriente eléctrica puede inactivar temporalmente el centro respiratorio del cerebro. Inmediatamente aplicar la RCP para salvar la vida. Los sobrevivientes pueden presentar áreas del cuerpo con lesiones en la piel que indican el flujo de la corriente .Una característica temporal en la piel son las figuras de hoja de helecho o centelleo que es patognomónica de una lesión eléctrica, esto normalmente ocurre en la primera hora de la lesión y persiste hasta 36 horas y esto no está asociado con algún cambio patológico en la dermis o epidermis.

III. Tratamiento ¡ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA La evaluación subsecuente de un paciente con lesión eléctrica es similar a otras lesiones por quemadura. Buscar sitios de contacto y detectar evidencia de trauma cerrado u otro trauma asociado. En resumen el monitoreo cardíaco debe ser iniciado lo antes posible debido a una alta posibilidad de la arritmia.

A.

REVISIÓN INICIAL

1. La revisión inicial esta descrita en el capítulo 2 que se llama Evaluación y manejo inicial. Mantener la vía aérea permeable con control de la columna cervical si se sospecha de una caída o trauma. Debido a que hay una alta asociación con lesión cervical en la que resulta contractura muscular se debe aplicar el collarín. 2. Respiración y ventilación. Administre oxígeno 100 % con mascarilla. 3. Circulación y estado cardíaco. Aplicar monitor cardíaco y monitorizar arritmias cardíacas. Insertar dos vías IV e iniciar fluidos de resucitación basados en la edad. Los accesos de perfusión periférica y examinar quemaduras circunferenciales. Obtener signos vitales iniciales. 4. Déficit neurológico e incapacidad neurológica. Determinar el nivel de conciencia. Evaluar estado neurológico y cualquier deformidad craneal 5. Exposición y Control ambiental. Parar el proceso de quemar, retirar toda ropa y metales y proteger al paciente de la hipotermia. 64



B. EVALUACION SECUNDARIA • Obtenga historia paciente usando AMPLIAT • Efectúe examen físico de cabeza a pies • Identifique todos puntos de contacto. Verifique manos, pies, c uidadosamente y

reevalué (el cuero cabelludo ya que oculta las lesiones). • Determine la gravedad de quemado. Calcule la superficie corporal total quemada en

porcentaje SCTQ %. Evaluar la profundidad de la lesión • Realizar detalladamente examen neurológ ico motor y sensitivo y documentar

cambios y tiempo. Estos eventos son importantes en la lesión eléctrica ya que existe gran posibilidad de daño nervioso y síndrome compartamental con lesiones mínimas cutáneas. • Continuamente monitoree lesión oculta interna, fracturas / dislocaciones, y

evidencia de síndrome de compartamental. • Administre medicamentos para el dolor y ansiedad.

C. REANIMACION Iniciar prontamente la restitución de líquidos para mantener volumen urinario alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromógenos en orina. Iniciar la administración de fluidos con LR basado en la guía de líquidos del ABLS 2010.La formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada visible. El volumen de líquidos puede ser inadecuado si hay lesión muscular u otra lesión asociada. • Inserte un catéter urinario. • Administrar Ringer

Lactato suficiente para mantener gasto urinario entre 75

a100ml por hora en adulto o 1 ml/kg/ hora en un niño. • Si hay

evidencia de hemocromógeno s como mioglobina, la orina debe ser

mantenida entre 75 - 100 ml por hora hasta que la orina se aclare.

D. MONITOREO CARDÍACO Las lesiones eléctricas pueden ocasionar arritmias cardíacas potencialmente fatales. El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los pacientes con lesión eléctrica de alto o bajo voltaje. Un electrocardiograma de 12 derivadas ayudará a detectar cambios en el ritmo cardíaco. Mantener monitoreo cardíaco continuo en las arritmias o ectopias son necesarios. El monitoreo continuo no es requerido si hay un electrocardiograma normal, o no hay historia de inconsciencia, paro cardíaco o ritmo

E.MANTENIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados de miembros lesionados, debido a que pueden actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podría causar isquemia vascular distal. Color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos periféricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura circunferencial, o con sitio de contacto eléctrico o examen neurológico anormal. 65



El flujo de sangre reducido indica el desarrollo de síndrome compartimental, este puede ocurrir en una quemadura de tercer grado circunferencial y requerir de procedimiento quirúrgico que es la dermotomia en un centro de quemados Una quemadura de alto voltaje eléctrico frecuentemente lesiona músculos profundos y hay edema debajo de la fascia muscular con interrupción de flujo sanguíneo de la extremidad. La fasciotomía debe ser realizada por un cirujano experto y requiere de un centro de quemados

F. SITUACIONES ESPECIALES: EL PARO CARDÍACO Y/O RESPIRATORIO. EVALÚE SI HAY RIESGO DE FLUJO DE CORRIENTE ELÉCTRICA EN LA ESCENA DE ACCIDENTE.NO SE CONVIERTA EN LA SEGUNDA VÍCTIMA

Fibrilación ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los lineamientos del curso soporte de vida cardíaco avanzado. La intubación endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio, traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello. Pacientes con historia documentada de pérdida del conocimiento, arritmias antes o después de la admisión a urgencias y documentada con electrocardiograma anormal, deben ser admitido para monitoreo cardíaco (continuo). Pacientes con lesión de bajo voltaje y electrocardiograma normal pueden ser tratados en sala de quemados sin monitorización. Lesiones de alto voltaje pueden resultar en lesiones extremas que provocan pérdida de extremidades. Afortunadamente, con los avances en prótesis y rehabilitación, muchos de los supervivientes pueden retornar a la vida funcional y emocional que tenía antes de la quemadura.

IV. Referencias bibliográficas: 

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Rouse RG, Dimick AR. El tratamiento de lesiones eléctricas comparado con lesión de quemardura: una evaluación fisiopatologica y comparativa de protocolos de manejo de pacientes. J Trauma 1978; 18(1):43-47. Spies C, Trohman RC. Revisión de artículos: electrocución y lesiones eléctricas que amenazan la vida. Ann Int Med 2006; 145(7):531-537. National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. Chicago, IL: American Burn Association. 2009 (Version 5.0). Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Guía práctica clínica de manejo de lesión eléctrica. J Burn Care Res 2006; 27 (4):439-447. Purdue FG, Arnoldo BD, Hunt JL. Lesiones eléctricas . In Herndon DM (ed) Total Burn Care, Third Ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007, pp 513520. Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Evaluación de lesión por Rayo. Burns 3 (5):585-594 Electrocution: http://www.merriamwebster. com/medlineplus/electrocution 2011 ABLS Provider Manual Ch. 6 Electrical Injury 71 2011 ABLS Provider Manual management Ch. 1 Introduction 66

Cap. 7 Quemaduras Químicas


Capítulo 7. Quemaduras Químicas Objetivos: Al terminar el capitulo el participante será capaz de: 

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Enlistar las tres principales sustancias químicas que causan quemaduras y su mecanismo de acción. Conocer el tratamiento inicial de quemaduras químicas. Enlistar los factores que contribuyen a la severidad en las quemaduras químicas. Identificar y describir el tratamiento de quemaduras químicas especiales incluyendo el ácido fluorhídrico, el fenol y la exposición al petróleo. Describir el manejo inicial de lesiones químicas en los ojos

I. Introducción Hay más 500.000 productos químicos diferentes en uso en los Estados Unidos, incluyendo más de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan atención médica al año por haber sufrido quemaduras químicas. Las lesiones de quemadura química representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de quemaduras (1999-2008). Las quemaduras químicas son lesiones accidentales que no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de suicidio. Los productos químicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar fácilmente y continúan causando daño por tiempo prolongado. La gravedad de una quemadura química es reducida cuando se conoce la causa y se establece tratamiento adecuado. Los Productos químicos causan lesiones de cuatro maneras:

Absorción a través de la piel y mucosas Ingestión Inhalación Combinación de cualquiera de los tres (escaldadura con sustancias químicas en el agua.    

Las quemaduras químicas son lesiones progresivas y a menudo es difícil determinar la severidad de manera temprana durante el tratamiento. Inicialmente la quemadura química puede ser superficial pero es engañosa porque se profundiza fácilmente, cualquier paciente con quemaduras químicas debe ser trasladado a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo.

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II. Clasificación Los productos químicos más comunes que causan quemaduras se dividen en tres categorías: compuestos orgánicos, ácidos y álcalis (bases). Los ácidos y álcalis se utilizan en detergentes, en la casa y en el trabajo. Los compuestos orgánicos, incluidos derivados del petróleo, pueden ser tóxicos por vía tópica y sistémica.

A. Álcalis (AKA Bases. pH >7) Álcalis, incluyendo lejía y otros cáusticos, pueden contener hidróxido o carbonato de amonio, sodio, potasio, calcio, litio y bario. Se encuentran comúnmente en limpiadores de horno, limpiadores de inodoros y drenajes, fertilizantes y limpiadores industriales, removedores. En el cemento mojado el hidróxido de calcio hidratado forma un enlace estructural con pH de 12 que puede causar quemaduras químicas severas. El anhidrode aminíaco se utiliza como fertilizante y en la fabricación de metanfetamina. Los álcalis dañan el tejido por desnaturalización de proteína y necrosis de licuefacción. Este proceso permite la penetración más profunda del producto químico y la progresión de la quemadura.

B. Ácidos (pH <7) Los ácidos también son frecuentemente usados en el hogar y en la industria. Se pueden encontrar en muchos productos domésticos. Ácido fluorhídrico, ácido clorhídrico y ácido oxálico puede encontrarse en limpiadores de baño y con calcio como disolventes de óxido. Ácido clorhídrico concentrado (muriático) es el producto utilizado para piscinas y para limpieza de mampostería y ladrillo. Ácido sulfúrico concentrado se utiliza en limpiadores de drenaje industrial y baterías de automóviles. En la producción de cuero se produce por la acción de un ácido débil en dermis animal (cuero crudo) en un proceso llamado bronceado. Los ácidos dañan el tejido humano por precipitación de proteínas, coagulación y mecrosis, causando una escara. La excepción es el ácido fluorhídrico, que se describe más adelante.

C. Compuestos Orgánicos Muchos compuestos orgánicos, fenoles, creosota y productos derivados del petróleo, producen quemaduras químicas por contacto y toxicidad sistémica. Los fenoles están presentes en gran variedad de desinfectantes. Petróleo, creosota, los querosenos o gasolina, se utilizan en el hogar, la industria y la recreación. Compuestos orgánicos causan daños cutáneos debido a su acción disolvente de la grasa de las membranas celulares. Una vez absorbidos, pueden producir efectos nocivos sobre los riñones y el hígado.

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III. Factores que determinan la severidad A.

Gravedad de la lesión química

La gravedad de la lesión química esta relacionada con: Composición química del agente, el mecanismo de acción y la concentración. Temperatura del agente. Volumen o cantidad del agente. Duración del contacto. 

  

La concentración y la duración del contacto con el agente químico influye en la profundidad de la lesión, el volumen del químico determina la superficie corporal quemada. La temperatura afecta la velocidad a la que la sustancia reacciona con el tejido. Los químicos en polvo deben ser cepillados de la ropa del paciente y de la piel antes de irrigarlos. Irrigarlos de inmediato con agua disminuye la concentración y duración del contacto, lo que reduce la severidad de la lesión. Debe utilizarse abundante cantidad de agua para eliminar cualquier sustancia química del cuerpo. El retraso en la eliminación del agente y la ropa contaminada, prolongan el daño a los tejidos. Irrigar rápidamente con agua es útil para eliminar y diluir el producto químico lo cual es vital para minimizar el daño. Retardar la reanimación contribuye a dejar secuelas graves.

B.

Quemaduras químicas en niños

Los pacientes pediátricos son más propensos a ingerir productos químicos que los adultos. Los niños son menos capaces de metabolizar y eliminar los productos químicos además, son más susceptibles de desarrollar daño al cerebro y órganos.

IX.

Tratamiento

En el tratamiento de los pacientes con lesión química se debe de reforzar las técnicas Universales de protección, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y protección ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del paciente contiene restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones simples el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en víctima! La descontaminación es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la víctima evitar más daños y mejorar la recuperación, el retiro inmediato de la ropa contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse según los protocolos institucionales para evitar la contaminación secundaria a otros.

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Cepille inmediatamente cualquier químico en polvo de la piel e inicie la irrigación continua con abundante agua. Ninguna sustancia ha demostrado ser superior al agua para el tratamiento inicial. La irrigación debe iniciarse desde la atención prehospitalaria hasta la evaluación en la sala de urgencias del hospital. Esta contraindicado neutralizar el químico debido a la generación de calor (reacción exotérmica), que puede producir mayor destrucción tisular. La Irrigación debe continuar en el hospital hasta que el paciente presente disminución de dolor o ardor en la herida o hasta que sea evaluado en un centro de quemaduras. Si la exposición a sustancias químicas afecta gran extensión del cuerpo, debe evitar que se produzca hipotermia. Utilice agua tibia para irrigar si es posible y mantenga el medio ambiente caliente. Apoyar el "ABC" (vía aérea, respiración, circulación) es indispensable cuando el paciente esta expuesto a agentes químicos volátiles como el amoníaco debido a que puede tener severos efectos respiratorios. Es importante evaluar continuamente el estado de las vías respiratorias del paciente y tratar rápidamente cualquier evidencia de compromiso de las vías respiratorias .Se debe establecer acceso intravenoso en las lesiones severas o extensas .se deben retirar los lentes de contacto, con o sin quemaduras faciales, antes de que se desarrolle edema facial y periorbitario. Los productos químicos también pueden adherirse a las lentes, prolongar la exposición al químico y presentar más problemas. Después de iniciado el tratamiento inicial, es útil identificar el agente causal y cualquier riesgo médico, incluida la posibilidad de toxicidad sistémica. Sin embargo, la terapia inicial no debe retrasarse mientras se identifica el agente. Un centro toxicológico puede ser útil para identificar el agente activo en muchos productos comerciales (1-800-222-1222)

V. Quemaduras químicas especificas A. Lesiones químicas en los ojos Los álcalis causan lesiones químicas en los ojos con dos veces más frecuencia que los ácidos y ocurren principalmente en adultos jóvenes, en accidentes y asaltos. Los álcalis desnaturalizan las proteínas de los tejidos y hueso, por lo tanto requieren de irrigación prolongada para diluir el químico y detener el daño en la lesión. La irrigación con agua o solución salina es el tratamiento de emergencia y de elección. Es obligado mantener la irrigación con agua en la sala de urgencias para minimizar el daño del tejido. En el caso de una quemadura química al ojo, llame a un oftalmólogo y continúe irrigando. La mayoría de los pacientes que presentan quemadura de ojos por álcali tendrán edema severo de los párpados. Para irrigar adecuadamente durante largo períodos de tiempo, debe forzar la apertura de los párpados para permitir el lavado del ojo. En la sala de urgencias, la irrigación debe realizarse mediante la colocación de catéteres en el surco medial para la irrigación con solución salina. Esto permite mantener irrigación prolongada sin escurrimiento de la solución en el ojo opuesto.

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Una alternativa es colocar, un catéter de irrigación (lente de Morgan) sobre el globo ocular, debe ser muy precavido cuando realice este procedimiento debido a que puede causar lesiones adicionales a los ojos , debe utilizar analgesia tópica oftálmica. Continúe la irrigación hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se debe solicitar interconsulta de un oftalmólogo en el centro de quemaduras en todas las lesiones por álcali.

B. Amoniaco Anhidro Se utiliza como fertilizante, refrigerante industrial y en la fabricación de metanfetamina. Es una base fuerte (pH 12) con olor penetrante. Reacciona con la humedad del cuerpo como la axila o la ingle es corrosiva para los tejidos.

1. Exposición de la piel: Causa ampollas de la piel, su rápida vaporización puede causar quemaduras por rápido enfriamiento.

2. Irritación de ojos: Son comunes puede causar irritación severa con lesión corneal y deterioro permanente de la visión .Las lesiones en los ojos requieren de irrigación prolongada evaluación de oftalmólogo.

3. Efectos respiratorios: Inhalación de amoniaco anhidro puede causar lesiones graves en tracto respiratorio. Los efectos tardíos después de varias horas incluyen edema severo de las vías respiratorias superiores e inferiores, neumonitis química y edema pulmonar. En concentraciones elevadas, el espasmo laríngeo puede provocar asfixia severa, en los niños, ancianos y personas con problemas pulmonares concentraciones bajas causan daño severo. Con hipoxemia y secreciones abundantes pueden requerir apoyo ventilatorio. Inmediatamente después de la exposición, debe retirarse toda la ropa (incluyendo la ropa interior), zapatos y joyería deben desecharse con técnicas universales de aislamiento y protección según. Los ojos y las zonas afectadas deben estar irrigadas con agua durante 30 minutos por lo menos o cuanto tiempo sea necesario para evitar profundice la lesión, además se previene la necesidad de realizar injertos posteriores. Finalmente se debe eliminar por completo el olor a amoníaco.

C. Ácido Fluorhídrico (HF) Ácido fluorhídrico es un agente corrosivo utilizado en industria de grabado de vidrio, teflón, limpiador de conductores, productos de limpieza del hogar e industriales, removedor de óxido y a menudo se combina con otros agentes en estos productos. HF puede causar daño a la piel y ojos, cuando es inhalado puede causar problemas respiratorios. Aunque es un ácido débil, los iones de flúor son muy tóxicos. Exposición a bajas concentraciones (menos 10%) causa dolor severo, después de 6 - 8 horas. 71



Altas concentraciones causan dolor intenso inmediato y necrosis de los tejidos. Como el fluoruro rápidamente se une a calcio libre en la sangre, la muerte puede ocurrir por hipocalcemia o puede producir arritmias cardíacas . Después de la exposición al ácido fluorhídrico, debe retirarse toda la ropa incluida la ropa interior además debe desecharse con medidas de seguridad. Las zonas afectadas deben irrigarse con agua desde la escena del accidente y por lo menos 30 minutos, después del agua debe aplicar gel tópico de calcio para neutralizar el fluoruro (una ampolleta de 100mgs de gluconato de calcio en jalea de lubricante soluble en agua). Esta es una de las raras excepciones donde un agente neutralizante se utiliza de manera directa para el tratamiento . El gel se debe aplicar con guantes y debe evitar

propagación de fluoruro a otras partes del cuerpo o al personal. Esta mezcla de calcio puede colocarse dentro de un guante quirúrgico para tratar lesiones de la mano. Los pacientes con dolor persistente pueden requerir infusión intravenoso de calcio en un centro de quemaduras con monitoreo continuo. Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposición al químico fue en elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Además de calcio tópico, iniciar el monitoreo cardíaco y coloque un catéter intravenoso en previsión de la infusión de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. El Envio a un Centro de quemaduras es necesario, ya que la infusión de calcio es agresivo y la escisión temprana de la herida pueden salvar vidas

D. Quemaduras por Fenol Fenol, alcohol ácido con baja solubilidad en agua, se utiliza en desinfectantes, solventes químicos y procesamiento de madera y plástico. Daña el tejido causando necrosis por coagulación de las proteínas cutáneas. El tratamiento inicial consiste en irrigar con abundante agua, seguido de limpieza con (PEG) al 50% de polietilenglicol o alcohol etílico, que aumenta la solubilidad del fenol en el agua y permite la rápida eliminación del compuesto. Las soluciones diluidas de fenol penetran la piel más rápido que las soluciones concentradas, que forman una escara gruesa a través de necrosis por coagulación.

E. Lesiones por petróleo (No quemaduras por Flama) Gasolina y diesel son productos combustibles derivados de petróleo que pueden causar daño tisular grave. El contacto prolongado con el producto puede producir (por el proceso de deslipidación) lesiones en todo el espesor de la piel pero inicialmente aparentan ser sólo de espesor parcial o segundo grado. La absorción del hidrocarburo puede causar insuficiencia de órganos e incluso la muerte. Estas lesiones a menudo ocurren junto con choques automovilísticos y tienden a identificarse tardíamente, debido a la presencia de otras lesiones. Es importante buscar exposición de petróleo en las extremidades inferiores, la espalda y las nalgas después de un accidente de vehículo de motor.

72



La toxicidad sistémica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas con insuficiencia pulmonar, insuficiencia hepática y renal. Dentro de las 24 horas, se elevan las enzimas hepáticas y disminuye la diuresis. Los pacientes con estas lesiones requieren traslado inmediato a un centro de quemaduras. Es importante recordar que ropa y pertenencias que han estado expuestos al combustible son potencialmente inflamables, deben mantenerse alejado de cualquier fuente de ignición y desecharse adecuadamente.

F. Quemaduras asociadas con Incendios y explosiones en laboratorios de Metanfetaminas. Quemaduras asociadas con explosiones de laboratorio de metanfetamina (meth) plantean riesgos adicionales. Hay muchos productos químicos peligrosos implicados en la producción de metanfetamina (pseudoefedrina, yodo, fósforo rojo, éter, ácido clorhídrico, hidróxido de sodio, metanol). Los pacientes involucrados en estos incidentes son menos veraces sobre las circunstancias de la lesión, mencionan solo que estuvieron involucrados en "fuego" de algún tipo. En la evaluación, el patrón de lesiones es inconsistente con la historia que se informa. El paciente puede presentar quemaduras graves que parecen quemaduras térmicas o llama pero en realidad son combinación de lesiones de llama y productos químicos. El paciente puede estar taquicárdico (más de lo esperado para una quemadura de tamaño similar), con hipertermia y extremadamente agitado o paranoico. Si existe la posibilidad de que el paciente participo en una explosión del laboratorio de metanfetamina, el tratamiento debe incluir cuidados universales de protección, descontaminación de la piel y ojos, eliminación adecuada de la ropa y pertenencias contaminadas y tratamiento de las lesiones térmicas.

G.

Agentes Químicos de Guerra

El uso de productos químicos en la guerra se ha practicado durante cientos de años. En la I guerra mundial los agentes químicos desempeñaron un importante papel en la morbilidad y también han sido utilizados en ataques terroristas. Los agentes utilizados en la guerra química pueden dividirse en varias categorías: Vesicantes arsenicales, como agentes mostaza y lewisita cloro en estado gaseoso ,agentes neurotóxico como el gas sarín.

Estos productos químicos pueden producir toxicidad sistémica y cutánea, incluyendo daños pulmonares, hepáticos y neurológicos. El tratamiento de las víctimas de los ataques de guerra debe ser el mismo que para los otros agentes químicos: Precauciones universales de protección, eliminación de ropa, zapatos y joyería e irrigación con abundante agua. Los pacientes con compromiso respiratorio deben ser intubados si es necesario. Con el fin de evitar lesiones a los proveedores de atención médica y contaminación ambiental en los casos de gran número de víctimas, se debe establecer un espacio único para el aislamiento de equipo y ropa contaminada. Los agentes utilizados en los ataques químicos frecuentemente tienen morbilidad y toxicidad a corto y largo plazo. Póngase en contacto con la línea de Control de envenenamientos al 800-222-1222 para un tratamiento específico para estos agentes químicos. 73



VI. Resumen Las quemaduras químicas constituyen un grupo especial de lesiones y requieren referencia a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo. Las personas que atiendan a pacientes expuestos a agentes químicos deberán utilizar siempre ropa de protección para evitar el contacto personal con el producto químico. Para limitar el daño al tejido, se debe eliminar inmediatamente el agente y ropa contaminada, seguida de irrigación copiosa con agua la cual debe continuarse hasta que se alivie el dolor o el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras. Quemaduras por amoníaco de ácido fluorhídrico, fenol y petróleo, así como cualquier daño químico al ojo, requieren consideraciones especiales. Seguir estos principios básicos de tratamiento puede disminuir 74 considerablemente la morbilidad del paciente después de una lesión química.

VII. Referencias Seleccionadas Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA. Hydrofluoric acid burns: a review. Burns 1995; 21:483-493. (A review of hydrofluoric acid burn physiology andmanagement.) Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41:275-313. (A review of ocular chemical burn management.)

Smith KJ. The prevention and treatment of cutaneous injury secondary to chemical warfare agents. Dermatol Clin 1999;17:41-60. (A review ofchemical burn management secondary to warfare related agents.)

Anhydrous Ammonia Material Safety Data Sheet. http://www.tannerind.com/anhydrous'msds.html. Accessed November 2011 Hydroflouric Acid Material Safety Data http://www.honeywell.com/sites/docs/D5A9G5Q9KLOG7PPCOK2TL3RYO4 HKUBEZU0803114619616.pdf. Accessed November 2011

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Sheet.

Cap. 8 Quemaduras en Pediatría


Capítulo 8. Quemaduras en Pediatría Objetivos: Al completar esta lectura, el participante será capaz: 

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Describir las diferencias entre niños y adultos con respecto a talla, superficie corporal y espesor de la piel. Identificar como las diferencias en la fisiopatología pediátrica influye en el tratamiento de una quemadura. Discutir los principios del manejo de vía aérea en niños con lesión por inhalación. Describir los requerimientos de los líquidos de restitución para niños con quemaduras. Enlistar los signos de abuso en niños.

I. Introducción Para los propósitos del ABLS, niños son definidos del nacimiento a los 14 años de edad. Cada año más de 1000 niños mueren por lesiones por quemadura e incendios en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte accidental en los hogares. Los niños menores de 5 años tienen más riesgo de morir por lesiones en incendios, su muerte es 2 veces más que el promedio nacional. La principal causa de muerte en menores de 5 años es por fuego (ocasionado por ellos mismos o por otros niños). En promedio, cada año; 116000 niños menores de 14 años de edad presentan quemaduras graves. En Estados Unidos las quemaduras por escaldadura por agua, comida o bebidas calientes son las lesiones térmicas más comunes en niños menores de 3 años. Las quemaduras por escaldadura son también las prevalentes en casos de abuso o maltrato en niños. Las quemaduras por fuego son más comunes en niños mayores.

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II. Fisiopatología. A. Área de superficie corporal. Los niños y jóvenes tienen un superficie corporal relativamente mayor por unidad de peso corporal. Por ejemplo; un niño de 7 kg, es sólo una décima parte de un adulto de 70 kg, pero es la tercera parte de su área de superficie corporal. La superficie corporal mayor en los niños genera mayor área de contacto con el medio ambiente con más pérdida de agua por evaporación por unidad de peso que el adulto; por consiguiente, los niños requieren más líquidos que los adultos en la reanimación por unidad de peso. La relación entre superficie y peso se unifican a los 15 años de edad (mismo que en el adulto). Debido a que el área de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una plancha caliente pueden producir mayor superficie corporal quemada en un niño que en un adulto.

B. Regulación de la Temperatura. La regulación de la temperatura en lactantes y niños también se ve afectada por la mayor superficie corporal, a mayor área de superficie corporal expuesta por unidad de peso corporal, después de una lesión por quemadura en niños, habrá mayor pérdida de calor de éstas áreas. La capacidad de generar calor por temblor se encuentra limitada por la pequeña masa corporal. La regulación de temperatura en niños menores de 6 meses depende menos del temblor y más de los procesos metabólicos intrínsecos y de la temperatura del medioambiente. Los niños mayores generan calor por temblor.

C. Espesor de la Piel y Profundidad de la Quemadura. Los niños menores de 2 años tienen piel más delgada que los adultos y son propensos a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duración de exposición. La exposición de tejidos a temperaturas menores 111°F (43.5°C) pueden ser tolerados por períodos prolongados tanto en niños como adultos. En adultos, una exposición a 130°F (54°C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a que la dermis es más delgada en niños, una exposición de 130°F (54°C) requiere 10 segundos para producir una lesión de espesor total. A 140°F (60°C) (temperatura habitual de los calentadores caseros) ocurre una destrucción tisular en 5 segundos en adultos y en 3 segundos en niños. A 160°F (71°C) una quemadura de espesor total es casi instantánea. Es por esto que el agua caliente no debe estar a más de 120°F.

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Relación entre Tiempo y Temperatura Aproximados para Producir Quemaduras Graves en Niños.

Temperatura de Agua

Tiempo para producir una Quemadura de 3er Grado

100o F 120o F 124o F 127o F 133o F 140o F 148o F 155o F

Temperatura segura para la bañera 5 minutos 3 minutos 1 minuto 15 segundos 5 segundos 2 segundos 1 segundo

37o C 48oC 51o C 52o C 56o C 6 0o C 64o C 68o C

Temperatura aproximada a la que se encuentran frecuentemente los Líquidos Calientes.

102-104o F 119o F 120o F 175-185o F 212o F 300-500o F

38.9-40O C 48.3O C 48.9 O C 79.4-85O C 100O C 148.9- 260O C

Spa/Jacuzzi Dolor en adultos Agua calentada en calentador Comida Rápida / café Agua hervida Grasa líquida

III. Valoración Inicial y Manejo. A. Revisión Primaria/ Secundaria y Manejo. La revisión primaria y secundaria de los pacientes pediátricos sigue el mismo formato como en los adultos (descrita en el Capítulo 2, Valoración Inicial y Manejo) Los pacientes pediátricos tienen consideraciones especiales que serán cubiertas en este capítulo.

1. Vía Aérea con Protección de Columna Cervical. Las consideraciones fundamentales de lesiones térmicas de vía aérea han sido discutidas en el capítulo 3, Manejo de Vía Aérea y Lesión por Inhalación. El edema condiciona obstrucción de la vía aérea. Al ser más pequeña la vía aérea de los niños que la de los adultos, menor edema desarrolla obstrucción. Los signos sutiles incluyen: ronquera, aumento del esfuerzo respiratorio, taquipnea y por último el uso de músculos accesorios. La intubación endotraqueal está indicada en bebés y niños con dificultad respiratoria o compromiso de la vía aérea por edema que involucra la glotis y la vía aérea superior. En niños con quemaduras extensas es más probable que requieran intubación debido al diámetro pequeño de la vía aérea y los altos volúmenes de líquidos durante la reanimación. Las quemaduras de cara también incrementan el riesgo de edema de vía aérea.

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La intubación debe ser realizada por alguien con experiencia en el manejo de la vía aérea de niños debido a las diferencias anatómicas entre niños y adultos. La laringe de los niños está localizada más cefálica (anterior) y la glotis más angulada y más anterior que en los adultos. Estas diferencias anatómicas hacen la intubación por un inexperto más difícil. El diámetro de las narinas o del dedo meñique puede ser usado para calcular el tamaño del tubo endotraqueal. Una alternativa para estimar el tamaño del tubo endotraqueal es el uso de la siguiente fórmula (16 + edad en años/4). Recuerda que el punto más estrecho de la vía aérea pediátrica es el cricoides y no la glotis. Después de la intubación esto es una herramienta útil para escuchar una fuga de aire y así garantizar la localización correcta del tubo y ambos pulmones se encuentran bien ventilados. Cricotiroidectomía raramente está indicada en bebes y niños. Una aguja larga a través de la membrana cricotiroidea puede ser usada para una expansión oportuna de la vía aérea. Después de la intubación es recomendable colocar una sonda nasogástrica. Frecuentemente los niños e infantes tragan aire cuando lloran, resultando distensión gástrica que puede dañar la ventilación. La sonda nasogástrica puede ser una herramienta útil para la descompresión gástrica. Comparación de Diámetros de Vía Aérea (Resistencia l/radio4 Niños:

Diámetro vía aérea 4 mm 1 mm edema = incremento resistencia 16X 75% disminución diámetro vía aérea Como si un adulto, con la nariz tapada, tratara de respirar a través de un popote angosto (como los que se usan para revolver el café) o

Llorando empeora.

Adultos:

Diámetro vía aérea 8 mm 1 mm edema = incremento de la Resistencia sólo 3X Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a través de un popote

2. Respiración y Ventilación. Los niños pueden tener pocos signos radiográficos o físicos de lesión pulmonar en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes pediátricos con sospecha de lesión por inhalación deben ser preparados para transferencia inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los niños tienen un tórax más débil que los adultos y tienden a usar los músculos abdominales para respirar. Es esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo endotraqueal. Es importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica estén asegurado.

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Un niño podría tener la cabecera elevada a 30 grados a menos que este contraindicada por alguna lesión asociada o condición médica. La elevación de la cabeza facilita la apertura de la vía aérea y disminuye el edema cerebral.

3. Circulación y Estado Cardíaco. Niños e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser hospitalizados en un Centro de Quemados. Después de asegurar la vía aérea, las medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocación de acceso venoso y administración de líquidos intravenosos. La demora en los líquidos de resucitación puede ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada. Como en los pacientes adultos quemados, RL es el líquido de resucitación de elección, excepto en pacientes menores de 10kg de peso, en los cuales el líquido de resucitación de elección es D5RL. Se insertan catéteres intravenosos. Durante la atención pre hospitalaria y evaluación primaria se calcula el porcentaje de área corporal quemada y el peso del paciente en kg se obtiene durante la evaluación secundaria, los líquidos de resucitación estimados se inician de la siguiente forma: Menores 5 años: 125 ml RL por hora 6 – 14 años: 250 ml RL por hora Los catéteres intravenosos pueden ser insertados percutáneos o por venodisección. Es importante colocar una línea de manera temprana ya que una vez instalado el estado de choque puede ser difícil colocar un catéter. Con la venodisección se garantiza el acceso venoso y se eliminan futuros intentos. En pacientes con quemaduras extensas puede colocarse el catéter venoso incluso en piel quemada. Se prefieren accesos vasculares periféricos. La cateterización de la vena femoral es segura en niños con quemaduras extensas. Acceso intraóseo (IO) puede salvar la vida en niños con quemaduras extensas, pero sólo está indicado cuando no ha sido posible colocar una línea intravenosa para el traslado interhospitalario. El síndrome compartamental en una extremidad resulta de perder una línea intraósea, además ésta debe retirarse en cuanto se coloque un acceso intravenoso.

4. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidades. Todos los niños necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurológico como se describe en el capítulo 2, Evaluación Inicial y Manejo. Hipoglicemia e hipoxia frecuentemente se manifiestan como agitación y confusión en niños. Esto es importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.

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5. Exposición, Examen y Control del Medioambiente. Dentro del manejo de la quemadura se debe incluir detener el proceso de quemadura, quitar toda la ropa, pañal, zapatos, joyas para examinar y determinar la extensión de superficie corporal quemada. Los niños deben examinarse para evaluar alguna lesión asociada o pre existente. Cubrir las áreas quemadas con sábanas limpias y secas. Vendajes con antimicrobianos tópicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para conservar calor corporal, incluyendo coberturas térmicas. Debido a la gran superficie corporal de la cabeza en infantes y niños, esta debe cubrirse para conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del niño con superficie corporal quemada extensa.

B. Evaluación Secundaria. La evaluación secundaria no debe realizarse sin haber completado la evaluación primaria y después de establecer las medidas de resucitación. Una evaluación secundaria implica:

1. Historia Circunstancias del accidente y primeros auxilios administrados. En pacientes femeninos adolescentes quizás sea necesario preguntar sobre embarazo, dependiendo de las circunstancias. Determinar la exposición a enfermedades transmisibles. Enfermedades transmisibles como varicela quizás compliquen la recuperación y representen un riesgo para otros pacientes y para el personal de salud. Completar la evaluación de cabeza a pies del paciente. Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada. Calcular los líquidos usando la Fórmula de Resucitación de Líquidos, Inserción de Catéteres y Sondas ABLS 2010.

Laboratorios y Rayos X. Monitorización de líquidos de resucitación. Manejo de dolor y ansiedad Soporte Psicosocial Cuidado de la lesión Usar la misma nemotecnia, AMPLIAT, discutida en el Capítulo 2 , Evaluación Inicial y Manejo, para obtener una historia del niño. Lo siguiente necesita consideraciones especiales: los eventos que llevaron a la lesión térmica y la historia médica pasada. Estos son datos extremadamente importantes en la evaluación inicial de los niños e infantes. Cuando el niño no es capaz de proporcionar datos una niñera puede dar la historia. Checar el estado de tétanos, revisar la historia de salud para determinar el estado de inmunizaciones y la exposición a enfermedades transmisibles como varicela. 80



Debe considerarse la posibilidad de maltrato particularmente en niños menores de 4 años. Un dato clave es cuando el modelo de quemadura no corresponde a la descripción del mecanismo de quemadura. Otro aspecto importante de la historia de lesión en el niño es que el tipo de quemadura no corresponde con el desarrollo del niño de acuerdo a la edad. Los infantes son incapaces de escapar de una fuente de calor y desarrollan quemaduras profundas y extensas. Los niños pequeños tienden a explorar el medioambiente con manos y boca. Los reflejos para retirarse de una superficie caliente no han sido desarrollados y tienden a presentar las quemaduras en palmas y dedos, al tocar o sostener estas superficies. Los niños pequeños presentan quemaduras en comisura labial cuando mastican cables eléctricos. El período de adiestramiento para ir al baño es el período de mayor riesgo para quemaduras por inmersión asociadas con maltrato. Los chicos maduros tienden a aumentar sus riesgos conductuales y tienden a sufrir quemaduras por fuego al jugar con fósforos, luces y aceleradores. Algunos adolescentes tienen riesgo de quemadura por presiones, y en esta edad aumentan los suicidios.

2. Cálculo del Porcentaje de Superficie Corporal Quemada La “Regla de los Nueves” es de me nor valor en la estimación de la extensión de

quemadura en los niños ya que la cabeza es relativamente más grande y las piernas más pequeñas. Cabeza y cuello representan 18% superficie corporal, 2 veces el valor del adulto. Cada extremidad inferior representa 14% de la superficie corporal en infantes. De acuerdo a la edad, cada año y medio se disminuye 1% de la cabeza y se aumenta 0.5% a cada pierna. Alrededor de los 15 años los niños adquieren la misma relación entre superficie y peso como el adulto. El esquema de Lund y Browder es una herramienta útil para determinar la extensión de quemadura y para calcular el porcentaje de quemadura en las diferentes edades.

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Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del capítulo 2, “Evaluación Inicial y Manejo”.

Sólo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los cálculos de requerimientos de líquidos.

3. Estimación de Quemaduras dispersas o extensiones limitadas El tamaño de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente el 1% del total de su superficie corporal. Así mismo, el tamaño de la mano del paciente puede ser usado para estimar la extensión de quemaduras irregulares o dispersas.

4. Líquidos de Resucitación En niños, la hipoglicemia puede desarrollarse debido a las reservas limitadas de glucógeno; así mismo, los niveles de glucosa deben monitorizarse estrechamente. Niños con peso menor a 10kg deben recibir D5RL para su resucitación. 82



Los requerimientos de líquidos usados en la Fórmula de Líquidos de Resucitación del ABLS 2010 para niños quemados son similares a los cálculos para adultos, con una excepción: usar 3 ml x kg x % SCQ. Los líquidos de resucitación son los necesarios para remplazar los líquidos perdidos como resultado de una quemadura. Este es el líquido que se reajusta durante la resucitación. Al iniciar los líquidos de resucitación en bebés y niños pueden ser calculados usando la siguiente fórmula:

A. La Velocidad de los Líquidos de Resucitación: Volumen total (ml) se da para las primeras 24 horas post quemadura es 3 ml RL x peso (kg) x superficie corporal quemada (SCQ) La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas Así mismo, el volumen total de líquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso (kg) x SCQ] se divide en 2 Iniciando la velocidad de líquidos por hora para las primeras 8 horas (dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se da la mitad inicial del volumen dividido entre 16. Ejemplo de Cálculo de Líquidos Pediátricos:

Requerimientos de líquidos iniciales en un niño de23 kg con una quemadura de espesor total del 20% SCQ: Líquidos de Resucitación: RL Volumen Total de Resucitación para las primeras24 horas post quemadura: 3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato) La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml Iniciando a una velocidad de resucitación por hora (dividir en 8): 690/8 = 86.25 ml/hr Regulando estos líquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora Es importante recordar que las fórmulas de resucitación son estimadas. La respuesta a la terapia líquida determina la velocidad y el volumen de administración de líquidos. Es necesaria una sonda urinaria para monitorizar la efectividad de los líquidos de resucitación. En niños con peso menor a 40kg los líquidos de resucitación adecuados son el resultado de mantener un flujo urinario promedio de 1 ml/kg/hr. En niños con peso mayor a 40 kg, deben mantener un flujo urinario de 0.5 ml/kg/hr. Volumenes urinarios mayores o menores requieren ajustar la velocidad de infusión de los líquidos de resucitación.

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2011 ABLS Manual del Proveedo

Sólo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los cálculos. Además del flujo urinario, se debe incluir en la monitorización el sensorio, pH sanguíneo, y la circulación periférica. Retraso en la resucitación, sub estimación de los requerimientos de líquidos y sobre estimación pueden aumentar la mortalidad. Después de iniciar líquidos, consultar con el Centro de Quemados para calcular los siguientes requerimientos de líquidos.

IV. Escarotomía La escarotomía en niños puede ser necesaria para aliviar el síndrome compartamental de las extremidades, tórax o abdomen. Rara vez, son requeridas como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la técnica de escarotomía se describe en el capítulo 5, Manejo de la Quemadura . El deterioro vascular ocurre en quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clásicas son: dolor, parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente tardíos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la escarotomía. En suma, la escarotomía, fasciotomía pueden ser necesarios debido al tamaño pequeño del compartimiento de cada extremidad en los niños, pero debe ser realizado sólo después de consultar con el Centro de Quemados. La pared torácica de los niños es más débil que en los adultos. Consecuentemente edema y efectos restrictivos de una quemadura circular en tórax pueden cansar rápidamente al niño. Si esto ocurre puede requerir una escarotomía. Las incisiones se realizan a lo largo de la línea axilar anterior extendiéndose a la pared abdominal y se une por una línea transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir síndrome compartamental abdominal en niños. Este síndrome se reconoce por disminución de la producción urinaria a pesar de la resucitación agresiva y ocurre en la fase de inestabilidad hemodinámica y disminuye la presión inspiratoria pico. Contactar el Centro de Quemados si presentan estos problemas.

V.

Quemaduras en niños por Maltrato.

Los niños quemados particularmente menores de 4 años de edad, deben ser evaluados por abuso y negligencia. Las quemaduras por escaldadura son más frecuentemente causadas por abuso o maltrato, los niños también son lesionados por contacto con objetos calientes o fuego. Las quemaduras por escaldadura, quizás son debidas a inmersión en líquidos calientes en la tina para baño o líquidos calientes vertidos.

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Documentación, es esencial incluir fotografías. Si se sospecha abuso o negligencia en los niños, los pediatras y cuidadores de niños deben ser consultados para determinar la historia de salud exacta. Preguntar si es posible sobre los cuidados pre hospitalarios. En caso de sospecha de abuso en niños es mandatorio siempre reportar en cada estado de Estados Unidos. Si el niño va a ser trasladado a un Centro de Quemados el hospital de atención inicial debe comenzar el proceso de reporte. En orden para detectar cada evento, el examen físico y personal deben tener un alto nivel de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando: El modelo de lesión no es compatible con la historia dada. La “historia” cambia entre individuos o con el tiempo.

Un hermano joven es culpado de la quemadura. Los cuidadores estaban ausentes durante la lesión. Las líneas de demarcación entre la piel sana y la piel lesionada son rectas y lisas o cuando las lesiones son en “guante” o en “calcetín”.

Tardanza entre la quemadura y la búsqueda de tratamiento. Los cuidadores están más preocupados por si mismos que por los niños. El niño aparece inusualmente pasivo cuando se realizan procedimientos dolorosos. Tiene quemaduras de diferentes edades. Tiene otro tipo de lesiones. Hermanos menores tienen lesiones similares. El niño tiene signos de negligencia tales como: falta de limpieza, malnutrición, pobre dentición. Hay historia de reportes previos al Servicio de Protección de niños.

VI. Prevención de Quemaduras Pediátricas. Casi siempre las quemaduras pediátricas pueden ser prevenidas! Aunque el curso ABLS no enseña seguridad del fuego y prevención de quemaduras, la ABA considera que todos los proveedores de salud juegan un papel en la mitigación del fuego, lesiones por quemadura y muertes. Los tópicos de prevención incluyen: Prevención de escaldadura Escaldadura por agua Escaldadura por comida y bebidas calientes Flama Alarmas para humo y salidas de emergencia 

   

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El material de Seguridad de Fuego y Prevención de Quemaduras están disponibles para todos los miembros de la familia y pueden encontrarse en http://www.ameriburn.org/prevention.php. Estos programas de Prevención fueron desarrollados para la educación de la comunidad e iniciativas de campañas disponibles en presentación con el soporte de grandes formas de administración de Fuego en Estados Unidos, Agencia de Manejo de Emergencia Federal, Departamento de Seguridad para Hogares con fondos apropiados para el Congreso de USA bajo la asistencia de pilotos. Estas campañas disponibles en presentación de tópicos incluye: Prevención escaldaduras Seguridad Eléctrica Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores Seguridad del Hogar Seguridad en Gasolina Seguridad en Quemaduras en Verano

VII.

Criterios de Transferencia.

Niños e infantes con quemaduras de espesor total, quemaduras de cara, manos, pies, genitales y periné, lesiones por inhalación, quemaduras eléctricas, químicas deben referirse a un Centro de Quemados. Todos los pacientes pediátricos con quemaduras del 10% de superficie corporal o más se deben transferir a un Centro de Quemados. Niños quemados en un hospital sin personal calificado o equipo adecuado para el cuidado de ellos deben transferirse a un Centro de Quemados. (Para una lista completa de los criterios de referencia a un Centro de Quemados, ver capítulo 9, Estabilización, Transferencia y Transporte ).

VIII.

Resumen

El Manejo de emergencia de cada paciente pediátrico requiere un plan de cuidado individual. Debe considerarse la relación de la edad específica entre área de superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitución de líquidos . El conocimiento de la fisiología y los cambios de acuerdo a la edad son importantes para planear el tratamiento de los niños quemados. Es muy importante conocer los factores que influyen en las necesidades de cuidados de niños quemados como: Piel delgada; que hace una determinación inicial difícil de la severidad de la quemadura. Capacidad débil de regulación térmica, que lleva a hipotermia. Reservas de glucógeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia. Posibilidad de abuso o negligencia en niños.

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IX. Referencias Seleccionadas Benjamin D, Herndon DN. Special considerations of age: the pediatric burned patient. In Herndon D, Ed Total Burn Care, 2nd Ed. New York: WB Saunders; 2002; 427'38. .

Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through reintegration — part 1 Cur Prob Ped. 1998; 28:105'27 (part 2) 1998; 28:139' 67. (A comprehensive review of burn injury management in children.) National Fire Protection Association www.nfpa.org Mortiz AR, Herriques FC Jr. Studies of thermal injuries: II The relative importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous burns. AM J Pathol 1947; 23:659'720 Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002; 8:38-41. http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact' sheet.html

American Burn Association. Prevention Information developed under a grant from the US Fire Administration, Federal Emergency Management Agency http://www.ameriburn.org/prevention.php. ,

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Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Capítulo 9. Estabilización, Transferencia y Transporte Objetivos: Al término de la lección el participante será capaz de: 

 

Identificar el criterio establecido por la American Burn Association (ABA) paralas lesiones de quemadura que requieren de traslado a un centro para quemados. Describir la estabilización previa al traslado Describir los procedimientos de transferencia

I. Introducción Los pacientes con compromiso de la vía aérea, lesión por quemadura eléctrica, química o térmica requieren una evaluación inmediata y estabilización en el hospital apropiado más cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluación primaria y secundaria, así como verificar si el paciente requiere un posible traslado a un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestación de trauma múltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de transferencia previos.

II. Criterios ABA de Referencia a Centro para Quemados La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas que requieren de traslado a un centro para quemados. La unidad de quemados puede tratar adultos, niños o ambos Las lesiones por quemadura que deben ser referidas a una unidad de quemaduras incluyen las siguientes: 



   

Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie corporal total. Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones mayores. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad. Quemaduras eléctricas, incluyendo las causadas por rayos. Quemaduras químicas. Lesión por inhalación. 88


Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad. Todo paciente con quemaduras y trauma asociado (como fracturas) en el cual la lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En los casos en los cuales el trauma constituye el riesgo mayor y más inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser trasladado al centro para quemados. Es necesario el juicio médico en tales situaciones y debe concertarse con el plan regional de control médico y protocolos de triage. Niños quemados que se encuentran en hospitales que carecen de personal calificado o equipo adecuado para el cuidado de menores. Lesión por quemaduras en pacientes que requiere intervenciones especiales sociales, emocionales y de rehabilitación. Los pacientes en los extremos de la vida están sujetos a respuestas fisiológicas variables cuando sufren una lesión térmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo, utilizando médicos, personal de enfermería, psicólogos, nutriólogos, trabajadores sociales y terapistas físicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones mayores por quemadura y lesiones eléctricas.

III. Estabilización y Preparación para la Transferencia a un Centro para Quemados. Una vez tomada la decisión de transferir a un paciente quemado, es esencial que el paciente sea adecuadamente estabilizado previo al proceso de traslado. Los principios de estabilización son implementados durante la evaluación primaria y secundaria de la siguiente manera.

A. Aislamiento de Substancias corporales (medidas universales) Previo al inicio de la atención de un paciente quemado, es importante que los profesionales de la salud tomen precauciones para reducir su propio riesgo a exponerse a substancias potencialmente infecciones y/o contaminación química. Los dispositivos para aislar el cuerpo incluyen guantes, protección ocular (gogles), batas y protección respiratoria. El nivel de la protección utilizada estará determinada por la presentación del paciente, riesgo de exposición a líquidos corporales y patógenos de transmisión aérea y/o exposición química.

B. Evaluación Inicial Durante la evaluación primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.

89


1.

Mantener la Vía Aérea con Protección Cervical

Debe ser evaluada la vía aérea darse manejo adecuado inmediatamente. Se debe administrar oxígeno al 100 % mediante mascarilla con reservorio no recirculante a todos los pacientes con quemaduras serias y/o sospecha de lesión por inhalación. En caso de estar indicada, debe realizarse una intubación. Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que flexione o extienda el cuello. La inmovilización alineada se realiza durante la evaluación inicial, en general y durante la intubación endotraqueal en lo particular, sobre todo en aquellos pacientes en los que se sospecha lesión medular con base al mecanismo de lesión o en los que se detecta un estado de alerta alterado.

2.

Respiración y Ventilación

La ventilación requiere del adecuado funcionamiento de los pulmones, de la pared torácica y el diafragma. Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco y cuello, así como del abdomen en niños, pueden comprometer la ventilación y deben ser monitorizadas muy de cerca. Es importante reconocer que la dificultad respiratoria puede ser debido a una condición independiente de la quemadura tal como una condición médica prexistente o neumotórax debido a un trauma asociado.

3.

Circulación y Estado Cardiaco (hemodinámico)

Una lesión térmica mayor provoca un desplazamiento predecible del líquido del espacio intravascular. La evaluación de la adecuada condición circulatoria incluye la valoración de la tensión arterial, frecuencia de pulso y color de la piel (piel no quemada). Se deben obtener los signos vitales basales durante la evaluación primaria y deben ser monitorizados durante la atención y traslado del paciente. Se debe colocar un acceso venoso con un catéter de gran calibre e iniciar la administración de líquidos de reanimación, utilizando RL. En quemaduras mayores al 30 % de la SCTQ se deben colocar dos catéteres. Durante la evaluación primaria la velocidad de infusión se debe basar en la edad del paciente como sigue: 5 años de edad o menos: 125 ml RL/hora 6 – 14 años de edad: 250 ml RL/hora 15 años de edad o más: 500 ml RL/hora Se debe realizar una evaluación frecuente de la circulación periférica, especialmente en las áreas con quemaduras circunferenciales de las extremidades. Es posible que sea necesario realizar una escarotomía.

90


4.

Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa Típicamente

los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En caso contrario considerar lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de carbono / intoxicación con cianuro, abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas prexistentes. Evaluar cualquier deformidad severa que se haya generado por trauma asociado.

5.

Exposición con Control del Ambiente

Exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores asociadas y mantener en un ambiente cálido. El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar la quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de quemaduras térmicas. Retirar toda la ropa, joyeríapiercings ,corporales, zapatos y pañales para completar la revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel, detener el proceso de quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para remover la mayor porción posible. En caso de quemadura con químicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies, cepillar los químicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades abundantes de agua. Es una prioridad es mantener la temperatura central del paciente. El vehículo prehospitalario que transporta al paciente y la sala de tratamiento deben ser calentadas. Tan pronto que se haya concluido con la evacuación inicial, el paciente debe ser cubierto con paños secos y cobertores para evitar la hipotermia.

C. Evaluación Secundaria La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una evaluación secundaria comprende: Historia Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente

Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada Cálculo de los líquidos según la Formula ABLS 2010 de Reanimación Inserción de líneas y tubos Laboratorios y rayos-X Monitoreo y la reanimación con líquidos Manejo del dolor y la ansiedad Apoyo psicológico Manejo de la lesión 91


1. Historia . Utilizando el acrónimo AMPLIAT obtener la siguiente historia: A: Alergias. Drogas y ambiente M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal y remedios caseros. P: Patologías previas, historia médica previa o lesiones, descartar embarazo LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas E: Eventos/Ambiente relacionado el incidente. ¿Sospecha de abuso o negligencia? ¿Lesión intencional o no intencional? T: Tétanos e inmunizaciones de la infancia La vacuna del tétanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los últimos cinco años. Es importante verificar si un menor está al corriente con las inmunizaciones de la infancia.

2. Examen Físico Completo a. Determinar la severidad de la quemadura y reanimación con Líquidos Durante la evaluación secundaria se determina la Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) utilizando la Regla de los Nueves. Quemaduras térmicas y químicas en el adulto 2ml RL x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado Paciente pediátrico <14 años de edad o menos de 40 kg 3ml LR x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado Quemaduras eléctricas de alto voltaje en pediatría: consultar inmediatamente con centro para quemados Quemaduras eléctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesión tisular profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja) 4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3° y 4° grado) En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Fórmula de Reanimación con Líquidos ABLS 2010.

92


Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de: Adulto con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml orina/hora Pacientes pediátricos: 1 ml orina /kg/hora Paciente adulto con quemadura eléctrica de alto voltaje: 75 – 100 ml orina/hora, considerar manitol y bicarbonato de sodio previa consulta con el centro para quemados Ajustar volumen por hora de líquidos IV de acuerdo al gasto urinario y respuesta fisiológica.

3. Signos Vitales Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.

4. Inserción de Sonda Nasogástrica Pacientes con quemaduras en más del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar náuseas y vómito. En estos pacientes puede ser necesaria la inserción de una sonda nasogástrica, sobre todo en los siguientes pacientes: Adultos y pediátricos con quemaduras en > 20% SCTQ Pacientes intubados Pacientes con trauma asociado

5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades y Estado Ventilatorio Se deben evaluar frecuentemente las 5 P´s --- progresivo dolor o dolor en aumento, palidez, pulso no erceptible, parestesias progresivas, así como parálisis --- para detector signos de compromiso circulatorio. Puede ser necesaria la evaluación con Doppler uando los pulsos son difíciles de palpar. También debe monitorizarse cuidadosamente la expansión torácica y abdominal. Es posible que sea necesaria una escarotomía.

6. Manejo del Dolor y la Ansiedad El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. El control del dolor debe iniciarse en cuanto se comience con la atención médica. La morfina u otro narcótico están indicados para el control del dolor asociado a quemaduras. Estas drogas deben ser administradas frecuentemente, a bajas dosis y únicamente por vía IV.

7. Evaluación Psicológica

Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa, miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. 93


8.

Inmunización de Tétanos

La profilaxis del tétanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. La profilaxis del Tétanos puede diferirse por 72 horas con el fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este retraso debe estar documentado específicamente de tal forma que no se pueda pasar por alto.

9. Cuidado de la Lesión por Quemadura Todas las lesiones deben cubrirse con un paño limpio y seco. Puede ser necesaria una cobija para mantener la temperatura corporal. Es imperativo que el paciente permanezca caliente durante la estabilización y el traslado. No retrase el traslado para debridar las lesiones o aplicar ungüentos antibióticos. Debe evitarse la aplicación de frío.

10. Documentación Las notas de traslado deben incluir información relacionada a las circunstancias asociadas a la lesión, así como los hallazgos médicos y la extensión de la quemadura. Una hoja de evolución (flow sheet) que documente todas las medidas de reanimación debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben incluir una historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados previos al traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con “Indicaciones Avanzadas” y un poder notarial relacionado con la atención médica, sebe enviarse una copia al centro para quemados junto con el paciente.

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Muestra de Formato de Información de Traslado Fecha actual: ____________________________ Hora: _____________________ Información obtenida de: _______________________________________________ Agencia que refiere: ________________________________________________________ Médico que refiere:______________________ Teléfono #: _______________________ Nombre del paciente: _______________________________________________ Edad: _______ Sexo: _______ Peso: ________________ Talla: _______________ Fecha de quemadura: _____________ Hora de quemadura: ____________ Fuente de quemadura: ____________ Estimado de % de SCTQ: _________ Área corporal quemada: ________________________________________________ Lesiones asociadas: ______________________________________________________ Otros procedimientos realizados (por ej. rayos - x): ________________________ Alergias: ______________________________________________________________ Medicamentos actuales: ______________________________________________ Historia médica pasada: ___________________________________________________ Vacuna de tétanos aplicada: Analgésicos administrado: Rute/Dosis: Hora: Inhalación: Si No Intubado: Si No O por: ______________________ Circunferencial: Si No Dónde: _____________________________________________ Pulsos distales: Si No Escarotomías: Si No Dónde: ________________________________________________________________ Pulsos posteriores: Si No IVs:

1. Infusión /hra. 2.. Infusión /hra. Administración Total de líquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml Salidas (Foley) _______________________ ml última hra. ______________ Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml Tratamiento de quemadura: _______________________________________ Estado actual del pte.: TA ___Pulso _______ Resp. ____ Combativo: Si No Por favor envíe copias de resultados de laboratorio, Rayos – X y direcciones avanzadas, así como poderes notariales relacionados con la atención médica en caso de aplicar.


IV. Proceso de Traslado El contacto de médico a médico es esencial para garantizar la satisfacción de las necesidades del paciente con relación a la totalidad de los aspectos involucrados en un traslado. El médico que refiere debe proveer tanto datos demográficos como de su historia clínica, asimismo los resultados de la evaluación primaria y secundaria del paciente. El centro para quemados y el médico que refiere, trabajando en colaboración, se deben tomar las decisiones relacionadas con el tipo de transporte y las medidas necesarias de estabilización. Personal entrenado en la reanimación en quemados debe realizar el traslado. En la mayoría de los casos, sujeto a la ley local, el médico que refiere mantiene la responsabilidad del paciente hasta que el traslado ha sido completado. Es deseable contar con un acuerdo de transferencia entre el hospital de referencia y el centro para quemados y debiera incluir el compromiso, por parte del centro para quemados, de proveer al hospital de referencia con la información de seguimiento apropiada. Los indicadores de calidad proveen de educación continua relacionada a la estabilización inicial y tratamiento de pacientes quemados.

V. Resumen Los pacientes con vía aérea comprometida, lesiones eléctricas, químicas o térmicas que cumplen con los criterios ABA para referencia a un centro para quemados, deben ser debidamente evaluados, estabilizados y transferidos en forma expedita a un centro para quemados. El personal del centro para quemados debe estar disponible para ser consultado y puede asistir en la estabilización y preparación para el traslado.

96


Referencias Seleccionadas Sheridan R, Weber J, Prelack K, et al. La transferencia pronta a un centro para quemados acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones en menores con lesionas por quemadura serias. J Burn Care Rehabil, 1999; 20:347-50. (Demon – indica que el diferimiento en el traslado de pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de la hospitalización y de los costos.) Vestrup J A. La transferencia interinstitucional a un centro de trauma. Am J Surg 1990; 159:462-5. (Analiza protocolos para la transferencia de pacientes seriamente lesionados.) Young J S, Bassam D, et al. Transferencia interhospitalaria contra el traslado directo desde la escena de pacientes con trauma mayor en un sistema rural de trauma. Am Surgeon 1998; 64:88' 91. (Analiza las indicaciones para transferencia de pacientes seriamente lesionados directamente a un cetro de especialidades.) Guías para la Operación de Centros para Quemados. In: Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: Committee on Trauma, American College of Surgeons; 2006, pp. 79'86.

97

Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura


Capítulo 10. Manejo en desastres por quemadura Objetivos: Al finalizar esta capitulo, el participante será capaz de: Definir triage de quemadura y cómo clasificar quemaduras Identificar prioridades de los pacientes de quemadura desastre Describir prioridades para trasladar pacientes a un centro de quemaduras Describir porque los pacientes con quemaduras son mejor atendidos en centros de quemaduras

I. Introducción. A. Las quemaduras son comunes en actos terroristas y desastres. Los desastres de quemaduras pueden ocurrir en cualquier comunidad, la mayoría no implica terrorismo o ataques terroristas, pueden ocurrir en cualquier lugar donde se congregan personas: escuelas, iglesias, viviendas, dormitorios, lugares de trabajo y establecimientos de entretenimiento. También puede ocurrir como resultado de desastres naturales como incendios de bosques, terremotos, etc. Cada comunidad tiene sus propios lugares de alto riesgo. Todos los proveedores de atención médica deben ser conscientes de la posibilidad de desastres de quemadura por lo que deben planificar y practicar simulacros en comunidades grandes . El 11 de septiembre del 2001 ataques terroristas en Nueva York y Washington, DC, produjo gran número de pacientes con quemaduras en un período muy corto de tiempo. Centros de atención en Nueva York y Washington, DC, casi inmediatamente vio saturada su capacidad de atención para pacientes quemados y en las siguientes semanas se incrementaron las demandas de atención continua para los sobrevivientes. Además de lesiones superficiales, muchos de los pacientes también tenían daño por inhalación. Personas con quemaduras a causa de desastres frecuentemente han presentado lesiones asociadas, lesiones por inhalación de leves a severos son comunes. En 2003 la discoteca , en Rhode Island se incendio, resultando quemadas más de 400 personas ,hubo 96 muertos en el lugar y cuatro más tarde murieron, 215 personas resultaron con diferentes tipos de lesiones. Cuarenta y siete pacientes con quemaduras fueron ingresados a hospitales. Treinta y tres de los 47 tenía quemaduras de menos del 20% SCTQ. Veintiocho presentaba lesiones de inhalación.

98



Además, algunos presentaban trauma asociado producido al intentar escapar del fuego. Muchos niños son afectados cuando existen desastres por lo que es indispensable que en la planificación de desastres locales se incluyan planes de tratamientos para atender elevado número de niños y adultos quemados .

B. El centro de quemados es la forma mas eficiente para atender pacientes quemados. Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un día de hospitalización por cada porcentaje de área de superficie corporal total quemada SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50% (SCTQ), el promedio de días estancia en la unidad de cuidados intensivos será de 50 días.

C.

Centros de quemadura no son iguales a Centros de trauma.

Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, sólo hay 123 centros de atención de quemaduras en todo el país, que representan 1754 camas a nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se encuentran en centros de quemados certificados. La certificación es un programa de rigurosos exámenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y el Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados cuenta con los recursos para la atención óptima de los pacientes desde el momento del accidente hasta rehabilitación. Para encontrar el centro de quemaduras certificado más cercano en su área visita http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php La mayoría de los cirujanos tienen la experiencia y formación para el tratamiento de quemaduras como víctimas de trauma en caso de eventos masivos, sin embargo no es necesariamente cierto, debido a que los pacientes con quemaduras, presentan un esquema fisiopatológico diferente y en consecuencia requieren tratamientos diferentes de los pacientes de trauma.

II. Desastres por quemaduras: Definiciones A.

Desastres por quemaduras

Accidente múltiple o masivo es cualquier situación en que las necesidades de atención de muchas víctimas superan la capacidad de los recursos médicos disponibles para tratar individualmente a cada paciente. Un desastre, médico, es la amenaza inminente de daño generalizado o pérdida de la vida como resultado de un evento natural o artificial que excede la capacidad de una agencia local que normalmente es capaz de responder al evento. Cuando en los desastres o incidentes con víctimas masivas existen pacientes con quemaduras, lo denominaremos como desastre de quemadura , para fines de este trabajo. 99



Un desastre de quemadura más puede definirse como cualquier evento catastrófico en el que el número de víctimas de quemaduras excede la capacidad del centro de quemaduras local o regional para proporcionar cuidado de quemaduras óptimo. Capacidad incluye la disponibilidad de camas, cirujanos, enfermeras, personal de apoyo, quirófanos, equipo, suministros y recursos relacionados.

B.

Incremento de la capacidad para atender quemaduras

Son las posibilidades de incrementar en un 50% más la capacidad para atender pacientes con quemaduras en relación al número de pacientes que rutinariamente son tratados en esa área. La capacidad normal será diferente para cada centro de quemaduras, puede ser estacional y pueden variar de una semana a otra o incluso de día a día.

C.

Triage

Triage es, por definición, el proceso de clasificación de un grupo de pacientes en un escenario de desastre para determinar la prioridad de tratamiento para un individuo. Los criterios de evaluación incluyen: tipo de lesión o enfermedad, gravedad de la condición y nivel de urgencia involucrados, la disponibilidad de instalaciones médicas y la probabilidad de supervivencia. El objetivo de triage es maximizar la supervivencia para el mayor número de personas utilizando los recursos disponibles. El triage debe basarse en las necesidades médicas. Un proceso organizado de establecer un sistema de triage en el sitio es fundamental para la supervivencia del paciente víctima de desastre. Muchas jurisdicciones locales y agencias estatales de los servicios de emergencia ya han adoptado alguna forma organizada para la clasificación de las necesidades de cuidado de pacientes. Es imperativo que todos los que participan en ese sistema estén familiarizados de cómo funciona, cómo se promueve y sobre todo qué criterios se utilizarán para tomar decisiones de evaluación. El primero paso del sistema de triage se produce antes de un desastre, no durante un desastre. El personal del hospital debe tener conocimiento de trabajo prehospitalario del sistema de triage incluidas las etiquetas de clasificación utilizadas por los sistemas de emergencia médica.

1. Triage Primario Triage primario es el que se realiza en la escena del desastre o en la sala de emergencias del primer hospital receptor, debe realizarse según los planes de desastres locales y estatales de desastres. Bajo la legislación federal de bioterrorismo las acciones de implementación se dictan en la Subsecretaria para la preparación y respuesta (ASPR) de otros Departamento de salud y servicios humanos (DHHS) y recomienda que los planes de desastres del estado incorporen centros de quemaduras en dichos planes.

100



2. Triage de quemadura

En general: Los pacientes con quemaduras sin lesiones asociadas no desarrollaran choque dentro de los primeros 60 minutos si no son tratados después de la lesión. El pronóstico mejora si no hay lesiones asociadas o enfermedades preexistentes, los pacientes mayores de dos años y menores de 50 años muestran mejor evolución. Los afectados con lesiones de inhalación presentan mayor riesgo de complicaciones. Algunos pacientes van a ser tratados como "expectante". El tratamiento definitivo debe ser retrasado en pacientes expectantes para tratar adecuadamente a los que tienen mayor probabilidad de supervivencia.

III. Triage del paciente A. Seguridad de la escena La escena en un desastre de quemadura es a menudo agitada y aparentemente fuera de control. La llegada de los socorristas es el primer paso para introducir orden y control en el caos. La eliminacion del peligro puede ser totalmente controlado, pero en la escena pueden existir factores impredecibles. La primera prioridad de cualquier respuesta debe ser para su propio bienestar. La utilizacion de equipos de protección personal y los niveles de atención se determinará por los elementos peligrosos que causan el problema. Nadie debe nunca ponerse en peligro cuando hay pocas posibilidades de mejorar el estado de la situación. El equipo de evaluacion del incidente debe definir los riesgos existentes por las circunstancias y determinar el nivel de peligro para el personal a la llegada a la escena. Es importante que todos conozcan los límites de la emergencia y entender el impacto que puede tener un acto temerario y el resultado sobre el incidente. Preparación, práctica y paciencia a menudo conducen a resultados más satisfactorios cuando se trata con situaciones inesperadas.

B. Supervivencia de quemaduras Son tres los factores críticos en la determinación de la supervivencia del paciente: o o o

SCTQ > 40% Edad > 60 años Presencia de quemaduras por inhalación

La extensión de la quemadura es el factor que con mayor facilidad determina la posibilidad de supervivencia de pacientes con quemaduras en situación de desastres masivos. La evaluación precisa de la extensión de la quemadura es indispensable para aplicar los criterios de evaluación de manera adecuada. Los proveedores de salud inexpertos en calcular superficie corporal total quemada (SCTQ) pueden usar uno o más de las siguientes estrategias: 101



1. Dos proveedores independientes calculan la quemadura SCTQ, si la diferencia es superior al 5%, volver a calcular.

2. Un proveedor calcula que el porcentaje SCTQ. Una segunda persona calcula la superficie no quemada (o quemaduras de primer grado). Si la suma de los dos porcentajes son diferentes a los 95 -100%, volver a calcular.

3. Designar una o dos personas expertas en un área central para calcular el porcentaje de SCTQ y tenerlos quemaduras .

como evaluadores de

cada paciente con

4. Utilizar fotografías digitales y consultar con el centro de quemaduras. Otros factores como lesiones asociadas o enfermedades pre existente tienen gran impacto en los recursos (personal, suministros, equipo y tiempo) para atender a estas personas y complican el proceso de priorización de la atención al paciente. (Tabla de triage es en la página siguiente).

102


Diagrama de supervivencia Edad/SCTQ


ADVERTENCIA Este diagrama está diseñado sólo para casos de victimas de quemaduras en desastres masivos donde los profesionales son saturados y las posibilidades de transferencia son insuficientes para satisfacer las necesidades de todos los pacientes.

Provided by Jeffrey R. Saffle, MD Director, Intermountain Burn Center Salt Lake City, Utah

Relación del beneficio para ofrecer recursos basados en la edad y el tamaño Total de la quemadura SCTQ

103



Definiciones: Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado admisión

sin necesidad de

Alto beneficio Inicial /recursos: Se espera sobreviva y buenos resultados (supervivencia mayor / igual al 90%) con tiempo corto entre la admisión inicial y la asignación de recursos, tratamiento y recuperación (menos o igual a 14 días, procedimientos quirúrgicos de 1-2). BENEFICIO medio-recursos: Supervivencia y probabilidades de buen resultado (supervivencia superior al 50%) con cuidado agresivo y asignación de recursos integrales, incluyendo la admisión inicial (mayor / igual a 14 días), reanimación, múltiples cirugías. BAJO beneficio-recursos: Supervivencia y buen resultado menos del 50% a largo plazo, tratamiento agresivo y asignación de recursos. EXPECTANTES: Sobrevivencia menor al 10% aun con tratamiento agresivo

C. Sistema de Triage y etiquetas. Triage con códigos de colores son una herramienta de los servicios médicos de emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos limitados y eficazmente para proporcionar atención inmediata hasta que llegue mas ayuda o los pacientes sean transportados a un hospital. Cada Estado o jurisdicción tiene su propia versión, pero los principios básicos son los mismos. Personal del hospital debe estar familiarizado con las etiquetas de clasificación utilizadas en la evaluación prehospitalaria y el cuidado proporcionado antes de la llegada al hospital. Existen cuatro categorías de triage: rojo, amarillo, verde y negro. Extensas quemaduras requieren grandes cantidades de recursos (personal, equipo y tiempo). En situaciones de desastres masivos se utilizan recursos limitados para atender a los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia. En general, las siguientes guías pueden ayudar a la asistencia prehospitalaria y atención inicial en el hospital para determinar las prioridades de atención para pacientes con quemaduras.

Atención Inmediata (rojo): tratamiento inmediato para salvar la vida, una extremidad o vista (alta prioridad). Estos pacientes tienen una alta probabilidad de supervivencia con tratamiento inmediato. Se deben incluir las siguientes quemaduras: Quemaduras con SCTQ 20-60% con complicaciones Quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, principales articulaciones) Quemaduras Circunferenciales de cualquier sitios Quemaduras < 20% SCTQ con lesiones asociadas y/o lesiones de inhalación 104



Retrasado (amarillo): tratamiento menos urgente, pero potencialmente necesario para salvar la vida o extremidad. Estos pacientes no están en peligro de entrar en inmediato arresto cardíaco o respiratorio. El tratamiento puede retrasarse para cuidar a pacientes críticos. Estos incluyen: Pacientes con quemaduras del 20-60% SCTQ sin lesiones de inhalación o lesiones asociadas. Quemaduras con mayor porcentaje de SCTQ obviamente requerirá la reanimación con líquidos antes que quemaduras menos extensas, quemaduras con fracturas simple pueden ser retrasadas Mínimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los pacientes que están alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atención en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en niños o mayores de 20% en los adultos. Expectante (negro): pobre pronóstico, incluso con tratamiento (prioridad más baja) en situaciones de desastre masivo, los limitados recursos deben utilizarse para la atención inicial de los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia. El tratamiento deba ser negado a los pacientes con lesiones graves que son teóricamente insalvable. De esta manera, el mayor número de pacientes se benefician de la atención limitada disponible. Los pacientes que pueden ser clasificados en la categoría de negra son los siguientes: Pacientes que no tienen pulso o respiración (después de asegurar las vías respiratorias) en escena. Pacientes que no son candidatos a reanimación por: Gravedad severa de la lesión Limitación de recursos con gran número de victimas Quemaduras masivas > 60% SCTQ Lesiones grave por inhalación con recursos limitados para apoyo ventilatorio Edad avanzada Comorbilidades serias 

   

 

105



D. Prioridad de atención hospitalaria temprana y traslado de pacientes a centros de quemaduras 1. Triage Inicial en el hospital criterios para el plan de tratamiento En todos los pacientes, se debe detener el proceso de quemadura, quitar toda la ropa, joyas, zapatos, remover todos los productos químicos, etc.

Quemaduras Mayores: Plan de cuidados Criterios de Triage — Quemaduras 20- 60% SCTQ — Mantener vía aérea permeable — Sitios especiales (cara, manos, pies, — Administrar oxígeno al 100% genitales, principales articulaciones) — Iniciar resucitación con líquidos y monitorizar — Con o sin trauma asociado — Cuidado de heridas: limpio y seco, — Mantener caliente y seco — Manejo IV del dolor y ansiedad — Profilaxis antitetánica — Estos pacientes tienen prioridad para la transferencia a un centro de quemaduras

Quemaduras menores con inhalación o lesiones asociadas

Plan de cuidados Administrar oxígeno al 100% Medir niveles de Carboxihemoglobina si es posible Intubar si se requiere y existen condiciones y recursos suficientes Ventilación mecanica si es posible Control intravenoso de dolor y ansiedad Vendajes secos Cuidados inmediatos de lesiones asociadas Profilaxis tetánica Segunda prioridad para trasladar a centro de quemados



Quemaduras menores en sitios no críticos Quemaduras < 10% SCTQ en niños

— Vendaje de heridas

Quemaduras < 20% SCTQ en adultos

— Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar métodos orales)

Consulte el centro de la quemadura si los pacientes tienen quemaduras de

— Profilaxis tetánica — Restitución oral de líquidos

Plan de cuidados

Espesor total o en sitios especiales

Bebidas endulzadas deportivas

o

Monitorizar ingresos y egresos de líquidos

o

Monitorizar datos de riesgo de deshidratación

o

— Pacientes que se tratan de forma ambulatoria — Traslado a centro de quemados después de trasladar

pacientes críticos

Quemaduras Expectantes Plan de cuidado — Manejo IV para ansiedad y dolor Quemaduras mayores del 60% SCTQ Quemaduras severas por inhalación No infundir grandes cantidades de líquido Quemaduras con trauma mayor asociado — Apoyo psicológico para el paciente y familia — Traslado a un centro de quemaduras sólo después de Comorbilidades criticas que se han trasladado a los demás pacientes y con — Consentimiento de la familia y centro de quemaduras

3. Prioridad del tratamiento:   

Se deben priorizar los recursos para atender pacientes inmediatos y retardados. Los pacientes expectantes y mínimos pueden esperar disponibilidad de recursos. Si hay problemas que requieren intervención urgente , se debe realizar el que tome menos tiempo.

107



IV. Evaluación Primaria, Secundaria Consideraciones para accidentes masivos A. y B. Vía aérea, respiración y ventilación Las lesiones por inhalación ponen en peligro la vida, el edema de vías aéreas aumenta de considerablemente después de iniciar la infusión con líquidos, por lo tanto, es fundamental que evalúe y proteja la vía aérea antes de administrar grandes volúmenes de líquidos en la reanimación inicial. Es importante que los proveedores a nivel prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en los hospitales, en muchas zonas rurales, el número de ventiladores disponibles es severamente limitado. Si existen más pacientes sedados e intubados con ventilador, se necesitará personal adicional para mantener la vía aérea y proporcionar ventilación de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la necesidad de realizarlo, en los pacientes de categoría expectante no se deben intubar solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.

C. Circulación y estado cardiaco En los pacientes quemados la pérdida de líquidos es lenta y progresiva, a diferencia de muchos otros tipos de trauma. Como una regla general, los pacientes con quemaduras sin trauma asociado no desarrollaran choque en los primeros 60 minutos desde el momento de la lesión, incluso puede presentarse después de varias horas, pero se producirá si el tratamiento se retrasa demasiado. Cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina normal o coloides. ABLS enseña que idealmente deben insertarse dos líneas de gran diámetro en pacientes con quemaduras y que la reanimación debe ser con LR (Ringer Lactato). En desastres múltiples, debe insertarse una línea IV hasta que se determine que recursos están disponibles para todos los pacientes. Debe darse prioridad a los pacientes con quemaduras > 20% SCTQ o con trauma asociado con pérdida de sangre cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina normal o coloides. No utilice líquidos que contengan glucosa. A menos que exista pérdida de sangre o el paciente este extremadamente anémico, transfunda paquete globular La reanimación oral se recomienda en pacientes alertas, si son pediátricos con quemaduras < 10% SCTQ y adultos con quemaduras < 20% SCTQ, se deben ofrecer bebidas deportivas con sabor o solución oral de electrolitos . Se le pide al paciente o la familia supervisar la ingesta, valorar presencia de uresis y detectar signos de deshidratación. Consulte el centro de quemaduras para asistencia . 108



Para los pacientes que se colocan en la categoría de expectantes, se deben administrar medicamentos intravenosos para dolor y la ansiedad. No debe administrar grandes volúmenes de líquidos, debido a que el exceso produce edema , en lesiones circunferenciales provoca constricción, si es en extremidades el signo mas importante será dolor, si es tórax o cuello se producirá incremento de esfuerzo respiratorio , pueden existir cambios en el sensorio por edema cerebral.

D.

Deficit neurologico. Discapacidad y Deformidad severa

El primer hospital receptor debe realizar la historia clínica completa y contar con la ficha de identificación debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado desde la escena y durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir complicaciones o necesidades de sedarlo para realizar intubación endotraqueal .

E.

Exposición y control del medio ambiente

Mantener un ambiente cálido y la temperatura del paciente en un accidente masivo puede ser un desafío. Cuando se agotan los suministros de mantas, se debe emplear la creatividad, por ejemplo utilizar elementos de la cocina. Los pacientes pueden ser envueltos en plástico o papel de aluminio para mantenerlos aislados y calientes. Las quemaduras no necesitan ser cubiertas con apósitos estériles. Para los pacientes que no se trasladaran, o han retrasado la transferencia (más de 24 horas), a un centro de quemadura pueden ser cubiertos con sabanas limpias o pañales de algodón cortados y adaptar envolturas de tamaño apropiado, las camisetas de algodón limpio son excelentes para el tronco, hombros, quemaduras de extremidades superiores y axila. Guantes de algodón blanco pueden servir como apósitos para quemaduras de mano y calcetines para quemaduras de pie.

F.

Manejo del dolor

En pacientes quemados es insoportable el dolor y requerirán grandes dosis de narcóticos y sedación. Pacientes con quemaduras de menos del 20% SCTQ puede controlarse con medicamentos orales o estupefacientes IM y ansiolíticos.

V. Políticas del ABLS para triage Primario y Secundario A. Políticas ABLS para Triage primario y secundario para pacientes con quemaduras Pacientes con accidentes masivos de quemaduras se deben atender en un centro de quemaduras dentro de 24 horas para ser atendidos por cirujanos y el equipo especializado de quemaduras.

109



En el sitio del desastre el equipo de atención prehospitalaria debe verificar que el centro de quemados más cercano cuente con la capacidad disponible y debe tener otro centro alternativo si fuera necesario, debe mantener contacto las 24 horas y saber quiénes son los responsables de las unidades. Deben contar con líneas telefónicas disponibles para información general al público según la naturaleza del desastre, la comunicación es imprescindible para proporcionar atención adecuada. Se debe contar con base de datos de los recursos disponibles a nivel local, debe incluir una lista de al menos los cinco centros de quemados más cercano. El Triage 110 adecuado en el sitio del desastre depende de los equipos prehospitalarios de respuesta primaria y de la comunicación que tenga con el personal de la sala de urgencias del hospital receptor.

B. ABLS políticas del Triage secundario para pacientes con quemaduras El Triage secundario es el traslado de pacientes de un centro de quemaduras a otro cuando la capacidad de atención del primero es saturada, es implementado por el Director del centro de quemaduras. El traslado de pacientes quemados a otros centros debe realizarse dentro de las primeras 48 horas después del desastre. Las políticas de triage secundario deben incluir formatos de traslado por escrito. Durante el proceso de evaluación se continúa el nivel básico de atención y apoyo vital avanzado según sea necesario.

110



VI. Referencias Seleccionadas American College of Surgeons. Bulletin. Civilian Hospital Response to Mass Casualty Events. 2007; 92(7): 6-20. Staudenmayer K, Schecter W. Saffle J, et al. Defining the ratio of outcomes to resources for triage of burn patients in mass casualties. J Burn Care Rehab 2005; 26(6):478-482. ABA Board of Trustees and the Committee on Organization and Delivery of Burn Care. Disaster Management and the ABA Plan. J Burn Care Rehab 2005; 26 (2): 102-106. Barillo DJ, Wolf S. Planning for burn disasters: lessons learned from one hundred years of history. J Burn Care Res 2006; 27(5):622-634. Barillo DJ. Burn disasters and mass casualty incidents. J Burn Care Res 2005; 26(2):107-108. Jordan MH, Hollowed K, Turner D, et al. The pentagon attack of September 11, 2001: a burn center’s experience. J Burn Care Rehab 2005; 26(2): 109 -116.

Yurt RW, Bessy PQ, Bauer GJ, et al. A regi onal burn center’s response to a disaster; September 11, 2001 and the days beyond. J Burn Care Rehab 2005; 26(2):117-131. National Disaster Medical System (NDMS). http://www.hhs.gov/aspr/opeo/ndms/index.html Emergency Management Assistance Compact. http://www.emac.org Barillo DJ. Planning for burn mass casualty incidents. J Trauma 2007; 62(6 Suppl); S68. Barillo DJ, Dimick AR, Cairns BA, et al. The Southern Region burn disaster plan. J Burn Care Res 2006; 27(5):589-595. Cairns BA, Stiffler A, Price F, et al. Managing a combined burn trauma disaster in the post-9/11 world: lessons learned from the 2003 West Pharmaceutical plant explosion. J Burn Care Rehabil 2005; 26(2):144-150. Klein MB, Kramer CB, Nelson J, et al. Geographic access to burn center hospitals. JAMA 2009; 302(16):1774-1781. Wetta-Hall R, Berg-Copas GM, Cusick Jost J, et al. Preparing for burn disasters: predictors of improved perceptions of competency after mass burn care training. Prehosp Disaster Med 2007; 22(5):448-453. Yurt RW, Lazar EJ, Leahy NE, et al. Burn disaster response planning: an urban region's approach. J Burn Care Res 2008; 29(1):158-165. American Burn Association. Prevention Information developed under a grant from the US Fire Administration, Federal Emergency Management Agency http://www.ameriburn.org/prevention.php ,

111

A éndice 1


Apéndice 1. Escala de coma de Glasgow La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estándar para los pacientes con estado mental alterado. La escala evalúa 3 parámetros: respuesta motora, respuesta a estímulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser secundaria a hipoxia, hipotensión, intoxicación y en pacientes intubados, la incapacidad de hablar automáticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluación de movimiento ocular espontáneo puede ser difícil. R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o Apertura Ocular Espontanea

4

Sistema de activación reticular está intacto

Responde a la voz

3

Abre los ojos cuando se le indique

Responde al dolor

2

Abre los ojos con estímulos dolorosos

Sin respuesta

1

No abre los ojos ante ningún estimulo

Orientadd, conversa

5

SNC intacto consciente de si mismo y el medio ambiente

Desorientado, conversa

4

Palabras bien articuladas y organizadas pero desorientado

Palabras inapropiadas

3

Incomprensible

2

Gemidos, palabras no reconocidas

No responde

1

No responde o esta intubado

Obedece ordenes verbales

6

Mueve las extremidades fácilmente cuando se le indica

Localiza estimulos dolorosos

5

Mueve las extremidades con esfuerzo para eliminar estímulos dolorosos

Estimulos Verbales

Orden de palabras incoherente, exclamaciones

Respuesta Motora

Retira ante estímulo doloroso

4

Trata de alejarse del dolor con flexión

Flexión anormal

3

Rigidez de decorticación

Extensión

2

Rigidez de descerebración

1

No responde

Hipotonía flácida perdida de función o sección medular

Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 7th ed. 2009.

112

Apéndice 1 y 2


La ECG es útil para establecer la gravedad de una lesión cerebral traumática (LCT) , también ayuda a determinar las condiciones clínicas del paciente , si la condición es estable, si esta mejorando o esta empeorando. Las puntuaciones de cada respuesta se suman para dar la severidad, así tenemos las siguientes puntuaciones 13-15 , lesión leve ,9-12 lesión moderada y 3-8 lesión severa.

Apendice 2. Profilaxis Antitetanica Los pacientes con quemaduras están expuestos a tétanos y deben seguirse las directrices de los centros para el Control de enfermedades y prevención (CDC). Guía de CDC para profilaxis del tétanos de rutina en el tratamiento de heridas HISTORIADE APLICACION DE TOXOIDE TETANICO (DOSIS)

Desconocido o <3 ≥3¶

LESIONES MENORES LIMPIAS DPT ,TD o DTAPf

TIG

EL RESTO DE LAS LESIONES* DPT,TD OR DTAPf

TIG§

si

No

Yes

Yes

No**

No

No††

No

Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas, avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelación.

† Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 años que nunca han

recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap previamente, o cuando no está disponible la vacuna Tdap. DTaP está indicado para niños < 7 años de edad. § Antitoxina tetánica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. ¶ Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido. ** Si, si > 10 años desde la última vacunación de toxoide de tetánico. †† Si, si > 5 años desde la última vacunación de toxoide tetánico.

Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx

113

Apéndice 3


Apéndice 3: Quemaduras por radiación I. Introducción Cada persona está continuamente expuesta a niveles bajos de radiación, llamada radiación de fondo. La exposición se incrementa cuando se esta cerca de fuentes de radiación, especialmente equipos de rayos X, TAC, y escáneres utilizados en radiología diagnóstica, el personal que utiliza estos equipos está obligado a usar dosímetros. La radiación se produce sólo cuando la máquina está encendida y, por lo tanto, puede causar contaminación interna o externa de una persona durante este tiempo. Muchos dispositivos de radioterapia para tratar cáncer contienen elementos altamente radiactivos, si los productos que se utilizan en medicina nuclear, centrales nucleares, armas nucleares, y laboratorios de investigación son liberados en el medio ambiente, y se ponen en contacto con el cuerpo pueden causar lesión por radiación acumulativa. Una bomba "sucia" que contenga material radiactivo puede producir radiación combinada con lesiones traumáticas. La prioridad en la atención prehospitalartia es evaluar y tratar las lesiones traumáticas además de evaluar la posibilidad de contaminación externa con radionucleotidos. Es mejor comenzar el proceso de descontaminación antes de transportarlo al hospital local. Esto reducirá al mínimo la contaminación ambiental de los equipos de la emergencia y las instalaciones de hospital receptor.

II. Definicion Las lesiones de radiación resultan de la exposición a la radiación electromagnética o partículas ionizantes. El espectro de radiación electromagnética (EMR) incluye longitudes de onda no ionizante como luz visible, ondas infrarrojas y ondas de radio, que carecen de energía para quitar electrones de átomos, mayor energía EMR, como la luz ultravioleta, rayos x y gamma, fácilmente ionizan las moléculas, que reaccionan con tejido local y dañan el ADN celular. Las partículas ionizantes procedentes de la descomposición natural de los núcleos atómicos inestables puede incluir partículas alfa (2 protones y 2 neutrones), o partículas beta (electrones de alta velocidad). Estas partículas de protones, neutrones y electrones de alta velocidad son producidos por dispositivos artificiales como sincrotrones o bombas termonucleares.

III. Mecanismo del daño. La radiación ionizante provoca daño tisular como energía transmitida al tejido sano. A dosis bajas el principal efecto es la producción de radicales libres ionizados que fácilmente dañan el ADN. La quemadura solar es una lesión causada por radiación de luz ultravioleta.

114

Apéndice 3


El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparación, por lo que son mucho mejor tolerados pequeñas dosis de radiación durante un período prolongado. Que la misma dosis en una sola exposición. Rápidamente Rápidamente hay división de las las células células en el sistema hematopoyético y el tracto gastrointestinal es fácilmente dañado, aunque aunque la máximas máximas dosis de radiación interrumpen la actividad metabólica de las células somáticas. somáticas.

IV. Mecanismos de Exposición Existen tres mecanismos de exposición a las radiaciones ionizantes que pueden ocurrir solas o en combinación.

Irradiación externa se produce si hay exposición transitoria a la radiación pero no hay contacto físico con radionucleotidos. La lesión del tejido se produce sólo en proximidad a la fuente de de radiación, y no es necesario la descontaminación. Estos pacientes no representan ningún riesgo para los demás y sólo requieren transporte a una instalación médica apropiada. Contaminación Interna puede resultar de la inhalación, ingestión o absorción transdérmica de material radiactivo. En muchos casos, la contaminación interna de dosis bajas es difícil de detectar. La contaminación de heridas abiertas provoca rápida absorción sistémica de elementos radiactivos, por lo que es indicado descontaminación temprana. Contaminación externa proviene de la presencia presencia de material de radionucleotidos en las las superficies externas del cuerpo o la ropa. Esto presenta un peligro continuo al paciente y a todos aquellos que entren en contacto con él. Procedimientos de descontaminación inmediata reducirá al mínimo la exposición a la radiación a todos los involucrados.

V. Detección de Radiación El instrumento más útil tras un incidente de radiación es un medidor de radiación llamado contador Geiger-Muller, este detectará fácilmente fuentes de radiación ionizantes y elementos radioactivos incluyendo alfa, beta o gamma. El contador Geiger inmediatamente puede detectar sitios contaminados y demostrar la eficacia de la descontaminación. Sin embargo, no puede determinar la dosis total de radiación recibida recibida de manera individual. Los dosímetros personales se utilizan en medicina y en la industria para cuantificar la dosis de radiación acumulada para quienes trabajan con frecuencia cerca de fuentes de radiación como máquinas de rayos x, radionucleotidos médicos y otros materiales radiactivos utilizados en la investigación y la industria. Los Dosímetros electrónicos proporcionan determinación del tiempo real de exposición a la radiación, mientras que los dosímetros de película requieren procesamiento después después de atender al paciente.

115

Apéndice 4


VI. Evaluación Inicial y tratamiento ALTO: No sea la próxima víctima. La Contaminación de radiación es una forma única de lesiones químicas (radionucleotidos son elementos químicos inestables que dañan el tejido emitiendo radiactividad alfa, beta o gamma). Utilice equipo de Protección Personal para prevenir la contaminación de la piel con cualquier radioisótopos. Retire a la víctima de la proximidad de cualquier derrame de radionucleotidos posible. Si se sospecha contaminación contaminació n externa, debe empezar la descontaminación descontaminació n de manera inmediata desde la escena del accidente antes del transporte para reducir la dosis de radiación total y minimizar minimizar la contaminación contaminación para el equipo equipo prehospitalario, prehospitalario, equipo médico y el hospital hospital que recibirá al paciente. paciente. Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayoría de las salas radiológicas del hospital). Los pacientes con análisis negativo del contador de centelleo no representan peligro a los demás y no requieren descontaminación externa.

a.-Historia: Una cuidadosa historia de exposición a la radiación es fundamental. Por ejemplo, un lanzamiento en una planta de energía nuclear o derrame, mientras que un médico que trabaje con yodo radiactivo indica contaminación externa. Prioridades de seguridad: cuando se atiende a un paciente sospechoso de lesión por radiación, las prioridades incluyen eliminación rápida de cualquier fuente sospechosa de exposición a la radiación ,descontaminación incluida el retiro de ropa contaminada irrigación con agua agua de ropa riego ropa y profunda de la piel contaminada con agua. Cualquier herida en la piel debe presumirse que esta contaminada, irrigue con agua o solución salina abundante los tejidos expuestos esto eliminará la mayoría de los contaminantes. contaminantes . La irrigación se continúa hasta que un estudio con detector de radiación indica radiación residual mínima, o al menos una condición de de estado estacionario. Entonces puede trasladar a la víctima a un centro hospitalario. La Secretaria de de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un protocolo para la descontaminación de los pacientes radiactivos o químicamente contaminados. Esto incluye detectores de radiación, equipo de protección personal para minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plástico para minimizar la contaminación ambiental y un sistema para la recolección recolección del líquido de riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de estos protocolos.

116

Apéndice 3


VII. Severidad de la exposición ALTO si una persona lleva un dosímetro personal, mantenga el dispositivo con el paciente durante y después de la descontaminación. En Chernóbil, cuando los pacientes se desnudaron, todos los dosímetros permanecieron conectados a la ropa contaminada, recibieron exposición adicional de la radiación y después eran inútiles para determinar la radiación de las víctimas. Irradiación masiva de una parte del cuerpo solo es dañina pero casi nunca grave. La irradiación total del cuerpo puede producir el síndrome de radiación aguda. Inicialmente hay disminución importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminución de la producción de eritrocitos. Durante varios días hay pérdida de la mucosa de todo el tracto Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguíneo. Existe una prolongada depresión de la médula ósea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia .

VIII. Pronóstico El pronóstico depende depende de la dosis de radiación radiación total recibida, la presencia presencia de cualquier cualquier trauma o condiciones médicas asociadas y la disponibilidad de instalaciones de tratamiento médico sofisticado. sofisticado. El síndrome de radiación radiación suele ser fatal a menos que se cuente con todos los recursos recursos de un centro centro de investigación investigación de médicos. El trasplante trasplante de médula ósea es necesario en los casos más graves.

IX. Referencias Seleccionadas Melnick AL. Biological, Chemical and Radiological Terrorism. New York: Springer; 2008, pp. 159-196.

117

Apéndice 4


Apéndice 4. Lesiones por frio I. Introducción Lesiones por frío ocurren después de la exposición a un ambiente frío sin protección adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades severas o amputaciones, pero la hipotermia sistémica rápidamente es fatal, por lo que las lesiones locales serán tratadas sólo después de la reversión en caso de hipotermia asociada. Los cambios fisiológicos asociados con lesiones frías son distintos de las lesiones de calor y requieren un enfoque terapéutico único. Personal militar, los deportes de invierno, adultos mayores y personas sin hogar están en mayor riesgo de sufrir estas lesiones.

II. Hipotermia A.

Incidencia

La hipotermia primaria debido a la exposición ambiental fría o inmersión en agua fría es más común durante los meses de invierno, representa aproximadamente 500 muertes por año en los Estados Unidos. La hipotermia secundaria se produce cuando una enfermedad, lesión o drogas disminuye la capacidad de mantener la temperatura corporal. Por ejemplo, los adultos mayores con hipotiroidismo severo, sepsis o diabetes no controlada pueden desarrollar hipotermia incluso en interiores.

B.

Fisiopatología

Cuando disminuye la temperatura se activan los mecanismos de transferencia de calor como conducción, convección, radiación y evaporación. Cuando disminuye la temperatura del cuerpo desciende el metabolismo basal, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca. El paciente experimenta inicialmente una sensación fría generalizada con temblor incontrolable, seguida de confusión, letargo y deterioro de la coordinación de los movimientos del cuerpo. Con una disminución adicional en la temperatura, escalofríos se detiene y el paciente se vuelve somnolienta con respiraciones deprimidos y bradicardia profunda. La muerte resulta de hipo ventilación y asistolia cardiaca. La hipotermia leve induce diuresis y los pacientes rápidamente pueden llegar a hipovolemia. Flujos urinarios frecuentes no indican reanimación adecuada. El desequilibrio hidroelectrolítico y la acidosis metabólica son comunes. La Hipotermia accidental secundaria casi siempre es fatal cuando la temperatura se reduce a 32 ° C.

118

Apéndice 3


C. Signos y síntomas de hipotermia Tabla 1. Hallazgos en Hipotermia Hipotermia Temperatura tipo

Características

Leve

32oC – 35oC

Vasoconstricción, escalofríos, sensación de frio, coagulopatía

Moderada

28°C-32°C

Bradicardia, confusión o agitación, acidosis metabólica, diuresis inducida por frio

Severa 20°C-28°C Profunda

Coma, depresión respiratoria, hipovolemia severa Apnea, asistolia cardiaca

bajo 20°C

119

Apéndice 5


Los signos y síntomas de hipotermia son inespecíficos (ver tabla 1). El nivel alterado de conciencia está presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 ° C y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusión hasta coma y agitación severa. Los pacientes hipotérmicos en un estado de confusión pueden desnudarse al aire libre y mueren rápidamente por esta exposición. Hipotermia puede confundirse con otros estados, como intoxicación por alcohol o drogas, isquemia cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabético.

D.

Diagnostico

Los termómetros clínicos antiguos no registran temperaturas ,menores de 93 ° F, por lo que se debe utilizar un termómetro digital o termoelectrico Un catéter de Foley con un termoeléctrico integral es más preciso que las mediciones de temperatura rectal para monitorear la temperatura en el paciente con hipotermia.

E.

Tratamiento

Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimación con líquidos y la corrección de los desequilibrios metabólicos, otras medidas para prevenir más pérdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es transportado a un ambiente cálido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada responderá a líquidos calientes y métodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas de calentamiento. El temblor generará calor al cuerpo, aunque con pérdida metabólica. Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada así un flujo de orina frecuente no es indicador de reanimación adecuada. Los pacientes fríos con hipovolemia, deben recibir líquidos

intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal. La hipotermia severa puede ser rápidamente fatal y serán necesarias medidas de recalentamiento activo, como la inmersión en un baño de agua circulante a 40 ° C es la técnica más rápida de recalentamiento conductor. Para evitar la caída de temperatura aún más, las extremidades frías (incluso con congelación) deberán envolverse en toallas secas y no recalentar hasta que la temperatura central alcance los 35 ° C. Contraindicaciones de la inmersión incluyen RCP que requieren compresiones en el pecho o desfibrilación eléctrica, sangrado activo, heridas traumáticas abiertas o fracturas inestables. Si el paciente está inconsciente, puede ser necesaria intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias. Otra forma de calefacción en pacientes inestables con puede ser con lavado pleural o peritoneal. Generalmente se colocan dos catéteres en la cavidad peritoneal o en el espacio pleural izquierdo para permitir la infusión simultánea y drenaje de líquido isotónico calentado (40-42 ° C). Bypass cardiopulmonar permite recalentamiento más rápido y al mismo tiempo apoya la circulación. Las complicaciones potenciales de tales procedimientos invasivos deben sopesarse con las ventajas, especialmente en pacientes con lesiones traumáticas. Nuevos métodos de circulación extracorpórea o hemodiálisis arteriovenosa continua pueden resultar igual de eficaces.

120

Apéndice 4


Pacientes hipotérmicos requieren determinaciones frecuente de pH y de electrolitos, especialmente si hay acidosis sistémica y durante el recalentamiento es necesario monitoreo electrocardiográfico continuo. Los pacientes hipotensos con pulso lento pero detectable requieren expansión de volumen con líquidos calientes, pero evite compresiones en el pecho, que pueden desencadenar una fibrilación ventricular. Si ocurre Asistolia o fibrilación ventricular, el RCP es indicado y debe ser continuado durante el recalentamiento, la desfibrilación es ineficaz si el corazón está frío; pocos pacientes sobrevivirá a menos que se recalienten rápidamente y se practique cardioversión. Evaluación secundaria se realiza para identificar si existen enfermedades predisponentes o asociadas septicemia, diabetes mellitus, isquemia cerebral, hipotiroidismo o alcoholismo.

III.

Lesiones Locales de frio (congelación)

A. Fisiopatología Con congelación el tejido se enfría muy rápidamente, y se forman cristales dentro de las células y existe ruptura de las mismas, las lesiones frías se asemejan a quemaduras térmicas excepto que no es por desnaturalización de proteínas. El recalentamiento no restaura las células dañadas producidas por el frio. Pero bajo circunstancias ideales la piel humana puede ser congelada y permanecer viable, proceso llamado crio preservación, las lesiones de congelación pueden imitar este proceso. Tras la exposición a temperaturas frías, la piel expuesta presenta vasoconstricción profunda mientras el cuerpo intenta mantener la temperatura cuando el tejido llega a-4 ° C, poco a poco se forman cristales de hielo en el liquido extracelular, esto concentra los solutos extracelulares, y este líquido se vuelve hiperosmolar, el cual se deshidrata y contrae las células, que son menos fácilmente perforadas por los cristales de hielo. Se “espesa” la san gre en los lechos capilares y finalmente el flujo sanguíneo se detiene en las extremidades expuestas al frío (dedos)La tasa metabólica es tan reducida que tejido congelado lentamente puede sobrevivir por un tiempo limitado. Recalentamiento rápido además minimiza el daño celular. Después de la descongelación, se recupera el flujo sanguíneo pero las células endoteliales al separarse pronto embolizan en el lecho capilar, dejando una membrana basal con trombos, esta trombosis progresiva provoca isquémia y necrosis de las zonas afectadas. A menudo toma varias semanas determinar la magnitud de la lesión. B. Signos y Síntomas

Inicialmente el paciente presenta extremidad fría, torpe e insensible, azul pálido o moteada. Recalentamiento rápido produce intenso dolor ardor y enrojecimiento de la extremidad afectada. Edema y ampollas pueden desarrollarse durante las próximas 12-24 horas. Es difícil determinar la profundidad de la lesión al principio; signos y síntomas de lesiones profundas se encuentran en la tabla 2. Ampollas hemorrágicas indican lesiones dérmicas profundas y piel severamente congelada que finalmente forma una escara negra seca, esta progresa a momificación con una clara línea de demarcación por 3 a 6 semanas, por lo que se requiere tiempo y paciencia en la preservación de tejido.

121

Apéndice 5


Tabla 2 Signos y Síntomas después del calentamiento. Daño Leve Breve exposición fría, pronto recalentamiento Color de la piel normal o rojo brillante Dedos tibios Sensibilidad presente Ampollas limpias Ampollas cercanas a dígitos

Daño Severo Exposición prolongada, retardada de Piel moteada o púrpura Dedos fríos Sin sensibilidad Ampollas hemorrágicas Solo ampollas proximales

C. Tratamiento El tratamiento inicial para la congelación debe ser rápido transporte a un medio ambiente adecuado antes de intentos de recalentamiento. Retire ropa apretada o húmedo y cambie ropa seca, suelta. La extremidad deberá secarse, colocar vendajes y mantenerla elevada, no debe frotar o dar masaje, porque puede agravar la lesión. La reanimación con líquidos en contadas ocasiones es necesaria cuando es congelación aislada. Debe evitarse el recalentamiento y debe evitar el recongelamiento porque es catastrófico parcial debe tener cuidado para diagnosticar y tratar las lesiones concomitantes, especialmente hipotermia sistémica. Las zonas afectadas son recalentadas por inmersión en agua a 40/42 ° C durante 15 a 30 minutos. Debe administrar medicamento para el dolor, las ampollas se puncionan sin retirar la piel. Debe administrarse profilaxis del tétanos. Ibuprofeno oral se utiliza para tratar el dolor y puede limitar lesiones bloqueando la producción de prostaglandinas. Los estudios preliminares sugieren que trombolíticos sistémicos administrados dentro de las primeras 12 horas de descongelar una extremidad congelada pueden limitar el tejido dañado. Existen muchas controversias por lo tanto, esta terapia debe ser administrada por un equipo experimentado de quemaduras. La amputación temprana generalmente no se recomienda antes de delimitar el daño definitivo (puede tomar semanas o meses) y puede afectar más la función de la extremidad.

IV. Resumen Lesiones frías pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia sistémica letal. La severidad de la exposición al frío y las lesiones asociadas son fácilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para optimizar el tratamiento de estos individuos.

122

Apéndice 4


V. Referencias Seleccionadas Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70. (Review of the management of cold injury.) Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGruntner DA. Frostbite: Pathogenesis and treatment. J Trauma. 2000; 48(1): 171'8. (A review of the presentation and management of frostbite.) Edelstein JA, Li J, Silverberg MA, Decker W: Hypothermia: Treatment and medication. Available online at: http://emedicine.medscape.com/article/770542'treatment

Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41. 2011 ABLS Provider Manual

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ABLS ESP 2014 VF29Sept2014 (1) (1)

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