Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara 21-26 Juni 2018
&alam mela)u)an pengawasan 'ari tenang3 ila)u)an engan ,ara4 1 !e"k##dinasi dengan petugas $PPS dalam pelaksanaan pe"siapan pengawasan 2 %emas&kan petugas $PPS mengumumkan ha"i, tanggal dan waktu pelaksaan pemungutan sua"a 3 %elakukan m#nit#"ing dan memantau pendist"ibusian C6 kepada pemilih dan men'atat jumlah pemilih yang &dak mendapatkan C6 4 %engawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas 5 %engawasi kedatangan l#gisi&k tepat waktu 6 %engisi alat ke"ja pengawasan ha"i tenang ( %enuangkan dalam )#"muli" * + %elap#"kan bila adanya dugaan pelangga"an %elap#"kan hasil pengawasan ha"i tenang se'a"a be"jenjang
Nama Pengawas TPS
Ait!a Arise"awan
No Tlp
08228#88$#
%$No TPS
&ua Pulu' &ua
&esa()elura'an
Tam*usai +tara
Ke,amatan
Tam*usai +tara
Ka*(Kota
o)an 'ulu
Proinsi
iau
N/ 1
PTANAAN *pakah $PPS mengumumkan ha"i, tanggal dan waktu pelaksanaan pemungutan sua"a se"ta n# n#m#"-l#kasi TPS selambat.lambatnya lima ha"i sebelum ha"i dan tanggal pemungutan sua"a/
A
T&AK
✓
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)
2
*pakah masih te"dapat pemilih yang te"da0a" dalam PT belum mendapat )#"muli" C6 su"at pembe"itauan memilih di wilayah TPS anda, selambat. lambatnya 3 &ga ha"i sebelum ha"i dan tanggal pemungutan sua"a/
✓
Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum mendapatkan C6 di wilayah TPS anda 3 Penyiapan TPS
4
*pakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1 satu ha"i sebelum ha"i dan tanggal Pemungutan Sua"a/
*pakah TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau-diakses, #leh penyandang disabilitas pengguna ku"si "#da dan lanjut usia tempat TPS &dak be"batu, &dak ✓ be"undak tanahnya, &dak be""umput tebal, &dak be"pasi", &dak be"tangga dan &dak mel#mpa& pa"it-g#t/
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS
(
*pakah $PPS telah mene"ima pe"lengkapan Pemungutan dan Penghitungan Sua"a, se"ta dukungan pe"lengkapan lainnya da"i PPS paling lambat 1 satu ha"i sebelum ✓ ha"i dan tanggal Pemungutan Sua"a/ *pakah te"dapat keku"angan pe"lengkapan pemungutan dan pe"hitungan sua"a da"i da0a" dalam tanda te"ima $PPS da"i PPS/
+
5
Jika a, sebutkan
*pakah $#tak Sua"a TPS yang dite"ima #leh $PPS dalam k#ndisi te"kun'i dan ✓ te"segel/
