Psicopatologia e a Semiologia dos transtornos mentais Capitulo 14 A SENSOPERCEPÇÃO E SUAS ALTERAÇÕES (incluindo a representação e imaginação)
Definições básicas: Sensação: Fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos, ou biológicos, variados originados dentro ou fora do organismo, que produzem alterações nos órgãos receptores, estimulando-os. A sensação é o ponto de partida para todo ato de perceber. Sob a forma de sensações nossa sensibilidade transporta à esfera consciente as impressões que nos chegam. As diferentes formas de sensação são geradas por estímulos sensoriais específicos, como visuais táteis, auditivos, olfativos, gustativos, proprioceptivos e cinestésicos. Percepção: Entende - se como a tomada de consciência, pelo individuo, do estimulo sensorial. Relacionada com experiências do individuo e com o contexto sócio – cultural. Para que a percepção se dê é necessário que o estímulo seja dotado de certa carga afetiva potencial. A partir do ato perceptivo são criadas imagens representativas mentais do objeto. A sensação é um fenômeno passivo e esta relacionada com a dimensão neuronal e a percepção é um fenômeno ativo e esta relacionada com a dimensão neuropsicológica e psicológica. Apercepção: O termo apercepção foi introduzido pelo filosofo Leibniz, significando a plena entrada de uma percepção na consciência e sua articulação com os demais elementos psíquicos. Para ele, aperceber é perceber algo integralmente, com clareza e plenitude. Jung definia a apercepção como um processo psíquico em virtude do qual um novo conteúdo é articulado de tal modo a conteúdos semelhantes já dados que se pode considerar imediatamente claro e compreendido. A Apercepção seria uma gnosia, ou seja, o pleno reconhecimento de um objeto percebido. Sensopercepção É a atividade de incorporar o mundo objetivo ao mundo interno, é trazer o mundo físico para o mundo mental, é colocar-nos em contato direto, intrapsíquico, com o que pudemos apreender do mundo que nos cerca, ao qual não temos acesso direto.
Com a sensopercepção podemos construir em nosso mundo próprio todo um modelo nosso do universo, sem as limitações físicas deste, mas submetido a essas limitações, isto é, podemos analisar; sintetizar; desmembrar e unificar como se estivéssemos manipulando o mundo objetivo, de um modo que, diretamente nele, não seria possível. A sensopercepção nos permite, assim, uma nova conquista do mundo, além das suas próprias possibilidades. Se ela não fosse razoavelmente fiel ao mundo externo, isto é, se as suas referências básicas não viessem da realidade objetiva, o nosso mundo interno seria uma imaginação delirante e irreal. Exatamente por se tratar de uma atividade muito confiável, apesar das suas limitações, podemos nos valer dela para lidar com a realidade fora da realidade e, daí, descobrirmos como tornar real o resultado do nosso trabalho. Fazemos questão de ressaltar essa propriedade exclusivamente intrapsíquica da sensopercepção e as possibilidades que ela nos apresenta justamente para distingui-la de uma simples reprodução ou representação da realidade ou uma mera atividade sensorial. Na percepção do mundo temos, na verdade, três níveis: o nível sensorial, onde obtemos informações possibilitadas pelas limitações da cada sensorialidade, o nível neuropsíquico, que nos fornece informações sem conteúdo, e o nível sensoperceptivo, que nos abre todas as potencialidades que o conhecimento da realidade pode oferecer. A primeira é um campo puro da neurologia, a segunda da neuropsicologia e a terceira é restrita à psicologia (médica) e à psicopatologia. O fato de representarem campos profissionais completamente distintos é também um dado que revela o quanto tais atividades se diferenciam entre si. Delimitação dos conceitos de imagem e de representação O elemento básico do processo sensopercepção é a imagem perspectiva real ou apenas imagem. E se caracteriza pelas seguintes qualidades:
Nitidez: imagem nítida e seus contornos são precisos Corporeidade: a imagem é viva, corpórea, tem brilho e cores. Estabilidade: a imagem é estável, não muda. Extrojeção: é provinda e percebida no espaço exterior. Ininfluênciabilidade voluntária: não consegue alterar voluntariamente. Completitude: a imagem apresenta desenho completo e com todos os detalhes.
É preciso distinguir o fenômeno imagem e representação. A imagem é o fenômeno que se ocorre. A representação é a reapresentação desde fenômeno na consciência, sem que esteja presente o objeto que a produz. A imagem representada jamais será igual ao momento vivido. [...] O mais vivo pensamento é ainda inferior a mais embotada das sensações. (1973, p 134) A imagem mnêmica ou representativa se caracteriza por:
Pouca nitidez: contornos borrados. Pouca corporeidade: não tem a vida de uma imagem real. Instabilidade: aparece e desaparece facilmente da consciência. Introjeção: é percebida no espaço interno. Incompletude: demonstra um desenho incompleto, e apenas alguns detalhes.
Existem alguns subtipos de imagem representativa Imagem eidética: É a evocação de uma imagem guardada na memória de uma representação, de forma muito precisa e com características semelhante à percepção. A imagem eidética é experimentada por indivíduos que por alguma capacidade excepcional conseguem ver um objeto com muita clareza e nitidez. Ex.: Cadeira, face de uma pessoa. Esta evocação é voluntária e não necessariamente sintoma de transtorno mental. Pareidolias: São as imagens visualizadas voluntariamente a partir de estímulos imprecisos do ambiente. Ex.: Olhando nuvens é capaz de se ver vários objetos, animais, etc. Imaginação: É uma atividade psíquica, geralmente voluntária que consiste na imagem mnêmica ou na criação de novas imagens. A imaginação ou processo de produção de imagens geralmente ocorre na ausência de estímulos sensoriais. Fantasia ou Fantasma: É a produção imaginaria, podendo ser consciente ou inconsciente. Originam-se por temores, desejos e conflitos com o inconsciente. É muito freqüente em crianças e também em pacientes com histeria. Esta produção tem uma importante função psicológica, pois ajuda ao individuo superar frustrações. Muitas pessoas encontram prazer em suas atividades fantasmáticas, e os profissionais. Tais como artistas, poetas, inventores etc. ALTERAÇOES DA SENSOPERCEPÇÃO Alterações quantitativas da sensopercepção: A imagem nas alterações quantitativas tem intensidade anormal, para maior ou para menos, como hiperestesias, hiperpatias, hipoestesias, anestesias e analgesias. No caso de Hiperestesias as percepções encontram-se anormalmente aumentadas em intensidade ou duração. As imagens visuais são vivas com cores fortes e intensas; os sons parecem ruídos como um barulho intenso que incomoda o aparelho auditivo e os odores mais fortes e penetrantes. A hiperestesia ocorre nas intoxicações por alucinógenos (ocasiona também após ingestão de substancias de cocaína, maconha, entre outras drogas), em algumas formas de epilepsia, na enxaqueca, hipertireoidismo, na esquizofrenia aguda e em certos casos maníacos. Denomina-se Hiperpatia quando uma sensação desagradável (geralmente de queimação dolorosa) é produzida por um leve estímulo da pele. Hipoestesia é a diminuição da sensibilidade. Na maioria dos estados de depressão pode ser observada diminuição da sensibilidade aos estímulos sensoriais (mundo circunda mais escuro,
os alimentos não tem mais sabor, todos os estímulos perdem suas intensidades). Hipoestesias táteis são decorrentes, em sua grande maioria, por lesões de medula das raízes medulares dos nervos e dos neurônios periféricos. Anestesia tátil causa no indivíduo uma abolição de todas as formas de sensibilidade em determinada área da pele. Anestesias, analgesias, e hipoestesias, em geral, são de causa psicogenética. Ocorrem mais em pacientes depressivos, histéricos e psicóticos graves. Fenômenos próximos a esses conceitos são Parestesias e Disestesias. Parestesias são Sensações espontâneas anormais, espontâneas e não sentidas propriamente como dor (ex: formigueiro, queimadura, picadas) e disestesias são Sensações dolorosas ou desagradáveis provocadas por um estímulo que normalmente não o faz, por exemplo, ao estimular a pele do individuo com calor sentirá frio, e ao roçar a pele sentirá dor. Alterações Qualitativas da sensopercepção Compreendem as ilusões, as alucinações, a alucinose e a pseudo- alucinação. Ilusão: é a percepção falseada ou deformada de um objeto real. Ocorre basicamente em três condições: 1. Estado de rebaixamento do nível de consciência – por turvação da consciência, a percepção torna-se imprecisa, fazendo com que os estímulos sejam percebidos de forma deformada. 2. Estados de fadiga grave ou de inatenção marcante. Podem ocorrer ilusões transitórias e sem muita importância clinica. 3. Estados afetivos - por sua acentuava intensidade, o afeto deforma o processo de sensopercepção, gerando as ilusões catatímicas. Nas ilusões o paciente vê pessoas, monstros entre outras coisas á partir de estímulos visuais como moveis e objetos e também com estímulos sonoros inespecíficos o paciente escuta vozes ou chamamento. As alucinações Define-se alucinação como a percepção de um objeto, sem que este esteja presente, sem o estímulo sensorial perceptivo. Há, aqui, certa dificuldade conceitual. Se a percepção é um fenômeno sensorial que obrigatoriamente inclui um objeto estimulante (as formas de uma bola, o ruído de uma voz, o odor de uma substância química). Alucinação é a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença do objeto estimulante. Embora as alucinações sejam mais comuns em indivíduos com transtornos mentais graves, podem ocorrer em pessoas que não os apresentam. Um estudo (1991) revelou que alucinações anual de 4 a 5%, sendo as visuais mais comuns que as auditivas. Dessa forma, indivíduos sem transtornos mentais podem ter visões ou ouvir vozes, sobretudo a de parentes próximos já mortos, devido ao desejo intenso de reencontrá-los. Alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado, portanto, será real para a pessoa que está alucinando.
Sendo a percepção da alucinação de origem interna, emancipada de todas variáveis que podem acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade sensorial, etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que os objetos reais de fato. Tudo que pode ser percebido pode também ser alucinado e isso ocorre, imaginativamente, com maior liberdade de associações de formas e objetos. Na alucinação, por exemplo, um leão pode aparecer de asas, ou um caracol que cavalga um ouriço. O indivíduo que alucina pode ter percebido isoladamente cada umas das formas e, mentalmente, combinado umas com as outras. As alucinações podem manifestar-se também através de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais frequentes as auditivas e visuais. O fenômeno alucinatório tem conotação muito mais mórbida que a Ilusão, sendo normalmente associado à estados psicóticos que ultrapassam a simplicidade de um engano dos sentidos. Na Alucinação o envolvimento psíquico é muito mais contundente que nos estados necessários à Ilusão. Os tipos de alucinação mais importantes: Alucinações Auditivas: (ouvir vozes, normalmente vozes acusatórias) São o tipo de alucinações mais freqüentes nos transtornos mentais. As alucinações auditivas podem ser divididas em simples e complexas. Alucinações auditivas simples são aquelas nas quais se ouvem apenas ruídos primários. Elas são menos freqüentes que as alucinações complexas. O tinnitus, ou tinnitus aurium, corresponde à sensação subjetiva de ouvir ruídos (em um ou nos dois ouvidos), tais como zumbidos, burburinhos, cliques, estalidos. Podem ser contínuos, intermitentes ou pulsáveis (nesse caso, o ruído ocorre em sincronia com os batimentos cardíacos). O tinnitus é geralmente decorrente de doenças ou alterações do sistema auditivo (ouvido externo ou médio, cóclea, nervo acústico). A Alucinação auditiva complexa mais freqüente é significativa em psicopatologia é a alucinação áudio-verbal, na qual o paciente escuta vozes sem qualquer estímulo real. São vozes que geralmente o ameaçam ou insultam. Quase sempre a alucinação áudio-verbal é de conteúdo depreciativo e/ou de perseguição. Em alguns casos, as vozes ordenam que o paciente faça isso ou aquilo (são as chamadas vozes de comando), podendo, inclusive, mandar que ele se mate. Às vezes, as vozes comentam as atividades corriqueiras do paciente, por exemplo, “olha, agora o João está indo beber água, agora ele vai lavar a mão...” (são as chamadas vozes que comentam a ação). Fenômenos muitos próximos das alucinações auditivas, característicos da esquizofrenia, são aqueles referidos como sonorização do pensamento, eco do pensamento e publicação do pensamento. Sonorização do pensamento, muito próximo do eco do pensamento, é experimentada como a vivência sensorial de ouvir o pensamento, no momento mesmo em que este está sendo pensado (sonorização) ou de forma repetida, logo após ter sido pensado (como eco do pensamento). Alucinações Musicais
Fenômeno curioso e intrigante, a alucinação musical é descrita como a audição de tons musicais, ritmos, harmonias e melodias sem o correspondente estímulo auditivo externo. Esse tipo de alucinação é relativamente raro, sendo menos observado que os outros tipos de alucinação ou de tinitus. As alucinações musicais são encontradas, sobretudo em mulheres idosas com perda progressiva da audição, geralmente por doenças ou lesões otológicas. Ocorrem também em distúrbios neurológicos e neuropsicológicos (ex: demência). Esses fatores podem ocorrer conjuntamente, por exemplo, em uma mulher idosa, com depressão, déficit auditivo usa de antidepressivo e algum comprometimento cerebral. Alucinações Visuais (ver objetos que não existem, por exemplo: ver demônios, santos, clarões, sombras…) São visuais nítidas que o paciente experimenta, sem a presença de estímulos visuais. As alucinações visuais podem ser simples e complexas. As alucinações visuais simples também são denominadas fotopsias. Nelas, o indivíduo vê cores, bolas e pontos brilhantes. Os chamados escotomas, de interesse maior para a oftalmologia, são pontos cegos ou manchas no campo visual. Eles podem ser positivos (manchas escuras), absolutos (cegueira em parte do campo visual), negativos (escotomas absolutos só revelados ao exame médico), móveis (por opacidades de humor vítreo) ou imóveis. Os escotomas indicam, quase sempre, distúrbio oftalmológico (doenças ou alteração da retina, do nervo óptico e do humor vítreo). As alucinações visuais complexas incluem figuras e imagens de pessoas (vivas ou mortas, familiares ou desconhecidas), de partes do corpo (órgãos genitais, caveiras, olhos assustadores, cabeças disformes, etc.), de entidades (o demônio, uma santa, um fantasma), de objetos inanimados, animais ou crianças. Alucinações visuais complexas podem incluir visões de cenas completas (ex: quarto pegando fogo), sendo então denominadas alucinações cenográficas. Podem ocorrer tanto em estado normais e fisiológicos como em estado de adormecimento ou na fase de desperta do sono. Alucinações Táteis O paciente sente espetados, choques ou insetos ou pequenos animais correndo sobre sua pele. As alucinações táteis com pequenos animais ou insetos geralmente ocorrem associados ao delírio de infestação. Também são relativamente freqüentes as alucinações táteis sentidas nos genitais, sobretudo em pacientes esquizofrênicos, que sentem de forma passiva que forças estranhas tocam, cutucam ou penetram seus genitais. Alucinações Olfativas e Gustativas São relativamente raras. Em geral, manifestam-se como o “sentir” o odor de coisas podres, de cadáver, de fezes, de pano queimado e etc. Lembranças ou sensações olfativas normalmente vêm acompanhadas de forte impacto emocional. Ocorrem na esquizofrenia e em crises epilépticas, geralmente parciais complexas. Por exemplo, um paciente esquizofrênico sentia forte cheiro de pus que, segundo ele, provinha de seu próprio abdômen. As alucinações olfativas costumam ter impacto pessoal especial, podendo estar relacionadas a interpretações delirantes (“Sinto o cheiro de veneno de rato na comida, pois estão tentando me envenenar.”) Nas alucinações gustativas, os pacientes sentem, na boca, o sabor de ácido, de sangue, de
urina e entre outros, sem qualquer estímulo gustativo presente. Ocorrem, muitas vezes, associadas a alucinações olfativas. As alucinações olfativas são mais freqüentes nos quadros histéricos, seguidos dos esquizofrênicos. Entende-se então que as alucinações olfativas são cheiros persistentes e nas alucinações gustativas ocorrem distorções da percepção do paladar. Alucinações cenestesicas e cinestesicas. São sensações corporais profundas e estranhas como, dores intensas e de forma estranha, sensação de aumento ou diminuição dos órgãos. Ocorrem principalmente no quadro esquizofrênico Alucinações funcionais: É uma alucinação desencadeada por um estimulo real. Acontece quando o paciente abre o chuveiro ou a torneira da pia e começam a ouvir vozes, dizem ouvir a voz de Deus no tic-tac do relógio. Ocorre com mais freqüência nos pacientes com esquizofrenia. Alucinações combinadas (ou sinestesias): São alucinações que ocorrem varias modalidades sensoriais, entre elas estas as visuais, olfativas, auditivas, táteis e etc. Nela o paciente vê pessoas falando com ele e sente as tocando em seu corpo. Entre outras sensações. As alucinações combinadas ocorrem geralmente quando existe um aumento no nível de consciência, em psicoses em geral. Alucinações extracampinas São alucinações que fogem completamente do real. O paciente vê imagens inexistentes em suas próprias costas, escuta vozes de pessoas que estão muito longe dele. Porém é uma alucinação rara. Alucinação autoscópia O doente vê imagem do seu próprio corpo como se estivesse fora dele. Este associado à epilepsia, esquizofrenia e lesões do lobo parietal. Essa alucinação possui uma sensação denominada como fenômeno do duplo, que pode ser apenas ideativo. Esse fenômeno ocorre em pacientes com lesões cerebrais, delirium, esquizofrenia, intoxicações por alucinógenos e em indivíduos normais. Outro fator que ocorre nessa alucinação é a sensação de uma presença, onde o individuo tem a nítida sensação de que esta sendo acompanhado por um ser inexistente. Quando a sensação é intensa o paciente chega ate a sentir um impulso para oferecer comida ou qualquer outra coisa para esse ser. Essa sensação de presença ocorre em pacientes com enxaqueca, intoxicações por substancias alucinógenas, esquizofrenia, epilepsia. Alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas:
São alucinações auditivas, visuais ou táteis. Relacionadas à transição sono-vigília. As alucinações hipnopômpicas ocorrem na fase em que o indivíduo está despertando. As alucinações hipnagógicas surgem no momento em que se está adormecendo. Não são sempre fenômenos patológicos, podendo ocorrer em indivíduos sem transtornos mentais. Alucinose: A alucinação denominada alucinose é um fenômeno pelo qual o paciente percebe tal alucinação domo estranha a sua pessoa. Embora o paciente passe pelo fenômeno de ouvir, ou ver, a falta de crença que comumente o alucinado tem em alucinação. Ele permanece consciente de que aquilo e um fenômeno estranho e que não tem nada a ver com a sua pessoa. A alucinose em sua modalidade visual ocorre com maior freqüência em pacientes com intoxicação por substâncias alucinógenas, tais como LSD, psilobicina, mescalina, anticolinérgicos, ayahuasca, etc. Pode ocorrer devido a tumores no pedúnculo cerebral. Alucinose peduncular Experiência alucinatória geralmente visual, tipicamente vívida e brilhante, incluindo pessoas, cenas, animais e figuras geométricas. Ocorre mais no final do dia, junto com alterações da consciência, podendo aparecer associada a sonhos vívidos. Alucinose auditiva Uma forma comum é a denominada alucinose alcoólica. Geralmente ocorre em indivíduos com dependência crônica de álcool e consiste tipicamente em vozes que falam do paciente na 3ª pessoa. Ex.: “Olha como o João esta sujo”, “ O Pedro é mesmo um covarde”. Aparece com preservação do nível de consciência e o individuo apresente boa critica em relação a vivencia alucinatória, reconhecendo seu aspecto patológico. Possíveis causas e teorias etiológicas das alucinações (Djane)
A contribuição dos estudos recentes de neuroimagem funcional (PET, SPECT E RMN FUNCIONAL) para os quadros de alucinações. Várias pesquisas têm utilizado métodos de neuroimagem funcional para identificar possíveis mecanismos neuropsicológicos associados às alucinações. Tem-se verificado de um modo geral que, no instante que o paciente experimenta uma alucinação audioverbal (quando ou vozes), são hiperativas áreas temporais, parietais e frontais, associadas à produção e a recepção da língua, também áreas límbicas (hipocampo, giros para-hipocampais e cingulado e regiões orbitofrontais) e subcorticais (tálamo e gânglios basais) parecem estar implicadas nos mecanismos neuronais das alucinações. Nota-se que os trabalhos em que aparecem mais ativadas as áreas temporais reforcam a noção de que as alucinações seriam vozes externas. Já outros trabalhos que mostram ativação de áreas da linguagem associadas à produção de áreas verbal favorecem a hipótese de que as alucinações audioverbais sejam produto da linguagem interna do paciente, derivado da linguagem que ele produz ativamente(não recebe de forma passiva). Psicopatologia da imaginação e representação A atividade imaginativa é comum na vida do ser humano. Algumas vezes, vive tão intensamente que chega a ter dificuldade de diferenciar da experiência real. Gracilano Ramos relata algo muito comum na infância. Relata em seu conto uma menina em que vivia muito mais no seu mundo de fantasias que na realidade: “Luciana estava no mundo da lua, monologando, imaginando casos romanescos, viagens para lá da esquina, com figuras misteriosas que ás vezes se uniam, outras vezes se multiplicavam...” A imaginação para o indivíduo, muitas vezes, serve como refugio de seus problemas e sofrimento. Alterações da representação ou das imagens representativas. Pseudo-alucinação, onde a imagem tem características das imagens representadas. Logo, nem sempre que o paciente refere “ver coisas” esta tendo uma alucinação. Assim, a imagem é percebida pouco nítida, sem vida e sem corporeidade. A vivência é projetada no espaço interno, vozes que “vem de dentro da cabeça” Torna-se tão intenso que ganha sensorialidade. Pode se manifestar nas psicoses funcionais, estados afetivos intensos, na fadiga, rebaixamento de consciência e intoxicação. Um fenômeno semelhante é imagem pós – óptica que é o caso de um indivíduo que ao olhar intensamente para um objeto ao deitar para dormir nota a persistência de tal imagem. Alucinação psíquica se consiste em imagens alucinatórias sem o caráter sensorial, como por exemplo, ouvirem palavras sem som, vozes sem ruído. O termo alucinação negativa acontece quando o indivíduo se sente ameaçado por uma pessoa simplesmente, ele abole a tal imagem (pessoa) do seu campo visual.
REFERÊNCIA: Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e Semiologia de Transtornos Mentais, 2 ed. Porto Alegre: Artmed,2008. Pag.119-136
