A i Fuhu Habilitaciones

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO DE HABILITACION URBANA-FUHU

Municipalidad de:

VICTOR LARCO HERRERA

N° de Expediente:

##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N > & > #! <%E C!""ESP!ND0

1.- SOLICITUD DE HABILITACION HABILITACION URBANA: 1.2. TIPO DE TRAMITE HABILITACION URBANA NUEVA

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento integral

INDEPENDIZCI!N ! P"CE#C!N DE $E""EN!S "%S$IC!S(

REGULARIZACION DE HABILITACION URBANA EJECUTADA

S%'DIISI!N DE #!$E %"'N!

MODIFICACION DE PROYECTO APROBADO DE

Sin !ra*

Con !ra*

HABILITACION URBANA REVALIDACION DE LICENCIA (**)

!$"!S:

(&) En ca*o *e *olciite la independi+acion y la ,ailitacion urana en -orma con.unta/ deera marcar*e amo* tramite*0 (&&) #lenar S!#! I$EM1/ I$EM2/ I$EM 3

1.2 TIPO DE HABILITACION P!" E$PS

SI

(Marcar *olo para lo* tramite* de 4ailitacione* %r ana*)

N!

N5 de Etapa*

USO DE VIVIENDA O URBANIZACION

Etapa

USO COMERCIAL USO INDUSTRIAL

C!NECI!N# C!N C!NS$"%CCI!N SIM%#$NE

Con6encional

a)07 Con 6enta garanti+ada de #ote*

Con Con*truccion Simultanea (&&&)

)07 Con -ine* de 6enta de 6i6ienda* edi-icada*

USOS ESPECIALES

c)07 De*tinada* a 6i6ienda temporal o 6acacional

EN RIBERAS Y LADERAS

d)07 Para -ine* no re*idenciale*

REURBANIZACIN

DE $IP! P"!8"ESI! !$"!S: (&&&) #a 4ailitacion %rana *e aproara *imultaneamente al anteproyecto de edi-icacion/ corre*pondiendo ge*tionar la #icencia de edi-icacion re*pecti6a

1.! MODALIDAD DE APROBACION:

1." ANE#OS $UE SE ADJUNTAN:

%A% - APROBACION AUTOMATICA CON FIRMAS DE PROFESIONALES

%C% - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA POR: C!MISI!N $ECNIC "EIS!"ES %"'N!S

%B% - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA POR:

%D% - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA POR: C!MISI!N $ECNIC

M%NICIP#IDD

"EIS!"ES %"'N!S

"EIS!"ES %"'N!S

1." ANE#OS $UE SE ADJUNTAN: A 7 D$!S DE C!ND!MIN!S7PE"S!NS N$%"#ES

F 7 S%' DIISI!N DE #!$E %"'N!

B 7 D$!S D$!S DE C!ND!MIN!S7PE"S!NS C!ND!MIN!S7PE"S!NS 9%"IDICS

G 7 "E8%#"IZCI!N DE 4'I#$CI!N %"'N E9EC%$D

E 7 INDEPENDIZCI!N $E""EN! "%S$IC!  4'I#I$CI!N %"'N

F%4%7#icencia (P8 ? de @)

2.- RE$UISITOS: 2.1.- DOCUMENTOS $UE SE ADJUNTAN: (Para 4ailitacione* %rana* y dema* procedimiento* marcar con J en el ca*illero Aue corre*ponda/ adema*/ para "egulari+acion de 4ailitacione* %rana* e.ecutada*/ Independi+acion Independi+acion de terreno* ru*tico* y Sudi6i*ion de lote urano con*ignar in-ormacion e*peci-ica en el nexo 8/ E y F *egn corre*ponda)

Docume Documento nto Aue acredi acredite te dere derec,o c,o a ,ail ,ailita itarr y de de *er *er el ca*o ca*o a edi-icar

E*tud E*tudio io de de Mecan Mecanica ica de Suel Suelo* o* con con -ine -ine** de pa6im pa6iment entaci acion on

Certi-icado de Zoni-icacion y ia* (B)

E*tudio de Impacto ial (?)(1)

Declaracin 9urada inexi*tencia de -eudatario*

Copia del recio de pago e-ectuado ante lo* colegio* Pro-e*ionale* In-orme $ecnico -a6orale de "e6i*ore* %rano*

Certi-icado de Factiilidad Factiilidad de Ser6icio* de gua ( lcanatarillado( lcanatarillado( ) y Energia Electrica Electrica ( ) Plano de %icacin y #ocali+acion del $erreno con coordenada* %$M (1) Plano Perimetrico y $opogra-ico (1)

)

P'+, I/0' (") Plano de "ede* primaria* y locale*

Plano de $ra+ado y #oti+acion (1)

Plano de u*o* de la totalidad de la Parcela

Plano de !rnamentacion de ParAue* (1)

Plano de la Propue*ta de integracion a la trama urana

Memoria De*cripti6a (1)

!tro*

Certi-icacion miental Certi-icado de Inexi*tencia de "e*to* rAueologico* rAueologico* B Para regulari+acion de ,ailitacion urana e.ecutada/ de *er el ca*o alineamiento de -ac,ada ? De acuerdo a lo e*talecido en la #ey N° ?@@ y *u reglamento/ *egn corre*ponda0 1 Para el ca*o del otorgamiento de #icencia con "e6i*ore* %rano*/ ad.untar la documentacion tecnica con *ello C!NF!"ME 2 4a *er e6aluado por la Comi*in $cnica 0 Nmero de recio de pago de la ta*a municipal corre*pondiente Fec,a de pago de ta*a municipal corre*pondiente

Monto pagado S0

2.2 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS RE$UISITOS:

Fec, ec,a : GGGGGG GGGGGGGGG !. ADMINISTRADO:

(Para *er llenado *lo por la Municipalidad)

Sello y -irma del Funcionario Municiapl Municiapl Aue 6eri-ica

GG GGGG

(Segn art0 H° de la ley ?@@)

P"!PIE$"I!

SI

N!

2.1 PERSONA NATURAL (#o* dato* de lo* condmino* deerKn con*ignar*e en el nexo )

SILVA

TAPIA

ESCESLAO JUAN

pellido Materno Materno

Nomre*

DNI  CI  CE #E  DNI 

$ele-ono

Correo Electronico

LALIBERTAD

ASCOPE

CHOCOPE

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno Paterno

1"3"1 D+,4,', :

C.P FARIAS

---

U0<,=4,9  U0<,=4,9  044  !tro

M+

--- ---

MIGUEL GRAU

#o Su7lote

6 > 9r  C''  C''   Pa*a.e

!5

---

N5

Int0

E67 C,8,' : Soltero (a)

Ca*ado (a)

iudo (a)

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

#E!N

F#!"IN

pellido Paterno

pellido Materno

N!"M P%#ME" Nomre*

BHH2HB #E  DNI  DNI  CI  CE

$ele-ono

Correo Electronico

!.2 PERSONA JUR?DICA (En JUR?DICA (En ca*o condmino*/ lo* dato* deen co n*ignar*e en el nexo ')

D+,4,', :

---

---

"a+ n Social o Denominaci n

" %C

F%4%7#icencia (P8 ? de @)

2.- RE$UISITOS: 2.1.- DOCUMENTOS $UE SE ADJUNTAN: (Para 4ailitacione* %rana* y dema* procedimiento* marcar con J en el ca*illero Aue corre*ponda/ adema*/ para "egulari+acion de 4ailitacione* %rana* e.ecutada*/ Independi+acion Independi+acion de terreno* ru*tico* y Sudi6i*ion de lote urano con*ignar in-ormacion e*peci-ica en el nexo 8/ E y F *egn corre*ponda)

Docume Documento nto Aue acredi acredite te dere derec,o c,o a ,ail ,ailita itarr y de de *er *er el ca*o ca*o a edi-icar

E*tud E*tudio io de de Mecan Mecanica ica de Suel Suelo* o* con con -ine -ine** de pa6im pa6iment entaci acion on

Certi-icado de Zoni-icacion y ia* (B)

E*tudio de Impacto ial (?)(1)

Declaracin 9urada inexi*tencia de -eudatario*

Copia del recio de pago e-ectuado ante lo* colegio* Pro-e*ionale* In-orme $ecnico -a6orale de "e6i*ore* %rano*

Certi-icado de Factiilidad Factiilidad de Ser6icio* de gua ( lcanatarillado( lcanatarillado( ) y Energia Electrica Electrica ( ) Plano de %icacin y #ocali+acion del $erreno con coordenada* %$M (1) Plano Perimetrico y $opogra-ico (1)

)

P'+, I/0' (") Plano de "ede* primaria* y locale*

Plano de $ra+ado y #oti+acion (1)

Plano de u*o* de la totalidad de la Parcela

Plano de !rnamentacion de ParAue* (1)

Plano de la Propue*ta de integracion a la trama urana

Memoria De*cripti6a (1)

!tro*

Certi-icacion miental Certi-icado de Inexi*tencia de "e*to* rAueologico* rAueologico* B Para regulari+acion de ,ailitacion urana e.ecutada/ de *er el ca*o alineamiento de -ac,ada ? De acuerdo a lo e*talecido en la #ey N° ?@@ y *u reglamento/ *egn corre*ponda0 1 Para el ca*o del otorgamiento de #icencia con "e6i*ore* %rano*/ ad.untar la documentacion tecnica con *ello C!NF!"ME 2 4a *er e6aluado por la Comi*in $cnica 0 Nmero de recio de pago de la ta*a municipal corre*pondiente Fec,a de pago de ta*a municipal corre*pondiente

Monto pagado S0

2.2 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS RE$UISITOS:

Fec, ec,a : GGGGGG GGGGGGGGG !. ADMINISTRADO:

(Para *er llenado *lo por la Municipalidad)

Sello y -irma del Funcionario Municiapl Municiapl Aue 6eri-ica

GG GGGG

(Segn art0 H° de la ley ?@@)

P"!PIE$"I!

SI

N!

2.1 PERSONA NATURAL (#o* dato* de lo* condmino* deerKn con*ignar*e en el nexo )

SILVA

TAPIA

ESCESLAO JUAN

pellido Materno Materno

Nomre*

DNI  CI  CE #E  DNI 

$ele-ono

Correo Electronico

LALIBERTAD

ASCOPE

CHOCOPE

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno Paterno

1"3"1 D+,4,', :

C.P FARIAS

---

U0<,=4,9  U0<,=4,9  044  !tro

M+

--- ---

MIGUEL GRAU

#o Su7lote

6 > 9r  C''  C''   Pa*a.e

!5

---

N5

Int0

E67 C,8,' : Soltero (a)

Ca*ado (a)

iudo (a)

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

#E!N

F#!"IN

pellido Paterno

pellido Materno

N!"M P%#ME" Nomre*

BHH2HB #E  DNI  DNI  CI  CE

$ele-ono

Correo Electronico

!.2 PERSONA JUR?DICA (En JUR?DICA (En ca*o condmino*/ lo* dato* deen co n*ignar*e en el nexo ')

D+,4,', :

---

---


" %C

F%4%7#icencia (P8 1 de @)

!.! REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

-- pellido Paterno

PERSONA JURIDICA

---

---

pellido Materno

Nomre*

$ele-ono

Correo Electronico

--#E  DNI  CI  CE

D+,4,', :

---

---

---

Departamento

Pro6incia

Di*trito

---

---

%rani+acin  044  !tro

". DEL TERRENO

--- ---

M+ #ote Su7lote

--6  9r  Calle  Pa*a.e

---

---

N5

Int0

(En el ca*o Aue el proyecto *e e.ecute en ma* de un predio/ detallar en el ruro 01 !*er6acione*0)

".1 UBICACIN

LA LIBERTAD

ASCOPE

CHOCOPE

Departamento

Pro6incia

Di*trito

SANTA ROSA-MOLINO CAJANLE$UE

3!@5"

F;7 > !tro

".2 REA:

Parcela

--Sulote

(El Krea *e expre*a con do* decimale*)

223!.33 ;rea total (m?)

;rea $otal $otal (4a0)

. PROYECTO: .1 PROYECTISTAS: PROYECTISTAS:

(Con*ignar para el trKmite de regulari+acin lo* dato* del con*tatador de ora)

Nomre(*) y pellido*

N° CP

N° de plano*


N° CP

N° de plano*


N° CP

N° de plano*


N° CP

N° de plano*

.2 CUADRO DE AREAS

N DE MANZANAS

N DE LOTES ;"E (mL) (mL)

;"E '"%$ '"%$ DE# $E""EN! ;"E $I# DE #!$ES ;"E DE OS OS ;"E DE P!"$E(S) P" P" "EC"ECIN P'#IC ;"E DE P!"$E(S) P" P" E# MINIS$E"I! DE ED%CCIN ;"E DE P!"$E(S) P" P" !$"!S FINES ;"E DE P!"$E (S) P"<%ES P"<%ES Z!N#ES ;"E P" P" E<%IPMIEN$! E<%IPMIEN$! %"'N! (&) !$"!S e *er e ca*o0

P!"CEN$9E ()

F%4%7#icencia (P8 2 de @)

.! OBSERVACIONES OBSERVACIONES > CONSIDERACIONES:

@. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS

DIA 23 MES Agosto

AO

2010

a) El *u*crito declara Aue la in-ormacin y documentacin Aue pre*enta *on cierta* y 6erdadera*/ re* pecti6amente0 ) *imi*mo/ declara a.o .uramento Aue la* Krea* Aue corre*ponden a lo* aporte* reglamentario* *erKn entregada* para lo* -ine* pre6i*to* en el Plano de #oti+acin y Qa*/ *al6o lo* ca*o* e*talecido* en Aue *e puedan redimir en dinero0 c) El admini*trado dee 6i*ar cada una de la* pKgina* Aue -orman parte del pre*ente -ormulario0

F%E (PKg0 3 de @)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE L

PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA

VELEZMORO pellido* y Nomre(*)

#E  DNI  CI  CE

$el-ono

Correo Electrnico

D+,4,', : Departamento

Pro6incia


M+ #ote Su7lote

Poder In*crito en :

6  9r  Calle 

N5

Int0

oe *iento

"egi*tro de mandato*

Di*trito

o.a* $omo "egi*tro Mercant

Fic,a

Partida Electronica

!-icina "egi*tral de:

D4'0 0 0064, 8,/ 6/; ' ,0+4,9 46,/7  ' 06 D4'04, J;07 0 ' ; 4+0<06 0;7  '677  ''6 6 + ',40 '6 64,6 7+,,60,86 40067,6 6, 0;,4, 7 74'00 ' ;',77 7 ' ;0,=4,9 6;67  7,4 ,0+4,  7 ,06,4,9 7 ' 40067, 7;4, ' 0 ' 4;' ,0+ ' 06 74;+.

Fec,a:

F%E (PKg0 R de @)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO

PROPIETARIO

DERECHO A EDIFICA

APODERADO O REPRESENTANTE L

PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA

VELEZMORO pellido* y Nomre(*)

N5 DNI  CE


Pro6incia


Propiedad Indi6idual

M+ #ote Su7lote

Di*trito

6  9r  Calle 

En Copropiedad

Propiedad Conyugal

N5

Int0

N5 de Condomino*

In*crito en el "egi*tro de Predio* de: o en: *iento

Fo.a

$omo

*iento

Fo.a

$omo

Fic,a

Partida Electronica

Fic,a

Partida Electronica

o en: !tro*:

Declaro Aue la propiedad *e encuentra deidamente in*crita *egun la in-ormacin con*ignada en la pre*ente Declaracion 9urada/ por lo Aue de comproar*e -raude o -al*edad en ella* *e me aplicaran la* *ancione* admini*trati6a* corre*pondiente* *in per.ucio de declarar la nulidad de la autori+acion *u*tentada en dic,a in-ormacion y de interpo*icin de la corre*pondiente denuncia penal/ para lo cual -irmo el pre*ente documento0

Fec,a:

F%E (PKg0 H de @)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL Declaro e*tar ,ailitado en el e.ercicio pro-e*ional como proyecti*ta para el di*eo del proyecto y elaoracion de plano* corre*pondiente* a mi e*pecialidad del inmuele uicado en:

Departamento

Pro6incia

Di*trito


3!@5"

---

F;7 > !tro

Parcela

Sulote

*i mi*mo declaro Aue todo* lo* dato* con*ignado* en el proyecto y en la pre*ente declaracion *on 6erdadero*/ *ometiendome a la* *ancione* de ley 6igente en ca*o de -al*edad de la pre*ente declaracion/ para lo cual *ello y -irmo el pre*ente documento0 AR$UITECTOS Nomre (*) y pellido*

Sello y Firma

N5 CP  CIP

Direccion (60  Calle  9r0

Di*trito

Correo Electronico

Nomre (*) y pellido*

Noti-icar por Correo Eletronico

Sello y Firma

N5 CP  CIP


Di*trito

Correo Electronico


INGENIEROS Nomre (*) y pellido*


Di*trito

Correo Electronico

Nomre (*) y pellido*


Correo Electronico

Sello y Firma

N5 CP  CIP


Sello y Firma

N5 CP  CIP

Di*trito


F%E (PKg0 @ de @)

DECLARACION JURADA DE INE#ISTENCIA DE FEUDATARIOS Declaro a.o .uramento/ Aue en el lugar donde *e 6a ae.ecutar la 4ailitacin %rana yo Independi+acin/ no exi*ten -eudatario* Aue*eoponganalproyectonideuda*conelE*tado re-erente* a la propiedad uicada en:

Departamento

Pro6incia

Di*trito


3!@5"

---

F;7 > !tro

Parcela

Sulote

*i mi*mo declaro Aue todo* lo* dato* con*ignado* en el proyecto y en la pre*ente declaracion *on 6erdadero*/ *ometiendome a la* *ancione* de ley 6igente en ca*o de -al*edad de la pre*ente declaracion/ para lo cual *ello y -irmo el pre*ente documento0

Fec,a: FI"M DE# P!DE"D! ! "EP"ESEN$N$E #E8#

VELEZMORO pellido Paterno


pellido Materno

$ l-

Nomre (*)

C

El t  i

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO-ANEXO "A" Municipalidad de:

LEY N 2!0!0

N° de Expediente:

##EN" C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N > J> #! <%E C!""ESP!ND

1. NOMBRE DEL CONDMINO $UE FIRMA EL FUE O FUHO:

GOMEZ pellido Paterno

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*

#N/A #E  DNI  CI  CE

2. CONDMINO PERSONA NATURAL

VERTIZ pellido Paterno

#N/A

#N/A


Correo electrnico

D+,4,', :

#N/A

#N/A

#N/A

Departamento

Pro6incia

Di*trito

#N/A

#N/A

###### #N/A


M+ #ote

6  9r  Calle  P6

Su7lote

#N/A

#N/A

N5

Int0

E67 C,8,' :

Soltero (a)

Ca*ado (a)

iudo (a)

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

#N/A pellido Paterno

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*

#N/A

#N/A


Correo electrnico

!. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*


#N/A

#N/A



D+,4,', :

#N/A

#N/A

#N/A

Departamento

Pro6incia

Di*trito

TTT TN TN

#N/A %rani+acin  044  !tro In*crita en :

M+

#ote

#N/A

#N/A

#N/A

*iento

Fo.a*

$omo

#N/A

Su7lote

6  9r  Calle  Pa*a.e

o en:

#N/A Fic,a

#N/A

#N/A

N5

Int0

#N/A Partida Electrnica

NEJ! >>( PKg0 ? de ?

". CONDMINO PERSONA NATURAL


#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*

#N/A

#N/A



D+,4,', :

#N/A

#N/A

#N/A

Departamento

Pro6incia

Di*trito


#N/A %rani+acin  044  !tro

M+

#ote

#N/A

Su7lote


#N/A

#N/A

N5

Int0

E67 C,8,' :

Soltero (a)

Ca*ado (a)

iudo (a)

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

#N/A pellido Paterno

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*

#N/A

#N/A



. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

#N/A

#N/A

pellido Materno

Nomre*


#N/A

jgomez@aalza.om



D+,4,', :

#N/A

#N/A

#N/A

Departamento

Pro6incia

Di*trito


#N/A %rani+acin  044  !tro In*crita en :

M+

#N/A

#N/A

#N/A

*iento

Fo.a*

$omo

"egi*tro de Mandato* de :

#N/A

#ote Su7lote

o en:

N5

#N/A

#N/A Int0

#N/A

Fic,a

@. DECLARACIN Y FIRMAS

#N/A


Partida Electrnica

#N/A

DIA

31

MES

JULIO

AO

231!

#o* *u*crito* a*umimo* la re*pon*ailidad *ore la 6eracidad y exactitud de la in-ormacin y documentacin Aue pre*entamo*/ conciente* de lo* e-ecto* pre6i*to* por la #ey para lo* ca*o* de -raude o -al*edad0

C79+,  R06 L/'  A707

C79+,  R06 L/'  A707

0

)

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO-ANEXO "A"

Municipalidad de:

LEY N 2!0!0

N° de Expediente:

##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N > J> #! <%E C!""ESP!ND0

1. NOMBRE DEL CONDMINO $UE FIRMA EL FUHU

SILVA

TAPIA

"E!CE!LAO JUAN

pellido Materno

Nomre*

TAPIA

"E!CE!LAO JUAN

pellido Materno

Nomre*

LALI'ERTAD

A!COPE

CHOCOPE

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno

$$%&$% #E  DNI  CI  CE

2. CONDMINO PERSONA NATURAL

ILVA pellido Paterno

$$%&$% #E  DNI  CI  CE

D+,4,', :

C.P (ARIA!

)))

%rani+acin  044  O0 E67 C,8,' :

)))

M+

Soltero (a)

MIGUEL GRAU

)))

*+

6  9r  C''  Pa*a.e

#o S u7l ot e

Ca*ado (a)

iudo (a)

N5

))) Int0

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

LEON pellido Paterno

(LORIAN

NORMA PULMER

pellido Materno

Nomre*

$$%$&, #E  DNI  CI  CE

!. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

-- pellido Paterno

)))

)))

pellido Materno

Nomre*

))) #E  DNI  CI  CE

D+,4,', :

In*crita en :

)))

)))

)))

Departamento

Pro6incia

Di*trito

)))

777


M+

)))

)))

*iento

Fo.a*

777 777

)))

#o Su7lote

))) $omo

)))


o en:

))) Fic,a

N5

))) Int0

))) Partida Electrnica

F!"M%#"I! %NIC! 7 NEJ! >>

". CONDMINO PERSONA NATURAL

LEON

(LORIAN

NORMA PULMER

pellido Materno

Nomre*

LALI'ERTAD

A!COPE

CHOCOPE

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno

$$%$&, #E  DNI  CI  CE

D+,4,', :

C.P (ARIA!

777

777 777


M+

#ote Su7lote

MIGUEL GRAU

*+


))) Int0

N5

E67 C,8,' :

Soltero (a)

Ca*ado (a)

iudo (a)

Di6orciado (a)

D' (') 49;/:

!ILVA pellido Paterno

TAPIA

"E!CE!LAO JUAN

pellido Materno

Nomre*

$$%&$% #E  DNI  CI  CE

. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

---

)))

)))

pellido Materno

Nomre*

)))

)))

)))

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno

))) #E  DNI  CI  CE

D+,4,', :

In*crita en :

)))

777


M+

)))

)))

*iento

Fo.a*

777 777

)))

)))

#o Su7lote

)))


o en:

)))

"egi*tro de Mandato* de :


)))

Fic,a

$omo

))) Int0

N5

Partida Electr nica

)))

DIA

2!

MES

AGOSTO

AO

2313

#o* *u*crito* a*umimo* la re*pon*ailidad *ore la 6eracidad y exactitud de la in-ormacin y documentacin Aue pre*entamo*/ conciente* de lo* e-ecto* pre6i*to* por la #ey para lo* ca*o* de -raude o -al*edad0 C79+,  R06 L/'  A707

C79+,  R06 L/'  A707

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO -ANEXO "B"

LEY N 2!0!0

Municipalidad de: N de Expediente:

##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N J #! <%E C!""ESP!ND0

NOMBRE DEL CONDMINO $UE FIRMA EL FUE


"%C

R06  707 7 ' 06 ;07,4: pellido Paterno

pellido Materno

Nomre*


CONDMINO PERSONA JUR?DICA


"%C



Pro6incia

M+

#ote

Di*trito


N5

Int0

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

pellido Paterno

pellido Materno

Nomre*

Pro6incia

Di*trito




M+ #ote Su7lote


N5

Int0

F!"M%#"I! %NIC! 7 NEJ! >'>

CONDMINO PERSONA JUR?DICA

"a+n Social o Denominacin

"%C


Pro6incia


M+

Di*trito

Su7lote


N5

Int0

N5

Int0

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO

pellido Paterno

pellido Materno

Nomre*

Pro6incia

Di*trito




M+

Su7lote

er in*crito en:


o en: *iento

"egi*tro de Mandato*

Fo.a*

$omo

Fic,a

"egi*tro Mercantil

DECLARACIN Y FIRMAS

Partida Electrnica

!-icina "egi*tral de:

DIA

MES

AO


(Sello y Firma)

Municipalidad de: N de Expediente: ##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N J #! <%E C!""ESP!ND0

PROPIETARIO

NA NATUR

PERSONA JURIDICA

pellido* y Nomre*  "a+n Social

#E  DNI  CI  CE  "%C

MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De -altar e*pacio/ completar la in-ormacin con copia* de la pKgina *iguiente) DESC"I'I" #S DIFE"EN$ES SECCI!NES P!" PIS!S ! NIE#ES/ INC#%=END! PSDIZ!S/ ESC#E"S/ C#!SE$S/ DEPSI$!S/ 9"DINES/ P$I!S/ $E""ZS/ ES$CI!NMIEN$!S/ SE"ICI!S/ E<%IPMIEN$!S = !$"!S0

DE "E<%E"I" M=!" ESPCI! NEJ" 4!9S DIC!N#ES FI"MDS P!" E# "ESP!NS'#E DE !'" ! P"!=EC$IS$ = P!" E# (#!S) P"!PIE$"I! (S)/ P!DE"D! ! "EP"ESEN$N$E #E8#

DECLARACIN Y FIRMAS

DIA

MES

AO


P06,' R66<' 7 O<0  P04,66

P0,0, (6) A707  R06 L/'

F,0+  S''

F,0+

DE LA MUNICIPALIDAD (P" SE" ##END! P!" F%NCI!N"I! M%NICIP# C!MPE$EN$E)

"ES!#%CI!N N5

Fec,a:

re/ Firma y *ello

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO - ANEXO "D" LEY N 2!0!0

PROVINCIAL DE TRUJILLO

Municipalidad de:

A U T O L I Q U I DA C I O N

N° de Expediente:

##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ #!S D$!S NECES"I!S = M"C" C!N >J> #! <%E C!""ESP!ND

1. TIPO DE TRAMITE #ICENCI DE 4'I#I$CI!N %"'N

#ICENCI DE EDIFICCI!N

>> P"!'CI!N %$!M$IC C!N FI"M

>'> P"!'CI!N %$!M$IC C!N FI"M DE P"!FESI!N#ES "ESP!NS'#ES

"e6i*ore* %rano*

>C> P"!'CI!N C!N E#%CI!N P"EI DE P"!=EC$!S P!"

#ICENCI $EMP!"#

>D> P"!'CI!N C!N E#%CI!N P"EI DE C!MISI!NES $ECNICS

Comi*in $cnica

2. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: VERTIZ

PERSONA JURIDICA

PERSONA NATURAL

ETEVE

LILIANA AMANDA

pellido Materno

Nomre*

LALIBERTAD

TRU%ILLO

TRU%ILLO

Departamento

Pro6incia

Di*trito

pellido Paterno

1!32#0#$ #E  DNI  CI  CE D+,4,', :

CENTRO HITORICO

---

---


M+

#ot

---

AYACUHO

##!

6  9r  C''  Pa*a.e

Su7lote

N5

202 Int0

!. UBICACIN DEL TERRENO LA LIBERTAD

TRU%ILLO


Departamento

Pro6incia

Di*trito

CALIFONIA

"C" 23 --- A&' F(t)*( + C(' Los L(,./.s

%rani+acin  044  O0

M+

". FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

#ote Su7lote

DI

12

---

6  J0  Calle  Pa*a.e

MES

N5

U!

NOV'

--Int0

200!

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exi*ta mK* de un $ipo de !ra/ marcar lo* Aue corre*pondan) El 6alor e*timado de la !ra *e otiene de la *iguiente -orma: Para 7,,44,9 ;8  +',4,9 en a*e a lo* alore* %nitario* !-iciale* de Edi-icacin actuali+ado* de acuerdo a lo* Qndice* aproado* por el INEI0 Para 0+7'4,9 004,9  +7,,44,9 en a*e al pre*upue*to e*timado de la ora0 Para 7+',4,9/ en a*e a lo* alore* %nitario* !-iciale* de Edi-icacin actuali+ado*/ aplicando la mKxima depreciacin por antigVedad y e*tado de con*er6acin0 #a Municipalidad entregarK .unto con el F%! Parte B y ?/ el cuadro de alore* %nitario* !-iciale* de Edi-icacin actuali+ado0 TIPO DE OBRA EDIFICCIN N%E MP#ICIN "EM!DE#CIN "EF"CIN

UNID

REA TECHADA

VALOR UNITARIO (S>.)

SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S>.)

m? m? m? m?

-

7

7

7

7

7

(no corre*ponde)

(no corre*ponde)

7

(no corre*ponde)

(no corre*ponde)

V A L O R T O T A L (S>.)

1'10

F!"M%#"I! %NIC! 7 NEJ! >D>

. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS DESCRIPCIN

PORCENTAJE APLICABLE 3.552

#ICENCI DE EDIFCCI!N

7

C!N$"!# DE !'"

13

M%#$ P!" "E8%#"IZCIN

VALOR DE EDIFICACION %I$0 por mL 6endile

de EDIFCCI!N

(no corre*ponde)

3/B220B

2H0@H

(no corre*ponde)

7

7

(no corre*ponde)

3/B220B (no corre*ponde)

3B202B

7 7

4'I#I$CI!N %"'N (Primera*  4a) 4'I#I$CI!N %"'N (re*to a  4a)

MONTO (S>.)

(no corre*ponde)

@@!.!

PAGO TOTAL (S>.) (2) S' 6 ' !1 7 D,4,+<0 7' 233 6/ '' 0. !3 7 ' L 2533 U.I.T. U,77 I+6,,8 T0,<;0,


DI

11

MES

ENERO

U!

2313


R66<' 7 O<0 9 C670

P0,0, A707  R06 L/'

Firma

Fec,a/ Firma y Sello

5. OBSERVACIONES

. CONSTANCIA DE PAGO Dia

Me*

o

$ES!"E"I

Firma y *ello

(Sello y Firma)

ANEXO "F" - UB DIVIION DE LOTE URBANO

Municipalidad de:


N° de Expediente: ##EN"  M;<%IN ! C!N #E$" DE IMP"EN$ = M"C" C!N ># > #! <%E C!""ESP!ND0

1.- SOLICITUD DE SUBDIVISION DE LOTE URBANO: 1.1. TIPO DE TRAMITE S%'DIISI!N DE #!$E %"'N! C!N !'"S S%'DIISI!N DE #!$E %"'N! SIN !'"S (&)#a*ora*aAue*ere-iere*onla**ealada*enelrticuloBdelaNorma840Bdel"NE0Sepodra*olicitarlaSudi6i*ionde#oteconora*de ,ailitacin urana inconclu*a*0

1.2 DOCUMENTOS $UE SE ADJUNTA: (Marcar con una >x> en el ca*illero Aue corre*ponda) Plano de %icacin y #ocali+acin del #ote a *udi6idir

Plano de la Sudi6i*ion

Plano del lote a Sudi6idir

!tro*:

Memoria De*cripti6a de *udi6i*in

2. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS

DIA

31 MES MAYO

AO

2011

#o* *u*crito* declaramo* Aue la in-ormacin y documentacin pre*entada* *on cierta* y 6erdadera*/ re*pecti6amente0

Firma y Sello del Pro-e*ional !. DE LA AUTORIZACION

Firma del admini*trado

(#lenar *olo por la Municipalidad)

Resolución Nº : Nº de sublotes que se autorizan: Nota: (Describir las obras ejecutadas producto de la Subdivision de lote Urbano, y/o las obras de habilitación urbana inconclusas, de ser el caso)

Fec,a:

PE##ID! P$E"N! 777 8!MEZ E"$IZ CN#ES Z%M"N Z%M"N0 Z%M"N00 N%UEZ C!#IN P"INCIPE SI# SI#0 C4!M' #E!N

PE##ID! M$E"N! 777 #Z ES$EES DE # P%EN$E "E=ES P!"$I## "E=ES SI# "EU! $!#M!S $PI $PI DE SI# F#!"IN

N!M'"ES 777 9%N '#$Z" #I#IN MND M"I DE# C"MEN "!S IS'E# MN%E# ISID!"! MI"IM "!S C"MEN CECI#I SND" DE# "!S"I! NE"= WESCES#! 9%N FE#IPE PE$"!NI# IC$!"I N!"M P%#ME"

DNI DEP"$0 777 777 BHB1@333 ##I'E"$D B@1?RR ##I'E"$D BRHR2 ##I'E"$D BHR?RB ##I'E"$D BRHRH23H ##I'E"$D BR@3?? ##I'E"$D BRH1@B? ##I'E"$D 777 ##I'E"$D 11?2B@?B ##I'E"$D BHH2H2B ##I'E"$D BHH??? ##I'E"$D BHH2HR?@ ##I'E"$D BHH2HB ##I'E"$D

PERSONA NATURAL P"!INCI 777 $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! SC!PE SC!PE SC!PE SC!PE

DIS$"I$! 777 $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##!

%"'NIZCI!N 777 E# "EC"E! CEN$"! 4IS$!"IC! # ME"CED 777 777 777 SN

MNZN 777 >##> 777 777 777 777 777 I

#!$E 777 BR 777 777 777 777 777 

S%'#!$E 777 777 777 777 777 77 77 777

$"%9I##! C4!C!PE C4!C!PE C4!C!PE C4!C!PE

SN$ M"I  E$P C0P F"IS C0P E# M!#IN! C0P E# M!#IN! C0P F"IS

777 777 >S> >S> 777

777 777 R R 777

777 777 777 777 777

C##E ! ENID 777 C!#!M'I =C%4! F"NCISC! '!"9 $M'! $M'! $M'! ME"IC !ES$E MJIM! #"D! MI8%E# 8"% # M8N!#IS # M8N!#IS MI8%E# 8"%

FINC IN$E"I!" PE##ID! P$E"N! PE##ID! M$E"N! 777 777 777 777 B22 777 777 777 RR@ ?? B3 777 777 777 BH2 BB 777 777 BH2 1B 777 777 BH2 1B CE##!S S!#" SN 777 C'"E" S<%EZ 777 11 777 C4EZ N%UEZ 1R 777 #E!N F#!"IN *n 777 C4!M' DE SI# *n 777 SI#0 $PI 1R 777 SI# $PI

DEL CONYUGE N!M'"ES 777 777

DNI 777 777

777 777 777 9%#I! %8%S$! 9!SE

777 777 777 22?3R2B BHB1112

9!"8E N!"M P%#ME" PE$"!NI# IC$!"I FE#IPE WESCES#! 9%N

1B3R112? BHH2HB BHH2HR?@ BHH??? BHH2H2B

"Z!N S!CI# 777 # = $ C!NS$"%C$!" SC #Z C!NS$"%C$!"ES SC 9%N '#$Z" 8!MEZ #Z # $!""E C!N$"$"$IS$S 8ENE"#ES SC # "EN S00

"%C 777 ?2HB?R1H ?2HB32H1HR BBHB1@3333 ?22?3@@3R ??23R31

DEP"$MEN$! 777 # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D #IM #IM

PERSONA JURICA P"!INCI 777 $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! #IM #IM

DIS$"I$! %"'NIZCI!N 777 777 IC$!" #"C! 4E""E" 'NS I"ES S%" $"%9I##! SN$! D!MIN8%I$! $"%9I##! SN$! D!MIN8%I$! SN$I8! DE S%"C! #!S CED"!S MI"F#!"ES SN N$!NI

MNZN 777 777 >#> >#> 777 777

#!$E 777 777 B@ ? 777 777

S%'#!$E 777 777 777 777 777 777

C##E ! ENID 777 ESPU #'E"$! DI# #'E"$! DI# "EP%'#IC DE #I'N! CSIMI"! %##!

FINC 777 1B 2BH 2BH BR@ 1B?

IN$E"I!" 777 777 777 777 777 777

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PE##ID! P$E"N! 777 8!MEZ 8##"D! 8"FIS

PE##ID! M$E"N! 777 #Z "!9S ##<%E

N!M'"ES 777 9%N '#$Z" "%$4 MIC4E##= #I#IN "!CI!

DNI 777 BHB1@333 BHB211R BRHR23?

DEP"$0 777 ##I'E"$D ##I'E"$D #IM

P"!INCI 777 $"%9I##! $"%9I##! #IM

DIS$"I$! 777 $"%9I##! IC$!" #"C! 4E""E" MI"F#!"ES

%"'NIZCI!N 777 E# "EC"E! SN ND"ES ta E$P SN N$!NI!

MNZN 777 >##> >E71> 777

#!$E 777 BR B? 777

S%'#!$E 777 777 777 777

C##E ! ENID 777 C!#!M'I Prolong0 9uan Palo Segn y 6/ ictor "aul CSIMI"! %##!

FINC 777 B22 SN 1B?

IN$E"I!" 777 777 777 777

SIEN$! 777 777 777 777

P"$ID F!9S 777 777 777 777

$!M! 777 777 777 777

FIC4 777 777 777 777

E#EC$"!N0 777 BBRR??B BB123@? BB1H12HB

"E8IS$" MND$!S 777 777 777 777

"E8IS$0 ME"CN$I# 777 777 777 777

!F0 "E8IS$"# 777 SEDE $"%9I##! Z!N "E8IS$"# N°  SEDE $"%9I##! Z!N "E8IS$"# N°  SEDE #IM Z!N "E8IS$"# N° IJ

PE##ID! P$E"N! PE##ID! M$E"N! N!M'"ES 777 777 777 8!MEZ #Z 9%N '#$Z" E"$IZ ES$EES #I#IN MND 8##"D! "!9S "%$4 MIC4E##= =NI#C "M!S 9%#IN #!PEZ FE"NNDEZ 9ES%S #'E"$! N%UEZ PZ 9%#IE$ "$E8 <%ISPE P$"ICI ES$E# #<%I CS$UED 9%#I! EN"I<%E #<%I0 CS$UED C"#!S 0 SNC4EZ S<%EZ 9ES%S ISME# E" CCED MJIM! F"NCISC!

DNI COLEGIO DE 777 --BHB1@333 AR$UITECTOS B@1?RR AR$UITECTOS BHB211R AR$UITECTOS 777 INGENIERO SANITARIO BR@1@? INGENIERO CIVIL 21?R?@2 INGENIERO CIVIL BHRB1?H INGENIERO CIVIL AR$UITECTOS INGENIERO CIVIL INGENIERO CIVIL BHH2R3R AR$UITECTOS

DE LOS PROFESIO N° "E8IS$"! CP/ CIP/ C## 777 3?31 R3BR 32 RH1 HR3H1 31RBR H?1H 3?B 3111 @2?B1 ?B

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DEPARTAMENTO 777 # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D

PROVINCIA 777 $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! SC!PE

DISTRITO 777 $"%9I##! $"%9I##! IC$!" #"C! 4E""E" $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! $"%9I##! C4!C!PE

MANZANA 777 >##> 777 >C> 777 777 >I> >M> 777

LOTE 777 BR 777 ?1 777 777  R 777

SUBLOTE 777 777 777 777 777 777 777 77 777

CALLE O AVENIDA 777 C!#!M'I =C%4! 60 Fatima y Ca0 #o* #aurele* 9"0=C%C4! $M'! ME"IC !ES$E MJIM! #"D! 777

DE LOS LINDEROS

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SUBLOTE 777 777 ?? 777 7I 2B 777 777 777

A.TERRENO (+2)

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FRENTE

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IZ$UIERDA

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FONDO

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DE LA TITU

DERECHA

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INCRITA EN REGIST. DE # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D # #I'E"$D SEDE "E8IS$"# N° $"%9I##! SEDE "E8IS$"# N° $"%9I##! SEDE "E8IS$"# N° $"%9I##! SEDE "E8IS$"# N° $"%9I##!

ASIENTO 777 777 777 777 C? 777 777 1@ 777

FOJAS 777 777 777 777 777 7777 777 777 777

TOMO 777 777 777 777 777 777 777 B?H 777

LACION DEL PREDIO

FICHA 777 777 777 777 777 777 777 ?/?@ 777

PARTIDA ELECTRON 777 777 777 1@BR 1?RR 1R@11 BB2311 1R?H 21?R

CODIGO PREDIO 777 777 777 777 777 777 777 777 13R2

A i Fuhu Habilitaciones

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