CHOLANGITIS A. Defin finisi isi
Kolangitis Kolangitis adalah adalah suatu infeksi infeksi bakteri bakteri akut pada sistem saluran saluran empedu. empedu. Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam, ikterus ikterus dan nyeri abdomen kuadran kuadran kanan atas, yang dikenal dengan ’’Charcot ’’Charcot triad’’. triad’’. Charcot Charcot mendal mendalilk ilkan an bahwa bahwa ’’emped ’empedu u stagna stagnan’ n’’ka ’karen renaa obstru obstruksi ksi salura saluran n empedu empedu menyeb menyebabka abkan n perkembangan kolangitis. bstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. !akteri yang sering dikultur pada empedu adal adalah ah "sche "scheri rici ciaa
Coli Coli,,
Kleb Klebsi siel ella la,,
#seu #seudom domona onas, s, #rot #roteus eus,,
"nte "ntero roco cocc ccus us,,
Clos Clostr trid idiu ium m
perfiringens, !acteroides fragilis. fragilis. !akteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 1$% kasus. #atofisiol #atofisiologi ogi kolangitis kolangitis sekarang ini dimengerti dimengerti sebagai akibat kombinasi & faktor, faktor, yaitu cairan cairan empedu yang terinfeks terinfeksii dan obstruksi obstruksi biliaris. biliaris. #eningkatan #eningkatan tekanan intradukta intraduktall yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam 'ena hepatik dan sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia. #ada tahun tahun 1($(, 1($(, )eynol )eynolds ds dan *argon *argon menggam menggambar barkan kan keadaan keadaan yang berat pada penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan k esadaran. B. Anato Anatomi mi fisio fisiolog logii DUKTUS SISTIKUS
*uktus sistikus merupakan lanjutan dari 'esika fellea, terletak pada porta hepatis yang mempunyai panjang kira+kira +- cm. #ada porta hepatis duktus sistikus mulai dari kollum 'esika fellea, kemudian berjalan ke postero+kaudal di sebelah kiri kollum 'esika fellea. alu bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk duktus koledokus. /ukosa duktus ini berlipat+lipat terdiri dari +1& lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal terlihat sebagai 'al'ula disebut 'al'ula spiralis 0eisteri2. DUKTUS HEPATIKUS
*uktus hepatikus berasal dari lobus de3ter dan lobus sinister yang bersatu membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus kaudatus. #anjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih cm terletak disebelah 'entral arteri hepatika
propria de3ter dan ramus de3ter 'ena portae. !ersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus koledokus.0$2 DUKTUS KOLEDOKUS
*uktus koledokus mempunyai panjang kira 4 kira 7 cm dibentuk oleh persatuan duktus sistikus sistikus dengan duktus duktus hepatikus hepatikus kommunis pada porta hepatis, hepatis, dimana dimana dalam perjalanannya perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga tiga bagian #ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus wirsungi memben membentuk tuk ampull ampulla, a, kemudi kemudian an bermua bermuara ra pada dindin dinding g poster posterior ior pars pars desend desenden en duodeni duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla papilla duodeni major. major.
5ambar. 1. 6natomi saluran empedu C. Etio Etiolo logi gi
#enyebab tersering obstruksi biliaris biliaris adalah koledokolitiasis, koledokolitiasis, obstruksi struktur saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat penyebab obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus obstruksi akibat keganasan hanya &$+-% yang hasil kultur empedunya positif. positif. Koledokolit Koledokolitiasis iasis menjadi menjadi penyebab tersering tersering kolangitis. *alam *alam beberap beberapaa tahun tahun terakhi terakhirr dengan dengan semaki semakin n banyakn banyaknya ya pemaka pemakaian ian manipu manipulas lasii saluran biliaris in'asif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi penyakit saluran biliaris telah menyebabkan menyebabkan pergesera pergeseran n penyebab penyebab kolangitis kolangitis.. 9elain 9elain itu pemakaian jangka panjang panjang stent
biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis. D. Epidemiologi
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi menyebabkan kesakitan dan kematian. *ilaporkan angka kematian sekitar 1+88%. Kolangitis ini dapat ditemukan pada semua ras. !erdasarkan jenis kelamin, dilaporkan perbandingan antara laki+laki dan perempuan tidak ada yang dominan diantara keduanya. !erdasarkan usia dilaporkan terjadi pada usia pertengahan sekitar $+: tahun. E. Klasifiasi
Klasifikasi kolangitis menurut ;okyo 5uidelines 0
"ild #G!ade I$
"ode!ate #G!ade II$
Se%e!e #G!ade III$
;idak
;idak
=a
=a
;idak
;idak
*isfungsi rgan )espon terapi
terhadap
/ild 05rade >2 didefinisikan sebagai kolangitis yang dapat berespon terhadap terapi /oderate 05rade >>2 didefinisikan sebagai kolangitis yang tidak dapat berespon dengan pengobatan dan tidak menimbulkan disfungsi organ 9e'ere 05rade >>>2 didefinisikan kolangitis yang tidak dapat berespon dengan pengobatan dan menimbulkan disfungsi organ seperti Kardio'askuler hipotensi 9araf penurunan kesadaran #ernapasan #a& ? )enal 9erum kreatinin @ &. mgAdl i'er #;+>B) @ 1.$ ematology #latelet count ? 1.Aul &. "anifestasi Klini
*alam penelitian yang dilakukan oleh Cameron, demam di temukan pada lebih dari ( persen kasus, ikterus pada :7 persen kasus dan nyeri abdomen hanya pada -& persen kasus.02 *ua hal yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya obstruksi aliran empedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. #ada sebagian besar kasus, demam dan mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya bakteriemia. !iakan darah yang diambil saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah positif pada - sampai $ persen pasien. #ada hampir semua serial Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae adalah organisme tersering yang didapatkan pada biakan darah. rganisme lain yang dibiakan dari darah adalah spesies Enterobacter, Bacteroides, dan Pseudomonas. *alam serial terakhir species Enterobacter dan Pseudomonas lebih sering ditemukan, demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak dari empedu yang terinfeksi. 6dapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi adalah Bacteroides fragilis. ;etapi, anaerobik lebih jarang ditemukan pada serial terakhir dibandingkan saat koledokolitiasis merupakan etiologi kolangitis yang tersering. G. Diagnosis
*iagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
#ada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan demam, ikterus, dan sakit pada perut kanan atas. !eberapa penderita hanya mengalami dingin dan demam dengan gejala perut yang minimal. >kterus atau perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar 8% penderita.
Peme!isaan &isis
#ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali, ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi.
Peme!isaan Pen'n(ang
#ada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian besar pasien. itung sel darah putih biasanya melebihi 1.. ekopeni atau trombositopenia kadang 4 kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah. 9ebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang. #eningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi
maligna. ;es fungsi hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses kolestatik. !eberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah 1. &oto polos a)domen /eskipun sering dilakukan pada e'aluasi awal nyeri abdomen , foto polos abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. anya sekitar 1$% batu saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat dilihat. #ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. &. Ult!asonog!afi ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Duga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. !atu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. *engan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gra'itasi.
5ambar. & /enunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi . CT*S+an C; 9can tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 7+( persen.
5ambar . C; scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris 0panah hitam2 dan dilatasi duktus pankreatikus 0panah putih2, dimana keduan ya terisi oleh musin -. E,CP "ndoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. "ndoscope )etrograde Cholangiopancreotography 0")C#2 dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.
5ambar. - /enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography 0")C#2 dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi pada bagian tengah dan distal 0dengan gambaran feeling defect2
$. Sintig!afi 9kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan spesifitas sekita (% sampai
(7%. /eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus sistikus, namun skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau hanya dapat memberikan informasi sesuai dengan letak anatominya. 6gent yang digunakan untuk melakukan test skintigrafi adalah deri'at asam iminodiasetik dengan label
((m
;c.
:. Kolesistog!afi o!al /etode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier melalui prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan informasi yang lebih jelas. #asien diberi pil kontras oral selama 1&+1: jam sebelum dilakukan tes. Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil, lalu dibersihkan oleh hepar dan di ekskresi ke dalam empedu dan dikirim ke kandung empedu. 7. Kolangiog!afi !iasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien dengan kolangitis. #ada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan untuk menentukan patologi biliaris dan penyebab
obstruksi saluran empedu sebelum terapi definitif. Dadi, kolangiografi jarang
diperlukan pada awal perjalanan kolangitis dan dengan demikian harus ditunda sampai menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah pasien yang datang dengan kolangitis supuratif, yang tidak berespon terhadap antibiotik saja. #ada kasus tersebut, kolangiografi segera mungkin diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd endoskopik ataupun kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi billiaris. ;etapi, kedua teknik tersebut dapat menyebabkan kolangitis pada sekitar $ persen pasien. *engan demikian perlindungan antibiotik yang tepat harus diberikan sebelum instrumentasi pada semua kasus. DIAGNOSIS BANDING -. Kolesistitis a't
ampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebak di dalam kantong artmann. #ada keluhan utama dari kolesistikus akut adalah nyeri perut di kuadran kanan atas, yang kadang+kadang menjalar ke belakang di daerah skapula. !iasanya ditemukan riwayat kolik dimasa lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. #ada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan dan defans muskuler otot dinding perut. Kadang+kadang empedu yang membesar dapat diraba. #ada sebagian penderita, nyeri disertai mual dan muntah.
. Pan!eatitis
#ankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau 'irus, akan tetapi akibat autodigesti oleh enEim pankreas yang keluar dari saluran pankreas. !iasanya serangan pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol. )asa nyeri perut timbul tiba+tiba atau mulai secara perlahan. Byeri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang. )asa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. /untah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. 5ambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. #ada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira+kira (% disertai demam, takikardia, dan leukositosis. /. Hepatitis
epatitis merupakan salah satu infeksi 'irus pada hepar yang terdiri dari hepatitis 6, hepatitis !, hepatitis C, hepatitis * dan hepatitis ". epatitis ! merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati. Kadang disertai mual, muntah dan demam. 9ekitar (% kasus hepatitis merupakan infeksi akut. 9ebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang fatal. H. Penatalasanaan
Dika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah konser'atif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan perlindungan antiobiok dimulai. #asien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat dengan antibiotik oral. *engan kolangitis supuratif dan syok septik mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring in'asif dan dukungan 'asopresor. #emilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan bakteriologi yang diduga. 9ecara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan yang sangat baik untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan anti'itas sinergistik melawan enterokokus. #enambahan metronidaEole atau clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob bakteroides fragilis, jadi melengkapi perlindungan antibiotik. #erlindungan antibiotik jelas diubah jika hasil biakan spesifik dan kepekaan telah tersedia. 9atu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu. 9ecara teoritis antibiotik saluran
biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi saluran biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam cairan empedu. DEKO"P,ESI BILIA,IS
9ebagian besar pasien 0sekitar 7 persen2 dengan kolangitis akut akan berespon terhadap terapi antibiotik saja. #ada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati kembali ke normal seringkali dalam &- sampai -8 jam. Dika pasien tidak menunjukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam 1& sampai &- jam pertama, dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan. #ada sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan secara non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan. =aitu a. Penangg'langan sfingte!otomi endosopi
6pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadan g dipasang pipa nasobilier. 6pabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari & cm, sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. #ada penderita ini mungkin dianjurkan litotripsi terlebih dahulu. ). Lisis )at'
*isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu kolesterol. ;erapi berhasil pada separuh penderita dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. isis kontak melalui kateter perkutan kedalam kandung empedu dengan metil eter berhasil setelah beberapa jam. ;erapi ini merupakan terapi in'asif walaupun kerap disertai dengan penyulit "9< 0"3tracorporeal 9hock
untuk
memasukkan
material
kontras.
;erapi
dilanjutkan
sampai
terjadi
penghancuran yang adekuat atau telah diberikan pelepasan jumlah gelombang kejut yang maksimum. +. PTBD # Pe!+'taneo's T!ans0epati Bilia! D!ainage$
#engaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. #ada pasien dengan pipa ; pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik. ADAPUN PE"BEDAHAN*PE"BE DAHAN 1ANG DILAKUKAN 2 A. Kolesistetomi Te!)'a
Karl egenbach dari Derman telah melakukan kolesistektomi elektif yang pertama pada tahun 188&. ebih dari satu abad kolesistektomi terbuka dijadikan standar untuk metode terapi pembedahan pada sistem empedu. Kolesistektomi membutuhkan anestesi umum kemudian dilakukan irisan pada bagian anterior dinding abdomen dengan panjang irisan 1& 4 & cm. Te0ni ope!asi 'nt' olesistetomi te!)'a
;idak ada aturan yang kaku tentang jenis insisi yang terbaik. >nsisi digaris tengah, paramedian kanan, trans'ersal dan insisi subkostal dapat dilakukan, tergantung pada pilihan ahli bedah. Kriteria penting adalah pemaparan yang adekuat untuk diseksi serta eksplorasi. #ilihannya adalah insisi subkostal kanan 0Kocher2 sebagai salah satu insisi yang paling serba guna dalam diseksi kandung empedu dan saluran empedu.
5ambar insisi untuk pembedahan sistem bilier ;erdapat sedikit perbedaan pendapat tentang pengangkatan kandung empedu secara antegrad 0diseksi dimulai di fundus2 atau retrograd 0diseksi dimulai di porta2. Dika anatomi porta tidak dikaburkan oleh peradangan yang parah, maka pilihannya adalah memulai diseksi pada porta. *engan traksi pada kandung empedu menggunakan klem yang dipasang di fundus dan kantung artman, peritoneum yang menutupi segitiga Calot diinsisi dan disisihkan dengan diseksi tumpul. 6rteri sistikus diidentifikasi, diligasi ganda atau diklem ganda, dan lalu dipotong, meninggalkan puntung sekurangnya 1sampai & mm.
5ambar langkah+langkah teknik kolesistektomi #emotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus. /emperhatikan anomali yang sering terjadi adalah penting pada tahapan ini. 6nomali yang cukup sering adalah masuknya saluran sistikus ke saluran hepatik kanan, anomali lain adalah masuknya saluran hepatik asesorius kanan yang cukup besar ke saluran sistikus. 9angat penting bahwa struktur saluran yang dipotong sampai anatomi sistem saluran yang tepat telah diketahui. #ersambungan saluran sistikus dengan saluran empedu harus ditunjukkan secara jelas. Dika kandung empedu mengandung batu kecil atau lumpur, saluran sistikus diikat dengan jahitan atau klem tunggal pada tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau lumpur masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. /enegakkan anatomi pada tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif.. 3 Kolangiog!afi ope!atif
Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan. #ertama, untuk mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami anomali. Kedua yang sama pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan insidensi setinggi $ sampai 1 persen. Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak kanula kolangiografik yang dapat digunakan 0!erci, ehman, Colangiocath, dll2. #ilihannya adalah kolesistektomi terbuka adalah kanula !erci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi. >nsisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan sistikus dan saluran empedu 0biasanya sekurangnya &, cm2. >nsisi harus cukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter, yang dapat diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus. /aterial kontras untuk kolangiografi adalah hypaFue &$ persen. 9istem operasi yang paling disukai untuk kolangiografi, menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra 0image intensifier2 serta monitor
tele'isi . >ni memungkinkan pengisian saluran empedu secara lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi. 3 Lapa!osopi Kolesistetomi
Kolesistektomi laparoskopi adalah cara yang in'asif untuk mengangkat batu empedu dengan menggunakan teknik laparoskopi. #rosedur menjadi populer pada tahun 1(88 dan telah berkembang dengan cepat. >ndikasi untuk operasi adalah batu empedu, polip simtomatik dan penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen, gangguan pendarahan, kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu. ;eknik ini adalah perawatan yang singkat dan dapat kembali beraktifitas dengan normal. #enyulitnya adalah adanya cidera saluran empedu, perdarahan, kebocoran empedu dan cidera akibat trokar
5ambar $ okasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.
5ambar :. okasi kanula dan susunan awal untuk kolesistektomi laparoskopi
5ambar 7 . Kolesistektomi aparoskopik Keterangan gambar
6. ;empat trokar !. Gundus ditahanAdipegang dan cephalad diretraksi untuk mengeksposAmengenai kandung empedu proksimal dan ligamentum hepotoduadenale. 9elain itu bagian posterolateral infundibulum di retraksi untuk dapat mengenai segitiga Calot C. 9egi tiga Calot dibuka dan leher kandungan empedu dan bagian duktus sistikus di diseksi. Klip dipindahkan pada hubungan antara duktus sistikus dengan kandungan empedu *. #embukaan kecil dibuat didalam duktus sistikus dan kateter kolangiogram di insersi ". *uktus sistikus dan arteri sistikus dibagi G. 5ambar intraoperatif yang menunjukkan bagian lateral infundibulum kandungan empedu, nampak segitiga Calot yang sudah didiseksi begitu juga dengan arteri sistikus H Esplo!asi oledo's4 lapa!osopi esplo!asi d't's emped' mumnya,
batu
duktus
empedu
dideteksi
intraoperatif
dengan
kolangiografi
intraoperatif atau ultrasonografi dan dilakukan dengan cara laparoskopi eksplorasi koledokus yang merupakan bagian dari tekhnik kolesistetomi laparoskopi. #asien dengan batu duktus empedu dideteksi sebelum operasi, biasanya dengan klirens endoskopik. Bamun, kurang berhasil sehingga batu di duktus harus dilakukan dengan kolesistektomi.1 Dika batu pada duktus empedu kecil, mungkin dapat dibilas ke dalam duodenum dengan mengalirkan saline melalui kateter kolangiografi setelah sfingter ddi direlaksasikan dengan
glukagon. Dika irigasi 0pengaliran2 tidak berhasil, dapat dilakukan pemasangan kateter balon melalui duktus sistikus dan turun ke duktus empedu.
5ambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. aparoskopi eksplorasi koledokus. Keterangan 5ambar >. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi 6.
Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka
!.
!atu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus sistikus
>>. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu
C.
Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu dapat dilihat dibawahnya
*.
!atu entrapped
".
#ernyataan dari koledoskopik
>>>. Koledoktomi dan pemindahan batu G.
>nsisi kecil dibuat pada duktus empedu
5.
*uktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik
.
#emasangan ;. ;ube dibagi kiri duktus empedu yang berhubungan dengan dinding abdomen
untuk dekompersi empedu
KO"PLIKASI
!eberapa komplikasi dari penyakit kolangitis terutama yang derajat tinggi 0kolangitis supuratif2 adalah sebagai berikut2 A.
A)ses 0ati piogeni
6bses hati piogenik merupakan 7$% dari semua abses hati. 6bses ini pada anak dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan pada orang tua sebagai komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis. >nfeksi pada saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses multiple. B.
Bate!emia 5 sepsis )ate!i g!am negatif
!akteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah 0&$+-%2. Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena etiologi utama penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. *emam merupakan keluhan utama sekitar 1+1$%. C. Pe!itonitis sistem )ilie!
Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan peritonitis. Dika empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan peritonitis dan sepsis yang mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal. D.
Ke!'saan d't's emped'
*uktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan kolesistektomi atau pada eksplorasi duktus empedu yang tidak sesuai dengan anatominya. Kesalahan yang sangat fatal adalah tidak mengetahui cara melakukan transeksi atau ligasi pada duktus. E.
Pe!da!a0an
6rteri hepatik dan arteri sistikus serta 'askularisasi hepar lainnya dapat mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi. #erdarahan yang terjadi kadang susah untuk dikontrol. D.
Kolangitis asendens dan infesi lain
Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada pembedahan sistem bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk antara duktus empedu dan usus besar bagian asendens. )efluks pada bagian intestinal dapat berlanjut menjadi infeksi aktif sehingga terjadi stagnan empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase tidak adekuat. Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah abses subprenikus. al ini harus dijaga pada pasien yang mengalami demam beberapa hari setelah operasi. Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien yang diterapi dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah H #erdarahan 0intra+abdomen atau perkutaneus2 H 9epsis KONSEP ASUHAN KEPE,A6ATAN SECA,A U"U"
A. Penga(ian
a. >dentitas Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia misal setelah prosedur ")C#, 1+% pasien mengalami cholangitis. b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas. Byeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang atau ke skapula kanan, kadang+kadang nyeri bersifat konstan. c. )iwayat penyakit )iwayat penyakit dahulu
)iwayat medis pasien mungkin dapat membantu, contohnya riwayat dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis
!atu kandung empedu atau batu saluran empedu
#asca cholecystectomy
/anipula endoskopik atau ")C# cholangiogram
)iwayat cholangitis sebelumnya
)iwayat >IA6>*9 choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki ciri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
)iwayat penyakit sekarang !anyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik tersebut. 9ebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. 5ejala lain yang dapat terjadi meliputi jaundice, demam, menggigil dan kekakuan.
)iwayat penyakit keluarga #erlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia.
d. #emeriksaan fisik 9istem pernafasan >nspeksi pergerakan dinging dada simetris, pernafasan dangkal, klien tampak gelisah #alpasi 'ocal 'remitus teraba merata #erkusi sonor 6uskultasi tidak terdapat suara tambahan 0ronchi, wheeEing2 9istem kardio'askuler ;erdapat takikardi dan diaphoresis 9istem neurologi ;idak terdapat gangguan pada system neurologi 9istem pencernaan >nspeksi tampak ada distensi abdomen diperut kan an atas klien mengeluh mual muntah 6uskultasi peristaltic usus $+1&3 A menit flatulensi #erkusi adanya pembengkakan di abdomen atasA kuadran kanan atas, nyeri tekan epigastrium 9istem eliminasi
B. Diagnosa Kepe!a7atan
1. )isiko infeksi berhubungan dengan supresi respon inflamasi dan statis cairan empedu &. ipertermi berhubungan dengan proses inflamasi . Byeri berhubungan dengan distensi kandung empedu -. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, nyeri abdomen dan kurang minat pada makanan $. )isiko kekurangan 'olume cairan berhubungan dengan mual muntah dan kehilangan cairan aktif :. Keletihan berhubungan dengan kurang energi 7. 5angguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan pigmentasi 0ikterus2
C. Inte!%ensi Kepe!a7atan
1. )isiko infeksi berhubungan dengan supresi respon inflamasi dan statis cairan empedu ;ujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 13&- jam nyeri berkurang Kriteria hasil
;anda dan gejala infeksi berkurangAtidak ada
/emperlihatkan personal hygiene yang adekuat
>nter'ensi
#antau tanda dan gejala infeksi
Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
#antau hasil laboratorium
6mati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi
Delaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi
>nstruksikan untuk menjaga personal hygiene
6jarkan pasien dan keluarga tehnik mencuci tangan yang benar
6jarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien
!antu pasienAkeluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
6jarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan sampah biologis lainnya
&. Byeri berhubungan dengan distensi kandung empedu ;ujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 13&- jam nyeri berkurang Kriteria hasil
Keadaan umum normal pasien tampak nyaman Byeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1+
#asien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating
;;I dalam batas normal
>nter'ensi
!9#
bser'asi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
6njurkan pasien dalam posisi nyaman
6njurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
bser'asi tanda tanda 'ital
Kaji respon pasien
. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, nyeri abdomen dan kurang minat pada makanan ;ujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 13&-jam keseimbangan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil
6supan nutrisi kembali seimbang
#asien menunjukkan energy yang adekuat
;;I dalam batas normal
/ual muntah berkurang
>nter'ensi
!9#
bser'asi tanda tanda 'ital
6njurkan untuk makan sedikit tapi sering
!erkolaborasi dengan ahli giEi dalam pemberian program diet
/onitoring asupan giEi pasien
Kaji respon pasien
-. ipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ;ujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 13&- jam suhu tubuh kembali normal Kriteria hasil
9uhu tubuh kembali normal pasien nyaman
;anda 'ital dalam bats normal
#asien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh
>nter'ensi
!9#
bser'asi tanda 'ital
6njurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
6njurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak
Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Kaji respon pasien
$. )isiko kekurangan 'olume cairan berhubungan dengan mual muntah dan kehilangan cairan aktif ;ujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 13&- jam, risiko kekurangan 'olume cairan berkurang Kriteria hasil
/empertahankan urine output sesuai dengan usia dan !!, !D urine normal, ; normal
;ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
;idak ada tanda tanda dehidrasi, "lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
>nter'ensi
;imbang popokApembalut jika diperlukan
#ertahankan catatan intake dan output yang akurat
/onitor status hidrasi 0kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik2, jika diperlukan
/onitor 'ital sign
/onitor masukan makanan A cairan dan hitung intake kalori harian
akukan terapi >I
/onitor status nutrisi
!erikan cairan
!erikan cairan >I pada suhu ruangan
*orong masukan oral
!erikan penggantian nesogatrik sesuai output
*orong keluarga untuk membantu pasien makan
;awarkan snack 0 jus buah, buah segar 2
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
6tur kemungkinan tranfusi
#ersiapan untuk tranfusi
:. Keletihan berhubungan dengan kurang energi ;ujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 13&- jam, keletihan berkurang Kriteria hasil !eradaptasi dengan keletihan yang dibuktikan oleh toleransi akti'itas, ketahanan, dan status nutrisi 0energy dan energy psikomotor2 >nter'ensi
#antau bukti adanya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
#antau respon kardiorespirasi terhadap akti'itas missal takikardi, disritmia, dyspnea pucat dan sesak napas2
#antau dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
#antau lokasi dan sifat ketidaknyamanannya atau nyeri selama bergerak dan berakti'itas
;entukan persepsi pasien pada orang terdekat pasien tentang penyebab keletihan
#antau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energy
7. 5angguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan pigmentasi 0ikterus2 ;ujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 13&- jam, integritas kulit membaik Kriteria hasil
Keutuhan kulit tetap dapat dipertahankan
;idak ada ikterus
;idak ada eritema pada kulit
>nter'ensi
Kaji warna kulit tiap 8 jam
!ersihkan kulit saat terkena kotoran
#antau bilirubin direk dan indirek
)ubah posisi setiap & jam
Daga kebersihan kulit dan kelembabannya
DA&TA, PUSTAKA
!runicardi G, 6ndersen *, !illiar ;, dkk. Cholangitis in 9chwartE #rinciples of 9urgery, "ight edition, Bew =ork J /c5raw+ill, &7, p 1&+1&1
Cameron , Dohn, ;erapi bedah /utakhir, "disi -, !inarupa 6ksaram Dakarta, 1((7, hal -7:+ -7( *e Dong,