1
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Pneu Pneumo moni niaa meru merupa paka kan n masa masala lah h kese keseha hata tan n di duni duniaa kare karena na angk angkaa
kematia kematianny nnyaa tinggi, tinggi, tidak tidak saja saja dinega dinegara ra berkem berkemban bang, g, tapi juga juga di negara negara maju maju seperti AS, Kanada dan negara-negara Eropa. Di AS misalnya, terdapat dua juta sampai sampai tiga tiga juta kasus kasus pneumo pneumonia nia per tahun tahun dengan dengan jumlah jumlah kematia kematian n rata-rat rata-rataa 45.000 45.000 orang.Di orang.Di Indonesia, Indonesia, pneumonia pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah setelah kardiova kardiovasku skuler ler dan tuberk tuberkulo ulosis. sis. Faktor Faktor sosial sosial ekonom ekonomii yang yang rendah rendah mempert memperting inggi gi angka angka kematia kematian. n. Gejala Gejala Pneumo Pneumonia nia adalah adalah demam, demam, sesak sesak napas, napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepad Kepadata atan n terjad terjadii kare karena na paru paru dipe dipenu nuhi hi sel sel radang radang dan dan caira cairan n yang yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan luman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, terganggu, penderita penderita mengalami mengalami kesulitan kesulitan bernapas, bernapas, karena tak tersisa ruang untuk untuk oksig oksigen. en. Pneumo Pneumonia nia yang yang ada di masyara masyarakat kat umumny umumnya, a, diseba disebabka bkan n oleh oleh bakteri, virus virus atau mikoplas mikoplasma ma ( bentuk peralihan peralihan antara bakteri bakteri dan virus virus ). Bakteri yang umum adalah streptococcus streptococcus Pneumoniae, Pneumoniae, Staphylococcu Staphylococcuss Aureus, Aureus, Klebsiella Klebsiella Sp, Pseudomonas sp,vIrus misalnya virus influensa. Pneumonia sebenarnya bukan peyakit baru. American Lung Association misalnya, menyebutkan hingga tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik, membuat penyakit ini bisa dikontrol beberapa beberapa tahun kemudian. kemudian. Namun Namun tahun tahun 2000, 2000, kombinasi kombinasi pneumonia pneumonia dan influenza influenza kembali merajalela dan menjadi penyebab kematian ketujuh di negara itu. Pneumonia Pneumonia menyebabkan menyebabkan infeksi infeksi paru meradang. meradang. Kantung-kantung Kantung-kantung udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap menyerap oksigen oksigen menjadi menjadi kurang. kurang. Kekurangan Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara gara inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita penderita pneumonia pneumonia bisa meninggal. meninggal. Sebenarnya Sebenarnya pneumonia pneumonia bukanlah bukanlah penyakit penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan diketahui ada 30 sumber infeksi, dengan dengan sumber sumber utama bakteri, virus, virus, mikroplasma, mikroplasma, jamur, berbagai berbagai senyawa senyawa kimia maupun maupun partikel. Mengingat Mengingat tentang bahaya penyakit pneumonia maka perawat
1
2
harus tahu apa Pneumonia itu dan bagaimana cara merawat pasien dengan penyakit Pneumonia. 1.2 Tujuan 1 Mengetahui definisi Pneumonia dan jenis – jenis Pneumonia 2 Mengetahui etiologi Pneumonia 3. Mengetahui patofisiologi Pneumonia 4. Mengetahui manifestasi klinis Pneumonia Pneumonia 5. Mengetahui pemeriksaan diagnostic Pneumonia 6. Mengetahui komplikasi dan prognosis Pneumonia 7. Dapat memberikan Asuhan Keperawatan terhadap pasien Pneumonia.
2
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Pneumonia adalah suatu infeksi dari satu atau dua paru-paru yang biasanya disebabkan disebabkan oleh bakteri-bakteri, bakteri-bakteri, virus-virus, virus-virus, atau jamur . Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantung-kantung udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Di dalam buku “Pedoman Pemberantasan Penyakit ISPA untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita”, disebutkan bahwa pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) yang mengenai bagian paru (jaringan (jaringan alveoli) (Depkes (Depkes RI, RI, 2004:4) 2004:4) Klasifikasi pneumonia antara lain: 1. Pneumonia Lobaris Penyakit pneumonia dimana seluruh lobus ( biasanya 1 lobus ) terkena infeksi scara difusi. Penyebabnya adalah streptococ adalah streptococcus cus pneumonia pneumonia.. Lesinya yaitu bakteri yang dihasilkannya menyebar merata ke seluruh lobus. 2. Bronchopneumonia Pada Pada Broncho Bronchopne pneumo umonia nia terdapat terdapat kelomp kelompokok-kel kelomp ompok ok infeksi infeksi pada pada seluruh seluruh jaringan pulmo pulmo dengan dengan “multiple “multiple focl infection” infection” yang terdistibusi terdistibusi berdasarkan berdasarkan tempat dimana gerombolan bakteri dan debrisnya tersangkut di bronchus. Penyebab utaman utamanya ya adalah adalah obstru obstruksi ksi bronch bronchus us oleh oleh mukus mukus dan aspiras aspirasii isi lambung lambung lalu bakteri terperangkap terperangkap disana kemudian memperbanyak memperbanyak diri dan terjadi infeksi infeksi pada pulmo. pulmo. Bronchopn Bronchopneumo eumonia nia terbagi terbagi menjadi menjadi 2 subtipe subtipe,yakni: ,yakni: a. Pneu Pneumo moni niaa aspi aspira rasi si Mekanisme infeksi terjadi saat partikel-partikel udara membawa bakteri masuk ke paru-paru. paru-paru. Banyak Banyak terjadi terjadi pada pasien-pa pasien-pasien sien post post operasi operasi dan pasien-pasie pasien-pasien n dengan dengan kondisi yang lemah. b. Pneumonia Pneumonia intertitialis intertitialis Reaksi inflamasi melibatkan dinding alveoli dengan eksudat yang relatif sedikit dan sel-sel lekosit poli-morfo-nuklear poli-morfo-nuklear dalam jumlah yang relatif sedikit. sedikit. Pneumonia Pneumonia intert intertiti itiali aliss bias biasan anya ya ada ada kaita kaitann nnya ya deng dengan an infek infeksi si salur saluran an perna pernapa pasa san n atas. atas.
3
4
Penyebabnya adalah virus ( influenza A dan B, respiratory syncytial virus, dan rhino virus ) dan mycoplasma pneumonia. 2.2 Etiologi Penyebab pneumonia bermacam-macam dan diketahui ada 30 sumber infeksi dengan dengan sumbe sumberr utama: utama: bakter bakteri, i, virus, virus, mikropl mikroplasm asma, a, jamur, jamur, dan senyaw senyawaa kimia kimia maupun partikel. a. Pneumonia oleh bakteri. Heiskansen et.al (1997) menjelaskan bahwa “S. “ S. pneumoniae adalah jenis bakteri penyebab penyebab pneumonia pneumonia pada anak-anak anak-anak di semua umur berdasarkan berdasarkan komunitas komunitas penyakit penyakit pneumonia. pneumonia. Sedangkan Sedangkan M. pneumoniae pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae adala adalah h peny penyeb ebab ab utama utama pneu pneumo monia nia pada pada anak anak di atas atas umur umur 5 tahun.” Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri segera segera memperbany memperbanyak ak diri dan dan menyebabka menyebabkan n kerusakan. kerusakan. Seluruh Seluruh jaringan jaringan paru dipenuhi dipenuhi cairan dan infeksi infeksi dengan cepat menyebar menyebar ke seluruh seluruh tubuh tubuh melalui aliran darah. Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, mulai dari bayi sampai usia lanjut. Pada pencandu alkohol, pasien pasca-operasi, orang-orang dengan penyakit gangguan pernapasan, dan penurunan kekebalan tubuh adalah golongan yang paling berisiko. Anak-anak juga termasuk kelompok yang rentan terinnfeksi penyakit ini karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Penelit Penelitian ian lainnya lainnya menyeb menyebutk utkan an bahwa bahwa S.pneumoniae diidentifikasikan sebagai agen etiologi pada 34 dari 64 pasien (53%) dan pada 34 dari 43 pasien (79%). S.pneumonia adalah pathogen teridentifikasi yang sering ditemukan pada pasien di di segala usia walaupun walaupun tidak tidak ada hubung hubungan an antara usia usia dan kemungkina kemungkinan n jenis darah darah positif positif terinfeksi terinfeksi (Wall., (Wall., et al: al: 1986). 1986). b. Pneumon Pneumonia ia oleh virus Seteng Setengah ah dari dari kejadia kejadian n pneum pneumonia onia diperkir diperkiraka akan n diseba disebabka bkan n oleh oleh virus. virus. Sebag Sebagian ian besa besarr viru virus-v s-viru iruss ini menye menyeran rang g salur saluran an perna pernapa pasa san n bagi bagian an atas atas (terutama pada anak). Namun, sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan dapat disembuhkan disembuhkan dalam waktu singkat. Bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus virus influen influensa, sa, gangg gangguan uan ini masuk masuk ke dalam dalam tingkat tingkatan an berat berat dan kadang menyebabkan kematian. Virus yang menginfeksi paru akan berkembang biak walau tidak terlihat jaringan paru yang dipenuhi cairan.
4
5
c. Pneumonia oleh Mikoplasma Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia. manusia. Mikoplasma Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan diklasifikasikan sebagai sebagai virus maupun maupun bakteri walaupun walaupun memiliki memiliki karakteristik karakteristik keduanya. keduanya. Pneumonia Pneumonia yang dihasilkan dihasilkan biasanya biasanya berderajat berderajat ringan ringan dan tersebar tersebar luas. luas. Mikoplasm Mikoplasmaa menyerang menyerang segala segala jenis usia. Tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan pada orang yang tidak menjalani pengobatan. Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Oleh karena itu, pneumonia yang diduga diseb disebab abka kan n oleh oleh viru viruss yang yang belu belum m ditem ditemuk ukan an ini serin sering g dise disebu butt Atyp Atypica icall Pneumonia
‘pneumonia
yang
tidak
tipikal’.
Pneumonia mikoplasma mulai diidentifikasi saat perang dunia II. d. Pneumonia jenis lainnya Pneumonia lain yang jarang ditemukan, yakni disebabkan oleh masuknya makanan, cairan, gas, debu maupun jamur. Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP) (PCP) yang yang didug didugaa dise diseba babk bkan an oleh oleh jamur, jamur, adala adalah h sala salah h satu satu conto contoh h dari dari pneumonia pneumonia jenis lainnya. lainnya. PCP biasanya biasanya menjadi menjadi tanda awal serangan serangan penyakit penyakit pada pengidap pengidap HIV/AIDS. HIV/AIDS. PCP dapat diobati diobati pada banyak banyak kasus. kasus. Namun, Namun, bisa saja penyakit ini muncul lagi beberapa bulan kemudian. Rickettsia (golongan antara virus dan bakteri yang menyebabkan demam Rocky Mountain, demam Q, tipus, dan psittacosis) juga mengganggu mengganggu fungsi paru. 2.3 Patofisiologi Gejala Gejala dari dari infeksi infeksi pneumo pneumonia nia diseba disebabka bkan n invasi invasi pada pada paru-par paru-paru u oleh oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi.Meskipun lebih dari seratus seratus jenis jenis mikroo mikroorga rganism nismee yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an pneum pneumonia onia,, hanya hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus.Penyebab paling sering pneumonia pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit. Virus Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak.Biasanya virus masuk kedalamparu-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan hidung.setelahmasuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini
5
6
sering menunjuka menunjukan n kematiansel, kematiansel, sebagian virus langsung langsung mematikan mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang disebut apoptosis.Ketika sistem imun (DL leukosit meningkat) merespon terhadap infeksi virus,dapat terjadi kerusakan paru.Sel paru.Sel darah putih,sebag putih,sebagian ian besar limfosit, limfosit, akan mengaktivasi mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli.Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah (terjadi pertukaran gas) .Sebagai tambahan dari proses kerusakan paru,banyak virus merusak organ lain dan kemudian kemudian menyebabkan menyebabkan fungsi fungsi organ lain terganggu.Virus terganggu.Virus juga juga dapat membua membuatt tubuh tubuh rentan rentan terhadap terhadap infeksi infeksi bakteri bakteri,, untuk untuk alasan alasan ini, pneumo pneumonia nia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh oleh virus virus.P .Pne neum umon onia ia virus virus biasa biasany nyaa dise diseba babk bkan an oleh oleh virus virus sepe seperti rti vitu vituss influensa,virus
syccytial
respiratory(RSV),adenovirus
dan
metapne metapneumo umoviru virus.V s.Virus irus herpes herpes simple simpleks ks jarang jarang menyeb menyebabk abkan an pneum pneumonia onia kecuali kecuali pada bayi bayi baru baru lahir. lahir. Orang Orang dengan dengan masalah masalah pada pada sistem sistem imun juga juga berresiko berresiko terhadap terhadap pneumon pneumonia ia yang disebabkan disebabkan oleh oleh cytomegalo cytomegalovirus(C virus(CMV). MV). Bakteri Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara dihirup,tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari dari salura saluran n pernapa pernapasan san atas seperti seperti hidung hidung,mu ,mulut lut,dan ,dan sinus sinus dan dapat dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli.Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin meng mengin inva vasi si ruan ruanga gan n diant iantar araa sel sel dan dan dian dianta tara ra alve alveol olii mela melalu luii rong rongga ga penghubung penghubung.Invasi .Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim mengirim neutrophil neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih,menuju paru.Neutrophil menelan dan memb membun unuh uh orga organi nism smee yang yang berl berlaw awan anan an dan dan mere mereka ka juga juga mele melepa pask skan an cytokin,meny cytokin,menyebabka ebabkan n aktivasi aktivasi umum dari sistem imun.Hal ini menyebabkan menyebabkan demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur.Neutrophil,bakteri,dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakte Bakteri ri serin sering g berja berjala lan n dari dari paru paru yang yang terinf terinfek eksi si menu menuju ju alira aliran n darah darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan
6
7
teka tekana nan n dara darah h rend rendah ah dan dan keru kerusa saka kan n pada pada bagi bagian an-b -bag agia ian n tubu tubuh h sepe sepert rtii otak,ginjal,dan jantung.Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dinding dada(cav dada(cavitas itas pleura pleura)) menyeb menyebabk abkan an komplik komplikasi asi yang yang dinamak dinamakan an empyema.Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae,bakteri gram negatif dan bakteri atipikal.Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif” merujuk pada warna bakteri(ungu atau merah merah)) ketik ketikaa diwa diwarn rnai ai meng menggu gunak nakan an pros proses es yang yang dina dinama maka kan n pewa pewarn rnaan aan Gram Gram.I .Ist stil ilah ah
“ati “atipi pika kal” l”
digu diguna naka kan n
kare karena na
bakt bakter erii
atip atipik ikal al
umum umumny nyaa
mempengaruh mempengaruhii orang yang lebih sehat,menyeb sehat,menyebabkan abkan pneumoni yang kurang hebat dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain. Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau atau mulu mulutt dari dari banya banyak k orang orang sehat sehat.. Stre Strepto ptoco coccu ccuss pneum pneumon oniae iae,, serin sering g disebut”pneumococcus” adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali kecuali pada neonatus.Gram neonatus.Gram positif penting lain penyebab penyebab dari pneumonia pneumonia adalah Staphylococcu Staphylococcuss aureus.Bakte aureus.Bakteri ri Gram negatif penyebab penyebab pneumonia pneumonia lebih jarang daripada daripada bakteri gram negatif.Bebera negatif.Beberapa pa dari bakteri gram ram
neg negatif atif
yang ang
meny menyeebab babkan kan
pneu neumoni
term termas asuk uk
Haemo aemoph phil ilu us
influenzae,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,dan Moraxel Moraxella la catarrha catarrhalis. lis.Bak Bakteri teri ini sering sering hidup hidup pada pada perut perut atau intestin intestinal al dan mungki mungkin n memasu memasuki ki paru-par paru-paru u jika muntah muntahan an terhiru terhirup.B p.Bakte akteri ri atipika atipikall yang yang menyebabkan menyebabkan pneumonia pneumonia termasuk termasuk Chlamydoph Chlamydophila ila pneumoniae,M pneumoniae,Mycopla ycoplasma sma pneumoniae,d pneumoniae,dan an Legionella Legionella pneumo pneumophila. phila. Jamur Pneumo Pneumonia nia yang yang diseba disebabka bkan n jamur jamur tidak tidak umum,t umum,tetap etapii hal ini mungk mungkin in terjadi pada individu individu dengan dengan masalah sistem imun yang disebabkan disebabkan AIDS,obatAIDS,obatobatan imunosupresif imunosupresif atau masalah masalah kesehatan kesehatan lain.patofisiolog lain.patofisiologii dari pneumonia pneumonia yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh jamur jamur mirip mirip deng dengan an pneum pneumon onia ia yang yang dise disebab babka kan n bakteri,Pneumon bakteri,Pneumonia ia yang disebabkan disebabkan jamur paling sering disebabkan disebabkan oleh Histoplasma Histoplasma capsulatum,C capsulatum,Cryptoco ryptococcus ccus neoformans,P neoformans,Pneumoc neumocystis ystis jiroveci dan Coccidio Coccidioide idess immitis immitis.Hi .Histo stoplas plasmos mosis is paling paling sering sering ditemuk ditemukan an pada pada lembah lembah sungai Missisipi,dan Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
7
8
Parasit Beberapa Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruh mempengaruhii paru-paru.Para paru-paru.Parasit sit ini secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan.Setelah memasuki tubuh,mereka berjalan menuju paru-paru,biasanya melalui darah.Terdapat seperti pada pneumonia pneumonia tipe lain ,kombinasi ,kombinasi dari destruksi destruksi seluler dan respon imun yang meny menyeb ebab abka kan n gang ganguan uan trans transpo porta rtasi si oksig oksigen en.S .Sala alah h satu satu tipe tipe dari dari sel sel darah darah putih,eosino putih,eosinofil fil berespon berespon dengan dengan dahsyat dahsyat terhadap terhadap infeksi parasit.Eosino parasit.Eosinofil fil pada paru-paru paru-paru
dapat
menyebabka menyebabkan n
pneumonia pneumonia
eosinofilik eosinofilik
yang menyebabkan menyebabkan
kompl komplikas ikasii yang yang mendas mendasari ari pneum pneumonia onia yang yang diseba disebabka bkan n parasit parasit.Pa .Parasit rasit paling paling umum
yang
dapat
menyebabkan
gondii,Strongioides stercoralis dan Ascariasis. 2.4 Web of Cause (WOC)
8
pneumonia
adalah
Toxoplasma
9
DROPLETS
Bakteri, Virus, Organisme mirip
Bakteri pathogen menginfeksi saluran napas
Menuju parenkim
Inflamasi di alveoli
Pneumonia
B1Breathin
B2 Blood
B3 Brain
B4 Bowel
Penumpuk an secret pada
Kadar O2 menurun ke jantung
Suplai O2 menurun ke otak
Suplai O2 menurun ke ginjal
Pertukaran gas
Menurunnya kontraksi jantung
Kesadaran menurun
PO2
CO Menurun
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah
Glomerolus filtrat pate menurun
Perubahan perfusi jaringan serebral
Oliguria
Batuk
Pola nafas tidak
Inflamasi
Meningkatka n med
Histamin, P9
Hipertermia
9
Migrasi bakteri secara hematogen ke
Suplai O2 menurun ke jaringan
Kelelaha Diare Penurun an nafsu makan
Malnutris Sesak
B6 Bone
B5 GI
Intoleransi aktivitas
Kelemahan
10
2.5 Manifestasi Klinis Menurut Menurut Wahab (2000: 884, dalam skripsi Annisa Annisa Rizkianti) Rizkianti) menyebutkan menyebutkan gambaran klinis pneumonia ditunjukkan dengan adanya pelebaran cuping hidung, ronki, dan retraksi dinding dada atau sering disebut tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing). indrawing). Rizkianti menambahkan menambahkan bahwa penyakit penyakit yang sering terjadi pada anak-anak ini ditandai dengan ciri-ciri adanya demam, batuk disertai nafas cepat (takipnea) atau nafas cepat. Gejal Gejalaa dan dan tand tandaa pneu pneumo monia nia terg tergant antun ung g kuman kuman peny penyeb ebab ab,, usia, usia, stat status us imunol imunologi ogis, s, dan beratny beratnyaa penyak penyakit. it. Gejala Gejala dan tanda tanda dibeda dibedakan kan menjad menjadii gejala gejala umum infeksi (non spesifik), gejala pulmonal, pleural, dan ekstrapulmonal. Gejalagejala tersebut meliputi: 1. demam 2. menggigil 3. sefalgia 4. gelisah 5. munta ntah,
kembung, ng,
diar iare
(te (terjad jadi
pada ada
pasien ien
dengan
gangguan
gastrointestinal) 6. wheezin wheezing g (pneum (pneumoni oniaa mikopl mikoplasm asma) a) 7. otit otitis is medi media, a, konj konjun ungt gtiv ivit itis is,, sinu sinusi siti tiss (pne (pneum umon onia ia oleh oleh stre strept ptoc ococ occu cuss pneumonia pneumonia atau atau Haemophillu Haemophilluss influenza) influenza) 2.6 Pemeriksaan Diagnostik 1. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat dapat juga juga menyata menyatakan kan abses abses luas/inf luas/infiltr iltrate, ate, empiem empiemaa (stapil (stapiloco ococcu ccus); s); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih. 2. GDA Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. 3. JDL leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun. 4. LED meningkat 10
11
5. Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain menurun. 6. Elektrolit Na dan Cl mungkin rendah 7. Bilirubin meningkat 8. Aspirasi / biopsi jaringan paru Alat diagnosa termasuk sinar-x termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. sputum. Perawatan tergantung dari penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik . Pemeriksaan penunjang: 1. Rontgen dada; 2. Pembiakan dahak; 3. Hitung jenis darah; 4. Gas darah arteri. 2.7 Penatalaksanaan 1. Indikasi MRS : a.
Ada kesukaran nafas, toksis
b. Sianosis c.
Umur kurang 6 bulan
d. Ada penyulit, penyulit, misalnya :muntah-muntah, dehidrasi, empiema e.
Diduga infeksi oleh Stafilokokus
f.
Imunokompromais
g.
Perawatan di rumah kurang baik
h.
Tidak respon dengan pemberian pemberian antibiotika oral
2. Pemberian Pemberian oksigenasi oksigenasi : dapat diberikan diberikan oksigen nasal atau masker, monitor monitor dengan pulse dengan pulse oxymetry. oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan bantuan ventilasi mekanik. 3. Mempertahanka Mempertahankan n suhu suhu tubuh normal melalui pemberian pemberian kompre kompress 4. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu cairan parenteral). Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. 5. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap melalui selang nasogastrik. 6. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal 7. Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi.
11
12
8. Pemilihan Pemilihan antibiotik berdasarkan berdasarkan umur, keadaan umum penderita penderita dan dugaan dugaan penyebab penyebab Evaluasi Evaluasi pengobatan pengobatan dilakukan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan perbaikan klinis dilakukan dilakukan perubahan perubahan pemberian pemberian antibiotik antibiotik sampai sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis penderita, penderita, hasil laboratoris, laboratoris, foto toraks dan dan jenis kuman kuman penyebab penyebab : •
Stafilokokus : perlu 6 minggu parenteral
•
Haemophylus influenzae/Streptokokus pneumonia : cukup 10-14 hari
Pada Pada kead keadaa aan n imun imunok okom ompr prom omai aiss (gizi (gizi buru buruk, k, peny penyak akit it jantu jantung ng bawaa bawaan, n, gang ganggu guan an neur neurom omus usku kula lar, r, kega keganas nasan an,,
peng pengob obat atan an korti kortiko kost ster eroid oid jangk jangkaa
panjang, panjang, fibrosis kistik, kistik, infeksi infeksi HIV), HIV), pemberian pemberian antibiotik antibiotik harus segera segera dimulai dimulai saat tanda awal pneumonia didapatkan dengan pilihan antibiotik : sefalosporin generasi 3. Dapat dipertimbangkan juga pemberian : -
Kotrimoksasol pada Pneumonia Pneumokistik Karinii
-
Anti viral (Aziclovir , ganciclovir) pada pneumonia karena CMV
-
Anti jamur (amphotericin B, ketokenazol, flukonazol) pada pneumonia karena jamur
-
Imunoglobulin
a. Vaksin Saat Saat ini ada ada 2 jenis jenis vaks vaksin in pneu pneumo moko koku kuss yaitu yaitu vaks vaksin in pneu pneumo moco cocca ccall conjugate (PCV13) dan vaksin polisakarida pneumokokus (PPSV). Berikut tahap pemberian pemberian vaksin vaksin :
1. Bayi Bayi dan dan Anak Anak di bawa bawah h Usia Usia 2 Tahun Tahun a. PCV13 PCV13 secara secara rutin diberik diberikan an kepada kepada bayi bayi sebagai sebagai rangkaian rangkaian 4 dosis, dosis, satu dosis di setiap setiap
usia: 2 bulan, bulan, 4 bulan, bulan, 6 bulan, dan 12 sampai sampai 15
bulan. Anak-anak Anak-anak yang kehilangan kehilangan tembakan mereka atau memulai seri nanti masih harus mendapatkan vaksin. b. Jumlah Jumlah dosis yang dianjurkan dan interval antara dosis akan tergantung pada usia usia anak saat vaksinasi vaksinasi dimulai. dimulai.
2. Anak-anak usia 2 sampai 5 Tahun 12
13
Sehat anak-anak 24 bulan sampai 4 tahun yang tidak divaksinasi atau belum menyelesaik menyelesaikan an seri PCV13 harus mendapatkan mendapatkan 1 dosis. Anak-anak Anak-anak 24 bulan sampai 5 tahun dengan kondisi medis seperti berikut ini harus mendapatkan 1 atau 2 dosis dosis PCV13 PCV13 jika mereka mereka belum belum menyel menyelesai esaikan kan seri seri 4-dosi 4-dosis. s. Tanyak Tanyakan an pada pada penyedia penyedia layanan layanan kesehatan kesehatan untuk rincian penyakit penyakit sel sel sabit, limpa limpa limpa rusak rusak atau tidak,k tidak,kokl oklea ea implan implan,, cairan cairan cerebro cerebrospin spinal al (CSF) (CSF) keboco kebocoran, ran,HIV HIV / AIDS AIDS atau penyakit penyakit lain yang mempengaruh mempengaruhii sistem kekebalan (seperti diabetes, diabetes, kanker, kanker, atau penyakit penyakit hati), kronis jantung atau penyakit penyakit paru-paru, paru-paru, atau anak-anak anak-anak yang memakai obat yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, seperti kemoterapi atau steroid.
3. Anak-anak usia 6 sampai 18 Tahun Dosis tunggal PCV13 dapat diberikan kepada anak-anak 6 sampai 18 tahun dengan dengan kondis kondisii medis medis tertentu tertentu (misalny (misalnya, a, penyak penyakit it sel sabit, sabit, infeks infeksii HIV, HIV, atau kondis kondisii immuno immunocom compro promis mising ing lainnya lainnya,, implan implan koklea koklea,, atau keboco kebocoran ran cairan cairan serebro serebrospin spinal), al), terlepas terlepas dari apakah apakah mereka mereka sebelu sebelumny mnyaa telah telah menerim menerimaa vaksin vaksin pneumokoku pneumokokus. s. Tanyakan Tanyakan pada penyedia penyedia layanan layanan kesehatan kesehatan untuk rincian. PCV dapat diberikan pada waktu yang sama dengan vaksin lainnya. 2.8 Komplikasi Komplikasi yang menyertai penyakit pneumonia , sebagai berikut: 1. efusi pleura;
2. empyema; pneumothoraks; s; 3. pneumothorak piopneumotoraks; raks; 4. piopneumoto pneumatosel; 5. pneumatosel; 6. abses paru; 7. sepsis; 8. gagal nafas; 9. ileus paralitik fungsional.
2.9 Prognosis Faktor resiko pneumonia antara lain : 1. Faktor yang meningkatkan resiko berjangkitnya pneumonia
13
14
a. Umur dibawah 2 bulan b. Jenis kelamin laki-laki c. Gizi kurang d. Berat badan lahir rendah e. Tidak mendapat ASI memadai f. Polusi udara g. Kepadatan tempat tinggal h. Imunisasi yang tidak memadai i. Defisiensi vitamin A 2. Faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat pneumonia a. Umur dibawah 2 bulan b. Tingkat sosial ekonomi rendah c. Gizi kurang d. Berat badan lahir rendah e. Tingkat pendidikan ibu rendah f. Tingkat pelayanan kesehatan rendah g. Imunisasi yang tidak memadai h. Menderita penyakit kronis 2.10 Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian jian 1.1 Identit Identitas as Nama Klien, Klien, Umur, Umur, Suku/Ba Suku/Bangsa, ngsa, Agama, Agama, Pendidik Pendidikan, an, Pekerjaan, Pekerjaan, Alamat. Alamat. Perlu Perlu diperh diperhatik atikan an pada pada anak-an anak-anak ak cenderu cenderung ng menga mengalami lami infeksi infeksi virus virus diband dibanding ing dewasa dewasa,, serta serta mycoplasma yang terjadi pada anak relatif besar. Perlu diperhatikan diperhatikan juga tempat tinggal/lingkung tinggal/lingkungan an dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar dengan keluhan utama sesak nafas. 1.2 Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Sekarang Sekarang Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk batuk-batuk disertai disertai dengan dengan demam demam tinggi. Kesadaran Kesadaran kadang kadang sudah sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam ( seizure). seizure).
14
15
1.3 Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Dahulu Dahulu Predile Predileksi ksi penyak penyakit it saluran saluran pernafa pernafasan san lain seperti seperti ISPA, ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit penyakit Pneumonia Pneumonia.. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memper memperberat berat klinis klinis penderita. penderita. 1.4 Observasi Observasi dan Pemeriksaa Pemeriksaan n Fisik a. Tanda anda Tanda anda Vital ital b. B1 ( Breathing Breathing )
1. Subyektif Sesak nafas, dada tertekan, cengeng 2. Obyektif
Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif atau nonnon-pr prod oduk ukti tif) f),,
sput sputum um
bany banyak ak,,
peng penggu guna naan an
otot otot
bant bantu u
pernafasan, pernafasan, pernafasan pernafasan diafragma diafragma dan perut meningkat, meningkat, Laju pernafasan pernafasan meningkat, meningkat, terdengar terdengar stridor, ronchii pada lapang paru. c. B2 ( Blood Blood )
1. Subyektif Sakit kepala. 2. Obyektif Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah. menurun. Brain) d. B3 ( Brain) 1. Subyektif
Gelisah, penurunan kesadaran, kejang. 2. Obyektif GCS menurun, refleks menurun atau normal, letargi. e. B4 (Bl (Bladder) 1. Subyektif 2. Obyektif
Produksi urine menurun atau normal.
15
16
1. Subyektif Mual, kadang muntah. 2. Obyektif Konsistensi feses normal atau diare. f.
B6 (Bone) 1. Subyektif Lemah, cepat lelah. 2. Obyektif Tonus otot menurun, nyeri otot atau normal, retraksi paru dan penggunaan penggunaan otot otot aksesoris aksesoris pernafasan. pernafasan. Kuli Kulitt puca pucat, t, cyan cyanos osis is,, turg turgor or menu menuru run n (aki (akiba batt dehi dehidr dras asii sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan.
1.5 Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang a. Hb
: Menur Menurun un atau atau norm normal. al. Anal Analis isaa Gas Gas Dar Darah ah : Acid Acidos osis is
b.
respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat atau normal. Elektrolit
c.
: Natrium atau kalsium
menurun atau normal.
2. Diagn iagnos osaa Kepe Kepera rawa wata tan n Diagnosa
Tujuan
Interverensi
Rasional
Keperawat an 1.
Bersihan
Jalan nafas bersih dan efektif
jalan nafas nafas
dalam waktu 10 menit
Nebulizer Nebulizer
mekanisme
tidak
Kriteria Hasil :
2.
pembersihan pembersihan jalan jalan
efektif.
1. Berikan Berikan
a. Suar Suaraa nafa nafass nor norm mal (vesikuler) b. RR normal normal
16
Lakuka
1. Batuk tuk ad adalah lah
n fisioterapi
nafas alami,
dada : claping,
membantu silia
vibrasi,
untuk
17
c. Seca Secara ra ver verba ball tida tidak k ada ada keluhan sesak
postural postural
mempertahankan
drainase
jalan nafas nafas paten. paten.
d. Dips ipsnea (-) (-)
3.
e. Sian ianosis (-) (-)
pasien pasien batuk
dan nebulizer
f.
efektif dan
memudahkan
nafas dalam.
pengenceran pengenceran dan dan
4.
pmbuangan pmbuangan sekret. sekret.
Batuk (-)
Ajari
Melaku
2. Fisio isiote tera rapi pi dad dadaa
kan suction
3. Nafas afas dala dalam m aka akan n
atas indikasi
memfalisitasi
5.
Mengev
pengembanga pengembangan n
aluasi
maksimum paru –
jumlah/kedala jumlah/kedala
paru / saluran udara
man
kecil.
pernafasan pernafasan dan dan
4. Mens Mensti timu mula lasi si batu batuk k
pergerakan pergerakan
atau pembersihan
dada
saluran nafas secara mekanis 5. Melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil interverensi yang telah dilakukan.
2.
Gangguan
Memaksimalkan pertukaran gas
pertukaran pertukaran
(kebutuhan O2)
warna kulit,
menunjukkan faso
gas
Kriteria Hasil :
membrane
konstriksi atau
mukosa dan
respon tubuh
kuku, catat
terhadap demam
adanya sianosis
atau menggigil.
irama reguler
perifer (kuku) (kuku)
Namun Namun sianosis sianosis
c. Kesa Kesad daran aran penu penuh h
atau sianosis
daun telinga,
a. Kelu Keluha han n dip dipssnea nea berkurang berkurang b. Denyut Denyut nadi normal normal dan dan
17
1. Observasi
1. Siano ianossis kuku kuku
18
d. Hasil Hasil anali analisis sis gas gas dara darah h normal PO2 : 80-100
sentral
membrane mukosa,
(sirkumoral).
dan kulit sekitar
2. Memonitor
mulut (membrane
PCO2 : 34-45
denyut / irama
hangat)
SO2 : 85-100%
jantung dan
menunjukkan
pH : 7,35-7,4 7,35-7,45 5
suhu
hipoksemia
3. Mempe mpertah rtahan ank k an bedrest 4. Menin ninggika ikan posisi posisi kepala 5. Kolabo aboras rasi pemeriksaan pemeriksaan BGA
sistemik. 2. Taki Takika kard rdii bia biasa sany nyaa timbul sebagai hasil dari demam/ dehidrasi 3. Mencegah
kelelahan dan mengurangi konsumsi oksien 4. Meningkatkan
inspirasi maksimal, mempermudah mengeluarkan secret 5. Meng Menget etah ahui ui nila nilaii Blood Gas Arteri pasien untuk menguatkan diagnose keperawatan. 3.
Pola nafas
Anak dapat menunjukkan pola
1. Memantau RR dan suara
tidak
nafas yang efektif.
1. Observasi : RR dan
nafas agar kembali normal.
efektif
Kriteria Hasil :
suara nafas.
Anak diharapkan mampu
2. Berikan oksigen.
bernafas dengan normal.
3. Berikan antibiotik
2. Pemberian oksigen
1. RR dalam batas normal,
suara nafas bersih.
18
19
2. Tida Tidak k dite ditemu muka kan n: batuk, batuk, PCH, PCH, Retraksi, Retraksi,
dan antipiretik sesuai
bertujuan bertujuan untuk untuk
advis.
menghilangkan sianosis
Sianosis.
dan memenuhi kebutuhan O2.
3. Juml Jumlah ah sel sel dar darah ah put putih ih
3. meningkatkan imunitas
normal.
tubuh pasien.
4. Rontgen dada bersih.
Saturasi oksigen 85 % 100 %.
4
Resiko
Nutrisi Nutrisi dapat seimbang seimbang selama
1.
perubahan perubahan
perawatan perawatan
g berat badan
intake meskipun
nutrisi,
Kriteria Hasil :
dan berikan
nafsu makan
kurang dari
Secara umum, kriteria hasil
makan sedikit
menurun agar berat
kebutuhan
yang ingin dicapai ialah:
dan sering
badan pasien pasien
1
. Be Berat ba badan
termasuk
kembali normal.
2
anak no normal at atau
biskuit biskuit atau
meningkat.
makanan yang
pengetahuan pengetahuan akan
hemoglobin dan
menarik pasien.
kesehatan anak
albumin normal.
2.
Tidak lemah,
Education
dapat berperan
lesu, maupun
pemenuhan pemenuhan
dengan baik dalam
pucat.
nutrisi sesuai
merawat anak.
Porsi makan
kebutuhan
habis.
kalori..
tubuh.
3
4
5
Timban
Health
1. Meningkatkan
2. Memberik rikan
supaya orang tua
3. Penam enamba bah h naf nafsu su makan diberikan
Kadar albumin normal:3,4-4,8
3.
Kadar hemoglobin normal:
asi : penambah
nafsu makan agar
a.bayi baru lahir: 17-22gr/dl
nafsu makan.
kebutuhan nutrisi
b. umur umur 1 mingg minggu: u: 15-20 15-20 gr/dl gr/dl
Kolabor
untuk meningkatkan
terpenuhi.
c. umur 1 bulan: 11-15gr/dl d. anak: 11-13 gr/dl 19
20
e.laki dewasa: 14-18 gr/dl f. wanita dewasa: 12-16 gr/dl g. laki tua: 12,4-14,9 gr/dl h. wanita tua: 11,7-13,8 grr/dl
Kriteria secara khusus ialah: a. Menunju njukkan peningkatan peningkatan nafsu nafsu makan. b. Mempertahanka Mempertahankan/menin n/menin gkatkan berat badan, lingkar lengan atas normal c. Tida Tidak k adan adanya ya anor anorek eksi si 5.
Hipertermi
Suhu tubuh anak kembali
a
normal dengan kriteria hasil:
1. Berikan
1. Kompr ompres es deng dengan an
kompres air
air suhu ruangan
1. Suhu Suhu tubu tubuh h norm normal al
dengan suhu
berguna berguna untuk untuk
yakni 36°-37°C
ruangan (air
menurunkan suhu
biasa).
tubuh. Pemberian
2. Berikan parasetamol parasetamol
kompres hangat berpotensi berpotensi terjadinya evaporasi berlebihan. berlebihan. Sedangakan pemberian pemberian kompres kompres dingin menimbulkan terhambatnya evaporasi karena terjadi
20
21
vasokonstriksi. 2. Bantuan ob obat parasetamol parasetamol dapat dapat menurunkan suhu tubuh.
21
22
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru paru (alveoli). (alveoli). Terjadinya Terjadinya pnemonia pnemonia pada anak seringkali seringkali bersamaan bersamaan dengan dengan proses infeksi infeksi akut pada bronkus bronkus (biasa disebut disebut bronchopneu bronchopneumonia). monia). Gejala penyakit penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak. Gejala yang lain pada Pneumonia adalah demam, sesak napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru 3.2 Saran Dengan Dengan makalah makalah ini, diharap diharapkan kan mahasis mahasiswa wa dapat dapat menamb menambah ah dan mengembangkan referensi tentang penyakit pneumonia dalam melakukan study di fakultas keperawatan serta bagi perawat diharaapkan juga menangani dan menanggulangi penyakit pneumonia pada kliennya.
22
23
DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2008. Pengertian Pengertian Pneumonia. Pneumonia. http://sobatbaru.blogspot.com/2008/12/pengertian-pneumonia.html.Diakses tanggal 7 Juni 2011. Asih, Asih, Retno Retno., ., S, Land Landia. ia.,, MS, MS, Makm Makmuri uri.. 2006 2006.. Naskah Lengkap Continuing Education Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI XXXVI Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI: Pneumonia. Diakses tanggal 7 Juni 2011 dari www.Pediatrik.com SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair Web Site : http://www.pediatrik.com/isi03.php? page=html&hk page=html&hkategori= ategori=pdt&d pdt&direktori= irektori=pdt&file pdt&filepdf=0& pdf=0&pdf=&ht pdf=&html=07 ml=07110110lvzc283.html. lvzc283.html. . 2006. Pneumonia Pneumonia.. Diakses tanggal 7 Juni 2011 dari www.Pediatrik.com SMF Ilmu Kesehat Kesehatan an Anak FK Unair Unair Web Site: http://www.pediatrik.com/isi03.php? page=html&hk page=html&hkategori= ategori=pdt&d pdt&direktori= irektori=pdt&file pdt&filepdf=0& pdf=0&pdf=&ht pdf=&html=07 ml=07110110lvzc283.html. lvzc283.html. Centers for Disease Control and Prevention. 2010. 2010 . Pneumococcal Disease In Short. http://www.cd http://www.cdc.gov c.gov/vaccines /vaccines/vpd-v /vpd-vac/pneu ac/pneumo/in-s mo/in-short-bo hort-both.html th.html.. Diakses Diakses tanggal 7 Juni 2011. Kosma, Kosma, Heiska Heiskanse nsen., n., Tarja., Tarja., Korppi. Korppi.,, Matti., Matti., Jokine Jokinen., n., Camilla Camilla., ., et al. 1998. 1998. Etiology Etiology of childhood pneumonia: pneumonia: serologic results of a prospective, prospective, population-based population-based study. Diakses tanggal 7 Juni 2011, dari The Pediatric Infectious Disease Journal Web site: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/1998/11 http://journals.lww.com/pidj/Abstract/1998/11000/Etiology_of_ch 000/Etiology_of_childhoo ildhoo d_pneumonia__serologic_re d_pneumonia__serologic_results.4.aspx sults.4.aspx . Nurmawaty, Nurmawaty, Eka. 2009. 2009. Pneumonia. Pneumonia. http://ekanurmawaty.blogspot.com/2009/08/pneumonia.html.. http://ekanurmawaty.blogspot.com/2009/08/pneumonia.html Diakses tanggal 7 Juni 2011. Somantri, Irman. 2008. Keperaw 2008. Keperawatan atan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan dengan Gangguan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika. Supriyadi, Agung. 2009. Pneumonia Pneumonia.. http://recyclearea.wordpress.com/2009/09/08/pneumonia/ . Diakses Diakses tanggal tanggal 7 Juni 2011. Wall, Wall, R. A., P. T. Corrah., Corrah., D. C. W. Mabey. Mabey.,, & B. M. Greenwoo Greenwood. d. 1986. 1986. The etiology of lobar pneumonia in the Gambia. Gambia. Diakses tanggal 7 Juni 2011, dari Pubmed Central Web site: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2490896/?page=3 .
23