PEMERINTAH KOTA KENDARI DINAS KESEHATAN KESEHATAN KOTA KOTA KENDARI PUSKESMAS POASIA Jl. Bunggasi No. Telp. (0401) 393 670 Kendari E-mail :
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KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POASIA Nomor :
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KOMITE KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPPusesm!s ;Patient Saet! "n#ident $eport <
Lapoa ii a6a iua i#a imul #$aia 6ag m$6ag#u pasi$. Lapoa $sia aoim ia# m$caum#a ama a6a ip$lu#a icia #$aia aalisa p$6$a a $#om$asi. *u# m$gisi lapoa ii s$ai#6a iaca /$oma /$lapoa Isi$ '$s$lamaa /asi$ >I'/? ila aa #$acua p$s$psi isila s$suai $ga p$maama 6ag aa. Isila s$mua aa paa Lapoa Isi$ '$s$lamaa /asi$ $ga l$g#ap. aga i#osog#a aga aa apa iaalisa. S$g$a #iim#a lapoa ii lagsug #$ 'omi$ '$s$lamaa /asi$ /us#$smas. &% DATA PUSKESMAS : 'apasias $mpa iu : FFF..FFFFFFFFFFFF.....$mpa iu /opisi >lo#asi? : .FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. !aggal Lapoa Isi$ i #iim #$ ''/-/us#$smas : FFFFF... FFFFF.. II% DATA PASIEN C 0-1 ula Umur : CD 1 au 5 au CD 15 au 30 au
CD 1 ula 1 au CD 5 au 15 au CD 30 au ;5 au
CD;5 au $e'is e)!mi' : C La#i-la#i
C /$$mpua
Pe'!'((u'( 6i!! /!sie' : C /iai C %suasi S"asa C %S'ES /$m$ia C /$usaaa B C %M'ESM%S !aggal Masu# /us#$smas : ................................. am : ......................... III%RIN#IAN KE$ADIAN &% T!'((!) d!' *!+u I'side' !aggal : ............................................. am : .......................... 2% I'side' : ..FFFFFFFFFFFFFFFFFFF..... 3% Kro'o)o(is I'side' FFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFFFFFFFFFFFF..... FFFFFFFFFFFFFFFFFF.FFFFFFFFFFFFFF. FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. ,% $e'is I'side' - : C '$aia N6ais $$a < 'N >Near miss? C '$aia !ia# +iaap#a < '!+ > Adverse Event ? < '$aia S$i$l >Sentinel Event ? .% Or!'( Per+!m! Y!'( Me)!/or!' I'side' C 'a6a"a : +o#$ < /$a"a < /$ugas lai6a C /asi$ C '$luaga < /$ampig /asi$ C /$guugC C Lai-lai FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF >s$u#a? 0% I'side' +er1!di /!d! - : C /asi$ C Lai-lai FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF >s$u#a? Mis : 'a6a"a < /$guug < /$ampig < '$luaga pasi$ lapo #$ '3 )S % I'side' me'!'(u+ /!sie' C /asi$ a"a iapC C/asi$ a"a alaC C /asi$ *&+C C Lai-lai 4% Tem/!+ I'side' Lo#asi #$aia FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF >s$u#a? >!$mpa pasi$ $aa? 9% &5% U'i+ = De/!r+eme' +er!i+ !'( me'e6!6!' i'side' *i #$a p$6$a FFFFFFFF.....FFFFFFFFFFFF >s$u#a? &&% Ai6!+ I'side' Ter7!d!/ P!sie' CC'$maia C $$a I$G$si$l < $$a $aC C $$a )$G$si$l < $$a S$agC
C$$a )igaC C !ia# aa c$$a &2% Ti'd!!' !'( di)!u!' se(er! se+e)!7 e1!di!'" d!' 7!si)'! : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF F FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF F FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF F &3% Ti'd!!' di)!u!' o)e7 C !im : $ii ai : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. C +o#$ C /$a"a C /$ugas lai6a : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF... &,% A/!!7 e1!di!' !'( s!m! /er'!7 +er1!di di U'i+ Ker1! )!i' C Y! C Tid! %paila 6a isi agia ia"a ii. 'apa H a Lag#a < ia#a apa 6ag $la iamil paa ui #$a $s$u uu# m$c$ga $ulag6a #$aia 6ag sama H FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF F FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF F I>% TIPE INSIDEN !ip$ Isi$ : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Su !ip$ Isi$ FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
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>% ANALISA PENYE?A? INSIDEN +alam p$gisia p$6$a lagsug aau a#a p$6$a masala apa m$ggua#a aco #oiuo >isa pili l$i ai 1? a. ,a#o E#s$al < i lua )S ,a#o gaisasi a Maa$m$ c. ,a#o Lig#uga #$a . ,a#o !im $. ,a#o /$ugas a 'i$a . ,a#o !ugas g. ,a#o /asi$ . ,a#o 'omui#asi 1. /$6$a lagsug >Direct / Proximate / Immediate Cause? FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF .. FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ..
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF .. 2. %#a p$6$a masala >underlying → root cause? FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF . FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF . FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF .
3. )$#om$asi < solusi No
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