9.1.1.10 Kerangka Acuan & Perencanaan Program Keselamatan Pasien Coontooh

KOTA KOTA ADMINIS ADMI NISTRASI TRASI JAKARTA JAKARTA SELAT SEL ATAN AN SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN  Jl. Mufakat no.1 no.1 Pesangga!an Pesangga!an"" Tel#. Tel#. $

" %a& %a& $

KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN BULAN NOVEMBER 2017 No:

/UKP/PMKP/2017

DAFTAR ISI

Daftar Isi............................................................................................................................. Bab I. Pendahuluan............................................................................................................ A. Latar Belakang...................................................... ................................................. B. Pengertian. Pengertian........ .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ......... C. Tujuan.... Tujuan........... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ........... .... D. Sasaran..................................................... ....................................................... ............................................................... ........ E. Kebijakan.... Kebijakan.......... ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ........ F. Standar Standar Keselamatan Keselamatan Pasien....... Pasien............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ......... .. Bab II. rganisasi dan Tata Laksana.................................................................................. A. Struktur rganisasi....................................................................................... .......... B. Tugas Tugas dan Fungsi...... Fungsi............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ...... C. Standar Standar K!m"etensi K!m"etensi....... .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ......... D. Sembilan S!lusi Keselamatan Pasien................................................... ................... E. Tujuh Tujuh Langkah Langkah Keselamata Keselamatan n Pasien...... Pasien............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ............ ..... F. Peren#anaan Peren#anaan Pr!gram Pr!gram Keselamatan Keselamatan Pasien........... Pasien.................. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ......... .. Bab III. Pen#atatan dan Pela"!ran..................................................................................... A. Pela"!ran Insiden.............................................................. ...................................... B. Alur Pela"!ran Pela"!ran Internal... Internal.......... .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ......... C. F!rmulir F!rmulir La"!ran La"!ran Insiden K$C% K$C% KTC% KTD% dan Kejadian Kejadian Sentinel..... Sentinel............ ............. ......... ... D. F!rmulir F!rmulir La"!ran La"!ran KPC.......... KPC................. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ....... Bab I&. '!nit!ring dan E(aluasi........................................................................................ Bab &. Penutu".................................................................................................................... Daftar Pustaka....................................................................................................................

'

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Lima hal )ang terkait keselamatan dalam "ela)anan Puskesmas diantaran)a adalah

keselamatan "asien *"atient safet)+% keselamatan "etugas kesehatan atau keselamatan kerja% keselamatan bangunan dan "eralatan% keselamatan lingkungan *green "r!du#ti(it)+ dan keselamatan !rganisasi atau administrasi. Keselamatan meru"akan "ri!ritas utama dalam  "en)elenggaraan "ela)anan kesehatan. Pela)anan kesehatan )ang diselenggarakan Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan mengutamakan "ela)anan dan keselamatan "asien. Perkembangan tekn!l!gi dan ilmu  "engetahuan membuat "ela)anan kesehatan )ang diselenggarakan menjadi semakin k!m"leks dan ber"!tensi men)ebabkan insiden,insiden )ang tidak dihara"kan bila tidak dilakukan dengan hati,hati. Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan semakin berkembang dalam hal "en)ediaan !bat%  "elaksanaan "ela)anan kesehatan% "en)ediaan fasilitas% dan "r!sedur lainn)a% serta berbagai unit kerja dengan tenaga kesehatan )ang sia" memberikan "ela)anan kesehatan - jam. /al tersebut  jika tidak dikel!la dengan baik da"at men)ebabkan kejadian )ang tidak diinginkan. 0esik!,resik! )ang da"at dihada"i dalam "elaksanaan "ela)anan kesehatan di Puskesmas antara lain resik! !rganisasi1 administrasi * corporate risk +% resik! "ela)anan medis * clinical risk +% resik! lingkungan *non-clinical/physical risk + dan resik! keuangan * financial risk +. 'engingat  ban)akn)a resik! )ang da"at mengan#am keselamatan baik "asien mau"un tenaga kesehatan dalam "ela)anan kesehatan di Puskesmas% maka "elaksanaan "r!gram tim "eningkatan mutu keselamatan "asien dan manajemen resik! serta a#uan untuk melaksanakan "r!gram tersebut  "erlu dilakukan. B. PENGERTIAN 2. Keselamatan Pasien1Pasien Safet) *rumah sakit+ Suatu sistem dimana "ela)anan kesehatan *rumah sakit+ membuat asuhan "asien lebih aman.

Sistem tersebut meli"uti 3 assesmen resik!% identifikasi dan "engel!laan hal )ang  berhubungan dengan resik! "asien% "ela"!ran dan analisis insiden% kemam"uan belajar dari insisden dan tindak lanjutn)a serta im"lementasi s!lusi untuk meminimalkan timbuln)a resik!. Sistem tersebut dihara"kan da"at men#egah terjadin)a #edera )ang disebabkan !leh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan )ang seharusn)a dilaksanakan. -. a. Kejadian Tidak Dihara"kan *KTD+1 Ad(erse E(ent

(

Suatu kejadian )ang tidak dihara"kan )ang men)ebabkan #edera "asien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan )ang seharusn)a diambil% dan  bukan karena "en)akit dasarn)a atau k!ndisi "asien. Cedera da"at karena kesalahan medis mau"un n!n,medis karena tidak da"at di#egah.  b. KTD )ang tidak da"at di#egah14n"re(entable Ad(erse E(ent Suatu KTD akibat k!m"likasi )ang tidak da"at di#egah dengan "engetahuan )ang mutakhir  5. Kejadian $)aris Cedera *K$C+1$ear 'iss Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan *#!mmissi!n+ atau tidak mengambil tindakan )ang seharusn)a diambil *!missi!n+% )ang da"at men#ederai "asien% teta"i #edera serius tidak terjadi karena keberuntungan% "en#egahan% atau "eringanan. . Kesalahan 'edis1 'edi#al Err!r  Kesalahan )ang terjadi dalam "r!ses asuhan medis )ang mengakibatkan atau ber"!tensi mengakibatkan #edera "ada "asien. Kesalahan termasuk gagal melakukan se"enuhn)a suatu ren#ana atau menggunakan ren#ana )ang salah untuk men#a"ai tujuann)a. Da"at akibat melaksanakan suatu tindakan *#!mmissi!n+ atau tidak mengambil tindakan )ang seharusn)a diambil *!missi!n+. 6. Insiden Keselamatan Pasien *Patient Safet) In#ident+ Setia" kejadian )ang tidak disengaja dan tidak dihara"kan% )ang da"at mengakibatkan atau ber"!tensi mengakibatkan #edera "ada "asien. 7. Pela"!ran Insiden Keselamatan Pasien *0umah Sakit+ Suatu sistem untuk mend!kumentasikan insiden )ang tidak disengaja dan tidak  dihara"kan% )ang da"at mengakibatkan atau ber"!tensi mengakibatkan #edera "ada "asien. Sistem ini juga mend!kumentasikan kejadian,kejadian )ang tidak k!nsisten dengan !"erasi!nal rutin la)anan kesehatan *rumah sakit+ atau asuhan "asien. 8. Analisis Akar 'asalah *0!!t Cause Anal)sis+ Suatu "r!ses terstruktur untuk mengidentifikasi fakt!r "en)ebab atau fakt!r )ang  ber"engaruh terhada" terjadin)a "en)im"angan kinerja% termasuk KTD. 9. 'anajemen 0esik! *0isk 'anagement+ Dalam hubungann)a dengan !"erasi!nal *rumah sakit+% istilah manajemen resik! dikaitkan ke"ada akti(itas "erlindungan diri )ang berarti men#egah an#aman )ang n)ata atau  ber"!tensi n)ata terhada" kerugian keuangan akibat ke#elakaan% #edera atau mal"raktik  medis. :. Kejadian Sentinel *Sentinel E(ent+ Suatu KTD )ang men)ebabkan kematian atau #edera )ang serius% biasan)a untuk  kejadian )ang sangat tidak dihara"kan atau tidak da"at diterima% terkait dengan keseriusan #edera )ang terjadi% sehingga "en#arian fakta terhada" kejadian ini mengungka"kan adan)a masalah )ang serius "ada kebijakan dan "r!sedur )ang berlaku. C. TUJUAN

)

2. Ter#i"tan)a buda)a keselamatan% terutama keselamatan "asien dan keselamatan kerja di Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan -. 'enurunn)a kejadian tidak dihara"kan *KTD+ di Puskesmas 5. Terlaksanan)a "r!gram,"r!gram "en#egahan sehingga tidak terjadi "engulangan kejadian )ang tidak dihara"kan. D. SASARAN Kerangka a#uan ini dihara"kan da"at memberikan inf!rmasi bagi Tim 'anajemen

0esik! mau"un tenaga kesehatan lainn)a di Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan dalam melaksanakan "r!gram keselamatan dan manajemen resik!% sehingga "r!gram keselamatan dan  "en#atatan insiden da"at terlaksana dengan sistematis dan terarah. E. KEBIJAKAN

Berdasarkan 4ndang,4ndang n!m!r  tahun -;;: tentang 0umah Sakit% bah
F. STANDAR KESELAMATAN PASIEN 2. /ak "asien Standar 3 Pasien dan keluarga mem"un)ai hak untuk menda"atkan inf!rmasi tentang ren#ana dan hasil

 "ela)anan termasuk kemungkinan terjadin)a kejadian tidak dihara"kan Kriteria 3 'em"er!leh inf!rmasi )ang jelas berhubungan dengan k!ndisi "asien • 'em"er!leh "ela)anan kesehatan )ang bermutu dengan standar "r!fesi dan sandar • !"erasi!nal "r!sedur. 'em"er!leh la)anan )ang efektif dan efisien • 'engajukan "engaduan atas kualitas "ela)anan )ang diteta"kan. • -. 'endidik Pasien dan Keluarga Standar 3

*

Puskesmas harus mendidik "asien dan keluargan)a tentang ke
kebutuhan "asien dan kela)akan sumber da)a. Terda"at k!!rdinasi "ela)anan men#aku" "eningkatan k!munikasi untuk  memfasilitasi dukungan keluarga% "ela)anan ke"era
•

k!nsultasi dan rujukan% "ela)anan ke"era
da"at ter#a"ai "r!ses k!!rdinasi tan"a hambatan% aman dan efektif. . Penggunaan met!da,met!da "eningkatan kinerja untuk melaksanakan e(aluasi dan Per!ram  "eningkatan keselamatan "asien Standar 3 Puskesmas harus mendesain "r!ses baru% mem"erbaiki "r!ses )ang ada% mem!nit!r% dan menge(aluasi kinerja melalui "engum"ulan data% menganalisis se#ara intensif KTD. Kriteria 3 'elakukan "r!ses "eren#anaan1design )ang baik  • 'elakukan "engum"ulan data kinerja • 'elakukan e(aluasi intensif terhada" KTD • 'enggunakan data dan hasil analisis untuk "erubahan sistem )ang di"erlukan. • 6. Peran ke"emim"inan dalam meningkatkan keselamatan "asien Standar 3 Pim"inan mend!r!ng dan mengim"lementasi "r!gram keselamatan "asien= menjamin  berlangsungn)a "r!gram "r!aktif untuk identifikasi resik! keselamatan dan menekan KTD= mend!r!ng k!munikasi dan k!!rdinasi antar unit dan indi(idu= mengal!kasikan sumber da)a untuk mengukur% mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan "asien. Kriteria 3 Terda"at tim antar "r!fesi untuk mengel!la "r!gram keselamatan "asien • Tersedia "r!gram "r!aktif untuk identifikasi resik! keselamatan dan "r!gram • •

meminimalkan insiden Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bah
+

Terda"at met!de >#e"at tangga"? terhada" insiden Tersedia mekanisme "ela"!ran internal dan eksternal berkaitan dengan insiden • Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden • Ada k!lab!rasi dan k!munikasi terbuka antar unit • Tersedia sumber da)a dan sistem k!munikasi • 7. 'endidik staf tentang keselamatan "asien Standar3 Pela)anan kesehatan *rumah sakit+ memiliki "r!ses "endidikan% "elatihan% dan !rientasi untuk  •

setia" jabatan dengan keselamatan "asien se#ara jelas 'en)elenggarakan "endidikan% "elatihan berkelanjutan untuk meningkatkan k!m"etensi staf  Kriteria3 'emiliki "r!ses !rientasi bagi staf baru )ang memuat t!"ik keselamatan "asien • •

sesuai tugas masing,masing 'engintegrasikan t!"ik keselamatan "asien dalam kegiatan training dan memberikan

 "ed!man jelas tentang "ela"!ran insiden 'en)elenggarakan "elatihan team
hal terkait keselamatan "asien. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala k!munikasi untuk mere(isi manajemen inf!rmasi )ang ada.

,

BAB II ORGANISASI DAN TATALAKSANA

A. STRUKTUR ORGANISASI Struktur !rganisasi Tim 'anajemen 0esik! Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan

 berdasarkan SK tentang Peneta"an Tim 'anajemen 0esik! @.. tahun -;26 adalah sebagai  berikut 3

KEPALA PUSKESMAS

MR

KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO SEKRETARIS

2. -. 5. . 6. 7. 8. 9. :. 2;.

PJ SU DI/ISI

PJ SU DI/ISI

PJ SU DI/ISI

KESELAMATAN PASIEN

PEN0EAH 2 PENENDALIAN IN%EKSI 3PPI4

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA 3K(4 3H

Penanggung a
3 3 3 3 3 3 3 3 3 *harus di bentuk dulu kah susunan keangg!taan n)a+ 3

B. TUGAS DAN FUNGSI Tugas dan fungsi Tim 'anajemen 0esik! Puskesmas Ke#amatan Pesanggrahan adalah sebagai

 berikut3

-

2. 'eneta"kan dan memberlakukan "ed!man )ang terkait dengan "r!gram keselamatan% terutama keselamatan "asien% K5 dan PPI. -. 'elakukan s!sialisasi dan ad(!kasi mengenai "r!gram keselamatan Puskesmas 5. 'en)elenggarakan
Puskesmas 'elakukan audit internal keselamatan "asien Puskesmas 'engembangkan "enelititan1kajian dalam "r!gram keselamatan "asien 'engembangkan sistem "en#atatan dan "ela"!ran insiden Se#ara berkala memberikan la"!ran kegiatan ke De"artemen Kesehatan

Tugas Sub Di(isi Keselamatan Pasien adalah 3 2. Assesment resik! -. Identifikasi  manajemen resik! terhada" "asien 5. Pela"!ran  analisis insiden . Kemam"uan belajar dan menindaklanjutkan insiden 6. 'enera"kan s!lusi untuk mengurangi serta meminimalisir resik! Tugas Sub Di(isi Kesehatan dan Keselamatan Kerja *K5+ adalah 3 2. Assesment resik! -. Identifikasi  manajemen resik! terhada" "etugas kesehatan 5. Pela"!ran  analisis insiden . Kemam"uan belajar dan menindaklanjutkan insiden 6. 'enera"kan s!lusi untuk mengurangi serta meminimalisir resik! Tugas Sub Di(isi Pen#egahan dan Pengendalian Infeksi adalah 3 2. Assesment resik! -. Identifikasi  manajemen resik! terhada" "engendalian infeksi Puskesmas 5. Pela"!ran  analisis insiden . Kemam"uan belajar dan menindaklanjutkan insiden 6. 'enera"kan s!lusi untuk mengurangi serta meminimalisir resik! C. STANDAR KOMPETENSI Standar k!m"etensi sesuai berdasarkan 4ndang,undang $!.  tahun -;;: tentang

0umah Sakit% Permenkes $!. 86 tahun -;2 tentang Puskesmas% dan 4ndang,undang $!. 57 tahun -;2 tentang Tenaga Kesehatan. D. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN 2. Perhatikan nama !bat% ru"a dan u#a"an miri" *L!!k,alike% s!und,alike 'edi#ati!n names+ -. Pastikan identitas "asien 5. K!munikasi )ang benar saat serah terima1"eng!"eran "asien . Pastikan tindakan )ang benar "ada sisi tubuh )ang benar  6. Kendalikan #airan elektr!lit "ekat 7. Pastikan akurasi "emberian !bat "ada "engalihan "ela)anan 8. /indari salah kateter dan salah sambung selang *tube+ 9. unakan alat injeksi sekali "akai :. Tingkatkan kebersihan tangan *hand h)giene+ untuk "en#egahan Infeksi n!s!k!mial E. TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN 2. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan "asien

5

•

Pastikan teman sekerja merasa mam"u berbi#ara mengenai ke"edulian mereka dan berani

•

mela"!rkan bila ada insiden Dem!nstrasikan untuk memastikan semua la"!ran dibuat se#ara terbuka dan terjadi

 "r!ses "embelajaran serta "elaksanaan tindakan1s!lusi )ang te"at -. Pim"in dan dukung staf  'enjelaskan manfaat bagi mereka menjalankan gerakan keselamatan "asien • Tumbuhkan sika" satria )ang menghargai "ela"!ran insiden • 5. Integrasikan akti(itas "engel!laan resik! Bentuk f!rum untuk mendiskusikan isu keselamatan "asien • Pastikan ada "enilaian resik! "ada indi(idu "asien dalam "r!ses assesmen resik! • Lakukan "r!ses assesmen resik! se#ara berkala • . Kembangkan sistem "ela"!ran Berikan semangat ke"ada teman sekerja untuk mela"!rkan insiden )ang memiliki nilai •  "embelajaran 6. Libatkan dan berk!munikasi dengan "asien Dukung dan hargai keterlibatan "asien1keluarga bila ada insiden • Pri!ritaskan inf!rmasi ke"ada "asien1keluarga bila ada insiden dengan inf!rmasi )ang •  jelas dan benar  'enunjukan em"ati ke"ada "asien1keluarga bila ada insiden • 7. Belajar dan berbagi "engalaman tentang keselamatan "asien Diskusikan hasil analisis insiden • Identifikasi kemungkinan dam"ak lain di masa de"an • 8. Cegah #edera dengan im"lementasi sistem keselamatan "asie$ F. PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

ulan '71+8'71, N o

Keg6atan

1

Pe9:entukan T69 PMKP

'

Ra#at T69 PMKP

;

(

SOP KTD" KP0
;

)

Ke:6=akan Kesela9atan Pas6en

*

Men>6a#kan %o9 Pen?atatan
+

Ra#at Koo<6nas6

17

11

1'

71

7'

7(

7)

7*

7+

7,

7-

7 5

17

11

;

;

17

1'

,

Penggalangan ko96t9en #a
-

Sos6al6sas6 Kesela9atan Pas6en

5

Peneta#an + sasaan kesela9atan #as6en

1 7

Pe9antauan sasaan kesela9atan #as6en

1 1

E@aluas6

1 '

Pelat6!an Ke:akaan
1 (

Pen<6<6kan
1 )

Mana=e9en es6ko

1 *

HD Pok=a

1 +

Me9:uat =alu e@akuas6

1 ,

Pe:a6kan fas6l6tas 3=6ka <6:utu!kan #e + :ulan sekal64

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

;

; ;

;

;

;

;

;

;

G. Time line per kegi!n

NO

1.

KEGIATAN

VOLUME

SATUAN

1

$

HARGA SATUAN

$

JUMLAH

BIAYA ( Rp )

WAKTU

LOKASI

PENJAB

$

$

$

$

Ke%"&"

Pembent!"n T#m PMKP

P'!e m"' 11

1 2.

(. .

 -

7

6



10

11

$

$

$

R"%"t T#m PMKP

$

SOP KT)* KPC +"n KNC

1

Keb#"!"n Ke'e&"m"t"n P"'#en Men#"%!"n o3m Pen4"t"t"n +"n Pe&"%o3"n

1

R"%"t Koo3+#n"'# Pen55"&"n5"n !om#tmen %"+" '""t 3e,#'# m#'# %'!e'm"' So'#"&#'"'# Ke'e&"m"t"n P"'#en Penet"%"n '"'"3"n !e'e&"m"t"n %"'#en Pem"nt""n '"'"3"n !e'e&"m"tn %"'#en E,"&"'#

Pe&"t#8"n Keb"!"3"n +"n 12 %en55n""n  APAR

Ket"

$$ $$

$ $

$

$

$ $

1

$$

$

$ $

1 1

$$ $$

$ $

$

$

$ $

1

$$

$

$ $

1

$$

$

$ $

1

$$

$

$ $

1

1

$$

$

$

$

BLU)

1(

Pen+#+#!"n +"n %e&"t#8"n %et5"'

1

M"n"emen R#'#!o

BLU)

1

BH) Po!" PMKP

BLU)

BLU)

$

$

T#m

No,

P'!e

PMKP T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

)e'

P'!e

T#m

201No,

'm"' P'!e

PMKP T#m

201-

'm"'

PMKP

1'

1-

Memb"t "&3 e,"!"'#

1 %"!et

BLU)

No,

P'!e

T#m

201-

'm"'

PMKP

BAB III PENCATATAN DAN PELAPORAN A. PELAPORAN INSIDEN Berbagai met!de da"at dilakukan untuk mengidentifikasi resik!% salah satun)a dengan

mengembangkan sistem "ela"!ran dan analisis. Pela"!ran insiden menjadi sangat "enting karena meru"akan "r!ses a
1(

. ALUR PELAPORAN INTERNAL Alur Pela"!ran Insiden Keselamatan Pasien KEPALA PUSKESMA

UNIT

INSIDEN 3KTDKN0 4

 TIM MANAJEMEN RESIKO

KEPALA PUSKESMA

LAPORAN KEJADIAN 3';') AM4

 TANA NI SEER

ATASAN LANSU N RADIN IRUHIJA MERAHKUNI IN/ESTIA SI

REKOMENDA

LAPORAN KEJADIAN HASIL

ANALISA RERADIN

R0A

%EED A0K KE

PEMELAJAR AN

LAPORAN

1)

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM MANAJEMEN RESIKO PUSKESMAS KECAMATAN ............... RAHASIA" TIDAK OLEH DI%OTO0OPY" DILAPORKAN MAKSIMAL ' ;

LAP0A$ I$SIDE$ K$C% KTC% KTD DA$ KEADIA$ SE$TI$EL 2. DATA PASIEN

Na9a$ ..................................................... No. RM $............................ Pol6Un6t $ .............. U9u B $ 9 781 :ulan 9 C 1 :ulan  1 ta!un 9 C 1 ta!un  * ta!un 9 C * ta!un  1* ta!un 9 C 1* ta!un  (7 ta!un 9 C (7 ta!un  +* ta!un 9 C +* ta!un  Jen6s kela96n $ 9 Lak68lak6 9 Pee9#uan Penanggung :6a>a #as6en $ 9 P6:a<6 9 Asuans6 Sasta 9 ASKES Pe9e6nta! 9 Peusa!aanB 9 JAMKESMAS 9 Ja96nan Kese!atan Daea!  Tanggal Masukeo:at$ ..................................................  Ja9 ............................... II. RIN0IAN KEJADIAN 1. Tanggal a6s 0e
9 Ke=a<6an T6
3Sentinel Event) *. Oang Peta9a Yang Mela#okan Ins6aan $ Dokte  Peaat  Petugas la6nn>a 9 Pas6en 9 Keluaga  Penaan  Pengun=ung  Penangkut #as6en $ 9 Pas6en aat 6na# 9 Pas6en aat =alan 9 Pas6en La>anan ') =a9 9 La6n8la6n .................................................................................. 3se:utkan4 -. Te9#at Ins6ak6t  s#es6al6sas64 9 Ruang :esal6n 9 Pela>anan ') =a9 9 Ruang t6nang 9en>e:a:kan 6ns6e:a: ..................................................................... 3se:utkan4 11.Ak6:at Ins6
9 0e
1'.T6nang <6lakukan segea setela! ke=a<6an" a $ ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

1(.T6na $ .................................................................................... 1).A#aka! ke=a<6an >ang sa9a #ena! te=a<6 <6 Un6t Ke=a la6nGB 9 Ya 9 T6a" 6s6 :ag6an <6:aa! 6n6. Ka#an G ang tela! <6a9:6l #aa ke=a<6an >ang sa9aG ................................................................................................................. .... Pene69a la#oan Paaf $  Tanggal te69a $

$

Pe9:uat la#oan $ Paaf $ Tanggal la#o $

RADIN RESIKO KEJADIAN 3DIISI OLEH KEPALA UNIT" PILIH SALAH SATU4$ BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH

1,

1-

F0'4LI0 LAP0A$ KPC KE TI' 'A$AE'E$ 0ESIK P4SKES'AS KECA'ATA$ ............... RAHASIA" TIDAK OLEH DI%OTO0OPY" DILAPORKAN MAKSIMAL ' ;

LAP0A$ K$DISI PTE$SIAL CEDE0A *KPC+ I$TE0$AL

1. Tanggal ang #eta9a 9ela#okan 6ns6aan $a  Pas6en  Keluaga#enang <6lakukan untuk 9engatas6 KP0 sela9a 6n6" a $ .................................................................................................................... ..... ............................................................................................................... .......... .......................................................................................................... ,. T6n
15

 T69" te<66 a$ ..................................................................................................... -. A#aka! ke=a<6an >ang sa9a #ena! te=a<6 <6 un6t ke=a la6nG  >a  t6a" 6s6 :ag6an <6 :aa! 6n6 $ Ka#an ang tela! <6a9:6l #aa ke=a<6an >ang sa9aG ..................................................................................................... ............... ...................................................................................... .............................. ....................................................................... ............................................. ........................................................

Pene69a la#oan Paaf $  Tanggal te69a $

$

Pe9:uat la#oan $ Paaf $ Tanggal la#o $

'7

BAB I" MONITORING DAN E"ALUASI

Ke"ala Puskesmas se#ara berkala melakukan m!nit!ring dan e(aluasi "r!gram keselamatan di Puskesmas

Ke#amatan ............... )ang dilaksanakan !leh Tim 'anajemen

0esik!. Se#ara berkala setia" bulan% tim manajemen resik! melakukan e(aluasi kegiatan% serta  "eren#anaan "eningkatan mutu keselamatan setia" tiga bulan% serta "embaruan berkala terhada"  "ed!man% kebijakan dan "r!sedur )ang digunakan setia" tahun *atau "aling lama dua tahun+. Pen)ebab insiden da"at diketahui dengan in(estigasi sederhana atau"un in(estigasi k!m"rehensif *r!!t #ause anal)sis+. Pen)ebab insiden da"at dibagi dua )aitu "en)ebab langsung *immeidate #ause+ mau"un dengan akar masalah *r!!t #ause+. Fakt!r k!ntribut!r dalam suatu insiden juga "erlu dianalisa% )aitu fakt!r )ang melatarbelakangi terjadin)a insiden berdasarkan "engg!l!ngan fakt!r k!ntribut!r.

'1

BAB " PENUTUP

Peningkatan tuntutan mas)arakat terhada" "ela)anan kesehatan membuat "elaksanaan kegiatan keselamatan "asien dan tenaga kesehatan menjadi sangat "enting. 'elalui kegiatan ini dihara"kan da"at terjadi "enurunan angka insiden sehingga da"at meningkatkan ke"er#a)aan mas)arakat. 'anajemen resik! dan "r!gram keselamatan "asien dalam "ela)anan kesehatan di Puskesmas Ke#amatan ............... memerlukan buda)a termasuk m!ti(asi tinggi dari semua "ihak sehingga da"at berjalan se#ara  berkesinambungan dan berkelanjutan.

Daftar Pustaka

2. 4ndang,4ndang n!m!r  tahun -;;: tentang 0umah Sakit. -. 4ndang,undang n!m!r -: tahun -;; tentang Praktik Ked!kteran. 5. De"artemen Kesehatan 0I. Permenkes $!. 27:2 tahun tentang Keselamatan Pasien 0umah Sakit% -;22.

. De"artemen Kesehatan 0I. Panduan nasi!nal keselamatan "asien rumah sakit *"asien safet)+% Ed. -. akarta 3 -;;9. 6. Pusd!kkes P!lri. Kerangka a#uan "ed!man keselamatan "asien 0SP Ke"!lisian 0. Said Sukant! akarta. 0SP Ke"!lisian 0S Sukant!% akarta.

''

'(