8.5.3 Ep 4 Bukti Pelaksanaan Program, Evaluasi Dan Tindak Lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PULOKULON 1 Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031 Pulokulon, Kode Pos 511 e! "a#l "a#l $ puskes"as.pulokulon1%g"a#l.&o" BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

 No

PERENCANAAN

Pengelolaan

PELAKSANAAN

Pematauan eamanan

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

T!"a a"a #en"!"!an "an

PEMANTAUAN

Pematauan "!lauan

EVALUASI

Pemantauan

TINDAK  LANJUT

Keg!atan

eamanan l!ngungan $!%!  #u%e%ma%

 #u%e%ma% "!lauan ole&  #elat!&an 'ang &u%u% untu  #etuga% eamanan 'ang "!  #etuga% eamanan tun(u lang%ung ole& e#ala  #u%e%ma% "engan )!n*!an eg!atan %e+aga! +e)!ut , a- Petuga% eamanan a+%en  (am . malam/ +- Petuga% eamanan (am .012 malam "atang mengont)ol %elu)u& )uangan 'ang a"a "!#u%e%ma% "engan mema%t!an #!ntu/ (en"ela "an %et!a# )uangan  #u%e%ma% te)un*! "engan  +a!/*- Jam 13 malam  #etuga% eamanan mengont)ol em+al! eamanan #!ntu/ (en"ela/ )uangan "an l!ngungan  #u%e%ma%/ "- Jam 4 #ag! #etuga% eamanan em+al! mengont)ol ulang %emua  #!ntu/ (en"ela/ )uangan "an l!ngungan #u%e%ma%/ e- (am 5 #ag! #etuga% eamanan a+%en #ulang/ $-

"!lauan %et!a# &a)! "!lauan  +e)(alan e)(a/ 'ang "!lauan %e%ua! (a"6al "engan  #engont)olan %emua 'ang "!+uat lan*a)  )uangan #u%e%ma% ole& #etuga% a#aa& )uang te)un*!  #u%e%ma% "engan +a!/ %e)ta "an mengont)ol %emua "!(alanan l!ngungan 'ang a"a %e%ua! atu)an "!%elu)u& #u%e%ma% 'ang a"a ole& "an #etuga% eamanan  #etuga% melauan eamanan  #engont)olan APAR 'ang "!lauan 1 +ulan %eal! a#aa& APAR ma%!& +e)$ung%! "engan  +a!-

%et!a# 1 +ulan %eal! #etuga% eamanan menge*e alat  #ema"am e+aa)aan 'ang a"a "!#u%e%ma%-

'#eapkan d#

$ Panunggalan

Pada anggal

$

KP*+* PT' P-K-*- P+/K+/N 

d. RN *R*NT NP. 196712312002122015