8.5.3.4 Bukti Pelaksanaan Program Monitoring Evaluasi Dan Tindak Lanjut

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit KABUPATEN BOLAANGMONGONDOW UPTD PUSKESMAS DOLODUO

K/VIII/KAK/VIII/17/ 0

01 Agustus 2017

Halaman Deddy Papene NIP. 196412291986031015

Unit

: ……………………..…………………………….........……………

Nama Petugas

: ……………………………………….........…………………..……

Tanggal Pelaksanaan

: …………………………………….........………………..…………

NO 1.

LANGKAH KEGIATAN

YA

Apakah Petugas Sanitarian melakukan monitoring dan evaluasi keamanan lingkungan Puskesmas

2.

Apakah Petugas sanitarian melakukan monitoring dan evaluasi keamanan lingkungan setiap 3 bulan

3.

Apakah Petugas sanitarian melaporkan kepada koordinator UKP tentang hasil monitoring dan evaluasi keamanan lingkungan Puskesmas

4.

Apakah koordinator UKP melaporkan kepada Kepala Puskesmas hasil monitoring evaluasi keamanan lingkungan

5.

Apakah Kepala Puskesmas mensosialisasikan hasil monitoring dan evaluasi keamanaan lingkungan kepada seluruh staf Puskesmas JUMLAH

Ditetapkan di : DOLODUO PadaTanggal : 01 Agustus 2017 KEPALA PUSKESMAS DOLODUO

DEDDY PAPENE NIP 196422 9198603 1 015

TIDAK

TDD