E A
ED
A D
A
E
EA A
AH A A A AG G : 81/ E / A/ /2014 E A G E E E A A A A E AH
AH A
D
D .S B
D
D . H. M
D
D . H. M
K
, M. K
S
AM,
A
A AG
K
K
KPRS
G
13 J
2014
, MARS
D
P
16 J
2014
.K
D
U
17 J
2014
1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 81/PER/RSI SA/I/2014 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG MENIMBANG
:
.
B ,
, ,
.
;
B , ,
KTD
; .
B
; . , ,
MENGINGAT
:
P
P
P
RS I
1. U
, P S
U R
2. U
D A
K I
K
S
.
R
I
N
44
2009
R
I
N
36
2009
R
I
N
29
2009
S
U K
3. U
U P
4. P
K M
K
R
I
1691/ MENKES/PER/VIII/2011 T R
P
S
5. P
M
K
251/MENKES/SK/VII/2012 P
N
K
R
S 2
R
I K
N K
6. S
K
N
M
K
R
: HK.07.06/III/2371/2009
R
S
7. S
K
S
I
S
S
A
B
N
P
I P
A
P A
I Y
B
W
68/SK/YBWSA/V/2013 O
R
S
I
S
Y B W 090/SK/YBWSA/XII/2009
S
.
8. S A
K
P :
N
P
D
B
2009 2013
R
S
I
S
A
M
R
S
MEMUTUSKAN: MENETAPKAN
:
KESATU
:
P
P
I
K
S
K
P
A .
KEDUA
:
K .
KETIGA
:
A
D
:S
T
: 15 R
A
17 J
1435H 2014M
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
D . H. M D TEMBUSAN Y 1.
M
2.
K
3.
A
: R
I
S R
I S
S
A
I
S
A
3
AM, M. K U
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : 81/PER/RSI SA/I/2014 TANGGAL : 17 JANUARI 2014
BAB E DAH
A.
A
A A BE A A G
K
P
R
S
KKP RS .H
, ,
,
,
P
, ,
,
/
,
,
/
,
,
,
. B D N
IOM (I MS,
.
A
M
K
)
LT, C .W
:
P
JM, , D.C.:
, 2000, (AE)
44.000
98.000
$17 $50
268 KTD
KLL (43.458),
(42.297)
AE,
AIDS (16.516). O (KPC, KTC, KTD, KNC
)
, . P
K
P .H UU N
44 T
2009 ( ,
4
43 ,
1). P
(
43
JCI, E
4
2). B
(KARS, S
J
2011)
K
2011
PMKP (P P
M
) 80%,
. T KTD
.U .
D R
S
I
S
A ,
.
B.
A
1. T
U
T
K
R
S
2. T
K
K
P
.
. S
K
R
S
I
S
A
. S
S
.
SDI K R
S
K I
P
S
A
S
.
. S S
R
S
K
K
I
S
.
. S R
S
I
S
A
S
R
S
I
S
A
S
. S
5
.
P
A
C.
A G
G
E A A A
R
K
K
P
, : 1.
:
K
,
,
SPO
PDCA ( ,
)
,
. 2.
(
,
,
,
)
.
P
.
B
.
P
.
I
. .
L B
.
C
7(
)
3.
(E 6 )
.
K
.
P
. .
P K
.
M
.
P
.
P
.
RCA (
,
,
4.
: KPC,
, KTD, KTC )
1)
I
2)
P
3)
P
4) 5)
P I
6)
A
7)
R
8)
D
KNC :
6
,
5. A
.
(FMEA) 1)
M
2)
M
3)
B
4)
M
5) 6)
I R
7)
A
8)
I
. . .
.
P
.
P
D. BA A A
. .
E A
A
1.
, ,
.
2.
I . I KNC, KTC, KTD .
K
S
P
E C
KPC,
.
(KPC)/
A
, .
.
K
N
C
(KNC)/
,
A .
K
.
A K
. T
C
(KTC)/
I
, T
D
(KTD)/
A .
A
(KTD) .
7
.
3.
A
.
P P .
.
D
(
)
P
/ .
.
P
/F
P
/
P
/ .
.
R R :B
,H
,K
M
. B
. 4.
.
I I .
.
I
K
/
(RCA)
I
K
/
(RCA) ,
5.
KTD.
F
.
L
I
I
L
(
) (KNC, KTC, KTD, K
S
)
,
,
. .
P
I
E
L
KKP RS ( (KNC,KTC,KTD, K
KKP RS S
)
) ,
8
6.
.
R
.
R
.
P
.
.
7.
R ,
.
8.
M
, , .
9.
B B
,
,
/ . 10.
)
(
K
(
) .
11. F
F
(
W
)
(
) (
)
. 12. D
(
)
D
(
)
,
. 13.
.
9
14.
M
,
, .
15.
I ,
.
16.
S
17.
.
K K .
.
P K
.
. H
,
.
/
,
18.
.
(HAM) .
.
O
NORUM (N
R
U
M
) .
19.
,
.
P
A
,
O
M . . M . 20.
/
K
/
10
.
(PPI). 21.
.
.
J ,
,
, ,
, .
,
.
N .
. . 22.
. 23.
P
P
K
(
)
(
)
. E.
H
1.
U S
U
R
2.
U
U
R
3.
U
U
R
4.
K
.
P
M
K P K
6.
KO K S
P
8.
44 T
M
2009
R
M M P
. P
251/MENKES/SK/VII/2012 T S
N
K
D
. 436/SK/VI/1993
S
N
S
K
2009
1691/MENKES/PER/VII/2011 T N
S
2009 29
.
R
R R
P
N S
K
36 N
K R P K
A
N I
M
P
S
N
I
P
5.
7.
I
.
P 417/M
M
P .
/P /II/2011
. K
N
K 11
1438/PER/M
/IX/2010
K
9.
P S
N P
M
R
129/MENKES/PER/VII/2009 S
12
BAB A DA
A.
A F A
BE DA A A
E E AGAA
A E
S S2 P
N D
.S B .I
S1 P
D
S1 K
D W
R
S2 K
R
S2 A
M S
S2 E
F
Y
, S.K
3
.N , S. K
S
., N
, S. K
1
, S. P
I S
S W
S2 H
A
, SE, M.K , S.A , M.A
2
S.P .,M.S SE,MS .A
R
A
, SS, MM , SH, S.K
.A
A
, M.K .
.A
H
M
.S
P
F
I
A
A
S1 P
K
S Z
D
E
H
1 1
, M. G , S. F
.A .
, S. K ., N . , S.K ., N .
M
, S. K
S H
. MH
1
4
T W
S1 P
.
1 2 8
.S,K
I
, S.K M
. , S. K
N L
2
A
.R
S
, SKM, M. K
K S
S2 M S1 D
1
A H
K
K
,N .
, S. K S
N
A S1 G
., N .
N
A
S1 K
1 , S. K
R S
, M. K
P
M
S1 P
2
Y
N
S1 K
, M. K
S
.F N
J
K
C
N
N
H
D 13
, S. K
, S. K
,N .
.
, S.K , S.G
1
E
S
P
N
S1 K
J
S1 P
M
S1 K
M
N
F
S1 H
P
S1 E
M
D4 F
T
D3 K
N
, S. K
Y
A
D
D3 L
B.
1 , SMP
Y
10
, AMK S., AMK P
S
, AMK E
L
F
, AMK , AMK
, AMK T
, AMK
H
L
, AMK
B
P
, AMK.
J
, AM . K
N
H
E
.
2
, AM K
S
W S A
K
U
A
W
1
S
:1(
)
:1(
)
:1( :5(
) )
, AM PK
)
C.
07.00
1
, AM KL
: 45 (
D
.
, AM . RM
B
D
K
1
, AMK
S
A
L
1
S
R
M
1
, SE S
I
D3 K
1
, SH
M
D3 R
, SKM , S.ST
Q
E
D3 K
1
U
M
N
1
, S.P
E
S1 T
J
14.00 WIB
14
1
BAB A DA FA A.
A
D
B.
F
1.
S
P
B
D
D
K
R
S
RI D
K
S
J S
P
D
P :
.
1 2 3 4 5 6
7
G V P A D T . . . . . . .
R R R R R R WC
K T A P P R
M . . . . . . .
M K K K A F M
K K
AC 1 PK/20 20 W / M
,B
L R
2200 VA : 1 2 3
/ A S
1 3 3 3 6 1 3 3 3
T A K K
15
M M
,
BAB A A A
A.
/
A A E A A A
7(
)
: 1.
.
A . 2.
A
A : .
P
.
R
. .
T T
.
L
/
.
/
:
D /
(
T
F
KPRS.
)
(
) .
C S .
3.
A : . . .
D
(
)
/
. .
P
/F
/ .
16
,
.
B
R :
,
,
B
I .
.
A
/
L
RCA:
1)
I
2)
P
3) 4)
P P
5)
I
6)
A
7)
R
(
8)
)
(FMEA)
L
FMEA :
1)
M
2) 3)
M B
4)
M
5)
I
6)
R
7)
A
8)
I
4.
D .
: P
(
KNC,
2 24
K
) : KPC, KTC, KTD, S KPRS
, . .
P
5.
A , .
:
M , .
.
M . 17
1)
B (
2)
).
D
, :
)
M
)
M
) )
M M
. , 5(
)
:
B A . C A
.
C
3)
A
T
A
T
A
B
.
, , .
)
K .B
,
. ) 6.
M
.
B
A RCA K 7.
KPRS.
C
A FMEA
.
18
B.
/
6(
)
M
K ,
K
P
,
: 1.
: .
C
L (K
, P
M
, U
K
,
G )
:
1)
P
, ;
KTP /
/ IM)
(
. B :
A
.
N N A 2)
P
3)
M
/ HP .
P
.
. /
/ (
, R
)/
J
&F
(P R
J
)/
(IGD, HD)/ (B 4)
P
M
M
L
).
/ ,
,
.
( )
( /
/ /
.
,
/
)
C
L (R
, T
P
P
, A
)
: 1)
P
, (
19
,
KTP/
/ SIM)
. B :
A
.
N N .
/ HP
A
.
P 2)
P
, / .
3)
M
/
/ :
KTP/ SIM/ P
(R
T
F 4)
P
(A
K
B
P
A (
,
)
)
.
,
) .
.
C
I
: 1)
,
2)
,
(
N
)
(
, )
J N J
( /
.
L/P
)
C
()
I
: 1)
,
2)
,
(
N
, (
H
2,
1, 2, 3, B . N . M
.). A 20
)
. H
1, B . N . M
, J N J
.
,
C GD
1) P
I
L
: T . X,
I
P
: N . Y,
RS RS
2) P
IGD
(
)
D
(X)/
M o
o
3) A
(Y),
: T . X1, 25 08 13 T . X2, 25 08 13,
.
/
,
.
1) P L T
P /K
S
J
,
/K
R
/K
, (
)
2) P D
(
14 A)
. L
( ) .
3) K
,
,
:
,
.
D
( B
.
L
21
14 A)
4) P
B
B
(BB
)
D
(
14 A)
(
14 A)
. L . 5) P D B
.
L
.
,
C
P 1) B 2) P )
. :
P ; . B : A N N .
/ HP
A P )
P
)
M
. /
( )
P
/ ).
/
3) P
:
)
T
)
R
)
P
22
)
M
)
L
)
C
)
M ,
)
M
)
L
4) P G , /
/
G
2( :
)
P
)
P
)
,
, ,
5) B 6) D
.
C
1)
S
(
2)
B
3)
P
) :
)
P : , : A
.
N N . A P )
/ HP. . .
P .
23
,
)
M
/
( )
/ ).
M (
,
,
). 4)
P
/B (
, ).
5)
P
/B ,
6)
A
7)
B
8)
D
, .
2.
: BA
E ,
.
SBAR
.
SBAR
,
,
.
.H , . .
SBAR
4 (
) . M
SBAR ,
. A ( .
24
),
.
(
1)
S
2)
S
3)
A
4)
K
)
A (
,
/
)
? .
M .
(
1)
A
2)
D
)
(
,
, ) M
, ,
.
.
( 1)
M
2)
S
)
M
, .
.
(
)
T
.
M ,
ICU
25
1 D BA (H
:
. S . S
, 2006)
A
(
)
,
,
. . C
/ ? (
A
,
,
)
: S : . S EKG, . S
(
,
,
) ( ,
, SPO2,
)
. S
( , ) (GCS,
. N . H
,
,
,
,
)
/
: S
: .
(
,
,
) .
( )
: R
(
): : ICU? ?
. S M S M
?
. P
: F P P P B
R
? ? EKG? ?
2
?
. A
, S ? B ?
. K
: S A ? 26
:
S
SBAR , .
S
R
S
M SBAR,
25% .A
SBAR . T
SBAR
,
.P
,
,
, SBAR
3(
)
,
:
(
),
( ),
(
). S
, ,
, .
.A
.K
, ,
,
,
,
. .D
, .I , . D ,
,
,
. T .M
,
, , ,
,
. .
, . M PPOK,
.
27
. P
,
, ,
.C
SBAR . 2 C
BA :
S
I
. A .S , 45 .
B M , T . H
:
,
:
P PPOK
,
40 / O2 70 % .
K
:
D
,
, ICU?
.
3 D
A H
H
D
(
D
., 2005)
D G
D
B C
B
T R T R R M
(
> 500 / ), < 50 / ) > 160 E /L), < 120 E /L) < 10 E /L)
( ( ( (
M
M A
G 2 E
T T T PH PH R M
M ( ( (
> 5 E /L) > 100 / ) >4 / ) ( > 7,6), ( < 7,2) ( < 60) ,
E
,
, ,
C
P
, /
28
M
/
/
M
/ /
SBAR, , ,
.
S
.
A
.
S
.
S
.
A
:
/
4 C
BA D D /
BA
E E A GA S
(
/B C S
)
/
H
,
T ,
RS
,
T /N . K ...,
.N .RM
.N .
/ M (
H = 25.000
/
)
. L H (
P ,
)
B (
( T
)
/
,T ( A
)
/ ?A /
29
?
)
5 C
BA
BA (
E E A GA )
C
- S
S B
H
E , M
S
. A
/
- C
. /
- M (
S /
)
,
.
- L
U .
(
H
)
S
, .D B
B (
S
)
3.
:
(
)
.
K ,
,
,
. .
I
.
E
.
. .
E (
). 30
4.
:
,
,
D M . T T
;
. M . . M
.
. M . . M
(
)
.
P . M 1)
P . K
, / .
2)
T .
3)
T /
4)
.
T (
5)
,
/
,
).
S
, X, ,
. S 1)
CT S ,
? O /
.
31
,
2)
J
/ .
. P 1)
S . S
, , ,
. 2)
P , ,
3)
.
H , .S / .
4)
D
/
, .
5)
U
, .N
, / .
6)
U
, '
WHO K
'
.H
, ,
(
). . I
( 1)
)
O U
. P , .P (
32
),
. J
, .
.6)
2)
O P
, .J .
.6)
3)
O
THT
P
,
(THT),
/ . D
.2)/
.3)/
, .U
.6)
(THT)
4)
B S .
5)
A
/
T ( )
. T , .
D M . T ( ,
,
) /
33
.
C D
, ,
(
,
,
),
,
.S . D
, .K /
. 3(
.
(
:
)
. S
(
.
)
)
(
, ).
D
, . S .
C
:
.
(
)
P . H .K . R
:
1) A
,
,
?
K
, , .W
, ,
,
.K , ,
.J 34
,
,
. 2) A
?
K ( ) (
)
(
,
,
,
(
). T
)
)
( .K .
3) A
?
K ,
,
,
D
, ABCDE,
A ), S
, B
(
,O
A D
. A ,
.
4) A
?
K . I .S .J
.
N ,
, . 5) A
?
K
2 ( . P
, 35
)
.
,
,
. J ,
. 6) A
?
K .A ,
M
( ,
B
D
).
K .J (
M
3
4), .P
( ,
,
)
/
.J
/
, .R ,
. J
.R , .U ,
(
).
7) A
> 500
(7
/
?
K 500 ? D . V , 500 /
(7
). P .A . O
, ,
36
. J
500 2 (
,
) .S
,
. (P .P
,
. .
(
)
P .H .S . R
:
1)
A
. M
K
.
2)
,
K , . M
, K
, "S
",
, "A
X
,
?" . J
, .
37
3)
A
60 ?
U
, 60 .P .J ,
,
.A
60 ,
( , ).
4)
K .U ,
K ,
.H
.S , ,X
S
, "I "
"
(
,
)
"
.I ,
.
P
, , , .H .J
38
, "S . :
(
)
? A
?
P .S . I . J / ),
(
, "S ".
5)
A
?
P ,
,
,
.S
, ? J
,
K .J ,
. D .P .
.
(
)
S . T . P , .H .
39
R
:
1)
K ,K .H , "
" A
,"
,
2)
"
,
J
,
,
.P , . J , ,
,
. 3)
P
, . P , .
4) A
M
.P , . K .
5) A
D
,
, , .
D
.J . 40
,
5.
: /
M (HAI ) P
P
I
(PPI).
K M P T
, /
,
. :
1)
S
2) 3)
S D
4) 5)
S B
6)
S
7)
S
8)
S
9)
S
1)
S P
(
),
,
,
. P
:
, /
2)
M
C
H
C
5(
)
,
: .
S
.
S
.
S
.
S
.
S
/
41
C
42
C
43
6.
: C
D
D
L (
,
,
). .
A
P 2 ( F
)
M
R
J P
:
1)
6(
2)
(
3)
: /
4) 5)
) )/ /
:
,
P
,
:
,
, .
S
, :
1)
M
2)
M .
.
A
M
:
1)
T
2)
T
3)
M
4)
P
,
44
,
,
,
P
K
1) P 2) P
S
:
/
M
1) T 2) T 3) B 4) G E M
BAB/BAK
.
S
, :
1) A 2) A
: . ICU ICCU PICU NICU
.
/ /
.
3 (
)
,
.
P
3(
)
: 1)
T
, , 45
2)
P
3)
P
4)
P
/
C
D
.
A
A
P 2 (
)
F (FHD). .
P : .
R
.
R
7 11 ≥ 12
. P 1) A 2) A
7 11, ≥12, M
I
R
R
J
:
I
R
T
J
M M 3) P SPO
.
.
/ /
. .
3 (
)
,
.
.
P
3(
)
: 1)
T
, ,
2)
P
3)
P
/
46
4)
P B
D
, FHD
,
ICU ICCU PICU NICU
CM
ICU. B
K
/ ,
(
) RSI S
S
A
.
.
1) M
13 : ,
BAB/BAK ,
,
, . 2) M B
:
, (
)
M
3) M ,
47
,
, ,
,
,
4) E P P
S S
,
5) P
,
.
F
1) P Y
: P
/ .C
,
, .
M . K . P , ,
,
/
M 2) K M
/
, ,
48
. 3) T M
, ,
.P , , . K
,
.
A : . K T 0
T
1 2
M M
3
M
: :
. K M
,
C
, ,
/
,
,
)
GDS (G
ROM (R D
S
)
DM . P . B . O .
D
. L . K .
B
.
L
KKPRS 2 24
49
O
1.
,
D,
C,
C
.
F
A
R
A
S
DE
I
S
A
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 24 JAM LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL A
A DE (INTERNAL)
. DA A A E
U
: ............................................................................................................... : ................................ : ........................................................ >1 :0 1 1 >1 >5 5 15 > 15 > 30 30 65 > 65
*
J P
:L
P
: P P * JKN PBI ASKES P A JKN N S PBI RS : ......................................................... J .......................................
T .
M
CA 1. T T
E AD A W I : ..................................................................J
..............................................
2. I : ....................................................................................................................................... 3. K I ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ 4. J
I
5. O K P K
*: N T T S
K K K K P
C C D /
Y :D
(KNC)/ (KTC)/ (KTD)/
M /P
I /P
/P
50
*
P L
.................................................................................................(
6. I
)
*:
P L M :
...............................................................................................( /P /P /K , K3. RS
7. I
)
:
P P P L
UGD .................................................................................................(
8. T L (T
)
I ..........................................................................................( ).
9. I
:(
P A B O
D S
/
)
)
S S
G
S
THT S M S S S A S K &K S J S P S J S L ................................................................................................( 10. U U
/D
11. A
I
)
.................................................................................(
K C T
T R
P /C
)
*: S
C C
I R
/C
B
12. T , : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 13. T T D P P
:
*: : .............................................................................................
...........................................................................................
51
14. A
U
K
Y
?*
A
,
T
. /
? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ * (D H A
G B NB. * =
):
P
L
(N P
P A (N
: ...................................
)
G
: ...................................
E AH
L
/ : ...................................
)
P
: ...................................
.02/2014
.
1)
K
S
K
T
T
(KTD) / .
2)
K K
K
P
R
S
2 24
, I 3)
F
L
.
K ) K
: .
) K . ) S
,
) P
. ,
) K
.
/ ,
,
52
.
.
D
1)
K
(
T
D)/
D
(KTD)/ .
2)
K
T
D
(KTD)/ K
R
S
/ KKPRS
K
2 24
P
,
, 3)
K
.
T
D
(KTD)/
:
) R ) E ) ) P
.
) /
.
) K ) K
.
.
C
(
1)
K
T
C
2)
K
T
C
C)/
(KTC)/
I
,
. (KTC)/ K
2 24
K
P ,
. 3)
K
T
C
(KTC)/
:
) P ) I ) T ) D ) T ) R ) L .
C
(
C)/
1) K
N
C
(KNC)/
2) K
N
C
(KNC)/
.
53
2 24
, .
3) K
2.
N
)
P
)
I
)
T
)
D
) )
T R
)
L
C
CA (
(KNC)/
)
RCA
,
A
:
A
:
.
1) K K
S
(KTD) /
. K K
K
P
R
S
2 24
, I
F
.
K
:
−
K
−
K
−
S
−
P
−
K
,
. ,
/ ,
2) K K
L
,
KTD ( T
) D
(KTD)/ .
K
T
D
(KTD)/ K 54
K
P
R
S
/KKPRS
2 24
, K
.
T
−
R
−
E
−
S
−
P
D
/ KTD
:
−
/ −
K
−
K
3) K
N
C
(KNC)/ K
K
N
C
/ KNC
(
)
. K
N
C
/ KNC
K
K
P
2 24
,
, . K
N
−
P
−
I
−
T
−
D
−
T
−
R
−
L
. A
C
/ KNC
:
G
D
, KTD
1)
KNC
:
= −
T
−
T
−
T
2) B B
4( ,
, 55
)
−
B
−
B
: :
. A
/ RCA
,
D
/ CA .
CA ( 45 (
)
)
. .
D
.
A .
(F EA)
L
FMEA
1) M 2) M 3) B 4) M 5) I 6) R 7) A 8) I
56
C
BAB G
A.
B
(
)
L
, K
K
P
R
S
S RSI A
.
A
(
)
: 1.
P
K
(
R
B
B
K P
P
R
K
S
P
L
K
P
R
5.
S
L
6 9
.
K
K P
R
S
P P B
P
7.
A
K
K
)
K
. K
K
P
BL 6.
K
. B
4.
S
.
K 3.
P
)
L 2.
K
P
R
R
S
. S . , P
K
P
R
K
S
B
. 8.
B
B
K
K P
R 9.
S
P S
10. P
R
S
K
P
K
K
P
.
B R
P K
. K
K
P
R
S
. B.
B
(
)
B
A
( )
L
:
57
1.
P
K
P L 2.
P
R
S
P B
.
B
P K
3.
K (PP) P K
P
K
K
K
K
P P
R
R
S
.
S
B
. 4.
P
K
K
P
R
S
L 5.
P
B P
6.
B
7.
P
.
P
P
P .
P
L
L
.
P
K
K
P
R
S
. 8.
P
K
K
P
R
S
: K J 9.
B B
B
P
P
K
K
P
R
10. B
S
.
.A : K
B
J T
B B
11. S
P
K
K
P
R
S .
12. S
, .
C.
B
D
A
R RSI S
A
, . A (
58
)
1
.
P
/
RKA (R
K
M
K
A
)
,
:
1. A
IT RSI S
.
2. U . 3. U
( RKA .
4. F : N C
K
K
K
P
N
:
45 M 344 P K
17,
M
B
59
E
P
PONEK
BAB E E A A A
A E
A.
M .S . B.
A
(
1.
T
2.
M
3.
M
4.
T
. . K
T
K
C.
T
D
(KTD)
D
R P
M
K
,
T
.
(KTD).
A 1.
):
S
K
I
S
K
,
A
:
P
:
SPO
PDCA (
)
,
,
. 2.
P
P
K
P
(
, KTD,KTC, KNC,
) . P
7(
)L
M
K
P
R
S
1) B 2) P 3) I 4) L 5) B
.
6) C 7) P ) K
. S
K I
P
6E(
K
)S
:
P
) P ) P ) K
. ,
,
) M
. .
) P
. 60
3.
M
R
.
P
.
RCA (
: KPC,
)
, KTD,KTC )
KNC
A
:
I
) P )
P
) P ) I )
A
)
R
) D 4.
A
: (FMEA)
5.
.
M
. .
M B
. .
M I
.
R
.
A
.
I
P B
: .
. . .
. . .
. P B
P
S .
6.
P
.
D. D
S
,
61
.
D
D
G
A
.
1
/E .
PPI
469
2
322
3
P
S
450, 500, 501
4
L
456
5
S
558
6
T
117
7
K
565
8
180
9
L
544
10
B. M
444
11
B. S
333
12
B. A
222
13
B. R
14
B. S
15
B. S
16
B. N
1
454
17
B. N
2
537
18
B. I
1
156
19
B. I
2
446
20
H
21
ICU
22
O
23
R
536 I
535
2
543
155 539 100/101 M
548
62
BAB E E A A A
E A
A.
K .U
, ,
, .
B.
1. 2. 3. 4.
C.
1. T D
SDI, ,
SDI
2. E E
SDI ,
/
U
M
.
3. C C . 4. P SDI . 5. T T . U
, .
6. K SDI
.
63
7. B D
, P
3
K
.
8. K K . 9. A
P
D
D / , 10. C
,
WHO
C
5 (
)
: . . .
/
. .
64
.
BAB E GE DA A
D
.
S
, P
M
M . D
, A PDC (
,
,
,
).
A.
PDCA
, ,
, .
B.
DCA
1.
D
2.
D
3.
T
C.
DCA
D
1.
(
4(
)
:
)
T
. P
. H . R 7( . J
)
: (
),
. P (
),
65
. R
, (
,
),
,
. K
(
),
. O .
(
B
(
. T
(
2.
(
)
),
).
)
T
.
J , . P .
U
, ,
. K
(
. K
(
: ) )
. K
(
. K
(
)
)
. 3.
(
)
T .T : . S . B . A . A
66
U (
, )
2
:
1) L
(
)
L .L : −
T
−
T
−
L
2) P
(
)
P
/ .P . L :
−
T
−
T
−
B N
−
4.
(
)
T .
L .U .
J
. U , .
U
PDCA :
67
K
M
A
,
, ≤2
.
24
/
J
I
A
,
≤2 X 24 J D
M
K
T
T ,
≤2 X 24 J D
O
J
I ,
K
S ≤
F
P
P
2 X 24 1( )
D
A
3(
N
P
D
∑
≥60 %
) RI
IGD
24
S
D
≤2
∑
24
I
S
≥60 %
P
KPRS, M
K
.F
P
RI
IGD
24 100%
68
A
D
M
K
T
D
T
O
J
KKP RS F P
P
D
1
A
3
N
J
D
∑
S
≥60 %.
D
∑
I .
S
≥60 %
P
KPRS, M
K
F
100%
69
BAB E
T
B
P
P
K
K
P
B S
A
B
P
K
RSI SA, K
P
. P
K
K
P
RSI S
K
K
A
, K
K
P
. P
P
, . A B A
,
B A
P
P
K
K
SWT
P
RSI S
.
S R
S
.M D
70
, 17 J I S
2014 A
AM., M. K U
RSI
