INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A. C. RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS, OTORGADO POR ACUERDO DEL GOBIERNO DEL ESTADO DE TAMAULIPAS PUBLICADO EN EL PERIÓDICO OFICIAL NÚMERO 8, TOMO CV DE FECHA ENERO 26 DE 1980, REGISTRO NÚMERO 177, LIBRO 71-III, Y ADICIONES, DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROFESIONES DE LA SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA Y ACUERDO OTORGADO POR EL GOBIERNO DEL ESTADO DE TAMAULIPAS NÚMERO NMS42/12/2010 DE FECHA 25 DE FEBRERO DE 2011, PUBLICADO EN EL PERIÓDICO OFICIAL NÚMERO 42, TOMO CXXXVI DE FECHA 7 DE ABRIL DE 2011.
FACULTAD DE ENFERMERÍA “FACTORES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE VPH EN EL HOSPITAL BENITO JUAREZ GARCIA DE MACUSPANA, TABASCO”
TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE :
LICENCIATURA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
P R E S E N T A N : OCAÑA ANGEL LEYDI CRISTELL ZURITA NARVAÉZ VERÓNICA GENERACIÓN 2014 - 2015 TAMPICO, TAMAULIPAS
SEPTIEMBRE DEL 2015 1
D I C T A M E N
NOMBRE DEL TESISTA:
ZURITA NARVAÉZ VERÓNICA
NOMBRE DE LA TESIS:
“FACTORES DETERMINANTES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE VPH EN EL HOSPITAL BENITO JUÁREZ GARCÍA DE MACUSPANA, TABASCO”
GRADO A RECIBIR:
LICENCIATURA
NOMBRE DE LA LICENCIATURA: ENFERMERÍA
.
LUGAR Y FECHA: Tampico, Tamaulipas, Agosto del 2015 El que suscribe, Lic. Laura López Tenorio acreditada por el Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas, A. C., como asesor de tesis de la Licenciatura en Enfermería, hace constar que el trabajo de tesis aquí mencionado, cumple con todos los requerimientos requerimient os establecidos por la Facultad de Enfermería, para optar por el grado de Licenciatura. Se autoriza a la alumna tesista presentarla ante el jurado examinador para su réplica.
ATENTAMENTE ______________________________ Lic. Laura López Tenorio Asesor de Metodología
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D I C T A M E N
NOMBRE DEL TESISTA:
ZURITA NARVAÉZ VERÓNICA
NOMBRE DE LA TESIS:
“FACTORES DETERMINANTES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE VPH EN EL HOSPITAL BENITO JUÁREZ GARCÍA DE MACUSPANA, TABASCO”
GRADO A RECIBIR:
LICENCIATURA
NOMBRE DE LA LICENCIATURA: ENFERMERÍA
.
LUGAR Y FECHA: Tampico, Tamaulipas, Agosto del 2015 El que suscribe, Lic. Laura López Tenorio acreditada por el Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas, A. C., como asesor de tesis de la Licenciatura en Enfermería, hace constar que el trabajo de tesis aquí mencionado, cumple con todos los requerimientos requerimient os establecidos por la Facultad de Enfermería, para optar por el grado de Licenciatura. Se autoriza a la alumna tesista presentarla ante el jurado examinador para su réplica.
ATENTAMENTE ______________________________ Lic. Laura López Tenorio Asesor de Metodología
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D I C T A M E N
NOMBRE DEL TESISTA:
OCAÑA ANGEL LEYDI CRISTELL
NOMBRE DE LA TESIS:
“FACTORES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VPH EN EL HOSPITAL BENITO JUÁREZ GARCÍA DE MACUSPANA, TABASCO”
GRADO A RECIBIR:
LICENCIATURA
NOMBRE DE LA LICENCIATURA: ENFERMERÍA
.
LUGAR Y FECHA: Tampico, Tamaulipas, Agosto del 2015
El que suscribe, Lic. Laura López Tenorio acreditada por el Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas, A. C., como asesor de tesis de la Licenciatura en Enfermería, hace constar que el trabajo de tesis aquí mencionado, cumple con todos los requerimientos requerimient os establecidos por la Facultad de Enfermería, para optar por el grado de Licenciatura. Se autoriza a la alumna tesista presentarla ante el jurado examinador para su réplica. ATENTAMENTE ______________________________ Lic. Laura López Tenorio Asesor de Metodología
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DEDICATORIAS Mi tesis está dedicada primeramente a mi amado Dios el cual lo es todo para mí.
A mi amado esposo Guillermo Pérez, por su sacrificio y esfuerzo, por darme una carrera para nuestro futuro y por creer en mi capacidad, aunque hemos pasado momentos difíciles siempre ha estado brindándome su comprensión, cariño y amor.
A mis padres y hermano quienes con sus palabras de aliento no me dejaban decaer para que siguiera adelante y siempre sea perseverante y cumpla con mis ideales.
A mis hijos quienes son mi fuente de inspiración principalmente a ti, mi pequeño Christian Alejandro por que fuiste el motor en mi vida y quien despertó en mí el deseo de estudiar esta hermosa carrera debido a tus problemas de salud, me has enseñado a ser valiente ante la adversidad, a luchar por la vida así como tú te aferraste a la tuya con tan solo escasos 9 meses de edad. Son mi gran impulso y mi mayor orgullo para ofrecerles un futuro mejor.
Con todo mi amor… Verónica Zurita Narváez.
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AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios primeramente, porque me dio fuerzas y fe para creer lo que me parecía imposible terminar. Por guiarme por el buen camino, y no desmayar ante los problemas que se me presentaron, enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la fe y la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mi familia porque por ellos soy lo que soy, por sus consejos, su apoyo, comprensión, amor, ayuda en los momentos difíciles tanto económicos como emocionales, me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.
A mi amado esposo, por su ayuda a impulsarme a terminar este proyecto y llegar a la meta. Este triunfo también es tuyo. Te amo.
A mis pequeños traviesos, Christian Alejandro y Nathalia Isabella, a quienes con el corazón lleno de tristeza tuve que robarle horas de convivencia, cuidados y juegos para poder terminar mi carrera, agradeciéndole que a cambio de verme , brillen sus miradas y corran con alegría hacia mí, brindándome sonrisas y mil besos, demostrándome así su gran amor. Para ustedes hijos que desde que nacieron son mi mayor ilusión, mi valentía, mi fuerza, mi alegría… la razón de mi vida.
Gracias también a mis compañeras de equipo las cuales se convirtieron en mis amigas las cuales me apoyaron cuando lo necesite y me permitieron entrar en sus vidas durante un año dentro del salón de clases, a Karlette Xiomara, María Norma,
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Esperanza, Flor de Liz e hija, Fanny, y en especial a ti Leydi Cristell, mi compañera de tesis. Aprender, querer avanzar siempre un poco más, podemos hacerlo solos, pero la mayoría de las veces necesitamos de un guía, de alguien que nos enseñe a descubrir y valorar los secretos de la sabiduría que encierra el camino y ustedes lo hicieron excelentemente. Fue un placer haber sido su alumna y mi más grande agradecimiento
a cada uno de mis maestros principalmente a la Lic. Laura
Tenorio por su apoyo total en la elaboración de esta tesis, ya que nos orientó, apoyó y corrigió en el proceso de la elaboración de nuestra investigación con un interés y una entrega que ha sobrepasado, con mucho, todas las expectativas, que como alumna, deposite en su persona.
Gracias al Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas (ICEST) por permitirme ser parte de una generación de triunfadores y gente productiva para las Ciencias de la Salud.
Con todo mi amor… Verónica Zurita Narváez
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DEDICATORIA
A Dios. Por permitirme llegar a este momento tan especial en mi vida. Por los triunfos y los momentos difíciles que me han enseñado a valorarte cada día más.
A mi familia: Sabiendo que jamás encontraré la forma de agradecer su constante apoyo y confianza, sólo espero que comprendan que mis ideales, esfuerzos y logros han sido también suyos e inspirados en ustedes. Gracias a todos que directamente me impulsaron para llegar hasta este lugar, a todos mis familiares que me resulta muy difícil poder nombrarlos en tan poco espacio, sin embargo ustedes saben quiénes son.
A mis maestros. Gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional, en especial: al Lic. Laura López Tenorio por haber guiado el desarrollo de este trabajo y llegar a la culminación del mismo.
A mis amigos. Que gracias al equipo que formamos logramos llegar hasta el final del camino y que hasta el momento, seguimos siendo amigos: Esperanza, Flor de Liz Galindo, Flor de Liz Juárez, Fanny, María Norma, Karlette Xiomara y principalmente a mi gran amiga y compañera de tesis Verónica.
Con amor… Leydi Cristell Ocaña Ángel
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AGRADECIMIENTOS
Al término de esta etapa de mi vida, quiero expresar un profundo agradecimiento a quienes con su ayuda, apoyo y compresión me alentaron a lograr esta hermosa realidad.
A Dios que me ha heredado el tesoro más valioso que puede dársele a un hijo "sus padres".
A mis padres quienes sin escatimar esfuerzo alguno sacrificaron gran parte de su vida para educarme. A mis hermanos quienes la ilusión de su vida ha sido verme convertido en una mujer de provecho, Y a todas aquellas personas que comparten conmigo este triunfo. ¡Gracias!
Gracias a la ICEST por permitirme ser parte de una generación de triunfadores y gente productiva para la ciencia de la salud.
Con amor… Leydi Cristell Ocaña Ángel
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“FACTORES DETERMINANTES PRESENTES EN LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VPH EN EL HOSPITAL BENITO JUÁREZ GARCÍA DE MACUSPANA, TABASCO”
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ÍNDICE
Dictamen Dedicatorias Agradecimientos Tema Introducción……………………………………………………………………………… 13
CAPÍTULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Descripción del problema .................................................................. ………. 17 1.2 Formulación del Problema……………………………………………………… .. 20 1.3 Justificación de la investigación ........................................................ ………. 21 1.4 Objetivo general……………………………………………………………………. 2 4 1.4.1 Objetivos específicos....................................................................... ………. 24 1.5 Hipótesis…………………………………………………………………………… ..25 1.5.1 Variables………………………………………………………………………...... 25 1.8 Delimitación del problema .................................................................. ………. 26 1.9 Recursos disponibles……………………………………………………................27
CAPÍTULO 2 MARCO TEÓRICO 2.1 Marco Histórico……………………………………………………………… .......... 29 2.2 Marco Legal………………………………………………………………………… .41 10
2.3 Marco Referencial……………………………………………………………. ........ 48 2.4 Marco Teórico………………………………………………………………………. 54
CAPÍTULO 3 DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de diseño……………………………………………………………………… 81 3.2 Tipo de investigación……………………………………………………………… . 81 3.3 Tipo de estudio……………………………………………………………………... 81 3.4 Universo y muestra………………………………………………………………… 81 3.5 Hipótesis……………………………………………………………………………. 82 3.6 Unidades de análisis………………………………………………………………. 85 3.7 Materiales…………………………………………………………………………… 85 3.8 Instrumento de recolección de información……………………………………... 85 3.9 Criterio de inclusión……………………………………………………………… ... 86 3.9 Criterio de exclusión……………………………………………………………… .. 86 3.10 Procedimiento…………………………………………………………………….. 86 3.11 Técnica de recolección de datos………………………………………………... 87 3.12 Consideraciones éticas…………………………………………………………... 87
CAPÍTULO 4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS 4.1 Procedimiento del análisis estadístico…………………………………………… 90 4.2 Cuadros y gráficas…………………………………………………………………. 91
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CAPÍTULO 5 CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 5.1 Conclusiones ...................................................................................... ………102 5.2 Sugerencias ....................................................................................... …….. 104
APÉNDICE A ANEXOS Instrumento de recolección de información…………………………………………107 Consentimiento informado (Solicitud de permiso para la aplicación de encuesta.……………………………………………………………………………….. 111 Consentimiento informado para el usuario…………………………………………. 112 Evidencias fotográficas………………………………………………………………...113 Artículo de investigación……………………………………………………………
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APÉNDICE B GLOSARIO Y FUENTES DE INFORMACIÓN Glosario………………………………………………………………………………….140 Bibliografía………………………………………………………………………………146
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INTRODUCCIÓN Los seres humanos, al ser entendidos como entidades biopsicosociales, requieren del equilibrio de las esferas biológica, psicológica y social para su adecuado funcionamiento. Múltiples eventos pueden incidir sobre este equilibrio, dentro de ellos, la condición de enfermedad física, que afecta de manera directa a la esfera biológica, no sin impactar de manera secundaria a las esferas psicológica y social. Para el presente estudio, se consideró a la infección por virus de papiloma humano (VPH) como el estímulo que incide de manera directa en la esfera biológica, enfocando la observación hacia los eventos que se generan en la esfera psicológica de manera secundaria a la infección por VPH. La identificación del impacto psicológico en este tipo de infección de transmisión sexual, dirige la observación hacia la manera en que emocionalmente responden las mujeres que la padecen, respuesta conocida como estilo de afrontamiento, debido a que este hace referencia a la forma en que habitualmente se responde ante un estímulo. Las infecciones de transmisión sexual (ITS), constituyen un grave problema de salud pública; dentro de ellas la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) ha adquirido una peculiar relevancia entre otras causas por su alto nivel de incidencia y su relación con el cáncer cervicoúterino, lo que ha demandado un estudio integral del fenómeno que abarque no solo el área física sino también el área psicológica que innegablemente se ve afectada posibilitando así el conocimiento del impacto emocional secundario a la infección por VPH. Esta patología afecta no sólo la esfera biológica de quien la padece sino también las esferas psicológica y social, condición que repercute en la vida cotidiana de las
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mujeres infectadas, encontrando sentimientos de decepción, preocupación por su salud, miedo a tener relaciones sexuales por el temor a ser infectadas nuevamente, percepción de que la infección sea el punto de inicio de una alteración más severa como el cáncer, siendo esta idea una fuente generadora de ansiedad. El presente diagnóstico analiza a partir de investigación de campo y documental, bajo una perspectiva de género y desarrollo humano.
Esta tesis pretende valorar los factores relacionados con el estado de ánimo de las usuarias que asisten a la Clínica de Displasia en el Hospital General Benito Juárez García al ser diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano. La investigación está estructurada en cinco (5) capítulos que complementan la finalidad de la misma, y viene dada de la siguiente fo rma:
CAPÍTULO I: Se da a conocer el problema de la investigación, la definición del planteamiento del problema, el propósito que persigue, objetivos de la misma y la justificación de la propuesta.
CAPÍTULO II Marco Teórico conceptual. Se dará a conocer el marco referencial, bases teóricas y legales que forman parte del eje central de la investigación en donde se definen los términos básicos que sustentan la investigación
CAPÍTULO III Se basa en situar al detalle el conjunto de métodos, técnicas e instrumentos que se emplearán en el proceso de recolección de los datos y desarrollo de los
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mismos, y la información se obtendrá a través de la aplicación de un cuestionario de opinión tipo encuesta, el cual será dirigido a las pacientes que acuden a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
CAPÍTULO IV Corresponderá a la presentación y análisis de los resultados.
CAPÍTULO V: Conclusiones y recomendaciones, productos de la investigación para establecer donde está el problema y el estudio de las posibles soluciones existentes .
APÉNDICE A: Este apartado corresponde al instrumento de medición utilizado para realizar las estadísticas, fotografías debidamente etiquetadas y rotuladas, permisos utilizados para realizar la investigación, la investigación completa del marco referencial y demás documentos necesarios para obtener esta tesis.
APÉNDICE B: Corresponde al glosario en orden alfabético y bibliografía siguiendo este orden: Apellidos, nombre del autor, nombre del libro y/o artículo, editorial, fecha de edición, artículos de internet con fecha de recuperado y la dirección de internet.
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CAPÍTULO
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
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1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Según, la Organización Mundial de la Salud, OMS , en América Latina se diagnostican 95 casos cada año del Virus del Papiloma Humano. Cerca de 40 mil mujeres mueren en este mismo lapso. Cada dos horas muere una mujer en México por cáncer de cuello uterino. Más del 80 por ciento de los casos es causado por el virus del papiloma humano (VPH), cuyo contagio se da, especialmente, por contacto sexual. Se estima que el 50 por ciento de las personas que con experiencias sexuales tendrá el virus en algún momento de su vida. Y alrededor de un 22% de las mujeres de entre 15 y 65 años está infectada con cepas del virus, responsable de causar el cáncer de cuello de útero, el más frecuente. 1 México ocupa uno de los primeros lugares de mortalidad entre mujeres que sufren a causa de dicho padecimiento. Se diagnostican cerca de 10 mil casos de cáncer cervicoúterino anualmente en el país, según datos del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM. 2 En Tabasco ocho de cada 10 mujeres sexualmente activas están contagiadas con el Virus del Papiloma Humano (VPH), informó la presidenta de la Asociación Tabasqueña de Ginecología y Obstetricia AC, Marbella Sánchez Oramas. Explicó que en el estado hay una alta frecuencia de VPH, causante en un 95 por ciento del cáncer cervicoúterino en las mujeres al presentarse en alto grado, es decir, arriba del nivel 16 y 18 que son los más peligrosos. La infección por el virus es muy común y el número de personas portadoras ha aumentado porque la mayoría no presenta síntomas visibles, no se siente mal, ni tiene molestias. 3
1
(21 de Marzo de 2013). Obtenido de http://www.imbanaco.com/content/virus-del-papiloma-humano-la-principal-causa.
2
(Marzo de 2011). Obtenido de Adaptación psicológica en mujeres con infección por virus de VPH: http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2011/ip111d.pdf .19 de Febrero del 2015 3
Obtenido de http://www.cronica.com.mx/notas/2005/181760.html. Recuperado 19 de Febrero del 2015
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Se ha reportado que la condición emocional de la mujer con VPH se ve afectada, Steven refiere que el impacto emocional causado por el diagnóstico puede inclusive ser más dañino que los problemas físicos ocasionados por el virus; también señala la presencia de manifestaciones emocionales comunes como el enojo, depresión, aislamiento, miedo, rechazo, vergüenza, culpa, por lo que la esfera psicológica juega un papel importante asociado a la infección por VPH.
Los resultados de su estudio revelan que las mujeres experimentan sentimientos de decepción y preocupación por su salud, miedo a tener relaciones sexuales por el riesgo de ser infectadas nuevamente y necesidad de cuidarse enfrentando la enfermedad. Además, otro elemento es la amenaza de que la infección sea el punto de inicio de una alteración más severa como sería el cáncer, lo que origina ansiedad en las mujeres.4 La evidencia en cuanto a la implicación de la esfera psicológica es contundente, lo que justifica la necesidad de realizar un diagnóstico psicológico oportuno que posibilite el manejo eficaz de este problema emocional, adicionando a los factores de riesgo biológicos, factores relacionados con la esfera psicológica de dichas pacientes.5 En relación con los servicios de salud, salud sexual y reproductiva, en términos generales, se destaca que entre las mujeres de la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García existe una cobertura limitada, aunado a que hay una falta de conocimiento y ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, lo cual ha traído como consecuencia ser infectadas por el Virus del Papiloma Humano. Al ser la vía sexual la que posibilita el contagio por VPH no se puede aislar la complicación psicológica, misma que genera conflictos en la esfera biopsicosocial 4
(Condición emocional de las pacientes infectadas con el virus del papiloma humano. http://sumedico.com/documentos/30_documento.pdf, 2008., 2008) 19 de Febrero del 2016 5
(ASPECTOS PSICOLOGICOS, FISIOLOGICOS Y PSICOSOMATICOS. , s.f.)
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y que repercuten en la vida cotidiana de cada de las mujeres infectadas. Los resultados de sus estudios revelan que las mujeres de la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García experimentan sentimientos de decepción y preocupación por su salud, miedo a tener relaciones sexuales por el riesgo de ser infectadas nuevamente y necesidad de cuidarse enfrentando la enfermedad. Algunas sufren el rechazo de su pareja por el comportamiento machista de estos, aunado a que la gran mayoría de estas mujeres viven en zonas rurales donde esta enfermedad la toman como algo promiscuo e inmoral. Además, otro elemento es la amenaza de que la infección sea el punto de inicio de una alteración más severa como sería el cáncer, lo que origina ansiedad en las mujeres. Como se puede apreciar, las ITS afectan a las mujeres, debido a que en muchos casos los hombres son portadores de dichas infecciones, razón por la cual es importante sensibilizar a las mujeres sobre la necesidad del autocuidado, el derecho a exigir el uso del condón y el ejercicio de su toma de decisiones sobre su cuerpo.
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1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los Factores de riesgo presentes en las mujeres con Virus del Papiloma Humano en el Hospital Benito Juárez de Macuspana, Tabasco?
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1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN De acuerdo a toda la literatura revisada y analizada, teniendo en cuenta la importancia que tiene esta patología en la mujer, ya que es una de las principales causas de mortalidad en México, encontrándose con mayor incidencia en los países en desarrollo con bajo nivel socioeconómico y aunado a la baja cultura de prevención, o la falta de atención médica a estos sectores vulnerables, las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) representan un problema de salud pública importante en términos de morbilidad y mortalidad por ser causa de enfermedades como infertilidad, cáncer de cérvix, trastornos psicosexuales, Sida, etc. Además, la naturaleza transmisible de las mismas a través del contacto sexual supone potencialmente problemas de intimidad, de comportamiento sexual y de acceso y utilización de los servicios sanitarios. Por su impacto epidemiológico y por sus elevados costos médicos directos, las ITS figuran entre los problemas de salud prioritarios en la mayoría de los países. En última instancia, el control de las ITS y la disminución de su contribución en la extensión del VIH, requerirá una respuesta amplia del sector sanitario con unos recursos adecuados y un cambio de las actitudes sociales y políticas. La atención integral de las pacientes con infección por VPH, demanda que se contemplen los aspectos emocionales que se originan a partir del tal evento, para lo cual es relevante el estudio del modo usual de respuesta entendido como estilo de afrontamiento correlacionado con manifestaciones de depresión, ansiedad o ambas, que en conjunto conforman la respuesta adaptativa o no de la mujer ante el evento. El siguientes estudio está dirigido a disminuir los factores de riesgo que predominen en la mujeres con esta enfermedad y a la prevención de los mismos.
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Las respuestas que al respecto se obtengan, ampliarán el panorama del problema facilitando su identificación y manejo, lo que incluye la condición emocional, que indudablemente se ve afectada y que requiere de manejo profesional en aras de brindar a las mujeres una opción de tratamiento psicológico real e integral en esta infección de transmisión sexual. La investigación servirá como aporte a futuros estudios acerca de la actitud de la mujer con infección del Virus del Papiloma Humano, motivado por el incremento de pacientes afectadas con algunas de ellas y contribuir en la promoción de la educación sexual, dirigidos a hombres, mujeres, adolescentes y parejas a apenas inician una vida sexual. Para las investigadoras será un aporte incalculable ya que conocerán las consecuencias afectivas derivadas del contagio del Virus del Papiloma Humano en los individuos o parejas y con bases científicas poder acentuar el sentimiento de responsabilidad ante la enfermedad. Igualmente ayudará a encaminar políticas de la institución donde se realiza el estudio, para implantar programas de educación sexual dirigida al público en general y en especial a la mujer ya diagnosticada, a través de terapias individuales y/o grupales que les permita anímicamente afrontar y aceptar la enfermedad. Entre las principales funciones de enfermería en cuanto al tratamiento de las mujeres diagnosticadas con Virus del Papiloma Humano se encuentran: 1. Brindar apoyo a la esfera afectiva de las pacientes ya diagnosticadas con el virus del papiloma Humano. 2. Orientar a las pacientes sobre la importancia de llevar a cabalidad el tratamiento médico.
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Las intervenciones de enfermería estarán basadas en brindar cuidados integrales, personalizados, humanistas y de calidad, basados en orientación, apoyo emocional para la disminución de la ansiedad, educación para la salud y ayuda a la toma de decisiones necesarios durante su tratamiento; así como la promoción de estilos de vida saludables, teniendo en cuentas las relaciones interpersonales de las pacientes de la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
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1.4. OBJETIVO GENERAL Indagar los factores presentes que intervinieron en el contagio en las mujeres con VPH del Hospital Benito Juárez García en la Clínica de Displasia, así como documentar el tema de investigación a través de las diversas fuentes de investigación relevantes.
1.4.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Diseñar un instrumento que permita determinar cuáles son los factores presentes que intervinieron en el contagio del VPH. 2.- Conocer la actitud actual respecto a la enfermedad por parte de la usuaria con VPH. 3.- Indagar el nivel de conocimiento respecto al VPH. 4.- Documentar la investigación con fuentes de información relevantes al tema. 5.- Representar en gráficas los resultados obtenidos, para su análisis con la finalidad de establecer conclusiones y sugerencias.
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1.5. HIPÓTESIS El diagnóstico positivo del virus del papiloma humano (VPH) detectado a las pacientes de la Clínica de Displasia del Hospital Benito Juárez García, está en relación al déficit de conocimiento, uso inadecuado de condón, multiplicidad de parejas sexuales, inicio temprano de relaciones sexuales, tabaquismo, VIH, haber tenido una infección de transmisión sexual, nivel socioeconómico.
1.5.1. VARIABLES 1.5.1.1. Variable Dependiente.- Diagnóstico Positivo del virus del papiloma humano (VPH).
1.5.1.2. Variable Independiente.- Déficit de conocimiento, uso inadecuado de condón, multiplicidad de parejas sexuales, inicio temprano de relaciones sexuales, tabaquismo, nivel socioeconómico.
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1.6. LÍMITES DE ESTUDIO a) Límite de Conocimiento : Salud Pública, Ginecología, Enfermería.
b) Límite de Espacio: Hospital General Benito Juárez García . c) Límite Geográfico: Km. 22 carretera Macuspana-Ciudad Pemex #S/N, Col. Escalera, C.P. 86725, Macuspana, Tabasco, México.
d) Límite de tiempo: Febrero a Agosto 2015.
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1.7. RECURSOS DISPONIBLES a) Recurso Humano: Ocaña Angel Leydi Cristell y Zurita Narváez Verónica. b) Recurso Económico: Financiado por las propias investigadoras. c) Recurso Material: Laptop, un mouse inalámbrico, una impresora, un IPad, hojas bancas t/c, dos memorias USB, 22 lápices Mirado No. 2, cuatro lapiceros, 22 gomas de borrar, dos sacapuntas, una engrapadora y grapas, clips, una tijeras, plumones, libro, una cámara digital, una cámara de video, 2 celulares, fotocopias, 1 teléfono residencial y una carpeta.
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CAPÍTULO
2
MARCO TEÓRICO
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2.1. MARCO HISTÓRICO 2.1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS La existencia de los virus se estableció en 1892, cuando el científico ruso Dmitri I. Ivanovsky descubrió unas partículas microscópicas, conocidas más tarde como el virus del mosaico del tabaco. En 1898 el botánico holandés Martinus W. Beijerinck denominó virus a estas partículas infecciosas. Pocos años más tarde, se descubrieron virus que crecían en bacterias, a los que se denominó bacteriófagos. En 1935, el bioquímico estadounidense Wendell Meredith Stanley cristalizó el virus del mosaico del tabaco, demostrando que estaba compuesto sólo del material genético llamado ácido ribonucleico (ARN) y de una envoltura proteica. En la década de 1940 el desarrollo del microscopio electrónico posibilitó la visualización de los virus por primera vez. Años después, el desarrollo de centrífugas de alta velocidad permitió concentrarlos y purificarlos. El estudio de los virus animales alcanzó su culminación en la década de 1950, con el desarrollo de los métodos del cultivo de células, soporte de la replicación viral en el laboratorio. Después, se descubrieron numerosos virus, la mayoría de los cuales fueron analizados en las décadas de 1960 y 1970, con el fin de determinar sus características físicas y químicas. 6
DESCUBRIMIENTO DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. El papilomavirus humano es muy específico de especie y no se producen infecciones interespecies, aun en condiciones experimentales. La naturaleza infecciosa de las verrugas humanas fue demostrada inicialmente a fines del siglo 6
Hodinka Richard, et al, (1998) Clínica Virology Manual, 3ra Edición. EDIT Washington D.C, pág 512
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XIX cuando se mostró que los extractos de verrugas humanas producían verrugas cuando eran inyectados a seres humanos. “En 1907 Ciuffo fue el primero en seguir que el agente infeccioso de las verrugas era un virus cuando transmitió la infección, utilizando filtrados libres de células. A pesar de estas primeras observaciones, los VPH no han sido estudiados utilizando técnicas virológicas convencionales porque no han sido propagados con éxitos en cultivos o en animales estándares de laboratorio. Por esta razón gran parte de nuestro conocimiento de la biología de los VPH, así como las enfermedades que se asocian han dependido del uso de técnicas de la biología molecular estas técnicas han incluido a un conocimiento de la organización genomita de estos virus, las funciones de diferentes genes virales y la multiplicidad de tipo VPH. 7 Los papilomavirus constituyen el género de A de la familia Papovaviridae, son virus sin envolturas de 55m de diámetro y tienen una cápside icosaédricas compuesta por 72 capsomeros que encierra en genomeno de ADN circular bicatenario. Las partículas del viron contienen como mínimo de dos proteínas de la capside. La proteína mayor de la capside constituye el 80% del viron por peso molecular de aproximadamente 56.000 la proteína menor de la cápside tiene un peso molecular de alrededor de 76.000. No se han estudiado extensamente las características antigénicas de las partículas virales intactas. Sin embargo puede prepararse determinantes antigénicos específicos de género, con razones cruzadas amplias, localizadas en centro de la proteína mayor de la cápside, desnaturalizando las partículas con detergentes y agente reductores. Se han utilizado antisueros preparados contra este antigeno común de los papilomavirus en el diagnostico inmunocitoquimico de la infecciones por VPH. El genoma de los VPH está constituido por aproximadamente 7.900 pares de bases. Todas las secuencias putativas de codificación están dispuestas en una 7
Fenner Frank, White David O. (1978) Medical Virolog, 4ta Edición, EDIT Ortega, pág 423
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cadena de ADN y todos los papilomavirus de una organización genética de esto EAL [Encuadres Abiertos de Lecturas] Lecturas] derivan productos proteicos específicos. Sin embargo, análisis de transcriptos de RNA mensajero especifico del EAL. Durante la década de 1970 se han acumulado varios datos, Hausen sugirió que el VPH era dado como un agente de transmisión sexual, en la misma década Miesel público una serie artículos en los que que describía una nueva lesión condilomatosa del cuello uterino inducida por los virus. Aunque la coilocitosis había sido asociado con el NIC. En contraste con el clásico condiloma en coliflor se apreció que el VPH producía también una lesión plana y blanquecina identificada mejor mediante la colposcopia, que se consideró precursora de la neoplasia cervical. El VPH pertenece al grupo papovaviridae, en el están varios virus que infectan tanto a las las animas como al hombre, produciendo lesiones neoplásicas. Los VPH se encuentran en el grupo heterogéneo cuyos diversos genotipos son capaces, de producir lesiones proliferativas en la piel y las mucosas; en la actualidad se sabe que su patrón de crecimiento depende no solamente del genoma viral, sino también delas condiciones del tejido infectado. La identificación de estos virus no es sencilla y a la fecha no se han podido cultivar. Para reconocerlos se necesita técnicas que nos prácticas, sencillas y accesibles. Entre ellos está la microscopia electrónica, las inmunoreacciones que reconocen a las proteínas vírales o también de procedimientos de clonación de ADN, con hibridación de lo ácido nucleicos. Entre estos procedimientos hay diversas técnicas como: Southern Blot, hibridación in situ, en punto, en filtro, vira pap y últimamente en avances tecnológicos la reacción en cadena de la polimeraza que es una técnica extremadamente sensible y captura de híbridos. Estos últimos procedimientos no sólo al virus sino sus diversos genomas, homologándolos con otros ya conocidos; en esta forma se logran caracterizar a los diversos genotipos. La tecnología de estos sistemas no es sencilla y requiere de equipos complejos y reactivos costosos.
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Con los estudios de hibridación se han identificado más de 80 genotipos del VPH, cada uno de ellos con afinidad por determinados tejidos. “El 1985, Kreider y Cols, demostraron plenamente la capacidad transformadora del virus subtipo 11, al lograr reproducir los cambios condilomatosos presentes en un fragmento del cérvix normal, sembrando bajo la cápsula renal de un ratón atímico, junto con un fragmento de tejido con lesiones condilomatosas producidas por este subtipo; adicionalmente se presentaran cambios de displacía en el tejido normal. Estos hallazgos demostraron una asociación significativa y causal de ciertos subtipos de VPH y el cáncer cervical, con lo que se apoyan los postulados de Koch, ya que este virus como se ha mencionado anteriormente no se ha podido cultivar. Por otro lado el papel oncogénico de este grupo de virus no solo se limita a la neoplasia del cuello uterino, sino que se señala que el 10% de las neoplasias humanas investigadas, el VPH está relacionado con la aparición de tumores. Estos tumores son el carcinoma de la piel, de la mucosa oral, de la laringe, del pulmón, del esófago, de la vejiga urinaria, y de órganos de la región ano -genital, tanto en hombres como en mujeres.8 Además, el estado físico del ADN viral, presente en los núcleos de las células infectadas, juegan un papel clave, ya que de esto depende la acción del virus en la célula. Cuando el virus infectante es el 11 la infección es productiva. El ADN viral está libre en el núcleo en forma de episomas circulares; en estas condiciones las manifestaciones morfológicas de esta infección son coilocitosis y maduración intensa del epitelio con queratinización y finalmente, muerte de las células infectadas.
8
Fenner Frank, White David O. (1978) Medical Virolog, 4ta Edición, EDIT Ortega, pág 254.
32
En cambio cuando la infección es por los subtipos 16 y 18 no hay expresión morfológica viral, ya que partes del genoma viral se integran al ADN huésped y tiene propiedades transformadores. Se ha evidenciado que las células que contienen secuencias del genotipo 16 y 18 presentan alteraciones en el número y características de los cromosomas, como aneuplodia y marcadas atipias nucleares, que es característico de las lesiones de tipo displacía intensa y carcinoma in situ, es decir, lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado.
EL VPH Y SUS CLASIFICACIONES. Hasta la fecha, se han caracterizado más de 80 tipos de VPH. La identidad de cada nuevo subtipo se ha basado en la descripción del genoma del ADN. Un nuevo tipo debe compartir
menos de un 50%
de homología del ADN con
cualquier VPH conocido. Todos lo VPH contienen al menos 7 genes precoces y 2 genes tardíos. La función de los genes, especialmente en el VPH 16 / 18, parece ser responsable de la transformación de las células primarias. Un resultado positivo de VPH de riesgo intermedio (30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59 y 60) indica frecuentemente lesiones intraepiteliales escamosas(LIE) de alto grado pero menos frecuente a cáncer cervical invasivo. Un resultado positivo de VPH de bajo riesgo (6,11,40, 42,43, 44 y 57) índica lesiones asociadas a condilomas planos o exofíticos. La tipificación de VPH está concebida para su utilización como una prueba complementaria y en ningún caso como criterio único de diagnóstico, por tanto en conjunto con los estudios citológicos e histológicos, es muy efectivo para predecir la progresión de las lesiones cervicales, diferenciando aquellos que significan un riesgo elevado o intermedio de los que implican un riesgo bajo con relación al cáncer.
33
PRINCIPALES
TIPOS
DE
VPH.
ASOCIADOS
A
LESIONES
BENIGNAS/MALIGNAS Genotipos de HPV y su asociación con lesiones epiteliales En piel: 1, 14 Verruga plantar 2, 4 Verruga vulgar 3, 10 Verruga plana 5, 8, 14, 17, 20 Epidermodisplasia verruciforme y carcinoma de células escamosas 7 Verruga del carnicero 9, 12, 15, 19, 21, 25, 36, 46, 47, Epidermodisplacia verruciforme 41 Carcinoma de células escamosas En mucosas: 6 Condiloma acuminado, NIC 11 Papiloma laringe NIC 13, 32 Hiperplasia focal epitelial 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52. 56 NIC, carcinoma cervical 30 NIC, carcinoma laringeo 39 NIC, carcinoma cervical, NIP 34, 58, 61, 62 NIC 40 NIC, NIP 42, 43, 44 NIC, papiloma, hiperplasia, condiloma vulgares 57 NIC, papiloma invertido
34
59 NIV NIC, NIP, NIV = neoplasia intraepitelial cervical, peneana, vulvar (tomado de Fiels y ccl. 1996) Fuente: Manuel Santiago Torres. Tesis VPH.9
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y/O EPIDEMIOLÓGICOS El virus del papiloma humano (HPV) tiene importancia por ser una de las infecciones más frecuentes a nivel mundial, estar asociada con cáncer anogenital, de tratamiento complejo, no existe antiviral especifico y todas las modalidades terapéuticas tienen alto índice de recidivas y muy probablemente no se erradica; lo mejor es la prevención, con el uso de condón, mejores hábitos higiénicos y controles citológicos semestrales o anuales dependiendo de los factores de riesgo.10 La infección por VPH es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, con una prevalencia en mujeres jóvenes entre 30 al 46% en diversos países. La infección por VPH afecta a cerca de 20 millones de americanos y se estima que más del 50% de todos los adultos sexualmente activos contraerán esta infección en algún momento en su vida. Aproximadamente 6.2 millones de americanos son infectados con VPH anualmente. Estas infecciones pueden resolverse espontáneamente o progresar a la aparición clínica de la infección, manifestándose más notablemente como displasia cervical que puede progresar a cáncer.11 9
Santiago Torres José Manuel, El virus del papiloma humano , tesis de licenciatura, México UNAM, 1996. pág 25-30.
10
Giuseppe De Palo: Colposcopia y patología del tracto genital inferior. 1992, Edit. Panamericana. Warren JB, Gullett, H, King V. Cervical Cancer Screening and Update Guideli- nes. 2009 Primare Care: Clinics in Office Practice 2009; 36. 11
35
Este tipo de infecciones se clasifican en: a) Latentes (asintomáticas): no tienen lesiones visibles y son detectadas por técnicas moleculares. b) Subclínicas: se identifican por medio de colposcopía. c) Clínicas: se manifiestan como condilomas acuminados. Las manifestaciones clínicas del virus varían dependiendo del sitio, huésped y tipo de virus. La infección más de un sitio. 12 La primera descripción de las verrugas se encuentra en los escritos de Celso (25 DC); en 1793, Bell reconoció que no estaban relacionadas con sífilis; el origen viral de las verrugas lo postuló Ciuffo en 1907 y Strauss en 1949 identificó al virus. La transmisión sexual de las verrugas fue afirmada en 1954 por Barret. En 1956, Hoss y Durfee acuñaron el término "atipia coilocítica". Papanicolaou fue el primero es descubrir célulasoriginadas a partir de las verrugas, con el términode "halo perinuclear" en 1960. En 1969 Almeida señaló la heterogeneidad de los tipos de HPV y Meisels postuló al coilocito en la citología exfoliativa como patognomónico de infección de HPV en 1976; en ese año se estableció la heterogeneidad genética de los papilomas, lo que condujo a Gissman, Pfiter y Zur Hausen a identificar cuatro tipos de HPV diferentes en 1977. En 1983 ocurrió un suceso importante que relacionó al HPV con cáncer, cuando Durst identificó ácido desoxirribonucleico (DNA) de HPV en cánceres cervicales,
12
Dr. Richard Reid, editor: Papilomavirus humanos. Clin Obstet Ginec Temas Actuales 2/1987, Edit. Interamericana.
36
sin embargo, la primera descripción de esta asociación fue descrita por Lewandowski y Luzt en 1922 en un paciente con epidermodisplasia. 13
13
Hans-B Krebs, Sonia M Khir: Human papillomavirus infections an genital tract cancers.Gynecology and Obstetrics, 1994; 4: 1040 Editon John J Sciarra. JB Lippincott Company.
37
2.1.2 RESEÑA HISTÓRICA INSTITUCIONAL El Hospital General Benito Juárez García se encuentra ubicado en el municipio de Macuspana, el estado de Tabasco, en la villa Benito Juárez que se encuentra en el kilómetro 22 carretera Macuspana – cd Pemex a 57 km de la capital del estado. Frente a los múltiples problemas de salud, en consecuencia del incremento de la población, así como por ser una zona indígena y con difícil acceso a la cabecera municipal. La comunidad de Villa Benito Juárez decide organizarse para solicitar la construcción de una clínica, con la asesoría y orientación del director del instituto nacional indigenista (I.N.I). Lic. Andrés Manuel López Obrador se realiza la petición por escrito, anexando oficio de donación del terreno propiedad del Sr. Manuel Jiménez Velázquez, siendo dirigido por el presidente de la república Lic. Miguel de la Madrid Hurtado, con copia para el Ing. Leandro Rovirosa Wade, Gobernador del Estado De Tabasco y para el coordinador del I.M.S.S. COPLAMAR. Obteniendo resultados satisfactorios a su propuesta, se autoriza la construcción del hospital rural “s” bajo el sistema de solidaridad social por cooperación comunitaria perteneciente al I.M.S.S. COPLAMAR. Dando así inicio a la construcción del inmueble en el año de 1982 y concluyendo en octubre de 1984, para dar paso a la inauguración del hospital el 5 de noviembre del mismo año, iniciando sus funciones bajo el régimen del I.MS.S COPLAMAR(que en 1989 se transformó en IMSS-Solidaridad), dirigido a la población en el campo.), financiado completamente por el gobierno federal en el lapso comprendido de (1984 – 1985, en sus inicios prestando servicios de las 3 especialidades: cirugía general, ginecología, pediatría y contando también con
38
servicios de urgencia, hospitalización y quirófano. Personal integrado por médicos residentes. En enero de 1986 por decreto presidencial desaparece el programa I.M.S.S. COPLAMAR para establecer los servicios estatales de salud bajo la rectoría del gobierno del estado. Esta unidad hospitalaria pasa a formar parte de la secretaría de salud pública del gobierno del estado de Tabasco y en junio de ese mismo año se ordena la transferencia gradual y progresiva de los servicios médicos de la secretaria de salud y adopta los criterios y lineamientos establecidos para hospitales de 30 camas con 1er.nivel y 2do.nivel de atención de salud y apoyos a centros de salud. El 1 de septiembre del año 2000 se separa el 1er. Nivel y quedando como Hospital de 2do. Nivel de atención. En noviembre del año 1984 inicia el hospital con 23 Enfermeras Auxiliar fungiendo Jefa de Enfermeras la Lic. Tomasa Hernández Saucedo, renunciando en diciembre de 1985, nombrando como Jefa el 1 de Enero de 1986 a la Enf. Gral. María de Lourdes de la Cruz Gerónimo modificando la plantilla de 25 Enfermeras Auxiliares a base y 4 Auxiliares de Suplencia. El 1 de agosto de 1986 se inicia la rotación de Pasantes de Enfermería. En mayo del año 1988 renuncia a la Jefatura la Enf. Gral. María de Lourdes de la cruz Gerónimo toma el mando ese mismo mes y año la Lic. Concepción Lizárraga la caula permanece hasta diciembre de 199, en diciembre de 1989 vuelve hacer al puesto La Enf. Gral. María de Lourdes de la cruz Gerónimo hasta el 30 de marzo de 1990 y el 1 de abril del año 1990 toma el mando la Lic. Enf. Eloisa Feria de La Cruz hasta la fecha. Actualmente se cuenta con 16 Lic. En enfermería, 2 Lic. Especialistas, 2 Lic. Pos técnicos, 6 Enfermeras Generales pos - técnicos, 11 Enfermeras Generales y 28
39
Auxiliares de Enfermería de base federal y estatal con 7 Lic. En enfermería y 9 Enfermeras Generales brindando servicios de urgencias, hospitalizados adultos y pediátricos, un quirófano, una sala de toco cirugía, Área de CEYE; conformada por más consultorios y especialidades médicas como: nutrición, traumatología, cirugía general, pediatría, ginecología, odontología, psicología, vacunas, una Clínica de displacía, un consultorio para toma de ultrasonido, rayos X, laboratorio, departamento de estadística, archivo clínico, recursos humanos, departamento de enseñanza e investigación, lavandería, cocina, un mortuorio, departamento de trabajo social, oficinas administrativas incluidas ahí la dirección y jefatura de enfermería.
40
2.2 MARCO LEGAL CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS ARTÍCULO 4o: Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas e materia de salubridad general, conforme a lo dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.
LA LEY GENERAL DE SALUD ARTÍCULO 1º.La presente Ley reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4º. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República Mexicana y sus disposiciones son de orden público e interés social.
ARTÍCULO 2o. El derecho a la protección de la salud, tiene las siguientes finalidades: I.
El bienestar físico y mental del hombre para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades;
II.
La prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana;
III.
La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social;
IV.
La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud; 41
V.
El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población;
VI.
El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, y
VII.
El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica para la salud.
NORMA
OFICIAL
MEXICANA
NOM-039-SSA2-2002,
PARA
LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no sólo al interior de los grupos de población con prácticas de riesgo, sino también en aquellas personas de la población general que llegan a exponerse al contagio inadvertido con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prácticas de riesgo para adquirir y transmitir estas infecciones, a través de contactos sexuales sin protección. En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad, con un efecto diferencial para la vida y el ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres.
1. Objetivo y campo de aplicación 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer y uniformar los procedimientos y criterios de operación de los componentes del Sistema Nacional de Salud, para la prevención y el control de las ITS. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal médico y paramédico de los sectores público, social y
42
privado que preste servicios relacionados con la prevención, tratamiento y control de las infecciones de transmisión sexual.
3. Definiciones, símbolos y abreviaturas 3.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se entiende por:
Caso índice, a la persona infectada por ITS a partir de la cual se infectan otras personas.
Caso sospechoso. El o la paciente que tenga signos y síntomas en genitales o sistémicos probables de una ITS.
Caso confirmado. El o la paciente quien con síntomas y signos en genitales se aísle por cultivo, serología, inmunoflorescencia, biopsia o técnica de biología molecular un microorganismo asociado a ITS.
Contagio, a la transmisión de una ITS por contacto directo o indirecto.
Paciente, al hombre o mujer usuario de servicios de atención médica infectado, asintomático o enfermo por una ITS.
Portador. Toda persona que alberga al agente infeccioso de una ITS en ausencia de enfermedad clínica aparente y en quien se demuestre por cultivo, serología, inmunoflorescencia, biopsia o técnica de biología molecular un microorganismo asociado a ITS.
Poblaciones vulnerables, grupos de personas frente a los potenciales daños de salud o amenazas a la satisfacción de sus necesidades básicas, y respecto sus derechos humanos, en razón de menores recursos económicos, sociales y legales (migrantes, personas pobres, algunos grupos de mujeres y hombres, las minorías sexuales, personas con nivel educativo y otros grupos que viven al margen del sistema).
43
Práctica sexual protegida, a aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecánica, como el condón de látex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre.
Práctica sexual segura, a aquella en la cual no existen ni penetración ni traspaso de secreciones sexuales (líquido pre-eyaculatorio, semen y secreción vaginal) o de sangre.
Prácticas sexuales de riesgo, a las actividades en las que existe penetración y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-manoboca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relación sexual, sin el uso correcto y sistemático de una barrera mecánica, para evitar el intercambio de secreciones o líquidos potencialmente infectantes.
Pruebas de detección, a las de laboratorio utilizadas de manera individual o grupal para la identificación etiológica de las ITS.
Papanicolaou, método de tinción para demostrar células exfoliadas anormales pre-malignas y malignas.
5.1.4 En materia de comunicación educativa el personal de salud debe: 5.1.4.1 Promover la vinculación y participación de los profesionales de la comunicación para que junto con los diversos medios de comunicación asuman el compromiso de informar en forma permanente a la población en general sobre el tema de ITS, su mecanismo de transmisión y las alternativas de prevención y control precisadas en esta norma oficial. 5.2.1 Prevención primaria. 5.2.1.1 La prevención de las ITS se debe llevar a cabo en toda la población, tomando en consideración los medios de transmisión de estas infecciones, además de llevar a cabo acciones más específicas y frecuentes dirigidas a la
44
población en general y, en particular, a poblaciones con prácticas sexuales de riesgo o vulnerables. 5.2.1.2 Reducir la incidencia de la enfermedad a través de la educación integral: sexual, reproductiva y promoción de la salud, orientando sus actividades a aumentar autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propósito de que colaboren activamente en el cuidado de su salud. 5.2.2 La prevención secundaria debe estar dirigida a: 5.2.2.1 Promover servicios de salud públicos y privados para el diagnóstico y tratamiento oportunos que eviten el desarrollo de secuelas de los p 5.2.2.4 Otorgar servicios de apoyo y consejería para pacientes y sus parejas, contactos y familiares tanto durante la fase de diagnóstico como de tratamiento, brindando información accesible, promoviendo la adherencia al tratamiento, y las prácticas sexuales protegidas a pacientes con ITS. 5.3 Medidas de control. 5.3.1 Corroborar el diagnóstico de ITS mediante criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. 5.3.2 Para el manejo de las ITS los objetivos deben orientarse a: 5.3.2.1 Establecer un diagnóstico correcto (sindromático y/o etiológico). 5.3.2.1.2 El diagnóstico etiológico debe utilizarse cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio que cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad específica vigente, en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS. 5.3.2.2 Proporcionar un tratamiento específico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS. 45
5.3.2.3 Disminuir el riesgo de transmisión al producto en el caso de mujeres embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y atención a productos potencialmente infectados. 5.3.2.4 Tratamiento y notificación de los casos diagnosticados de acuerdo con las disposiciones que se establecen en la NOM-017-SSA2-1994, para la v 5.8.2 Caso definitivo. Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el área genital en quien se demuestre por colposcopía, penoscopia, biopsia, citología exfoliativa (coilocitos), técnica de PCR la presencia de VPH o lesiones secundarias al mismo. 5.8.3 El tratamiento de las verrugas externas debe incluir uno de los siguientes esquemas: 5.8.3.1 Podofilina al 0.5% en solución, aplicada con hisopos una vez al día por 3 días y periodos alternativos de no tratamiento durante seis semanas sobre las verrugas, la seguridad de la podofilina durante el embarazo no ha sido establecida. 5.8.3.2 Imiquimod crema al 5%, aplicar tres veces por semana sobre las lesiones, durante 16 semanas, lavar de 6 a 10 horas después de aplicada; 5.8.3.3 Podofilotoxina 0.5% dos veces al día durante 3 días, seguidas de 4 días sin tratamiento repitiendo el ciclo 4 veces. 5.8.3.4 Crioterapia con nitrógeno líquido o dióxido de carbono aplicar una vez al día una vez por semana. 5.8.3.5 Remoción quirúrgica. 5.8.3.6 Aplicación de interferón 1 millones de UI intralesionales por semana durante 4-6 semanas.
46
5.8.3.7 Aplicación de ácido tricloroacético al 80% o 90%, seis aplicaciones durante 10 días sobre las verrugas y vigilancia epidemiológica. 14
14
Ley General de la Salud. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/039ssa202.html Recuperado 28 de Febrero del 2015.
47
2.3 MARCO REFERENCIAL 2.3.1 TEORÍA DE ENFERMERÍA. PROMOCIÓN A LA SALUD DE NOLA PENDER. “Determina la importancia de promocionar la salud, de mantener un nivel de salud óptimo. Identifica la promoción de la salud como el objetivo del siglo XXI. Sugiere que un estado de salud óptimo hace innecesariamente la prevención de las enfermedades. Realiza un estudio de investigación de las actitudes y características personales en relación a lo que implica la promoción de la salud, y llega a identificar los tipos de factores que interactúan y dan como resultados la generación de ciertas conductas sanitarias.”15 El modelo de promoción de la salud identifica en el individuo factores cognitivoperceptuales, que son modificados por las características situacionales, personales e interpersonales, lo cual da como resultado la participación en conductas favorecedoras de la salud cuando existe una pauta para la acción. Los siguientes factores son factores cognitivo-perceptuales y se definen como “mecanismos motivacionales primarios” de las actividades relacionadas con la promoción de la salud:
Importancia de la salud. Los individuos que conceden gran importancia a su salud es más probable que traten de conservarla.
Control de la salud percibido. La percepción que el individuo tiene de su propia capacidad para modificar su salud, puede motivar su deseo de salud.
Autoeficacia percibida. La convicción por parte del individuo de que una conducta es posible pueda influir la realización de dicha conducta. 15
Manual de la Enfermería. Castro Rosa. (2009). 1ra Edición. Editorial Quebecor World. España. Pág. 21
48
Definición de la salud. La definición del individuo sobre lo que significa la salud, que puede ir desde la ausencia de enfermedad hasta un alto nivel de bienestar, puede influir las modificaciones conductuales que este intente realizar.
Estado de salud percibido. El encontrarse bien o encontrarse enfermo en un determinado momento puede determinar la probabilidad de que se inicien conductas promotoras de la salud.
Beneficios percibidos de las conductas. Los individuos pueden sentirse más inclinados a iniciar o mantener conductas promotoras de la salud cuando consideran que los beneficios de dichas conductas son altos.
Barreras percibidas para las conductas promotoras de la salud. La creencia del individuo de que una actividad o una conducta son difícil o inviable puede influir su intención de llevarla a cabo. Otros factores modificantes, como son la edad, el sexo, la educación, la ingesta, el peso corporal, los patrones familiares sobre las conductas en cuanto a cuidados sanitarios y las expectativas de los allegados desempeñan también un papel importante en la determinación de las conductas respecto a los cuidados sanitarios. Estos factores modificantes se consideran como una influencia indirecta sobre la conducta, mientras que los factores cognitivo-perceptuales actúan directamente sobre ella.
SUPUESTOS PRINCIPALES La salud se considera como un estado altamente positivo. Se considera que el individuo sigue una trayectoria dirigida hacia la salud. La definición de salud para sí mismo del individuo, tiene más importancia que un enunciado denotativo
49
general sobre la salud. Pender revisa las principales visiones de la medicina, la enfermería, la psicología y la sociología sobre la salud. La persona es el individuo y el centro del modelo. Cada persona está definida de una forma única por su propio patrón cognitivo-perceptual y sus factores variables. Pender no propone el modelo como explicación para grupos.
AFIRMACIONES TEÓRICAS El modelo representa las interrelaciones entre factores cognitivo-perceptuales y los factores modificantes que influyen la aparición de conductas promotoras de la salud, desarrollando estos conocimientos a partir de hallazgos de investigaciones, Pender no indica afirmaciones teóricas específicas.
FORMA LÓGICA El modelo de promoción de la salud a sido formulado mediante inducción, empleando las investigaciones existentes para formar un patrón de conocimientos. Las teorías de rango medio se construyen con frecuencia por este método. El modelo de promoción de la salud es un modelo conceptual que se formuló con el objetivo de integrar los conocimientos sobre la conducta promotora de la salud y generar así interrogantes para su comprobación ulterior. 16
RELACIÓN DE LA TEORÍA DE PROMOCIÓN A LA SALUD CON EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH). Existe una gran relación entre esta teoría y el Virus del Papiloma Humano, ya que se pretende promocionar la salud en cada una de las pacientes de la Clínica de Displasia del Hospital Benito Juárez García, porque a pesar de estar diagnosticadas positivamente con dicho virus, estas requieren de cuidados tantos 16
Proceso de Atención de enfermería. http://blogsdelagente.com/enfermeros-en-accion-por-la-salud-real/category/procesoatencion-enfermeria/ Recuperado Febrero del 2015
50
para ellas, como para las personas que pertenecen a su entorno y así evitar posibles contagios. Es importante recalcar que independientemente de su enfermedad, ellas pueden llevar una vida normal, siempre y cuando logren una educación sobre cómo cuidarse y así mejorar su calidad de vida a nivel salud.
51
2.3.2 ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis El cáncer cérvico uterino (CaCu) ocupa los primeros lugares como causa de muerte por cáncer en mujeres mexicanas. Una infección persistente de virus del papiloma humano (VPH) de tipos virales de alto riesgo oncogénico, es el factor etiológico principal en el desarrollo de esta neoplasia. Se conoce que solamente una pequeña fracción de lesiones cervicales infectadas con VPHs de alto riesgo evoluciona a lesiones de alto grado o cáncer. Diversos estudios de la historia natural del cáncer cérvico uterino pretenden definir los factores de riesgo y marcadores moleculares que predigan el comportamiento de una lesión premaligna asociada con la infección de VPH. Los papilomavirus son pequeños virus de DNA, de doble cadena, cuya actividad transformante se explica principalmente por la actividad de sus oncoproteínas E6 y E7. Estas proteínas se unen a un sin número de reguladores celulares importantes en el control de procesos biológicos como: la apoptosis, proliferación celular, estabilidad cromosómica, transcripción de genes (oncogenes y genes supresores de tumor), diferenciación celular y la respuesta inmunológica, entre otros. Debido a que la expresión constitutiva de estas proteínas, es necesaria para la progresión del cáncer cervical, resulta un gran interés el descifrar las intrincadas redes de interrelaciones de E6 y E7 con las proteínas del huésped. Desde hace casi 30 años se sugirió que el Virus del Papiloma Humano (VPH) era el agente causal del cáncer de cérvix uterino. Esta idea le concedió el Premio Nobel en 2009 al profesor Harald zur Hausen (1). Actualmente se ha establecido 52
que la infección persistente por tipos oncogénicos de VPH es la causa necesaria del cáncer de cérvix. Mediante múltiples estudios epidemiológicos, moleculares y clínicos se ha demostrado que esta neoplasia es una secuela de una infección no resuelta de ciertos genotipos de VPH (2). En esencia todos los cánceres de cérvix contienen DNA de algún tipo de VPH de alto riesgo. Marcela Lizano-Soberón, Adela Carrillo-García y Adriana Contreras-Paredes Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM 17
17
Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesishttp://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1272302572.pdf (Recuperado 19 Junio del 2015)
53
2.4
MARCO TEÓRICO
Definición de salud: Es el estado completo de bien estar físico y mental y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia (Definición de la Organización Mundial de la Salud OMS). El doctor Floreal Ferrara tomó la definición de la OMS e intentó complementarla, circunscribiendo la salud a tres áreas distintas: La salud física, que corresponde a la capacidad de una persona de mantener el intercambio y resolver las propuestas que se plantea. Esto se explica por la historia de adaptación al medio que tiene el hombre, por lo que sus estados de salud o enfermedad no pueden estar al margen de esa interacción. La salud mental, el rendimiento óptimo dentro de las capacidades que posee, relacionadas con el ámbito que la rodea. La salud radica en el equilibrio de la persona con su entorno de ese modo, lo que le implica una posibilidad de resolución de los conflictos que le aparecen. La salud social, que representa una combinación de las dos anteriores: en la medida que el hombre pueda convivir con un equilibrio psicodinámico , con satisfacción de sus necesidades y también con sus aspiraciones, goza de salud social.18
Definición de Virus: (en latín, ‘veneno’), entidades orgánicas compuestas tan sólo de material genético, rodeado por una envuelta o envoltura protectora. El término virus se utilizó en la última década del siglo XIX para describir a los agentes causantes de enfermedades más pequeños que las bacterias. Carecen de vida independiente, pero se pueden replicar en el interior de las células vivas, perjudicando en muchos casos a su huésped en este proceso. Los cientos de 18
Concepto de salud según la OMS http://concepto.de/salud-segun-la http://concepto.de/salud-segun-la-oms/#ixzz3Y -oms/#ixzz3Yd6zsY8o d6zsY8o Recuperado 01 Abril 2015
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virus conocidos son causa de muchas enfermedades distintas en los seres humanos, animales, bacterias y plantas. Los tratamientos que existen contra las infecciones virales no suelen ser del todo satisfactorios, ya que la mayoría de las drogas que destruyen los virus también afectan a las células en las que se reproducen 19.
DEFINICIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS). También
llamadas
enfermedades
venéreas,
son
enfermedades
infecto-
contagiosas que se transmiten a través de las relaciones sexuales, son serias, algunas veces dolorosas y pueden causar mucho daño. Algunas pueden infectar los órganos sexuales y reproductores. Otras (VIH y hepatitis B causan infecciones generales en el cuerpo. A veces puede tener una de estas enfermedades aunque no presente ningún síntoma. En otras ocasiones, los síntomas pueden desaparecer por sí mismos, pero la enfermedad no se cura si no se recibe tratamiento. Es necesario recordar que el contacto social, y no solo el sexual pueden permitir la diseminación de estas enfermedades; ya que no solo se transmiten a través de la vagina o por el ano, sino también por el sexo oral, así también a través de agujas infectadas o por transfusión sanguínea, estas últimas en el caso de la hepatitis y SIDA. Aunque algunas ETS son incurables, la mayoría se pueden curar. Algunas enfermedades de transmisión sexual son: Chlamydia , Gonorrea, Hepatitis B, Herpes (Oral y Genital), VIH/SIDA, Papilomavirus humano (VPH), Enfermedad inflamatoria Pélvica, Piojos Pélvica, Piojos púbicos, o "Ladilla" , Sarna, Sífilis Sarna, Sífilis .
19
Diccionario El manual Merck, 9ª Edición, EDIT Océano/Centrum, pág 1205-1206.
55
DESCRIPCIÓN DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO. El virus de papiloma humano, o papilomavirus humano (VPH) es un grupo de más de 80 tipos de de virus. Se llaman papilomavirus papilomavirus porque ciertos tipos pueden causar verrugas o papilomas, que son tumores benignos (no cancerosos). Diferentes tipos de virus de papiloma humano causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies y aquéllas que se desarrollan en la boca y en el área genital. Existen más de 100 cepas conocidas, muchas de ellas inofensivas, aunque unas 30 de ellas son la causa más frecuente de enfermedades de transmisión sexual. Tienen diferentes tropismos, dirigido a una zona de piel determinada: según sea la preferencia sexual, infectan mucosa bucal, mucosa laríngea, genitales externos, mucosa vaginal, planta del pie, espacios interdigitales. En todos los casos, se estima que los virus llegan a las células (queratinocitos, entre la dermis y epidermis) a través de pequeñas lesiones, tales como las que se pueden producir durante un encuentro sexual.20 Hasta la fecha, se han caracterizado más de 80 tipos de VPH. De estos 80 tipos, existen más de 40 que son capaces de infectar el tracto genital. Estos virus de papiloma humano genitales pueden pasarse de una persona a otra a través de contacto sexual. Algunos virus de papiloma humano pueden causar verrugas que aparecen en o alrededor de los genitales y el ano, tanto de los hombres como de las mujeres. Las verrugas genitales son técnicamente conocidas como condilomas acuminadas y están generalmente asociadas con dos tipos de virus de papiloma humano, el número 6 y número 11. El virus de papiloma humano también puede
20
Virus del Papiloma Humano. http://www.salud180.com/salud-z/v http://www.salud180.com/salud-z/virus-del-papiloma-humano irus-del-papiloma-humano Recuperado 07 Abril 2015
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causar crecimientos planos anormales en el área genital y en el cuello del útero (la parte más baja del útero que se extiende a la vagina) 21. La identidad de cada nuevo subtipo se ha basado en la descripción del genoma del ADN. Un nuevo tipo debe compartir menos de un 50% de homología del ADN con cualquier VPH conocido. Todos lo VPH contienen al menos 7 genes precoces y 2 genes tardíos. La función de los genes, especialmente en el VPH 16 / 18, parece ser responsable de la transformación de las células primarias. Un resultado positivo de VPH de riesgo intermedio (30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59 y 60) indica frecuentemente lesiones intraepiteliales escamosas(LIE) de alto grado pero menos frecuente a cáncer cervical invasivo. Un resultado positivo de VPH de bajo riesgo (6,11,40, 42,43, 44 y 57) índica lesiones asociadas a condilomas planos o exofíticos. La tipificación de VPH está concebida para su utilización como una prueba complementaria y en ningún caso como criterio único de diagnóstico, por tanto en conjunto con los estudios citológicos e histológicos, es muy efectivo para predecir la progresión de las lesiones cervicales, diferenciando aquellos que significan un riesgo elevado o intermedio de los que implican un riesgo bajo con relación al cáncer 22. El VPH es capaz de afectar el epitelio pavimentoso de la piel y las mucosas localizándose en múltiples órganos tales como: vulva, vagina, cuello uterino, uretra, pene, escroto, ano, periné, piel, lengua, laringe, tráquea, etc. Existe una amplia gama de lesiones las cuales pueden expresarse de la siguiente forma:
21
Fenner Frank, White David O. (1978) Medical Virolog, 4ta Edición, EDIT Ortega, pag 120-121. Santiago Torres José Manuel, El virus del papiloma humano, tesis de licenciatura, México UNAM, 1996. pág 25 -30.
22
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a. Clínica: son las que se observan a simple vista. b. Subclínica: se evidencian solamente bajo la exhaustiva evaluación del médico con el uso del colposcopio (lente de aumento a manera de microscopio). c. Latente: es la forma que solo se evidencia mediante técnicas de hibridación
del
ADN
en
individuos
con
tejidos
clínicamente
e
histológicamente normales. Por lo tanto se refiere a los casos en los cuales en ausencia de evidencia clínica, colposcopia, citológica e histológica de la lesión, pueden individualizarse por lo general en material citológico, secuencias de VPH_DNA mediante técnicas de hibridación molecular. 23 Principales tipos de VPH. Asociados a lesiones benignas/malignas Genotipos de HPV y su asociación con lesiones epiteliales En piel: 1, 14 Verruga plantar 2, 4 Verruga vulgar 3, 10 Verruga plana 5, 8, 14, 17, 20 Epidermodisplasia verruciforme y carcinoma de células escamosas 7 Verruga del carnicero 9, 12, 15, 19, 21, 25, 36, 46, 47, Epidermodisplacia verruciforme 41 Carcinoma de células escamosas En mucosas: 6 Condiloma acuminado, NIC 11 Papiloma laringe NIC 23
Virus del Papiloma Humano .http://www.ginecolaser.com/vph.html. Recuperado 09 de Mayo 2015
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13, 32 Hiperplasia focal epitelial 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52. 56 NIC, carcinoma cervical 30 NIC, carcinoma laringeo 39 NIC, carcinoma cervical, NIP 34, 58, 61, 62 NIC 40 NIC, NIP 42, 43, 44 NIC, papiloma, hiperplasia, condiloma vulgares 57 NIC, papiloma invertido 59 NIV NIC, NIP, NIV = neoplasia intraepitelial cervical, peneana, vulvar. 24 El VPH, a diferencia de otros virus, no crece en cultivos celulares, de una manera que permita la realización de ensayos antivirales adecuados. Por otro lado, en contraste a los herpesvirus, que codifican 72proteínas virales, el VPH codifica sólo 9 a 10 tipos de proteínas, carece de proteasas, ADN polimerasa, o de enzimas involucradas en el metabolismo de los nucleótidos. Todo esto ha impedido el desarrollo de terapias específicas contra el VPH. La organización del genoma es la misma para los diferentes tipos de VPH y consiste en tres regiones: E (early-temprana): contiene genes para la codificación de proteínas reguladoras, transformadoras yreplicadoras.
24
(tomado de Fiels y ccl. 1996) Fuente: Manuel Santiago Torres. Tesis VPH. Recuperado Marzo 2015
59
L (late-tardía): contiene genes para la codificación de proteínas estructurales de la cápside. Regiones no codificantes.25 El médico alemán Harald zur Hausen recibió el Premio Nóbel de Medicina en el año 2008 por el descubrimiento de VPH como una causa de cáncer cervical. La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia. 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y 90% en 2 años. Sin embargo, cuando la infección persiste, existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero (cérvix), que puede progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 años, dando muchas oportunidades a la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas. 26
CARACTERÍSTICAS DEL VPH (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO). Tiene apariencia de coliflor, de color rosa o blancuzco, variando su tamaño cerca de 1mm a 2mm y consisten en numerosos apéndices frondosos finos, que no producen dolor y generalmente crecen con relativa rapidez, especialmente cuando las lesiones son sometidas a traumatismo. Otras de sus características son: 1. El virus del papiloma humano que significa tumor benigno derivado del epitelio. 2. Los papilomas se originan en la piel, mucosas o conductos glandulares. 3. Tiene forma icosaedrica y contiene un genoma circular de doble cadena de DNA, pertenece a la familia papovaviridiae en las que se encuentra el 25
Diagnóstico y terapia del virus papiloma humano. http://www.scielo.cl/pdf/rci/v24n3/art06.pdf Recuperado 08 Abril 2015 Virus del Papiloma Humano.http://www.salud180.com/salud-z/virus-del-papiloma-humano.Recuperado 08 Abril 2015
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papiloma virus, los cuales se hallan muy cercanos. Los VPH que son DNA virus específicos. 4. El VPH se caracteriza por la presencia de verrugas, que tienen la estructura de papilomas. 5. Un núcleo central del tejido conjuntivo con vasos sanguíneos está cubierto por una gruesa capa epidérmica consiste en un crecimiento excesivo de la capa célula espinosa. La microscopia electrónica muestra que estas células están compuestas de partículas virales. 6. La biología y modo de acción de los VPH son mal conocidos. Se sabe que inducen proliferación epitelial, caracterizada por hiperqueratosis e hiperplasia. La replicación del VPH se halla ligada a la maduración del epitelio escamoso. Otro tipo de lesiones no tienen una forma florida como la del condiloma acuminado y ocurren con mayor frecuencia en el cuello uterino, sin embargo, las lesiones por el papiloma en esta zona tienen mayor probabilidad de convertirse en cáncer. Estas lesiones son llamadas condilomas planos. El concepto de condiloma ha cambiado en los últimos diez años en 1975, la única infección que se conocía por VPH del tracto genial era el condiloma acuminado afectado a la vulva y mucho más rara vez, al cérvix. Ahora se reconoce su importancia como una enfermedad de transmisión sexual como precursor del CIN (Cáncer invasor de la vulva y el cérvix).
SÍNTOMAS. 1. Las verrugas genitales muchas veces parecen bultos carnosos y elevados con forma de coliflor. Con frecuencia, aparecen en grupos. 2. En las mujeres, las verrugas pueden estar ubicadas en las siguientes áreas: vulva o vagina, dentro o alrededor de la vagina o ano y cerviz.
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3. En los hombres, las verrugas genitales son menos comunes. Si están presentes, generalmente se encuentran en las siguientes áreas: Punta o cuerpo del pene, o en el escroto y alrededor del ano Los siguientes síntomas también pueden estar presentes: sangramiento, picazón, irritación, infección bacteriana secundaria con color rojizo, sensibilidad o pus.
DIAGNÓSTICO. Para la detección del virus papiloma humano es necesario consultar a un ginecólogo especializado que este actualizado en los métodos del diagnóstico, la revisión se debe hacer cada 6 meses durante la vida reproductiva y una vez al año después de la menopausia. El ginecólogo practicara un reconocimiento general que consiste en examinar la vulva, la vagina y exhaustivamente el cuello uterino tomando las muestras para Citología o Test de Papanicolau. 27 Un examen cervical (inspección visual) también se puede detectar verrugas y otros crecimientos anormales, que aparecen como manchas blancas en la piel cuando se lavan con ácido acético. Actualmente hay varias formas de hacer diagnóstico de VPH y son:
Observación clínica
Papanicolaou Convencional
Papanicolaou de Base Líquida
Colposcopia
Biopsia dirigida de la lesión
Estudios especiales de Biología Molecular para identificar DNA viral: o
Inmunohistoquímica
27
Virus del Papiloma Humano.http://geosalud.com/VPH/index%20VPH.htm. Recuperado Abril 2015
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o
Secuenciación – Hibridación
o
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
o
Microscopía electrónica
En la gran mayoría de las veces el diagnóstico se realiza al acudir la mujer a su revisión ginecológica semestral o anual, a través de la toma del Papanicolaou y la Colposcopia. En ese momento se le informa a la paciente que se sospecha de la presencia del VPH y que se puede realizar una Biopsia de la lesión o la toma de muestra para tipificar el número de virus del papiloma Humano. 28
¿QUÉ ES LA PRUEBA PAPANICOLAOU? La prueba de Papanicolaou, también denominada citología vaginal, es la prueba más frecuente de detección para el cáncer de cuello uterino en las mujeres que no tienen síntomas de cáncer. Por lo general, se realiza durante el control ginecológico de una mujer. La prueba de Papanicolaou consiste en recolectar una muestra de células del cuello del útero, que es la parte del útero que se abre a la vagina. La muestra se coloca en una placa de vidrio y se envía a un laboratorio para que sea examinada en un microscopio por un patólogo. Un patólogo es un médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades. El patólogo puede identificar células anormales, que pueden ser precancerosas o cancerosas, pero, más a menudo, son cambios celulares precancerosos que pueden tratarse, más que el cáncer de cuello uterino.
28
Virus del Papiloma Humano. http://www.salud180.com/salud-z/virus-del-papiloma-humano . Recuperado Abril 2015
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Algunas de las células extraídas del cuello del útero durante la prueba de Papanicolaou además pueden examinarse para detectar el virus del papiloma humano, también denominado HPV (human papillomavirus). La infección por HPV es un factor de riesgo de cáncer de cuello uterino. El HPV se transmite mayormente de una persona a otra durante las relaciones sexuales. Hay diferentes tipos, o cepas, de HPV, y algunas cepas se vinculan más estrechamente con ciertos tipos de cáncer. Un médico puede realizar una prueba de HPV al mismo tiempo que la prueba de Papanicolaou o después que los resultados de la prueba de Papanicolaou muestren cambios anormales en el cuello del útero. Con qué frecuencia debe realizarse una prueba de Papanicolaou depende de su edad, los resultados de pruebas anteriores y otros factores.
EL EQUIPO MÉDICO. La prueba de Papanicolaou generalmente es realizada en un consultorio médico por un ginecólogo, un médico que se especializa en tratar enfermedades de los órganos reproductivos de la mujer. Además, las pruebas de Papanicolaou a veces son realizadas por otros profesionales de la salud, incluidos auxiliares médicos y enfermeros practicantes. Si su ginecólogo es hombre, una auxiliar o una enfermera puede estar presente en la sala durante la prueba de Papanicolaou. Si los resultados de la prueba de Papanicolaou indican cáncer de cuello uterino, el médico la referirá a un oncólogo, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer.29
LOS FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES PARA LA INFECCIÓN POR VPH. 1. Edad. La mayor parte de las infecciones ocurren en las edades de mayor actividad sexual. 29
Prueba de Papanicolaou.http://www.cancer.net/es/desplazarse-por-atenci%C3%B3n-del-c%C3%A1ncer/pruebas-yprocedimientos/prueba-de-papanicolaou. Recuperado 09 Mayo 2015
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2. Inicio temprano de las relaciones sexuales. 3. Elevado número de compañeros sexuales a lo largo de la vida. 4. Cambio de compañero sexual. 5. Contacto sexual con una persona de alto riesgo, es decir, aquella con historia de promiscuidad. 6. Contactos sexuales con mujeres que ejercen la prostitución El VPH puede contraerse entre los 15 y 25 años, etapa de mayor actividad sexual, aunque puede ser en cualquier época de la vida de la mujer y el hombre. Un 60 ó 70 por ciento de ellos pueden desaparecer espontáneamente o quedar en fase latente sin causar problemas en un mismo porcentaje cuando se trata de virus de bajo poder oncogénico. En tanto que si se trata de un virus de mediano o alto pueden permanecer activos o causar lesiones que llevan a las displasias y luego al cáncer; en el argot médico estas lesiones displásicas reciben el nombre de lesiones epiteliales.
TRATAMIENTO. Con altas tasas de curación en Estados Unidos y otros países con recursos financieros suficientes, se utiliza el test cervical Papanicolaou (Pap) para detectar células anormales que podrían degenerar en cancerosas. Las células anormales y cancerosas pueden removerse con un procedimiento simple, normalmente con un asa cauterizante o más frecuentemente en el mundo desarrollado, por congelación (crioterapia) El cáncer cervical presenta una elevada mortalidad en áreas pobres en recursos; a nivel mundial, se producen 490 mil casos y 270 mil fallecimientos. Sobre todo debido a que el test Pap es difícil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80-85% de los fallecimientos por cáncer cervical tienen lugar en los países en desarrollo.
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El objetivo primordial del tratamiento de las verrugas genitales es remover las verrugas sintomáticas; si no se tratan, las verrugas genitales pueden desaparecer solas, permanecer sin cambios o incrementar su número y tamaño. Determinar si el tratamiento reduce su transmisión es difícil, ya que no se ha establecido algún marcador de laboratorio sobre su infectividad y los estudios de permanencia del ADN del VPH han mostrado resultados variables. Los datos indican que las terapias actuales pueden reducir pero no erradicar su infectividad. No se ha encontrado evidencia que relacione la presencia de verrugas genitales o su tratamiento con el desarrollo de cáncer de cérvix. No se ha encontrado evidencia definitiva que sugiera que algún tratamiento es superior a otro y no se ha encontrado un tratamiento único e ideal para todos los pacientes. La Cartilla Nacional de Vacunación será modificada para incluir desde 2012 la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) para todas las niñas de nueve años. Las menores serán vacunadas en tres dosis: una de inicio, otra a los seis meses y la tercera a los 60 meses. 30 El tratamiento se recomienda únicamente si hay verrugas visibles o anormalidades detectadas por medio del Papanicolau. Ningún antibiótico mata al virus del VPH, por lo que el tratamiento consiste en destruir o quitar los tejidos anormales tales como condilomas o anormalidades celulares pre-cancerosas. Lo anterior se debe a que el VPH es una infección incurable, por lo que sólo se puede controlar por medio de medicamentos o cirugías. Las verrugas o condilomas pueden ser tratados por medio de dos métodos:
Tratamientos aplicados por el paciente: Pueden ser usados por el paciente desde su propia casa y son el “Podofilox” y el “Imiquimod”, los cuales son cremas que se aplican directamente en las verrugas. El primero daña químicamente la 30
Virus del Papiloma Humano. http://www.salud180.com/salud-z/virus-del-papiloma-humano. Recuperado Mayo 2015
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verruga, mientras que el segundo trabaja para estimular el sistema inmunológico del cuerpo, además de que también destruye los condilomas. Ambas cremas requieren de varias semanas de aplicación repetida, además de que pueden causar irritación e hinchazón del área tratada.
Tratamientos aplicados por el doctor: El método más empleado es la criogenización de verrugas, la cual consiste en congelar las verrugas con nitrógeno líquido para posteriormente ser eliminadas, aunque también existen otros métodos como el de emplear ácido tricloroacético, el cual quema químicamente las verrugas hasta que desaparecen. Los dos tratamientos requieren varias aplicaciones en un periodo de 2 a 3 semanas y aunque la criogenización trabaja generalmente más rápido, ambos provocan dolor, hinchazón e irritación en el área tratada. En caso de que ninguno de los tratamientos anteriores surta efecto, entonces se procede con la cirugía en quirófano o por medio de rayos láser, los cuales cauterizan el tejido y matan las células cancerosas. Debido a que el VPH es una enfermedad incurable, como se mencionó anteriormente, los condilomas suelen aparecer nuevamente después de haber sido eliminados, por lo que es necesario proceder con cualquiera de los tratamientos anteriores para eliminarlos temporalmente.31 Actualmente no hay ninguna cura para papillomavirus humano. Una vez infectada, la persona lleva el virus por el resto de la vida, aun si se operan las verrugas. El desarrollo de una vacuna contra VPH está en marcha, pero todavía no está disponible.
31
Gross G., et al, (2002) General Papilomavirus Infection, 2nda Edición, EDIT Mc Graw-Hill, pág 502-505.
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Si no se tratan, algunas verrugas genitales pueden desaparecer por sí solas. Hay varios tratamientos efectivos para quitarlas. Existen varias alternativas de tratamiento y es posible que se necesite más de uno para eliminar las lesiones con éxito. Estos tratamientos incluyen:
Terapia láser , que usa la luz del láser o luces intensas para destruir las verrugas.
Gel Podofilox, un tratamiento para verrugas genitales externas, aplicado por el/la paciente.
Crema Imiquimod, un tratamiento para verrugas genitales y perianales, aplicado por el/la paciente.
Interferón intralesional, una droga antiviral, que se inyecta directamente dentro de la verruga. Su eficacia aún está siendo discutida. para destruir las verrugas (incluyendo el ácido tricloracético y podofilina), que debe ser aplicado por un/a profesional de la salud capacitado/a. Requiere de varias aplicaciones, causa maceración del tejido así como dolor e irritación cuando se coloca en tejido sano.
Crioterapia, que usa nitrógeno líquido para congelar las verrugas. Produce molestas descargas vaginales durante largo tiempo, que en ocasiones pueden infectarse secundariamente.Se reserva para lesiones extensas. Produce desplazamiento de la unión escamo columnar o zona de transformación.
Electrocirugía, que usa una corriente eléctrica para quemar las verrugas. Produce una quemadura extensa que involucra muchas veces tejido sano, sin límites a la zona afectada. Como secuelas a nivel cervical se observa estenosis y cicatrices.
Cirugía, para quitar la verruga durante una visita en la oficina. En caso de lesiones aisladas y de tamaño considerable.
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Interferón intralesional, una droga antiviral, que se inyecta directamente dentro de la verruga. Su eficacia aún está siendo discutida. 32
LA VACUNA. Actualmente se llevan a cabo investigaciones que pueden llevar a crear vacunas que ataquen a la enfermedad desde el interior del organismo. Estas vacunas tienen dos vertientes: terapéuticas y profilácticas; estas últimas inducen a la producción de importantes niveles de anticuerpos neutralizantes y por lo tanto pueden proteger de la infección antes de que ésta se presente. El protocolo de la vacuna fue creado en México y recibe el nombre de MVAE2 , la cual contiene el gen E2 del virus del papiloma , que es reconocido por el sistema inmunológico del paciente creando anticuerpos y células específicas; una vez generada la respuesta, el E2 es capaz de detener el crecimiento de las células tumorales y evitar su proliferación. Hay vacunas disponibles que ayudan en la prevención de ciertos tipos de VPH y algunas de las formas de cáncer que están relacionadas con estos tipos del virus: Gardasil®, Gardasil 9 y Cervarix® (documentos disponibles en inglés). Todas estas vacunas ofrecen protección contra la infección por el VPH-16 y VPH-18. Estos tipos son causantes del 70% de todos los casos de precáncer y cáncer de cuello uterino , así como muchos casos de cáncer de ano, vulva, vagina y garganta. La vacuna Gardasil también previene los dos tipos de VPH (VPH-6 y VPH-11) que causan el 90% de todas las verrugas genitales.
32
Virus del Papiloma Humano. http://www.ginecolaser.com/vph.html. Recuperado 09 de Mayo 2015.
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Gardasil 9 ayuda a prevenir la infección de los mismos 4 tipos del VPH que Gardasil más otros 5 tipos del virus considerados de alto riesgo: 31, 33, 45, 52 y 58. La vacuna Cervarix también provee cierta protección contra algunos tipos de VPHde alto riesgo además del tipo 16 y 18.
Los estudios clínicos realizados en 21.000 mujeres de entre 16 y 26 años han demostrado que la vacuna es 100% efectiva contra las cepas 16 y 18 del VPH, que constituyen la causa del 70% de los casos de cáncer cervical, al igual que contra las cepas 6 y 11, que representan el origen del 90% de las verrugas genitales femeninas. Ese grado de inmunización se obtiene luego de tres dosis de la vacuna, que se administran en un período de 6 meses. En función de la aprobación por la FDA, Gardasil y Gardasil 9 son vacunas seguras par a las mujeres desde los 9 hasta los 26 años, mientras que la vacuna Cervarix es segura para mujeres de 9 a 25 años de edad. También en función de la aprobación por la FDA, la vacuna Gardasil es segura para los hombres desde los 9 a los 26 años mientras que Gardasil 9 es segura para los hombres desde los 9 a los 15 años de edad. Los niños y hombres jóvenes pueden optar por recibir
esta vacuna para prevenir el cáncer anal
(documento disponible en inglés) y las verrugas genitales. Todas las vacunas fueron probadas en miles de personas alrededor del mundo antes de ser aprobadas. Estos estudios no mostraron graves efectos secundarios. Tampoco ninguna muerte ha sido vinculada con cualquiera de las vacunas. Los efectos secundarios comunes y leves incluyen dolor en el lugar donde se aplica la vacuna, fiebre, mareo y náusea.33 33
Vacunas contra el VPH. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002781-pdf.pdf. Recuperado Mayo 2015
70
“La vacuna no brinda protección a las mujeres que ya se encuentran infectadas con el VPH, lo que indica la importancia de la inmunización previa a la exposición al
virus”,
señalaba
un
comunicado
de
las
autoridades
regulatorias
norteamericanas, que aprobaron la vacuna a principios de junio último. “Una de cada cinco mujeres de entre 15 y 60 años en algún momento de su vida va a contraer un VPH de alto riesgo”, comentó el doctor Tatti. En el país, 11 mujeres fallecen cada día, víctimas de esta afección también conocida como cáncer de cuello uterino. Para que funcionen mejor, las vacunas contra el VPH deberán aplicarse antes de tener
cualquier tipo de actividad sexual con otra persona. Las vacunas son
inyectadas en una serie de tres dosis dentro de un periodo de seis meses.
Niñas entre 11 y 12 años La vacuna debe administrarse a niñas entre los 11 y 12 años, siendo posible aplicarse con una antelación de hasta a partir de los 9 años.
Niñas entre 13 y 18 años Las adolescentes de 13 a 18 años que todavía no hayan comenzado una serie de vacunas o que la hayan comenzado sin completar la serie, deberán vacunarse.
Mujeres jóvenes entre 19 y 26 años Algunas autoridades en la materia recomiendan la vacunación de mujeres entre los 19 y 26 años de edad. La Sociedad Americana Contra El Cáncer considera que no hay suficiente evidencia de beneficios como para recomendar la vacuna para todas las mujeres en este grupo de edad. Lo que sí recomendamos es que las mujeres entre los 19 y26 años de edad hablen con su médico o enfermera sobre si vacunarse es recomendable.34
34
Virus del Papiloma Humano (VPH)http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ByAudience/ForWomen/FreePublications/UCM251834.pdf.
71
Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se diagnostican 510.000 casos de cáncer cervical, enfermedad que se cobra la vida de aproximadamente 288.000 mujeres en todo el mundo. Dado su elevado costo, la vacuna podría quedar fuera del alcance de sus posibles beneficiarias. Eso dependerá del grado de cobertura que la vacuna tenga por parte de obras sociales, empresas de medicina prepaga e incluso desde el mismo sistema de salud público. En los Estados Unidos, donde el Estado absorbe el grueso de su costo, cada dosis cuesta alrededor de 130 dólares, pero en México y Brasil cada dosis alcanza los 240 y 265 dólares, respectivamente. Como recién comienzan las negociaciones con el Gobierno y las entidades involucradas [empresas de medicina prepaga], todavía no se puede dar una cifra exacta. Casos avanzados muestran que la vacuna brindó protección contra el VPH durante los cinco años que duró el estudio, el doctor Tatti comentó que, por sus características biológicas, es de esperar que la vacuna brinde protección de por vida, pero eso deberá ser probado por futuros ensayos clínicos. Tratado en sus estadios iniciales, el cáncer cervical tiene una tasa de curabilidad del 100 por ciento. “Sin embargo, en hospitales como el de Clínicas, la mitad de las mujeres con cáncer de cuello de útero recibe el diagnóstico cuando se encuentra en estadios avanzados de la enfermedad -dijo el doctor Tatti-. En esos estadios, las tasas de curación no superan el 20 por ciento. 35
Recuperado Mayo 2015 El economista: Gabriela Xochiteotzin Peña, La primera vacuna contra el papiloma humano, México 2006.
35
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MECANISMOS DE ACCIÓN DEL VIRUS. El virus usa su energía y crea uno cuando invade a la célula inyectando su propio ADN al núcleo de la célula invadida, la célula muere soltando su nueva producción de virus infectado a las demás células. El VPH no mata a la célula, por el contrario produce varias substancias que protegen a la célula del envejecimiento, haciéndola casi “inmortal”, asegurando la reproducción perpetua de nuevos VPH. Como ahora el ADN del virus es parte del material genético propio de la célula, cada vez que esta se divide su sucesora heredara el VPH. Eventualmente la células infectadas se reproducen sin control he invaden el tejido subyacente, robando para ellas todos los nutrientes de las células normales. Este fenómeno produce los síntomas del cáncer. Un vez que el VPH se introduce a la célula se vuelve parte integral de esta. La única forma de combatir el virus es destruyendo la célula, por lo tanto el VPH es incurable. Las mujeres clínicamente sintomáticas también pueden presentar ADN del VPH. Aunque los porcentajes varían, algunos reportan una positividad del 5% y otros hasta el 85%. Las diferencias tan marcadas se deben a factores demográficos y conductuales de los grupos estudiados, así como las técnicas empleadas. El VPH contiene una proteína conocida como E2 que aparentemente controla el crecimiento canceroso de la célula, la cual se pierde cuando está infectada por el VPH. Progresa hacia la malignidad; si esta proteína se logra reintroducir, la célula dejaría de crecer y se comporta normalmente.
73
SU RELACIÓN CON EL CÁNCER Se considera que la acción carcinogénica del VPH se realiza por la producción de clones celulares susceptibles de iniciar el proceso bajo la acción de otros carcinógenos. La infección por múltiples virus del VPH y la aparición de recombinantes y mutación pueden también desempeñar un papel, la heterogeneidad de estas lesiones. Se sabe que existe un algo riesgo de cáncer en personas que tienen un mayor número de parejas sexuales, antecedentes de relaciones extramaritales, inicio de vida sexual a temprana edad, antecedentes de compañero sexual con cáncer de pene, matrimonio previo con enfermas de CaCu. Algunas de las enfermedades de transmisión sexual que más se asocian a la progresión sexual a cáncer están la tricomoniasis, clamidiasis, sífilis, infección por micoplasmas, citomegalovirus y herpes simple tipo II. Los carcinógenos relacionados con el tabaco son los principales sospechosos como cofactores de VPH en la génesis del cáncer cervical, según las encuestas las mujeres que fuman tienen un evidente mayor riesgo de padecer CIN (Cáncer invasor de la vulva y el cérvix) comparadas con las que no lo hacen. Es lógico comprobar que el riesgo de padecer el VPH es el mismo para las fumadoras que para las no fumadoras, pero cuando el VPH se halla presente, una fumadora tiene 2.7 veces más CIN, que las no fumadoras. La infección de VPH puede constituir un precursor del CIN, es recomendable que un colposcopista detecte lesiones del VPH vecinas a CIN, antes de que este se presente. Los histopatológicos observan una coexistencia vertical CIN en las capas profundas del epitelio y VPH en las superficiales.
74
Es importante señalar que no todas las personas infectadas con VPH desarrollan, cáncer; de hecho la mayoría no lo hará. Aún se investigan otros factores de riesgo como son el tabaquismo, el virus del herpes, ciertos alimentos, etc., para tratar de explicar la evolución a la malignidad. Una tercera parte de las mujeres expuestas al VPH desarrollan pre-cáncer cérvico uterino, en la parte del cérvix tempranamente; una cuarta parte de estas progresaran a un pre-cáncer más avanzado;
una de cada ocho presentar
carcinoma in situ, el cual si no es tratado precozmente, se convertirá en un carcinoma invasor y el cinco por cierto de esas mujeres morirán. 36
Los diferentes tipos de VPH están asociados a diferentes presentaciones clínicas por ejemplo: Condiloma Acumiando: Verrugas ano genitales. Los condilomas son tan comunes como la gonorrea y tres veces más frecuentes que el herpes. Solo el 5% se maligniza. (fig. 4)
Epidermoplasia Verruciformes: Enfermedad autosómica recesiva que resulta de un defecto en la inmunidad celular. Durante la infancia aparecen múltiples condilomas en cara, tronco y extremidades. Se encuentran dos tipos de verrugas, mayormente en la piel expuesta al sol: verrugas planas y placas maculares café – rojizas. Las placas maculares en una tercera parte de los casos se vuelven carcinomas invasivos de células escamosas. Aunque no suelen ser metásticos y crecen lentamente, eventualmente son mortales. Muchos subtipos pueden causar hepidermoplasia verruciformes, pero solo el 5 y el 8 magnilizan.
36
VPH Documento de Tesis. http://es.scribd.com/doc/250621341/VPH#scribd.Recuperado 09 de Mayo 2015
75
Infección subclínica del Papiloma Virus (ISP) (VPH 16, 18, 13): Condilomas planos invisibles microscópicamente que frecuentemente se vuelven neoplásicos. Se pueden presentar en la mucosa genital o en la superficie de la piel. Su correlación con la neoplasia cervical alcanza hasta el 90%. Siendo el que tiene el peor pronóstico. Existen estudios que hablan de una relación causa – efecto entre la infección del VPH y el cáncer de vejiga en mujeres y el melanoma. Usando el método de reacción en cadena del polimerasa (pcr), el VPH fue encontrado en el 100% en el cáncer de ano, 75% en el cáncer de vulva, 64% en el de vagina, 74% en cáncer cérvico uterino, 40% en el cáncer de cuerdas vocales, 38% en la boca y 29% en la lengua. De todos estos, el VPH – 16 estaba presente en el 93% de los casos, mientras que el 18 solo en el 11%.
En las últimas dos décadas ha disminuido notablemente la incidencia de cáncer cervico uterino en los países desarrollados y por consecuencia la mortalidad del mismo. Esto es atribuible a las campañas para la detección temprana y los avances terapéuticos. En México la incidencia es muy alta el 30% de los tumores malignos de la mujer son de la cérvix y son causa importante de muerte. 37
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN EL EMBARAZO. El efecto más peligroso del VPH en el embarazo es el desarrollo de condilomatosis en las cuerdas vocales del recién nacido. Es una rara condición denominada papilomatosis laríngea o papilomatosis respiratoria recurrente. Las complicaciones van desde defectos en la voz hay dificultad respiratoria; frecuentemente es incurable. Es recomendable aplicarle a la embarazada una operación cesárea para evitar el paso del producto por el canal vaginal; sin 37
Curtis Helena (1969) El mundo de los virus , EDIT Hobbs-Sudamericana, pág 368.
76
embargo esto no garantiza que el recién nacido no esté infectado. Los VPH-6 o 18 los más seguro es que el recién nacido no presente papilomatosis laríngea. En ocasiones las verrugas crecen rápidamente durante el embarazo debido a la depresión inmunológica de la madre, de tal manera que puede bloquear el canal de parto lo cual indicaría la necesidad de practicar cesárea 38.
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN EL HOMBRE. El 80% de las verrugas del pene se encuentran en el glande o en el prepucio y escroto; el 8% de hombres con condilomas en la cabeza del pene también lo tendrán en la uretra. El condiloma plano y el intrauretral actúan como fuente de infección no manifiesta y el 50% de los cánceres son de tipo 16 y 18. No se encuentran lesiones visibles en lo hombres que son portadores y se puede ser de alto si tiene una pareja con cáncer cérvicouterino, nivel socioeconómico bajo, ETS previas, múltiples parejas sexuales y antecedentes de cáncer de pene. Cuando un miembro de la pareja que tengan una ETS tiene que ser checado, ya que si la mujer tiene VPH puede contagiársela al hombre y presenta verrugas (fig. 6) 8 meses después, propiciando que él desarrolle condilomatosis en el pene. 39
38
Gross G., et al, (2002) General Papilomavirus Infection, 2nda Edición, EDIT Mc Graw-Hill, pág 501.
39
Gross G., et al, (2002) General Papilomavirus Infection, 2nda Edición, EDIT Mc Graw-Hill, pág 505.
77
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA. PROPUESTA DE ACCIONES PARA QUE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA LOGRE EL CONOCIMIENTO ADECUADO DE LAS PACIENTES SOBRE EL PAPILOMA VIRUS. 1. Promover el uso del condón a través de talleres u otras técnicas educativas comunitarias como la dinámica de grupo. entre la población sexualmente activa. 2. Prevenir el virus del papiloma Humano por la deficiencia en el uso del condón en la población al igual que su pareja o conviviente. 3. Controlar a las pacientes con factores de riesgo y cualquier infección de transmisión sexual. 4. Estimular la participación de las pacientes en charlas educativas referentes al tema. 5. Realizar pesquizaje desde la atención primaria de salud a todas las mujeres explicándoles la necesidad de la realización de Papanicolaou y su importancia para la detección precoz de las Neoplasias intracervicales. 6. Mantener la intersectorialidad e interconsulta con dermatología y/o ginecología a todos los pacientes en los que se sospeche la infección por el virus del papiloma Humano. 7. Brindar apoyo a la esfera afectiva de las pacientes ya diagnosticadas con el virus del papiloma Humano. 8. Orientar a las pacientes sobre la importancia de llevar a cabalidad el tratamiento médico. 9. Asistir a las consultas planificadas hasta su posterior alta del programa. 10. Incentivar a las supervisoras de enfermería de la atención primaria de salud al control sistemático de las actividades de control de las citologías, en los consultorios médicos y consultas de patología de cuello.
78
11. Controlar las actividades del personal de enfermería que en su desempeño realizan habilidades relacionadas con el programa por la gerencia de enfermería.40
40
Propuesta Educativa en las i ncidencias del virus del Papiloma Humano en las displasias del Cervix. http://www.monografias.com/trabajos89/incidencias-virus-papiloma-humano/incidencias-virus-papiloma-humano.shtml. Recuperado 05 Mayo 2015
79
CAPÍTULO
3
DISEÑO METODOLÓGICO
80
3.1 TIPO DE DISEÑO: No Experimental
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN: DOCUMENTAL: Se hizo acopio de diversas fuentes de información para sustentar el marco teórico.
DE CAMPO: Se trabajó de forma directa con 20 pacientes que contaban con los criterios de inclusión y exclusión.
3.3 TIPO DE ESTUDIO: DESCRIPTIVO: Se determinara la importancia de la investigación que asumirá, para
implementar
las posibles acciones de enfermería y así evitar más
contagios de Virus del Papiloma Humano en mujeres.
TRANSVERSAL: El instrumento se aplicó una sola vez al sujeto de estudio (una sola medición).
PROSPECTIVO: Se aplicó el instrumento en el presente, la información se generó en el presente.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA: El Universo está compuesto por 98 pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano adscritas en la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García. Se realizó una muestra aleatoria simple a solo 20 pacientes.
81
3.5 HIPÓTESIS. El diagnóstico positivo del virus del papiloma humano (VPH) detectado a las pacientes de la Clínica de Displasia del Hospital Benito Juárez García, está en relación al déficit de conocimiento, uso inadecuado de condón, multiplicidad de parejas sexuales, inicio temprano de relaciones sexuales, tabaquismo, VIH, haber tenido una infección de transmisión sexual, nivel socioeconómico.
VARIABLE DEPENDIENTE: Diagnóstico Positivo del virus del papiloma humano (VPH)
VARIABLE INDEPENDIENTE: Déficit de conocimiento, uso inadecuado de condón, multiplicidad de parejas sexuales, inicio temprano de relaciones sexuales, tabaquismo, nivel socioeconómico.
3.5.1.-
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
Y
OPERACIONAL
DE
LAS
VARIABLES. Variables.
Definición
Definición
Conceptual.
Operacional.
Indicadores.
Ubicación Del Instrumento.
V.I DIAGNÓSTICO POSITIVO
Un diagnóstico son el o los resultados que se arrojan luego de un estudio, evaluación o análisis sobre determinado ámbito u objeto.
Virus que afecta a las
Las pacientes -Datos personales diagnosticadas con Virus del -Conocimiento Papiloma Humano del Hospital Benito -Actitud Juárez García de Macuspana, Tabasco. Presentan falta de conocimiento en cuanto a la enfermedad.
Parte 2 Conocimiento P-1 a P-10
Todos los tipos
82
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
mencionados
personas y que causan lesiones contagiosas en la piel y las mucosas como por ejemplo, las verrugas y el cáncer del cuello uterino
V.D DÉFICIT
DE Carencia o deficiencia de CONOCIMIENTO información cognitiva relacionada con un tema específico
Las pacientes -Nivel diagnosticadas
de
Ingresos
con Virus del -Interés propio Papiloma
-Miedo
Humano tienen
y/o
no angustia total
conocimiento de
la
enfermedad que
padecen
Parte 2
debido a su
Conocimiento
falta
P-1 a P-10
de
interés.
83
USO INADECUADO DE CONDÓN
Falta de Las usuarias conocimiento básico para no cuentan colocarse un con el condón. conocimiento de
los
preservativos.
MULTIPLICIDAD DE PAREJAS SEXUAL
INICIO TEMPRANO
Practica de relaciones sexuales con diferentes pajeroso grupo sexuales.
Prematura DE RELACIONES conducta sexual sin SEXUALES estar mentalmente preparado, es un desgaste mente-cuerpo que lleva a una exagerada conducta sexual. TABAQUISMO Adicción crónica al tabaco con graves consecuencias para la salud. NIVEL Medida total económica y SOCIOECONÓMICO sociológica combinada de la preparación laboral de una persona y de la posición
La mayoría de las
usuarias
han
Parte 1
tenido
P-4
más de una pareja sexual. La mayoría de Cualquier edad las
usuarias
comenzaron una
Parte 1
vida
sexual
P-3
a
temprana edad. Las
usuarias Cualquier edad
consumen
Parte 1
tabaco u otra
P-5
adicción. Las usuarias si Status obtiene ingresos económicos.
económico bajo Parte 1 P-6
84
económica social individual familiar.
o
3.6 UNIDADES DE ANÁLISIS Lo constituyeron 20 pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano que asisten regularmente a la Clínica de Displasia en el Hospital General Benito Juárez García, Macuspana, Tabasco, seleccionados en base a los criterios de inclusión.
3.7 MATERIALES Durante la aplicación de la cédula estructurada se utilizaron 20 juegos de fotocopias con 32 preguntas, 22 lápices, 1 sacapuntas y una cámara digital marca Nikkon.
3.8 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. El instrumento que se utilizó para la recolección de datos de la presente investigación fue la elaboración de una cédula estructurada con 32 preguntas, de las cuales 7 dicotómicas y 26 de opción múltiple tomando como base las variables e indicadores, en relación a la hipótesis planteada.
85
3.9 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 1. Pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano que asiste a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco. 2. Participación Voluntaria.
3.10 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Pacientes que no estén diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano.
Con cuatro o más inasistencias a su control médico. (En caso de que este diagnosticada positivamente).
Sexo masculino.
No pertenecen al Hospital General Benito Juárez García.
Participación No Voluntaria.
3.11 PROCEDIMIENTO Se aplicó una prueba piloto al 10% de la muestra obtenida con la intención de corroborar su validez y confiabilidad. Se aplicaron encuestas a 20 pacientes diagnosticadas con el virus del Papiloma Humano en el área de la Clínica de Displasia del Hospital General “Benito Juárez García” de Macuspana, Tabasco que acuden a su cita, en base a los criterios de inclusión previamente señalados. Las pacientes fueron abordadas en la sala de espera de la Clínica de Displasia, presentándonos oficialmente como investigadoras del ICEST, previamente uniformadas y portando gafet. Las pacientes seleccionadas fueron encuestadas explicándole la finalidad de la entrevista y previo consentimiento informado, se procede a realizar la encuesta
86
estructurada en un tiempo de 15 minutos durante los días 05 y 07 de Mayo del 2015 sin ningún problema. Una vez cotejados todos los datos obtenidos de la aplicación de la cédula en la entrevista estructurada, se realizó el concentrado de los datos recolectados para analizarlos y presentar los resultados, finalmente se establece las conclusiones y sugerencias de la presente investigación.
3.12 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Para la realización de
esta investigación se utilizó la técnica de encuesta
estructurada mediante una cédula de 32 preguntas previamente descritas en el rubro de instrumento.
3.13 CONSIDERACIONES ÉTICAS El proyecto es considerado sin riesgo, son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación no experimental, aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran tales como: encuestas (cuestionarios) y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Se ajusta a los principios científicos y éticos que la justifican basados en el Código de Ética para enfermeras y enfermeros de México. Contará con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto de estudio. El proyecto es supervisado por profesionales con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano bajo la responsabilidad del grupo de estudio garantizando el bienestar del sujeto de estudio.
87
La encuesta será de carácter voluntario, su administración garantizará la confidencialidad de la información suministrada. Los resultados del estudio se darán a conocer en forma integral, sin particularizar ni permitir la identificación de los entrevistados. Los resultados del estudio serán utilizados únicamente para la planeación, dirección, ejecución, control y evaluación del proyecto de investigación.
88
CAPÍTULO
4
ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
89
4.1 PROCEDIMIENTO DEL ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico de los resultados se integró una base de datos con la información obtenida del estudio socioeconómico en una hoja de cálculo de Excel 2013 perteneciente a la plataforma de Windows 8. En primer orden de análisis, se realizó una exploración de los datos a fin de obtener un informe descriptivo para detallar los resultados. En una segunda fase de estudio de los datos se desarrolló un análisis correlacional para conocer la interacción estadísticas de las variables de estudio. A continuación se procede a presentar los datos obtenidos en tablas elaboradas según las variables de estudios y sus respectivas dimensiones, se realizarán los análisis de los datos obtenidos en forma cuantitativa y cualitativa, tomando en cuenta la frecuencia y el porcentaje de respuestas. Una vez recolectados los datos, se procedió a la clasificación, tabulación y análisis estadísticos de los mismos.
90
4.2 CUADROS Y GRÁFICAS DATOS PERSONALES 1.- ¿Cuál es su edad? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Entre los 19 y 29 años de edad
7
35%
b) Entre los 30 y 39 años de edad
7
35%
c) Entre los 40 y 53 años de edad
6
30%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
1.-¿Cuál es su edad?
30%
35%
35%
a) Entre los 19 y 29 años de edad. b) Entre los 30 y 39 años de edad. c) Entre los 40 y 53 años de edad.
ANÁLISIS: En la gráfica se puede apreciar que un 35% de las mujeres encuestadas manejan edades entre 19 y 29 años, al igual que un 35% más manejan edades entre 30 y 39 años. Solo un 30% de las mujeres tienen edades entre el rango de 40 a 53 años. Se puede analizar que la mayoría de las mujeres infectadas son mujeres jóvenes y de edad adulta, mientras que las menos infectadas son adultas mayores
91
2. ¿Actualmente tiene pareja? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Si
19
95%
b) No
1
5%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
2.- ¿Actualmente tiene pareja? 5%
Si No 95%
ANÁLISIS: El 95% de las mujeres encuestadas contestaron que actualmente si cuentan con una pareja estable, donde solo 3 de las pacientes acudieron a su cita acompañadas del mismo. Solo un 5% mencionó no tener pareja actualmente y asistió acompañada por un familiar. Esto nos muestra el gran interés que cada una de las pacientes tiene en mejorar su situación médica y emocional ya que lo que ellas están viviendo es un proceso difícil donde necesitan el máximo apoyo de sus parejas quienes aun sin acompañarlas ellas están dispuestas a llevar su tratamiento y así mejorar su calidad de vida.
92
3.- ¿A qué edad inició su vida sexual? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Entre los 13 y 17 años de edad
11
55%
b) Entre los 18 y 20 años de edad
7
35%
c) Entre los 21 y 25 años de edad
2
10%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
3.- ¿A que edad inició su vida sexual? a) Entre los 13 y 17 años de edad
10%
35%
55%
b) Entre los 18 y 20 años de edad c) Entre los 21 y 25 años de edad
ANÁLISIS: En la gráfica se aprecia que el 55% de las mujeres encuestadas iniciaron su vida sexual activa entre los 13 y 17 años de edad, un 35% entre los 18 y 20 años de edad, el restante lo ocupa un 10% que es entre los 21 y 25 años de edad. Aquí se puede mostrar que la mayoría de las mujeres iniciaron una vida sexual a muy temprana edad debido a la falta de educación sexual por parte de sus padres ya que la mayoría afirmó lo mencionado.
93
4.- ¿Ha tenido más de una pareja sexual? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Si
13
65%
b) No
7
35%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
4.- ¿Ha tenido más de una pareja sexual?
35%
Si 65%
No
ANÁLISIS: Se observa que el 65% de las mujeres encuestadas han tenido más de una pareja en su vida íntima, y sólo el 35% ha mantenido una vida sexual estable con una sola pareja, lo que es un factor de riesgo para contraer el Virus del Papiloma Humano.
94
5.- ¿Fuma o ingiere bebidas embriagantes? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Si
4
20%
b) No
16
80%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
5.- ¿Fuma o ingiere bebidas embriagantes? 20%
Si No 80%
ANÁLISIS: La gráfica muestra que el 80% de las mujeres encuestadas no fuma o consume bebidas embriagantes, lo que es algo positivo que la mayoría de las pacientes no exponga su vida a estos tipos de adicciones por los tratamientos que ellas llevan y el 20% de las pacientes indicaron que si fuman e ingieren bebidas lo que conlleva a que estas estén más propensas a que su salud se vea deteriorada con el paso del tiempo. La disminución de este factor favorece a que esta enfermedad no siga en aumento ya que al consumir este tipo de vicios el sistema inmunológico disminuye lo que al estar embriagadas pueden llegar a una situación intima donde peligra su vida sexual a causa de no protegerse tanto ella como su pareja.
95
6.- ¿Cuáles son sus ingresos económicos mensuales? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Entre $500 y $1,000 pesos
4
20%
b) Entre $1,200 y $1,600 pesos
7
35%
c) Entre $2,000 y $8,000 pesos
5
25%
d) Sin ingreso económico
4
20%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
6.- ¿Cuáles son sus ingresos económicos mensuales? 20%
20%
a) Entre $500 y $1,000 pesos b) Entre $1,200 y $1,600 pesos
25%
c) Entre $2,000 y $8,000 pesos 35%
d) Sin ingreso económico
ANÁLISIS: Los datos de las gráficas nos muestran que el 35% de las mujeres tienes ingresos económicos básicos de $1,000 a $1,600, lo cual nos indica que pueden sustentar a su familia en lo necesario y apoyarse también en una parte con los gastos de su tratamiento médico sin problemas. El 25% nos indica que cuentan con un ingreso cómodo ya que se encuentran oscila entre los $2,000 y $8,000 pesos mensuales, por lo tanto estas pacientes pueden cubrir satisfactoriamente cada uno de los gastos médicos requeridos a causa de su
96
enfermedad. El 20% de estas mujeres cuentan con un ingreso de $500 a $1,000 mensuales lo que demuestran que estas pacientes se les dificultan poder llevar su tratamiento médico de manera correcta. De igual forma únicamente un 20% de las mujeres encuestadas no cuentan con ningún ingreso económico por lo que ellas dependen totalmente de los programas de salud gubernamentales.
7.- ¿Cuál es su grado de escolaridad? Respuestas
Frecuencia Porcentaje
a) Primaria
4
20%
b) Secundaria
7
35%
c) Preparatoria
8
40%
d) Universidad
1
5%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
7.- ¿Cuál es su grado de escolaridad? 5% 20%
Primaria Secundaria
40%
Preparatoria 35%
Universidad
ANÁLISIS. En la gráfica se puede apreciar que un 40% de las mujeres encuestadas tiene estudios de nivel medio superior (Preparatoria), un 35% tiene estudios en nivel secundaria, un 20% estudió la primaria y solo un 5% tiene
97
carrera profesional lo que demuestra que a mayor grado de instrucción, mayor es la preocupación por su salud.
NIVEL DE CONOCIMIENTO Resultados
Frecuencia
Porcentaje
a) Aprobados
11
55%
b) No Aprobados
9
45%
20
100%
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
Nivel de conocimiento
Aprobados
45% 55%
No Aprobados
ANÁLISIS: En la gráfica se puede apreciar que el 55% de las pacientes encuestadas tienen el mayor índice de conocimiento sobre el Virus del Papiloma Humano, ya que al encontrarse en el rango de aprobadas, las mujeres conocen que mediante el contacto directo de piel a piel durante el sexo vaginal, oral o anal se contagia dicho virus ya que es de transmisión sexual y que tener múltiples parejas sexuales es un factor de riesgo, de igual forma están informadas de los
98
tipos de alto y bajo riesgo existen y que el tipo 16 y 18 representa el 70% de cáncer cuello uterino. También identifican que el Virus del Papiloma Humano más común que causan verrugas genitales son el tipo 6 y 11 y que en la actualidad existe una vacuna para prevenir dicha enfermedad. Sin embargo, el 45% de las mujeres encuestadas se encuentran el rango de No aprobadas y esto nos indica que en realidad no conocen con exactitud la complejidad de la enfermedad ya que es mínimo lo que ellas saben, lo cual demuestra la falta de interés hacia la patología ya que ellas reciben asesoría por parte de su ginecólogo desde la primera cita solo que estas no le toman el debido interés.
ACTITUD Concepto
Frecuencia
Porcentaje
a) Actitud buena
21 - 29
18
90%
b) Actitud regular
11 - 20
2
10%
1 - 10
0
0%
20
100%
c) Actitud negativa
Total
Fuente Directa: Resultados de la encuesta aplicada a pacientes diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humana que asisten a la Clínica de Displasia del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco.
ACTITUD
0% 10% Actitud Buena Actitud Regular Actitud Negativa
90%
99
ANÁLISIS: En la última gráfica demuestra que el 90% de las mujeres cuenta con una buena actitud en cuanto a la aceptación de padecer del Virus del Papiloma Humano y del tratamiento a llevar para controlar dicha enfermedad, se puede mostrar la disposición de aceptar las limitaciones que implica en virus en sus vidas, les agrada asistir a su control citológico y de igual forma están dispuestas a cambiar los estilos de su vida sexual ya que están conscientes de que este virus pone su vida en peligro. También están la mejor disponibilidad de utilizar preservativos para así evitar la propagación del virus, considerando así infectar a otras personas. Solo el 10% de estas mujeres tienen una actitud regular ante la situación que están experimentando ya que no aceptan la realidad y gravedad de su enfermedad, están desinteresadas en si pueden morir o no, no están dispuestas a limitar su vida sexual y también sienten cierto rechazo hacia su pareja por creerlos culpables por el contagio q sufrieron. Afortunadamente el 0% no manifiesta actitud negativa en cuanto a la enfermedad.
100
CAPÍTULO
5
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
101
5.1. CONCLUSIONES Esta hipótesis comprobó que el VPH no se sólo se trata de molestas verrugas y condilomas, es una enfermedad de transmisión sexual que produce graves problemas a la salud física y mental de los infectados, además determinadas cepas del VPH son cofactores para el desarrollo de cáncer cérvico uterino.
La única medida preventiva es la abstinencia, ya que el condón no previene en un 100% el VPH, porque él virus se contagia simplemente al tacto, esto puede afectar diversas partes del cuerpo, como son: manos, garganta, periné, ano, etc. por la práctica de los juegos sexuales (sexo anal, sexo oral). Las personas que tienen una vida sexual activa deben estar informadas de los riesgos de ETS a los que están expuestos. Con la promiscuidad es más factible contraer el VPH, ya que si se es portador contagia a más personas y aumenta el índice de infectados.
Es necesario tener comunicación sobre los antecedentes sexuales de la pareja, para utilizar adecuadamente las medidas de prevención, y así evitar cualquier tipo de ETS.
Se recomienda que las mujeres iniciadoras de una vida sexual activa se practiquen el Papanicolaou cada seis meses o cada año. Hacemos un énfasis en las mujeres de 25 a 40 años, por ser más propensas a contraer el virus. Si éste es detectado a tiempo se puede erradicar con cierto tipo de tratamiento menos costoso y doloroso, a diferencia de cuando se presentan condilomas. En algunas personas que llevan una vida sana y se llega a presentar el virus, en el mejor de los casos este desaparece por sí sólo, ya que el sistema inmunológico se
102
defiende. En cambio si la mujer es fumadora, es más vulnerable al contagio del virus, debido a que el epitelio vaginal es más delgado.
Las mujeres tienen que ser cuidadosas con su higiene, porque el virus se presenta en artículos de baño (jabones, toallas, esponjas de baño), solamente cuando se encuentran húmedos; el uso del tampón al estar infectada y no saberlo, puede trasladar el virus hasta el cérvix.
La situación económica baja afecta a la población debido a la falta de información acerca de éste virus, cabe mencionar que es importante la propagación de información a éstas zonas marginadas.
Se sugiere la difusión de información a toda la población acerca de las ETS utilizando los medios de comunicación (radio, periódico, televisión, Internet, revistas), formando más campañas para la prevención o detección en los inicios de la enfermedad en instituciones, escuelas, empresas, etc., así mismo creando conciencia en las demás personas que tengan conocimiento de este tema, lo comenten a su alrededor (amigos, familia, compañeros, etc.), para formar una comunidad informada ante los problemas que nos acontecen.
En este capítulo, ya analizados los resultados obtenidos de la investigación realizada, se mencionan las siguientes conclusiones y recomendaciones que se suscitaron del tema:
1.El nivel de conocimiento de las pacientes es realmente elevada ya que el 55% de estas conoce la enfermedad. El 90 % demostró una actitud buena a pesar de lo
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delicado de la enfermedad. El 55% de las mujeres iniciaron su vida sexual entre 13 y 17 años de edad, la cual nos demuestra que este es un factor de contagio del virus del papiloma humano, el 65% ha tenido más de una pareja en su vida sexual.
2. Los factores de riesgo presentes en las mujeres con Virus del Papiloma Humano en el Hospital Benito Juárez de Macuspana Tabasco son las siguientes: uso inadecuado del preservativo, multiplicidad de parejas e inicio temprano de relaciones sexuales. Se alcanzaron los objetivos específicos ya que se diseñó un instrumento el cual nos permitió determinar los factores que intervienen al contagio del virus del papiloma humano (VPH). Al tratar a las pacientes se logró conocer la actitud frente a la enfermedad, la mayoría demostró optimismo, ya que con toda calma respondieron a la encuesta y sólo algunas mostraron indiferencia y renuencia. También se logró conocer el nivel de conocimiento de cada una de ellas con el instrumento aplicado. Se documentó la investigación con fuentes de información relevantes al tema, y por último se plasmó la información obtenida de las encuestas en gráficas donde se analizó cada una de ellas.
5.2. SUGERENCIAS. Los resultados obtenidos de los cuestionarios aplicados a las mujeres diagnosticadas con el Virus del Papiloma Humano en el Hospital Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco, permiten a las autoras hacer las siguientes sugerencias: 1. Motivar al personal tanto comunitario comunitario como el asistencial al momento de la la educación sanitaria con la finalidad de prevenir infecciones de trasmisión sexual como el Virus del Papiloma Humano (VPH).
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2. Realizar talleres de enseñanza para profesionales de salud para que a su vez impartan los conocimientos adquiridos a las usuarias que asisten a las instituciones hospitalarias. 3. Realizar campañas de publicidad a través de los medios de comunicación. 4. Dar a conocer el programa que que se diseñó y aplicarlo a la institución cuantas veces sea necesario. 5. Impartir talleres a mujeres desorientadas a la enfermedad en lugares marginados.
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APÉNDICE
A
ANEXOS
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1. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS, A.C. ESTIMADA SEÑORA:
El presente cuestionario, tiene como finalidad, proporcionar información para un trabajo de tesis y obtener el título de Licenciada en Enfermería. La información aquí vertida será utilizada con fines estadísticos y de carácter confidencial, por lo que se le solicita, contestar con toda veracidad. Es voluntaria y anónima, usted podrá marcar con una (X) las opciones según corresponda o escribir cuando sea necesario.
INSTRUCCIONES:
Lea detenidamente cada uno de los planteamientos que aquí se presentan.
En la primera parte encontrará planteamientos relacionados con sus datos personales coloque una (X) en el sitio indicado.
En la segunda parte, hallará una serie de enunciados, subraye en donde usted juzgue conveniente.
No voltee la hoja antes de comprender bien las indicaciones. Si tiene alguna duda consulte al investigador.
No deje preguntas sin responder.
El instrumento es anónimo.
Devuelva el formato cuando haya terminado
I PARTE. DATOS PERSONALES. 1.- Edad____
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2. Tiene pareja Sí ____ No ____ 3. Edad en que inicio su vida sexual________ años 4. Has tenido más de una pareja sexual Sí ____ No ____ 5. Fuma o ingiere bebidas embriagantes__________ 6. Cuáles son sus ingresos económicos mensuales $_____________ 7. Escolaridad: Primaria ____ Completa ____ Incompleta ____ Secundaria ____ Completa ____ Incompleta ____ Preparatoria ____ Completa ____ Incompleta ____ Universidad ____ Completa ____ Incompleta ____
PARTE 2. SUBRAYE LA RESPUESTA QUE USTED CONSIDERE.
CONOCIMIENTO: 1. ¿El Virus Papiloma Humano es una Infección de Transmisión Sexual? a) Si b) No c) No sé 2. ¿Tener múltiples parejas es un factor de riesgo para contraer el Virus del Papiloma Humano?
a) Si
b) No
c) No sé
3. ¿El Virus del Papiloma Humano tiene cura? a) Si b) No c) No sé 4. ¿Cuántos tipos de Virus del Papiloma Humano de bajo riesgo existen? a) 6 b) 12 c) 7 5. ¿El Virus del Papiloma Humano es un cáncer? a) Si b) No c) No sé 6. ¿Cuántos tipos de Virus de Papiloma Humano de alto riesgo existen? a) 5 b) 16 c) 13 108
7. Cual tipo de Virus del Papiloma Humano representan el 70 por ciento de las causas de cáncer de cuello uterino. a) 58 y 68 b) 16 y 18 c) 13 y 14 8. Cuál de estos tipos de Virus del Papiloma Humano son las más comunes, causando verrugas genitales. a) 6 y 11 b) 43 y 54 c) 73 y 73 9. ¿Sabe usted si existe alguna vacuna para prevenir el Virus Papiloma Humano? a) Si b) No c) No sé 10. ¿Cómo se contagia el Virus del Papiloma Humano? a) A través de la sangre o fluidos corporales. b) Mediante el contacto directo de piel a piel durante el sexo vaginal, oral o anal. c) Compartir alimentos o utensilios III.- ACTITUD
1 Estoy dispuesta a aceptar el tratamiento para controlar la Infección por Virus del Papiloma Humano.
a) Si
b) No
c) A veces
2 Estoy dispuesta a aceptar las limitaciones que implican el Virus del Papiloma Humano. a) Si b) No c) A veces 3 Me desagrada asistir al control citológico. a) Si b) No
c) A veces
4 Considero necesario el cumplimiento del tratamiento para el Virus Papiloma Humano. a) Si b) No c) A veces 5 Tengo interés en cambiar mi estilo de vida sexual. a) Si b) No
c) A veces
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6 Estimo que el Virus Papiloma Humano pone en peligro mi vida. a) Si b) No c) A veces 7 Me agrada acudir a la consulta para recibir tratamiento para controlar el VPH. a) Si b) No c) A veces 8 Estoy dispuesta a utilizar preservativos para evitar la propagación del Virus Papiloma Humano. a) Si b) No c) A veces 9 Rehúso a tener relaciones sexuales con mi pareja por considerarlo responsable de la Infección por VPH. a) Si b) No c) A veces 10 Considero que la citología puede determinar la Infección por VPH. a) Si b) No c) A veces 11 Estimo que la presencia de Verruga en los genitales es indicador de la presencia del VPH. a) Si b) No c) A veces 12 Me angustia ser rechazada por mis seres queridos al conocer que soy portadora del VPH. a) Si b) No c) A veces 13 Considero que debo mantener medidas preventivas para evitar la transmisión del VPH a otras personas. a) Si b) No c) A veces 14 Me atemoriza pensar que puedo morir a consecuencia del VPH. a) Si b) No c) A veces 15 Considero que el VPH puede desencadenar un cáncer de útero. a) Si b) No c) A veces
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2. CONSENTIMIENTO INFORMADO (SOLICITUD DE PERMISO PARA LA APLICACIÓN DE ENCUESTA).
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3. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USUARIO Mediante la firma de este documento, doy mi consentimiento para participar en el trabajo de investigación, aplicada por las estudiantes Verónica Zurita Narváez y Leydi Cristell Ocaña Ángel, como requisito para obtener el Título de Licenciada en Enfermeria, en el Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A.C. Estoy consciente que la información que estoy suministrando permitirá analizar la información para buscar posibles soluciones y evitar que el virus del Papiloma humano se siga propagando día a día. Entiendo que fui elegida para este estudio por ser paciente diagnostica por dicho virus. Además doy fe que estoy participando de manera voluntaria y que la información que aporto es confidencial, por lo que no se revelará a otras personas, por lo tanto no afectará mi situación personal, ni de salud. Así mismo, sé que puedo dejar de proporcionar la información y de participar en el trabajo en cualquier momento. Además afirmo que se me proporcionó suficiente información sobre los aspectos éticos y legales que involucran mi participación y que puedo obtener más información en caso que lo considere necesario con las estudiantes a los números 9361201614 y 3623292. Fecha: _____________ __________________ Firma del participante _____________________ Firma de la Investigadora
_____________________ Firma de la Investigadora
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3. EVIDENCIA FOTOGRÁFICA
Fotografía 1: Fachada principal del Hospital General Benito Juárez García de Macuspana, Tabasco
Fotografía 2: Pacientes contestando el cuestionario en el área de Consulta Externa de la Clínica de Displasia en el Hospital General Benito Juárez García.
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Fotografía 3: Las investigadoras al termino de haber aplicado el instrumento a las pacientes de la Clínica de Displasia en el Hospital General Benito Juárez García en Macuspana, Tabasco.
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4. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis.
Los papilomavirus han cohabitado con la especie humana a través de miles de años, sufriendo pocos cambios en su composición genómica. Basado en el análisis de secuencia de DNA, se han reconocido más de 100 genotipos de VPH que causan un diverso rango de lesiones epiteliales. A nivel evolutivo todos los papilomavirus que se conocen se han agrupado en 16 géneros y los VPH se agrupan en 5 de estos géneros. Los dos géneros de VPH más importantes son los papilomavirus Alpha (α) y los Beta (β). La mayoría de los VPH que infectan área genital pertenecen al género Alpha. El análisis de los genotipos de VPH resulta importante por distintas razones, dentro de éstas se encuentra que los VPH son tejido específicos y en general producen diferentes tipos de lesiones. Cerca de 35 tipos de VPH se identifican en lesiones benignas y malignas del tracto anogenital tanto en hombres como en mujeres; además, quince de estos tipos virales se asocian en diferente grado al cáncer de cérvix. El papilomavirus tipo 16 es el más prevalente de los VPH oncogénicos, responsable de más de la mitad de los tumores, mientras que el papilomavirus tipo 18 está involucrado en el 20% de los mismos. Resulta relevante mencionar los resultados de un estudio que involucró cerca de 2,000 mujeres de 9 países con diagnóstico confirmado de carcinoma escamoso de cérvix, así como 2,000 controles, el cual fue realizado con el fin de establecer la clasificación epidemiológica de los diferentes tipos de VPH que colonizan el tracto genital humano . El panorama general fue que son pocos los tipos de VPH que contribuyen a las infecciones en el tracto anogenital y que generalmente se encuentran tanto en 115
personas asintomáticos como en pacientes con cáncer. En el caso de los pacientes, los tipos virales más frecuentes fueron: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35; mientras que en el caso de los controles, los más prevalentes fueron los tipos: 16, 18, 45, 31, 6, 58, 35 y 33. En conclusión, fue propuesto que además de los tipos 16 y 18, los VPH- 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 deben de ser considerados oncogénicos (carcinogénicos) o tipos de “alto-riesgo”; mientras que los tipos 26, 53 y 56 son “probablemente de alto -riesgo”.
Los VPH también han sido implicados en el desarrollo de tumores malignos en sitios distintos a la región anogenital, como ano, vagina, vulva y pene e incluso cavidad bucal, pero con una fracción atribuible considerablemente menor a la del cáncer de cérvix, en el cual virtualmente el 100% de los canceres son causados por VPH (Revisado por Parkin DM y col., 2006). La presencia de VPH también se ha correlacionado con otros tumores como el carcinoma escamoso de la conjuntiva, vejiga y uretra, pulmón, retina, mama, próstata, ovario y endometrio. Sin embargo, el papel de VPH en estos tumores es muy controvertido y no está descartada la posibilidad de contaminación en los resultados obtenidos por los diferentes estudios (Revisado por Trottier y col., 2009). Por este motivo, resulta necesario obtener evidencia adicional que permita definir la asociación entre VPH y el riesgo subsecuente a estos tumores. Las mujeres sexualmente activas, de cualquier edad, pueden infectarse con VPH oncogénicos. Sin embargo, el cáncer de cérvix invasor en mujeres jóvenes infectadas con virus oncogénicos es raro y la prevalencia de VPH en mujeres de 40 años o mayores no se correlaciona con la alta tasa de cáncer cervical. Es la persistencia de VPH oncogénicos lo que da lugar al desarrollo de lesiones precancerosas y potencialmente al cáncer invasor, lo que puede llevar varios años para su desarrollo.
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El cáncer de cérvix ocurre en dos formas predominantes: carcinoma escamoso y adenocarcinoma. El tipo histológico más comúnmente encontrado en las mujeres es el carcinoma escamoso (80% de los casos) y está más frecuentemente asociado al VPH 16. El adenocarcinoma es el segundo tipo histológico más común y aunque el VPH tipo 16 también es el más frecuente, la proporción de los genotipos 18 y 45 aumenta significativamente en este tipo de tumores. Los estudios de citología, que incluyen a la prueba Pap convencional, se utilizan para detectar lesiones precancerosas, pero no es suficiente para detectar infecciones por VPH. Es claro que, el adenocarcinoma es más difícil de detectar por Pap que el carcinoma escamoso.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH. La infección por VPH esencialmente es una enfermedad de transmisión sexual. De esta manera, tanto hombres como mujeres están involucrados en la cadena epidemiológica de la infección, pudiendo ser acarreadores asintomáticos, transmisores y también víctimas de la infección por VPH. Es por ello que los factores asociados con la infección por VPH esencialmente están relacionados con el comportamiento sexual, como es la edad de inicio de vida sexual, un alto número de parejas sexuales a lo largo de la vida, o contacto sexual con individuos de alto riesgo. Las infecciones genitales por VPH pueden detectarse en cérvix, vagina y vulva en mujeres; glande, prepucio y piel del pene y escroto en hombres; y en canal anal y perianal tanto de mujeres como de hombres. Aun cuando en personas jóvenes la infección por VPH es muy frecuente, la mayoría de las mujeres infectadas resuelven la infección espontáneamente (alrededor del 90%), persistiendo solo en una pequeña fracción de las mujeres.
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Es este grupo de acarreadoras crónicas de VPH de alto riesgo quienes presentan un riesgo incrementado de desarrollar lesiones del tracto anogenital. Algunos determinantes que han sido asociados a la progresión de las lesiones son: tipo viral y variaciones intra-tipo de VPH de alto riesgo, integración del genoma viral al celular y probablemente carga viral. Otros factores adicionales incluyen la alta paridad, tabaquismo y dieta pobre en vitaminas y minerales (12-14). Muchos tipos de VPH inducen solamente lesiones productivas y no se asocian a cáncer humano. En dichas lesiones, la expresión de los productos de los genes virales se encuentra cuidadosamente regulada, de modo que las proteínas virales se expresan en momentos definidos y en cantidades controladas a medida que la célula infectada migra hacia la superficie epitelial. Los eventos que dan lugar a la producción de partículas virales en las capas superiores del epitelio, parecen ser comunes tanto en virus de alto como de bajo riesgo oncogénico. De esta manera, el cáncer es una consecuencia poco frecuente de la infección por VPH y los eventos iniciales que conducen a la transformación maligna por virus oncogénicos no están del todo esclarecidos. Una posibilidad es que la zona de transformación del cérvix es un sitio del epitelio donde los VPH de alto riesgo no logran regular apropiadamente su ciclo productivo; por lo tanto, la variación tanto en el nivel de expresión de las proteínas virales, como del momento en que esta expresión ocurre, puede repercutir en el desarrollo de canceres en estos sitios. Después de una infección natural solo la mitad de las mujeres desarrollan anticuerpos contra VPH detectables, los cuales probablemente no son protectores. Los VPH infectan el epitelio cervical sin entrar en la circulación, por lo que las partículas no se exponen eficazmente al sistema inmune. Como resultado, la vigilancia inmunológica típica, que involucra el tráfico de células especializadas 118
desde el sitio de la infección hasta órganos linfoides secundarios, se encuentra limitada o abatida. Aunado a esto, una vez dentro de la célula, la partícula del papilomavirus puede utilizar múltiples mecanismos para abatir la respuesta inmune que es necesaria para la eliminación de la infección. Los papilomavirus humanos también pueden alojarse de forma latente en las células epiteliales, evadiendo la detección por el sistema inmune y permitiendo una reactivación futura. Actualmente, solo hay evidencias indirectas de las infecciones latentes de VPH en humanos, pero se especula que aun cuando el VPH no pueda ser detectado en una muestra en un momento dado, permanece la posibilidad de que el virus se encuentre en forma latente. La reactivación de infecciones latentes de VPH se ha reportado en pacientes inmunocomprometidos. La historia natural del cáncer cervicouterino implica la progresión gradual de una serie de etapas secuenciales en que las células del cérvix presentan ciertas anormalidades histológicas conocidas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada), NIC III (displasia severa/carcinoma in situ) y finalmente un cáncer invasor. La etiopatogenia de esta enfermedad se ha investigado detalladamente gracias al avance de la biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el papel del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones pre malignas y malignas del cuello uterino. La infección por el virus de papiloma humano se puede clasificar en: primero una infección latente, que se caracteriza por la presencia de VPH en las células o tejidos que son aparentemente normales y sin ninguna manifestación de enfermedad. Sin embargo el virus está ahí y en ocasiones puede ser detectado por técnicas específicas como Hibridación in situ o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Posteriormente la infección subclínica se manifiesta por cambios microscópicos en 119
el epitelio cervical (coilocitos, displasias) detectados en las citologías o cortes histológicos de los tejidos afectados. La presencia de VPH en este punto se puede verificar mediante el uso de un colposcopio que evidencia cambios de coloración en el cuello uterino después de aplicar una solución de ácido acético; estos cambios se asocian a la infección con VPH y una posible lesión pre maligna. Finalmente la infección clínica se manifiesta por la aparición de tumores visibles y es en esta etapa donde podemos encontrar gran cantidad de tejido positivo para VPH. Estos virus se encuentran viables y con capacidad de infectar otros tejidos. Sin embargo, no siempre la enfermedad se manifiesta durante esta última etapa ya que varios casos llegan a permanecer en periodo de latencia o subclínico, tiempo durante el cual se puede adquirir un estado de resistencia o regresión de las lesiones, o bien de progresión hacia un cáncer invasor. Numerosos estudios han demostrado que la infección persistente con VPH parece ser de suma importancia en el desarrollo y avance de lesiones precancerosas a cáncer invasor, y que este proceso puede tomar de 1-10 años. Aun no existe un consenso en la definición precisa de una infección persistente por VPH; sin embargo la asociación con neoplasia intraepitelial cervical es más fuerte para una persistencia de 12 meses, que para una de 6 meses, aunque esta relación puede variar dependiendo del tipo viral. Algunos datos sugieren que el VPH 16 persiste en promedio mucho más tiempo infectando el epitelio en comparación con otros tipos de VPH, de tal manera que aquellas lesiones que presentan VPH16 podrían progresar a un cáncer más rápidamente que aquellas que no presentan VPH o tienen otro tipo viral. De igual manera se reporta que las infecciones con papilomavirus oncogénicos persisten por más tiempo que los no oncogénicos. Se ha demostrado que la infección con 120
VPH oncogénicos tiene un promedio de duración aproximada de 8 meses, mientras que la duración con VPH no oncogénicos se estima en 4 meses.
Estudios transversales de la historia natural del cáncer cervical indican que cerca del 85% de las lesiones cervicales de alto grado presentan DNA de VPH, mientras que el 100% de los canceres invasores de cérvix contienen secuencias de estos virus. De igual forma la prevalencia de VPH por grupos de edad muestra una distribución similar a su incidencia. En mujeres jóvenes la incidencia es alta y se acompaña además con infección de múltiples tipos de VPH, mientras que hay una disminución en la detección de VPH en los grupos de mujeres pre y postmenopáusicas. Actualmente se ha desarrollado la primera generación de vacunas profilácticas contra VPH, que incluye a la vacuna bivalente (contra VPH16 y 18) y la tetravalente (contra VPH16, 18, 6 y 11). Estas vacunas han mostrado una reducción significativa en el desarrollo de lesiones del cérvix, vagina, vulva y región anogenital. Sin embargo, para determinar su eficacia en la incidencia y mortalidad por cáncer cervico-uterino, requiere de un seguimiento a largo plazo. Diversos estudios de la historia natural del cáncer cervico uterino pretenden definir los factores de riesgo y marcadores que de alguna forma indiquen el comportamiento de una lesión pre maligna. Los hallazgos al respecto repercutirán en un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras de cáncer cervico uterino.
PARTICIPACIÓN DEL VPH EN LA CARCINOGÉNESIS CERVICAL. Los virus del papiloma son pequeños virus de DNA de doble cadena, sin envoltura, cuyo genoma está constituido por aproximadamente 7200-8000 pb, el 121
cual se divide en tres regiones: una región temprana E (Early), la cual codifica para las proteínas virales (E1, E2, E4, E5, E6 y E7), necesarias para la replicación del DNA viral, la regulación de la trascripción y la transformación e inmortalización celular, una región Tardía L (Late), que codifica para proteínas estructurales (L1 y L2) y una región reguladora conocida como región larga de control LCR (Long Control Región), que contiene la secuencia de DNA que permiten el control de la replicación y de la expresión del genoma viral. El mecanismo de acción de los HPV de alto riesgo en el desarrollo de la neoplasia cervical, se explica principalmente por la acción de dos de sus oncoproteínas virales E6 y E7. Estas tienen la capacidad de inmortalizar y transformar queratinocitos, confiriéndoles un alto grado de inestabilidad cromosómica. La expresión continua de estos genes, es requisito indispensable para mantener el crecimiento neoplásico de las células del cérvix. Estudios del mecanismo molecular del proceso de transformación, han revelado un complejo patrón de interacciones de estas proteínas virales con reguladores celulares, envueltos en procesos biológicos como: la apoptosis, la proliferación y diferenciación celular. Se considera que el proceso de integración del genoma del VPH al genoma de la célula hospedera es el evento fundamental en la progresión a cáncer, debido a la sobreexpresión de las oncoproteínas E6 y E7 por la pérdida de E2, proteína implicada en su regulación.
CARACTERÍSTICAS DE LA PROTEÍNA E6 El gen E6 codifica para una proteína de aproximadamente 150 aminoácidos y contienen dos motivos dedos de zinc altamente conservados, caracterizados por la presencia del motivo Cys-X-X-Cys, cuya integridad es esencial para su función. El gen E6 es uno de los primero que se expresan durante el ciclo viral y tiene la
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capacidad de unirse a un sin número de blancos celulares, lo que le permite bloquear la apoptosis, regular la transcripción viral, abatir la diferenciación celular y las interacciones célula-célula, e incrementar la inestabilidad cromosómica. Todos estos procesos fundamentales en el establecimiento de la carcinogénesis cervical.
EFECTO DE E6 SOBRE LA PROLIFERACIÓN CELULAR E6 puede activar la telomerasa, una ribonucleoproteina con función enzimática, importante para el mantenimiento de las estructuras telómericas contenidas al final de los cromosomas. La actividad la subunidad catalítica de la transcriptasa reversa de la telomerasa (hTERT), se presenta en más del 90% de las células inmortalizadas y cancerosas, pero está ausente en las células somáticas normales. La pérdida de la actividad de la telomerasa en células normales, produce una erosión progresiva del DNA telómerico al final de los cromosomas, debido a una replicación incompleta del DNA. Finalmente, este fenómeno provoca inestabilidad cromosómica y la senescencia. El acortamiento de los telomeros sirve como un reloj mitótico, el cual es responsable de la regulación del ciclo de vida normal de la célula (37-38). La oncoproteina E6, es capaz de inducir la transcripción y la activación de hTERT, por un mecanismo que aunque aún no ha sido completamente dilucidado, se ha propuesto esta mediado por la degradación de NEX1-91 (represor del promotor de hTERT), la cual es inducida por E6 al unirse con la proteína E6AP. La proteína E6, puede asociarse con el producto del gen supresor de tumores p53 y marcarlo para su degradación. El análisis de tumores humanos ha revelado que p53 es de los genes comúnmente mutados. Las condiciones de estrés celular como radiación UV, 123
hipoxia o infecciones virales inducen a la proteína p53: la cantidad de la proteína puede ser incrementada por estabilización post-transcripcional, produciendo un bloqueo celular en la fase G1. Este bloqueo, permite a la célula reparar el daño al DNA antes de que el ciclo celular continúe. La proteína p53, es un factor transcripcional que estimula la expresión de genes involucrados en la regulación del ciclo celular y apoptosis, por ejemplo, es inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas (p21). E6 se une a p53 y la conduce a su degradación a través de la vía de la ubiquitina. En este proceso, también participa la proteína celular asociada a E6 (E6- AP), que actúa como una ubiquitin ligasa. Las mutantes de E6-AP incapaces de unirse a E6 no pueden interactuar con p53 y las proteínas mutantes de p53 que no se unen a E6, no son susceptibles a la degradación inducida por E6-AP, señalando que E6 es requerida para mediar la interacción p53/E6-AP. E6 al unirse a p53 también puede producir su retención en el citoplasma, bloqueando su translocación hacia el núcleo y por tanto inhibiendo su función, independiente del proceso de degradación. La interacción de E6-p53 es importante para la progresión del ciclo celular. El gen p14, un producto alterno de p16, es un supresor de tumores que induce el paro celular a través de p53, causando una elevación en los niveles de p21 y finalmente el paro en las fases G1 o G2. A diferencia de las células normales, en fibroblastos que expresan E6, pueden omitir el paro en el ciclo celular y continuar la proliferación a pesar de los altos niveles de p14. El análisis del mecanismo de E6 para abolir esta señal de paro celular, ha revelado que se trata de una ruta dependiente de p53 en la que existe un mecanismo de represión de los promotores de la ciclina B y cdc2.
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La oncoproteina E6, también ha sido implicada en la prevención de apoptosis a través de mecanismos dependientes e independientes de p53. Esta proteína, es capaz de unirse a Bak (un miembro pro apoptótico de la familia Bcl-2) a través de un mecanismo independiente de p53 y degradándolo muy probablemente por su reclutamiento, por medio de la proteína E6-AP vía ubiquitinación. Estudios bioquímicos, han revelado que Bak puede unirse a E6-AP en ausencia de E6, a diferencia de p53. Otro mecanismo por el cual la oncoproteina E6, podría estar regulando la apoptosis es a través de su unión con la proteína pro-apoptótica c-myc (42), a la cual marca para su degradación induciendo un aumento en la proliferación de las células infectadas. La proteína E6, también puede ejercer su efecto en apoptosis mediante la regulación negativa de la transcripción de otras proteínas proapoptóticas como la survivina. La proteína E6 se puede unir a componentes de la maquinaria apoptótica de las células infectadas, como la molécula adaptadora FADD (Fas-associated death domain) y la pro-caspasa 8. Específicamente, E6 se une a los dominios de muerte DEDs de ambas proteínas y media su degradación, lo que evita que estas proteínas participen en la transmisión de la señal apoptótica.
E6 EN LA REGULACIÓN DE LA TRANSCRIPCIÓN VIRAL Y CELULAR. La oncoproteina E6 es capaz de regular positiva y negativamente la transcripción de genes celulares y virales. E6 interactúa con la proteína CBP, la cual puede activar la transcripción al menos por dos mecanismos: la acetilación de histonas y proteínas no histonas y por la inducción de la unión de factores de transcripción a componentes de la maquinaria de transcripción basal. La unión de E6 a CBP, puede evitar ambos mecanismos.
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Cuando E6 se une a CBP, puede prevenir la acetilación de p53 mediada por CBP, reduciendo su afinidad por sitios de unión a DNA. Por otro lado, E6 tiene la capacidad de interactuar con el complejo CBP/p300, provocando un bloqueo en sus actividades. CBP/p300 activa la transcripción dependiente de CREB, por medio del reclutamiento de la RNA helicasa A, un componente del complejo de la RNA polimerasa II, con un promotor con un sitio de unión a CREB. E6 compite por este sito de unión con la RNA helicasa A, previniendo así su activación. La represión de la maquinaria transcripcional, afecta a una gran variedad de genes, especialmente a aquellos envueltos en la diferenciación celular y en la producción de citocinas involucradas en la señalización de la respuesta inmune.
La oncoproteina E6 se puede unir e inhibir la acción de otros coactivadores transcripcionales como hDAD3, que es crítico para reclutar a las acetilasas de histonas, involucradas en la expresión de genes supresores de tumor. La acción de E6 al unirse a hDAD3 podría inhibir la expresión de estos supresores de tumor. La proteína E6, al igual que muchos oncogenes, aumenta la actividad del promotor del gen de VEGF y por tanto, su transcripción. VEGF es uno de los inductores más importantes en la angiogénesis: un proceso esencial para el reclutamiento de nuevos vasos sanguíneos un pre-requisito fundamental para la expansión progresiva de los tumores. El efecto estimulante de E6 sobre el promotor de VEGF puede tener un efecto positivo en la actividad de otros factores de transcripción como Sp-1. E6 también puede contribuir incrementado la señal de VEGF por interferir con la degradación mediada por la ubiquitinación del factor inducible de hipoxia 1alfa (HIF- 1α): un factor de transcripción involucrado en la activación del promotor de VEGF en respuesta a hipoxia.
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CONTRIBUCIÓN DE E6 EN LA PÉRDIDA DE LA ORGANIZACIÓN EPITELIAL Y DIFERENCIACIÓN CELULAR. La organización epitelial es muy importante en control del crecimiento y la proliferación en células normales y la perdida de esta, en células infectadas por los VPHs de alto riesgo, favorece la duplicación del genoma viral. La oncoproteína E6 de HPVs de alto riesgo, se une e inactiva varias proteínas involucradas en preservar la estructura epitelial, como la paxilina. Esta proteína que forma parte de las uniones de adhesión focal, participa en la organización de las fibras de actina y en la organización del cito esqueleto. La unión de E6 a esta proteína induce la perdida de la integración epitelial, lo cual contribuye a la transformación viral. Además E6 tiene la capacidad de interactuar y evitar la función de proteínas que se unen a calcio, ERC-55 o E6-BP, lo cual evita que las células epiteliales sufran una diferenciación terminal. La unión de E6 a este grupo de proteínas en su conjunto, reduce la habilidad de las desarrollar una morfología normal, incrementar su capacidad duplicativa y por lo tanto su transformación.
LA PROTEÍNA E6 COMO MEDIADORA DE LA RESPUESTA INMUNE. La proteína E6 interfiere con el sistema inmune para evitar el reconocimiento de células infectadas y con esto facilitar la supervivencia del virus y evita su eliminación. E6 interactúa con el factor regulador de interferón (IRF-3) (50). Cuando las células infectadas son detectadas por el sistema inmune, el IRF-3 induce su progresión a apoptosis, cuando E6 se une al IRF-3, evita su activación y su capacidad para inducir la muerte celular. Por otro lado, se ha reportado que la oncoproteína E6 es capaz de inhibir la transcripción de genes que codifican para receptores involucrados en la 127
transducción de señales inducidas por el reconocimiento de patógenos como son los TLR (toll-like receptors). Estas interacciones de E6 con las diferentes proteínas del sistema inmune, dan como resultado en una inhibición de la apoptosis y una persistencia del virus en la célula huésped, aspecto importante en la tumorigénesis celular.
E6 COMO REGULADORA DE LA UNIÓN CÉLULA-CÉLULA Y LA POLARIDAD CELULAR. El potencial oncogénico de los HPVs de alto riesgo, ha sido vinculado a la capacidad de la oncoproteina E6 para unirse a proteínas que controlan la adhesión, la polaridad y la proliferación celular; un ejemplo de esto es la capacidad que posee E6 de los VPHs de alto riesgo para unirse e inducir la degradación de proteínas de la familia MAGUK (membraneassociated guanylate kinase). Estas son proteínas andamio, que están localizadas en las regiones de contacto celula-celula como los sitios de unión entre células epiteliales. Se ha demostrado que estas proteínas son fundamentales para mantener la adhesión y polaridad celular, así como la estructura del cito-esqueleto, aspectos fundamentales en el control de la proliferación celular, la perdida de estas características celulares puede contribuir al establecimiento de un proceso de carcinogénesis.
CARACTERÍSTICAS DE LAS PROTEÍNAS E7. Las proteínas E7 de alto riesgo, son pequeños polipéptidos de aproximadamente 100 aminoácidos. Al igual que E6, E7 poseen un sitio con motivos de dedos de zinc en su extremo carboxilo terminal, el cual se utiliza para su dimerización. La proteína E7, es fosforilada por la caseína II (CK II) en el dominio N-terminal (53). E7, está conformada por tres dominios llamados CD1, CD2 y CD3, basados en la 128
homología con la proteína E1A del adenovirus ( Figura 4). La región amino terminal de la proteína E7 del HPV 16, tiene homología con las proteínas Ad E1A y SV40 TAg. Estos dominios conservados, son críticos para las actividades transformantes para cada una de estas oncoproteínas, a través de estos dominios, estas proteínas interactúan con una gran variedad de proteínas celulares, incluyendo al producto del gen supresor de tumores del retinoblastoma pRb.
E7 EN LA REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR. La proteína pRb, es un miembro de la familia de “proteínas de bolsillo” que incluye a p107 y p130. Estas proteínas contienen regiones homologas para su unión a E7 del VPH. La proteína supresora de tumores pRb, es la más estudiada dentro de esta familia y es el principal regulador negativo del ciclo celular en la transición de la fase G1 a S. El estado de fosforilación de pRB, se regula a través del ciclo celular. La proteína pRb, se fosforila en múltiples residuos de serina por ciclinas dependientes de cinasas en los límites G1/S y durante las fases S, G2, y M. Al final de la fase M, es defosforilada por una fosfatasa especifica. En este estado de hipofosforilación, la proteína se encuentra activa y se evita la progresión a la fase S del ciclo celular La proteína E7, establece un complejo con la forma hipofósforilada de pRB, e induce su degradación. La inactivación de pRb induce la activación constitutiva del factor de transcripción E2F, el cual induce la activación de genes involucrados en la síntesis de DNA, durante la fase S del ciclo celular. El mecanismo por el cual, la proteína E7 induce la degradación de pRb aún no ha sido completamente dilucidado, sin embargo, recientes estudios ha demostrado que esta actividad de
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E7, esta mediada por la proteasa de cisteínas activada por calcio, llamada calpaina, la cual es reclutada por E7, antes de unirse a pRb. Un mecanismo importante en la regulación de la transcripción, está dado por la remodelación de la cromatina a través de la acetilación por histonas. Los genes con alta actividad transcripcional, tienen un nivel alto de acetilación, como es el caso de pRb, el cual es acetilado por los coactivadores p300 y p/CAF (Factor asociado a p300). Esta modificación es necesaria para la participación de pRB en la diferenciación celular y es independiente de la actividad de E2F. Se sabe que, la proteína E7 interactúa con p/CAF y reduce su actividad de acetiltransferasa, así mismo, se ha reportado que esta enzima funciona como un coactivador de la transcripción de otros genes como p53, así que su inactivación además de la degradación de pRb, podrían explicar supresión de la diferenciación de los queratinocitos inducida por E7. La proteína E7, posee otras funciones independientes de pRb, como su unión a miembros de la familia de factores de transcripción AP-1, como c-jun, junB, junD y c-fos, todos ellos, cruciales en las vías de señalización relacionadas con proceso mitogenico y de diferenciación celular. E7 se une a c-jun y activa a su promotor por un mecanismo de transactivación. El efecto de E7 en la progresión del ciclo celular via factores de transcripción AP-1, puede ser independiente de pRb o dependiente de este. El mecanismo dependiente de pRb, se presenta por que el promotor de c-jun, contiene sitios AP-1, que son regulados por el complejo pRb/cJun. La unión de c-jun a los sitios AP-1 a través de pRb, produce la activación de promotores inducidos por c-jun. En presencia de E7, este mecanismo de activación transcripción, es inhibido. El mecanismo de acción de E7 independiente de pRb, consiste en la unión de esta oncoproteina a c-jun, lo cual potencia la transactivacion de genes involucrados en la progresión del ciclo celular y la mitosis.
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EFECTO DE E7 EN LA APOPTOSIS. Varios trabajos, han reportado la capacidad de E7 para inhibir de manera eficiente la apoptosis en queratinocitos. Este efecto lo lleva a cabo por varios mecanismos, el más conocido es el que se relaciona con su capacidad para producir una desregulación de E2F, a través de su interacción con pRb. La oncoproteina E7 podría estar modulando la apoptosis por su interacción con la proteína 3 de unión al factor de crecimiento semejante a insulina (IGFBP-3). Esta proteína se sobre expresa en células senescentes, suprime la proliferación e induce apoptosis. E7 se une a IGFBP-3 y provoca su proteólisis, aboliendo la senescencia celular. Actualmente se ha identificado la capacidad de la proteína E7 para unirse a una proteína de 600 kDa, que es el factor asociado a la proteína pRb (p600), al parecer esta proteína está involucrada en procesos como la adhesión celular y la apoptosis, ya que la perdida de esta proteína en células epiteliales, induce un crecimiento independiente de anclaje y una disminución en la apoptosis que se han reportado como cofactores en la transformación tumorigénica cervical. Este es el caso de la amplificación de algunos genes como: c-myc (62), PIK3CA, erbB y cIAP1, la disminución en la expresión de PTEN (66) y mutaciones en H-Ras (67); sin embargo, su relación con el desarrollo de CaCu no ha sido claramente establecida. Es por ello que la expresión constitutiva de las oncoproteínas E6 y E7 sigue siendo el factor de riesgo más significativo para la progresión a cáncer cervical después de una infección por VPH, por lo que resulta importante entender claramente los mecanismos moleculares que regulan la expresión de estas oncoproteínas.
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CONCLUSIONES La infección por virus del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más común, tanto en hombres como en mujeres y la persistencia de esta es el principal agente causal del cáncer cérvico uterino. Aunque mucho se ha avanzado en el conocimiento de la actividad las oncoproteínas virales en diversos procesos biológicos, aún existen aspectos poco esclarecidos del proceso de transformación maligna inducido por el VPH. A medida que los hallazgos científicos determinan nuevas asociaciones de estas proteínas virales con proteínas celulares, el panorama se obscurece aún más, debido a las complicadas redes de interacciones que se evidencian. De este modo, los esfuerzos futuros deberán encaminarse a comprender la importancia de estas interacciones en el establecimiento del cáncer cérvico uterino. Actualmente, las vacunas profilácticas contra VPH prometen disminuir de forma importante la incidencia del cáncer cervico uterino, provocado por genotipos virales específicos. Sin embargo, dado que su efecto se manifestara a largo plazo y es posible el brote de otros tipos oncogénicos de VPH de poca repercusión actual, es necesario no bajar la guardia tanto en los programas de detección oportuna, como en la investigación dirigida a mejorar el diagnóstico, pronostico y tratamientos eficaces.
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APÉNDICE
B
GLOSARIO Y BIBLIOGRAFÍA
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GLOSARIO.
Adenosis esclerosante: Proliferación benigna de conductillos y estroma mamario.
Antiséptico: Sustancia que impide el desarrollo de los microorganismos o microbios.
Biopsia: Extracción y examen microscópico, de tejidos u otras materias procedentes del organismo vivo, con fines diagnósticos.
Cáncer: Tumor maligno en general, es la pérdida del control del crecimiento y división de las células dando como resultado la formación de un tumor.
Carcinoma: La displasia se puede transformar en cáncer. Los cuatro tipos de cáncer más comunes causados por el VPH son el cáncer cervical, el cáncer anal, el cáncer de recto, y el cáncer de pene. Si no se diagnostican y se tratan lo más rápido posible, estas formas de cáncer pueden llegar a ser mortales.
Cérvix: La cérvix es la parte inferior del útero (la matriz). La parte superior, o cuerpo del útero, es el lugar donde se desarrolla el feto. La cérvix conecta el cuerpo del útero con la vagina (el canal por donde nace el feto). La parte de la cérvix más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix. La parte próxima a la vagina, es la ectocérvix. La mayoría de los cánceres del cuello uterino (cérvix) comienza en donde estas dos partes se unen.
Citología por punción o aspiración: Estudio de las células de tejidos o estructuras que no están en contacto directo con las cavidades naturales.
CIN: Cáncer invasor de la vulva y el cérvix. Clamidisis: Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Se propaga por contacto con semen o fluido vaginal de una persona infectada durante el acto sexual (vaginal, oral y anal). Una 140
mujer embarazada puede transmitir la bacteria a su bebé en el momento del parto. Es causada por la bacteria Chlamydia trachomatis.
Colposcopia: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema óptico, a través del cual se puede observar la vagina y el cérvix uterino, visualizándose en este último las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientación diagnóstica.
Condiloma: lesión verrugosa de las regiones anal y genital. Condiloma Acuminado: El condiloma acuminado es una lesión benigna ocasionada por infección por el papilomavirus (HPV) tipo 6 o 11; Corresponde a la fase clínica de la infección por el virus del papiloma humano, siendo ésta la más contagiosa. Generalmente está dado por los subtipos 6 y 11. La lesión puede ser única o múltiple, su superficie es irregular dando el aspecto de coliflor. Posterior a la aplicación del ácido acético se torna blanco níveo o nacarado.
Condiloma acuminado en cérvix: Pérdida del epitelio pavimentoso de revestimiento y del tejido conectivo adyacente. Se caracteriza por ausencia de sangrado y por una intensa queratinización del epitelio circundante, por lo cual los bordes de la lesión adquieren un aspecto característico en “peldaños”. Imagen iodo negativa en la prueba de Schiller.
Condiloma acuminado en vulva: Representa la infección por el virus del papiloma humano que se evidencia a simple vista (clínicamente). Tiene diversos aspectos: acuminada, florida o papilomatosa, papular o queratosiforme. Colposcópicamente se observa una lesión blanca, nacarada, vegetante con digitaciones en cuyas papilas se ve el extremo de un capilar. A la prueba de Schiller es iodo negativo (amarillo mostaza).
Condiloma Plano: Corresponde a la fase subclínica del virus del papiloma humano, únicamente se puede observar al realizar la androscopía, tras la aplicación del ácido acético. Generalmente, el aspecto es de un área acetoblanca,
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de bordes regulares, plana o con discreto relieve sobre de la superficie de la mucosa.
Cotización: Resección de un cono de tejido del cuello del útero. Criocirugía: Aplicación de temperaturas inferiores a 0ºC, que alcanzan el punto de congelación de las células, produciendo la muerte celular.
Displasia: Son células anormales que se encuentran dentro del ano o en el interior del cuello del útero (ubicado en la parte inferior del útero o matriz). A diferencia de las verrugas, la displasia no se puede ver ni sentir. La displasia es una enfermedad que se considera pre-cancerosa. Esto no quiere decir que todas las personas que tengan displasia vayan a desarrollar cáncer.
Electro cirugía: Empleo quirúrgico de las corrientes eléctricas, especialmente las de alta frecuencia.
Epitelio: El epitelio es el tejido formado por una o varias capas de células yuxtapuestas que constituyen el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos del cuerpo y la piel; y que también forman las mucosas y las glándulas. Los epitelios también forman el parénquima de muchos órganos como el hígado.
Hibridación: Prueba diagnóstica basada en el reconocimiento e identificación de la estructura homóloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA).
Histerectomía: Operación de extirpar parcial o totalmente el útero por vía vaginal o abdominal.
Histopatología: Estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos en estado de enfermedad.
Hiperplasia atípica: Multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido.
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Hiperqueratosis: Presencia de epitelio blanco ostión, grueso, de superficie irregular y bordes definidos. De acuerdo con Coppleson y Cols; cuanto más opaco al ácido acético es el epitelio, tanto más
corresponde a una mayor
gravedad histológica. La prueba de Schiller muestra una imagen iodo negativa.
Imiquimod: Se usa en forma tópica para tratar las verrugas en la piel de las áreas genitales y anales. El imiquimod no cura las verrugas, y otras nuevas pueden aparecer durante el tratamiento.
Láser: Tipo de máser que se aplica en cirugía y biología (destrucción de elementos celulares).
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado: La captación de iodo (prueba de Schiller): se manifiesta generalmente a través de la hipocaptación en la zona afectada, misma que está en relación con la inmadurez del epitelio. De acuerdo a la presencia de glucógeno, la imagen puede ser iodo clara e inclusive iodo negativa.
Lesiones escamosas Intraepitetial de bajo grado (secuelas de reepitelización atípica): Las características colposcópicas son similares a las descritas en la reepitelizacion atípica, siendo marcada la diferencia en cuanto a que los bordes de la lesión, no están en contacto con la unión escamo cilíndrica. Considerando por lo tanto su localización, fuera de la zona de transformación.
Lesiones escamosas intraepitetial de bajo grado (reepitelizacion atípica): Colposcópicamente se observa una mancha de color blanco, con márgenes definidos y discretos, que hacen poco relieve sobre la superficie del cérvix y que están en contacto con la unión escamo cilíndrica. Sobre estas lesiones acetoblancas se pueden presentar, imágenes de mosaico y/o puntilleo fino. Nace de la perturbación en el proceso metaplásico.
Metásis: Transferencia de una neoplasia desde un órgano o parte del cuerpo a otro sitio remoto del lugar primario.
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Neoplasias: Crecimiento anormal y nuevo de tejido. Las neoplasias malignas muestran un mayor grado de anaplasia y tienen la propiedad de invasión y metástasis, comparados con las neoplasias benignas.
Tricomoniasis: ETS La tricomoniasis es provocada por el parásito protozoario unicelular Trichomonas vaginalis. La vagina es el sitio donde por lo general ocurre la infección en las mujeres, mientras que en los hombres, es la uretra (conducto urinario). El parásito se transmite a través de la relación sexual pene-vagina o por el contacto vulva-vulva (el área genital en la parte externa de la vagina) con una pareja sexual infectada. Las mujeres pueden contraer esta enfermedad de un hombre o de una mujer, pero los hombres suelen contraerla solamente por el contacto con mujeres infectadas.
Oncogénesis: f. Med . Origen y producción de los tumores malignos. Oncológico: Referente a los tumores. Proliferación: Multiplicación de formas semejantes Podofilox: El podofilox tópico se usa para eliminar ciertos tipos de verrugas de la piel ubicada en la parte externa de los genitales (órganos sexuales). El gel de este medicamento es también usado para tratar las verrugas que se encuentran entre los genitales y en el recto.
Úlcera: Representa la infección por el virus del papiloma humano que se evidencia a simple vista (clínicamente). Tiene diversos aspectos: acuminada, florida o papilomatosa, papular o queratosiforme. Colposcópicamente se observa una lesión blanca, nacarada, vegetante con digitaciones en cuyas papilas se ve el extremo de un capilar. A la prueba de Schiller es iodo negativo (amarillo mostaza).
Verrugas: El VPH puede causar verrugas (protuberancias pequeñas, salientes y duras que crecen en grupos), que se forman en o alrededor de la vagina, el ano, o
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en la punta del pene. A veces también se las llama condylomata acuminata, o condilomas. Las verrugas genitales casi nunca se transforman en cáncer, pero su presencia puede significar que también exista displasia precancerosa y esto debería ser investigado.
Vulva: La vulva es el conjunto externo de los genitales femeninos.
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