8º PS. CLINICA

U N I V E R S I D A D

D E

SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

MANUAL DE PSICOLOGIA CLINICA

CICLO VIII SEM 05-II

Elaborado por :

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Lic. Sixto Bonifacio Gutiérrez

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ÍNDICE PRESENTACIÓN

Pag.

PROGRAMACIÓN DE LOS CONTENIDOS UNIDADES I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Tema: Antecedentes de la psicología clínica. Rol y funciones .....................................

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Tema: La Psicología clínica y su relación con otras disciplinas ...................................

05

UNIDAD II: EVALUACIÓN, DIGANOSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIÓN EN ÁREAS PSICOLOGICAS Tema: Instrumentos de evaluación psicológica............................................................... 06 Tema: El proceso de evaluación psicológico.................................................................... 08 Tema: Evaluación y diagnostico diferencial del área de Organicidad cerebral ................10 Tema: Intervención psicológica en disfunciones orgánicas cerebrales ............................ 12 Tema: Evaluación y diagnostico diferencial del área de inteligencia ............................... 13 Tema: Intervención psicológica en alteraciones de la inteligencia .................................. 16 Tema: Evaluación ya diagnostico diferencial de los trastornos de personalidad.............. 17 Tema: Intervención psicológica en trastorno de la personalidad..................................... 19 Tema: Evaluación y diagnostico diferencial del área del pensamiento .............................21 UNIDAD III: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTIICO DIFERENCIAL E INTERVENCIÓN EN CUADROS CLINICOS Tema: Evaluación y diagnostico diferencial en trastornos adictivos ................................ 22 Tema: Intervención psicológica en los trastornos adictivos ............................................ 24 Tema: Evaluación y diagnóstico diferencial de los trastornos de angustia y depresión.. 25 Tema: Intervención psicológico en los trastornos de angustia y depresión..................... 26 Tema: Evaluación y diagnóstico diferencial de los trastornos psicosomático.................. 29 Tema: Intervención psicológica en los trastornos psicosomáticos.................................. 30 GUIAS DE PRÁCTICAS Guía de informe caso clínico modelo N° 01............................................................... 32 Guía de informe caso clínico del 02 – 17 ...................................................................

34

Guía de Historia Clínica Psicopatológica ..................................................................

50

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PRESENTACIÓN

El presente manual de lecturas contiene diversos temas relacionados con la especialidad de la Psicología Clínica. Se abordan los roles y funciones del Psicólogo Clínico. Los métodos, técnicas e instrumentos que emplea en el campo de acción. En una primera parte de este manual se enfatiza en el Proceso de Evaluación y Diagnóstico en las cuatro áreas fundamentales como son el de Organicidad Cerebral, Inteligencia, Personalidad y Pensamiento poniendo en práctica los criterios clínicos y psicométricos así como el Diagnóstico Diferencial en cada caso. En una segunda parte del manual se centra en los procedimientos psicoterapéuticos en diversos cuadros como son los Ansiosos, Depresivos, Dependencia a Drogas, Psicosomáticos, de la Personalidad entre otros. Se espera con estas lecturas complementar el dominio teórico y practico aplicativo del alumno en la asignatura de Psicología Clínica.

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UNIDAD I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA. ROL Y FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Bernstein reconoce tres momentos en la evolución histórica de la psicología como ciencia. Primero: Se inicia con Wunt y su psicología experimental (1879) James, Cattell, Galton, Binet. Interés: En la observación y experimentación del funcionamiento de la mente de un individuo. Establece las diferencias individuales (observación, test) Segundo: Primera Guerra Mundial (1914 – 1918) Se hace evidentes los conflictos entre médico y psicólogos sobre sus roles y funciones. En esta etapa parecen dos enfoques psicológicos: • El conductismo (Watson) • La Guestalt (Pearls) Predomino en esta época la influencia del psicoanálisis de Freud, para explicar el origen de la anormalidad del comportamiento. Se introducen los test proyectivos (Rorschach, T.A.T., etc). Interés: Evaluación y medición Tercero: Segunda Guerra Mundial (1941 – 1945) Necesidad de seleccionar personas idóneas para tareas militares. Aparecen los caos de “neurosis de combate” (reacción depresiva, fobias, temores, etc.) Interés: La psicoterapia. La actividad psicoterapéutica delimita más las funciones del psicólogos y el Médico.

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL PERÚ: • • • • •

1940 – 50, Se dictan los cursos de psicología médica en la curricula de medicina de la UNMSM. se abordan y explican las alteraciones del funcionamiento psicológico y personal, dictado por médicos psiquiatras como Honorio Delgado, Hermilio Valdizán, Humberto Rotondo, Carlos Seguín y Manuel Zambrano entre otros. Los primeros profesores que dictaron los cursos de psicología fueron médicos psiquiatras, introduciéndose posteriormente los cursos de psiquiatría y sicopatología siempre dictado por médicos. En la década del 80 los psicólogos empiezan asumir el dictado de algunos cursos de la curricula de psicología dejando presencia profesional en la formación de psicólogos. En la década de los 90 se hace predominante la participación de los psicólogos tanto en el diseño curricular de los cursos como en el dictado de los mismos. Incluso los cursos como psicopatología o comportamiento anormal es diseñado y dictado por psicólogos clínicos con experiencia y formación en el campo clínico especializado.

DEFINICIÓN DE PSICOLOGÍA CLÍNICA: “Es una rama de la psicología aplicada orientada a explorar y tratar los desordenes emocionales y de la personalidad, logrando un mejor ajuste y adaptación a su medio, desarrollando sus potencialidades”.

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FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLINICO: 1. Evaluación y diagnóstico.- Se explora las funciones psicológicas y de la personalidad en el ámbito normal y patológico, para luego llegar al conocimiento da través de los resultados (organicidad cerebral, competencia intelectual, procesos del pensamiento y estructura de la personalidad). 2. Psicoterapia.- Se emplean métodos de intervención psicológica de diversos modelos y enfoques (dinámico, conductual –cognitivo, humanista, etc), orientado a restituir la armonía y el equilibrio de la Salud Mental y personal del individuo 3. Prevención.- Actividades psicológicas orientadas a disminuir la incidencia y prevalencia de nuevos casos de enfermedades en Salud Mental (depresiones, fobias, alcoholismo, dependencia a droga, pandillaje, etc.) 4. Investigación.- Elaborar y ejecutar proyectos de investigación en el área psicológica fomentando el conocimiento a través de la explicación de situaciones o fenómenos psicológicos (tesis, estudio de caso, programas, etc.) 5. Docencia.- Se ejerce la función de maestro a nivel de pre, post grado y doctorado enseñando la psicología clínica a los estudiantes. 6. Administración.- Administrar establecimiento de Salud Mental (hospital, clínica, centros de salud) asimismo a centro de estudios superiores (universidades, institutos superiores, etc.) complementariamente se ejerce la administración en empresas en el área de gerencia de recursos humanos de desarrollo y bienestar de personal. 7. Consultaría.- Participa en actividades de asesoría especializada en problemas de salud Mental en diversas instituciones privadas o estatales que lo refieran. ROL DEL PSICÓLOGO CLINICO: Es la posición o el papel que desempeña en determinado campo de actividades de naturaleza psicológica. PSICOLOGÍA Y SUS ÁREAS DE APLICACIÓN

ÁREAS PSICOLÓGICAS

OBJETIVO

MARCO TEÓRICO

MÉTODO

TÉCNICA

Ps. Clínica

Evaluar diagnósticar y tratar trastornos afectivos, mentales y de la personalidad.

Psicofisiología Psicopatología Neuropsicología

Clínico (Tomar a un paciente de manera individual)

Observación Entrevista clínica

Ps. Educativa

Evaluar diagnósticar y tratar problemas de aprendizaje derivados por dificultades psicológicas. Evaluar, diagnósticar y tratar dificultad de rendimiento laboral por interferencias psicológicas. Evalúa,diagnostica y plantea alternativas a problemas psicosociales.

Teoría Aprendizaje Teoría Cognitiva Problemas Aprendizaje Psic. Desarrollo

Psicoeducativo Individual y grupal

Observación Entrevista Psicoeducativa

Psicología del Trabajo Psicología de la organización. Recursos humanos.Motivac. Psicología Comunitaria. Psicología de masa o grupo.

Psicología Empresarial

Observación entrevista Organizaciones

Comunitario Sociograma

Evaluar, diagnosticar y tratar personas con problemas especiales .

_Psicología de excepcionalidad (Autismo, sind. Down,RM). _Ps del desarr.

la

_ Clinico

de

_ Educativo.

_ Evaluar, diagnosticar y tratar problemas psicológicos que repercuten en la actividad deportiva

_ Psicología del deporte. _ Psicología de la motivación

Ps. Organizacional

Ps. Comunitaria

Ps. Clínica Educativa

Ps. Deportiva

Psicofísico

INSTRUM.

CAMPO FÍSICO

H. Clínica Anamnesis Ex. Mental Test Psicológicos del área clínica. Historia. Psicoeducativos Test. Psicológicos de eficiencia.

Hospitales Clínicas Centro de salud

Fichas de registro para selecc. personal análisis de puesto.

Empresas diversos

Observación Registro Entrevista a grupos

Test del área organizacional. Registro de programas Tests grupales

Comunidades problemas psicosocial.

Observación Entrevista Clinico Educativo

H. Clínica. Test de desarrollo cognitivo – afectivo y motor, _Reportes. _Registro:

_Centros especiales para este problema.

Observación Entrevista Deportiva

_Historia Psicológica. _Test de rendimiento. _Escalas -Registros

- Campo Deportivo

y en

C. Educativos Escuelas Colegios.

con

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UNIDAD II: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIÓN EN ÁREAS PSICOLÓGICAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO A) TÉCNICAS.• La Observación.- A través de esta técnica se detectan los:

•

•

Signos:

Físico Fisiológico Emocional Motor Actitudinal

La Entrevista.- A través de esta técnica se exploran los síntomas que refiere el paciente. Primario Origen: Secundario •

Síntoma: Fisiológica Cognitiva Área Afectada: Afectiva Motor.

B) INSTRUMENTOS.•

Amnanesis (directa o indirecta) La Historia Clínica: Examen Psicopatológico (directo)

•

Los Test Psicológicos:

•

Organicidad:

•

Inteligencia:

T. G. V. Bender T. R. V. Benton R. Neuropsicológico Escala de Wechsler (adulto) Stanford Binet (niños)

8 •

Pensamiento:

Test de Asociación de Palabras

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Proyectivos: •

Personalidad: Objetivos:

•

Machover Sacks Desiderativo Eysenck Willoguhby Edwards MMPI

El Informe Psicológico.o A través de él se presentan lo resultados y al interpretación de la evaluación. o Mediante el informe se comunican los hallazgos a otros profesionales. o Los resultados se presentan de manera descriptiva y explicativa.

10 EL PROCESO DE EVALUCIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Es el procedimiento a través del cual recopilamos la información básica o necesaria para llegar a conocer el estado psicológico actual de un individuo o de una persona. La evaluación en si entonces es el procedimiento en la cual se usa una serie de estrategias, técnicas que nos permiten conocer aspectos psicológicos de una persona en particular pueden ser pensamiento, memoria, funcionamiento mental, personalidad, etc. Decimos conocer el estado psicológico actual porque la manifestación psicológica o la conducta humana va cambiando en el transcurrir del tiempo, quiere decir que el estado psicológico en el sujeto puede variar en relación al pasado, o en relación a un tiempo futuro, dependiendo de circunstancias o factores que pudieran alterar un normal funcionamiento; por eso se señala que la evaluación describe un estado psicológico actual. Esta evaluación psicológica tiene 4 fases o pasos importantes.

a.

EL PLANEAMIENTO.- Consiste en elaborar el bosquejo ó el proyecto de cómo voy a empezar o iniciar una evaluación, (puesto que no se puede empezar una evaluación sin planificación, porque resultaría azaroso o improvisando). Si pretendemos evaluar la personalidad, proceso psicológicos; tenemos que planificar como vamos a proceder para lograr este propósito. El planeamiento responde: 1.

2.

3.

b.

Al Objetivo.- El objetivo de la evaluación responde la pregunta ¿Qué quiero conocer? Ó ¿Qué quiero evaluar?. El objetivo entonces es que quiero conocer en esta persona o paciente. El Método o Estrategia.- ¿Cómo voy a conocer? , ¿Cómo voy a evaluar?. Ejm. Quiero conocer la personalidad de ese sujeto o paciente, esto es mi objetivo.¿ Cómo voy a conocer esa personalidad, como lo voy a evaluar?. Esto es el método que implica las estrategias, los procedimientos específicos para conocer esta área. Tiempo.- Otro aspecto del planeamiento es el tiempo ¿En qué tiempo?, en que tiempo llegaré a evaluar la personalidad u otra área psicológica Entonces el planeamiento hace referencia al objetivo, al método y al tiempo respondiendo a las interrogantes ya mencionadas.

RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Implica la ejecución de la evaluación en si, se pone en práctica todo lo que se a planeado aquí se hace uso de las técnicas que por lo general es la observación y la entrevista, instrumentos: Tenemos aquí la historia clínica que incluye anamnesis y examen mental o psicopatológico, también tenemos en instrumentos los reportes familiares, los tests, psicológicos. Los instrumentos no solamente son los test; es la historia clínica que es un instrumento por excelencia ya que si no hacen historia de un paciente están obviando un instrumento básico fundamental, el reporte de la familia es importante por que observa estos cambios comportamentales que tiene correlato con la aparición y la secuencia de las síntomas que son o que responden a un diagnóstico o un cuadro específico y después ya se utiliza los test y serán específicos dependiendo de los objetivos específicos. Existen dos formas de evaluación: clínica y psicométrica; la evaluación clínica a través de la técnica de la observación y la entrevista, la historia clínica y examen psicopatológico.

11 Evaluación psicométrica, es específicamente efectuada con los test psicológicos. Acá se requiere de la habilidad del clínico para poder obtener la información que se necesita, se tiene que orientar la entrevista y los instrumentos a la información que se necesita y desechar la información que es irrelevante (no importante) c.

PROCESAMIENTO DE LOS DATOS O DE LA INFORMACIÓN: Se tiene toda la información recopilada, ahora se necesita procesar y para ello hay algunas recomendaciones a seguir, usar como estrategia para procesar. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

d.

Descifrar: Relacionar: Unificar: Describir: Explicar: Plantear hipótesis del diagnóstico.

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS: Se efectúa a través del informe psicológico que es un instrumento a través del cual damos a conocer los hallazgos de la evaluación, además que permite comunicarse con otros profesionales o comunicar a otros profesionales los hallazgos de esta evaluación, el informe psicológico tiene algunas características que se debe observar: Debe ser claro, preciso, sin muchos términos técnicos y sin muchos rodeos, los informes psicológicos así precisados puede plantearse en dos hojas los resultados. . ¿Qué es el diagnóstico psicológico? Es el resultado del proceso de evaluación con métodos clínicos y psicométricos, para llegar a este diagnóstico psicológico se ha pasado por: a. Evaluación clínica; se hace con la técnica observación y la entrevista. b. Evaluación psicométrica (los test). c. Evaluación del curso de la enfermedad, desde que empezó hasta el momento actual (evaluación o curso de la enfermedad). d. Evaluación etiológica; estar en capacidad de poder explicar cuales son las posibles causas de esta patología que se ha obtenido como resultado de la evaluación.

12

EVALUCIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORGANICIDAD CEREBRAL Una lesión cerebral puede ser reconocida por la implicancia que altera el funcionamiento del cerebro y este puede ser de tres tipos. Tipos de Disturbios o Daños:

• • •

Funcional.Bioquímico o Metabólico.Estructural.-

Como clínicos evaluamos las lesiones en los tres niveles, para ello necesitamos conocer otros conceptos o criterios como el tipo de lesión, el tipo de síndrome orgánico cerebral clásico. TIPOS DE SINDROME ORGÁNICO CEREBRAL

•

AGUDO Y CRÓNICO El síndrome orgánico cerebral agudo o delirante y el síndrome orgánico cerebral crónico o demencial: Se debe establecer estos síntomas y signos que forman parte de estos síndromes y tengan un correlato con este tipo de lesión. 1.

Síndrome orgánico cerebral agudo o delirante. Básicamente se presenta con alteración de la conciencia, dura poco tiempo y es reversible; si este SOC agudo dura poco tiempo, revierte, pasada la situación emotiva, agresiva al sistema nervioso central. ¿Qué tipo de lesión estaría generando?. Rpta: Lesión funcional; sufre el impacto brusco, por eso la conciencia se altera.(delirio). En cambio la Delusión es la alteración del juicio primario, es alteración de la estructura del pensamiento mismo, no es la base cerebral, es la estructura del pensamiento, el proceso ideativo por ejemplo, la asociación lógica, mecanismo de abstracción y todo lo que es pensamiento en sí; por lo tanto se da más en la esquizofrenia, en las psicosis llamadas de proceso, antiguamente llamadas psicosis endógenas. Pero para no confundirse se usa como sinónimos; El SOC agudo o delirante cursa con alucinaciones y delirio, alteración del pensamiento.

2.

El síndrome orgánico crónico o demencial. Se manifiesta básicamente por el deterioro de las funciones cognitivas, específicamente pensamiento, inteligencia y memoria, cuando hablamos de deterioro en el concepto estricto, estamos hablando de pérdida por lo tanto no va ha recuperar jamás esa perdida y si no se recupera jamás, estamos hablando de demencia por eso se le conoce también como crónico o demencial y si es demencial el deterioro es irreversible estructural. Se tiene que conocer ahora qué funciones psicológicas son sensibles al daño orgánico cerebral; todas las funciones psicológicas no se alteran, se tiene que hacer una exploración de las funciones psicológicas, sensibles a las lesiones orgánico cerebral.

FUNCIONES PSICOLÓGICAS SENSIBLE AL DAÑO ORGANICO CEREBRAL A. Alteración de la Conciencia Vigil.

13 B.

Alteración en la Atención y la Concentración

C.

Alteración en la Orientación Especial

D.

Alteración en la Percepción

E.

Alteraciones en la Memoria Amnesia.- Conjunto de hechos ya registrados que no se pueden evocar. - Amnesia Retrógrada.- Puede olvidarse de hechos pasados, pérdida de memoria que abarca el período anterior al trastorno. - Amnesia Anterógrada.- Pérdida de memoria que abarca el período posterior al trastorno. La amnesia es un síndrome que compromete la evocación de la experiencia de vida de una persona. - Amnesia Global Transitoria.- Se olvidan de todo, no saben quienes son, tiene causa psicológica y orgánica, en lo psicológico el impacto emocional es fuerte por eso borra de su mente la experiencia y orgánica (accidentes cerebro vasculares). Es reversible en el tiempo es de tipo funcional y metabólico. - Amnesia Global Permanente.

F.

Alteración en la Psicomotricidad - Agitación Psicomotriz.- Se da mas en episodios delirantes. - Delirium Tremens.- Se da mas en embriaguez. - Convulsiones.- Movimientos involuntarios, tónico, tónico clónico. agudo, en episodios febriles, abuso del alcohol. - Apraxia.- Sin coordinaciones, dificultad severa en la actividad motriz en general (manos). - Ataxia.- Falta de coordinación en la marcha, no hay estabilidad y sienten que se van a caer. - Movimientos Automáticos.Ecopraxia.- Imitación inmediata de los movimientos. Ecolalia.- Repetición inmediata y automático de lo que acaba oír.(lenguaje expresivo)

14 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DISFUNCIONES ORGANICAS CEREBRALES

1. Concepto de lesión cerebral Compromiso bioquímico y / o estructural del funcionamiento anatomo fisiológico del sistema nervioso. 2. Concepto de función / compensación Función se entiende como la actividad especifica de determinada estructura cerebral compensación a la activación funcional de áreas silenciosas del hemisferio opuesto a la lesión cerebral. 3. Programas de Rehabilitación Neuropsicológica a. Programas de Rehabilitación senso – perceptual  De estimulación visual  De estimulación auditiva  De estimulación táctil b. Programa de rehabilitación mnésica (memoria) en dependencia a drogas, alcohol, demencia , etc.  Programa de memoria visual (imágenes) curva de aprendizaje  Programa de memoria auditiva, curva de aprendizaje.

 Programa de memoria táctil, curva de aprendizaje.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INTELIGENCIA A.

Definición Wechsler-: Define la inteligencia como la suma de las capacidades globales innatas y adquiridas (o sea para Wechsler la inteligencia es la sumatoria de una serie de habilidades) que son inherentes al ser humano que vienen determinados a través de la herencia por una parte y la otra parte es adquirida en el proceso de desarrollo( la experiencia de vida ). Estas sumas de capacidades globales le sirven al sujeto para resolver las dificultades o los problemas que genera su entorno o su medio social para adaptarse mejor (o sea estas capacidades le sirven a la persona para lograr una mejor adaptación a ese entorno social), a esto esta referido el concepto de Wechsler).

B.

Desarrollo del la Inteligencia La inteligencia como todo proceso psicológico también tiene un desarrollo que empieza desde que el sujeto nace, comienza a conocer el mundo, entra en funcionamiento su sensación, percepción; más adelante entran en juego otras funciones cognitivas, mucho más complejas: Memoria, pensamiento e inteligencia; todos estas funciones cognitivas de simples a complejas, se van dando dentro un proceso de desarrollo, dentro de un proceso evolutivo de la capacidad cognitiva del ser humano. En ese proceso de desarrollo hay que considerar tres factores. El factor innato, es el factor biológico, el tipo de sistema nervioso o el tipo de cerebro que tiene una persona. Otro factor son la influencia de los estímulos ambientales, que a contribuido a desarrollar de una manera óptima esta capacidad

C.

Consideraciones Clínicas (Rapaport y Anastasi) 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Para Rapaport y Anastasi dicen que toda persona nace con una capacidad latente El proceso madurativo va a ser favorecido o restringido por la riqueza o pobreza de los estímulos recibidos y del sistema educacional de los primeros años de vida. El proceso de maduración es parte del desarrollo de la personalidad y es guiado por el desarrollo emocional. Los desórdenes emocionales y/o lesiones cerebrales, pueden provocar una disminución o detención del proceso madurativo, es decir de la inteligencia. Si la dotación natural esta ausente de desorden emocional y de lesión cerebral, el proceso se desarrollará en mejores y óptimas condiciones. La instrucción y la enseñanza alimenta las funciones intelectuales enriqueciéndola La experiencia de la última etapa de la adolescencia y de la vida adulta, puede enriquecer posteriormente su repertorio. La influencia cultural predilecta, va a enriquecer su bagaje de educación para alcanzar mayor competencia a través de una disposición personal y motivacional de informarse por decisión propia (leer, estudiar). El desarrollo cerebral no tiene límites así lo dicen los neuropsicólogos contemporáneos y actuales por lo tanto se podría decir que tampoco la inteligencia tiene un límite. Hay procesos que no se acaban a determinada edad. El proceso de aprendizaje se dice que se acaba sólo cuando se muere. En todo y nuevos conocimientos, hay todo un cambio bioquímico, eso implica cambios fisiológicos, eso quiere decir que el cerebro tiene plasticidad para desarrollarse mas, hay muchas cosas que están aún en interrogantes.

16

D.

Patología de la Inteligencia Retardo Mental y Demencia.- (son las dos formas clínicas más frecuentes donde podemos observar la patología de la inteligencia). A.

Retardo Mental.- Es el déficit intelectual o de la competencia intelectual o de la capacidad intelectual que se manifiesta en el sujeto desde el nacimiento, por lo tanto no va a ser superado en el transcurso del desarrollo de su vida. El retardo mental tiene causas prenatal, perinatal y posnatal, o sea puede dañarse el cerebro durante el embarazo (que es antes del nacimiento), durante el parto (nacimiento); por ejemplo otro tipo de accidente durante el parto o post inmediatamente después del parto. ¿Cómo evaluamos el retardo mental? 1.

2.

Exploramos o evaluamos un coeficiente de inteligencia (un C.I ); este nos permite precisar cual es su alcance, cual es la capacidad intelectual que tiene este paciente o sujeto cualquiera para eso hay que utilizar algunos criterios para poder establecer algunas categorías: - Retardo mental leve CI = 50-69 - Retardo mental moderado CI = 35-49 - Retardo mental severo CI = 20-34 - Retardo mental profundo CI = -20 Esta evaluación es más psicométrica. Si tenemos este C.I explorado con cualquier escala de inteligencia podemos establecer los niveles de retardo. Evaluación de desarrollo, En la evaluación del desarrollo básicamente se consideran dos aspectos: Psicomotricidad y Lenguaje. Otros criterio para la evaluación de retardo es:

3. 4. B.

La Evaluación de las dificultades en el aprendizaje sobre todo en los primeros años de escolaridad inicial básica o primaria. Evaluación de la expresión afectiva y la personalidad.

Demencia.- Es la disminución o la pérdida de capacidades o habilidades cognitivos superiores (memoria, pensamiento, inteligencia), porque hay otras habilidades cognitivas, elementales ¿cuáles son? Sensación y percepción. Entonces las habilidades cognitivas superiores, memoria, pensamiento, inteligencia, están venido a menos. Estas se producen en determinada etapa de la vida por accidentes o enfermedades o sea no viene con el nacimiento.

17 TIPOS DE DEMENCIA DEMENCIA DE ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR. DEMENCIA POR TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC). OTRAS DEMENCIAS

-

Demencia por cuadro de epilepsia (10, 15 y 20 años de epilepsia con inadecuada terapia). Demencia por esquizofrenia prolongada. Demencia por dependencia a sustancias psicoactivas, aquí esta incluido el alcohol .

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN ALTERACIONES DE LA INTELIGENCIA A) RETARDO MENTAL LEVE: OBJETIVO: Estimular capacidades y desarrollar competencias para inducirlo en un sistema educativo normal. 1. Programa de aprestamiento.- Orientado a desarrollar capacidades básicas para el aprendizaje (atención, concentración, comprensión, lenguaje, escritura, lectura, matemática funcional – suma, resta, etc.) 2. Técnicas conductuales.- Para controlar problemas de conducta (agresión, autoestimulación, hiperactividad severa, etc.) 3. Talleres ocupacionales.- (carpintería, huertos, ventas), (adolescentes, adultos). 4. Apoyo familiar.- Informar y orientar en el manejo del niño con retardo mental. B) RETARDO MENTAL MODERADO: OBJETIVO: Lograr la independencia en su autovalimiento y conocimiento de su entorno. Se trabaja: Programa de aprestamiento y auto validación.Niño: Programa de aprendizaje básico: Lenguaje, comunicación, discriminación de forma, color. Escribir su nombre, dirección de su casa y se desplace solo. Adulto: Programa de auto valimiento y de vida diaria:  Autovalimiento: autocuidado ( se bañe, se cambie)  Vida diaria: barrer, limpiar, cocinar, etc.  Talleres ocupacionales: (carpintería, huerto). C) RETARDO MENTAL SEVERO: OBJETIVO: Orientado a estimular conductas básicas. Programa de entrenamiento en conductas de autovalimiento y de comunicación.- Atención, imitación y seguimiento de instrucciones (comunicación con tarjeta). El programa se trabaja por fase y s evolución es lenta.

D) RETARDO MENTAL PROFUNDO: OBJETIVO: Lograr algunas conductas básicas (autovalimiento) Programa de entrenamiento.- (ir al baño, comer, masticar).  Ausencia del lenguaje  Ausencia de comprensión básica.

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EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ÁREA DE LA PERSONALIDAD 1.

CONCEPTO La personalidad es una unidad biopsicosocial, único, dinámico que caracteriza a un individuo en particular. 3 Factores importantes que influyen en la determinación de la personalidad. -Factor Biológicos: todos tenemos una personalidad definida como adultos que somos, pero esa personalidad tiene aspectos que son heredados y a su vez esto se expresa en rasgos físicos y en la fisiología del sistema nervioso, que cada uno poseemos en particular. O sea ¿que heredamos?. Una parte biológica pero específicamente constituido en un cerebro o un sistema nervioso con determinadas características. A parte heredamos fenotipos que determinan rasgos físicos, color de piel, cabello, rostro, talla, contextura, etc. La percepción corporal tiene influencias sobre la personalidad. Esto viene pre determinado (no podemos cambiarlo). -Factor Psicológico: Involucra dos aspectos o áreas: Área Afectivo – Emocional: Los sentimientos y las emociones modulan la personalidad. Si estamos evaluando personalidad en un paciente deprimido de hecho habrá alteraciones en el aquí y ahora en esa personalidad, porque la depresión altera el comportamiento, hay un déficit, disminución de los procesos cognitivos, motores emocionales básicamente y si estamos frente a un paciente maníaco, por exceso hay hiperactividad, euforia, no puede controlar sus emociones de alegría, también altera. Entonces se requiere un equilibrio de las emociones. Tanto el exceso como el déficit genera alteración en la personalidad repercute directamente, (ya no es estable, no hay equilibrio emocional se altera la competencia laboral, académica, social). Área Cognitiva.- Es decir qué capacidad cognitiva tiene el sujeto para conocer su entorno, su

realidad circundante, pero sobre todo como utiliza esa capacidad cognitiva para poderse conocer asimismo y reflejar o sacar a fuera a través de una proyección bastante objetiva de si mismo. La parte cognitiva debe utilizar el sujeto adecuado no sólo para conocer el entorno que lo rodea si no también para autoconocerse como es, como opera dentro de ese contexto social, como maneja sus emociones, motivaciones, problemas, ejemplo. En el paciente deprimido predomina el área emocional negativo, esa persona que tiene una depresión moderada y/o severa ya de hecho inferimos que no hay un comportamiento personal adecuado estable ¿Cómo será su capacidad o competencia cognitiva?, esta alterado, ve el futuro pesimista, negativista, derrotista. En término psicológico se refiere al área tanto emocional, como cognitivo. En término neurofisiológico diríamos que un deprimido tiene predomino sub-cortical, y la cognición y el conocimiento que es responsabilidad cortical, está subordinado. Es una relación directa. Y una persona que es muy racional, lógica, si las emociones las tiene reprimidas en este caso predomina a nivel neurofisiológico del funcionamiento cortical y esta subordinada las áreas afectivas. -Factor Social.- Es el entorno que circunda un sujeto en particular, tiene influencia en su entorno social y en su vida personal, si lo tiene por que la personalidad se desarrolla en una interacción frecuente con ese medio, por lo tanto, yo voy a incorporar conductas sociales con

20 ciertos patrones sociales, con ciertas características educativas, culturales, religiosas, aspectos políticas, económicos, antropológicos, etnológicos. 2.

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD La personalidad tiene una etapa evolutiva e involutiva. La Motivación.- Es la fuerza que orienta una conducta. La conducta personal a lograr, muchos veces no se logra eso, muchas veces las necesidades están insatisfechos y no pasa en los pacientes con mas evidencia, como en pacientes que sufren ansiedad, depresión, drogas, psicosis, en ellos la necesidad están mucho mas carente, se siente esa ausencia de seguridad, de afecto, de reconocimiento, etc. Etapa evolutiva del desarrollo. La personalidad empieza su desarrollo cuando nace, porque es independiente, porque empieza a manejar su vida, se desarrolla en esos tres aspectos: Biológico, psicológico y sociales. En la Niñez. En la Adolescencia Madurez y Adultez Etapa Senil 2.1

Trastorno de la Personalidad. Es un desorden o una alteración en la unidad biopsicosocial que se manifiesta desde la niñez, es continuo en el tiempo, es resistente al cambio y es desadaptativo a su contexto social, genera problemas a los demás y asimismo. Criterios: Será trastorno de la personalidad cuando la manifestación de este estado anormal, se observa en todos las etapas de la vida. (niñez, adolescencia, juventud, adultez, senil). Es continuo porque es la estructuración de su vida personal y esta con él adonde vaya. Se dice que está presente esta dificultad en toda la actividad que realiza (casa, trabajo, vida social, estudio). Es un trastorno de personalidad porque no se debe a un problema neurológico determinado a una enfermedad psiquiátrica como psicosis, esquizofrenia bipolar, etc. No se debe a un retardo mental que son enfermedades que tienen otra etiología y como consecuencia de esa enfermedad puede alterarse su personalidad, ya no es un trastorno de personalidad en el concepto básico sino una consecuencia, en todo caso diríamos que es un trastorno neurológico, psiquiátrico o RM etc.

GRUPO EXTRAÑO Esquizoide, esquizotipico y paranoide. GRUPO INESTABLE Límite o borderline, el impulsivo, el psicópata, histriónico GRUPO ANSIOSO. Dependiente – Pasivo agresivo, evitante, obsesivo compulsivo. Dependiente. Es inseguro, baja autoestima, no toma decisiones por el mismo, siempre recurre a otros. Temen actuar por ellos mismos, es seguidor de un líder, no tiene iniciativa, espontaneidad. Pasivo – agresivo. Responde,

21 reacciona a la agresión como provocación. Evitante. La persona es sumamente ansiosa, tartamudea, hay sentimiento de minusvalía, propenso a fobias, depresión y alcoholismo.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

A) GRUPO EXTRAÑO: (paranoide, esquizoide) 1. Características patológicas básicas: • Presentan dificultades sociales y emocionales {aislamiento – frialdad emocional (esquizoide) – problema interno personal – irritabilidad, cólera (paranoide)} • Mal pronóstico. • No hay cambios estructurales importantes. 2. Objetivo de la terapia: • Comprobación de la realidad. • Mejor afrontamiento en la relación interpersonal. 3. Técnicas: Cognitivas – Conductuales. • Entrenamiento en habilidades sociales. • Paranoide: o Prueba de las perversas intenciones de los demás. o Reforzar la auto eficacia y disminuir los riesgos sobre los demás. o Control de la ansiedad: relajación frente a situaciones de critica. • Esquizoide: o Pueden identificar, confrontar y descartar pensamientos automáticos y extraños. B) GRUPO DRAMATICO: 1. Características patológicas básicas: • Son ego sintónicos raramente consideran que son ellos los que deben de cambiar, pues ven a los demás como el problema. • Son impulsivos, inestables, autodestructivos 2. Objetivo de la terapia: • Ejercer control sobre la conducta autodestructiva y de impulsividad. 3. Técnicas: Cognitivas - Conductuales • Histriónicos: o Expresión adecuada de sus necesidades. o Habilidades sociales. • Limite: o Técnica de bloqueo (control de impulsos) o Reafirmación de identidad personal o Elaboración de objetivos y metas de vida • Narcisista: o Tiempo fuera o Confrontación con la realidad o Habilidades sociales.

22 •

Psicopático: o Modificar estilo de vida o Entrenamiento en habilidades sociales. o Confrontación cognitiva.

23

C) GRUPO ANSIOSO: ( Dependiente, Evitante ,Pasivo-Agresivo, etc.) 1. Características patológicas básicas: • Inseguros, carecen de dominio y autonomía • Ansioso para afrontar situaciones sociales nueva. • Baja tolerancia a la frustración. • Depender de otros en la toma de decisiones. • Tienden a deprimirse. 2. Objetivo de la terapia: • Modificar su autoimagen, autoconcepto y autoestima que esta devaluada. • Incrementar conducta personal asertiva. • Aumentar contacto personal-social • Entrenar en habilidades sociales. • Re- estructurar esquemas cognitivos distorsionados. 3. Técnicas: • Programa de Habilidades sociales (entrenamiento asertivo) • Oración de la Autoestima. • Fomento de la seguridad y autonomía personal • Relajación. • Bloqueo del pensamiento. • Expresión de emociones. • Re – estructuración cognitiva.

24

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ÁREA DEL PENSAMIENTO 1.

CONCEPTO: El pensamiento es el proceso psicológico más complejo a nivel cognoscitivo a través del cual procesamos información, efectuamos análisis y síntesis de diversas situaciones y tratamos de reflejar de una manera objetiva nuestra realidad.

2.

Desarrollo del Pensamiento: El pensamiento tiene un desarrollo que se va haciéndose cada vez más complejo en la medida que va superando etapas: Piaget, Wallon, Vigosky, cualquiera de ellos a establecido etapas en el desarrollo del pensamiento, que van desde un nivel bastante concreto (simple o elemental), hacia un nivel abstracto donde puede establecer generalizaciones, manejar leyes, reglas gramaticales etc.

3.

Tipos de Pensamiento. -El pensamiento concreto. -Pensamiento funcional. -Pensamiento abstracto.

4.

5.

6.

Evaluación Clínica del Pensamiento Inferencia a través de la expresión verbal y escrita Técnica: Observación y Entrevista Dificultades en el curso - No logra su objetivo. El discurso no tiene sentido. - No establece coherencia lógica. - Velocidad aumentada o lentificada. - Presenta bloqueos u omisiones. No llega a la meta. Trastornos del Pensamiento: • Pensamiento disgregado • La Fuga de ideas. • Pensamiento perseverativo Dificultades en el contenido -Sé alejan del principio de realidad -Carece de base lógica real Trastorno del Pensamiento. • Delusión Donde hay delusión estamos hablando de psicosis Tipos variados: - Pensamiento mágico. - Pensamiento telepático. - Publicación o lectura del pensamiento. - Sustracción o robo del pensamiento. - Delusiones místicas - Delusiones hipocondríacas - Delusión de grandeza - Delusión de daño y persecución etc.

25

UNIDAD III: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCIÓN EN CUADROS CLINICOS EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS A.

CONCEPTOS BASICOS

-

Droga:

“Es

-

Adicción o dependencia: “Es un fenómeno psicofisiológico de naturaleza progresiva relacionado con el uso de sustancias psicoactivas en forma crónica e incontrolable”.

-

Fases del consumo de S. P. A. (Dupont) 4 Fases: 1ro. Consumo Experimental.2do. Consumo Ocasional.3ro. Consumo Habitual.4to. Consumo Adictivo o Dependiente.Consumo Adictivo – Compulsivo.-

toda sustancia natural o sintética que ingerida produce en el organismo cambios físicos y psicológicos más o menos permanentes”. (OMS).

Criterios Clínicos Básicos que caracterizan al Adicto: - Incapacidad para detenerse - Incapacidad para abstenerse - Tolerancia - Hepática y Neuronal - Síndrome de Abstinencia - Directo-Indirecto CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (Drogas).-

1. Por los efectos en el S. N. C. y el Comportamiento • Depresores del S. N. C.: Deprimen el despertar, el tono cortical y los centros respiratorios. Una alta dosis puede producir estupor, coma y muerte. Sustancias Depresoras: - Alcohol - Tranquilizantes - Hipnóticos - Barbitúricos - Antihistamínicos - Antipsicóticos. •

Estimulantes del S. N. C.: Producen un estado de alerta intenso, sensación de mayor bienestar y euforia. Se acelera el pensamiento, el habla y la actividad motriz. Estimulantes Mayores: Cocaína (CLC, PBC) Anfetaminas (Anoréxicos: Lipenan, Mirapront, Poneral; etc.) Estimulantes Menores:

26 - Cafeína - Nicotina Estimulantes del Humor: Antidepresivos (Fluoxetina, Prozac; etc.). • Alucinógenos: Producen cambios en la sensación, percepción, pensamiento y las emociones.  Alucinógenos propiamente dicho: L.S.D. (Ácido Lisérgido) Éxtasis Mescalina (San Pedro, Ayahuasca) Hongos (Cebú)  Alucinógenos derivados del Cannabis Marihuana (THC) Hachis  Alucinógenos Disolventes Volátiles Pegamento (Terokal) Bencina, Kerosene, Acetona, Éter; etc. B. PSICOPATOLOGÍA A SUSTANCIAS: 1.

Manifestaciones Clínicas de P.B.C.

Metabolito: Efecto: 

Benzoil Ecgonina Estimulante

Antes del consumo: Síndrome de Abstinencia: Ansiedad, dolor de estómago, deseos de defecar, micción frecuente, sudoración fría, intranquilidad; etc.  Durante el consumo: Adormecimiento de labios Rigidez muscular (duro) Autismo (no habla, permanece solo) Hipotermia (sensación de frío intenso) Sensación de ser vigilado (“noica”)  Después del consumo Irritabilidad Dolores musculares Sentimiento de culpa Fatiga y cansancio Sueño de contenido persecutorio

2. Manifestaciones Cínicas de THC.Metabolito: Tetrahidrocannabinol (THC) Efecto: Alucinógeno  Antes del consumo: - Pereza - Desgano - Apatía - Indiferencia

27 Durante el consumo: - Locuacidad, Euforia, Sociabilidad, Ilusiones y Alucinaciones, Hiperemotividad - Se asocia a Psicosis y Pánico.  Después del consumo: - Sed, Bulimia, Sueño 

28 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A DROGAS

1. OBJETIVOS: a. Lograr la conciencia de enfermedad y motivación al tratamiento. b. Lograr la abstinencia total al consumo de sustancias psicoactiva. c.

Modificar los condiciones psicológicas predisponentes al consumo de sustancias psicoactivas

(personalidad,

necesidades

psicológicas,

dinámica

familiar,

competencia social, frustración afectiva ) 2. TÉCNICAS: Conductuales, Cognitivas y otros. a. Técnicas (motivación) b. Técnicas (abstinencia) •

Relajación (control de abstinencia)

•

Control de estímulos

•

Bloqueo del pensamiento

•

Autocontrol 1. Auto observación 2. Auto registro 3. Auto refuerzo 4. Auto castigo 5. Auto instrucción 6. Solución de problemas

c. Técnicas para modificar condiciones psicológicas negativas •

Registro de emociones ABC, columnas paralelas.

•

Re –estructuración cognitiva.

•

Desarrollar capacidades de afronte al estrés.

•

Re – estructuración de la personalidad (objetivos de vida) (seguridad, dominio, autonomía, auto conducción competente)

•

Terapia de pareja y familiar.

29 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESIÓN A)

TRASTORNOS DE ANGUSTIA

1. CONCEPTO: Es un estado psicológico de amenaza o peligro acompañado de un sentimiento desamparo. • Angustia Normal.- Cuando se presenta como una respuesta emocional proporcional al estimulo que lo desencadena. • Angustia Patológica.- Cuando es desproporcional al estimulo fue desencadenada o se produce ante la ausencia de estimulo. Es limitante en las actividades del hombre. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS: • Manifestaciones psíquicas.o Sentimiento de peligro. o Sentimiento de amenaza. o Temor a morir o Incertidumbre, etc. • Manifestaciones somáticas (S. N. Vegetativas; S. Neuro hormonal) o S. Respiratorio (disnea, hiperventilación) o S. Digestivo (boca seca, nauseas, estreñimiento, diarrea, etc.) o S. Cardiovascular (dolor pre-cordial, palpitaciones, vasoconstricción, etc.) o S. Neuromuscular (temblor, tics, dolores musculares, etc.) 3. FORMAS CLINICAS • T. Agorafóbico • Fobia Social • T. Ansiedad Generalizada • Fobia Especifica. • T. de Pánico B) 1.

TRASTORNOS DEPRESIVOS

CONCEPTO: Estado afectivo de tristeza de componentes psicológica, emocionales, cognitivas, somáticas y motores. 2.MANIFESTACIONES CLINICAS: • Síntomas primarios o Tristeza o Abatimiento o Apatía o irritabilidad • Síntomas secundarias o Alteración área somática (Insomnio, hiporexia, estreñimiento, mialgia etc.) o Alteración área cognitiva (atención inhibida, ilusiones visuales y somatoestésico) o Alteración área conductual (Cabizbajo, aparenta más edad) o Alteración área motora (Retardo psicomotor, estupor emocional, mutismo etc) • La conducta suicida • La depresión encubierta ( con síntomas somáticos )

30

•

3.FORMAS CLINICAS: • Episodios depresivos, leve, moderado, grave con o sin síntomas psicóticos. Trastornos depresivo recurrente, leve, moderado, grave con o sin síntomas psicóticos • Trastorno distímico.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA CRISIS DE ANGUSTIA 1.

Desdramatización de los síntoma de angustia: Informar al paciente a través de la demostración como se genera los síntomas de angustia (hiperventilación), la demostración durará dos minutos, el terapeuta con la boca abierta empieza a hiperventilar e inducirá la angustia.

2.

Enlentecer la respiración (8 a 10 ciclos por minuto) 3.

El paciente realiza la hiperventilación voluntaria durante dos

minutos seguido de un control con rápido volviendo al enlentecimiento respiratorio. 4.

Técnica de la relajación imaginaria 5.

Técnica cognitiva.- Tiene por objetivo que el paciente preste

atención a los pensamientos automáticos y pueda reemplazarlos. El paciente aprenderá a retribuir las sensaciones o molestia físicas de su cuerpo a la ansiedad y no a una enfermedad física grave (infarto), o cuadro psiquiátrico grave (psicosis). Se utilizará tres métodos para explorar los pensamientos automáticos. •

Preguntas directas: ¿Qué piensa cuando siente la ansiedad

intensa? •

Imaginación: Que imagine una situación ansiógena con los

ojos cerrados y preguntarle que piensa. •

Ficha de autorregistro: Permite establecer el vinculo entre las

emociones, las situaciones y los pensamientos. La modificación de los pensamientos cuestionará las interpretaciones y las anticipaciones catastróficas del paciente que corresponden a esquemas de peligro.

31

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA DEPRESIÓN Técnicas derivadas del modelo Cognitivo – Conductual (A. Beck) La hipótesis central de esta terapia sostiene que los sujetos depresivos presentan esquemas cognitivos, ubicados en la memoria a corto plazo, que filtran la información sin retener mas que los aspectos negativos de la experiencia vivida. Los procesos cognitivos se traducen en esfuerzos cognitivos que son monólogos interiores de autoverbalizaciones derrotistas. El paso de los esquemas a los procesos cognitivos se realiza mediante distorsiones cognitivas. Tipos:

• • • • •

Inferencia arbitraria: Sacar conclusiones pruebas “en una reunión social me van a rechazar porque hablo poco” Abstracción selectiva: Centrarse en un detalle fuera del contexto, anulando la percepción global de la situación “Mis amigos no me toman en cuenta en la conversación de ayer” Sobregeneralización: A partir de una experiencia aislada y desagradable generaliza a otras situaciones “Todo trabajo que empiece me va ir mal” Maximización y minimización: Atribuir un valor mayor al fracaso y menospreciar los éxitos. Personalización: Los fracasos de incapacidad y los problemas será atribuido automáticamente a la responsabilidad personal del individuo “ Yo soy el único culpable de este problema”

Procedimiento: • 1° a 5° sesión: o desde la primera sesión se muestra al paciente que el pensamiento es una interpretación de la realidad y s le explica la relación entre los pensamientos, las emociones y los comportamientos. o Identificar las emociones y los estados de animo y relacionarlos con los pensamientos y los comportamientos. o El terapeuta explicará al paciente que se entiende por pensamiento automático o Se puede emplear la ficha de auto registro de triple columna, se registra situación desencadenante, emoción experimentada y el pensamiento automático. El paciente llenara los registros cada vez que se siente triste. o Evaluar el nivel de actividad y lucha contra la inactividad. El paciente realizará actividades que le deparen experiencias placenteras y de control. Se programaran además tareas que estarán destinadas a luchar contra la inactividad. o Verificar los pensamientos automáticos en la realidad. Se llevara a cabo mediante tareas placenteras y de control fijados al final de cada sesión. o Cuestionamiento generalizado de los pensamientos automáticos. Se lleva a cabo con el registro de emociones (triple columna), cuestionando lo pensamientos automáticos registrados. • 6° a 20° sesión: o Se estudian los escenarios de rechazo o del fracaso a lo largo de la vida del paciente. o Técnica de a flecha descendente. Descender hasta los postulados depresógenos a partir de un pensamiento automático depresivo ¿Cuál fue al peor consecuencia? o Modificación de los postulados.

32

o o o o

La terapia plantea el juego progresivo de preguntas y respuestas con el paciente hasta hacerle tomar conciencia del carácter disfuncional, ilógico de lo principios que rigen su comportamiento. A través de “dialogo socrático”, el terapeuta desarrollara la capacidad de efectuar razonamientos alternativos que reemplacen las distorsiones lógicas. Técnicas de solución de problemas. Permite verificar los argumentos a favor y en contra de los pensamientos automáticos, llegando a reestructurar sus distorsiones cognitivas. Las sesiones de seguimiento (2) son para reforzar os cambios logrados y corregir las dificultades aun existentes. Evaluación de resultados (del paciente, la familia y el terapeuta).

33

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICO Y SOMATOFORME A)

PSICOSOMÁTICO

1. CONCEPTO.- Se caracteriza por presentar síntomas físicos u orgánicos que tienen una causa o explicación psicógena. Al examen clínico, médico se encuentra afectada el funcionamiento y la estructura anatomofisiológico. 2. ÁREAS O SISTEMAS AFECTADO • Sistema dermatológico: o Alergias.- Respuestas defensivas exageradas o Urticarias.- Ronchas de picazón. o Eccemas.- Heridas crónicas. o Psoriasis.- Manchas rojas, en la piel, brazo, cuello, cara. o Alopecia.- Caída del cabello o Vitiligio.- Trastorno en la pigmentación de la piel. • Sistema cardiovascular o Cardiopatía isquémica. • Sistema gastrointestinal o Gastritis o Ulceras o Intestino irritable • Sistema respiratorio o Asma bronquial • Sistema inmune o Cáncer.1. Frecuente en mujeres – neuroendocrino (mamas, cuello uterino) 2. Frecuente en varones – neurovegetativo (estómago, colon) o Sida.- Reactivación en la cero positividad B)

SOMATOFORME

1. CONCEPTO.- Se manifiesta con síntomas físicos porno no hay un correlato médico u orgánico de las molestias. Tiene como causa una explicación psicógena. 2. FORMAS CLINICAS • Trastorno por somatización.- Presenta síntomas somáticos múltiples (cefalea, nauseas, disfunción sexual, etc.) • Trastorno Hipocondríaco.- Malestar subjetivo que se atribuye a una enfermedad física. • Trastorno Conversivo.- Afecta la función senso –motora ( parálisis) • Trastorno Dismorfóbico.- preocupación excesiva por supuesta anomalía física. • Trastorno del Dolor.- Presencia de dolor en diferentes partes del cuerpo. • Trastorno por Seudociesis.- Falso embarazo.

34 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS CEFALEAS Y MIGRAÑAS PROCEDIMIENTO: 1. Técnica de Relajación Muscular La relajación muscular progresiva (tipo Jacobson) parece la terapéutica de elección. Es sencilla, poca costosa, fácilmente reproducible en el domicilio del paciente y eficaz para reducir la frecuencia y la intensidad de la crisis. Consiste en la toma de conciencia del tono muscular a través de ejercicios de contracción y relajación musculares. El biofeedback o retroacción biológica representa también un método de autocontrol de las funciones fisiológicas (contracción muscular, T...). muy a menudo se utiliza como medida de relajación o para potenciar y/o controlar la eficacia de las diferentes técnicas de relajación. 2. Técnica de Reestructuración Cognitiva.Entre las demás técnicas utilizadas más frecuentes existe la reestructuración cognitiva, que consiste en detectar y corregir un sistema de pensamientos inadaptados, ideas erróneas que el paciente comunica respecto a su enfermedad (anticipación negativa de los tratamientos, concepción falsa sobre la naturaleza y el origen de las cefaleas). Estas cogniciones desempeñan, en efecto, un papel considerable en el desencadenamiento y el mantenimiento de las cefaleas y aumentan la ansiedad y la depresión. 3. Técnicas Conductuales.En cuanto al tratamiento comportamental, el terapeuta debe detectar los factores antecedentes y consecuentes del dolor (solicitud del entorno, evitación de una situación profesional generadora de estrés, consumo excesivo de medicamentos) que actúan como factores reforzadores y agravantes de las cefaleas. Además de este proceso de identificación, el terapeuta propondrá al paciente unos comportamientos mejor adaptados, incompatibles con el dolor (relajación, programación más adaptada de las actividades, programa preciso de la toma de medicamentos a la hora establecidas). Animará y favorecerá cualquier actitud positiva del paciente: práctica regular de un deporte y/o del paseo, regularidad respecto al ritmo sueño-vigilia, momentos regulares de esparcimiento. 4. Técnicas de Gestión del Estrés.Para acabar, se utilizará un método de gestión del estrés. Muy a menudo, las cefaleas se desencadenan y/o mantienen por situaciones generadoras de estrés. Según la naturaleza del problema, se recurrirá a una u otra técnica clásica de gestión del estrés, e concreto el aprendizaje y la evaluación de un entrenamiento en autoafirmación, el modeling (el terapeuta propondrá unos modelos de respuesta alternativa más adaptados frente a una situación estresante) RESULTADOS La mejor manera de establecer la eficacia de un tratamiento es compararlo con un placebo en un estudio a doble ciego.. en la evaluación de los tratamientos cognitivo-comportamentales que pretenden mejorar las cefaleas, este procedimiento experimental es poco frecuente, porque resulta difícil aplicar un tratamiento placebo que goce de credibilidad para el médico y el paciente. no obstante eso se ha conseguido para la relajación (Jacobson) y el biofeedback (EMG). Las dos técnicas se muestran superiores al placebo y de una eficacia comparable entre ellas. Las cefaleas de tensión pueden mejorar con antidepresivos y benzodiacepinas, pero también mediante el biofeedback, la relajación y las terapias cognitivo-comportamentales. Todos los tratamientos psicológicos tienen una eficacia parecida y sus efectos se mantienen una vez finalizado el tratamiento. Respecto a las migrañas, el tratamiento farmacológico es casi siempre de obligada prescripción. Se el estrés es el factor desencadenante principal, se debe asociar un tratamiento comportamental. Para concluir, debemos insistir en que este protocolo que hay que seguir se aplica a todas las cefaleas migrañosas o no, pero sigue siendo un problema arduo que a menudo precisa ser remitido a los especialistas.

35


D E




GUIAS DE PRACTICAS

CICLO VIII SEM 05-II

36

FORMATO – GUÍA N° 01 INFORME DE CASO CLINICO N° 1 I. DATOS DE FILIACIÓN Nombre : Alicia Sexo : Femenino Edad : 19 años Estado civil : Soltera Grado de instrucción : 5to. De Secundaria Fecha de evaluación : 9 de Agosto 2002 II. MOTIVO DE CONSULTA La paciente es traída por su hermano mayor, quién afirma que hace 1 año, observa que su hermana habla sola, se aísla, y presenta alucinaciones. Hace 3 semanas es atendida por consulta externa en el hospital. La paciente tiene 19 años, pero que los 17 y 18 años no ha vivido porque conoció otro mundo, sitio, y espacio, se siente tensa, porque le molestan los dientes, y el cuerpo, lo siente pesado. Además dice que varias veces tuvo relaciones con su primo que por él conoció el mundo y no se sentía culpable por hacerlo, pero sabía que estaba mal, por eso se sentía culpable, se chantajeaba, para sentirse mal, se castigaba con su cuerpo (comiendo) además le gusta respirar el aire para no desatar su furia, manifiesta no tener pecados. Relata ver sombras, (al lado izquierdo de su cara) ve al Supaí (en castellano significa diablo) por lo que se siente diferente a las demás personas. También manifiesta que dentro de ella hay un muñeco que es su profesor dice amarlo y que está en su corazón, lo llama con su alma y entra en su cuerpo, lo conoció cuando tenía 6 años y la rescató cuando venia el diablo, dice que tiene relaciones con su conciencia y las neuronas del muñeco. Además manifiesta ver el pensamiento de las personas y tener poderes para que salga el sol ó llueva. III. APLICACIÓN DE LOS ROLES Y FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLINICO Signos: Postura rígida. Mirada fija. Marcha lenta. Actitud colaboradora. Síntomas: Ambivalencia de pensamiento. Abulia. Alucinaciones auditivas, visuales (voces comandatorias). Dualidad del yo Pensamiento mágico-místico. Ideas delirantes de poder. Ruina de la configuración. Pensamiento pre-categorial. Síndromes: Esquizofrénico. Psicótico. Delusivo IV. Diagnóstico: F 20.3 Esquizofrenia indiferenciado o atípica.

37

Revisión Bibliográfica: CIE 10 F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica, F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Pautas para el diagnóstico a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide. c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica. Incluye: Esquizofrenia atípica. DSM IV: Criterios para el diagnóstico de F20.3 Tipo indiferenciado (295.90) A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito: .x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos .x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos .x0 Continuo .x4 Episodio único en remisión parcial .x5 Episodio único en remisión total .x8 Otro patrón o no especificado .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales: Barcelona

38 FORMATO – GUÍA N° 02 INFORME DE CASO CLINICO N° 2

I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:

Grado de instrucción

:

Fecha de evaluación

:

II. MOTIVO DE CONSULTA III. ROL DEL PSICÓLOGO CLINICO Y OTROS PROFESIONALES Signos: Síntomas: Síndromes: IV. Diagnóstico: V. Diagnóstico Diferencial: Revisión Bibliográfica: BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales: Barcelona


I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA OBSERVACIÓN Y LA ENTREVISTA EN PACIENTES Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Revisión Bibliográfica: BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales:

Barcelona

40 FORMATO – GUÍA N° 04 INFORME DE CASO CLINICO N° 4 I.

DATOS DE FILIACIÓN Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE PLANEAMIENTO PARA LA EVALUACIÓN PSICOLOGICA Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Revisión Bibliográfica: BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales: Barcelona


I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE S.O.C. Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON S.O.C. Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Revisión Bibliográfica: BIBLIOGRAFIA O. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales:

Barcelona


I.

II. III.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

MOTIVO DE CONSULTA APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

II. III.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

MOTIVO DE CONSULTA APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUCIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA INTRVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON DEPENENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESIÓN Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ANSIOSO Y DEPRESIVO Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.


52 FORMATO – GUÍA N° 16 INFORME DE CASO CLINICO N° 16 I.

DATOS DE FILIACIÓN Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOFORMES Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.



I.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre

:

Sexo

:

Edad

:

Estado civil

:


:


:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

APLICACIÓN DELA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOFORMES Signos: Síntomas: Síndromes:

IV.

DIAGNÓSTICO:

V.


54

HISTORIA CLÍNICA PSICOPATOLÓGICA I. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instrucción Ocupación Domicilio Referido por Informante Fecha de examen II. ENFERMEDAD ACTUAL 1.1. Episodios Previos 2.1. Enfermedad Actual: 2.3. Evolución Actual: III. HISTORIA PERSONAL: 3.1. Personalidad 3.2. Psicosexualidad 3.3 Enfermedades 3.4 Hábitos 3.5 Movilidad e instalación (domicilio) IV. Historia Conyugal y Familiar:

EXAMEN PSICOPATOLÓGICO I. Porte Comportamiento y Actitud: II. Nivel de Conciencia:



Conciencia



Orientación



Atención

III. Lenguaje: 

Ritmo



Articulación

55 

Tono de voz IV. Estado Afectivo: V. Funciones Cognitivas:



Sensación



Percepción



Memoria



Pensamiento



Inteligencia VI.

Preocupaciones Patológicas: (alucinaciones, delusiones, síntomas psicosomáticos, somatomorfo, etc.)

VII. Comprensión de la Enfermedad y Nivel de Incapacidad EXAMEN PSICOMETRICO I. Área de Organicidad: II. Área de personalidad: III. Área del Pensamiento: IV. Área de Inteligencia: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO I. SEMIOLOGIA: Signos: Síntomas: II. AGRUPACIÓN SINDROMICA: III. DIAGNOSTICO NOSOGRÁFICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: IV. TRATAMIENTO: V. PRONOSTICO: INFORME PSICOLÓGICO I. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instrucción

56 Ocupación Domicilio Referido por Informante Examinadora II. MOTIVO DE CONSULTA III. RESULTADOS: IV. CONCLUSIONES:



ANEXOS: (protocolos de pruebas aplicadas, cuestionarios, registros, cuadros

epidemiológicos, otros, etc.) 

ARTICULOS, REPORTES ACTUALIZADOS (Internet, investigación, etc.)



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

57


D E




LECTURAS OBLIGATORIAS CICLO VIII SEM 05-II

58 LECTURA OBLIGATORIA N° 1 EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA CLINICA COMPONENTES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN CLÍNICA Se ilustran cuatro componentes distintos, aunque interrelacionados, del proceso de la evaluación clínica en la figura 4-1. Cada uno implica varias preguntas y puntos que deberán abordarse para lograr una comprensión del proceso completo. Por ejemplo, en relación con las secciones de la planeación y recopilación de los datos uno puede preguntarse cuánta información acerca de una persona es “suficiente”, que tipos de datos son más valiosos que otros, cómo se pueden detectar y eliminar la formación inadecuada y dónde debería buscarse la información. La fase de procesamiento de los datos hace que surjan preguntas como las siguientes: ¿Como lograr integrar el clínico los datos disponibles? ¿El evaluador puede mantener una actitud objetiva y libre de perjuicios? ¿Una computadora puede manejar de manera más competente que un ser humano los datos de evaluación?. El análisis de la cuarta sección de evaluación conduce a las siguientes interrogantes: ¿Qué formas toman los resultados de la evaluación? ¿Quién las emplea y con que fines? ¿Cuál es el impacto de la evaluación sobre las vidas de las personas que evalúan? ¿Están protegidas las personas de un mal uso o abuso de los resultado de la evaluación? A medida que se analice el proceso de la evaluación clínica en las secciones subsiguientes aparecerán los temas anteriores y otros más. FIGURA 4-1 Una presentación esquemática del proceso de la evaluación clínica. I

II

III

IV

Planeación de los procedimientos para la recopilación de los datos

Recopilación de los datos de la evaluación

Procesamiento de los datos y formación de las hipótesis (“Elaboración de las imágenes”)

Comunicación de los datos de la evaluación

59 Planeación de la evaluación Mc Reynolds (1975), señala que se deben contestar dos preguntas relacionadas antes que se pueda iniciar la evaluación clínica: (1) ¿Qué es lo que se desea conocer? (2) ¿Cómo se pueden adquirir esos conocimientos?. El punto de vista que se tenga del mundo y que determina cuáles son las variables humanas importantes generalmente dicta la respuesta a la primera pregunta y también tienden a formar la contestación a la segunda. En la antigüedad, por ejemplo, se consideraba que los deseos de varios diosas o la oposición de los cuerpos celestes en el momento del nacimiento ejercían una gran influencia sobre el comportamiento y destino humanos. De una manera congruente, se convirtieron estas variables en el centro de la evaluación y se medían cuidadosamente por medio del análisis de los hígados de los animales que se sacrificaban (hepatoscopía) y la consulta de tabuladores y mapas de datos astronómicos que se habían compilado con mucho esfuerzo a través del tiempo (astrología). La presencia del individuo para estos fines casi era superflua, ya que el estudio se dirigía hacía variables externas y remotas. El punto de vista del mundo que ha conformado la mayor parte de la valuación clínica en la civilización occidental es radicalmente distinta. Esta subraya la importancia de las variables y dimensiones que operan dentro o inmediatamente alrededor del individuo que se evalúa. Esta orientación general dirigida hacía el individuo se presenta en formas muy variadas. En el caso de diferentes clínicos, se les presta mayor o menor atención e importancia a factores tales como la dinámica y los rasgos de la personalidad, la historia del aprendizaje social y los factores ambientales actuales, así como las percepciones que alguien forma de sí mismo y de la realidad. Sin embargo, independientemente de los detalles, la evaluación clínica moderna persigue un conocimiento de la personas centrándose directamente en ellas. De esta manera, el hígado del animal y el mapa de los planetas se han sustituido por un conjunto de recursos de evaluación (que están en continuo desarrollo), principalmente las entrevistas, las pruebas (test), las observaciones y los documentos históricos.

60 Selecciones de la evaluación De esta manera, el clínico debe efectuar algunas elecciones y encontrar algunas soluciones acerca de (1) cuanta atención se debe dedicar a cada nivel de evaluación, (2) el tipo de preguntas que se deben hacer para cada nivel y (3) qué técnicas de evaluación deberá emplear. El modelo teórico adoptado por cada clínico desempeña una función determinante en estas selecciones, debido a que, como se notó, las preguntas y las herramientas de la orientación dinámica de un freudiano ortodoxo serán substancialmente diferentes de los temas y técnicas funcional analíticas que subraye un skinneriano riguroso. La familiaridad del clínico con la investigación pertinente también puede servir para determinar la forma que tome la estrategia de evaluación. Los estudios que investigan el valor de las entrevistas, pruebas (test), observaciones y documentos históricos como fuentes de datos generales les pueden constituir guías útiles, y si se les aumenta la evidencia experimental sobre la confiabilidad y valides de determinadas pruebas, procedimientos observacionales y otras herramientas, pueden facilitar y propiciar la orientación empírica de la tarea de planeación del psicólogo clínico. Estos conceptos son tan importantes que merecen una explicación minuciosa, la confiabilidad se refiere a la consistencia de los datos de evaluación. Se puede evaluar las diferentes formas. Si los resultados de varias mediciones repetidas de un mismo cliente resultan muy similares, se dice que los procedimientos de evaluación que se emplean para generar esos resultados tienen una confiabilidad “test-retest” (de la toma repetida de las mediciones) alta. Otra forma de evaluar la confiabilidad es mediante un análisis de la consistencia interna. Si una parte de la técnica de evaluación proporciona evidencia que se asemeja a la que proporcionan otras partes, se dice que la técnica tiene consistencia interna. En el caso de las pruebas psicológicas (test), a esta dimensión se le denomina frecuentemente confiabilidad “split-half” (de comparar los resultados proporcionados con diferentes partes de la misma prueba). Una tercera forma para evaluar la confiabilidad de una evaluación es a través de la comparación de los resultados obtenidos por más de una versión de la misma. Si dos ediciones de la misma prueba dan resultados equivalentes, se dice que una prueba tiene una falta de confiabilidad de formas paralelas. Cuando después de que varias personas usen un determinado sistema de evaluación para diagnosticar, tasar u observar a un cliente determinado, se obtienen datos semejantes, se dice que el sistema posee una confiabilidad entre los registradores (interrater) alta. La validez de los métodos de evaluación refleja el grado que realmente miden lo que se propone medir. Igual con la confiabilidad se puede evaluar la validez de diferentes maneras (APA, 1974). Por ejemplo si un instrumentos de evaluación mide todos los aspectos de su objetivo, se dice que posee una alta validez de contenido. Una prueba de inteligencia que únicamente midiera la retención calificaría bajo en esta dimensión. Si una prueba u otra medición puede pronosticar adecuadamente algún aspecto del comportamiento de un cliente (por ejemplo, intentos de suicidio, calificaciones en la universidad), esa evaluación tiene una alta validez predictiva. Cuando se encuentra que dos instrumentos de evaluación miden lo mismo, se dice que tienen una validez concurrente.

61 Finalmente, existe el concepto de validez de constructo (Crombach y Meehl, 1955). De una manera simplificadora, se dice que una evaluación tiene validez de constructo cuando se demuestra que sus resultados se relacionan sistemáticamente con la “cosa” que se supone que está midiendo. Por ejemplo, una medición de ansiedad debería aumentar bajo aquellas circunstancias en que se considera que normalmente aumenta la ansiedad (digamos, antes de una operación quirúrgica importante). Si no ocurre algún cambio, se sospecharía de la validez de constructo de la medición. Una sola observación de este tipo es muy limitada como para poder establecer o disputar la validez de constructo, se requiere de un conjunto de operaciones mucho más elaborado en una serie de experimentos (Campbell y Fiske, 1959). Las metas de la evaluación clínica Debido a las combinaciones variantes de los clientes, a los ambientes y problemas con los que trabajan los clínicos, las intenciones específicas de la evaluación pueden ser bastante heterogéneas, pero si todas pueden situarse en tres categorías generales que hasta cierto punto se traslapan. Clasificación, descripción y predicción. Se puede distinguir cada una de estas metas ya sea en relación al trabajo clínico con una sola persona o como parte de un proyecto de investigación en el que se evalúa grandes grupos de sujetos.

62

INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO En la práctica psicología contemporánea se enfatiza mucho el empleo de baterías de test, interpretadas dentro del contexto de una teoría de la personalidad bien estructurada, como condición necesaria para que el diagnóstico no se convierta en una actividad rutinaria y mecánica; evidentemente, el psicólogo debe poseer una experiencia y una habilidad suficientes como para integrar sus datos de manera tal que el resultado sea una visión completa y comprensiva del sujeto estudiado, y no un reporte abstracto compuesto por puntajes de test interpretados estereotipadamente y siguiendo lo manuales correspondientes. La necesidad de llevar a cabo observaciones sistemáticas y de tomar medidas sobre las cuales se pueden tomar decisiones acerca de qué hacer, cómo hacerlo, en qué momento y con cuáles consecuencias, ha llevado a diversificar las fuentes de datos a las cuales acude el psicólogo. Goldenberg (1973) considera que las fundamentales son siete: 1.

La anamnesis o historia del caso, semejante a las que emplean los médicos, y que reúne datos acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciación del problema, enfermedades, etc. Ordinariamente, estos datos se obtienen a través de una entrevista muy estructurada, pero también es posible darle al sujeto cuestionarios para que él llene en su casa (Wolpe, 1966; Cautela, 1976), lo cual hace ganar tiempo y se convierte en un ahorro de dinero para el sujeto.

2.

Entrevista interactiva: Es un tipo de instrumento que busca obtener información sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas; en ella se hace énfasis en el aquí y el ahora, y se busca establecer cuáles son los patrones generales de interacción verbal y no verbal que caracterizan al sujeto.-

3.

Los test psicológicos: Se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto, y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad.

4.

La observación sistemática: Que forma parte de todos los métodos de obtención de datos, o que por lo menos debería formar parte de ellos, se orienta a proporcionar información general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales, y eventualmente, dar lugar a inferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se usa como instrumento para determinar la clase de conflictos que están perturbando a un niño.

5.

Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez más, pues resultan menos artificiales que en consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, así como de proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situación. Las dificultades que se presenten se deben más que todo a la falta de hábito de los mismos psicólogos para intervenir fuera de sus consultorio, pero los resultados son inequivocadamente satisfactorios.

6.

Los registros, provenientes de instituciones diversas, como por ejemplo, de la escuela, de hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo de los padres, de intervenciones psicológicas anteriores. No siempre es fácil obtener estos datos, pero al lograrlo el psicólogo dispone de una gama relativamente objetiva de informes diversificados que le proporcionarán una perspectiva más amplia que la que sus propios instrumentos le permiten obtener.

63 7.

Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona, lo cual es un indicativo de la manera como el sujeto ve el mundo o en tercera persona que muestra cómo los demás ven al sujeto. El valor de este tipo de documentos depende de su motivación (si fueron escritos de manera de descarga, de justificación o de simple exhibicionismo) y de tipo de audiencia para el cual se elaboraron (el psicólogo, un juez, un pariente, etc.) El procedimiento diagnóstico fue descrito por Gough (1971) en los siete pasos siguientes:

1. 2.

Escuchar la afirmaciones del paciente sobre su problema o perturbación. Obtener datos acerca del problema a través de la observación, de la compilación de una historia del caso, de la descripción cuidadosa de los síntomas y de su evolución, localización y periocidad y del desarrollo familiar del paciente.

3.

Posible aplicación de test para verificar ciertas hipótesis y tratar de establecer qué otros problemas están implicados.

4.

Formulación de hipótesis explicativas de la perturbación.

5.

Confrontación de las implicaciones de las hipótesis explicativas con la observación directa, y búsqueda cuando se necesario de nueva información.

6.

Elaboración de la proposición diagnóstica y sobre esta base, formulación de una predicción (prognosis).

7.

Designación y prescripción de recomendaciones acerca de la estrategia de tratamiento.

Básicamente los psicólogos utilizan para su trabajo de diagnóstico dos tipos de instrumentos evaluativos: los test y las entrevistas; por esta razón nos centraremos fundamentalmente en ellos.

64 CUESTIONARIO N°1 1. ¿Cuántas fases comprende el Proceso de Evaluación en Psicología Clínica? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 2. ¿Qué reflejan los métodos de Evaluación? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3. ¿Cuándo se habla de validez de constructo? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 4. ¿A qué se refiere la entrevista interactiva? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 5. ¿Cuál es el concepto de kelly respecto a los tests objetivos y proyectivos? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 6. ¿Qué objetivos cumplen los registros de evaluación? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 7. ¿Cuál es el concepto de entrevista clínica? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

65 LECTURA OBLIGATORIA N° 2 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD José SÁNCHEZ GARCÍA El diagnóstico de trastorno de personalidad es difícil y suele crear problemas al médico no especialista y al estudiante, debiendo no ser así de elaborarse una historia integral. En la actualidad, el problema se resuelve recurriendo a los criterios diagnósticos contenidos en los modernos sistemas de clasificación (Ver Capítulo 7). La necesidad de diagnosticar correctamente se infiere de los estudios epidemiológicos peruanos practicados en grupos comunitarios y clínicos, pues los trastornos de la personalidad afectan a mucha gente joven en cifras variadas con un promedio de 10,98%. NOCIONES PREVIAS De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en forma persistente y duradera, presenta el individuo de una cultura para relacionarse consigo mismo y, especialmente, con los demás; son modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones individuales y sociales que pueden o no ocasionar tensión subjetiva e inadaptación social. La CIE-10 distingue los trastornos específicos y las transformaciones de la personalidad: 1.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS Se caracterizan por aparecer en la infancia o la adolescencia (antes de los 16 o 17 años), por persistir en la madurez y por no ser consecuencia de otros trastornos mentales o cerebrales. El diagnóstico apunta a la detección, mediante la entrevista (también hay pruebas diseñadas con propósitos diagnósticos) del conjunto de dimensiones comprometidas. 2.

TRASFORMACIÓN DE LA PERSONALIDAD Surge en la adultez después de la recuperación clínica de una situación estresante grave (campos de concentración, secuestros, amenazas de asesinato, cautiverio) o de una enfermedad psiquiátrica. En ambos casos el individuo conceptúa que su autoimagen se encuentra en condición catastrófica y muestra evidencia de deterioro personal, laboral y/o social. El DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastornos, destacando que los rasgos de la personalidad adquieren la categoría de trastornos únicamente si devienen rígidos y dificultan la adaptación, si dan lugar al defecto funcional primario con tensión subjetiva y, sobre todo, si conforman un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y profundamente arraigado que se aparta notoriamente de las pautas culturales del individuo en no menos de dos de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A esto se agregan otras características: se presenta en un amplio abanico de situaciones personales y sociales; provoca problemas en el campo clínico y laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. El modelo estable y de larga duración tienen manifestaciones previas que se remontan a la adolescencia o al inicio de la adultez; el trastorno profundamente arraigado no puede comprenderse como consecuencia de otro trastorno mental; el modelo duradero no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., medicación, abuso de una droga) o de una condición médica general (p. ej., traumatismo encefálico). Para elaborar el diagnóstico, debe evaluarse el funcionamiento del individuo a través de su vida, distinguiéndose las manifestaciones anormales que definen un trastorno de las que pueden surgir como consecuencia de situaciones estresantes específicas o de condiciones mentales transitorias (p. ej., intoxicaciones, trastorno del humor).

CLASIFICACIÓN En el cuadro Nº 1 presentamos la clasificación de los Trastornos de Personalidad de acuerdo al DSM-IV y CIE-10.

66 La CIE-10 presenta la descripción y las pautas del diagnóstico seguidos de los términos de inclusión y de exclusión. Categoriza ocho trastornos específicos principales codificados de F60.0 a F60.7, que se excluyen mutuamente y que tienen sintomatología superpuesta. Son los tipos paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional (con subtipos impulsivo y límite o borderline), histriónico anancástico (obsesivo-compulsivo), ansioso (con conducta de evitación) y dependiente. Dentro del grupo específico se incluyen también el tipo Otros (F60.8) y Sin especificación (F60-9). Para los casos difíciles de diagnosticar, porque no reúnen certeramente los síntomas de las categorías anteriores, se usa el código F61 con los subtipos mixto (F61.0) y el de variaciones problemáticas de la personalidad (F61-1). El grupo de transformación de la personalidad se caracteriza según sea consecuencia de una experiencia catastrófica (F62-0) o de una enfermedad psiquiátrica (F62.1). CUADRO Nº 2 TRASTORNO DE PERSONALIDAD: DSM-IV* (301.0) (301.20) (301.22) (301.7) (301.83)

Paranoide Esquizoide Esquizotípica Antisocial Limítrofe

(301.50) (301.81) (301.82)

Histriónica Narcisista Evitativa

(301.6) (301.4) (301.9) *

Dependiente Obsesivo compulsivo Sin especificación

El DSM-IV considera tres grupos que reúnen diez categorías, con nombres iguales o similares a los de la CIE-10, que son las que seguiremos para reseñar lo fundamental de cada trastorno, tal diagnóstico corresponde al eje II.

CATEGORIZACIÓN POR GRUPOS 1.

GRUPO EXCÉNTRICO Incluye los Trastornos de Personalidad: esquizoide, esquizotípico y paranoide. Los modelos de inadaptación se caracterizan por la propensión al aislamiento y a la cautela, pero los pacientes denotan comportamiento peculiar menos aparatoso que los del grupo dramático y evolucionan con menor tensión subjetiva que la experimentada por los del grupo ansioso. El esquizotípico tiende a presentar síntomas psicóticos; el paranoide destaca por su conducta suspicaz y defensiva. 2.

GRUPO ANSIOSO Comprende los Trastornos de Personalidad por dependencia, evitación y obsesivo compulsivo. El comportamiento anómalo se da, esencialmente, en los modelos de relación que el paciente mantiene permanentemente con otros, ya que poseen estructuras de personalidad relativamente bien integradas y, a pesar del trastorno, funcionan con aceptable éxito adaptativo. 3.

GRUPO DRAMÁTICO Considera los Trastornos de Personalidad antisocial, histórico, fronterizo (borderline) y narcisista. La inadaptabilidad prevaleciente de los individuos de este grupo se debe a que la organización de la personalidad reposa en un lecho de profundos problemas con sistemas psicodinámicos complejos y permanentes, que dan lugar a modelos de relación fijos e inflexibles, intensos e inapropiados.

67 CATEGORÍAS CLÍNICAS 1.

GRUPO EXCÉNTRICO 1.1. Trastorno esquizoide de la personalidad (DSM-IV: 301.20; CIE-10; F60.1). Condición de infrecuente observación en la práctica clínica, que se manifiesta en la niñez y la adolescencia (más en varones) y cuya prevalencia está aumentada en los parientes de esquizofrénicos y de personalidades esquizotípicas.

1.1.1.

Diagnóstico. En este modelo prevalece el distanciamiento de las relaciones sociales y el impedimento para expresar las emociones en situaciones interpersonales. Cuatro o más de las siguientes siete características orientan el diagnóstico: falta de deseo y de disfrute para las relaciones íntimas, incluyendo el relativo a ser parte de una familia; elección frecuente de actividades solitarias; escaso o ningún interés para tener experiencias sexuales con otras personas; dificultad para derivar placer en las escasas actividades que realiza; carencia de amigos íntimos, aparte de sus familiares; indiferencia ante los halagos o críticas de los demás; y frialdad emocional o aplanamiento de la afectividad. 1.2.

Trastornos esquizotípico de la personalidad (301.22). Trastorno más frecuente entre los parientes biológicos en primer grado de esquizofrénicos, a pesar de lo cual son muy pocos los que desarrollan esquizofrenia. Con una prevalencia que gira alrededor del 3% de la población general, empieza generalmente en la adultez temprana y sigue un curso relativamente estable. El enfermo denota, sobre todo, distanciamiento de las relaciones sociales con pobreza para reaccionar emocionalmente en situaciones interpersonales. 1.1.2. Diagnóstico. Es fundamental reconocer el déficit interpersonal y social manifiesto por la angustia que provocan las relaciones interpersonales íntimas y por la incapacidad para establecerlas, así como la conducta excéntrica y las distorsiones perceptivas y cognitivas. Los diferentes contexto en los cuales se presenta este trastorno están indicados por cinco o más de las siguientes nueve características: ideas de referencia (excluyendo delusiones de referencia); creencias extrañas o pensamiento mágico que tienen efectos sobre el comportamiento y son inconscientes con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o el "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o precauciones extravagantes); experiencias perceptivas insólitas, incluyendo ilusiones corporales (presencia de fuerzas extrañas o de personas que no están presentes); extravagancia del pensamiento y del lenguaje (por ejemplo, vaguedad, lenguaje metafórico, elaborado excesivamente, estereotipado); suspicacia o ideación paranoide; afecto inapropiado o constreñido; conducta peculiar, extraña o excéntrica; carencia de amigos íntimos o confidentes, salvo parientes en primer grado; ansiedad social desmedida que no se atenúa con la familiaridad, sino que tiende a relacionarse con temores paranoides y no con juicios negativos sobre sí mismos. No ocurren exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia, de un trastorno afectivo con síntomas psicóticos, de otro trastorno psicótico o de trastorno del desarrollo, sino que constituye una manera de ser.

1.1.3.

Aspectos clínicos. Son importantes tres aspectos de disfunción: aislamiento social, relación inadecuada en la interacción cara a cara y ansiedad social o sensibilidad exagerada. Las otras características representan síntomas psicóticos, aunque más tenues y menos floridos que en las psicosis mayores: pensamiento mágico, ideas de referencia, ilusiones recurrentes, lenguaje raro y suspicacia o ideación paranoide. Los primeros son parecidos a los síntomas negativos de la esquizofrenia y los últimos pueden considerarse como síntomas positivos atenuados de psicosis. Además del retraimiento social hay excentricidad en la apariencia e ideación, restricción afectiva con pobre relación, suspicacia con ideas de referencia y, a veces, lenguaje peculiar. El curso es crónico. Algunos esquizofrénicos tienen un cuadro clínico premórbido similar al trastorno esquizotípico. Muchas personalidades esquizotípicas no desarrollan esquizofrenia, pero mantienen sus características esquizotípicas casi toda la vida y no buscan tratamiento salvo por

68 crisis de disforia y, algunas veces, depresión clínica. Estos episodios agudos cursan sin alterar la estructura caracterológica permanente. 1.3.

Trastorno paranoide de la personalidad (301.0; F60.0) Quienes padecen este trastorno tienen frecuentemente parientes enfermos con esquizofrenia crónica o con trastornos de ideas delirantes persistentes (trastorno dilusional) de tipo paranoide. En la población general la prevalencia es de 0.5 a 2.5% en pacientes hospitalizados varía de 10 a 30%. El trastorno empieza en la niñez o la adolescencia y compromete más a los varones, quienes despliegan conducta rara o extravagante, suelen ser solitarios, hipersensibles, pobres en rendimiento académico, ricos en fantasías peculiares, ansiosos para sus relaciones sociales y excéntricos en pensamiento y lenguaje. Algunas formas de comportamiento determinadas por situaciones circunstanciales de la vida o por influencias socioculturales pueden ser erróneamente diagnosticadas como trastorno paranoide de la personalidad, y el error puede ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluación clínica. Es lo que le puede suceder al médico que examina superficialmente a refugiados de diferente índole, a miembros de grupos minoritarios, a políticos sectarios o a personas de diferente procedencia socio-geográfica. Estos individuos no tienen personalidad paranoide sino formas de conducta defensiva que, a su vez, generan angustia y frustración en quienes los tratan, estableciéndose, así, un círculo vicioso de interpretaciones equivocadas. 1.3.3.

Tratamiento Las personalidades paranoides tienen dificultad para someterse psicoterapia individual, aunque algunos se benefician de la relación psicoterapéutica cargada de una intimidad distinta a la que ellos temen y evitan; sin embargo, rara vez adquieren insight psicológico y no son buenos candidatos para psicoterapia de grupo. Los neurolépticos, a dosis bajas, son recomendables, siempre que se haga una cuidadosa apreciación de los resultados benéficos y de los riesgos a largo plazo, especialmente de la disquinesia tardía. 2. 2.1.

GRUPO ANSIOSO Trastorno de personalidad por dependencia (301.6 F60.7) Es el trastorno de personalidad que con más frecuencia se encuentra en los centros de atención psiquiátrica. Predomina en las mujeres, aunque la prevalencia es similar para ambos sexos cuando se usan instrumentos estructurados de evaluación. Con el fin de evitar diagnósticos erróneos el médico debe recordar que el comportamiento dependiente es aceptado y estimulado en diferentes grupos etáreos y socioculturales; la formalidad, la deferencia en el trato y la pasividad son normas fundamentales en algunas sociedades; y en algunas se fomenta más dependencia para las mujeres que para los varones. En consecuencia, el médico evaluará con juicio ponderado los diferentes criterios diagnósticos, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes, y formulará el diagnóstico sólo cuando las características descritas sean infundadas y excedan las normas socioculturales del sujeto. 2.1.1. Diagnóstico El comportamiento en este trastorno se caracteriza por la excesiva necesidad de apoyo y cuidado que dar lugar a una conducta sumisa y adhesiva plagada de temores de abandono. Cinco o más de las siguientes ocho características son significativas; dificultad para tomar decisiones cotidianas sin contar con consejo y reafirmación reiterada de otros; necesidad de que otros asuman la responsabilidad ante los actos más importantes (elección de vivienda o trabajo, por ejemplo); dificultad para expresar desacuerdos con otros por temor de perder apoyo o aprobación (no incluye temores reales de revancha); desasosiego para hacer cosas o iniciar proyectos por sí solo (hay motivación y energía, pero falta confianza en el propio juicio y las habilidades); necesidad de lograr aprecio. Pueden, sí, establecer una actitud de sumisión desmedida; angustia y sentimientos de desvalimiento cuando está sólo; pues hay conocimiento de una incapacidad para actuar y valerse por sí mismo; búsqueda urgente de otras relaciones (cuando termina una) para tener una fuente de apoyo y protección; preocupaciones y temores infundados de sufrir abandono. 2.1.2. Aspectos clínicos El sujeto permite pasivamente que los demás asuman responsabilidad en sus asuntos más importantes, subordinando sus propias necesidades a las que las personas de quienes depende

69 para evitar cualquier posibilidad de tener que confiar en sí mismo, por estar convencido de carecer de capacidad para funcionar independientemente. El enfermo tiene mucha necesidad de afecto, vive pidiendo un agente externo, como si fuera un ayudante mágico que satisfaga todas sus necesidades, tome todas sus decisiones, lo rescate de la infelicidad y le otorgue amor y cuidados, pues sin estas formas de protección cree que no puede vivir. Tolera severos abusos y humillaciones con tal de retener, aunque sólo sea en la fantasía, el contacto con el objeto idealizado y del que depende. El abandono es el peligro máximo, y para evitar esta posibilidad lucha a cualquier costo. La ansiedad es rasgo común cuando se vislumbra la amenaza de separación o desilusión; cuando esta eventualidad se concreta, sobrevienen cuadros depresivos con profundos sentimientos de desamparo e impotencia. Las molestias hipocondríacas acentúan las necesidades o la infelicidad, pero no tanto por los síntomas en sí, sino porque la figura protectora no presta la atención deseada. Ejemplo: una esposa muy dependiente tiene quejas físicas como medio de comunicación con el cónyuge; su depresión expresa los sentimientos de desamparo porque considera que él responde inadecuadamente hacia ella, desde el punto de vista afectivo y de atención real. 2.1.3. Tratamiento Es difícil. Con frecuencia existen importantes ganancias secundarias para lograr atención, cuidados y evadir responsabilidades. Debe controlarse los síntomas ansiosos, depresivos o fóbicos. Los ansiolíticos y antidepresivos son útiles transitoriamente para el control de los síntomas agudos. Con psicoterapia prolongada se estimula y apoya el esfuerzo del paciente, para obtener autonomía y recuperación de la autoestima. 2.2.

Trastorno de la personalidad evitativa (301.82 F60.6) En la población general la prevalencia es de 0,5-1%; en muestras de pacientes ambulatorios sube al 10%. Afecta por igual a varones y mujeres. El médico será muy cauteloso para adscribir este diagnóstico a niños y adolescentes, ya que en ambos la timidez y la cautela pueden ser manifestaciones normales del proceso evolutivo, expresiones de conducta que normalmente tienden a desaparecer conforme avanza la edad; pero anuncian el paso al trastorno si se incrementan durante la adolescencia y el inicio de la adultez; es decir, cuando adquieren importancia las relaciones sociales con otros. Por otra parte, el médico tendrá en mente que los adultos pertenecientes a diferentes grupos culturales y étnicos pueden considerar apropiado el recelo y la falta de confianza en el otro. Es lo que se observa como comportamiento de evitación en inmigrantes durante el proceso de aculturación, sin caer en la categoría de trastorno por evitación de la personalidad. 2.2.1. Diagnóstico Lo fundamental es de este modelo de inhibición social se patentiza en los sentimientos de inadecuación y en el desmesurado temor de ser apreciado negativamente. De los siete criterios que siguen, cuatro o más permiten el diagnostico; evitar actividades ocupacionales que impliquen contacto interpersonal significativo por temor a la crítica; el rechazo o la desaprobación (por ejemplo, rechazar la promoción a un cargo mejor por miedo a no poder afrontar las demandas sociales); incapacidad para relacionarse con la gente, salvo que exista la certeza de ser aceptado, inhibición en las relaciones íntimas por temor de sufrir vergüenza o hacer el ridículo en situaciones sociales, sobre todo en las interpersonales nuevas, con excesivos sentimientos de inadecuación. El concepto de sí mismo, con respecto a otros, es de ineptitud, de fatalidad o de inferioridad; exagerada renuncia para asumir riesgos personales o emprender nuevas actividades, por temor a la propia incompetencia. 2.2.2. Aspectos clínicos Son características distintas la hipersensibilidad a potenciales rechazos, humillaciones y la vergüenza, y renuencia a entrar en relaciones sociales si el enfermo no tiene seguridad de ser aceptado sin críticas. El retraimiento social, no obstante los intensos deseos de afecto y aceptación, se debe a que el paciente se distancia de los demás por temor de ser rechazado y denigrado; se siente fuera de lugar, tiene deseos de participación social, pero por recelo y desconfianza se distancia, evitando la frustración y el fracaso que anticipa. Como las ansias afectivas no pueden expresarse abiertamente dan paso a un mundo interno fantástico o imaginativo, por lo que las necesidades de contacto y relación pueden manifestarse de otras

70 maneras: poesía, ejercicio intelectual, actividades artísticas, gusto exquisito por los alimentos o el vestido. El asilamiento protector tiene consecuencias secundarias, pues el comportamiento aparentemente tenso y temeroso del enfermo lo expone a críticas reales o a mofas. Superficialmente parece tímido y retraído o, quizás, frío y distante, no muy diferente de la imagen que se tiene del esquizoide, pero cuando se le conoce más cercanamente en ansioso, sensitivo, evasivo y desconfiado. Además, permanece alerta a las sutilezas de sentimientos e intenciones de los otros, protegiéndose así como daños potenciales, pero, al mismo tiempo, llenándose de muchos estímulos que impiden atender adecuadamente los asuntos corrientes del medio ambiente. Los pacientes se describen a sí mismos como inseguros, ansiosos, melancólicos y llenos de sentimientos de soledad, temor y desconfianza de los demás. Siente que la gente es critica, traidora y humillante, lo que explica el comportamiento social caracterizado por aversión a la relación interpersonal. 2.2.3. Tratamiento La psicoterapia es recomendable. Gradualmente la atención se dirigía a los atributos positivos, que se toman como medios para construir confianza y para abonar el merecimiento. La terapéutica psicofamacológica se emplea para controlar o disminuir las manifestaciones secundarias. Las técnicas de modificación de la conducta son útiles como medios de aprender a reaccionar con menos temor ante situaciones realmente amenazantes, y para disminuir la hipersensibilidad fóbica. Si el paciente progresa en su confianza y seguridad con la terapeuta, puede ser sometido a métodos de reorientación cognoscitiva destinados a cambiar actitudes erróneas y expectativas sociales distorsionadas. Las técnicas de familia pueden emplearse apropiadamente para moderar los modelos destructivos de comunicación que contribuyen a intensificar los problemas de evitamiento. La terapia de grupo es útil porque los pacientes aprenden nuevas actitudes y habilidades que les permiten tolerar situaciones sociales que gradualmente encuentran más benignas y aceptables. 2.3.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4; F60.5) Debe diferenciarse del trastorno obsesivo-compulsivo que en el DSM-IV (300.3) pertenece al grupo de trastorno por ansiedad, diagnosticados en el eje I, y en el CIE-10 al grupo de trastornos neuróticos (F40-49) con el código F42. Para evitar estas confusiones, la CIE-10 denomina trastorno obsesivo-compulsivo (F42) al de raigambre neurótica, y trastorno anancástico de la personalidad (F60-5) al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Su prevalencia se estima en 1% para muestras comunitarias y en 3-10% para individuos que se asienten en centros de salud mental. estudios sistemáticos revelan que los varones duplican a las mujeres. 2.3.1. Diagnóstico Empieza en la adultez temprana y se tipifica por la preocupación exagerada para lograr orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal en desmedro de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia. Cuatro o más de las ocho siguientes características indican su presencia: la preocupación por los detalles, reglas, listados, orden y organización es tan acentuada que se pierde lo fundamental de la actividad; perfeccionismo que interfiere con la capacidad para concluir una tarea; aunque no hayan necesidades económicas apremiantes, la dedicación al trabajo y a la productividad resultan claramente excesivas, sin disfrutar de horas libres para el reposo y la distracción; autocrítica exagerada; escrupulosidad y rigidez en asuntos éticos y morales (no explicable por identificación cultural o religiosa); incapacidad para descartar objetos estropeados o inservibles, aunque no tengan valor sentimental; resistencia a delegar tareas o para trabajar con otros, salvo que éstos se sometan totalmente para hacer las cosas como el paciente quiere; mezquindad para el gasto, conceptuando que el dinero debe atesorarse para futuras catástrofes; rigidez y obstinación. 2.3.2. Aspectos clínicos En la historia del enfermo destacan una capacidad restringida para expresar emociones cálidas y tiernas; el perfeccionismo, que interfiere con la capacidad para obtener una idea integral de los asuntos; la insistencia para que otros hagan las cosas tal como él quiere, y la falta de reconocimiento de los sentimientos que esta conducta provoca; la excesiva dedicación al trabajo y a la productividad con exclusión del placer y del valor de las relaciones interpersonales; indecisión. Las personalidades obsesivo-compulsivas que se encuentran en situaciones de estrés son propensas a desarrollar condiciones depresivas o paranoides. El comportamiento obsesivo es un

71 aspectos que abarca el comportamiento obsesivo normal, la personalidad obsesiva y el trastorno (neurosis) obsesivo. En todos ellos, es evidente la necesidad de mantener el control y la ansiedad derivada del sentimiento de peligro de ser incapaz de realizar los deseos de los otros y la seguridad de ser aceptado. Además, el compulsivo tiene reticencia sexual, sentido de omnipotencia y vacilaciones para depositar confianza en otros. Los pacientes que sufren este trastorno se describen como personas impedidas de amar porque se quejan, con frecuencia, de trabajar infructuosamente y vivir lacerados por la lucha entre el pavor de las reglas y los límites y el resentimiento producido por la dilación ansiosa; admiten que carecen de sentimientos cálidos, que son obstinados e insensibles con los otros, que son indecisos en un contexto de perfeccionismo, que pretenden seguir rígidamente las reglas, que evitan errores y que mantienen la apariencia de trabajar con tenacidad. Muchos pacientes evolucionan aceptablemente porque su dedicación al trabajo les permite seguridad económica y conveniente aunque superficial contacto con otras personas. Corrientemente se resisten al cambio, y el tratamiento mismo lo sienten como una amenaza a sus rutinas y a su autocontrol. 2.3.3. Tratamiento Un paciente con personalidad obsesivo-compulsiva busca tratamiento cuando su equilibrio se halla amenazado (problema conyugal, dificultad en el trabajo, situación inesperada, por ejemplo). ocasionalmente, el malestar que el mismo trastorno produce en el paciente lo lleva a buscar ayuda, como sucede cuando aumenta su insatisfacción por la vida rutinaria o por el deslustre de su amistad. El tratamiento recomendable es el psicoanálisis o la psicoterapia psicoanalíticamente orientada de largo plazo. Las técnicas conductuales son beneficiosas para algunos pacientes que además padecen de trastorno obsesivo-compulsivo. Otro tanto puede decirse del tratamiento psicofarmacológico con la clomipramina, o los inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina por ejemplo. 3. 3.1.

GRUPO DRAMATICO Trastorno antisocial de la personalidad (301.7; F60.2) Bastante conocido con otros nombres que frecuentemente los médicos, estudiantes y legos usan con premura: personalidad disocial, sociopática, amoral, asocial, antisocial, psicopática. En la CIE-10 figura como trastorno disocial de la personalidad (F60-2). Aunque se admite que el trastorno está relacionado con los niveles socioeconómicos inferiores, ocurre también, y con frecuencia, en los estratos superiores, sólo que en éstos se minimizan u ocultan tales conductas. Los parientes biológicos en primer grado sufren del trastorno con más frecuencia que la observada en la población general. La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones, respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clínicas; y las cifras son aún mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios epidemiológicos peruanos fluctúan entre 4.5 y 28,89%. En una comunidad urbano margina, empleándose el DIS y usándose los criterios DSM-III, Hayashi y col. encontraron 6,8% de personalidad antisocial. El trastorno antisocial, afecta más a hombres que a mujeres (3 a 1) y es de curso crónico, pero conforme avanza la edad se atenúan a desparecer los síntomas, sobre todo alrededor de la cuarta década; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuación se observa para el resto del abanico de comportamientos antisociales y para el consumo de drogas. 3.1.1.

Diagnóstico Corresponde a personas que hacen caso omiso o violan los derechos ajenos, como lo indica la presencia de tres o más de las siguientes siete características: incapacidad para ajustarse a las normas sociales relacionadas con la ley, por lo que hay repetición de actos que justifican reclusiones; engaño constante, expresado en mentiras repetidas, uso de nombres falsos o explotación de otros por placer o beneficio personal; impulsividad o incapacidad para realizar proyectos futuros; irritabilidad y agresividad, como su evidencia por repetidas reyertas y asaltos; desconsideración temeraria por la seguridad propia y ajena; irresponsabilidad consistente, demostrada por repetidos fracasos para mantener un trabajo permanente y honrar las obligaciones económicas; carencia de remordimiento, según lo indica la racionalización o indiferencia por los actos cometidos de robos y lesiones. El diagnóstico es apropiado sólo para los individuos que al menos tienen 18 años de edad, y cuya historia revela que desde antes de los 15 presentaron

72 síntomas de conducta disocial bajo la forma de trasgresión de las normas sociales fundamentales y de los derechos de otros (agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, quebrantamiento de la ley). El diagnóstico es correcto cuando no ocurre exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o maníaco. 3.1.2. Aspectos clínicos El comportamiento antisocial continuo y claro desde la niñez hasta la adultez, causa prácticamente sin interrupciones tipificándose, además de lo descrito, por una historia de varios años de inactividad laboral responsable. Tal comportamiento crónico no es consecuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno afectivo, aunque en algunos raros casos puede coexistir con discreto grado de deficiencia mental. Hay que puntualizar que la violación de los derechos de los demás no siempre implica criminalidad. Los niños y adolescentes no pueden recibir diagnósticos de personalidad antisocial hasta verificar que la conducta agresiva y la delincuencia continúan en la adultez, y siempre que otros criterios diagnósticos se encuentren presentes. El calificativo de psicópata no debe aplicarse con ligereza, puesto que muchos adolescentes tienen un comportamiento inducido por estresores personales; familiares o de grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el sujeto desarrolle completamente el síndrome antisocial en la adultez. A veces debe esperarse varios años de observación continua para establecer el diagnóstico. El trastorno es de curso crónico con características cambiantes en el tiempo, no remite espontáneamente antes de que el individuo llegue a la edad media de la vida. Algunos pacientes se "queman" o "apagan" conforme se marchita la fuerza física y el vigor emocional que son indispensables para continuar la estimulación y soportar los estresores de la vida. El psicópata añoso sigue antisocial, pero tiene poco éxito, comete menos delitos y permanece encarcelado como sujeto bochinchero, camorrero o como alguien cuyos esfuerzos y estimulación y defensa lo han llevado de una actividad antisocial notoria a prácticas más pasivas como alcoholismo o abuso de drogas. Otros enfermos se deterioran por injurias o enfermedades severas o se deprimen, en cuyo caso debe ser tratados por la depresión y no por la psicopatía. 3.1.3. Tratamiento La psicoterapia requiere de mucha dedicación del paciente y del médico. Generalmente, los médicos muestran poca disposición para tratar este tipo de enfermo y éste tampoco tiene disposición para emprender la tarea. En pocos hospitales especializados se tratan personalidades antisociales y delincuentes con el objetivo de cambiar las características de la personalidad. En los casos que se les administra tratamiento, generalmente, se debe a la presencia de otros trastornos psiquiátricos agregados. En casos específicos se han empleado tratamientos comunitarios y modelos farmacológicos como, por ejemplo, las inyecciones de depósito de medrox y progresterona o acetato de cyproterona para suprimir con seguridad los niveles de testosterona en psicópatas varones sexualmente agresivos o rapaces. 3.1.4.

El Trastorno Histriónico Que suele aparecer de la adultez se presenta con emotividad excesiva y demanda la atención, según lo indica la presencia de cinco o más de las ocho características siguientes: incomodidad si el paciente no logra ser el centro de atención; sexualidad seductora inapropiada o provocativa en la interacción con otros; expresión emocional superficial y con cambios rápidos; permanece uso de la apariencia física para atraer la atención; lenguaje de estilo impresionista pero carente de razones; los afectos son exagerados y denotan teatralidad; facilidad para sugestionarse por otros o por las circunstancias, relaciones superficiales aunque el paciente los conceptúe íntimas. 3.1.5. Aspectos clínicos Los síntomas pueden agruparse en dos conjuntos; (a)conducta abiertamente melodramática, reactiva y expresada de modo diverso; y, (b) alteraciones características de las relaciones interpersonales. Ambos conforman un severo desorden regresivo de la personalidad por falta de integración del concepto de sí mismos y del concepto significativo de los otros. Se une a ello la consiguiente incapacidad para diferenciar las relaciones con las demás personas y para evaluar a éstas en hondura. Todo ello da lugar a la inapropiada elección del compañero sexual y marital. El trastorno histriónico se descompensa de la adultez tardía y la vejez. Los efectos acumulados de la incapacidad para ejercitar valores personales, profesionales, culturales y

73 sociales, así como la frecuente desorganización y fracaso en las relaciones íntimas y la falta de integración de identidad, son ingredientes que interfieran con el aprendizaje social común y generan una reacción circular que empeora el funcionamiento individual con el progreso de los años. En las mujeres el comportamiento es egoísta y autocomplaciente, pero con capacidad para combinarlo con la intensa necesidad de dependencia de otros; dependencia adherente que no muestra reciprocidad en las relaciones. Con respecto a las narcisistas, las histriónicas tienen mayor capacidad para compromisos emocionales y poseen muchas adherencias y estabilidad en sus relaciones aunque, por otro lado, notoriamente inmaduras. Las mujeres histriónicas presentan labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con personas significativas y compromisos emocionales inmaduros y egocéntricos. Se identifican excesivamente con otros y proyectan intenciones irreales y fantásticas sobre ellos, por lo que la dramatización de afectos, la conducta emocionalmente lábil y volátil, la excitabilidad generalizada y la inconsistencia de sus reacciones de sus reacciones trasmiten la superficialidad emocional subyacente y la falta de capacidad para establecer relaciones diferenciadas. Las histriónicas tienen conducta sexualizada en forma cruda e inapropiada para manifestar exhibicionismo y necesidades de dependencia; presentan muy pocos rasgos represivos en la vida sexual y más manifestaciones disociativas, como la altemancia de compromisos y fantasías sexuales contradictorias (expresados en comportamiento sexual infantil polimorfo). Las mujeres histriónicas tienen tendencias impulsivas, difusas y impredecibles, que refuerzan las inestables e intensas relaciones con los otros. Además, muestran angustia intensa e inapropiada o falta de control de la angustia y notorios cambios del estado del ánimo. Son mujeres propensas a los gestos e intentos suicidas para atraer la atención de los demás. Las amenazas de suicidios con estos propósitos conforman sólo un aspecto que, con los mismos fines manipulatorios, gobiernan las relaciones interpersonales, por lo que frecuentemente mienten, se involucran en acciones antisociales y manifiestan pseudología fantástica. En estos últimos casos debe establecerse la diferenciación con los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad. Como son propensas a desarrollar sentimientos de despersonalización, cuando se encuentran bajo severo estrés pueden presentar síntomas psicóticos transitorios de insuficiente severidad y duración que pueden garantizar un diagnóstico adicional. 3.3.

Trastorno fronterizo (borderline) de la personalidad (301.83; F60.31) Del 30 al 60% de individuos de los grupos clínicos con trastornos de la personalidad son fronterizos. En la población general la prevalencia es de 2%; aumenta a 10% en los conjuntos de atención ambulatorio y a 20% en la población de hospitalizados. En comparación con la población general, el trastorno es cinco veces más frecuente entre los parientes biológicos de primer grado de quienes padecen este desorden; el riesgo familiar también está aumentado para los trastornos por uso de sustancias, trastornos del estado de ánimo y personalidad antisocial. 3.3.1. Diagnóstico El trastorno aparece en la adultez temprana y sigue un curso muy variable como un estilo de vida de notoria impulsividad asociada con inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la identidad y de los afectos, según se indica por la presencia de cinco o más de las nueve siguientes características; frenéticos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario de una persona que se interesa o conviene; relaciones interpersonales intensas e inestables, con alternancia entre extremos de idealización y desvalorización; disturbios de la identidad, expresados como incertidumbre sobre diversos temas relacionados con la autoimagen, el sexo, las metas lejanas, la elección de carrera, los valores; impulsividad en no menos de dos áreas peligrosas (gasto, juego, sexo, uso de sustancias, robo, comida excesiva); comportamiento suicida recurrente (automutilación, accidentes reiterados, gestos e intentos suicidas); inestabilidad afectiva debido al acentuado cambio de humor (disfobia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o, excepcionalmente, pocos días); sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento; angustia intensa e inapropiada o dificultad para controlarla (arrebatos, escapes); ideación paranoide o síntomas disociativos severos en relación con situaciones transitorias de estrés.

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CUESTIONARIO N°2 1. En los trastornos de personalidad por Inestabilidad Emocional, están comprendido los tipos ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 2. ¿En que tipo de trastorno de personalidad se da el fenómeno psicológico de abandono? ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ................... 3. ¿En qué trastorno de personalidad se presenta baja autoestima y concepto devaluado de sí y por qué? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 4. Las personalidades obsesivas compulsivas que se encuentran en situaciones de estrés pueden desarrollar síndromes ................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 5. El trastorno histriónico de la personalidad que características adquiere en la adultez tardía y la vejez ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 6. ¿Cuál es el objetivo de la Logoterapia y que autor lo sustenta? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 7. En la teoría de sí mismo corresponde a ................................................................................. y es una terapia de la personalidad denominada de ............................................................... ..................................................................................................................................................

75 LECTURA OBLIGATORIA N° 3 FARMACODEPENDENCIA Rafael NAVARRO INTRODUCCIÓN El uso de sustancias químicas con fines fundamentalmente mágico-religiosos es tan antiguo como la historia de la humanidad; pero el uso de las mismas sustancias con fines fundamentalmente hedónicos se constituye en un fenómeno relativamente nuevo. Así, por ejemplo, la masticación de las hojas de coca en los pueblos del Antiguo Perú estaba socialmente controlada y tenía claros objetivos religiosos, por lo que no se halla información sobre efectos negativos a corto o largo plazo como consecuencia de su uso. Con la llegada de los españoles, durante la Conquista y el Virreynato, el uso de la coca se extiende aún más, hasta convertirse en un instrumento de explotación del indio por sus cualidades de aumentar la tolerancia a la fatiga y disminuir el apetito. En la década de los setenta se produce una verdadera epidemia que se extiende hasta nuestros días con el uso de la PBC en Sudamérica, y, en la década de los ochenta, con el uso del crack (cocaína hidrolizada) en los Estados Unidos. Ambas se ingieren por vía respiratoria. Actualmente, el consumo de drogas constituye un serio problema de Salud Mental y ha superado todos los criterios exigidos por la OMS para ser considerado como problema de Salud Pública. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS La farmacodependencia o dependencia de drogas, de acuerdo a la OMS, es definida como "Estados psíquico, y a veces físico, causado por la interacción entre un organismo vivo y el fármaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por tomar el fármaco, en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y, a su vez, para evitar el malestar producido por su supresión. Los siguientes conceptos deben precisarse: 1.

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA Estado provocado por un fármaco que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleve al individuo a tomarlo, periódica o contínuamente, para experimentar el placer o evitar el malestar. 2. DEPENDENCIA FÍSICA Estado de adaptación que se manifiesta por la aparición, en diversos grados, de trastornos físicos cuando se interrumpe el consumo de la droga. 3. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de síntomas y signos de naturaleza psíquica y física que emerge después de la interrupción del consumo y que son característicos para cada tipo de droga. 4. TOLERANCIA METABÓLICA Determinada por la capacidad del hígado para eliminar la droga. En relación al alcohol, está calculada en una onza por hora; esta tolerancia se incrementa gradualmente pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores. 5. TOLERANCIA FARMACODINÁMICA Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a través de una necesidad creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos. 6. TOLERANCIA CRUZADA Cuando la tolerancia a una droga produce también tolerancia a otra del mismo tipo, a veces de otra conexa; por ejemplo, la heroína produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo intenso de bebidas alcohólicas produce tolerancia cruzada a los fármacos del tipo barbitúrico. 7. NEUROADAPTACIÓN Complejo proceso de adaptación neuronal a la presencia de una droga, es decir, sensibilización producida a nivel de las sinapsis en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisión. La sensibilización parece ser un proceso irreversible. Estos aspectos son

76 intensamente investigados en la actualidad. Se intenta utilizar el concepto de neuroadaptación y sus correlatos clínicos en reemplazo de los tradicionales conceptos de dependencia psicológica y física. Se produce la supersensibilidad de la membrana postsináptica. CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS QUE PRODUCEN FARMACODEPENDENCIA Se dividen en cuatro grupos. Nos ocuparemos brevemente de cada uno de ellos: 1. Estimulantes del SNC: anfetaminas, cocaína, P.B.C. 2. Depresores del SNC: alcohol, opiáceos, benzoidacepínicos o sedantes menores y barbitúricos. 3. Drogas psicodélicas: cannabis sativa, LSD, mescalina, etc. 4. Inhalantes. El DMS IV (y en la primera columna el modo como la CIE-10 los consigna) clasifica estos fármacos de la siguiente manera: Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol [303.90] F10.1 Abuso de alcohol [305.00] Trastornos por consumo de alucinógenos F16.2x Dependencia de alucinógenos [304.50] F16.1 Abuso de alucinógenos [305.30] Trastornos por consumo de anfetamina F15.2x Dependencia de anfetamina [304.40] F15.1 Abuso de anfetamina [305.70] Trastornos inducidos por cafeína F15.00 Intoxicación por cafeína [305.90] Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis [304.30] F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos por consumo de cocaína F14.2x Dependencia de cocaína [304.20] F14.1 Abuso de cocaína [305.60] Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina [304.90] F19.1 Abuso de fenciclidina [305.90] Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes [304.60] F18.1 Abuso de inhalantes [305.90] Trastorno por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina [305.10] Trastornos por consumo de opiáceos F11.2x Dependencia de opiáceos [304.00] F11.1 Abuso de opiáceos [305.50] Trastornos por consumo de ansiolíticos F13.2 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [304.10] F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [305.40] Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) [305.90] ESTIMULANTES DEL SNC 1.

ANFETAMINAS Son sustancias psicoestimulantes, actúan sobre la dopamina y norepinefrina aumentando su liberación y bloqueando la recaptación. Efectos Inquietud con excitabilidad, disminución del sueño, anorexia, sentimientos de grandiosidad y de poder, elación, por lo que los individuos se tornan expansivos, aumento notable de la

77 tolerancia a la fatiga, ilusiones y alucinaciones. Dosis mayores pueden producir un cuadro psicótico, de tipo paranoide, con conducta suspicaz, irritabilidad, delusiones de daño y persecución y agresividad manifiesta. Dosis altas contínuas producen un síndrome de agotamiento, con depresión e ideas suicidas. La tolerancia es de 20 veces la dosis inicial. Su uso se ha extendido como anorexigeno y es muy frecuente encontrar en pacientes mujeres, al comienzo de la historia adictiva, un intento por bajar de peso. En los Estados Unidos, se usa con mucha frecuencia, mezclada con cocaína. El tratamiento de la intoxicación aguda es a base de clorpromazina y haloperidol. 2.

COCAÍNA Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la consumen en los Estados Unidos, de las cuales cinco millones son consumidores compulsivos. La prevalencia de vida del consumo de clorhidrato de cocaína es de 2% en el Perú, 11% en los Estados Unidos, 1,3% en Bolivia, 1% en Ecuador. La prevalencia de vida del consumo de pasta básica de cocaína en el Perú es de 5,6% y en forma alarmante se detectó un 14% en el Valle del Huallaga. Se usa en diversas formas: por la mucosa nasal, como clorhidrato, que puede también ser mezclado con heroína e inyectado (speed ball). La base libre, y el crack, que es cocaína pura hidrolizada, son tratados con bicarbonato para darles consistencia, calentándolos en pipetas de vidrio y fumados. El 80% del alcaloide llega al cerebro, siendo suficiente dos segundos para que la droga esté presente a nivel neuronal. En nuestro medio el uso de la pasta básica de cocaína (PBC), que es un sulfato de cocaína (del 40 al 80%), mezclando con diversas impurezas (ácido sulfúrico, ácido benzoico, metano, jabones, kerosene), se hace fumándola mezclada con tabaco ("tabacazo") o con marihuana ("mixto"). 2.1. SÍNDROME DE LA PBC Fase Prodrómica. Todos los investigadores coinciden en señalar como desencadenante del síndrome de la PBC una fase en la que emerge la apetencia y que, con propiedad, se asocia al síndrome de abstinencia. De esta manera se inicia una curva negativa disfórica, displacentera, con angustia y manifestaciones vegetativas como temblor, sudores e incremento de los movimientos persistálticos (gusanera) que desaparecen completamente con el consumo del primer tabacazo. Fase Crítica. Se caracteriza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de muy baja duración; casi siempre es referido sólo hasta el séptimo tabacazo. La primera aspirada del primer tabacazo produce una expansión placentera intensa pero muy breve que dura apenas de tres a cuatro minutos, acompañada de cierta claridad mental, ligereza física, euforia, y, a veces, excitación sexual. El displacer es mayor, lo cual obliga al individuo a preparar uno nuevo y así sucesivamente. Luego de sesenta "tabacazos" el consumo estará acompañado de intensa angustia, irritabilidad e inquietud, y se asociará a otras manifestaciones psicopatológicas que describiremos a continuación: Estimulación vegetativa: Aumento de la frecuencia respiratoria así como de la presión arterial, taquicardia, perreflexia osteotendinosa, hiperhidrosis, muchas veces hipertermia, deseo de miccionar o defecar, temblor de extremidades, adormecimiento de labios y boca, sialorea, náuseas y vómitos en algunos casos. Hipersensibilidad sensorial: Hipersensibilidad olfatoria que acompaña a cada tabacazo, mientras el fumar los primeros todavía resulte agradable. Antes de la caída a cero en la curva de euforia y la acentuación de la disforia se inicia la hipersensibilidad auditiva que se incrementa gradualmente, por lo que el consumidor solicita silencio y puede tornarse agresivo si no es obedecido. Alteraciones psicomotrices: Se inicia con un aumento de la actividad motora: puede asociarse a locuacidad, pero muy pronto se invierte produciéndose una lentificación motora asociada a rigidez muscular (dura) y mutismo (muda). Síndrome paranoide: Comienza en forma gradual después del primer tabacazo y se intensifica después del cuarto o quinto. Se presenta prácticamente en el 100% de consumidores, que se tornan suspicaces y desconfiados, creen ser espiados o que están en riesgo de ser apresados por la policía; la suspicacia es máxima durante el consumo y recién desaparece, en la mayoría de ellos, después de haber terminado de consumir.

78 Pseudopercepciones: Principalmente ilusiones visuales que se asocian al síndrome paranoide; por ejemplo, el individuo puede observar un tronco como si fuera una policía; y auditivas, que tienen una correlación directa con el síndrome paranoide. Además de las mencionadas manifestaciones pueden haber otras como: pensamiento prolijo, amnesia de fijación y lacunar, agresividad verbal o física, estados delirantes, estado crepuscular, embriaguez y embotamiento, así como despersonalización, desrealizacion y, en muy pocos casos, sopor y coma. Fase Post-crítica: Comienza cuando el individuo deja de consumir y, luego de dormir, amanece fatigado, irritable, sudoroso, con disminución del impulso sexual, sentimientos de culpa y autopromesa de no volver a consumir. Síndrome de abstinencia: Es importante recordar que, hacia 1980, el modelo de dependencia física utilizado por el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-III; APA, 1980), consideraba a la cocaína incapaz de causar real dependencia, pues en los cuadros de abuso no aparecían ni los dramáticos síntomas físicos de tal síndrome ni el fenómeno de tolerancia tan característicos de la dependencia de opiáceos. Este error, sin embargo, ha sido corregido, y desde el DSM-III-R se diagnostica dependencia a la cocaína sin requerir los síntomas físicos de la tolerancia y abstinencia asociados al uso de opiáceos. DEPRESORES DEL SNC 1. ALCOHOL Remitimos al lector al capítulo específico, (Ver Capítulo 21). 2. BENZODIACEPINAS En 1960 aparece en la farmacopea el clodiazepóxido y su uso se difunde rápidamente. se metaboliza en el hígado y sus metabolitos pueden ser hallados en la orina; su vida media de permanencia en la sangre es de 24 horas. La dosis letal en sujetos humanos no está establecida. Si se usa durante 60 a 180 días, el individuo comienza mostrar manifestaciones de dependencia pudiendo llegar a ingerir 600 mg. diarios. Hacia 1983, en los Estados Unidos se había realizado 45 millones de prescripciones de diazepam en un año, cincuenta y cuatro mil episodios de abuso de drogas y el 51% de intentos de suicidios en mujeres tenía relación con esta droga. El diazepam tiene una vida media a 7 a 12 horas. Si se usa por más de 42 días se presenta un síndrome de abstinencia. Los dependientes a esta droga pueden tomar hasta 120 mg. diarios. Los benzodiacepinas producen inhibición, a través de los canales de CI, de los receptores de la membrana postisináptica; además se ha postulado la existencia de receptores específicos para ellas. Las benzodiacepinas cambian la actividad normal de abstinencia. La tolerancia parece no ser tan intensa como aquella a los barbitúricos. Su suspensión abrupta puede producir convulsiones de tipo gran mal. Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad porque ocupan el receptor, funcionamiento como antagonistas y disminuyendo la necesidad de aquél por la endorfina así como disminuyendo la producción de esta última. 3. BARBITÚRICOS Son sustancias químicas depresores del SNC. Esta adicción depende de la dosis, de la vía de administración, del grado de absorción, del metabolismo y de la excreción. Por vía oral, la vida media es de 5 a 10 minutos para el pentabarbital y de 79 a 100 minutos para el fenobarbital. Intoxicación aguda Miosis, disminución de los reflejos superficiales, ataxia con caída, lenguaje farfullante, confusión con desorientación, pensamiento lento, déficit en la memoria, fallas del juicio crítico, labilidad emocional, depresión respiratoria y muerte. También provoca efectos adversos como la suspensión del sueño REM, excitación paradójica caracterizada por sueño intranquilo, excitación y delirio; en personas hipersensibles puede producir daño hepático. La dosis elevadas inhiben la contractibilidad del miocardio. Síndrome de abstinencia: Los síntomas son: Día 1: Insomnio, temblor, debilidad. Día 2: Aumento del temblor así como de la debilidad, hiperreflexia. Día 2-3: Convulsiones en el 75% de los casos, estatus epiléptico.

79 Día 3-5:

Insomnio, delirio, confusión, alucinaciones visuales y auditivas, hiperpirexia, deshidratación y muerte. En las intoxicaciones crónicas se produce un estado de sopor casi permanente, alterándose todas las funciones intelectuales así como las capacidades laborales, familiares y sociales del individuo. Su uso a largo plazo lleva, inexorablemente, a un síndrome orgánico cerebral crónico. DROGAS PSICODÉLICAS (ALUCINOGENOS) 1.

MARIHUANA La variedad cannabis sativa es la más consumida en nuestro medio. Se utiliza la combinación de flores, hojas y tallos, para obtener la resina. La planta tiene más de 400 componentes químicos, 60 de los cuales son cannabinoides: dentro de ellos, el 9 delta tetrahidrocannabinol (THC) es uno de los más importantes. La concentración depende del cultivo, del crecimiento y de las partes de la planta. El hashish es el exudado de resina de las flores de la planta hembra: puede alcanzar concentraciones hasta de 70% de THC. Las hojas secas, que se consumen habitualmente fumándolas, tienen una concentración de 75% de THC. Efectos: A dosis baja y moderada actúa como sedativo hipnótico, parecido al alcohol y a la benzodiazepina. A dosis alta provoca euforia, alucinaciones, sensaciones de volar, similar al LSD. En 1997, el 60% de jóvenes en Estados Unidos usaban: actualmente, uno de cada cuatro la usa. La prevalencia de vida del consumo de marihuana en el Perú es de 7,8% siendo más prevalente el uso en sujetos de sexo masculino. Cada cigarrillo contienen más o menos 30 mg. de THC. A los 20 minutos se alcanza el mayor efecto; cuando se come la planta el mayor efecto se alcanza en dos horas. La presencia de sus metabolitos en la orina es detectada hasta una semana después del consumo; en la sangre se les puede encontrar hasta las cuatro semanas. Estando en el torrente sanguíneo tiende a depositarse en los tejidos grasos, hígados, riñones, bazo, pulmones y testículos. Es metabolizada por el hígado y eliminada por la orina y las heces. A dosis moderada aumenta el apetito, produce mareos, náuseas, relajación muscular y disminución de la ansiedad. Asimismo, incrementa la agudeza visual y auditiva, aumenta el pulso, produce debilidad muscular e incoordinación, hipesensibilidad sensorial, bulimia, risa incontrolable, estados de ensoñación, sensación de estar flotando, distorsión del tiempo, espacio y color, sentimiento intenso de gozo, exaltación, excitación, intensificación de los sonidos y ocasionales reacciones de pánico. A mayor dosis más pronunciada la actitud paranoide, confusión con desorientación, despersonalización, fantasías, ilusiones y alteraciones de la imagen corporal. Su acción a nivel neuronal parece dirigirse a la membrana celular más que a un receptor específico. El consumo crónico disminuye la libido, produce opligoespermia, afecta la fertilidad al actuar sobre las hormonas que influyen en la liberación del óvulo y desarrollo del espermatozoide, disminuye los niveles de testosterona, afecta el desarrollo intrauterino del feto; igualmente se ha comunicado casos de muerte fetal así como disminución significativa del peso al nacer, pudiendo producirse retardo mental. En la mujer produce un incremento del número de ciclos menstruales, disminución de los niveles de prolactina y de progesterona y alteración de las prostaglandinas, que regulan la contractibilidad temporal, provocada por el daño a nivel en el aprendizaje, como la desintegración temporal de problemas; alteraciones en la memoria de fijación, en la toma de decisiones, dificultad ideativa o de pensamientos orientados a una meta y alteraciones en la atención. El poder cancerígeno de la marihuana es siete veces más potente que el del tabaco.

80

REHABILITACIÓN CONDUCTUAL – COGNITIVA De por sí, el tratamiento farmacológico sólo permite desintoxicación al paciente, eliminar los síntomas agudos y alejarlo temporalmente del consumo. La otra vía terapéutica que ha sido implementada, como complemento de la anterior, es la rehabilitación a través de psicoterapias y técnicas de modificación del comportamiento, cuyo propósito es poner al paciente en un estado que le permita prescindir de la droga en forma permanente y reintegrarse cabalmente a la sociedad. Principios de Modificación del Comportamiento: Los principios de modificación del comportamiento han sido ampliamente estudiados, tanto por la intervención básica como aplicada, y existen numerosos reportes en la bibliografía. Por la extensión del tema –y no siendo el objetivo principal de este libro– me concretaré a efectuar un análisis sucinto del comportamiento de dependencia a la cocaína en relación a estos conceptos. Condicionamiento Clásico: La cocaína es un estímulo incondicionado porque provoca una respuesta incondicionada (euforia, placer) por estimulación del sistema nervioso central. Todos los estímulos que preceden o acompañan al consumo (el lugar, los cigarrillos, el olor, la presencia de otros consumidores, el dinero, la jerga, etc.), después de varios apareamientos, se convierten en estímulos discriminativos y pueden provocar respuestas encubiertas (deseo, apetencia, fantasías de consumo) que constituyen el eslabón fundamental que llevará a la persona a repetir el uso de la cocaína. Siegel, Krant y Hinson (1987) han descrito recientemente el proceso por el cual se establece el condicionamiento de las anticipación de estimulación farmacológica. El proceso admite el juego de variables genéticas. Goodwin (1985) y Tarter Edwards (1987), sostienen que todos los seres humanos somos vulnerables a la dependencia a drogas, pero la intensidad y rapidez con que esta vulnerabilidad se manifiesta dependerán de un factor genético determinante, el cual puede ser conceptualizado con un grado variable de disposición del sistema nervioso central a la sensibilización neuronal frente a la droga. Condicionamiento Operante: Nuestro comportamiento depende en gran medida de sus consecuencias. Si estas son reforzantes, es decir, provocan sentimientos agradables –placer, satisfacción de necesidades (primarias o aprendidas), como recibir alimentos, un premio o un elogio– el comportamiento que le precede se mantendrá y se fortalecerá (reforzamiento positivo). Igualmente, si un comportamiento nos permite escapar o evitar un estímulo aversivo (disminución de la ansiedad, alivio de la depresión y de la cólera, etc.), el comportamiento precedente también se fortalecerá (reforzamiento negativo). Cuando un adolescente consume cocaína por primera vez (operante), las consecuencias positivas que se reciben (como experimentar cierto placer físico o gozar de la aprobación del grupo de consumidores) más las negativas que se evitan (olvidarse de los conflictos familiares, el fracaso escolar, etc.) superan en conjunto a las consecuencias aversivas (como náuseas y vómitos) refuerzan el comportamiento de consumo. Posteriormente, la dinámica neuroquímica hace que el consumo además alivie la apetencia y, en general, aplaque el síndrome de abstinencia a la cocaína. De aquí que la cocaína se constituya en un potente estímulo reforzador. Aprendizaje Vicario: Entendemos por aprendizaje el cambio de la conducta determinado por la experiencia consiste en el apareamiento de dos estímulos; en el condicionamiento instrumental u operante, en una respuesta y sus consecuencias; en condicionamiento vicario primario, la experiencia consiste en la observación de la forma en que otro individuo experimenta el condicionamiento clásico u operante. Dependiendo de la observación de la conducta de un modelo, es conocido también como modelamiento conductual (Bandura y Walters, 1977). Nosotros hemos encontrado en la revisión de historias clínicas de consumidores de cocaína que el condicionamiento vicario es importante en la adquisición de las primeras experiencias de consumo. Así, el adolescente observa a un modelo, que puede ser el padre, bebiendo alcohol, o al grupo de amigos fumando cigarrillos, comportamiento que son aceptados y gratificados socialmente. Muy pronto este mismo adolescente puede observar el comportamiento de consumir cocaína en el grupo de amigos, que tiene consecuencias reforzantes dispensadas por la aceptación, la permisividad y hasta el elogio mutuo entre los mismos del grupo. Habrá aprendido vicariamente que el consumir cocaína trae consecuencias positivas.

81 Aprendizaje Cognitivo: El modelo conductual cognitivo postula que las perturbaciones emocionales son la resultante de interpretaciones relativamente idiosincrásicas que el individuo ha aprendido a hacer de su realidad en general y las relaciones interpersonales en particular. Los dependientes a la cocaína, como consecuencia de un déficit en el autocontrol, y en función a tales interpretaciones irracionales, pueden manifestar verbalizaciones o exigencias que tienen como objetivo justificar el consumo (racionalización); por ejemplo, “la droga no es dañina”, “Mis padres y el doctor son exagerados”, “Todo el mundo consume”, “Mi amigo Pedro consume hace 15 años y está bien”. O pueden desarrollar concepciones como la negación, es decir, la manifestación de argumentos irrelevantes para minimizar o negar la existencia del problema. También es frecuente que el consumidor desarrolle esquemas como el autoengaño; es decir, construye argumentos para mantenerse consumiendo, como por ejemplo, decirse: “Consumiré un poco y mi familia no se dará cuenta”, “Si disminuyo el consumo, todo mejorará”, “Sólo fumaré marihuana porque esa droga no hace daño”, “Sé que la droga hace daño, pero voy a consumir sólo dos semanas más y luego comenzaré la abstinencia”. Además de los esquemas mentales mencionados, juegan un rol muy importante la convicción dela imposibilidad de vivir sin consumir drogas. Finalmente, el dependiente a pasta se torna intolerante por su incapacidad para postergar la llegada del refuerzo, lo que se traduce en concepciones como: “Todos los demás deben hacer lo que yo quiero”, “Las cosas deben salir como a mí me gusta”, “Mi familia debe satisfacer mis deseos inmediatamente y sin límites”. Es obvio que este cúmulo de concepciones y esquemas irracionales no van a ser satisfechos, o lo serán sólo parcialmente. Entonces sigue la perturbación emocional que se manifiesta con irritabilidad, cólera, lo que se hace operante a través de actos de violencia dirigidos con mayor frecuencia hacia la familia. Alternativamente, el consumidor puede deprimirse frente a la observación catastrófica de su estado; esto último puede en ocasiones llevarlo a la búsqueda de ayuda, pero con mayor frecuencia encontrará en el estado depresivo un elemento de justificación para “entregarse” a las drogas, por la convicción de incapacidad para enfrentar las demandas de un mundo competitivo. Retroalimentación del Comportamiento: La autopercepción y la integración cognitiva, que llevan al reconocimiento emitido y sobre todo de sus consecuencias, causan fortalecimiento o desvanecimiento del aprendizaje. Pero la retroalimentación que el consumidor de cocaína recibe a través de su propia observación y del entorno (los amigos de consumo, la familia, los medios publicitarios, la música, etc.) suele estar distorsionada. En primer lugar, las consecuencias negativas a corto plazo no son vistas como desastrosas en la mayoría de los casos, y las de mediano y largo plazo suelen ser prácticamente inexistentes. El conjunto de convicciones distorsionan la autopercepción, otorgando mayor importancia a las consecuencias reforzantes positivas; es decir, los diferentes grados de placer, la aceptación del grupo de amigos, o en otros casos, la disminución de los estados emocionales como la ansiedad, la depresión o las preocupaciones provenientes de las exigencias de la sociedad. En segundo lugar, la retroinformación del entorno también suele estar dirigida hacia la perpetuación del consumo. Por un lado, los amigos consumidores aceptan plenamente este comportamiento, dándole características en ocasiones “heroicas” y haciendo que el consumidor de cocaína se sienta “superado”, “valiente”, “aventurero”; aspecto que es la antítesis de un comportamiento racional, disciplinado, metódico y responsable. La retroalimentación dada por la familia es sumamente variada. Las primeras reacciones son de alarma, muchas veces de castigo, pero que no van acompañadas de explicaciones claras ni una comunicación fluida con el paciente. Mas bien la familia se torna aversiva; lo cual provoca una exacerbación de la rebeldía en el paciente. Finalmente, la familia cede y se adapta al consumidor, retroalimentándolo en forma ambivalente como el castigo y, a la vez, la sobreprotección. Los medios de comunicación como la prensa y la televisión retroalimentan muchas veces al paciente, sea en forma directa o subliminal, justificando su comportamiento o relacionando éste con sus actitudes de “avanzada”. Técnicas que se basan fundamentalmente en el Condicionamiento Clásico: Contrato Conductual: El contrato conductual es una suerte de compromiso entre el terapeuta, el paciente y cada uno de los miembros de la familia que participan en el proceso de rehabilitación, para quienes, obviamente, sólo tienen un valor “moral”. El contrato es escrito y compromete a cada uno de los firmantes a cumplir una serie de instrucciones dirigidas hacia el logro de los objetivos

82 del programa terapéutico (Kazdin, 1978; Rimm y Masters, 1980). Ellos deben conocer claramente sus derechos y obligaciones, así como las sanciones respectivas.

CUESTIONARIO N°3 1. La farmacodependencia o la dependencia a droga de acuerdo a la OMS, es definida como ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .......... 2. La capacidad del hígado para eliminar el alcohol se denomina .............................................. y que cantidad de alcohol tolera el hígado en una hora .......................................................... .................................................................................................................................................. 3. La tolerancia cruzada de la dependencia a la morfina es con la sustancia conocida como ........................................................................................................................................ .......... 4. El concepto de neuroadaptación y su correlato clínico es reemplazado por los conceptos tradicionales de ....................................................................................................................... ..................... ............................................................................................................................. 5. Las sustancias psicoestimulantes actúan sobre que neurotransmisores ................................ ............................................................................. y que características neurofisiológicas se dan .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 6. El metabolismo de la cocaína se lleva a cabo por la acción de la .......................................... y

los

pacientes

que

consumen

cocaína

que

niveles

de

esta

enzima

presentan ................................................................................................................................. ................. 7. Los dependientes a diazepan pueden tomar hasta cuantos miligramos en un día ......................................................................... y que tiempo dura los efectos en el organismo ................................................................................................................................ 8. Cómo se denomina el metabolito de la PBC.......................................................................... y el metabolito de marihuana se denomina .............................................................................

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LECTURA OBLIGATORIA N° 4 TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS ¿QUÉ ES UN TRASTORNO PSICOSOMÁTICO? En la práctica médica cotidiana, se considera trastorno psicosomático a todo síntoma o molestia que no encaja en ninguna entidad nosológica y que, a falta de hallazgos biológicos justificativos, prejuzga la participación etiopatogénica de "factores psíquicos". Este diagnóstico por exclusión ilustra la vigencia del dualismo filosófico - si un trastorno no es somático, entonces será psíquico - y señala la incapacidad de la medicina nosológica para incluir la semiología de las funciones nervioso-centrales en la descripción de los cuadros clínicos. Los "factores psíquicos" pueden ser muy variados: desde la simple hiperreactividad emocional a la presencia de estados psicopatológicos, pero las modernas nosologías psiquiátricas (APA, 1987) prefieren hablar de trastornos "somatoformes" y no de trastornos psicosomáticos, para no prejuzgar causalidades psíquicas no demostradas positivamente. Son muchas las teorías que se proponen para explicar la aparición de trastornos psicosomáticos. Algunas son puramente psicológicas - como es el caso de las teorías psicoanalísticas - y otras se apoyan en hipótesis biológicas y en investigaciones de laboratorio, como en el caso de las neurosis experimentales (Cosnier, 1975), del síndrome general de adaptación (Selye, 1936) y las psicobiología del estrés a partir de modelos cognitivos (Valdés y de Flores, 1990). En todos los casos se trata de buscar conexiones entre la aparición de síntomas y la presencia de mecanismos psicológicos, estados psíquicos y conductas, pero las discrepancias metodológicas y conceptuales son tan enormes que es difícil llegar a conclusiones satisfactorias, de ahí que los trastornos psicosomáticos o somatoformes hayan ido recibiendo nombres muy variados en cada clasificación medicopsiquiátrica. Como más adelante se comentará, puede que algunos de estos trastornos dejen de ser psicosomáticos al ser demostrada su base neural, pero entretanto siguen adscritos a la nosología psiquiátrica, ya que, en la mayoría de pacientes, las manifestaciones psicopatológicas son tan ostensibles como los síntomas físicos que son objeto inicial de consulta. TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS SECUNDARIOS Más de la mitad de los pacientes con síntomas inespecíficos o "funcionales" están deprimidos (Katon y cols,, 1984), pero, como en ellos pueden predominar las molestias físicas (astenia, anorexia, cefaleas, insomnio, etc.) sobre las psicopatológicas (tristeza, ideas de muerte, etc.), no son identificados como depresivos y se quedan sin recibir el adecuado diagnóstico y tratamiento. Se trata de personas que tras un largo periodo de gradual descenso en el estado de ánimo, más expresado por la pérdida de energía vital que por alteraciones llamativas de la vida psíquica, empiezan a experimentar síntomas y disfunciones raras o atípicas, que se entremezclan con el insomnio, la anorexia y la pérdida de peso. Si bien es cierto que en muchas ocasiones no es muy rica la psicopatología sugerente de un estado depresivo claro, cuando la tristeza ya es patente suele ser entendida como consecuencia de las molestias que se están investigando, lo cual colabora en demorar el diagnóstico y a intensificar las exploraciones y los tratamientos inútiles. No está claro por qué unas personas tienen más síntomas somáticos que otras cuando se deprimen, aunque para explicarlo se ha propuesto el concepto de "alexitimia" (Sifneos, 1973) - del que se hablará con detenimiento más adelante - y la teoría de la especificada, que presupone respuestas preferentes en cada sujeto, a expensas de órganos o sistemas más vulnerables a la disfunción (Valdés, 1983). El hecho de que haya depresiones expresadas a través del organismo en ausencia de trastornos aparatosos del estado de ánimo ha conducido a conceptos como el de "depresión enmascarada" (Lesse, 1968; Paykel, 1982) y el de "equivalente depresivo" (López Ibor, 1972), para

84 señalar la etiopatogenia afectiva de estos síntomas que suelen remitir por completo con el tratamiento antidepresivo. No obstante, desde un entendimiento psicobiológico de la depresión (Seligman, 1975), los síntomas somáticos serían más "concomitantes" que "equivalentes", puesto que expresarían la afectación simultánea de la vida psíquica y de la regulación nerviosocentral de las funciones orgánicas. La ansiedad es un estado emocional que puede darse solo o sobreañadido a los estados depresivos y a los síntomas psicosomáticos cuando el sujeto fracasa en su adaptación al medio (Valdés y de Flores, 1990). Como emoción, la ansiedad modifica parámetros biológicos y se expresa a través de diferentes aparatos y sistemas (Tobeña, 1986). El síntoma psicosomático de naturaleza ansiosa suele ser más lábil que el síntoma depresivo y su curso se asocia de un modo más claro con el estado emocional. Suelen ser síntomas secundarios a la activación simpática y a veces son simples exageraciones de las respuestas fisiológicas que se dan como correlatos biológicos de la emoción normal. TRASTORNOS SOMATOFORMES Al margen de los síntomas psicosomáticos secundarios a patología psiquiátrica, existen síndromes clínicos con entidad nosológica propia, que aparecen ligados a factores o conflictos psicológicos más que a estados psicopatológicos y que no se explican por los hallazgos biológicos objetivos. En estos trastornos no hay participación voluntaria, pero como su plasticidad va muy ligada a circunstancias y situaciones específicas, la sensación de que son ficticios es frecuente entre las personas del entorno. Como, por otra parte, la medicina no esclarece la naturaleza de las molestias e incluso dictamina un correcto funcionamiento del organismo, la suerte de los pacientes con trastornos somatoformes no es de envidiar. La frecuente incomprensión de la medicina y las dificultades diagnósticas nacen de la insuficiencia del modelo médico tradicional para hacerse cargo de las disfunciones. La medicina sigue pensando en términos estructurales, aunque Pavlov haya demostrado en el laboratorio la existencia de un continuo entre disfunción y lesión, y mientras no disponga de modelos psicobiológicos explicativos, no le queda más remedio que intentar diagnósticos descriptivos y eso es lo que ha hecho el DSM en sus sucesivas ediciones. Trastorno dismórfico (o dismorfobia) Se ha propuesto el término de trastorno dismórfico a toda preocupación persistente por defectos físico o deformaciones imaginadas, que no llega a ser delirante y que ocupa la vida mental del sujeto con las características de una verdadera obsesión. Se trata de quejas acerca del tamaño o la forma de la nariz, de la asimetría de los hombros, de la opulencia mamaria, de la desigualdad de las extremidades o, cómo no, de la pequeñez del pene. Son pacientes tan obstinados en sus quejas y tan impermeables al sentido común que a veces acaban consiguiendo la intervención plástica por cansancio del cirujano y porque ningún médico sabe qué hacer para que se conformen con su aspecto o evalúen correctamente la naturaleza de su problema (Ford, 1983). No es adecuado el término "dismorfofobia" para denominar a estos pacientes, ya que su problema no consiste en presentar temores fóbicos, sino en adherirse tozudamente a una apreciación no compartida por la mayoría de la gente. Las quejas dismorfofóbicas están muy relacionadas con los cánones estéticos al uso, pero, en contra de lo que cabría esperar, afecta por igual a los hombres y a las mujeres. Estos pacientes son un verdadero problema, porque, aunque no son enfermos delirantes en estricta consideración psicopatológica, son resistentes al razonamiento lógico, no son influenciables por la evidencia, se oponen a ser tratados psicoterápicamente y son contumaces con su obsesión a lo largo de la vida. Trastorno de conversión Se entiende por síntoma de conversión toda representación simbólica de conflictos psíquicos en términos de manifestaciones motoras o sensoriales. El paciente no tiene un control voluntario sobre sus síntomas - en realidad, los padece , pero como es perceptible su modificación en dependencia de situaciones y contexto, es inevitable la sospecha de que son deliberados o ficticios. En la tabla 34-4 se enumeran los síntomas de conversión más frecuentes, pero hay que aclarar que su presencia aislada no implica el diagnóstico de trastorno de conversión, ya que se calcula un 5-25% de prevalencia de síntomas de conversión en el conjunto de los pacientes

85 hospitalizados por diversas causas (Lazare, 1981). El paciente afecto de un trastorno de conversión es el somatizador más fácil de identificar porque las relaciones entre sus molestias y los acontecimientos o traumatismos emocionales que las desencadenan acostumbran ser patentes e incluso espectaculares. Se trata de personas hipersensibles, lábiles emocionalmente, dependientes del afecto y de la aprobación de los demás y con un bajo umbral para la ansiedad, que los predispone a los síntomas y disfunciones corporales. Estos pacientes presentan muchas características de la llamada personalidad histérica, si bien es cierto que la sintomatología de conversión no implica necesariamente que el paciente sea definible a partir de este tipo de personalidad. El hecho de que los síntomas corporales se presenten en un modo atípico y sugieran interpretaciones simbólicas ha dado pie a numerosas especulaciones psicodinámicas, y realmente, la patoplastia sintomatológica es tan llamativa que cabe atribuir significados instrumentales a su aparición, como si el síntoma tuviese un papel en el manejo de las situaciones conflictivas. Por otra parte, las disfunciones tienden a reproducir la idea que el paciente se hace del funcionamiento de sus órganos y, en ese sentido, van precedidas de elaboraciones psicológicas de naturaleza inconsciente (o para ser más exactos, preconsciente). La posibilidad de modificar los síntomas a través de la sugestión o de estrategias que tienen que ver con significados afectivos, confirma la naturaleza psicógena de estos trastornos y hace que, en ocasiones, los pacientes sean descalificados por los familiares y los métodos, que consideran juego sucio el uso de la enfermedad o el malestar para certificar la frustración o el desacuerdo. En ese sentido, hay que aceptar que el paciente "habla" a través de sus órganos y lo que dice se concreta en protestas y/o reivindicaciones, que fuerzan al entorno a modificar los términos en que se relaciona con él. Por eso resulta a veces inevitable la exégesis de la situación en términos de chantaje emocional y son los mismos familiares los que señalan la teatralidad o el oportunismo con que se expresan los trastornos. Así pues, el paciente con trastornos de conversión se distingue del paciente con trastorno por somatización por el hecho de que, en el primero, los síntomas desempeñan un papel instrumental en el conflicto emocional, mientras que, en el segundo, las molestias simplemente expresa un fracaso adaptativo, aunque, a la larga, también modifiquen las actitudes o las conductas de las personas del entorno. Por otra parte, la contingencia del síntoma también queda demostrada por su modificación o desaparición casi inmediata en el momento en que el paciente es apartado del contexto que el síntoma intenta modificar y, además, es influible muy directamente por la sugestión o el abordaje específicamente psicológico del conflicto emocional. Pero, sobre todo, la instrumentalidad del síntoma se constata cuando comprobamos su desaparición en el momento en que el paciente consigue el fin que el síntoma parecía perseguir. Aunque el tratamiento psicofarmacológio puede ser útil para estabilizar emocionalmente a estos pacientes y aumentar su tolerancia psicológica de los conflictos, lo cierto es que la instrumentalidad de los síntomas, el peso del entorno adverso y la psicología de los sujetos parece más poderosa que la acción bioquímica de los fármacos y obliga a medidas psicoterápicas para conseguir que el paciente resuelva sus conflictos psicológicos en el terreno que corresponde y no en el ámbito de lo corporal. Hipocondría No está clara la distinción entre la preocupación hipocondríaca y la aparición de somatizaciones, aunque ambas pueden coexistir y en la primera predomina la convicción o el temor poco realista de padecer enfermedades. De hecho, de 10 a 20% de la población normal puede presentar preocupaciones hipocondríacas en algún momento de su vida (Fisch, 1987) y, como en el caso de los trastornos de conversión, sólo en un pequeño porcentaje puede diagnosticarse hipocondría de acuerdo con los criterios diagnósticos DSM-III-R. En ese sentido, se ha distinguido entre la hipocondría primaria como característica psicológica estable a lo largo del tiempo, y la hipocondría secundaria, que sería una respuesta transitoria como resultado de trastornos o señales corporales de alarma, que hacen que el sujeto preste atención preferente a su salud (Ford, 1983). Son muchos los estudios que han intentado determinar las variables asociadas a la configuración y manifestación clínica de los síntomas físicos. Unas son de naturaleza demográfica -como la edad avanzada, el sexo femenino y el estado civil-; otras, de tipo socioeconómico - como la composición familiar o la categoría laboral - y otras son puramente

86 culturales, en dependencia del valor que cada subgrupo asigna a los síntomas. Por su puesto, es decisiva la estructura psicológica del sujeto y en el hipocondríaco parece haber un problema de evaluación perceptual, pues su atención a las señales internas es desmesurada y confirma la hipótesis de Pennebaker (1982) de la competencia de estímulos, según la cual el síntoma físico aparecería como resultado de un desequilibrio entre la percepción de estímulos internos y externos. El hipocondríaco, al igual que el depresivo, parece desconectado perceptivamente del exterior y está selectivamente atento a los ruidos corporales, que en su caso suelen estar amplificados a causa de los correlatos fisiológicos de su estado emocional negativo. Del mismo modo que cualquier persona puede volverse más pesimista y oír el latido de su corazón cuando se ve privada de estimulación externa - p. ej., si no consigue dormir por la noche, el hipocondríaco vive en un estado de permanente escucha al retirar su atención del medio ambiente y califica de un modo alarmista cada sensación nueva, con el consiguiente riegos de consulta médica. Tal vez el efecto antihipocondríaco de los antidepresivos radique en su capacidad para mejorar el estado emocional del sujeto y hacer que recupera su interés por el mundo, en detrimento de las autoauscultaciones. En cuanto a la biografía de estos pacientes, está organizada sobre la psicología del miedo y acaban aburriendo a las personas que los rodean con la monocorde temática de la enfermedad, las molestias y el padecimiento, además, de gastar mucho tiempo y dinero en chequeos, análisis y consultas médicas, como hacen los somatizadores. No en vano los hipocondríacos son proclives a presentar síntomas y disfunciones en mayor medida que la población general, aunque puede que trata más de quejas y de preocupaciones que de síntomas entendidos como modificaciones observables de alguna función corporal. El hipocondríaco no es un enfermo imaginario, puesto que padece un trastorno perceptivo, cognitivo y psicológico que reporta sufrimientos, disfunciones, psicofisiológicas, deterioro familiar y social, consultas médicas frecuentes y posibilidades de automedicación y yatrogenia. Entre los hipocondríacos es frecuente encontrar personalidades obsesivas y pacientes a la angustia y a la depresión y puede ser de gran utilidad el empleo de terapias de reeducación cognitivo-conductual, que pueden mejorar la respuesta emocional al actuar sobre las convicciones erróneas y las distorsiones perceptivas del paciente. CUESTIONARIO N°4 2. Los trastornos psicosomáticos pueden ser secundarios a ...................................................... .................................................................................................................................................. 3. Por qué no es adecuado usar el término dismorfofobia .......................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3. Los trastornos de conversión se dan en que tipo de personalidad y por qué ........................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 4. Entre los hipocondríacos es frecuente encontrar que tipo de personalidades ........................ ................................................................................. y

que

síndromes

se asocian

al

cuadro ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ............ 5. La evaluación del trastorno psicosomático se hace con que otro cuadro

y por

qué ...........................................................................................................................................

87 .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ....... 6. Las migrañas en las mujeres en un 60% ó 80% mejoran e incluso desaparecen en que circunstancias y por qué ..........................................................................................................

8º PS. CLINICA

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