PROFESIONALNI IZAZOVI
Profesionalne bolesti stomatologa:
Ozljede lakta i podlaktice mr. sc. Marin Vodanović, dr. stom. Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e-mail:
[email protected]; www.marinvodanovic.com Ivan Grgurev, dr. med. «Grgurev» - specijalistička ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split, Sustipanski put 23; e-mail:
[email protected] U prošlom broju Hrvatskog stomatološkog vjesnika je opisan sindrom karpalnog kanala koji se smatra najčešćom repetitivnom ozljedom izazvanom prenaprezanjem, a se javlja kod oko 19 do 33% stomatologa. Osim ovog poremećaja, kod stomatologa se kao posljedica profesionalne djelatnosti mogu pojaviti i još neke druge ozljede i patološka stanja na laktu i podlaktici. Najučestalije među njima su prenaprezanje mišića podlaktice i kompresija n. medianusa, lateralni epikondilitis, te sindromi radijalnog i kubitalnog tunela. Prenaprezanje mišića podlaktice i kompresija n. medianusa Kada se govori o prenaprezanju mišića podlaktice kod stomatologa, najčešće se misli na musculus pronator teres i musculus pronator quadratus. M. pronator teres pripada skupini površinskih mišića podlaktice i sudjeluje u fleksiji lakatnog zgloba, a zajedno s m. pronator quadratus koji pripada skupini dubokih mišića podlaktice sudjeluje u zakretanju podkatice. Oba mišića su u bliskom kontaktu s n. medianusom, te uslijed njihovog prenaprezanja može doći do kompresije živca. Simptomi kompresije n. medianusa su veoma slični simptomima kod sindroma karpalnog tunela: trnci, parestezije, hiperstezije i slabljenje osjeta opipa u području kojeg osjetnim vlaknima opskrbljuje n.
50
medianus (palac, kažiprst, srednjak i dio prstenjaka). Parestezije i hiperestezije su prisutne na palmarnoj i dorzalnoj strani šake, što je razlika u odnosu na sindrom karpalnog kanala, gdje se javljaju samo na palmarnoj strani. Osim toga može se pojaviti i bol u ruci, šaci, ramenu, vratu i donjem dijelu leđa, osjećaj ukočenosti i utrnulosti, te pojačano umaranje prstiju, šake, ruke, podlaktice i ramena. Diferencijalno dijagnostički u odnosu na sindrom karpalnog kanala može poslužiti i mišićna slabost koja osim mišića tenara zahvaća i fleksore šake, te fleksore palca, drugog i trećeg prsta. Karakterističan znak prenaprezanja musculus pronator teresa je jača izraženost simptoma pri forsiranoj pronaciji podlaktice protiv otpora uz ekstendiran lakatni zglob; (pronacija je zakretanje ruke u smjeru obrnutom od kazaljke na satu; krajnja pronacija je položaj u kojem dorzalna strana šake gleda prema gore). Učestalo i dugotrajno držanje ruke savijene u laktu, u položaju u kojem je ona bez oslonca i udaljena od tijela sa dlanom okrenutim bočno ili prema gore predstavlja rizični čimbenik. Ovaj položaj se obično javlja tijekom stomatoloških zahvata koji se izvode u
stražnjem dijelu gornjeg desnog kvadranta, jer je tada ruka stomatologa neprirodno zakrenuta, a šaka hiperekstendirana. Da bi se spriječilo prenaprezanje mišića i kompresija živca potrebno je prilikom rada ruku držati u neutralnom položaju u blizini tijela, bez prekomjernog istezanja šake. Uvijek treba izbjegavati položaje ruke koji zahtijevaju istovremenu rotaciju i izvrtanje podlaktice. Osim odmora i izbjegavanja rizičnih položaja prilikom rada, u ublažavanju simptoma ovog poremećaja mogu pomoći protuupalni lijekovi i kortikosteroidne injekcije. Poželjno je pri radu rabiti ergonomski oblikovane uređaje i instrumente čija uporaba neće tako brzo izazvati zamor i prenaprezanje mišića podlaktice. U terapiji se osim navedenog može posegnuti
Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(2):50-2.
PROFESIONALNI IZAZOVI
za imobilizacijom i kirurškim zahvatom koji daje dobre rezultate do prvih 6 mjeseci nakon pojave simptoma, dok su kasnije rezultati lošiji. Lateralni epikondilitis Lateralni epikondilitis ili poremećaj široj javnosti poznatiji kao teniski lakat je degenerativno oboljenje lakta, koje se najčešće javlja u četvrtoj dekadi života. Iako naziv teniski lakat upućuje na to da se radi o sportskoj ozljedi, u velikom broju slučajeva se ne radi o poremećaju izazvanom sportskom aktivnošću. To je stanje karakterizirano upalom tetiva ekstenzora šake na lateralnom kondilu lakta. Prepoznatljivi simptomi su osjetljivost i bol u području lakta, koja može biti posebno oštra i probadajuća prilikom istezanja lakta. Rizični faktori su učestalo i dugotrajno stiskanje predmeta koji se moraju čvrsto držati u šaci (npr. stomatološki instrumenti, turbine, mikromotori, kliješta, iglice i sl.), te nagli i siloviti pokreti šake i lakta. Neprirodni položaji šake i njena hiperekstenzija prilikom stomatoloških zahvata, također povećava rizik od pojave lateralnog epikondilitisa. Zbog toga pri radu treba izbjegavati takve položaje i nastojati šaku zadržati u neutralnom položaju, kao i cijelu ruku. Dijagnoza lateralnog epikondilitisa se postavlja na temelju kliničkog
51
pregleda koji uključuje palpaciju mišića ekstenzora šake na lateralnom epikondilu lakta tijekom ekstenzije šake. Bol pri palpaciji prilikom izvođenja pokreta ekstenzije šake uz istovremeno pružanje otpora od strane ispitivača upućuje na prenaprezanje u području lateralnog kondila lakta. U liječenju je najbitnija pošteda od rizičnih kretnji, pa se u tu svrhu često primjenjuju imobilizacijske sadrene udlage. Da bi se relaksiralo hvatište tetiva, koriste se posebne podveske koje se apliciraju nekoliko centimetara distalnije od samog hvatišta. Osim toga, liječenje uključuje i fizikalnu terapiju, pri kojoj bolesnik među ostalim provodi vježbe istezanja. One se provode na način da je ruka ekstendirana u laktu, a sa zdravom rukom bolesnika ili rukom fizioterapeuta se šaka maksimalno flektira. U tom položaju se zadrži 15-25 sekundi, a sam postupak se ponavlja 10-ak puta, nakon čega se pristupa vježbama snaženja. Kod vježbi snaženja se bez utega izvodi pokret ekstenzije, s tim da se u položaju terminalne ekstenzije treba zadržati i brojati do šest. Optimalno je napraviti tri ovakve serije sa po 15 ponavljanja. U kasnijim fazama liječenja se mogu koristiti i utezi, ali njihova težina ne smije biti veća od 10% tjelesne težine. Opisani protokol liječenja se može koristiti i u preventivne svrhe. Od lijekova se koriste nesteroidni protuupalni lijekovia, a tek u tvrdokornijim slučajevima se
primjenjuje lokalna infiltracija kortikosteroida s anestetikom te eventualno kirurško liječenje. Ovisno o tome koliko je poremećaj uznapredovao, liječenje lateralnog epikondilitisa nekirurškim metodama može potrajati i do godinu dana. Sindrom radijalnog tunela Sindrom radijalnog tunela je poremećaj koji pogađa nervus radialis tijekom prolaska kroz radijalni kanal, gdje dolazi do njegove kompresije. Radijalni živac je najveći živac stražnjeg snopa vratnog spleta živaca koji inervira mišiće ekstenzore nadlaktice i podlaktice. Dio mišića koje inervira omogućavaju zakretanje ruke u smjeru kazaljke na satu. Pojačana osjetljivost i bol u lateralnim dijelovima podlaktice i lakta mogu upućivati na sindrom radijalnog tunela. Oštećenje radijalnog živca može uzrokovati kljenut ekstenzornih mišića, što je osobito izraženo u šaci, pa nastaje tzv. viseća šaka. Pri tome šaka mlitavo visi i onemogućene su ekstenzorne kretnje u ručnome zglobu i u zglobovima prstiju. Prilikom postavljanja dijagnoze se sindrom radijalnog tunela nažalost često puta zamijeni s lateralnim epikondilitisom. Stoga je za pravilno dijagnosticiranje nužan detaljan pregled liječnika, te eventualno provođenje određenih električnih testova. U diferencijalno-dijagnostičke svrhe mogu poslužiti obilježja osjećaja
Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(2):50-2.
PROFESIONALNI IZAZOVI
boli, jer je kod sindroma radijalnog tunela bol duboka i tupa, dok je kod teniskog lakta oštra i površna. Iako preventivne mjere za oba poremećaja podrazumijevaju izbjegavanje pokreta s hiperekstenzijom šake, te njeno zadržavanje u neutralnom položaju pri radu, važno je pravilno postaviti dijagnozu, jer se pojedini pristupi u liječenju mogu bitno razlikovati. Za ublažavanje početnih simptoma koji upućuju na sindrom radijalnog tunela se preporuča odmor i mirovanje, dok se u složenijim slučajevima koriste protuupalni lijekovi. Ponekad je nužno i kirurško liječenje radi smanjenja pritiska na sam živac. Tada se radi mala incizija na vanjskoj strani lakta u blizini područja gdje živac ulazi u podlakticu. Sindrom kubitalnog tunela Sindrom kubitalnog tunela je stanje koje zahvaća nervus ulnaris pri prolasku preko lakatnog zgloba, gdje je uložen u koštani žlijeb – sulcus nervi ulnaris. Kako je koštani žlijeb kroz koji živac prolazi okružen mišićima i ligamentima, govorimo o ulnarnom tunelu. Na tom je mjestu moguće pritisnuti živac i tako izazvati bol koja nalikuje blagom udaru električne struje, a pruža se ulnarnom stranom podlaktice, sve do prstiju, jer ulnarni živac inervira desnu polovicu prstenjaka i mali prst. Bol i utrnulost vanjske strane prstenjaka i malog prsta, te osjećaj boli prilikom ispružanja lakta nakon što je on duže bio u savijenom položaju govore da se radi o kompresiji ulnarnog živca. Navedeni simptomi nestaju ukoliko je lakat ispružen. U kasnijim fazama bolesti se mogu javiti i određeni motorički ispadi. Rizičnim faktorima se smatraju dugotrajno čvrsto držanje stomatoloških instrumenata, te njihovo prekomjerno stiskanje prilikom rada. Osim toga nije poželjno dugotrajno držanje lakta u
52
savijenom položaju. Stoga se kao preventivne mjere preporučuju neutralan položaj lakta pri radu, izbjegavanje naslanjanja na lakat prilikom sjedenja, te izbjegavanje uporabe instrumenata s neergonomski oblikovanim drškama i hvatištima. U liječenju sindroma kubitalnog kanala obično se koriste protuupalni lijekovi i fizikalna terapija. Ponekad se preporuča nošenje posebne udlage za lakat. Ukoliko ovim načinima liječenja ne dolazi do poboljšanja, postoje brojne kirurške tehnike, a najbolji se kirurški rezultati postižu antepozicijom samog živca. Literatura • Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T. Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. Am J Ind Med. 2002;42(3):248-57. • Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. BMJ. 2003;327(7410):329. • Bright DA, Bringhurst DC. Nintendo elbow. West J Med. 1992;156(6):667-8. • Buchbinder R, Green S, Struijs P. Tennis elbow. Am Fam Physician. 2007;75(5):701-2. • Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM, urednici. Dental Hygiene Theory and Practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 122-141. • Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. Chicago: McGrawHill; 2004. • Guay AH. Commentary: ergonomically related disorders
•
•
•
•
•
•
•
•
•
in dental practice. J Am Dent Assoc. 1998;129(2):184-6. Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb: Medicinska naklada; 2000. Jia ZR, Shi X, Sun XR. Pathogenesis and electrodiagnosis of cubital tunnel syndrome. Chin Med J (Engl). 2004;117(9):1313-6. Kahle W. Živčani sustav i osjetila. Zagreb: Medicinska naklada; 1991. Kandemir U, Fu FH, McMahon PJ. Elbow injuries. Curr Opin Rheumatol. 2002;14(2):160-7. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O'Kane PL, Feld RI, Parker L, McShane JM. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237(1):230-4. Pećina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus; 1992. Platzer W. Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1989. Szymanska J. Dentist's hand symptoms and high-frequency vibration. Ann Agric Environ Med. 2001;8(1):7-10. Taylor HM, Bender BL. Tennis elbow and computers. CMAJ. 1991;144(1):13, 16.
Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: ozljede lakta i podlaktice. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(2):50-2.
