GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOBA) EN EL NIÑO DR. ADOLFO FRANCISCO CARO FIERRO MEDICO-PEDIATRA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA (SOBA) CIE 10: J 448 Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas Especificadas
DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por la disminución del diámetro interno del árbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o sibilancia, con o sin dificultad respiratoria, es de presentación única o recurrente, y que puede corresponder a diferentes enfermedades.
ETIOLOGÍ A Por ser síndrome no tiene una etiología específica y esta mas relacionado a factores de riesgo de cada enfermedad.
FACTORES DE RIESGO
En el caso de aquellas enfermedades en los que el mecanismo de la obstrucción bronquial es el broncoespasmo los factores de riesgo desencadenante pueden ser: • Infección respiratoria viral. • Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, ácaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.; cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen). • Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes, contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas, vapores, gases y aerosoles). • Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. exposición a corrientes de aire frío.
• Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). • Ejercicio físico • Emociones intensas (Ej. miedo, cólera, frustración, llanto o risa fuertes). • Medicamentos (Ej. antiinflamatorios no esteroideos: salicilato, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc.; acetilcisteina, agua destilada, beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; hidrocortisona, otros). • Factores endocrinos (Ej. menstruación, embarazo, enfermedad tiroidea).
En el caso de las enfermedades cuyo mecanismo de obstrucción bronquial no es broncoespasmo los factores de riesgo son: • El contacto con personas portadoras de Infecciones a virus o a germen atípico • La manipulación por un niño de objetos pequeños. • El desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva. • Diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado de reflujo gastroesofágico, fibrosis quística y displasia broncopulmonar.
CUADRO CLINICO Signos y Síntomas Los síntomas que pueden compartir aquellas enfermedades que producen obstrucción bronquial, dependiendo de la magnitud de la obstrucción, son: Tos persistente y/o sibilancia. Los signos que dependen de la magnitud de la obstrucción, son: • Taquipnea • Tirajes • Sibilantes • Aleteo nasal • Quejido espiratorio • Palidez o cianosis.
ENFERMEDAD Infección viral: bronquiolitis, crup Aspiración de cuerpo extraño
Cardiopatía Reflujo gastro-esofágico (aspiración recurrente) Infección por germen atípico: clamydia, micoplasma Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
CARACTERÍSTICA CLÍNICA Síntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas Episodio de asfixia súbita en niño asintomático previamente Signos pulmonares asimétricos Soplo cardiaco Insuficiencia cardiaca Historia de vómitos y/o regurgitación recurrentes Síntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas Alteración del crecimiento y desarrollo Síndrome de mala absorción: diarrea crónica Neumopatías a repetición Prematurez Síndrome de dificultad respiratoria idiopática del recién nacido Ventilación mecánica en periodo de recién nacido Dependencia de oxígeno mayor de 28 días Inicio precoz de sibilancias
DIAGNÓSTIC O
Criterios de diagnóstico:
En la niña o el niño menor de 5 años, el diagnóstico de SOB es clínico (anamnesis y examen físico) La respuesta al tratamiento y la evolución clínica son los elementos a valorar para identificar la enfermedad que está ocasionando el SOB. Entre las entidades que producen sintomatología de SOB (tos persistente y/o sibilancia), se encuentran: • Asma • Hiperreactividad bronquial secundaria post-infección viral • Infecciones vírales: bronquiolitis, CRUP, neumonía. • Aspiración de cuerpo extraño
• Cardiopatía: Insuficiencia cardiaca (edema pulmonar) • Aspiración recurrente: reflujo gastroesofágico, fístula traqueo esofágica • Otros: a).- Infecciones por germen atípico (clamydia o micoplasma). b).- Fibrosis quística (mucovisidosis). c).- Displasia broncopulmonar. d).- Malformaciones congénitas: Laringotraqueomalacia, Compresión extrínseca de las vías aéreas, Estenosis traqueal o laríngea, Anillo vascular, Disquinesia Ciliar, Membranas laríngeas
EXÁMENES AUXILIARES: Radiografía de tórax, es el examen más importante, cuando sea posible tomarla. Permitirá descartar patología asociada: atelectasia, neumonía, cardiopatía, etc. Exámenes generales para estudio etiológico: hemograma, gases arteriales, electrolitos séricos, oximetría de pulso, VSG, PCR.
Exámenes específicos: que se realizan en un hospital para la identificación de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repetición (SOB recurrente): • Espirometría y flujometría: en mayores de 5 años con la sospecha de asma bronquial • pHmetría esofágica: en reflujo gastroesofágico • Fibrobroncoscopía: en sospecha de cuerpo extraño • Electrocardiografía, ecocargiografía y eco-doppler: en cardiopatía • Test del sudor: en fibrosis quística • Determinación de inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Medidas generales: • • • •
Posición semisentada Alimentación fraccionada Ropa suelta Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).
Evaluación de la Dificultad Respiratoria del Niño con Obstrucción Bronquial Aguda que presenta Espasmo Bronquial
PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON Modificado por Tal.
PUNTAJE
0
1
2
3
FREC. RESPIRAT. <6m. >6m.
<40 <30
41-55 31-45
56-70 46-60
>70 >60
SIBILANCIAS
NO
NO
INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN CON ESTETOSCOPIO PERIORAL EN REPOSO
AUDIBLES SIN ESTETOSCOPIO
CIANOSIS
FIN DE ESPIRACIÓN CON ESTETOSCOPIO PERIORAL AL LLORAR
RETRACCIONES
NO
(+) SUBCOSTAL
(++) SUB E INTERCOSTAL
Puntaje: Leve: 1-5 Moderado: 6-9 Grave: 10-+
GENERALIZADA EN REPOSO (+++) SUB E INTERCOSTAL, SUPRACLAVICULAR
TERAPIA DE RESCATE EVALUACIÓN INICIAL
TAL 4 O MENOR
PUNTAJE DE TAL (Sin fiebre, despierto, sin oxígeno, lo más tranquilo posible) TAL 5-6-7-8-9 (TAL 7 a 9: con oxígeno) 2 puff (*), con B2 (Salbutamol), cada 20 min. 3 veces Agregar corticoterapia sistémica: Hidrocortisona: 10 mgr/kgr ó Prednisona: 1 mgr/kgr
TAL 10 O MAYOR
2 puff de Salbutamol (200 mcg) y Observar 20 min.
DOMICILIO: Tratamiento con b2 Citar a control en 24 hs. Explicar signos de alarma y uso de espaciador o nebulizador
Internación o Derivación a Hospital
(*) Si no dispone de aerosol de B2 puede utilizar nebulización (1/2 a 1 gota/Kg/dosis)
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Las complicaciones mas frecuentes son: • Trastorno metabólico • Neumonía • Atelectasia • Neumotórax • Neumomediastino • Infecciones asociadas
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles de responsabilidad y pautas para la derivación entre los distintos niveles de atención: Para que la referencia, y la contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinación adecuada entre los distintos niveles de atención. de acuerdo a la Norma Técnica de Referencia y Contra Referencia del MINSA.
