Nume .......................... Prenume ................................ Vârsta ..................... Data .......... Scala de anxietate Hamilton - HRSA 0. 1. 2. 3. 4.
Absent Uşor Moderat Sever Foarte sever
Răspundeţi la fiecare întrebare punând valoarea corespunzătoare. Scala se va aplica la începutul şi la sfârşitul psihoterapiei. 1. Dispoziţie anxioasă – nelinişte, anticipare a ceea ce este mai rău, anticiparea producerii unui lucru îngrozitor, iritabilitate. 2. Tensiune – sentiment de tensiune (încordare), oboseală, reacţii de tresărire, tendinţa de a plânge foarte uşor, tremurături, sentimentul neliniştii, incapacitate de a se relaxa. 3. Fobii – de întuneric, de persoane străine, de a fi lăsat singur, de animale, de trafic, de aglomeraţie. 4. Insomnii – dificultăţi de adormire, somn întrerupt, somn neîndestulător şi oboseală la trezire, vise, coşmaruri, spaime nocturne. 5. Deficienţe de concentrare – dificultăţi de concentrare, memorie slabă. 6. Dispoziţie depresivă – lipsă de interes, lipsa de plăcere în hobby-uri, depresie, trezire matinală, agitaţie în timpul zilei. 7. Simptome somatice musculare – dureri, contracţii musculare, scrâşnirea dinţilor, voce nesigură, tonus muscular crescut. 8. Simptome somatice senzoriale – ţiuit în urechi, vedere înceţoşată, transpiraţii reci şi calde, sentiment de slăbiciune, senzaţia unor înţepături. 9. Simptome cardiovasculare – tahicardie, palpitaţii, dureri în piept, senzaţii de leşin, oftat, dispnee (respiraţie grea). 10. Simptome respiratorii – presiune şi apăsare în piept, senzaţie de sufocare, oftat, dispnee. 11. Simptome gastrointestinale – dificultăţi de înghiţire, dureri abdominale, senzaţie de arsuri la stomac, senzaţii de stomac plin, greaţă, vărsături, pierdere în greutate, diaree, constipaţie. 12. Simptome genito-urinare – urinări frecvente, urgenţă la urinare, amenoree, frigiditate, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotenţă. 13. Simptome vegetative – gură uscată, îmbujorări, paloare, transpiraţie, ameţeli, durere de cap intensă. 14. Comportament în timpul interviului – agitaţie, nelinişte, tremurul mâinilor, frunte încreţită, faţă încordată, suspine sau respiraţie rapidă, înghiţituri.
SCOR TOTAL: 0-4 Normal 5-10 Anxietate uşoară
11-16 Anxietate moderată +17 Anxietate severă
Scala de anxietate Max Hamilton - HRSA 1. Introducere Anxietatea este un termen care semnifică modificări specifice la patru nivele. Astfel, persoanele cu anxietate experienţiază sentimente de teamă, catastrofă iminentă, neputinţă, groază (nivelul subiectiv). Totodată, aceste simptome pot fi însoţite de gândul că ar putea muri sau avea un atac de cord, de convingerea că se va întâmpla ceva îngrozitor, sau de temerea că ar putea fi umiliţi sau puşi în situaţii jenante (nivelul cognitiv). în plus, în stările de anxietate apar frecvent simptome ca: tensiune musculară, palpitaţii, tremurături, transpiraţie, ameţeli şi dificultăţi de respiraţie (nivelul fiziologic). Mai mult, unele persoane cu tulburări de anxietate obişnuiesc să execute unele ritualuri (ex. verificarea uşilor sau spălarea repetată pe mâini) sau să evite anumite situaţii (ex. poduri, căi ferate, avioane sau situaţii sociale) pentru a face faţă acestor tulburări (nivelul comportamental). HARS este utilizată pentru a evalua severitatea simptomelor anxietăţii, atât la copii cât şi la adulţi. Se poate utiliza, de asemenea, pentru a evalua impactul clinic al unor intervenţii psihoterapeutice sau medicamentoase asupra simptomatologiei de tip anxios şi constituie modalitatea „standard" de evaluare a anxietăţii în studiile asupra efectelor medicaţiei psihotrope (Maruish, 1999). În plus, pe durata unor tratamente cu medicaţie anxiolitică, scorurile la HARS pot fi folosite în scopul stabilirii şi modificării dozelor de medicament administrate. HARS a fost concepută în 1959 de către Max Hamilton şi este unul dintre primele instrumente elaborate pentru a cuantifica severitatea simptomatologiei de tip anxios. Scala permite o evaluare globală a simptomelor psihice (ex., tensiune psihică, dispoziţie anxioasă) şi somatice (ex., modificări bio-fiziologice asociate anxietăţii) ale anxietăţii. Itemii asociaţi cu anxietatea psihică şi cei care acoperă aspectele somatice ale anxietăţii au fost stabiliţi în urma analizei factoriale (Hamilton, 1959). Studiile arată că persoanele diagnosticate cu tulburare de anxietate generalizată şi cu tulburare de atac de panică obţin scoruri ridicate (peste 20) la HARS, în timp ce persoanele fără diagnostic clinic obţin scoruri semnificativ mai mici (Schutte şi Malouff, 1995; Maruish, 1999). 2. Ce măsoară scala? HARS conţine 14 itemi care măsoară intensitatea simptomatologiei de tip anxios, fiind suficient de sensibilă pentru a aprecia schimbarea sub tratament anxiolitic. Scala include iteni de evaluare a componentelor cognitive, emoţionale dar mai ales somatice, avaluare făcută pe baza observaţiilor asupra stării curente a pacientului şi în urma unui interviu semistructurat care cuprinde întrebări referitoare la prezenţa simptomelor de anxietate. Pe baza acestei scale se evaluează: dispoziţia anxioasă şi depresivă, simptomele vegetative şi somatice din anxietate, simptome de tip cognitiv, precum şi aspecte comportamentale observate în timpul interviului. Itemii scalei sunt, în mare parte, congruenţi cu criteriile de diagnosticare a tulburărilor de anxietate conform DSM IV. Scala permite atât calcularea unui scor global de anxietate, cât şi calcularea unor scoruri separate pentru „anxietate psihică” şi „anxietate somatică”. HARS poate fi aplicată la copii, adolescenţi şi adulţi. Descrierea itemilor HARS cuprinde 14 itemi, cotaţi pe câte o scală de la 0-4 în evaluare luându-se în considerare prezenţa şi intensitatea simptomelor în momentul întrevederii; simptomele ce nu pot fi observate direct de către intervievator sunt evaluate cerându-se subiectului să le descrie într-o perioadă ce cuprinde cele trei zile de dinaintea interviului. Şapte dintre itemii scalei vizează specific anxietatea psihică (itemii 1, 2, 3, 4, 5, 6, 14), în timp ce alţi şapte itemi acoperă anxietatea somatică (itemii 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Primul item este dispoziţia anxioasă. În evaluarea dispoziţiei anxioase sunt vizate manifestări de nivel cognitiv, ca îngrijorarea şi expectanţele negative faţă de evenimente viitoare. Cel de-al doilea item este tensiunea psihică şi se referă la incapacitatea de a se relaxa, nervozitatea, tensiunile corporale, tremurăturile, precum şi incapacitatea de a sta locului. Itemul al treilea acoperă fricile subiectului, care pot să includă frica de întuneric, frica de persoane străine, frica de a rămâne singur şi frica de animale. Subiectul se simte bine dacă evită situaţiile în care este expus la obiectul fricii, aceasta fiind şi o modalitate de a-şi controla emoţiile negative resimţite în momentul respectiv. Itemul 4 evaluează prezenţa insomniilor, exprimate prin experienţa subiectivă a pacientului asupra lungimii şi profunzimii somnului, a dificultăţilor de a adormi sau a rămâne adormit, precum şi a prezenţei coşmarurilor. Itemul 5 se referă la prezenţa unor simptome cognitive, ca problemele de memorie şi capacitatea scăzută de concentrare a atenţiei.
Itemul 6, denumit dispoziţie depresivă, acoperă prezenţa unui ansamblu de simptome care include scăderea interesului pentru diferite activităţi, ahedonia precum şi insomniile. Itemul al şaptelea vizează simptomele somatice musculare, ca bruxismul sau durerile şi contracţiile musculare. Itemul al optulea se referă la prezenţa simptomelor somatice senzoriale, din categoria cărora fac parte tinitusul, tulburările de vedere precum şi senzaţiile cutanate de tipul furnicăturilor sau mâncărimilor. Itemul 9 se referă la simptomele cardio-vasculare, cum sunt tahicardia, palpitaţiile, durerile de piept sau senzaţia de leşin. Itemul 10 acoperă simptomele respiratorii, de tipulpresiunii în piept, a senzaţiei de sufocare, nod în gât şi a altor dificultăţi respiratorii. Cel de-al 11-lea item este denumit simptome gastrointestinale şi se referă la prezenţa disfagiei, a senzaţiei de greaţă, vomă, dureri abdominale, diaree sau constipaţie. Simptomele genito-urinare sunt vizate de itemul 12 şi cuprind în principal dismenoreea, impotenţa precum şi micţiuni frecvente sau urgente. Simptomele sistemului nervos autonom, de tipul acceselor de paloare sau de roşeaţă a feţei, tendinţa de a transpira şi vertijul sunt acoperite de cel de-al 13-lea item al scale. Prin ultimul item se evaluează comportamentul subiectului în timpul interviului, punctându-se prezenţa manifestărilor de tip anxios ca frecarea mâinilor, mişcarea ritmică a membrelor, foirea pe scaun, postura crispată etc. Administrare şi cotare Scala se administrează în varianta creion-hârtie, individual. Materiale necesare • Ghidul de interviu • Grila de cotare • Foaie de răspuns • Instrument de scris Condiţii de administrare • Mediu securizant şi ferit de zgomote • Persoana examinată să fie motivată pentru participarea la interviu şi odihnită • Mobilier şi iluminare adecvată, care să permită completarea în condiţii bune a scalei Instrucţiuni de aplicare Scala se administrează fără limită de timp. După ce materialele şi condiţiile necesare pentru administrarea scalei sunt asigurate, începe evaluarea pacientului. Administrarea scalei ia forma unui interviu semistructurat, pe parcursul căruia itemii sunt cotaţi de un evaluator instruit în acest sens. În aplicarea HARS calitatea cotării este influenţată de pregătirea şi experienţa evaluatorului. Fiecărui item îi corespunde un set de întrebări specifice cu ajutorul cărora evaluatorul stabileşte scorul la itemul respectiv (anexa 3). Pe baza răspunsurilor la aceste întrebări, evaluatorul – folosind ghidul de cotare – acordă scoruri pentru fiecare item, în funcţie de severitatea simptomelor identificate. Evaluatorul va trece apoi scorurile acordate pe foaia de răspuns. Cotare Fiecare item este cotat cu valori cuprinse între 0-4. 0=lipsa anxietăţii 1=anxietate uşoară 2=anxietate moderată 3=anxietate severă 4=anxietate extrem de severă şi invalidantă Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item, scorul total maxim la anxietate obţinându-se prin însumarea scorurilor la cei 14 itemi ai scalei şi fiind cuprinsă între 0-56. cei şapte itemi ai scalei care vizează specific anxietatea psihică (itemii 1, 2, 3, 4, 5, 6, 14) oferă prin însumare un scor cuprins
între 0-28. Scorurile la ceilalţi şapte itemi care acoperă anxietatea somatică (itemii 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13) pot fi de asemenea însumaţi pentru a oferi un scor care variază între 0-28 Este general acceptat că pentru populaţia de limbă engleză scorurile generale de peste 20 se înregistrează la peroanele diagnosticate cu tulburări de anxietate de intensitate clinică. 4. Fidelitate şi validitate 4.1 .Fidelitate Fidelitatea unui test psihologic se referă la acordul sau stabilitatea aşteptată a măsurilor analoge. Dacă un instrument este fidel, atunci rezultatele obţinute în condiţii similare prezintă o anumită stabilitate în timp (Dempster şi Brainerd, 1995). Concordanţa inter-evaluatori pentru HARS a fost calculată la .84. 4.2. Validitate Validitatea este o caracteristică a unui test (sau scală) care arată măsura în care acesta măsoară ceea ce se spune că măsoară. Altfel spus, validitatea se referă la măsura în care inferenţele pe care le facem pornind de la rezultatele obţinute la un test sunt corecte (Messick, 1995). Validitatea de construct se referă la măsura în care testul/scala reflectă constructul pe care îl măsoară. în cazul testelor utilizate pentru măsurare, validarea relativă la criteriu este o componentă a validării relative la constructul măsurat (Albu, 1998). Ea apreciază „gradul în care rezultatele furnizate de test corelează cu rezultatele altui instrument de evaluare despre care se presupune că măsoară acelaşi construct sau unul similar" (Haynes, apud Silva, 1993). Scala de Anxietate Hamilton se utilizează frecvent pentru completarea evaluării simptomatologiei anxioase, făcute de regulă cu POMS şi STAI (X1 şi X2). Utilizând un eşantion de 170 persoane adulte, corelaţia dintre scorurile obţinute la HARS şi POMS, scala de anxietate a fost calculată la .82. Totodată, există o corelaţie pozitivă între scorurile la STAI X1 şi PDA anxietate (.55), şi STAI X2 şi PDA anxietate (.44). 5. Etalonare Pentru populaţia de limbă română scorurile generale de peste 20 se înregistrează la peroanele diagnosticate cu tulburări de anxietate de intensitate clinică. Instrucţiuni: Citiţi descrierile itemilor apoi cotaţi răspunsurile persoanei evaluate pe foaia de cotare. 1. Descriere: 0= 1= 2= 3= 4= 2. Descrier e: 0= 1= 2=
Dispoziţia anxioasă: Stări emoţionale de incertitudine cu privire la viitor, mergând de la îngrijorare, sentimente de insecuritate, iritabilitate, aprehensiune până la frică extremă, incontrolabilă. Pacientul nu este mai mult sau mai puţin nesigur sau iritabil decât de obicei. Pacientul pare să fie puţin mai nesigur sau iritabil decât de obicei. Pacientul îşi exprimă mai clar anxietatea, frica sau iritabilitatea, pe care le găseşte greu de stăpânit. Totuşi, îngrijorările se referă la aspecte minore şi nu îi afectează negativ viaţa cotidiană. Uneori, anxietatea sau nesiguranţa sunt mai dificil de controlat, deoarece îngrijorările se referă la pericole sau răni majore care ar putea surveni în viitor. Aceste emoţii negative interferează ocazional cu viaţa cotidiană a pacientului. Sentimentul de groază apare atât de frecvent, încât interferează semnificativ cu viaţa cotidiană a pacientului. Tensiunea psihică: Acest item include incapacitatea de a se relaxa, nervozitatea, tensiunile corporale, tremuratul şi agitaţia care duce la epuizare. Pacientul nu este mai mult sau mai puţin tensionat decât de obicei. Pacientul pare oarecum mai nervos şi tensionat decât de obicei. Pacientul exprimă clar faptul că este incapabil de a se relaxa şi că este stăpânit de o agitaţie interioară dificil de controlat, dar care nu influenţează semnificativ viaţa sa cotidiană.
3=
Agitaţia interioară şi nervozitatea sunt atât de intense sau frecvente încât interferează ocazional cu activitatea cotidiană a pacientului. Tensiunea interioară şi agitaţia perturbă în permanenţă viaţa cotidiană a pacientului.
4= 3. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 4. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 5. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 6. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4=
7.
Fricile: Acest item include frica de a se afla în locuri aglomerate, frica de animale, frica de a se afla în locuri publice, teama de a rămâne singur, frica de a călători, frica de persoane străine, teama de întuneric etc. Este important de reţinut dacă anxietatea a fost mai intensă în timpul episodului actual decât de obicei. Absenţa fricii. Prezenţa fricii nu apare cu claritate. Pacientul trăieşte anxietate fobică, dar este capabil să îi facă faţă. Pacientul are dificultîţi în a stăpâni sau învinge anxietatea, astfel încât aceasta interferează într-o oarecare măsură cu viaţa sa cotidiană. Anxietatea fobică perturbă sever viaţa cotidiană a pacientului. Insomniile: Acest item acoperă experienţa subiectivă a pacientului asupra duratei şi profunzimii somnului pe perioada ultimelor trei nopţi. Notă: Administrarea de hipnotice sau sedative nu va fi luată în considerare. Durata şi profunzimea somnuluii nu sunt modificate faţă de perioada anterioară. Durata somnului poate fi uşor redusă (ex. ca urmare a dificultăţilor la adormire), dar nu există modificări în profunzimea somnului. Profunzimea somnului este de asemenea redusă, somnul devenind mai superficial. În general, somnul este perturbat. Durata şi profunzimea somnului sunt sever perturbate. Perioadele de somn totalizează doar câteva ore într-un interval de 24 de ore. Somnul este atât de superficial, încât pacientul vorbeşte mai degrabă de scurte perioade de somnolenţă sau aţipire, decât de somn propriu-zis. Simptomele cognitive: Acest item acoperă dificultăţile de concentrare a atenţiei, de luare a deciziilor referitoare la probleme cotidiene şi perturbarea capacităţilor mnezice. Pacientul nu prezintă mai multe dificultăţi de concentrare a atenţiei şi de memorie decât de obicei. Pot fi prezente uşoare dificultăţi de concentrare a atenţiei şi de memorie. În ciuda efortului susţinut, pacientul întâmpină dificultăţi de a se concentra asupra activităţii lui cotidiene. Pacientul întâmpină dificultăţi majore în ceea ce priveşte concentrarea atenţiei, memorie, luare de decizii. Spre exemplu, citeşte cu dificultate un articol de ziar sau urmăreşte cu greu un program TV până la capăt. Pe parcursul interviului, pacientul prezintă dificultăţi în concentrare, memorie sau luare de decizii. Dispoziţia depresivă: Itemul acoperă atât aspectele verbale, cât şi non-verbale ale comunicării sentimentelor de tristeţe, deprimare, melancolie şi a gândurilor referitoare la neajutorare şi disperare. Absenţa dispoziţiei depresive. Pacientul poate fi uşor melancolic sau mai trist decât de obicei. Pacientul este mai îngrijorat în legătură cu experienţele neplăcute, deşi încă nu sunt prezente gânduri referitoare la neajutorare sau disperare. Pacientul prezintă în mod clar manifestări non-verbale ale depresiei şi/sau disperării. Remarcile verbale sau manifestările non-verbale ale pacientului referitoare la melancolie şi neajutorare sunt prezente pe tot parcursul interviului, atenţia pacientului neputând fi distrasă de la ele. Simptomele somatice musculare:
Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 8. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 9. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 10. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 11. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4=
Acest item acoperă aspecte referitoare la slăbiciunea, rigiditatea sau durerea localizate mai mult sau mai puţin difuz în muşchi, de tipul durerilor cervicale şi maxilo-mandibulare. Pacientul nu experienţiază mai multă sau mai puţină durere sau rigiditate a muşchilor decât de obicei. Pacientul prezintă dureri sau rigidităţi ale muşchilor ceva mai accentuate decât de obicei. Simptomele experienţiate de pacient au caracter de durere. Durerile musculare interferează într-o oarecare măsură cu activitatea cotidiană a pacientului. Durerile musculare sunt prezente în mare parte a timpului, perturbând în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele somatice senzoriale: Acest item acoperă senzaţiile de oboseală şi slăbiciune sau tulburările funcţionale reale, inclusiv tinitus, tulburări de vedere, bufeuri de căldură sau frig, furnicături. Nu sunt prezente simptome somatice senzoriale. Senzaţiile vizuale, auditive şi tactile neplăcute pot fi mai accentuate decât de obicei. Senzaţia de presiune dobândeşte un caracter de zumzet în analizatorul auditiv, tulburări vizuale ale analizatorului vizual, precum şi mâncărime şi înţepături în analizatorul cutanat. Simptomele somatice senzoriale interferează într-o oarecare măsură cu viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele somatice senzoriale sunt prezente în marea majoritate a timpului şi perturbă în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele cardio-vasculare: Itemul acoperă simptome ca tahicardia, palpitaţiile, durerile de piept, presiunea toracică, zvâcniri ale vaselor sangvine, senzaţia de leşin. Absenţa simptomelor cardio-vasculare. Prezenţa simptomelor cardio-vasculare este posibilă dar dificil de confirmat. Simptomele cardio-vasculare sunt prezente, dar pacientul le poate ţine sub control. Pacientul are uneori dificultăţi în a controla simptomele cardio-vasculare, astfel încât acestea interferează ocazional cu viaţa şi activitatea sa. Simptomele cardio-vasculare sunt prezente în mare parte a timpului şi perturbă în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele respiratorii: Itemul acoperă senzaţiile de greutate şi contracţie în piept sau gât, dispnee, senzaţia de sufocare şi oftatul. Absenţa simptomelor respiratorii. Prezenţa simptomelor respiratorii este posibilă dar dificil de confirmat. Simptomele respiratorii sunt prezente, însă pacientul le poate ţine sub control. Pacientul are uneori dificultăţi în a controla simptomele respiratorii, astfel încât acestea interferează ocazional cu viaţa şi activitatea sa. Simptomele respiratorii sunt prezente în mare parte a timpului şi perturbă în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele gastrointestinale: Itemul acoperă dificultăţile de înghiţire, senzaţia de nod în stomac, dispepsia (gastralgia, senzaţia de arsură în stomac, durerile abdominale asociate alimentării, balonări, greaţă sau vomă), crampele stomacale, diareea. Absenţa simptomelor gastrointestinale. Prezenţa simptomelor gastrointestinale este posibilă, dar dificil de confirmat sau dificil de separat de manifestările normale. Sunt prezente unul sau mai multe simptome gastrointestinale, însă pacientul deţine controlul asupra lor. Pacientul are uneori dificultăţi în a controla simptomele gastrointestinale, astfel încât acestea interferează ocazional cu viaţa şi activitatea sa. Simptomele gastrointestinale sunt prezente în mare parte a timpului şi perturbă în mod
evident viaţa şi activitatea pacientului. 12. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4= 13. Descrier
Simptomele genito-urinare: Itemul include simptome non-organice sau psihice care sunt: micţiunile frecvente sau urgente, iregularităţile menstruale,, anorgasmia, dispareunia, ejacularea precoce sau absenţa erecţiei. Absenţa simptomelor genito-urinare. Prezenţa simptomelor genito-urinare este posibilă dar dificil de confirmat sau dificil de separat de manifestările normale. Sunt prezente unul sau mai multe simptome genito-urinare, însă pacientul deţine controlul asupra lor. Sunt prezente ocazional unul sau mai multe simptome genito-urinare, suficient de intense încât să interfereze într-o oarecare măsură cu viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele-genito-urinare sunt prezente în mare parte a timpului şi perturbă în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Simptome ale sistemului nervos autonom (SNV): Itemul include senzaţia de uscăciune a gurii, roşeaţă sau paloare, transpiraţie şi vertij.
e: 0= 1= 2= 3= 4= 14. Descrier e: 0= 1= 2= 3= 4=
Absenţa simptomelor SNV. Prezenţa simptomelor SNV este posibilă, dar dificil de confirmat. Sunt prezente unul sau mai multe simptome SNV, însă acestea nu interferează cu viaţa şi activitatea pacientului. Sunt prezente ocazional unul sau mai multe simptome SNV, suficient de intense încât să interfereze într-o oarecare măsură cu viaţa şi activitatea pacientului. Simptomele SNV sunt prezente în mare parte a timpului şi perturbă în mod evident viaţa şi activitatea pacientului. Comportamentul în timpul interviului: Acest item acoperă comportamentul subiectului în timpul interviului. Pacientul poate părea tensionat, nervos, agitat, neliniştit, tremurător, palid, cu respiraţia accelerată sau transpirând. Se va face o estimare globală, plecând de la aceste elemente. Pacientul nu pare a fi anxios. Pacientul ar putea fi anxios, dar prezenţa anxietăţii e dificil de confirmat. Pacientul este moderat de anxios. Pacientul este puternic anxios. Pacientul este copleşit de anxietate. Spre exemplu, se agită şi tremură din tot corpul.
