5-PHAC DO KHOA KB

SỞ Y TẾ AG BVĐK AN PHÚ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tư – Tư do – Hạnh – Hạnh phúc

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA KHÁM BỆNH NĂM 2014

1

MỤC LỤC Trang

1.

Đái tháo đường  .............................................................. ................................................................................................ ................................... 4

2.

Cường giáp .................................................................................... ...................................................................................................... ................... 8

3.

Thiếu máu cơ tim ..................................................................  ........................................................................................... ......................... 13

4.

Tăng huyết áp ........................................................................ ................................................................................................ ......................... 16

5.

Suy tim mạn ..................................................................  ................................................................................................... ................................. 20

6.  Nhiễm trùng tiết niệu  ......................................................................  ..................................................................................... ............... 24 7.

Hội chứng thận hư ................................................. .......................................................................................... ......................................... 27

8.

Viêm cầu thận mạn  .................................................................................  ........................................................................................ ....... 31

9.

Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylor i .................................. .................................. 35

10. Viêm đại tràng mạn ............................................................... ....................................................................................... ......................... 39 11. Viêm gan siêu vi ............... .................... ........... ............ ........... ........... ............ ........... .......... ........... ........... .......... ........... ........... .......... ....... 41 12. Xơ gan ........................................................................................... ........................................................................................................... ................. 58 13. Loãng xương .................................................................  .................................................................................................. ................................. 62 14. Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống  ..........................................................  ............................................................ 64 15. Viêm khớp dạng thấp ..................................................................................... .................................................................................... 68 16. Gout........... ................. ........... ........... ............ ........... ........... ........... .......... ........... ........... .......... ........... ........... .......... ........... ........... ........... ........... ........ ... 72

…………………………………………………………....7 ...7 7 17. Điều trị giảm đau …………………………………………………………. 18. Đau thần kinh toạ  ..................................................  ........................................................................................... ......................................... 79 19. Đau đầu .........................................................................  .......................................................................................................... ................................. 83 20. Chóng mặt tư thế kịch  phát lành tính ……………………………………… 91

……………………………………………………………………. ……. 92 21. Mất ngủ ……………………………………………………………… 22. Động kinh …………………………………………………………………. 9 4 23. Parkinson ………………………………………………………………….. 9 8

………………………………………………………………….. 10 1 24.  Nhược cơ ………………………………………………………………….. 25. Liệt VII ngoại biên …………………………………………………………105 26. Cơn thiếu máu não thoáng qua ……………………………………………..10 7 27. Tai biến mạch máu não ……………………………………………………..10 9 28. Viêm phổi cộng đồng người lớn ……………………………………………115 2

29. Hen phế quản ……………………………………………………………….11 8 30. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)……………………………………..1 22 31. Viêm phế quản cấp ………………………………………………………….129 32. Danh mục thuốc……………………………………………………………..1 31

3

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG I.

ĐẠI CƯƠNG: - Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức

khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ. - Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn

đoán và điều trị thích hợp. II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí :

1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân

 phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ). 2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl (11,1 mmol/l). 3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ 200mg% (11,1mol/l) 4. HbA1C

6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại  phòng thí nghiệm được

chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế). Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt  cân không rõ nguyên nhân). * Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ - Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100  - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l) - Rối loạn dung nạp glucose:

140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)

- HbA1C từ 5,7%- 6,4%

 Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự. III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI: 1. Điều trị không dùng thuốc: a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/

tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10 -15 phút. 4

 b. Dinh dưỡng: -  Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ. - Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần. - Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV. - Hạn chế rượu bia. -  Ngưng hút thuốc lá.

2. Điều trị bằng thuốc: Sulfunylure Gliclazide

Biguanid Metformin

Khởi đầu

Tối đa

Số lần dùng / ngày

30 80mg

120mg 320mg

1 lần 2 lần

500mg 500mg 50mg

2550 2000 300mg

1- 3 lần 1 – 2 lần 1 – 3 lần

45mg

1 lần

100mg 5mg 50 – 100mg 5mg

1 lần 1 lần 1 – 2 lần 1 lần

Ức chế α glucosidase Acarboz (glucarbose…) 15 – 30mg TZD (Pioglitazol) Ức chế DPP4 Sitaglitin 100mg Saxaglitin 5mg Vidagliptin 50mg Linagliptin 5mg 3. Insulin (Tiêm dưới da): Loại Insulin TDD Insulin phóng (Bolus) tác dụng rất nhanh Lispro aspart glulisin Tác dụng nhanh Actrapid humulin Insulin nền (Basal) Tác dụng trung bình Tác dụng dài Glarglin (Lantus) (Detemin) Insulin Mitard 30/70, Humudin 30/70, Scillin 30/70, Insulin analog trộn sẳn, Insulin aspard pha (Novomix)

Màu sắc

TG bắt đầu tác dụng

TG tác dụng đỉnh

TG tác dụng kéo dài

Trong 15 – 30 phút

0,5 – 1,5 giờ 

3 – 5 giờ 

Trong 30 phút

2 – 4 giờ 

6 – 8 giờ 

Đục Đục

6 – 12 giờ  14 – 24 giờ 

18 – 24 giờ  24 – 40 giờ  24 giờ  24 giờ 

1 – 2 giờ  3- 8 giờ  4- 6 giờ  Trong 3 – 4 giờ 

Đục

Một lọ hay bút có chứa sẳn 2 loại insulin theo tỉ lệ nhất định tác dụng nhanh so với chậm . Ở Việt Nam tỉ lệ là 30/70. 5

Các phác đồ phối hợp với Insulin: - Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào

 buổi chiều hoặc buổi ăn tối. - Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm   chia 2

lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao > 9%.

Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch: - Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II - Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu. - Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.

Điều trị rối loạn lipid máu: - Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL -cholesterol, HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid. - Thay đổi lối sống , tăng hoạt động thể lực. - Thuốc đầu tay là statin -  Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.

Ngưng thuốc lá Thuốc chống kết tập tiểu cầu: - Điều trị Aspirin liều thấp 75 –  165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân

có bệnh tim mạch kèm theo. - Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị

ứng với Aspirin. Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh, mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc kèm theo.

Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp với thuốc chuyên khoa. Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa kèm theo. 6

Mục tiêu điều trị: HbA1C < 7,0% Glucose máu (lúc đói) 70 –  130 mg/dl (3,8 –  7,2) Glucose máu (2h sau ăn) < 180 mg% (10mmol/l) Huyết áp < 140/90 mmHg HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau: - Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ

đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%) - HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều

 bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó. Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường: Huyết áp, cân nặng, vòng eo HbA1C

Mỗi lần khám Mỗi 3 tháng  Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần  Nếu không điều trị mỗi 6 tháng –  1 năm/ 1 lần Bilan lipid máu nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết định của BS Chức năng thận, đo creatinin Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần nếu và ước tính độ lọc cầu thận có suy thận tùy theo quyết định của BS. Mỗi năm nếu > 40 tuổi ECG  Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định của  bác sĩ chuyên khoa. Tài liệu tham khảo: - Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53). - Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.

Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 –  2013.

7

CƯỜNG GIÁP I. ĐẠI CƯƠNG: Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên trong máu.

II. CHẨN ĐOÁN: 1. L âm sàng:

a. Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu

gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng, đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần.  b. Triệu chứng thực thể:

- Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể nghe được âm thổi tâm thu ở tim.

- Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ. - Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi. - Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân. - Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt chu kỳ.

- Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy. - Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên. - Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa. ận lâm sàng: 2. C 

- FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng ; TSH giảm - Trị số bình thường: TSH: 0.270 –  4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 –  22.00 pmol/l - Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 0.01µUI/ml cho phép phân biệt TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp.

- Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 0.01µUI/ ml. - Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên. 8

3. Nguyên nhân: 3.1. Nguyên nhân thường gặp:

3.1.1. Bệnh Basedow:

- Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống HLA. - Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng microsom.

- Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng thận, bạch biến.

- Lâm sàng: 

Hội chứng cường giáp.



Bướu giáp lan tỏa.



Lồi mắt.



Phù niêm trước xương chày.

Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật - Cận lâm sàng: 

Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.



Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.



TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng cao.

3.1.2. Bướu giáp đa nhân độc:

- Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện cường giáp.

- CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng - Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân. 3.3.  Nguyên nhân không thường gặp:

-  Nhân độc giáp - Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp - Cường giáp giả - Cường giáp do quá tải Iod

9

III. ĐIỀU TRỊ: A. Điều trị nội khoa: 1. Thuốc có tác dụng nhanh:

1.1. Thuốc ức chế ß(beta): - Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng,

run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Cho đến nay thuốc Propanolol được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 –  120mg chia làm 4  – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng

ngắn. - Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất. - Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp

của tim. Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt. - Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp:

+ Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho BN.

+ Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị I od 131. + Cơn bảo giáp trạng. 1.2.

Corticoid: - Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và

ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. - Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp

nặng, lồi mắt nặng. 2. Thuốc có tác dụng kéo dài:

Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân nhóm là:

-  Nhóm Thiouracid: MTU, PTU, BTU. -  Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều  khâu: 10

-  Ngăn sự Iod hữu cơ hóa -  Ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT -  Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi Liều lượng – cách sử dụng: Nhóm

Hàm lượng

Liều tấn công

mg/ viên

mg/ ngày

Liều duy trì mg/ ngày

50mg

200 - 400 mg

50 - 100 mg

15 - 30mg

5 - 10mg

30 - 45mg

5 - 10 mg

Thiouracil PTU (PTU,proracil …)

Imidazol Carbimazol(Neomercazole,

carbimazol…)

5mg

Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao có hiệu quả. Thuốc kháng giáp tổng hợp thường dùng với các liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị:

- Giai đoạn tấn công: 6 – 8 tuần. - Giai đoạn duy trì: có khi kéo dài 18 –  24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng giảm dần dần mổi 1 – 2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng. 

Tai biến của thuốc kháng giáp tổng hợp :

- Giảm bạch cầu: thường gặp. - Rối loạn tiêu hóa: ít gặp - Hội chứng vàng da do tắc mật hoặc viêm gan. Nếu có, thay bằng liệu pháp Iod, dung dịch Lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.

B. Điều trị khác:

11

Không có chỉ định nào là lý tưởng cho mọi trường hợp. Cần phải cân nhắc cho mỗi trường hợp cụ thể: tùy theo tuổi, tình trạng cơ thể, điều kiện kinh tế, tình trạng  bệnh tật … mà quyết định. 1.  Bệnh Basedow:

Bướu giáp nhỏ và vừa: Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng –  theo dõi:

-  Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp điều trị ngoại khoa. Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ. 2.  Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa:

Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu thuật tuyến giáp. 3.  Biểu hiện mắt nặng (lồi mắt ác tính ):

- Không nên điều trị bằng Iod phóng xạ. - Điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp. - Có thể phẫu thuật khi bình giáp. - Điều trị lồi mắt bằng corticoid . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GS Mai Thế Trạch – PGS  Nguyễn Thy Khê  –  Nội tiết học đại cương 2007 (trang 160 –  161) 2. Catherins Deneux  –  Tharaux Patrick Darmou- Endocrinologie 2000 (p146  –  160) 3. Wayne Bardin MD Current Therapy in Endocrinology and Metabolish -2000 (p73

 –  77) 4. GS Mai Thế Trạch- Nội tiết học – Bệnh bướu cổ-2002 (trang 62 –  69) 5. GS. PTS Thái Hồng Quang - Bệnh nội tiết – Học viện Quân Y (trang 117 – 125)

12

THIẾU MÁU CƠ TIM I. ĐẠI CƯƠNG:

Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt ngực (ĐTN), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG. II. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (ĐTNOĐ) (Bệnh cơ tim thiếu

máu cục bộ mạn tính hay suy vành) Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố: Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón 4 -5, hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè nặng, cảm giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ hôi …) và thời gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút. Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitra te ĐTN không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên. Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên. - ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST , T cao nhọn đối

xứng. Tuy nhiên khoảng 60% ĐTNOĐ ECG bình thường. - Siêu âm tim : có hình ảnh rối lọan vận động vùng. - Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp mạch

vành nếu chưa xác định rõ. * Chẩn đoán phân biệt:

-

Viêm sụn ức sườn.

-

Viêm thần kinh liên sườn.

-

Zona. 13

-

Viêm loét dạ dày – tá tràng.

-

Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.

-

Đau khớp bả vai cánh tay.

-

Viêm màng ngoài tim.

 Khi chẩn đoán ĐTNOĐ cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV: -

Tăng huyết áp

-

Tuổi cao

-

Hút thuốc lá

-

Phái nam, phụ nữ mãn kinh

-

Rối loạn lipid máu

-

Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam 55 tuổi, nữ 65 tuổi.

-

Đái tháo đường.

III. XỬ TRÍ: -

 Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết

-

Aspirin 75- 325 mg/ ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng clopidogrel 75mg/ngày.

-

Chẹn :

Bisoprolol 5-10mg

1 lần/ngày

Metoprolol 50- 200mg

1 lần/ngày

Carvedilol 12.5- 25mg chia 2 lần/ngày

1 lần/ngày.

 Nebividol 2,5- 10mg

* Có thể phối hợp thêm ivabradine( procoralan) nếu vẫn còn đau thắt ngực và nhịp tim >70 lần /phút với liều: 2,5 –  7,5mg 2 lần/ ngày -

Hạ lipid máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng 

Atorvastatin 10mg –  20 mg/ ngày



Rosuvastatin 10mg  –  20 mg/ ngày

Fenofibrat 200 –  300 mg/ ngày Dãn mạch vành: nitrat e có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat 60mg 

-

(ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2- 3 lần/ ngày. 14

-

Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin, diltiazem) nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế .

-

Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường (ĐTĐ), sau nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (T HA).

-

Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới 130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg), ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá.

 Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và  can thiệp mạch vành

THIẾU MÁU CƠ TIM IM LẶNG I. Định nghĩa: Là biểu hiện dấu thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG, mà không biểu hiện cơn đau thắt ngực trên lâm sàng. II. Chẩn đoán: 

Thường được  phát hiện qua thăm khám sức khỏe (đo ECG) hoặc trên lâm sàng có biểu hiện của rối loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh hay ngọai tâm thu) mà người

 bệnh không có biểu hiện ĐTN 

Theo dõi ECG thấy ST hoặc thay đổi của sóng T thường xảy ra vào buổi sáng.

III. Xử trí : Tương tự như ĐTNOĐ. Ti liệu tham khảo: 1. PGS-TS Tr ương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM2009 (trang 62-87) 2. Gs. Nguyễn Huy Dung - Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM –  2002. 3. PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 87-99) 4. GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các  bệnh lý tim mạch và

chuyển hóa, giai đọan 2006 -2010 của HỘI TIM MACH HỌC VIỆT NAM (Trang 329-348).

15

TĂNG HUYẾT ÁP I. ĐẠI CƯƠNG: 

THA khi HA >= 140/90 mmHg được đo ít nhất 2 lần tại phòng khám.



Hoặc khi HA >= 135/85 mmHg ( đo tại nhà vài lần)



Hoặc khi HA >= 125/80 mmHg được đo bằng Holter.

II. PHÂN ĐỘ VÀ CHẨN ĐOÁN: theo JNC VI Phân loại

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

(HATT)

(HATTr)

HA tối ưu

< 120

< 80

HA bình thường

< 130

< 85

HA bình thường cao  

130 – 139

85 –  89

THA độ 1(nhẹ)

140- 159

90 –  99

THA độ 2(trung bình)

160 -179

100-109

THA độ 3(nặng)

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

< 90

Chú ý  : - Khi trị số HATT và HATTr không tương xứng, chọn huyết áp cao hơn

để phân loại.

-

HA được đo tại phòng khám.

III.ĐIỀU TRỊ: 90% là THA tiên phát, cần điều trị suốt đời .

16

5 - 10% là THA thứ phát: Thướng gặp ở người trẻ, cần tìm nguyên nhân (thận đa nang, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, do thuốc…)

Điều trị bao gồm: Thay đổi lối sống và dùng thuốc. Mục tiêu chung là đưa HA < 140 /90 mmHg.  Nếu THA kèm với một số bệnh lý khác có thể đưa HA thấp hơn. 1. Thay đổi lối sống:

Chế độ ăn uống:

- Giảm thức ăn chứa nhiều mỡ bảo hòa: Mỡ heo, mỡ bò, mỡ gà, mỡ vịt. Nên ăn nhiều cá.

- Giảm thức ăn có nhiều muối Na Cl, tăng cường thức ăn có nhiều Kal i. -  Ngưng thuốc lá, giảm rượu, giảm café. - Ăn nhiều rau quả, trái cây tươi. - Giảm stress. Tập luyện:Tập thể dục giữ cho cân nặng lý tưởng, BMI (18.5 –  22.9) 2. Sơ đồ: Thay đổi lối sống Không đạt HA mục tiêu(< 140/90 mmHg) (<130/80 mmHg ở BN ĐTĐ hay bệnh thận mãn tính

Thuốc lựa chọn ban đầu

Không có CĐ bắt buộc

THA ĐỘ 1 LT thiazide Có thể dùng: UCMC, UCTT, chẹn ß, UC canxi hay phối hợp thuốc

Có CĐ bắt buộc

THA ĐỘ 2 Kết hợp 2 loại thuốc (thường là LT thiazide) Có thể dùng UCMC, UCTT, chẹnß, UC canxi

17

- Thuốc chỉ định bắt buộc - Thuốc điều trị THA khác (LT, UCMC, UCTT, chẹnß, UC canxi).

Không đạt HA mục tiêu Dùng liều tối đa hay kết hợp thuốc cho đến khi đạt HA mục tiêu Xin ý kiến trưởng –  phó khoa. UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể AT1; LT: lợi tiểu; UCCA: : ức chế canxi.

 Hướng xử trí nhóm bệnh nhân THA đặc biệt: 1.  Người cao tuổi: LT thiazide và UC Ca nxi. Có thể phối hợp 2 loại đó 2.  Người trẻ: Nên tìm nguyên nhân như thận đa nang, hẹp ĐM thận, u tủy thượng

thận… 3. THA và đột quị: UCMC, (pe ridopril, losartan, +/- indapamide) 4. THA và đái tháo đường (ĐTĐ): UCMC, UCTT- AT1, UCCA , LT thiazide. Đôi

khi cần phối hợp 3 thứ thuốc. HA mục tiêu < 130/80mmHg . 5. THA và bệnh thận mãn:

- Chưa suy thận: UCMC, UCTT-AT1, +/- LT thiazide - Đã suy thận: * CL creatinin> 15 ml/phút: UCMC, UCTTAT, LT quai, UC α2 TW (methyldopa). * CL creatinin< 15ml/phút: LT quay và UCCA - HA mục tiêu<130/80mmHg, HA tối ưu< 125/75 mmHg. 6. THA và hội chứng chuyển hóa (IDF- 2005): thay đổi lối sống là chủ yếu. Thuốc: UCMC, UCTT-ATI. 7. THA và  bệnh mạch vành: UCß là chủ yếu, UCC A (DHP tác dụng kéo dài hoặc non- DHP), UCMC. Không hạ HA TTr<60mmHg. 8. THA và phì đại thất: UCMC, UCTT -AT1, có thể dùng LT thiazide, UCC A, UCß 9. THA và thai kỳ:

- Có 4 dạng:THA mạn tính, tiền sản giật (TSG), THA thai kỳ, TSG/THA mạn tính

18

- Điều trị khi HA tâm thu > 150mmHg hoặc HA tâm trương >100mmHg hoặc có tổn thương cơ quan đích .

- Thuốc: methyldopa, hydralazin, ức chế  ß 10. THA / bệnh nhân cho con bú:

-  Nếu THA độ I nên ngưng thuốc trong vài tháng . - Các thuốc có thể dùng: M ethyldopa, hydralazin, propanolol, labetolol 11. THA kháng trị: Cần tìm nguyên nhân 12. THA cấp cứu, THA khẩn trương:

- THA khẩn trương: Khi HA TTr>120mmHg, không tổn thương cơ quan đích: Có thể điều trị ngoại trú, cho BN dùng thuốc đường uống hoặc ngậm dưới

lưỡi: Captoril 25mg( 6,26-50mg), Nitroglycerin 0.4mg  NDL. Hạ HA trong vài giờ, HATTr (100 -110mmHg)

- THA cấp cứu: khi HA>180/120mmHg, có tổn thương cơ quan đích. Cho BN nhập viện ngay và dùng thuốc đường TM.  Một số thuốc thường dùng trên lâm sàng:

Lợi tiểu 

Chẹn ß 

UMCM

Tên thuốc

Liều (mg/ngày)

Số lần/ngày

Idapamide

1,25 –  2,5

1

Furosemide

20 –  80

2

Spironolacton

20 –  50

1

Bisoprolol

2,5 –  10

1

Metoprolol

50 –  100

1

Carvedilol

12,5 –  50

2

Enalapril

5 –  40

1 –  2

Lisinopril

10 –  40

1

Perindopril

4 –  8

11

19

UCTT.AT1

UC Ca+

Ucα 2TW

Candesartan

8 –  32

1

Losartan

25 –  100

1 –  2

Irbesatan

150 –  300

1

Amlodipin

2,5 –  10

1

Felodipin

2,5 –  20

1

 Nifedipine, Nifedipine LP

10 –  20

1 –  2

Methyldopa

250 – 1000

2

Ghi chú: UCMC: Ức chế men chuyển ; UCTTAT: Ức chế thụ thể angiotensin ;

LT : lợi tiểu; UCα2TW: Ức chế α2 trung ương Tài liệu tham khảo: 1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá. NXB Y học, 2008 (235 –  291). 2. GS. Đặng Vạn Phước. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. NXB Y học , 2008. 3. Daniel H. Cooper, MD The Washington manual of medical therapeutics. Lippincott Williams & Wilkinss, 2007 (102  –  118).

20

SUY TIM MẠN I.

ĐẠI CƯƠNG: Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu

cầu chuyển hoá cơ thể. NGUYÊN NHÂN:

- Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh cơ tim - Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc… - Chưa rõ nguyên nhân. PHÂN ĐỘ SUY TIM:

- Độ I:

Không hạn chế vận động thể lực

- Độ II:

Hạn chế nhẹ vận động thể lực

- Độ III:

Hạn chế nhiều vận động thể lực

- Độ IV:

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.

II. CHẨN ĐOÁN: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim. Tiêu chuẩn Framingham: 1. Tiêu chuẩn chính:

- Cơn khó thở kịch  phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. - Phồng tĩnh mạch cổ - Ran phổi - Tim lớn - Phù phổi cấp - Tiếng T3 - Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước - Thời gian tuần hoàn >25 giây - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ. 21

2. Tiêu chuẩn phụ:

- Phù cổ chân - Ho về đêm - Khó thở khi gắng sức - Gan lớn - Tràn dịch màng phổi - Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa - Tim nhanh >120 lần/phút. 3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim. 

Chẩn đoán xác định suy tim :

- Có 2 tiêu chuẩn chính - Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ. 

Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.

- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim… - X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi… - Siêu âm tim:  phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân suất tống máu giảm…

- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim. III. ĐIỀU TRỊ: Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. 1.  Không dùng thuốc:

- Tránh gắng sức. - Hạn chế muối - Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 –  45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần. -  Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia. 2.  Dùng thuốc:

a) Digoxin:

- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ. 22

- Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển sang liều duy trì: + Đối với NB còn trẻ: 0,125 -0,25 mg/ngày (uống 1 lần) + Đối với NB với NB lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần).  Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều. b) Lợi tiểu:  – 600mg /ngày (uống 1 -2 lần) - Furosemide: 20 – 600mg  – 5mg /ngày (uống 1 lần) - Indapamide: 2,5  – 5mg  – 50mg /ngày (uống 1 lần) - Spironolacton: 25  – 50mg c) Ức chế men chuyển chuyển (UCMC): Tên thuốc

Khởi đầu

Duy trì

Số lần/ ngày(uống)

Enalapril

2,5mg

10mg

2

Lisinopril

2,5-5mg

20mg

1

Perindopril

2mg

4mg

2

Ramipril

1,25- 2,5mg

5mg

1

Catopril

6,25mg

50mg

3

d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC) 1lần/ngà y - Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày - Valsartan : khởi đầu 20 -40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày - Losartan : khởi đầu 25mg - 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50 - 100mg× 1lần/ngày e) Dãn mạch:

-  Nitroglycerin (nitroco, (nitroco, nitromin, sustonic …): 2,5 –  6,5mg  6,5mg x 2-3 lần/ngày. - Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol …): 30-60mg x 2lần / ngày. f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định). - Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày trong 6 tuần. 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi  2-4 tuần tới 10mg/ ngày. - Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 - Metoprolol : khởi đầu 12,5mg -25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7 tuần. 23

-  Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2 -4 tuần tới 10mg/ ngày. * Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5 -5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút

  Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:

- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß - Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) + dãn mạch + chẹn ß.   Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:

- Không tuân thủ điều trị - Tăng huyết áp - Loạn nhịp tim -  Nhiễm trùng - Bệnh lý tuyến giáp - Sử dụng thuốc không phù hợp - Quá tải dịch - Dùng nhiều rượu TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439 -471. 2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng . Đại học quốc gia TP.HCM, 2001:33-63. 3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176. 4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71

24

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU I.

ĐẠI CƯƠNG: CƯƠNG: vào  bất cứ nơi nào -  Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến võ thận.

-  NTTN tái phát: Do cùng vi trùng gây bệnh lần trước, xuất hiện 1 -3 tuần sau đợt nhiễm trùng trước.

- Vi trùng gây bệnh chủ yếu là Ecoli. bà ng quang, niệu đạo do vi trùng xâm -  NTTN không biến chứng: là một đợt viêm bàng nhập vào niêm mạc bàng quang niệu đạo nhưng không gây ra những hậu quả nghiêm trọng.

-  NTTN biến chứng: Thường gặp trong nhiễm trùng nhu mô như viêm bể thận hoặc tiền liệt tuyến và có yếu tố nguy cơ như tắc nghẽn đường tiểu, dễ tái phát. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Viêm bể thận cấp:

- Lâm sàng: 

Sốt cao, lạnh run, có thể buồn thể buồn nôn



Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần

 

 Nước tiểu đục, có thể có máu Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau

- Cận lâm sàng: 

Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng



Cấy nước tiểu có vi trùng



Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân



Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, Xquang tìm dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi.

2. Viêm bàng quang cấp:

- Lâm sàng:  

Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần  Nước tiểu đục, có thể có máu 25



Đau hạ vị



Thường không có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

- Cận lâm sàng: 

Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng



Cấy nước tiểu có vi trùng.

3. Viêm tiền liệt tuyến:

- Lâm sàng: 

Thường ở tuổi trung niên



Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn



Đau vùng dưới lưng, đáy chậu.



Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần



K hám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau



 Nước tiểu đục có thể có máu Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau.



- Cận lâm sàng: 

Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng



Cấy nước tiểu có vi trùng.



Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

III. ĐIỀU TRỊ: 1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ:

- Phác đồ 7 ngày: 

Fluoroquinolone:



Ciprofloxacin 250  – 500mg uống 2 lần/ngày



Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày



Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày

- Phác đồ 7 –  14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:  

Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày  Nhiễm trùng tiểu tái phát



Tuổi trên 65



Đái tháo đường 26



Điều trị bằng: Fluoroquinolone

Cephalosporin (Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, Cefuroxim 250mg uống ×3 lần/ngày hoặc Cefixim 200mg uống  × 2 lần/ngày). 2.  Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:

 Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần. 3.  Nhiễm trùng tiểu nam: o

Ít gặp, nên điều trị 7 –  14 ngày

o

Fluoroquinolone

o

Amoxicillin a.clavulanic: Curam, Augmentin 1g uống ×2 lần/ngày.

o

Cephalosporin. ( cefuroxim250mg uống ×3 lần/ngày…)

4.  Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng:

- Chỉ điều trị với phụ nữ có thai hoặc phẫu thuật tiết niệu - Phụ nữ có thai: điều trị 7 ngày với Amoxicillin 250 –  500mg uống× 3 lần/ngày hoặc Cephalexin 250mg uống × 4 lần/ngày. 5. Viêm tiền liệt tuyến:

- Viêm cấp: Fluoroquinolone uống 14 ngày - Viêm mạn: kéo dài thời gian điều trị Quinolon trong 1 tháng. 6.  Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma Chlamydia): o

Doxycycline 100mg:

+ Ngày đầu: 2 viên/ngày + Ngày kế tiếp: 1 viên/ngày/ 5 –  7 ngày. o

Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5  –  7 ngày.

o

Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 –  3 MUI / 2 – 3 lần/ngày/ 5 –  7 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009. 2. Thận học căn bản –  JICA – năm 2007.

27

H   Ä O CHÖ    ÙNG  T TH   Ä A HÖ     ÄI  C    ÄN  H I. ÑAÏI CÖÔNG: Hoäi chöùng thaän hö laø bi ểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận  do nhieàu nguyeân nhaân, bao goàm phuø, tieåu ñaïm

3,5g/24h, giaûm ñaïm maùu < 25g/l

vaø taêng lipid maùu, gaàn 90% hoäi chöùng thaän hö laø nguyeân phaùt, chuû yeáu do sang thöông caàu thaän toái thieå u.

II. CHAÅN ÑOAÙN: 1. Trieäu chöùng laâm saøng: + Phuø: phuø toaøn thaân, phuø nhieàu keùo daø i, coù theå phuø döõ doäi, ngoaøi ra coøn coù theå coù caùc daáu hieäu traøn dòch maøng phoåi, maøng buïng, maøng tim, maøng tinh hoaøn. + Tieåu ít, nöôùc tieåu thöôøng < 500ml/ngaøy

2. Caän laâm saøng: + Protein nieäu 3,5g/24h + Protein maùu < 60g/l + Albumin maùu < 30g/l + Taêng cholesterol maùu + Taêng triglyceride maùu

3. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: a/ Tieâu chuaån chính: - Protein 3,5g/24h vaø keùo daøi - Protein maùu < 60g/l - Albumin maùu < 30g/l b/ Tieâu chuaån phuï: - Phuø 28

- Cholesterol maùu - Triglyceride maùu

* CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT: 1. Vieâm caàu thaän caáp: 

Phuø, cao huyeát aùp, tieåu hoàng caàu, ñaïm maùu bình thöôøng



Cholesterol maùu bình thöôøng

2. Phuø do giaûm ñaïm maùu: 

Phuø



Nöôùc tieåu bình thöôøng



Cholesterol maùu bình thöôøng

III. ÑIEÀU TRÒ: 1. Nguyeân taéc ñieàu trò: + Ñieàu trò ñaëc hieäu duøng thuoác öùc cheá  mieãn dòch + Ñieàu trò trieäu chöùng + Ñieàu trò bieán chöùng + Nhöõng bieän phaùp chung ñeå kieåm soaùt ñaïm nieäu neáu beänh khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch

2. Ñieàu trò ñaëc hieäu: a) Ñieàu trò laàn ñaàu: - Lieàu taán coâng: Prednison 1mg/kg/ngaøy ñeán khi heát ñaïm nieäu (coù theå keùo daøi 12 tuaàn), tối đa 80 mg/ ngày. - Cuûng coá: Prednisone 1mg/kg/caùch ngaøy/4 tuaàn. - Giaûm daàn Prednisone duøng caùch ngaøy giaûm lieàu daàn, moãi thaùng giaûm 0,2mg/kg( giảm 2 viên prednisone/ 1 tháng/ ng ườ i 50 kg) - Giảm liều dần từ 6-8 tháng - Ngöng ñoät ngoät corticoid hoaëc giaûm lieàu nhanh khi lui beänh coù theå gaây taùi phaùt. 29

b) Taùi phaùt khoâng thöôøng xuyeân: - Ñieàu trò nhö laàn ñaàu c) Neáu taùi phaùt xaûy ra trong khi ñang giaûm lieàu: phaûi taêng lieàu prednisone tôùi möùc taïo ñöôïc lui beänh. Sau ñoù, giaûm lieà u nhanh tôùi möùc taùi phaùt xaûy ra thì giaûm chaäm laïi ñeå traùnh taùi phaùt. d) Taùi phaùt thöôøng xuyeân hoaëc leä thuoäc corticoid: Ñieàu trò nhö laàn ñaàu sau ñoù duøng prednison lieàu thaáp caùch ngaøy laâu daøi ñeå duy trì lui beänh. e) Khaùng corticoid: - Ít gaëp, thöôøng do xô caàu thaän khu truù töøng vuøng, caàn sinh thieát thaän, ñieàu trò nhö taùi phaùt thöôøng xuyeân.

3. Ñieàu trò trieäu chöùng: a) Phuø: - Haïn cheá muoái vaø nöôù c trong giai ñoaïn phuø (2 - 3g muoái/ngaøy) - Lôïi tieåu: + Chæ ñònh lôïi tieåu: Phuø khoâng ñaùp öùng vôùi tieát cheá  muoái Phuø nhieàu, baùng buïng to, traøn dòch maøng phoå i, phuø phoåi gaây khoù thôû Phuø ñi keøm vôùi nhieãm truøng naëng + Thuoác lôïi tieåu duøng trong hoäi chöùng thaän hö: Spironolacton, Furosemide b) Ñieàu trò taêng lipid maùu: - Chæ ñieàu trò nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn lipid keù o daøi vaø nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao cuûa beänh tim maïch - Thuoác löïa choïn laø nhoùm statin (lovastatin, simvastatin) c) Bieän phaùp hoã trôï khaùc: 30

- Cho theâm Vitamin D - Cho theâm Calcium

4. Ñieàu trò bieán chöùng: a. Nhieãm truøng: - Khi nghi ngôø nhieãm truøng phaûi ñieàu trò khaùng sinh phoå roäng b. Taéc maïch: Nhập viện điều trị nội trú.

5. Nhöõng bieän phaùp chung laøm giaûm ñaïm nieäu: - Neáu HCTH khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø beänh nhaân bò suy thaän thì duøng caùc bieän phaùp khoâ ng ñaëc hieäu ñeå laøm giaûm ñaïm nieäu: + Cheá ñoä aên haïn cheá protein + Duøng thuoác öùc cheá men chuyeån

IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM: - Heïn taùi khaùm moãi 2 – 4 tuaàn - Theo doõi ñaïm nieäu – 24 giôø vaø theo doõi taùc duï ng phuï cuûa thuoác. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. TS. Trần Thị Bích Hươ ng - Thaân hoïc caên baûn – Beänh vieän Chôï Raãy – 2004 (Trang 75-105) 2. TS. Trần Thị Bích Hươ ng - Beänh hoïc noäi khoa – ÑH Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh – 2009 (Trang 319-329) 3. TS. Trần Thị Bích Hươ ng - Điều trị nội khoa – ĐH Y Dượ c TP Hồ Chí Minh-2009 (Trang 404-424).

31

VIEÂM CAÀU THAÄN MAÏN (CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS) I. ÑAÏI CÖÔNG: 1. Ñònh nghóa : Vieâm caàu thaän maïn (VCTM) laø moät beänh lyù toån thöông tieåu caàu thaän, tieán trieån töø töø, keùo daøi nhieàu naêm. Bieåu hieän laâm saøng coù theå coù tieàn söû phuø, protein nieäu, hoàng caàu nieäu, taêng huyeát aùp, nhöng cuõng coù theå chæ coù hoàng caàu nieäu, protein nieäu ñôn ñoäc. 2. Nguyên nhân : - Do vieâm caàu thaän caáp (10-20%) - Do vieâm caàu thaän coù hoäi chöùng thaän hö. - Do caùc beänh toaøn thaân nhö :Lupus ban ñoû heä thoáng, ban daïng thaáp ScholeinHenoch. - Hoaëc do beänh chuyeån hoaù nhö ñaùi thaùo ñöôøng, beänh caàu thaän di truyeàn… - Khoâng roõ nguyeân nhaân.

3. Tiến triển và tiên lượng  : - Tieán trieån aâm æ, phuø taùi phaùt nhieàu laàn, roài ñeán suy thaän. - Trong quaù trình tieán trieån coù theå xuaát hieän nhieàu ñôït coù hoäi chöùng thaän hö. - Tieân löôïng tuøy theo theå beänh : Coù theå keùo daøi 5-10 naêm, coù tröôøng hôïp treân 20 naêm môùi coù suy thaän naëng. Tieân löôïng coøn tuøy thuoäc caùc yeáu toá gaây beänh naëng nhö taêng huyeát aùp aùc tính, caùc ñôït nhieãm khuaån, coù thai,….

III. CHẨN ĐOÁN : 3.1. Lâm sàng:

- Phuø. - Taêng huyeát aùp : Treân 80 % beänh nhaân coù taêng huyeát aùp.

32

- Thieáu maùu : Laø trieäu chöùng thöôøng gaëp, khi ñaõ coù suy thaän thì trieäu chöùng caøng naëng. 3.2. Cậm lâm sàng: - Hoàng caàu nieäu : Thöôøng coù, ít khi coù ñaùi maùu ñaïi theå . Neáu  sau ñieàu trò protein nieäu aâm tính nhöng hoàng caàu nieäu döông tính thì nguy cô beänh taùi phaùt vaãn coøn. - Protein nieäu : Trong 24 giôø gaàn nhö thöôøng xuyeân döông tính vaø giao ñoäng trong khoaûng 0.5-3 g/ngaøy. Protein nieäu (+++ ) thöôøng gaëp ôû maãu nöôùc tieåu luùc saùng sôùm. Nhöõng maãu nöôùc tieåu keá tieáp sau ñoù coù theå  aâm tính; protein nieäu caùch hoài. Khi protein nieäu aâm tính thì phaûi laøm protein nieäu 24 giôø. - Truï nieäu : Truï hoàng caàu, truï trong, truï hình haït. * Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

Döïa vaøo phuø, taêng huyeát aùp, Ureù, Creatinin maùu taêng, protein nieäu, hoàng caàu nieäu, truï nieäu. * Chaån ñoaùn phaân bieät :

- Taêng huyeát aùp aùc tính - Vieâm thaän- beå thaän maïn tính : - Protein nieäu laønh tính : III. ÑIEÀU TRÒ : 1. Ñieàu trò : 1.1Ñieàu trò trieäu chöùng : - Choáng nhieãm khuaån : Nhieãm khuaån coù theå laø nguoàn cung caáp khaùng nguyeân hoaëc laø yeáu toá khôûi phaùt. Vì vaäy söû duïng khaùng sinh laø caàn thieát. Duøng khaùng sinh ít ñoäc tính vôùi thaän, duøng ñöôøng uoáng laø chuû yeáu. Caùc khaùng sinh thöôøng duøng laø : Ampicillin, Azithromycin, Rovamycin. Thôøi gian duøng khaùng sinh töø 7-10 ngaøy. - Ñieàu trò phuø : Duøng caùc thuoác lôïi tieåu quai như Lasix Furosemide). 33

Lasix 40mg x 2-4 vieân/ ngaøy, tuøy theo khoái löôïng nöôùc tieåu 24 giôø ñieàu chænh lieàu Lasix cho hôïp lyù, löôïng nöôùc tieåu 24 giôø phaûi treân 1000ml, neáu löôïng nöôùc tieåu ít hôn phaûi taêng lieàu lôïi tieåu. - Ñieàu trò taêng huyeát aùp : Phaûi söû duïng caùc thuoác haï aùp khoâng aûnh höôûng ñeán chöùc naêng thaän, caùc nhoùm thuoác thöôøng duøng laø : + Thuoác öùc cheá Canxi : Duøng 1 trong nhöõng thuoác sau : ++ Nipedipin 30mg x 1-2 vieân/ ngaøy. ++ Amlordipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy. ++ Felodipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy. + Thuoác öùc cheá beâta : Duøng 1 trong nhöõng thuoá c sau : ++ Bisoprolol 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy. ++ Carvedilol 25mg x 1-2 vieân/ ngaøy. + Lôïi tieåu quai : Furosemid. Coù  theå keát hôïp 2 loaïi thuoác lôïi tieåu khaùc nhoù m, thaän troïng khi söû duïng caùc thuoác öùc cheá men chuyeån, Hypothazid. 1.2. Corticoid lieäu phaùp : 1.2.1 Chæ ñònh : - VCTM tieân phaùt coù HCTH. - Toån thöông thaän trong caùc beänh heä thoáng : Lupus ban ñoû heä thoáng, vieâm dacô, beänh toå chöùc lieân keát hoån hôïp. - Caùc beänh maïch maùu : Vieâm maïch maùu daïng nuùt, beänh u haït Wegener. - Hoäi chöùng Goodpasture. - Vieâm caàu thaän taêng sinh ngoaøi mao maïch. 1.2.2 Thuoác vaø lieàu duøng : - Corticoid :

34

+ Prednisolon 1-1,5mg/ kg/ ngaøy, uoáng 1 laàn sau khi aên saùng ( 6-7 giôø saùng ). Duøng thuoác keùo daøi cho ñeán luùc protein nieäu aâm tính hoaëc protein nieäu döôùi 0,5 g/ ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. Thôøi gian ñieàu trò laø 06 thaùng.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1- Brenner B.M., Mackenzie H.S., (1 998) “Distubances of renal function” , Harrison’s principles of internal medicine, 14 th ED, Mc Graw- Hill, New

York, pp. 1498- 1513. 2- Hoaøng Ñaøn (2002 ) “Vieâm caàu thaän maïn” , giaùo trình giaûng daïy ñaïi hoïc vaø sau ñaïi hoïc, Hoïc vieän Quaân Y Haø Noäi. (trang269-294) 3- GS.TS Nguyeãn Vaên Xang, TS. Ñoã Thò Lieäu (2004) “Vieâm caàu thaän maïn” , baøi giaûng beänh hoïc noäi khoa , Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Haø Noäi. (trang199-205).

35

VIÊM LOÉT DẠ DÀY –  TÁ TRÀNG I. ĐẠI CƯƠNG:

- Viêm dạ dày: Tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động của quá trình viêm . - Loét dạ dày- tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dày - tá tràng bị khuyết do sự tấn công hiệp đồng của acid và pepsin phá vỡ lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc dạ dày- tá tràng. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán dựa vào:

- Đau vùng thượng vị, đau có chu kỳ (mang tính chất gợi ý) hoặc đã có biến chứng. - Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: khó tiêu, đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, chán ăn

- X-quang: Chụp dạ dày – tá tràng có cản quang. - Tốt nhất: Nội soi dạ dày –   tá tràng và làm CLO test , có thể test hơi thở tìm H.pylori (với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%) .

2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn tiêu hóa chức năng, GERD không điển hình, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ tim vùng hoành … III. ĐIỀU TRỊ: A. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:

- Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ. - Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ… -  Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau v à yếu tố stress, khi có biến chứng. B. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng: Ức chế tiết acid là thuốc chính trong điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng, điều trị 8 tuần đối với loét tá tràng, 12 tuần đối với loét dạ dày. 1. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) với liều chuẩn:

- Omeprazol 20 - Pantoprazol 40mg 36

- Rabeprazol 20mg - Esomeprazol 20mg Uống trước khi ăn ít nhất 30 phút * Bệnh nhân bệnh tim mạch có dùng Clopidogel, nên dùng Rabeprazol, Pantoprazol (không ức chế men C2P19) 2. Các thuốc kháng thụ thể H 2:

- Ranitidin 300mg: 1-2 lần/ ngày - Famotidine 40 mg: 1- 2 lần/ ngày -  Nizatidin 300 mg: 1- 2 lần/ ngày Uống trước ăn sáng và tối ít nhất 30 phút hoặc uống 1 lần trước khi đi ngũ. 3. Antacid không hòa tan như: Aluminium hydroxide (Phosphalugel, gastropugite, trimafort, tenamyd g el …) Thường dùng 3-4 lần/ngày:Cho uống sau bữa ăn từ 30  phút- 1giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.

C. Điều trị diệt H.pylori: 1. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với

+ Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

uống trước khi ăn, liên tục từ 10 –  14 ngày. 2. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Clarithromycin 500mg x 2 /ngày

+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày uống trước khi ăn, liên tục từ 10 –  14 ngày. 3. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Metronidazol 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn , liên tục, từ 10 –  14 ngày. 4. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn , liên tục, từ 10 –  14 ngày. 37

5. Phác đồ theo trình tự : 10 ngày

5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước khi ăn (lúc bụng đói). 5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày uống trước khi ăn (lúc bụng đói). 6. Phác đồ theo trình tự + Probiotics:

5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước khi ăn (lúc bụng đói) + Probiotic (3.10 8 Lacobacillus acidophilus). 5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày + Probiotic (3.108 Lacobacillus acidophilus) 7. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với + Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Clarithromycin 500mg x 2 /ngày + Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 –  14 ngày. D. Thuốc điều trị triệu chứng: 1. Thuốc điều hòa vận động dạ dày: Domperidon (Motilium M, O cupal, Pymepelium ….) 10 - 20mg x 2-3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút. Trimebutin 100  – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút. 2. Thuốc giảm đau, chống co thắt: Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày. Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3- 5 lần/ ngày 3. Thuốc chống đầy hơi: Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn. 4. Thuốc trị chứng khó tiêu: 38

Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn. 5. Tiêu chảy: Diosmectite 1 gói x 3lần/ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa  - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 242-257) 2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Ths Quách Trọng Đức - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (T rang 163-190). 3. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ điều trị nhiễm H. pylori theo

trình tự với phác đồ bộ ba chuẩn: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. 4. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ tuần tự cộng thêm Probiotics về

tiệt trừ H. pylori với phác đồ tuần tự với: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. 5. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013. 6. Harrison’s Priciples of Internal Medicin 1999. 7. Mirzaee V, Rezahosseini O (2012).Randomized control trial: Comparison of Triple Therapy plus Probiotic Yogurt vs. Standard Triple Therapy on Helicobacter Pylori Eradication.Iran Red Crescent Med J;14(10):657-66. Epub 2012 Oct 30. 8. Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, MATsumoto M, Ohori H (2002). Inhibition of binding of Helicobacter Pylori to the glycolipid receptors by  probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol ;32:105-110 9. Medeiros JA, Pereira MI (2013).The use of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy.J Clin Gastroenterol;47(1):1-5.

39

VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN I.

ĐẠI CƯƠNG: 1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân: * Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.

-

 Nhiễm ký sinh trùng: A mide, Giardia.

-

 Nhiễm nấm Candida.

* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng). 2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.

II.

CHẨN ĐOÁN: 1. Lâm sàng:

- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.

- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy. 2. Cận lâm sàng:

- Khảo sát phân. -  Nội soi, sinh thiết. III. ĐIỀU TRỊ: A. Chế độ ăn uống: Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột. B. Điều trị nguyên nhân: 1. Amip đường ruột: a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.  b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba. c. X-quang đại tràng tăng nhu động. d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ. e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 –  10 ngày. Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.

Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất. 40

2. Giun đường ruột: - Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo

loại giun. - Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giu n. - Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.

C. Điều trị triệu chứng: 1. Tiêu chảy: - Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày - Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày - Loperamid 2 mg, 1 viên/4- 6h (nếu còn tiêu chảy) - Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2 , Bacillus clau sii 1 viên/ống x 2

lần/ngày 2. Thuốc trị táo bón: - Lactulose 10 g/15ml: 1  –  3 gói/ ngày - Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối - Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng

3. Thuốc điều hòa nhu động ruột: Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.

4. Thuốc chống co thắt: Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày. Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3- 5 lần/ ngày 5. Thuốc chống đầy hơi: Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.

6. Thuốc trị chứng khó tiêu: Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Ths Võ Thị Mỹ Dung  - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dượ c TPHCM - 2009 2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa  - Đại học Y Dược TPHCM  - 2009 3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013. 41

VIÊM GAN SIÊU VI Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử. Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại: - VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng. - VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.

A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP Hiện nay, có rất nhiều loại siêu vi gây viêm gan, nhưng trong điều kiện của Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang có thể xác định được VGSV A (HAV), VGSV B (HBV), VGSV C (HCV).

I. CHẨN ĐOÁN. I.1 . Chẩn đoán sơ bộ. I.1.1. Dịch tễ. - Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan. - Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ

thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh. I.1.2. Lâm sàng - Vàng mắt, vàng da- niêm không quá 28 ngày. - Không sốt hoặc sốt nhẹ. - Mệt mỏi, uể oải, - Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải. - Gan to và đau - Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da –  niêm,

gan teo nhỏ.

42

I.1.3. Cận lâm sàng AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường. Thông thường, trong VGSV cấp, AST và ALT gia tăng từ 5 10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường. I.2. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần lượt như sau: - Đầu tiên nên làm IgM anti-HAV, IgM anti-HBc và HBsAg + IgM anti- HAV (+): VGSV A cấp. + IgM anti- HBc (+): VGSV B cấp.

+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B (có thể là người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn). - Sau đó, nếu IgM anti-HAV và IgM anti-HBc (-), chẩn đoán tạm thời là

VGSV cấp A – không B và làm tiếp anti-HCV + Anti-HVC (+): VGSV C, nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết

thanh thì kết luận là VGSV C cấp. Trong trường hợp anti -HVC (-), có thể làm HCV RNA để xác định chẩn đoán. II. ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân nghi ngờ VGSV có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện ngay để theo dõi và điều trị: - Rối loạn tri giác. - Xuất huyết. - Rối loạn hô hấp - Trụy tim mạch - Nôn ói nhiều - Không ăn uống được - Sốt cao

Cần loại trừ nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm

43

II.1. Chế độ ăn uống - Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ  - Không bia rượu - Không nên kiêng ăn thái quá, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần

một ít, nếu cần, đổi bửa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối nên ăn nhẹ. II.2. Sử dụng các loại thuốc - Hạn chế các loại thuốc có thể gây độc ga n: K hông dùng corticoid, cẩn thận

khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin... - Vitamin K 1 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm <60% - Cholestyramin: 1 gói (4g) x 2- 3 lần/ngày khi bệnh nhân có dấu hiệu ngứa. - Các loại thuốc có nguồn gốc dược thảo như Silymarin, Biphenyl dimethyl

dicarboxylat không gây độc và giảm transaminases có thể xem xét sử dụng trong VGSV cấp. - Xem xét dùng Lamivudine 100mg/ngày, nếu như bệnh viêm gan siêu vi B

cấp diễn tiến nặng hoặc rơi vào viêm gan tối cấp. Chưa có bằng chứng về lợi ích của Tenofovir và Entecavir trong viêm gan B tối cấp. - Đối với viêm gan siêu vi C cấp, xem xét dùng Peginterferon alfa 2a/2b

hoặc Interferon alfa. Nên bắt đầu điều trị ít nhất là 8 tuần sau khi có triệu chứng đầu tiên hay sau 12 tuần mà HCV RNA vẫn còn trên ngưởng phát hiện. Liều dùng thường là Peginterferon alfa 2a: 180mcg/tuần, hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/tuần kéo dài 24

tuần. Không cần phối hợp với Ribavirin. II. 3. Nghỉ ngơi - Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc

nặng gắng sức làm cho bệnh diễn biến phức tạp và kéo d ài - Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da - mắt và

transaminases <2 lần so với chỉ số cao nhất của giới hạn bình thường. - Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai

đoạn nghỉ ngơi.

44

II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm II. 4.1. Về lâm sàng . Diễn tiến của vàng da – mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác... II. 4.2. Về xét nghiệm. - AST và ALT hàng tuần cho đến khi <2 lần so với trị số cao nhất của giới

hạn bình thường, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng. Nếu AST, ALT tiếp tục tăng hoặc kéo dài >6 tháng, bệnh nhân có biểu hiện của bệnh viêm gan mạn tính. - HBsAg, anti  –  HBs, anti  – HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có

 biểu hiện viên gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg(+), hoặc anti – HCV(+) có nghĩa là  bệnh viêm gan siêu vi cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti –   HBs(+), IgM anti –HBc trở thành (-) có nghĩa là bệnh nhân VGSV B cấp có biểu hiện phục hồi. - Prothrombin trong các thể nặng. - Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.

45

B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠN I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH I.1. Chẩn đoán I.1.1.Dịch tễ : giống như VGSV cấp . I.1.2. Lâm sàng. Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng. I.1.3. Cận lâm sàng - AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng. - HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng - IgM anti  – HBc(-).

I.2. Điều trị I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu. Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau: - Bệnh VGSV B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của

giới hạn bình thường. - Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (10 5 copies/ml). + Hoặc HBsAg(+), HBeAg( - ) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (10 4 copies/ml). Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ta làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn tính với HBeAg(+) và VGSV B mạn với HBeAg (-).

I. 2.2. Phác đồ điều trị. - Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:

+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF),  Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp), Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiê m Peg-interferon alfa 2a (Peg-IEN 2a).

46

+ Liều dùng: ◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống. ◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống. ◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống. ◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống. ◊ Lamivudin 100mg/ngày uống. ◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg /tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần.  Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.

Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV

DNA <107 copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

+ Thời gian điều trị ◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(+):Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng.  Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6 -12 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện anti-HBe dương tính).

◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất HBsAg. -  Bệnh

nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và

hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV  DNA> 200 IU/ml (103 200.000 IU/ml (10

6

copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA >

copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần

 so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): c ó thể chuyển sang TDF± LAM. - VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ

HBV DNA trên ngưỡng phát

hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir,  Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg - IFNα 2a). Trong trường hợ  p dùng  Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6 -12 tháng. -

VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù , nên dùng TDF hoặc  ENT

(1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút  (chống chỉ định sử dụng  Interferon/Peg- interferon). Cần phải ghép gan.

47

- Trẻ em<12 tuổi: nên dùng Lamivudine 3 mg/kg/ngày, không vượt quá

100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m 2( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần. - Trường hợp ALT trong khoảng 1 -2 X ULN, nồng độ   HBV DNA cao (>106copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và

tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị. - Phụ nữ VGSV B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: Nên tiếp tục các

thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có thai. Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia. Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh...). I.2.3. Theo dõi. - Trước điều trị:  ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ ), CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa VGSV A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin; Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg - IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/  Fibroscan.

* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg - , AntiHBe

+, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <10 4 copies/ml, ALT- AST thường xuyên ở

mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST, siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.

48

- Trong thời gian điều trị: + Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi  sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải Creatinine < 60 ml/phút.

+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng. - Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3 -6 tháng để đánh giá tái phát.

49

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV B mạn HBsAg + (> 6 th) ALT ≤ 2 ULN HBV DNA < 2.000 IU/ml (< 104 copies/ml) và HBeAg –  AntiHBe +

ALT > 2 ULN (> 6 th)

HBV DNA ≥ 200.000 IU/ml (≥ 106 copies/ml) và tiền căn gia đình liên quan HCC

HBeAg +

HBeAg -

HBV DNA ≥ 20.000 IU/ml (≥ 105 copies/ml)

HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml (≥ 104 copies/ml)

Điều trị bằng thuốc kháng virus

Theo dõi ALT, AST, SA/3 th x 1 năm

→ ALT, AST, SA/6-12

Trước điều trị tùy điều kiện cần đánh giá thêm : ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globulin, tỷ lệ prothrombin (TQ), CTM, siêu âm bụng; AFP (nếu cần), HBV DNA định lượng; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa VGSA A); Anti HCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm), Creatinin, Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/Peg -IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/Firoscan

HBV DNA định lượng và tìm nguyên nhân

Theo dõi trong khi điều trị: - LS, ALT, AST, Creatinin, HBsAg, HBeAg, AntiHBe/3th - HBV DNA định lượng/6th Keeffe E et al . Clin Gastroenterol Hepatol  200

Thuốc điều trị ◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống. ◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ ngày uống. ◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống. ◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống. ◊ Lamivudin 100mg/ngày uống. ◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6 -12 tháng 

 Ngưng điều trị khi Trường hợp HBeAg +: HBV DNA < 15 IU/ml (80 copies/ml) và chuyển HT HBeAg 6 –  12 th

Trường hợp HBeAg -: Đến khi mất HBsAg

Theo dõi sau ngưng điều trị: LS, ALT, AST, HBsAg, HBeAg, AntiHBe, HBV DNA định lượng/3 -6th 50

II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SIÊU VI MẠN Viêm gan siêu vi C mạn (VGSV C) có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 –  3% mỗi năm).  II.1. Chẩn đoán: II.1.1. Dịch tễ học: - Tiền căn gia đình: Có người thân bị VGSV C - Tiền căn cá nhân: Có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim

tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên. II.1.2. Lâm sàng:

Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc không có triệu chứng. II.1.3. Cận lâm sàng: - ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng. - Anti HCV (+) - HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR

nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype). -  Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh

giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và chẩn đoán phân biệt. - Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: Huyết đồ,

creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm  bụng… khi có chỉ định.

51

 II.2. Điều trị:  II.2.1. Chỉ định điều trị : Bệnh nhân có các biểu hiện sau: - ALT, AST tăng hoặc bình thường; - Anti HCV (+); - HCV RNA trên ngưỡng phát hiện; - Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan,

Bilirubin toàn phần < 1.5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm 3, INR < 1.5 hoặc Prothrombin bình thường …); - Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/

Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil > 1.500/ mm 3, Creatinin < 1.5 mg/dL) - Tuổi từ 18 trở lên; - Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị; - Không có chống chỉ định.

 II.2.2. Chống chỉ định: - Bệnh nhân không tuân thủ. - Có bệnh tự miễn. - Ghép tạng. - Có bệnh tuyến giáp. - Có dấu hiệu suy nhược thần kinh. - Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường

không kiểm soát được, COPD. - Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị. - Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai. - Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.

52

 II.2.3. Phác đồ điều trị: Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành cho bệnh nhân và gia đình. Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 - 1.2 g/ngày uống. Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg - Interferon (PegIFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài đến 72 tuần, cụ thể Genotype

Peg-IFN α 2a 

RBV

Peg-IFN α 2b

TG điều trị

1, 4, 6

15 mg/kg/ ngày và

180 µg/ tuần hoặc

1.5 µg/kg/ tuần

48 tuần *

2, 3

800 mg/ngày

180 µg/ tuần hoặc

1.5 µg/kg/ tuần

24 tuần **

(nếu dự đoán đáp ứng kém: 15mg/kg/ngày) và

(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị thấp (< 400.000 –  800.000 IU/mL hoặc < 2.10 6copies/mL) và đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic res ponse) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt

đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc <300 copies/ mL). (**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 –  16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus nhanh (RVR: Rapid vilologic response). I I .2.4. Theo dõi:

 II.2.4.1.Trước điều trị: - Nếu Anti HCV

(+) và HCV RNA định tính (+): VGSV C cấp hoặc mạn tùy tình

huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị. -  Nếu Anti

HCV (+) và HCV RNA định tính ( - ): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục

hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 –  12 tháng.

53

- Nếu Anti HCV ( - ), HCV RNA định tính (+):

+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị. + Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả. - Nếu Nếu Anti HCV ( - ), HCV RNA định tính ( - ): Không nhiễm HCV.

 II.2.4.2.Trong quá trình điều trị: - Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng; - T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA 1C mỗi 03 tháng; - Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết

thúc điều trị. - Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần; - Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ

trong lứa tuổi sinh đẻ. II.2.4.3. Chú ý giảm liều RBV và Peg - IFN:

- Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.

Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV. - TC < 80.000/ mm3 : Giảm 50% liều Peg -IFN α 2b. TC < 50.000/ mm3 : Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg -

IFN α 2b. TC < 25.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a. - BC < 1.500/ mm3 : Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b. BC < 1.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2b. - Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm 3 : Nên giảm liều Peg -IFN α 2a còn 135

µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg -IFN α 2b.  Neutrophile < 500/ mm3 : Nên ngưng Pe g-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.

* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm 3, Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.

54

II.2.4.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:

TRẺ EM: 1. Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể

này có thể di chuyển từ mẹ sang con. -

HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1 -2 tháng nếu muốn

chẩn đoán sớm. -

Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.

2. Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người

lớn. Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày. BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN: Mô tả 

Điều trị được đề nghị

GFR, mL/phút /1.73 m2

Tổn thương thận với ≥ 90 GFR

bình

Điều trị thường quy

thường

hoặc tăng Tổn thương thận với 60 - 90 GFR giảm nhẹ GFR giảm trung bình

30 - 59

Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần

GFR giảm trầm trọng

15 - 29

hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần

Suy thận

+ RBV 200  –  800 mg/ngày (bắt

< 15

đầu bằng liều thấp và tăng từ từ nếu kiểm soát được tác dụng phụ)

Lọc máu

Liều chuẩn IFN 3m U x3/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần

55

hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần ± giảm liều hàng ngày RBV

ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 > 200/ mm 3 , lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV –  DDI. ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg- IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị VGSV C)

VGSV C CẤP: -  Nên xem xét điều trị bằng IFN. -  Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ virus). - Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg -

IFN vì tiện dụng: Peg -IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg -IFN α 2b 1.5 µg/ kg/ tuần. - Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều

người ủng hộ). - Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.

Tài liệu tham khảo: 1. EASL Clinical practice guidelines 2011: Management hepatitis C virus infection. 2. EASL Clinical practice guidelines 2009: Management hepatitis B virus infection. 3. Quyết định số 599/QĐ -BV.BNĐ, ngày 02/11/2011 của Giám đốc Bệnh viện Bệnh

 Nhiệt đới về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi.

56

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 1, 4, 6 Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV  1 – 1.2 g/ngày uống.

W4 HCV RNA W4 HCV RNA dương

W4 HCV RNA âm (< 50IU/ml): RVR 

W12 HCV RNA

Thời gian điều trị 24 w nếu nồng độ HCV trước điều trị thấp < 400.000 –  800.000 IU/mL hoặc < 2log 10

W 12 HCV RNA dưong

W 12 HCV RNA âm: cEVR

Thời gian điều trị 48 w ↓≥ 2 log 10 so với ban đầu:  pEVR  W 24 HCV RNA

W 12 HCV RNA âm: DVR

Thời gian điều trị 72 w

↓< 2 log 10 so với ban đầu:  Non EVR Keeffe E et al . Clin Gastroenterol Hepatol  200

W 12 HCV RNA dương

 Ngưng điều trị

Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần; T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA 1C mỗi 12 tuần; 57 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng trị Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4,

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 2, 3 Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV  1 – 1.2 g/ngày uống

W4 HCV RNA W4 HCV RNA âm (< 50IU/ml): RVR

Thời gian - Điều trị 12 –  16 w (tái phát cao, nhất là genotype 3 với nồng độ RNA HCV cao) - Điều trị 24 tuần

W4 HCV RNA dương W12 HCV RNA

W 12 HCV RNA dương

W 12 HCV RNA âm: EVR

Thời gian điều trị 48 w

↓< 2 log 10 so với ban đầu hoặc vẫn dương ở tuần 24

↓> 2 log 10 so với ban đầu: DVR Keeffe E et al . Clin Gastroenterol Hepatol  200

 Ngưng điều trị

Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần; T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần; Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng điều trị

58

XƠ GAN I. ĐẠI CƯƠNG: Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu  bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa tổ chức liên kết. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Lâm sàng:

- Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan . - Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính: + Hội chứng suy tế bào gan; giai đoạn sớm triệu chứng: Mệt mõi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn sụt cân, phù chân, phù mềm ấn lõm, vàng da xạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng chướng hơi, ăn uống kém. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : C ổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, xuất huyết tiêu hóa gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau ngoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng, gan mật độ chắc, có thể thấy mật độ gan gồ ghề. 2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: 

Công thức máu: Có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa. Đặc biệt: Số

lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm. 

Rối loạn đông máu: TQ, TCK , kéo dài ( hoặc PT, INR kéo dài).



Albumin giảm, A/G <1



Ứ mật: Billirubin  TT và bilirubin GT , Phsphatase kiềm tăng.



AST, ALT bình thường hoặc tăng do hoại tử tế bào gan, nếu AST/ALT >2

nghỉ đến xơ gan do rượu. GGT tăng . 

Sắt, Ferritine huyết thanh có thể tăng.



Gradient albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1.1g/l



Chỉ điểm huyết thanh siêu vi B, C có thể dương tính.



α FP theo dõi K hóa. 59

- Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, dịch ổ bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa. - Fibro scan: Đánh giá xơ gan. -  Nội soi: Giúp chẩn đoán mức độ dãn tĩnh mạch thực quản. - CT scan giúp đánh giá xơ gan, K gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.

Phân độ Child- Pugh –  Turcotte: 1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bệnh não gan

Không

Độ 1, 2

Độ 3, 4

Báng bụng

Không

 Nhẹ

Căng

Bilirubin máu (mg%)

<2

2-3

>3

Albumin máu (g%)

> 3.5

2.8 – 3.5

<2.8

PT (giây)

<4

4 –  6

>6

hoặc INR 

<1.7

1.7 –  2.3

>2.3

Child –  Pugh A (5 – 6 điểm), B (7 – 9 điểm), C (10 – 15 điểm) Giai đoạn: Lâm sàng

Định nghĩa

% tử vong/ năm

Xơ gan còn bù 

Giai đoạn 1

Không dãn TMTQ, không báng bụng

1%



Giai đoạn 2

Có dãn TMTQ, không báng bụng

10%

Xơ gan mất bù 

Giai đoạn 3

Báng bụng ± dãn TMTQ

20%



Giai đoạn 4

XHTH do vỡ dãn TMTQ ± báng bụng

50%

III. ĐIỀU TRỊ: 1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan: 60

- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá. - Chống béo phì: Thay đổi lối sống, tập thể dục. - Chủng ngừa viêm gan siêu vi A, B; cúm. - Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Valproic acid,

Erythromycine, Aminoglycoside, Ketoconazol, Chlopromazine, Acetaminophen liều cao. 2. Điều trị nguyên nhân (nếu có):

-  Ngưng uống rượu. - Điều trị viêm gan siêu vi B, C : Có chỉ định kháng virus (xem phác đồ điều trị Viêm gan siêu vi B, C).

- Viêm gan tự miễn: Corticoid + Azathioprine; - Bệnh Wilson: Trientine + kẽm 3. Điều trị hỗ trợ:

- Chế độ dinh dưỡng : Ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả, tránh táo bón.

- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng: + L-ornithin L  – aspartat: 400 –  1.200 mg/ ngày: 2-3 lần

+ Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.

- Thuốc trợ gan: + Bổ sung acid amin phân nhánh: I soleucin, leucin, valin.

+ Phosphatidylcholin 300 mg: 1 viên x 3 lần/ ngày. + Silymarin 70 mg: 3-6 viên/ngày

- Chống táo bón: Lactulose 15 ml 1 -3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ngày 4. Điều trị báng bụng: 1.1. Chế độ ăn:

- Hạn chế muối: Dùng 2g muối hoặc 88 mmol Na+/ ngày. - Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ < 120 mmol/L 1.2. Lợi tiểu:

61

- Mục tiêu: Giảm ≤ 1 kg/ngày đối với BN báng bụng+Phù, ≤ 0,5 kg/ngày đối với BN không phù. Ngưng lợi tiểu khi Creatinin máu tăng.

- Ưu tiên chọn Spironolactone, khởi đầu 50 –  100mg/ ngày, tăng 50 –   100 mg/7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều ≤ 400 mg/ngày. Tác dụng phụ thường gặp là tăng K+/ máu, nữ hóa tuyến vú nam.

- Furosemide: Khởi đầu 20 –  40 mg/ ngày, ≤ 160 mg/ngày. - Phối hợp Spironolactone + Furosemide tỷ lệ 4/1. - Theo dõi ion đồ. 5. Phòng ngừa nhiễm trùng dịch báng:  Norfloxacin 0,4 g/ ngày

6. Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa : Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản. 1.1. Ức chế beta+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản + Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55

lần/ phút. + Nadolol: liều khởi đầu 40 mg x 1 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/  phút.

1.2. BN không đồng ý thắt TMTQ: Ức chế beta+ Isosorbide mononitrate Isosorbide mononitrate Bắt đầu  bằng 10 mg uống buổi tối, tối đa 20 mg x 2 lần/ ngày. 1.3. BN không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế beta: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản. IV.

THEO DÕI: Nếu bệnh ổn định theo dõi: i.

CTN, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận, ion đồ/3 tháng.

ii.

Siêu âm bụng, α FP/6 tháng.

iii.

 Nội soi: + Nếu không có dãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm. + Nếu có dãn TMTQ: Điều trị phòng ngừa XHTH.

Tài liệu tham khảo: 62

1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. 2. Mark

Feldman

et

all,

gastrointestinal

and

liver

disease

 pathology/diagnosis/management. Sauders Elsevier, 8 th edition 3. C. haslett et all, Davison- medicine interne pricipes et pratique, 19 eme edition. Maloine. 4. Phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.

63

LOÃNG XƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG :

Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương. II. Chẩn đoán loãng xương 2.1. L âm sà ng a-  Biểu hiện lâm sàng:

- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay

 bị chuột rút các cơ  - Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấ p tính sau

chấn thương - Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở  - Gù lưng, giảm chiều cao b-  Biến chứng của loãng xương:

- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh - Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực… - Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi - Giảm khả năng vận động

 .2. Cận lâm sàng  2  - Chụp X quang xương - Đo mật độ khoáng xương (BMD) - Xét nghiệm: Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase

 Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline * Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương do WHO 1994: Chẩn đoán

Tiêu chuẩn

Bình thường- Normal

T > -1

Thiếu Xương- Osteopenia

-2.5 < T < -1.1 64

Loãng xương- Osteoporosis

T < -2.5

Loãng xương nghiêm trọng

Loãng xương + Tiền sử

(severe osteoporosis)

gãy xương gần đây

* Chỉ định đo mật độ xương cho phụ nữ theo NOF đề nghị: 1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ : Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30. Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).  Người da trắng Cao tuổi Phụ nữ # 46 tuổi. Mất trí nhớ  (dementia). Sức khỏe yếu Hút thuốc lá. Trọng lượng thấp ( <56 Kg). Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm). Thiếu canxi  Nghiện bia rượu Suy yếu thị lực Hay bị té ngã Thiếu vận động cơ thể. 2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên. 3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương. 4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX cho thấy họ có MĐX thấp. 5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian dài hơn 10 năm. III/ ĐIỀU TRỊ: 4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống. 65

4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D: - Lượng calci cần dùng 1000 –  1200mg/ngày. - Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày. 4.3. Các thuốc chống hủy xương: - Nhóm hormon và các thuốc giống hormon

Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày Raloxifen 60 mg/uống/ngày - Nhóm Bisphosphonates 

Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần 4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của W HO

* Đối tượng cần điều trị: Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ ( NOF):

 Nếu chỉ số T của mật độ xương trên ( -1): không cần điều trị.  Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.  Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.  Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.  Nữ trên 75 tuổi. Tài liệu tham khảo: 1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007

2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001 3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 : 22- 32 4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21 5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư -BV Chợ Rẫy.

66

THOÁI HÓA KHỚP VÀ THOÁI HÓA CỘT SỐNG I. ĐẠI CƯƠNG: Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm (của cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần dưới sụn và màng hoạt dịch. II. CHẨN ĐOÁN: A. LÂM SÀNG: 1. Đau:

- Kiểu “cơ giới” đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. - Vị trí: thường đối xứng 2 bên, đau ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái hóa, ít lan xa (trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).

- Tính chất: Đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp ( ở cột sống ) xuất hiện và tăng  khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều vào buổi chiều, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi.

- Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác, có thể liên tục tăng dần.

- Đau không kèm theo với các biểu hiện như: Sốt, viêm, sưng, nóng đỏ. 2. Hạn chế vận động: 

Hạn chế một phần các động tác của khớp và đoạn cột sống thoái hóa.



Hạn chế nhiều do các phản ứng co cơ kèm theo.



K hông làm được một số động tác: Quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm….



Cứng khớp vào buổi sáng.

3. Biến dạng:

67

Không nhiều như các bệnh khớp khác: Biến dạng do mọc gai xương, do lệch trục

khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch ở ngón tay bị thoái hóa, các gai xương tạo nên hình hạt lồi lên ở khớp ngón xa. 4. Các dấu hiệu khác:

- Teo cơ: do ít vận động ở các cơ bị tổn thương. - Tiếng lạo sạo khi vận động ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.

- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch. 5. Dấu hiệu toàn thân: Không có biểu hiện toàn thân.

B. CẬN LÂM SÀNG: 1. X-quang: có 3 dấu hiệu cơ bản a. Hẹp khe khớp khe không đồng đều, ở cột sống chiều cao đĩa đệm giảm, không bao

giờ dính khớp.  b. Đặt xương dưới sụn: Phần đầu xương hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc,

căn quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn. c. Mọc gai xương: Ở  phần tiếp giáp giữa xương, sun và màng hoạt dịch; rìa ngoài

của thân đốt sống, gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp. 2. Nội soi khớp (nếu có điều kiện): Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp,  phát hiện các mãnh xương rơi trong ổ khớp III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH: A. Điều trị: Không có thuốc chữa quá trình thoái hóa, điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa. 1. Nội khoa: 2. 1.1. Thuốc giảm đau thường dùng từ 2 -4 tuần: C họn một trong các thuốc theo bậc

thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO) - Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày. 68

- Aspirin 1- 2 g/ ngày. - Nhóm kháng viêm nonsteroid:

+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. + Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 100  –  200mg/ngày.



Piroxicam 10mgx2lần/ngày



Meloxicam(Mobic) 7,5mgx2lần/ngày



Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày



 Nabumetone (Korum, Novidol…) 1- 2 g/ngày

1.2. Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn, thường dùng từ 4 -6 tháng.

- Glucosamin 1500mg/ngày. - Tinh chất sụn động vật. - Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50  –  100 mg/ ngày 2. Các phương pháp vật lý Các bài tập thể dục cho từng vị trí thoái hoá Điều trị bằng tay : Xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt: tập vận động thụ động. Điều trị bằng nhiệt: Hồng ngoại , bùn nóng, parafin……. Điều trị bằng nước: Nước khoáng , nước nóng. Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình 3. Điều trị ngoại khoa

Chỉnh lại các dị dạng của khớp bằng cách đục và khoét xương. Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng Ghép khớp nhân tạo B. Phòng bệnh: Phòng bệnh rất quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống, ta có thể dự phòng có kết quả các bệnh thoái hóa khớp, cột sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 69

1. PGS.TS.BS Trần Ngọc Ân. Bệnh thấp khớp –  Nhà xuất bản Y Học 1998. 2. TS BS LÊ ANH THƯ . Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp - BV Chợ Rẫy 2006 3. TS Đinh Hiếu Nhân - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009 .

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) I. ĐẠI CƯƠNG: Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn có biểu hiện toàn thân, có đặc điểm là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi các  biểu hiện ở các khớp đối xứng hai bên. II. CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cần dựa vào biểu hiện của một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán của viện thấp khớp học Mỹ 1987.

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớ p dạng thấp của viện thấp khớ p học Mỹ 1987 (American college of Rheumatology –  ACR). 1) Cứng khớ  p buổi sáng ở  một khớp nào đó trong  khoảng thờ i gian 1 gi ờ, trướ c khi giảm tối đa. 2) Sưng mô mềm ở  ba khớ  p tr ở lên. 3) Viêm khớ  p ở  khớp liên đốt ngón xa bàn tay, kh ớ  p bàn ngón tay và chân, kh ớ  p cổ tay, khớ  p cổ chân, khớ  p gối, khớ  p khuỷu. 4) Viêm khớp đối xứng. 5) Các nốt dướ i da. 6) Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính. 7) Tổn thương ăn mòn, loãng xương ở   các khớ  p bàn tay và c ổ  tay trên X-quang (tiêu chuẩn có độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 89,3%).

Để chẩn đoán xác định cần có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn nêu trên, tiêu chẩn 1 4 tồn tại ít nhất trong 6 tuần. B. Chẩn đoán phân biệt: -

Viêm khớ  p vẩy nến. 70

-

Viêm khớ  p phản ứng.

-

Hội chứng Reiter.

-

Viêm cột sống dính khớ  p.

-

Lupus ban đỏ hệ thống.

-

Các bệnh Sarcoidosis.

-

Viêm nội tâm mạc bán cấ p.

-

Viêm khớ  p nhiễm khuẩn.

*Cận lâm sàng: -

Yếu tố dạng thấ p (Rheumatoid factor –  R F) dương tính.

-

CRP ( C – Reactive Proteine) tăng.

-

VS tăng.

-

X-quang quy ướ c.

Trong viêm khớ  p dạng thấ p: - Mớ i mắc X-quang bình thườ ng - Tiế p theo có hình ảnh tổn thương ăn mòn kinh điể n (Erosion) ở  cạnh khớ  p. - Muộn hơn nữa là hình ảnh ăn mòn lan rộng ra sụn khớp, hẹp khe khớp, bán

trật khớp, lệch trục khớp. III. Điều trị: -

Bệnh viêm khớ  p dạng thấ p là bệnh chưa có khả năng chữa khỏi. Mục đích cao nhất của điều tr ị là đạt đượ c sự lui bệnh, ngăn chặn các biến chứng.

-

Về nguyên tắc, việc điều tr ị phải kéo dài suốt đờ i nếu không có tác dụng phụ  buộc phải ngưng thuố c. 1) Các bi ện pháp không dùng thu ố c:

-

Giảm áp lực ở  khớ  p bằng cách ngh ỉ ngơi, cố định khớ  p bằng nẹ p, dùng các nạng chống.

-

Mọi điều tr ị vật lý tr ị liệu và tậ p luyện đều không đượ c quá mức.

-

Chế độ ăn uống dinh dưỡ ng tăng cườ ng chất đạm, vitamin và các khoáng chất. 2) Thu ố c:

71

a. Thuốc giảm đau: Chọn một trong các thu ốc theo b ậc thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giớ i (WHO) 3.  Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1 - 3 viên/ngày. 4. Aspirin 500 mg x lần/ ngày - Nhóm kháng viêm nonsteroid:

+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. + Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 100 –  200mg x 2 lần/ngày.



Piroxicam 10mgx2lần/ngày



Meloxicam (Mobic) 7,5mgx2lần/ngày



Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày



 Nabumeton (Korum, Novidol…) 1 –  2g/ngày

b. Nhóm Corticosteroid: -

Prednisolon 7,5mg/ngày lúc 8h sáng.

-

Methylprednisolone 5-10mg/ngày lúc 8h sáng.

c. Nhóm thuốc chống thấp khớ p (DMARDS  –   Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs): - Methotrexat: Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắ p hoặc uống. Thườ ng

dùng đườ ng u ống b ắt đầu b ằng liều 10mg; uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có th ể chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh. Trong trườ ng hợ  p thuốc kém hiệu quả hoặc kém dung nạ p bằng đườ ng tiêm bắ p (ống tiêm 10 ho ặc 15mg) mỗi tuần một mũi duy nhấ t. Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan th ận, tổn thương phổi mạn tính. Tác dụng không mong muốn: Thườ ng g ặ p loét miệng, nôn,  buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tu ỷ. 72

 Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn c ủa methotrexat cần bổ sung acid folic, li ều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tu ần chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tu ần). - Hydroxychloroquin 200 –  400 mg/ ngày - Sulfasalazin (Sulfasalazine-SZZ) 500 mg x 2 l ần/ ngày uống sau ăn

* Điều tr ị phối hợ  p: Tùy tình tr ạng bệnh tr ạng thái cơ thể  hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân mà có thể dùng đơn trị hoặc phối hợ  p tr ị liệu khi dùng đơn trị  không hiệu quả. Phối hợ  p 2 hoặc 3 loại thuốc là Methotrexat, Sulfasalazin và

hydroxychloroquin đố i vớ i bệnh viêm khớ  p dạng thấp đã dai dẳng. Lưu ý: Tác dụng phụ có hại của thuốc điều tr ị viêm khớ  p dạng thấ p trên: Tiêu hóa, huyết học, tim mạch, gan, thận, phổi. Vì vậy cần kiểm tra thườ ng xuyên các chức năng trên trước khi điề u tr ị và sau mỗi tháng, ba tháng, hay độ t xuất theo diễn biến của bệnh.

Tài liệu tham khảo: 1) American college of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis 2002. 2) ABC of Rheumatology fourth edition 2010. 3) Current Diagnosis Treatment in Rheumatology 2007. 4) Kelly’s textbook of Rheumatology 2008. 5) Bệnh viêm khớp dạng thấp NXBYH 2007. 6) The Washington Manual of Medical Therapeutics 33 RD edition 2010.

73

BỆNH GOUT I. ĐẠI CƯƠNG: Gout là tình trạng rối loạn chuyển hóa acid uric. Bệnh xảy ra chủ yếu do tăng tạo quá mức acid uric trong máu và trong mô hoặc do giảm đào thải aid uric trong cơ thể hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Bệnh được đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp và sau đó diễn tiến thành mãn tính, gây tổn thương mô mềm và thận. II. CHẨN ĐOÁN: ựa vào các đặc điể m: 1. Ch ẩn đoán xác đị nh d  -

Giớ i: >90% là nam

-

Tuổi: Nam giới đa số khở i bệnh sau tuổi dậy thì.  Nữ giớ i khở i bệnh sau thờ i k ỳ mãn kinh.

- Hoàn cảnh khởi phát: Sau khi uống rượu ăn nhiều thịt, nhiễm trùng, gắng sức. - Vị trí: Đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân cái tỉ lệ 75%. Thỉnh thoảng cũng gặp ở 1 số khớp khác như cổ chân, các ngón chân .

- Tính chất của đợt viêm khớp cấp. Đau dữ dội, sưng, nóng đỏ và rất căng ở một khớp không đối xứng, thường xảy ra ban đêm khoảng 1 -2 giờ sáng, cơn kéo dài đến sáng thì giảm dần. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ kéo dài vài tuần, có thể tự khỏi không để lại di chứng.

- Toàn thân sốt 380-390C có thể rét run. -  Nốt Tophi tìm thấy khoảng 20% điển hình ở loa tai. Ngoài ra còn có ở mỏm khuỷu tay, trước xương bánh chè, gân cơ. *Tiêu chuẩn chẩn đoán Gout của Ilar và Omeract (2000). - Có tinh thể Urate đặc trưng trong dịch khớp và hoặc: Tophi được chứng minh có chứa

tinh thể urate bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực và hoặc: Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và x -quang sau: Có hơn 1 cơn viêm khớ  p cấ p. Viêm khớ  p ở  một khớ  p.

Đỏ vùng khớ  p. 74

Sưng, đau khớ  p bàn ngón chân 1. Viêm khớ  p bàn ngón chân 1 ở  1 bên. Viêm khớ  p cổ chân 1 bên. Tophi nhìn thấy đượ c.

Sưng khớp không đố i xứng. Tăng acid uric máu: 7mg/dl nam, 6mg/dl n ữ.  Nang dướ i vỏ xương hốc khuyết xương. Cấy vi sinh âm tính.

2. Chẩn đoán phân biệt: * Cơn viêm khớ  p gout cấ p Δ ≠ vớ i: Viêm khớ  p nhiễm trùng. Bệnh giả gout (vôi hóa s ụn khớ  p). Lao khớ  p. * Viêm kh ớ  p gout mạn Δ ≠ vớ i: Viêm khớ  p dạng thấ p, thoái hóa khớ  p.

III.

Điều trị:

 Nguyên tắc: điều trị liên tục, lâu dài kết hợp giữa điều trị và phòng bệnh. ấ p: 1.  Đợ t vi êm kh ớ p gout c  * Nhóm Thuốc giảm đau: Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO): 5.  Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1 -3viên / ngày. - Nhóm kháng viêm nonsteroid:

+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. + Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 100 –  200mg/ngày.



Piroxicam 10mg x 2lần/ngày



Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2lần/ngày



Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày 75



 Nabumeton (korum, novidol…) 1 –  2g/ngày

* Colchicin: Hiện tại ít sử dụng do có nhi ều tác dụng phụ, chỉ sử dụng khi  NSAIDS và glucocortinoids chống chỉ định hoặc không dung nạ p. -Liều 2-6mg/ ngày đầu tiên. 1-2mg/ngày, vài ngày sau.

1mg/ngày, cho đến khi hết đau. * Corticosteroids: Dùng khi các thu ốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định. - Prednisolon uống 40-60mg/ngày trong 3-5 ngày r ồi giảm liều dần và ngưng thuốc trong 7-10 ngày. - Thườ ng dùng cho bệnh nhân suy thận, suy gan. 2.  Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (<300µmol/l hay <5mg/dl)

+ Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục. - Thuốc chống tổng hợ p acid uric: Nếu Acid uric niệu >800mg/24h và chức

năng thận bình thường. *Allopurinol. - Khởi đầu 100mg/ngày, tăng liều mỗi tuần. - Thường dùng 300mg/ngày/1 lần uống nhiều nước. - Bệnh nhân suy thận.

 Nếu độ lọc cầu thận -GFR<40ml/P150mg/ngày, GFR<20ml/P 100mg/72 giờ. **Lưu ý các tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị gout.  ị  không dùng th u ố c: 3.  Điều tr  - Tập thể dục, giảm cân. - Kiêng thực phẩm giàu Purin: thịt đỏ (thịt trâu, bò, dê,….) phủ tạng động vật (

tim, gan, thận, óc,…) - Kiêng ăn hải sản, thịt rừng. - Không uống rượu, bia. - Không hút thuốc lá. - Uống nhiều nước (2,5-3l nước/ngày) nước khoáng không có gas, có độ kiềm cao

76

Tài liệu tham khảo: 1. Bệnh học nội khoa Trường ĐHYD TPHCM 2009 2. Phác đồ điều tr ị gout Bệnh viện chợ  R ẫy TPHCM. 3. Kelly’s textbook of Rheumatology 2008. 4. Manual of Rheumatology and out patient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy 2009. 5. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33 RD edition 2010.

77

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU

TAÊNG ACID URIC MAÙU

Tieàn söû gout

Khoâng trieäu chöùng Thay ñoåi loái soáng :

MOÄT CÔN GOUT (CÔN ÑAÀU TIEÂN)

.Giaûm caân naëng . Haïn cheá Protid  . Haïn cheá uoáng röôïu

CÔN GOUT TAÙI PHAÙT Tuoåi < 60

Tuoåi > 60

Tieàn söû coù soûi heä nieäu Khoâng

Coù

Caùc u cuïc quanh khôùp (Tophi) Coù

Khoâng

Möùc loïc caàu thaän CLCr 80 ml/phuùt

CLCr

80 ml/phuùt

Acid uric nieäu 24 giôø < 800mg 

 cheá ñoä aên bình  thöôøng) > 800 mg ( 

GIAÛM TOÅNG HÔÏP ACID URIC ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT

TAÊNG THAÛI ACID URIC (PROBENECID/SULFINPYRAZONE)

Tieáp tuïc neáu coù keát quaû Neáu khoâng, chuyeån duøng ALLOPURINOL 78

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU 1.

 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau:

- Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây đau (điều trị đặc hiệu, điều trị bệnh cơ bản). - Tôn trọng sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới WHO. - Dùng đường uống là chính nhằm đơn giản hóa cách thức sử dụng. - Tìm liều hiệu quả nhất, dung nạp cao nhất (tôn trọng chống chỉ định, tương tác

thuốc, tăng dần liều, lưu ý sự phụ thuộc thuốc…) - Có thể kết hợp các điều trị hỗ trợ như trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh nên

kết hợp thuốc vitamin nhóm B và các thuốc giảm đau thần kinh. Có thể kết hợp các thuốc chống trầm cảm ở các trường hợp đau kéo dài, đau do ung thư vv…. 2.  Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế

 giới : Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không steroid liều thấp, noramidopyrin, floctafenin…) - Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphen, buprenorphin, tramadol). - Bậc 3 : Morphin mạnh Bảng liều một số thuốc giảm đau bậc 1-2 theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Thuốc giảm đau bậc 1 - Paracetamol 500mg-1500mg/ngày - Diclofenac 50mg, 2 viên /ngày, hoặc 75mg/ngày - Meloxicam 7.5mg-15mg/ngày - Piroxicam 20mg/ngày - Celecoxib 200 - 400mg/ngày - Etoricoxib 60-90mg/ngày uống 1 lần

Thuốc giảm đau bậc 2 – Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol - Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày - Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 - 6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày

Điều trị hỗ trợ 79

* Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh: - Thuốc giảm đau thần kinh + Cytidine 5mg + Uridine 3mg ( Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày + Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày + Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.

Chỉ định: Đau do nguyên nhân thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứn g chèn ép rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống cổ chân…), đau xơ cơ (fibromyalgia) … Cách dùng :

Nên uống vào buổi trưa và tối. Cần tăng liều dần. Khởi đầu bằng liều

cao ngay từ đầu có thể gây chóng mặt, buồn nôn. - Vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

+ Neurobion (vitamin B1, B6, B12): tiêm hoặc uống + Neurolaxan B (vitamin B1, B6, B12): uống + Methycobal (vitamin B12): tiêm hoặc uống 1500µg/ngày Chỉ định: Đau có nguồn gốc thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống cổ chân…), đau thần kinh liên sườn … Cách dùng : Nên dùng liều cao.

* Trường hợp đau mạn tính: - Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressssant), chống lo âu + Amitriptylin (Laroxyl: viên 25mg)

Chỉ định: Đau mạn tính, đau có nguồn gốc thần kinh, có rối loạn giấc ngủ, có yếu tố tâm lý, hoặc đau do ung thư. Cách dùng: Nên

khởi đầu bằng liều thấp: ½ viên/ngày. Liều: 25 -75mg. Có

thể gây chóng mặt + Dogmatil (Sulpirid: viên 50mg)

Chỉ định: Đau có rối loạn giấc ngủ, có yếu tố tâm lý. Cách dùng:

Liều 50-150mg/ngày.  Nên khởi đầu bằng liều thấp:

50mg,ngày. Không quá 4 tuần.

Tài liệu tham khảo : Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới. 80

ĐAU THẦN KINH TỌA I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Đau thần kinh tọa là đau theo đường đi của dây thần kinh tọa từ điểm khởi đầu

cho đến điểm kết thúc của nó. 2.  Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm  L4/L5, hay L5/gây chèn ép

các rễ thần kinh tương ứng. Các nguyên nhân khác có thể gặp như viêm nhiễm,  bệnh lý cột sống, u thần kinh, ung thư xâm lấn chèn ép thần kinh tọa. II. CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng, chẩn đoán nguyên nhân dựa trên cận lâm sàng, chủ yếu là MRI hoặc CT cột sống thắt lưng. 1. Biểu hiện lâm sàng: - Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa:

+ Đau rễ L5: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của đùi, mặt ngoài cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón giữa của bàn chân. + Đau rễ S1: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón út (ngón 5) của bàn chân. - Khám lâm sàng:

+ Dấu Lasègue (+) ở các độ khác nhau tùy mức độ chèn ép rễ thần kinh . + Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh nhân sẽ đau tăng lên. + Dấu ấn dây chuông (+). + Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối. + Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi  phối. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau. + Rối loạn cơ tròn: Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa đưa đến rối loạn cảm giảm vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu, đại tiện khó. 81

+ Teo cơ bên chân đau: Nếu đau thần kinh tọa đã lâu. Lưu ý: Một số triệu chứng gợi ý định hướng các nguyên nhân khác (ngoài thoát vị đĩa đệm) như sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt lưng cao L1- L3 hoặc thấp S1 – S3, bệnh nhân có một số các biểu hiện khác ngoài dấu hiệu đau thần kinh tọa … 2. Cận lâm sàng : Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm … thường trong giới hạn bình thường đối với đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường về huyết học và hoặc sinh hóa giúp định hướng các nguyên nhâm viêm hoặc bệnh ác tính. - Chụp X quang cột sống thắt lưng: Giúp chẩn đoán phân biệt các bất thường khác:

trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất thường. - Chụp CT scanner: G iúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do

thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác. - MRI cột sống: Giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm,

cũng như giúp chẩn đoán các nguyên nhân khác (viêm, nhiễm, u thần kinh, K di căn …) * CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt. - Bệnh lý khớp háng: Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa

khớp háng. - Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: Viêm, áp xe, u. - Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp. loãng xương gây lún đốt sống.

III. ĐIỀU TRỊ: Tùy theo nguyên nhân 1. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:

1.1. Điều trị nội khoa: 

Điều trị không dùng thuốc: -  Nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng/ ngồi lâu. - Vật lý trị liệu: Massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống … 82



Điều trị bằng thuốc: Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO): + Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3- 4 lần / ngày. + Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày + Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 - 6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày + Nhóm kháng viêm nonsteroid:

Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. Ức chế ưu thế COX 2: 

Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày



Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày



 Nabumeton (korum, novidol…) 1 –  2g /ngày

Ức chế chọn lọc COX 2 : 

Celecoxib 200 –  400mg/ngày.



Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày

Thuốc dãn cơ chọn một trong các thuốc sau: + Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg) : 2 viên x 2 lần/ ngày + Mephenesin (Decontractyl): 500  –  1000 mg x 3 lần/ ngày + Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày + Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày + Tizanidine 2  –  4 mg x 3 – 4 lần/ ngày + Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5  –   15 mg/ ngày, Temazepam 7,5  –  30

mg/ ngày … Trường hợp có đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính, có thể dùng: + Vitamin B12 (Methylcobalamin): 500 mcg x 3 lần/ ngày (uống) + Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày + Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần. 83

+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1- 2 viên x 2 lần/ngày

1.2. Can thiệp ngoại khoa: Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp: Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: Hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới. Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (điều trị nội khoa đúng  phương pháp trên 8 tuần mà không có kết quả) … 2. Điều trị đau thần kinh tọa do các nguyên nhân khác: + Các nguyên nhân do viêm nhiễm: Tùy do vi trùng thường, vi trùng lao hay

ký sinh trùng mà có chỉ định cho phù hợp. + Các nguyên nhân khác: U thần kinh, ung thư … khám chuyên khoa để có

hướng điều trị thích hợp. Tài liệu tham khảo: 1.

TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.

2.

Malmivaara and et al (1995), the treatment of acute low back pain- best rest, exercises or ordinary activety. N Engl Med. 1995, 332:351-5

3.

Mark P.Arts, MD and et all(2009), tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica, vol. 302, No, July 8.

4.

Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.

84

ĐAU ĐẦU I. ĐỊNH NGHĨA:

- Đau đầu là cảm giác đau đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố  theo các vùng của thần kinh

- Đau đầu là cảm giác rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau. II. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU:

- Bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II –   2004 (ICHP-II: The International Classification of Headache Disorder II Edition 2004) được đánh giá là phân loại

tốt nhất hiện nay.

- Bảng phân loại Đau đầu quốc tế lần II –  2004:  Phần 01: Đau đầu nguyên phát: (không có nguyên nhân khác) 1. Migraine 2. Đau đầu dạng căng thẳng 3. Đau đầu từng cụm 4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nữa đầu liên tục.

 Phần 02: Đau đầu thứ phát. 1. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ. 2. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ 3. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu, tăng áp lực nội sọ tự phát, đau đầu sau co giật động kinh. 4. Đau đầu do thuốc 5. Đau đầu do nhiễm trùng thần kinh trung ương 6. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội mô: tăng huyết áp, thiếu oxy mô 85

7. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng 8. Đau đầu do rối loạn tâm thần.

III.

ĐAU ĐẦU MIGRAINE: 1. ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU MIGRAINE:  Dấu hiệu báo trước :

Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng về tâm thần hoặc thần kinh thực vật. Tiền triệu:

- Ám điểm chói sáng - Bán manh đồng danh - Tê tay và mặt một bên - Mất ngôn ngữ thoáng qua  Đau đầu:

- Thường một bên đầu - Đau theo nhịp mạch - Cường độ tăng dần và dữ dội - Thời gian 4-72 giờ  Triệu chứng đi kèm: Nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, chóng mặt 2. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU MIGRAIN: a.  Điều trị cắt cơn:

Thuốc giảm đau; 6. Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức

Y tế thế giới (WHO): + Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3- 4 lần / ngày. + Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày + Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 - 6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày 86

+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:

Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. Ức chế ưu thế thế COX 2: 

Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày



Etodolac (edosic…) 600 -1.200mg/ngày



 Nabumeton (korum, novidol…) 1  –  2g  2g /ngày

Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 200 –  400mg/ngày.  400mg/ngày.



Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày

Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10 mg ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày giúp tăng tác dụng của thuốc giảm đau thông thường . Thuốc đặc hiệu Migrain : Dihydroergotamin (Tamik) 3mg 1viên x 3 lần / ngày b.  .Thuốc ngừa cơn:

+ Thuốc ức chế beta:

- Propranolol 20-80mg/ ngày x 2 lần/ngày - Metoprolol 50-100 mg/ ngày x 2 lần/ngày - Atenolol 25 –  100  100 mg/ ngày x 2 lần/ngày * Lưu ý tác dụng phụ và v à chống chỉ định của thuốc + Thuốc chống trầm cảm: Amitryptylin 10 –  50 mg/ ngày, khởi đầu bằng liều thấp, tăng 10 mg/ 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng. + Thuốc chống động kinh:

- Topiramate khởi đầu 25 mg uống ban đêm, sau 1 -2 tuần tăng 25 -50 mg/ngày : 2 lần/ ngày, liều đích 1 00 – 200  – 200 mg/ ngày (khống quá 500 mg/ngày).  – 1.000 mg x 2 lần/ngày - Valproate sodium 300  – 1.000 + Thuốc ức chế kênh calcium: Flunarizine 5 mg (<65 tuổi: 2 viên/ ngày, >65 tuổi: 1 viên/ ngày, uống vào buổi tối) 87

* Các thuốc điều trị dự phòng dùng ít nhất 6 tháng, sau đó giảm liều và ngưng thuốc nếu có thể. Tránh các yếu tố khởi phát cơn:

- Tránh các thuốc dãn mạch , thuốc ngừa thai - Sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi điều độ - Tránh các căng thẳng tâm lý - Tránh các thức ăn chứa rượu bia - Giới hạn sử dụng cafe IV.

ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG CĂNG THẲNG: THẲNG: 1.  Đặc điểm lâm sàng:

ngà y. - Cơn đau đầu ầm ĩ kéo dài vài phút đến nhiều ngày.

- Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả 2 bên. - Đau không theo nhịp mạch - Cường độ đau trung bình - Không nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hoặc tiếng ồn. 2.  Điều trị:

- Thuốc giảm đau: + Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1 -2viên x 3-4 lần / ngày. + Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày + Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 - 6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày + Nhóm kháng viêm nonsteroid:

Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ viê n/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. Ức chế ưu thế COX 2: 

Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày



Etodolac (edo sic…) 600-1.200mg/ngày



 Nabumeton (korum, novidol…) 1 –  2g  2g /ngày 88

Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 200 –  400mg/ngày.  400mg/ngày.



Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày

- Thuốc giãn cơ: + Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày  – 1000 mg x 3 lần/ ngày + Mephenesin (Decontractyl): 500  – 1000 + Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày ngà y + Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày

 – 4 lần/ ngày + Tizanidine 2  –  4  4 mg x 3 – 4 + Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5  –  15   15 mg/ ngày, Temazepam 7,5  –  30

mg/ ngày …

- Chống trầm cảm: + Amitryptyline 25  –  100  100 mg/ngày + Etifoxine chlorhydrate 50 mg x 3- 4 lần/ ngày + Sulpiride ( dogmantin, sulpiride stada …) 50 –  150mg  150mg / ngày.

- Thuốc chống động kinh: + Topipramate 100 mg/ ngày + Valproate sodium 500 mg/ ngày

- Không dùng thuốc: 

V.

 Nằm nghỉ yên tỉnh



Tránh uống nhiều rượu



Tránh căng thẳng.

ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM:

1.  Đặc điểm lâm sàng:

- Cường độ rất dữ dội, đau tập trung một bên hốc mắt, cơn kéo dài 15 –  180 phút nếu không điều trị.

- Đau đầu phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau đây ở phía bên đau: 

Sung huyết kết mạc mắt



Chảy nước mắt 89



Chảy nước mũi



Vã mồ hôi vùng trán và mặt



Phù mi mắt…

2.  Điều trị:

- Điều trị cắt cơn: Dyhydroergotamin dạng uống: Tamik 3mg uống 1 viên x 3 lần/ ngày.

- Điều trị ngừa cơn: Cần tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết đau đầu ít nhất 2 tuần, khi ngưng thuốc giảm liều từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột. 

 Nhóm thuốc động kinh:

+ Topipramate 100 mg/ ngày + Valproate sodium 500 mg/ ngày    

 Nhóm ức chế kênh calcium: Flunarizine, Verepamil, Nimodipin … Corticosteroide: Prednison 0,5 mg/kg (sử dụng ≤ 3 tuần)  Nhóm thuốc Giảm đau:

Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức

Y tế thế giới (WHO): 

Thuốc giảm đau: + Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày. + Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày + Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 - 6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày + Nhóm kháng viêm nonsteroid:

Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no. Ức chế ưu thế COX 2: 

Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày



Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày



 Nabumeton (korum, novidol…) 1 –  2g /ngày 90

Ức chế chọn lọc COX 2: 

Celecoxib 200 –  400mg/ngày.



Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Thần kinh học –  Đại Học Y Dược TPHCM  - 2006 (Trang 135-147). 2. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Lâ m sàng và thần kinh học - Đại Học Y Dược TPHCM -2004 (trang 257-267).

91

CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH I. ĐẠI CƯƠNG: Chóng mặt tư thế kích phát lành tính là nguyên nhân thường gặ p nh ất c ủa chóng mặt ti ền đình ngoại biên, chiếm từ 80% bệnh nhân chóng mặt, thường gặ p ở lứa tuổi từ 30-50, mặc  dù có thể gặ p trong bất cứ  nhóm tuổi nào, nữ thường gặp hơn nam, cơn

khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài tuần - vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3 năm: 30%). II. CHẨN ĐOÁN: Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50 tuổi. Cơn xãy ra đột ngột khi đầu được đặt ở vị trí nào đó (như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc dưới xe hơi và quay đầu vào một phía …). Chóng mặt quay tròn xãy ra, kéo dài 1 - 2  phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nhưng hiếm khi nôn. Khám lâm sàng tất cả các dấu hiệu lâm sàng bình thường ngoại trừ nghiệm pháp Dix- Hallpike dương tính.  NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE : A. Xoay đầu bệnh nhân sang bên từ 30 đến 45 độ (hình A)

B. Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng vào mắt hay trán th ầ y thuốc, sau đó thầ y thuốc 92

giữ đầu cho bệnh nhân nằm ngửa nhanh xuống trong  2 giây, cổ duỗi nhẹ  ra sau và th ấ p

hơn mặt giường khám từ 20 đến 30 độ (Hình B)

Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện g iật nhãn cầu xoay đánh lên hay giật ngang, có thể k éo dài từ 20 đến 40 giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho b ệnh nhân ngồi lên 30 giây sau l ập lại xoay đầu sang đối bên. Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:

1. Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ. 2. Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ 3. Ống bán khuyên ngang: Ngang (Horizont) Dạng thường gặp nhất của chóng mặt tư thế k ịch phát lành tính: Là do sỏi ống  bán khuyên sau (95%); ngang (3%) ; trước (2%). III. ĐIỀU TR Ị:

1. Điều trị triệ u chứng : a). Thuốc điều tr ị chóng mặt : Tên thuốc

Liều dùng

Ghi chú

Betahistine 8;16; 24 mg 16  –  72 mg/ ngày Tác dụng phụ: Loạn VĐ. CCĐ ở TE và thai kỳ Flunarizine (Sibelium) 5-10mg/24 g iờ  Cinnarizine

25 –  50 mg

Chẹn kênh canxi. Không dùng cho  bệnh nhân trầm cảm, Parkinson

 b). Thuốc chống nôn: 93

Tên thuốc

Liều dùng

Metoclorperamide (Primperan)

10 –  20 mg/ ngày

Promethazine (Phenergan) 25-50mg/ngày

Gh

Tác dụng phụ: Loạn vận động. CCĐ ở TE và thai kỳ Buồn ngủ

Domperidone

20 –  30 mg/ ngày

Có thể dùng cho TE

Dimenhydrinate

25-50mg/ngày

Buồn ngủ

c) Các thuốc điều trị hỗ trợ: - Giải lo âu: Diazepam, Lorazepam; Etifoxine HCl 50mg (3-4 viên/ ngày); Sulpiride 50 mg (1-3 viên/ngày)

- Hỗ trợ suy giảm nhận thức tiền đình: + Piracetam 400  – 800 mg x 3 lần/ ngày + Ginko biloba 40  –  80 mg x 2 – 3 lần/ ngày

+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày - Thuốc khác: Acetyl-DL-Leucine (Tanganil) 500mg: 1 viên x 3 - 4 lần/ ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;

94

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ I. ĐẠI CƯƠNG: Mất ngủ không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, được định nghĩa như “khó khởi đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị ngắt quãng, hay thức dậy sớm, hay giấc ngủ không hồi phục kéo dài ít nhất 1 tháng, xãy ra ít nhất 3 lần/tuần, gây ra khó chịu hay các biến chứng trong ngày”. 30% người lớn ở Mỹ thỉnh thoảng  bị mất ngủ, 10 –   20% mất ngủ mạn tính, nhưng chỉ có < 5% người mất ngủ khám chuyên khoa. Phụ nữ, người lớn tuổi, trình độ học vấn và kinh tế xã hội thấp, stress gần đây, lạm dụng rượu hay thuốc dễ mất ngủ hơn.  Nguyên nhân: có thể là - Yếu tố cơ địa: Chu kỳ thức ngủ cơ bản của mỗi người, nhịp sinh học, nhân

cách, cơ chế thích nghi và tuổi; - Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh nội khoa hay thần kinh, dùng thuốc kê toa và

không kê toa, các yếu tố tâm lý, tâm thần, hoàn cảnh, môi trường, thai kỳ, mãn kinh dùng hormon hoặc thuốc ngừa thai; - Các yếu tố duy trì: Hành vi thích nghi, vệ sinh giấc ngủ kém, lo âu, lạm dụng

thuốc. II. CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán mất ngủ phải tập trung vào các yếu tố có thể gây mất ngủ cũng như thời gian bệnh. Thầy thuốc cần ghi nhận thời gian mất ngủ: -  Mất ngủ thoáng qua (tạm thờ ì): Chỉ vài ngày, thường do stress cấp tính hay

thay đổi môi trường (lạ chỗ, du lịch sang nước có múi giờ khác…). -  Mất ngủ ngắn hạn : D ưới 4 tuần thường khởi phát do các thay đổi hoàn cảnh

nặng nề. -  Mất ngủ mạn tính:  K éo dài trên 4 tuần, các yếu tố thúc đẩy gồm bệnh thực thể

hay tâm lý (bệnh nội khoa: GERD, trầm cảm, hô hấp, xương khớp……), dùng thuốc (chống trầm cảm, kích thích hệ thần kinh trung ương, glucocorticoid…), rượu, caffein, thuốc lá. 95

III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ: 1. Cần xác định kiểu mất ngủ: - Khó bắt đầu giấc ngủ (mất ngủ đầu hôm, người trẻ) - Thức giấc quá sớm (người cao tuổi) - Khó duy trì giấc ngủ 2. Xác định nguyên nhân gây mất ngủ. 3. Thực hiện các “Biện pháp không dùng thuốc” giúp ngủ tốt: - Nên ngủ và thức giấc vào một giờ nhất định. - Hạn chế việc ngủ trưa (nếu cần chỉ nằm nghỉ nếu khó ngủ vào ban đêm). - Chuẩn bị giường ngủ thích hợp (thoáng, tối, yên tĩnh). Cần xem giường ngủ là

nơi chỉ để ngủ (Không đọc sách báo, xem ti vi hoặc học hành trên giường). - Tránh uống cà phê, trà đậm vào tối trước khi ngủ. - Tránh đi ngủ với bụng no quá hoặc đói quá. - Thường xuyên tập thể dục nhưng không nên tập ít nhất 4 giờ trước khi ngủ. - Luyện tập phương pháp thư giãn, chống stress (như yoya, thở dưỡng sinh). 4. Dùng dược thảo theo kinh nghiệm dân gian có tác dụng an thần: lạc tiên (nhãn

lồng), tâm sen (lá mầm hạt sen), trinh nữ (mắc cỡ), lá vông nem… 5. Thuốc từ dược thảo: Rotunda (củ Bình vôi)… 6. Dùng thuốc kháng histamin (loại OTC): D oxylamin, promethazin, alimemazin, diphenhydramin, pyrilamin. 7. Dùng thuốc an thần gây ngủ (theo chỉ định của bác sĩ) - Nhóm barbiturat

(amobarbital, butabarbital, immenoctal, secobarbital...) : rất ít

dùng. - Nhóm benzodiazepin :

Diazepam (Seduxen, Valium), flurazepam (Dalmane),

estazolam (Prosom, Nucfalon), tetreazepam (Normison, Restoril), triazolam (Halcion)

quazepam (Doral): thông dụng hiện nay. - Các thuốc khác: Cloral hydrat, meprobamat, chống trầm cảm (amitriptylin).

zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), zopiclon có lợi điểm T½ ngắn (1 -2 giờ), không ức chế giấc ngủ REM, ít tiềm năng gây nghiện. 96

8. Thuốc chống lo âu : Etifoxine chlorhydrate 50mg (1-4 viên/ngày), Sulpiride 50 mg (1-3 viên/ngày)… 9. Thuốc khác: Rotundin

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 3. Mất ngủ - TS DS nguyễn Hữu Đức.

97

ĐỘNG KINH I. ĐẠI CƯƠNG: Cơn co giật (seizure) là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự phóng lực quá mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện lâm sàng tương ứng với vùng não bị kích thích. Bệnh động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát. Thông thường một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi phát cách nhau tối thiểu 24 giờ, nếu chỉ có một cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh. Trường hợp bệnh nhân có các cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính (viêm não, nhiễm độc não cấp, rối loạn chuyển hóa …) thì không được gọi là bệnh động kinh. Tỷ lệ dân số bị động kinh khoảng 1 - 2%. *  PHÂN LOẠI: Theo Hiệp hội Chống động kinh Quốc tế năm 1981

1. Động  kinh cục bộ: Động kinh cục  bộ đơn giản: Với triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan hay tâm thần.

 Động   kinh cục bộ phức t ạ p: Có ảnh hưởng  tới tri giác, có thể khởi đầu là độ ng kinh cục bộ đơn g iản sau đó mất  ý thức hay mất  ý thứ c ngay.

Động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa. 2. Động  kinh toà n thể  Cơn vắng ý thức; Cơn vắng không điển hình; Cơn giật cơ; Cơn co giật; Cơn co cứng; Cơn mất trương lực; Cơn co cứng co giật. 4.

 Động   kinh không phân loại: Gồm các cơn mà  các dữ liệu l âm sàng không cho  phép phân loại vào hai lo ại trên.

98

II. CHẨN ĐOÁN :

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thần kinh và làm một số CLS . A. LÂM SÀNG:

Khởi phát bất chợt. Có xu hướng lập lại

Cơn k éo dài khoảng vài phút. B. CẬN LÂM SÀNG: CT đầu: là xét ng hiệm cần thiết với các trường hợ  p sau (cơn cục bộ, cơn k hởi phát ở tuổi nhũ nhi, cơn khởi p hát sau 20 tuổi, cơn toàn thể   không đ á p ứ ng điề u tr ị, có dấ u hiệu thần kinh cục bộ…) sẽ cung cấp các thông tin chi tiết về cấu trúc bình thường của não, những bất thường cấu trúc: máu tụ, nang, u, mô sẹo… có liên quan đến động kinh. MRI não ngoài các thông tin nhận được như chụp CT scan, nó còn giúp phát hiện các dị dạng bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương. Điện não đồ giúp nhận biết được hoạt động bất thường trong não mà sinh ra cơn động kinh. Nó giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn động kinh. C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN: 60 – 75% các trường hợp động  kinh là không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân

có thể phát hiện: tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxy), ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch máu não… D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Co giật do nguyên nhân tâm lý; n gất; migrain; hạ đường huyết; bệnh não do biến

dưỡng; cơn thiếu máu não thoáng qua; rối loạn tiền đình; rối loạn trong giấc ngủ; cơn quên toàn bộ tạm thời; rối loạn vận động; co thắt nữa mặt; cơn hoảng loạn; tác dụng  phụ của thuốc và độc chất. III. ĐIỀU TR Ị: Thuốc chống động kinh được chọn lựa tùy theo loại cơn, vì thuốc chỉ có tác dụng với một số thể lâm sàng.

99

Loại cơn Cơ n cục bộ đơn giản hay phức tạp

Thuốc hàng đầu Carbamazepine Phenytoin

Cơ n co cứ ng co giật Carbamazepine nguyên phát hay thứ phát Valproic acid Phenytoin Valproic acid Cơ n vắng ý thức Cơ n vắng ý thức không Valproic acid điển hình, cơ n mất trương lự c, cơ n giật cơ 

Thuốc hàng thứ nhì Gapapentin Valproic acid Lamotrigine Gapapentin Lamotrigine Phenobarbital Lamotrigine Clonazeopam Lamotrigine

Lự a chọn khác Phenobarbital Primidone Topiramate Topiramate Clonazeopam

Ethosuximide

Valproic acid (Depakin viên 500mg) Khởi đầu liều 200 –  400mg/ngày, tăng 5 –  10mg/kg mỗi 3 –  7 ngày. Liều duy trì 10 –  40mg/kg/ngày.

Topiramate ( Topamax viên 25, 50mg) Liều khởi đầu 50mg/ngày sau đó tăng 50 mg mỗi 1- 2 tuần cho tới liều 200 –  600mg/ngày. Liều duy trì 200 –  600mg/ngày.

Gabapentin: viên 300mg Khởi đầu 300mg mỗi ngày và mỗi ngày tăng 300mg chia làm 3 l ần. Liều tối đa 4800m g/ngày. Liều duy trì 900 –  4800mg/kg/ngày.

Phenobarbital viên 100mg Khởi đầu 0,5  –   1mg/kg/ngày( người lớn 30  -60mg/ngày), tăng liều 0,5 -1mg mỗi  3-4 tuần. Duy trì 1- 3 mg/kg/ngày( 60 –  240mg/ngày) Carbamazepine viên 200mg (tegretol  ,…)

Liều khởi đầ u 400mg/ngày và tăng 200mg mỗi tuần Liều duy trì 8 –  20 mg/kg/ngày (400  –  1800mg/ngày)

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 3. Phác đồ điều trị 2 013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;

100

BỆNH PARKINSON I - ĐẠI CƯƠNG Bệnh Parkinson là nguyên nhân thường gặp nhất của Hội chứng Parkinson. Theo y văn tỷ lệ mắc bệnh là 187/100.000 dân (nguy cơ suốt đời 1/40). Lứa tuổi khởi phát từ 50  – 70, mặc dù bệnh có thể xãy ra từ 20 tuổi (khoảng 10%). Tuổi tử vong của bệnh

nhân Parkinson tương tự với nhóm chứng. Sa sút trí tuệ có khuynh hướng xãy ra trong giai đọan muộn của bệnh trong khoảng 30% số bệnh nhân. Căn nguyên gây bệnh hiện không được biết, có thể có vai trò của stress oxy hóa và các rối loạn chức năng ty lạp thể. Yếu tố di truyền: Nguy cơ di truyền khi tiền căn gia đình mắc bệnh trước 50 tuổi. Yếu tố môi trường: Tiếp xúc với thuốc trừ sâu ở các vùng nông thôn. Tr iệu chứng chính là run “tremor ” còn gọi là tình tr ạng liệt run “shaking palsy”. Tr iệu chứng run có thể ngưng khi bệnh nhân cầm đũa hay cầm tờ báo. Hậu quả  sau cùng của bệnh là mất thăng bằng hay cứng cơ.

II- CHẨN ĐOÁN. Chẩn đoán bệnh Parkinson đòi hỏi các điều kiện: 1. Hiện diện ≥ 2 trong những biểu hiện chủ yếu của hội chứng Parkinson: Run khi

nghỉ, chậm vận động, cứng đờ, tư thế khom gấp, đông cứng và mất phản xạ tư thế. 2. Không có bệnh sử, tiền sử của những nguyên nhân khác gây hội chứng

Parkinson (Viêm não, phơi nhiễm với độc chất, mới dùng thuốc chống loạn thần gần đây, chấn thương đầu, bệnh lý mạch máu ở vị trí phù hợp) 3. Không có thất điều tiểu não, liệt vận nhãn dọc, các biểu hiện tổn thương thần

kinh thực vật nặng. 4. MRI không có nhồi máu lỗ khuyết, đầu nước áp lực bình thường, teo tiểu não và

hoặc thân não. 5. Đáp ứng rõ với Levodopa.

 Nói chung cần nghĩ đến bệnh Parkinson nếu bệnh nhân có hội chứng Parkinson với run khi nghỉ, khởi phát không đối xứng và đáp ứng rõ với Levodopa, với 101

điều kiện không có những dấu chứng bất thường tiểu não, tổn thương bó vỏ gai, mất phản xạ tư thế sớm, rối loạn chức năng thực vật nặng và sa sút trí tuệ sớm. * CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1) Liệt trên nhân t iến tr iển. 2) Thoái hóa vỏ não nhân nền. 3) Lú lẫn lan tỏa với thể Lewy Bodies. 4) Teo đa hệ thống gồm teo tiểu não cầu và nhân trám và hội chứng Shy-Drager 5) Bệnh Parkinson với xơ cứng teo cơ cột bên.

III-TR Ị LIỆU NỘI KHOA BỆNH PARKINSON Mục tiêu: Cải thiện các rối loạn bệnh lý làm cản trở sinh hoạt hàng ngày Giữ cho bệnh nhân duy trì được hoạt động càng lâu càng tốt. Hạn chế tối đa các  biến chứng của bệnh. Bệnh luôn tiến triển, không có phương pháp nào làm chặn lại được; nên điều trị sớm, đúng và đủ. Dopamine là thuốc có hiệu quả nhất làm giảm triệu chứng bệnh Parkinson. Tất cả những thuốc trị liệu chống bệnh Parkinson nên dùng liều thấ p và gia tăng từ từ

để tr ánh những phản ứng phụ. * CÁC THUỐC ƯU TIÊN: 1. L-DOPA phối hợp CARBIDOPA: Sinemet(Carbidopa k ết hợp levodopa  ) viên( 10/100, 25/100,25/250) :

Khởi đầu 100  – 150mg levodopa/ngày, chia làm 2  –  3 lần sau bửa ăn. Tăng 100mg mỗi tuần, liều n ên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng. Stalevo ( Carbidopa plus levodopa plus entacapone ): viên (mg): 12.5/50/200; 18.75/75/200; 25/100/200; 31.25/125/200; 37.5/150/200; 50/ 200/200; khởi đầu liều

thấp 1 lần/ngày nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện tr iệu chứng. 2. ỨC CHẾ MEN COMT: Catechol-O-Methyltransferase Tolcapone(Tasmar ) khởi đầu 100mg 3 lần/ngày. khởi đầu liều thấp 1 lầ n/ngày nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện tr iệu chứng.

102

3. CHẤT ĐỒNG VẬN DOPAMINE: Bromocriptine( parlodel ) viên 2,5mg, 5mg khởi đầu 1,25mg tăng d ần m ỗi 2  –  4

tuần cho đến khi đạt hiệu quả  và duy trì 2,5 –  10mg, 3 lần/ngày. Pergolide khởi đầu 0,5 mg, duy trì 1mg 3lần/ngày.

* THUỐC CHỌN THỨ HAI 1. Thuốc kháng cholinergic: Giúp cải thiện tr iệu chứng run Artan( trihexylphenidyl) 0,5 - 2 mg x3 lần/ngày 2. Amantadine (symmetrel) viên 100mg khởi đầu 100mg buổi sáng, có thể tăng liều đến 100mg x 3/ngày.

3. Thuốc chẹn Beta (Propanolol, Metoprolol …): Có hiệu quả hơn những thuốc kháng cholinergic trong điều trị run, nên dùng liều thấp tăng dần, cần lưu ý huyết áp và

chống chỉ định. 4. Thuốc khác: Pramipexol V-KHUYẾN CÁO Hiện diện của run, cứng c ơ và loạn động ở  b ệnh nhân là nh ững yếu tố của khởi phát

sớm của bệnh Parkinson, nếu không có tri ệu chứng thần kinh nào khác, và n ếu bệnh nhân không dùng thuốc  gây ra hội chứng parkinson, chẩn đoán chắc chắn bệnh Parkinson. Cần: Giải thích cho bệnh nhân rõ bệnh tình. Khuyến khích bệnh nhân luyện tập thể lực đều đặn. Tr iệu chứng nhẹ không cần trị liệu.  Nếu bệnh nhân có những than phiền cản trở  chức năng, cần xem xét t rị liệu. Nếu  bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi, trí tuệ còn minh mẫn nên khởi động trị liệu với đồng vận dopamine non-ergot bởi vì ít có nguy cơ biến ch ứng về v ận động trong năm

năm đầu. Kế đó levodopa có thể cho thêm vào n ếu không có đá p ứ ng với đồng vận dopamine.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;

103

BỆNH NHƯỢC CƠ  I . ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic. Khoảng 80 –  90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic. Tần suất mắc bệnh 1/20.000

-

1/10.000 dân. Tỷ lệ nam: nữ

khoảng 1:2. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là từ 20 – 30 tuối 073 nữ, 50 – 60 tuổi ở nam. Các bệnh tự miễn khác kết hợp như: Viêm khớp dạng thấp, lupus và thiếu máu ác tính gặp ở 5% bệnh nhân; Bệnh tuyến giáp gặp ở 10% bệnh nhân, thường kết hợp với kháng thể kháng tuyến giáp. Khoảng 10 -15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức. II.

CHẨN ĐOÁN:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Lâm sàng: Dấu hiệu chính của bệnh nhược cơ là yếu cơ dao động và dễ mệt

mỏi. Các triệu chứng vận nhãn xãy ra ở 50% bệnh nhân (25% khởi đầu bằng song thị, 25% khởi đầu bằng sụp mi) và khi bệnh hơn 1 tháng thì 80% có bất thường về vận nhãn. Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xãy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó) 10% và yếu toàn thân 10%. Suy hô hấp gặp ở 1%. Bệnh nhân luôn than phiền các triệu chứng do yếu cơ khu trú như song thị, sụp mi, nói khó, nuốt khó, mất khả năng để nâng cánh tay quá đầu hoặc đi lại khó khăn. Bệnh nhân nhược cơ không than phiền yếu chung chung, mệt chung chung, buồn ngủ hoặc đau cơ. Trong trường hợp điển hình, yếu cơ dao động, xấu hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng có khuynh hướng nặng vào cuối ngày. Một số yếu tố khác có thể thúc đẩy yếu cơ bao gồm căng thẳng tinh thần, nhiễm trùng, thuốc (succinylcholine, kháng sinh nhóm aminoglycoside, quinidine, độc tố botulinum) - Test thuốc Telsilon (Edrophonium) hoặc Prostigmine (+)

Cần thực hiện test ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu hạ huyết áp, ngất, suy hô hấp. Nếu  bệnh nhân có khó thở nặng phải hoãn test cho đến khi tình trạng hô hấp ổn định. Phải chuẩn bị 0.4 mg Atropine để tim tĩnh mạch trong trường hợp có tác dụng phụ của thuốc (nhịp tim chậm). Chọn 1 hoặc 2 nhóm cơ (cơ nâng mi, cơ vận nhãn ngang, cơ hầu 104

họng) để quan sát. Chuẩn bị ống tiêm 1 ml (10 mg) Telsilon (Edrophonium), tiêm mạch 0,1 ml (1 mg) để test sự nhạy cảm của thuốc (theo dõi nhịp tim và tác dụng phụ của thuốc). Sau 1 phút, nếu không có tác dụng phụ xãy ra, tiêm thêm 3 mg và quan sát sự cải thiện của bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhược cơ cải thiện tốt trong 30 -60 giây sau tiêm 4 mg, khi đó ngừng test. Nếu sau 1 phút, vẫn chưa cải thiện, tiêm thêm 3 mg và chờ thêm 1 phút nữa, nếu vẫn không cải thiện, tiêm 3 mg cuối cùng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng muscatinic (như tiết mồ hôi nhiều, tiết nước bọt…) bất cứ lúc nào trong khi đang làm test chứng tỏ đã đủ liều thuốc để cải thiện triệu chứng và nên ngừng test. Thời gian cải thiện yếu cơ của Edrophonium chỉ kéo dài vài phút. Nếu yếu cơ cải thiện rõ ràng thì kết luận test (+). Nếu không cải thiện rõ ràng nên kết luận test ( -). Có thể tiến hành mù đôi với giả dược (nước muối sinh lý) để so sánh. Cũng có thể lặp lại test vài lần. Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu khó xác định vì thuốc cũng cải thiện yếu cơ trong các  bệnh thần kinh cơ khác: Hội chứng Eaton –  Lambert, botulism, hội chứng Guilliain –  Barre, bệnh neuron vận động, các tổn thương thân não và xoang cảnh.  Neostigmine có thời gian tác dụng kéo dài hơn, cũng có thể dùng làm test, liều 0,04 mg/kg IM hoặc 0,02 mg/kg IV (chỉ duy nhất 1 lần). - Điện cơ: Test kích thích dây thần kinh lặp lại (+) khoảng 60%. Điện cơ sợi đơn

độc có kết quả (+) trong 77 – 100% trường hợp tùy độ nặng của bệnh. - Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (+) 50 –  75%. 2. Chẩn đoán nguyên nhân: Do bất thường miễn dịch mắc phải. Các cận lâm s àng

giúp chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị. - X quang ngực nghiêng - CT scan ngực có cản quang: Đánh giá tuyến ức (bình thường, tăng sinh, u) - Chức năng tuyến giáp; đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận,… và các bệnh

tự miễn khác. 3. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm đa cơ: Yếu cơ gốc chi liên tục, có thể đáp ứng với test Prostogmine. - Bệnh cơ do cường giáp: Liệt vận nhãn lồi mắt - xâm lấn mô mỡ vào ổ mắt. - Hội chứng nhược cơ: Nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ độc botulinum… - Bệnh cơ ty thể: Liệt vận nhãn tiến triển kèm sụp mi và yếu cơ. 105

- Sarcodosis. -  Nhược cơ + lymphoma. - Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV. - Liệt chu kỳ hạ Kali máu.

4. Chẩn đoán phân loại: Ossermann cải tiến

Ossermann Độ I: Nhược cơ thể mắt

1. Nhược cơ thể mắt

Độ IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc 2. Nhược cơ toàn thân nhẹ kháng cholinesterase

Độ IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng 3. Nhược cơ toàn thân trung nặng đến hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng  bình với thuốc kháng cholinesterase nhưng không đầy đủ Độ III: Nhược cơ nặng, suy hô hấp

4. Nhược cơ toàn thân nặng

Độ IV: Nhược cơ nặng giai đoạn cuối. Hình ảnh giống hệt 5. Cơn suy hô hấp. như độ III, nhưng tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm

* Độ 4 – 5: nên nhập viện

III. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc: - Phác đồ điều trị nhược cơ nên được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân và phụ

thuộc vào độ nặng của bệnh, tuổi, có hay không có phì đại tuyến ức và các bệnh lý nội khoa kèm theo. - Mục đích cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân.

2. Điều trị đặc hiệu: 2.1. Nhược cơ thể mắt:  Nên bắt đầu bằng Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng ≤ 120 mg/3h, nếu vẫn còn triệu chứng,

điều trị đợt ngắn (2 -3 tháng) Corticoides với liều tăng dần. 2.2. Cơn nhược cơ: Điều trị tại khoa Hồi sức.

106

2.3. Thuốc ức chế men cholinesterase:  Pyridosigmine bromide và Neostigmin  bromide là những thuốc thường sử dụng. - Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo

đáp ứng ≤ 120 mg/3h. Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa (khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy), tăng tiết trong phế quản và trong miệng . - Neostigmin bromide (Prostigmine 15 mg) 7,5 –  15 mg/ 3-4h.

2.4. Coticoides: Cải thiện đáng kể triệu chứng >75% bệnh nhân (trong 6 –  8 tuần đầu). Prednisone liều 1-1,5 mg/kg/ ngày, 1/3 bệnh nhân có yếu cơ tạm thời trong 7 -10 ngày đầu điều trị. Nên sử dụng cách ngày để giảm tác dụng phụ và giải thích rõ cho bệnh nhân để tránh ngưng thuốc. 2.5. Thốc ức chế miễn dịch: - Azathioprine cải thiện triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân, nhưng chậm (4 -8

tháng sau điều trị). Các bệnh nhân thất bại với Corticoides có thể đáp ứng với Azathioprine hoặc ngược lại. Tác dụng phụ: Mệt mỏi, giảm tế bào máu (thường nhẹ chỉnh liều) - Mycophenolate mofetil: S ử dụng cho nhược cơ kháng trị hoặc do tác dụng phụ

của thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều 0,5g x 2 lần uống/ ngày, sau 2 tuần có thể tăng lên 1g x 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: giảm tế bào máu, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa. 2.6. Cắt tuyến ức: Đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ. Đáp ứng tốt nhất ở người trẻ và ở giai đoạn sớm của bệnh (bệnh khởi phát sau 60 tuổi , bệnh nhân có u tuyến ức không đáp ứng tốt như bệnh nhân không u tuyến ức). 2.7. Thay huyết tương. 2.8. Truyền Globulin miễn dịch. 3. Điều trị hỗ trợ: Bổ sung Kali, Calci khi dùng Corticoides; thuốc chống trầm cảm; kháng sinh khi có tình trạng nhiễm trùng. IV. THEO DÕI: Theo dõi công thức máu, ion đồ và định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholine định kỳ để điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch. Tránh tăng, giảm liều thuốc kháng men hoặc ức chế miễn dịch đột ngột (thúc đẩy cơn nhược cơ). TÀI LIỆU THAM KHẢO: 107

1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 3. Phác đồ điều trị 2013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;

LIỆT VII NGOẠI BIÊN I. ĐẠI CƯƠNG Liệt  dây thần  kinh sọ  VII ngoại biên ( hay con g ọi  Bell’s  Palsy ) là một tổn

thương cấ p tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt  – thần kinh sọ VII. Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của li ệt VII ngoại biên. Một

số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên là : 

Herpes simplex virus type 1 ( HSV  –  1 ) được xác định trong đa số  các

trường hợp  

Herpes Zoster  Nhiễm HIV cấ p tính



Bệnh Lyme



Viêm tai gi ữa cấ p hoặc mạn tính



Bệnh cơ 



Khối u vùng mặt : u tuyến nước bọt,…

II. CHẨN ĐOÁN : Chẩn đoán b ệnh c hủ yếu dựa vào lâm sàng. B ệnh thường xảy ra đột ngột khi di tàu xe hoặc thường sau ngủ dậ y phát hiện : - Khuôn mặt mất cân xứng : Mờ  ho ặc mất các nế p nhăn tự nhiên: N ế p nhăn trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe r ăng sự mất cân xứng càng r õ hơn.) - Mắt bên liệt không nhắm kín –  Dấu Charles Bell (+) - Cảm giác tê một bên mặt - Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi - Khô mắt hoặc chảy nước mắt

108

III. ĐIỀU TRỊ : Không có điều tr ị đặc hiệu : 1) Corticosteroids: Prednisolon: 20mg - 60mg/ ngày chia làm 2  –  3 lần / ngày (có thể

đến 80mg / ngày ) duy trì 1  –  2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát Methylprednisolon: 16 –  48 mg/ngày 2) Thuốc kháng virus: Acylovir 200mg × 5 lần / ngày từ 7 đến 10 ngày 3) K ết hợp  kháng virus và corticoide: 1000mg/ngày x 5 ngày k ết hợp  prenisolone

4) 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày 5) Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày 6) Chăm sóc mắt : Nên đeo kính râm chống gió bụi, r ửa mắt thường xuyên bằng nước

mắt nhân tạo, nước muối sinh lý ( Na Cl 9 ‰ ) hay Cloramphenicol 0,4 %. 7) Vật lý trị liệu :  Các bài tậ p trên khuôn mặt có thể làm giảm thời  gian phục hồi

hoặc di chứng 8) Phương pháp khác : Hiệu quả của châm cứu còn đang được xem xét

TÀI LIỆU THAM KHẢO: Phác đồ điều trị Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện ĐKTT An Giang.

109

CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA I. ĐẠI CƯƠNG: Cơn thiếu máu não c ục b ộ tháng qua là một rối loạ n c hức n ăng thần kinh. B ệnh có đặc điểm xuất hi ện đột ngột, có tr iệu chứng thần kinh c ục bộ, tồn tại trong thời gian dưới 24 giờ, phục hồi triệu chứng hoàn toàn và có xu hướng lặp lại nhiều lần

* NGUYÊN NHÂN: Cơ chế thiếu máu cục bộ thoáng qua vẫn chưa rõ, người ta nghĩ do các nguyên nhân sau: 1. Xơ vữa động mạch: 2. Các bệnh tim gây thuyên tắc: Rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van tim nhân t ạo,.. 3. Các nguyên nhân gây thuyên t ắc m ạch khác: Mãng x ơ vữa từ động mạch đến

động mạch có đường kính nhỏ hơn, huyết khối t ĩnh mạch phổi II. CHẨN ĐOÁN: 2.1. Lâm sàng:

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có tri ệu chứng tùy theo sự phân bố máu nuôi cùa động mạ ch. Cơ n thiếu máu não cục bộ thoá ng qua có t hể kéo dài vài giây đến 12  –  24 g iờ thường 10  –   15 phút. Dựa trên các đặc điểm của c ơn thiếu máu não thoáng qua có thể định khu được động mạch liên quan 1. Các  biểu hiện thuộc hệ động mạch cảnh: Mù tạm thời một mắt, liệt nhẹ nửa

người, rối loạ n cảm giác n ửa người, rối loạn n gôn ngữ 2. Các biểu hi ện thuộc hệ động mạch cột sống thân nền: Biểu hiện lâm sàng r ất

đa dạng các triệu chứng vận động, cảm giác hai bên luân chuyển, thất điều vận động  bên này hoặc bên kia, cảm giác chóng mặt làm bệnh nhân phải nhắm mắt, đi loạn choạng, rung giật nhãn cầu, các rối loạn vận nhãn hay vận ngôn

2.2. Cận lâm sàng: - CT scan đầu ít có giá trị chẩn đoán - MRI đầu phát hiện sớm tổn thương có kích thước nhỏ - Siêu âm xuyê n sọ: Đo tốc độ dòng máu nội sọ - Công thức máu, ion đồ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, lipid má u, tổng phân tích

nước tiểu, ECG,…. 110

* CHẨN ĐOÁN :

Dựa vào các triệu c hứng lâm sàng, hỏi bệnh sử và tầm soát nguyên nhân, chưa có tiêu chuẩn chắc chắn để xác định các cơn thiếu máu não thoáng qua Phân biệt: Động  kinh, migraine, ng ất, hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế

III. ĐIỀU TRỊ: nhằm ngừ a đột quị trong tương lai 1. Nội khoa: Giảm t hiểu các nguy cơ đột quỵ: H ạ huyết áp nếu b ệnh nhân tă ng huyết á p, kiểm soát đường huyết ở  bệnh nhân đái tháo đường, điều chỉnh lipid máu n ếu có rối loạn lipid máu

Chống k ết tậ p tiểu cầu: Aspirin 160 –  300mg/ngày Clopidrogel( plavix, pidoca r,…) 75mg/ngày Các thuốc chống k ết tậ p tiểu cầu sử dụng lâu dài 2. Ngoại khoa: Khi có h ẹp hơn 70% đường kính động mạch cảnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị; 2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;

111

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO I. ĐẠI CƯƠNG: Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân do mạch máu não. Đột quỵ não được định nghĩa là tình trạng não đột ngột bị tổn thương cục bộ do nguyên nhân mạch máu (thiếu máu não cục  bộ hoặc chảy máu não) gây ra triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương. TBMMN gồm các thể lâm sàng: - Xuất huyết (chảy máu) trong sọ (15 –  20%)

+ Xuất huyết trong não (Xuất huyết não – não thất); + Xuất huyết khoang dưới nhện. - Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) (80 –  85%)

Khái niệm TBMMN không bao gồm: Chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các chảy máu hay NMN do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u.

* NGUYÊN NHÂN: 1. Thiếu máu não cục bộ (NMN) - Huyết khối xơ vữa động mạch (ĐM) lớn gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch “từ

ĐM đến ĐM” - Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp

khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo… - Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp. - Bệnh lý về máu. 2. Xuất huyết: Một số nguyên nhân chính - Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già

nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não. - Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động –  tĩnh mạch, phình mạch, rối

loạn đông máu. 112

3. Xuất huyết khoang dưới nhện: -  Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình ĐM; -  Ngoài ra còn có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn

thương. * Bệnh sử chi tiết có thể chẩn đoán khoảng 80% các trường hợp TBMMN với:

1. Khởi phát đột ngột: Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới máu của một ĐM . 2. Các triểu chứng thường gặp: - Đau đầu: Đột ngột, nặng nề, đạt cường độ đau nặng ngày từ những phút đầu, giờ

đầu + Trong XH dưới nhện: Bệnh nhân mô tả đau đầu “như búa bổ”, “như muốn nổ tung”, thường kèm nôn ói, cứng gáy và dấu màng não, 20 –  30% có đau đầu không điển hình, một số ít không đau. + Trong Xuất huyết não, khởi phát đau đầu cũng đột ngột kèm khiếm khuyết thần

kinh tiến triển và biến đổi ý thức, hiếm có dấu màng não trừ trường hợp XH não –  màng não hay lụt não thất và khoang dưới nhện. + Trong NMN ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ v à thoáng qua.  NMN do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữa động mạch - Chóng mặt: Thường gặp trong nhồi máu tiểu não hoặc thân não, XH hoặc thiếu

máu cục bộ ĐM sống- nền thoáng qua. Thường rất hay kèm theo rối loạn chức năng thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn, thất điều vận động và các bất thường của các dây sọ khác. - Rối loạn thị giác: Thường gặp là mù, có thể mù thoáng qua, do tắc ĐM cảnh

trong cùng bên hoặc tắc ĐM mắt, mù một bên đột ngột do tắc ĐM võng mạc trung tâm, hoặc mù võ não do tổn thương vỏ não thùy chẩm 2 bên, thường do tắc đỉnh ĐM thân nền (BN không nhìn thấy, nhưng phản xạ ánh sáng vẫn nhạy do chức năng thân não còn nguyên, bán manh (thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh)

do tổn thương tia thị hoặc vỏ n ão 1 bên và nhìn đôi do nhiều nguyên nhân, nhìn đôi xuất hiện đột ngột là điển hình của XH hoặc nhồi máu thân não cấp, nhìn đôi tiến triển 113

chậm tăng dần do phình mạch hoặc u, nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của ĐM cảnh. - Rối loạn ngôn ngữ:

+ Mất ngôn ngữ diễn đạt (mất khả năng nói thành lời, nhưng căn bản vẫn giữ được khả năng thông hiểu lời nói) do tổn thương vùng Broca nằm ở phần sau hồi trán dưới. + Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke: Mất khả năng hiểu lời nói, nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng, BN vẫn có thể nói lưu loát nhưng không thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề, với câu hỏi, BN thường nói nhiều và nói quá thừa - mất ngôn ngữ lưu loát), do tổn thương vùng Wernicke nằm ở phần sau của hồi thái dương trên. + Mất ngôn ngữ toàn bộ: Không hiểu lời nói và không nói được, vẫn tỉnh táo, linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng về ngôn ngữ (giật mình với tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đối diện …). - Các rối loạn cảm giác: Thường gặp nhất là tê, giảm hoặc mất cảm giác, thường đi

với liệt ½ người. - Yếu và liệt nữa người: Là dấu hiệu thường gặp nhất,  phân bố và mức độ liệt

giúp định khu tổn thương. Liệt ½ người không đồng đều (giữa tay và chân) trong tổn thương vỏ não; tổn thương bao trong thì liệt ½ người đồng đều; liệt ½ người kèm bất thường dây thần kinh sọ bên kia có thể gặp trong các tổn thương thân não: Hội chứng Weber, Milard – Gubler… - Rối loạn ý thức –  hôn mê: Do tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa hoặc hoạt động

chức năng của 2 bán cầu não bị tổn thương, có 3 dạng tổn thương chủ yếu gây hôn mê thường gặp: + Tổn thương cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép bán cầu còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu diện rộng trên liều, u não, áp xe … + Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não.

114

+ Quá trình rối loạn chức năng thân não và hoặc ảnh hưởng cả hai bên vỏ não, gặp trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não. II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: 1. LÂM SÀNG: - Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng

thần kinh. - Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,

rối loạn cảm giác …) - Không thoái lui: Tiến triển nặng lên, đạt mức tối đa mà tình trạng XH hoặc thiếu

máu não cấp có thể gây ra. Nếu triệu chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số trong vòng 1 giờ) thì chưa phải là đột quỵ não thật sự mà là cơn thiếu máu não thoáng qua.

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 2.1. Bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa: Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, bệnh não do gan, ngộ độc thuốc hay rượu. 2.2. Cơn động kinh với liệt Todd sau cơn hoặc cơn động kinh không có co giật. 2.3. Migraine có triệu chứng liệt ½ người. 2.4. Sang thương trong sọ não về cấu trúc (máu tụ dưới màng cứng, u não, dị dạng động tĩnh mạch…). 3. CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG: - XH dưới nhện có bệnh cảnh riêng với đau đầu dữ dội và dấu màng não, thường

không có dấu thần kinh định vị, nên dễ phân biệt với XH não và NMN. - Phân biệt XHN và NMN:

+ Bệnh khởi phát với các triệu chứng đau đầu, nôn ói và cứng gáy thường là do XH. Một BN đột quỵ có giảm ý thức sớm thường là XH (Nhồi máu não diện rộng cũng  biểu hiện bằng giảm ý thức nhưng thường muộn hơn). + Các dấu thần kinh định vị của NMN thường khu trú theo vùng chi phối của một ĐM não, trong khi XHN có thể biểu hiện ở các vùng ĐM khác nhau.

115

Đặc tính

Xuất huyết não

Nhồi máu não

Khởi phát đột quỵ

< 30 phút

> Vài giờ - 24 giờ 

Diễn tiến

Nhanh (+++)

Từ từ (+)

Đau đầu

80 –  90%

Hiếm

 Nôn ói

Hiếm

Hiếm gặp

Các

triệu chứng

Rối loạn ý thức hay hôn mê 40 –  45% Dấu màng não

Khoảng 15%

XH màng não, XH Hiếm gặp não – não thất

Tuy nhiên, một số trường hợp trên lâm sàng khó phân biệt được XH não và  NMN, cần phải có CT scan hoặc MRI. 4. CẬN LÂM SÀNG: Trong giai đoạn cấp tùy trường hợp, có thể thực hiện các CLS sau: CT scan và hoặc MRI, ECG, X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm

o

ĐM cảnh o

CTM, PT/ INR, aPTT

o

Đường huyết, HbA1C, bilan lipid máu, ion đồ, urê, creatinin, Men

tim, ALT, AST o

Khí máu ĐM, độ bảo hòa oxy.

o

Chọc dò DNT (nếu nghi nghờ XH dưới nhện)

III.

ĐIỀU TRỊ:

1. Trong giai đoạn cấp: Điều trị nội trú (xem phác đồ Khoa Nội Thần kinh) 2. Phòng ngừ a thứ phát (Quản lý bệnh nhân sau ra viện): Chung cho cả xuất

huyết não và nhồi máu não - Thay đổi lối sống: Bỏ thuốc lá, ăn giảm muối, tập luyện thân thể, giảm cân, chế

độ ăn ít mỡ, nhiều rau quả; - Tập vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng; 116

- Ổn định huyết áp (xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp); - Ổn định đường huyết (xem phác đồ điều trị Đái tháo đường) - Ổn định bilan lipid: Ưu tiên sử dụng nhóm Statin (Atorvastatin, Simvastatin,

Lovastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin) hoặc nhóm Fibrat (Bezafibrat, Ciprofibrat, Fenofibrat) hoặc Gemfibrozil tùy theo loại rối loạn lipid. - Thuốc bảo vệ thần kinh: + Piracetam 400  – 800 mg x 3 lần/ ngày + Ginko biloba 40 –  80 mg x 2  – 3 lần/ ngày

+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày 3. Riêng với nhồi máu não: - Chống kết tập tiểu cầu: + Clopidogel 75 mg/ ngày + Aspirin 75 –  325 mg/ngày

+ Dipyridamol + acetylsalicylic acid 200/50 x 2 lần/ ngày . + Cilostazol 0,1 g x 2 lần/ ngày -  Nếu rung nhĩ: Chống đông đường uống (Acenocoumarol).

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.

Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;

2.

Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;

117

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN I. ĐẠI CƯƠNG: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm: Viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi cụ thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trựng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao. II. CHẨN ĐOÁN: Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong vòng 2 tuần lể ít nhất trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau: 1. Có 1 trong các biểu hiện toàn thân: Mệt mõi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút

tri giác mới xuất hiện. 2. Có 1 trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục. 3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: Tiếng thở bất thường, ran nổ. 4. Xquang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lấp đầy phế nang) mới.

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1. Lao phổi: 2. Tràn dịch màn phổi: 3.  Nhồi máu phổi: 4. Ung thư phổi: 5. Dãn phế quản bội nhiễm: III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc chung:

- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 -10 ngày nếu do các tác nhân không điển hình. 118

- Điều trị triệu chứng nếu cần: Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0.5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 38 0C. Hồi  phục nước điện giải, Vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng. 2. Điều trị:

- Amoxicillin/A.Clavulanic (Curam, Augmentin, Klamentin…)1gx 3 lần/ ngày - Hoặc Clarythromycin 0.5gì2 lần/ ngày - Hoặc Azithromycin N1: 0,25g uống 2 viên /1lần/ ngày.N2 -N5:0,25g x 1 viên uống/1 lần/ ngày

- Hoặc Levofloxacin 0,75g 1 lần /ngày - Hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3 (Cefuroxim 0,5mg x 3 lần/ngày hoặc Cefpodoxim 200mg x 2 lần/ngày).

- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như: + Terpin codein (biệt dược Acodin…) 15 - 30mg / 24giờ   – 20mg / 24giờ. + Dextromethophan 10  – 20mg

- Khi ho đàm nhiều có thể kết hợp với thuốc long đàm: Acetyl Cystein 200mg x 3gói / 24giờ. 3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 3.1. Tốt:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên (đặc biệt là sốt gióm hoặc hết sốt) - C-Reactive Protein (CRP ) giảm. - Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm. - Có hay không bạch cầu máu giảm. - Có hay không tổn thương trên X -quang ngực giảm. 3.2. Xấu:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân diễn biến xấu hơn (đặc biệt là sốt không giảm).

- CRP không giảm. - Triệu chứng thực thể tại phổi (+/ -) 119

- Cú hay không biến chứng (áp -xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết, viêm  phúc mạc, viêm màng nảo, viêm nội tâm mạc…)

- Tăng bạch cầu (+/-) - Có hay không tổn thương trên X -quang ngực. TÀI LIỆU THAM KHẢO: T ập 1, NXB 1,  NXB Y học 2005.(Trang199-205) 1. Bộ Y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 2. TS Nguyễn Văn Thành. Phác đồ điều trị và quy trình một số kỹ thuật trong thực hành nội khoa bệnh phổi. Đại Hoc Y Cần Thơ. NXB Cần Thơ 2006. (Trang 1 -13)

3. TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009 (Trang 289-300)

4. TS Trần Văn Ngọc - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009 (Trang 290-307).

120

HEN PHẾ QUẢN I.

ĐẠI CƯƠNG: CƯƠNG:

Hen phế quaûn laø tình traïng vieâm maïn tính ñöôø ng ng thôû, vôùi söï tham gia cuûa nhieàu thaønh phaàn teá baøo vaø teá  baø baøo trong cô cheá sinh beänh. Tình traïng vieâm maïn tính noùi treân laø nguyeân nhaân gaây taêng phaûn öùng cuûa ñöôøng thôû vôùi caùc taùc nhaân kích thích. Bieåu hieän baèng hieän töôïng phuø neà nieâm maïc, taê ng ng tieát, co thaét cô trôn pheá quaûn vaø coù theå daã  daãn ñeán bieán ñoåi maïn tính caáu truùc pheá  quaû quaûn. Beänh caûnh laâm saøng laø caùc côn ho, khoù thôû   thôû, naëng ngöïc, thôû khoø kheø laëp ñi laëp laïi, thöôøng xaûy ra vaøo ban ñeâm vaø saùng sôùm. Caùc côn naøy xaûy ra vôùi möùc ñoä khaùc nhau, coù theå  hoà  hoài phuïc töï nhieâ  nhieân hoaëc khi coù ñieàu trò. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Veà laâm saøng, caàn nghó ñeán hen pheá quaûn khi coù moät trong boán trieäu chöùng sau: -

Ho

-

Naëng ngöïc

-

Khoù thôû

- Thôû khoø kheø hay thôû rít

Caùc trieäu chöùng treân coù ñaëc ñieåm laø thöôøng xuaát hieän hay naëng leân veà ñeâm, saùng sôùm, sau khi gaéng söùc, sau khi tieáp xuùc vôùi vôù i caùc yeáu toá kích   kích thích ñöôøng thôû (dò nguyeân, khoùi, buïi, thay ñoåi thôøi tieát… ). Beänh thöôøng khôûi phaùt töø luùc nhoû. Baûn thaân

beänh nhaân hay gia ñình coù maéc caùc beänh dò öùng, hen pheá quaûn. Thoâng thöôøng côn

121

khoù  thôû hay caùc trieäu chöùng caûi thieän roõ khi söû duïng thuoác daõn pheá quaûn hay corticosteroid. Chaån ñoaùn ñöôïc cuûng coá theâm khi ño chöùc naêng hoâ haáp coù taêng FEV 1 ≥ 12% (hay ≥  200mL) hoaëc PEF > 60L (hay ≥  20%) sau khi hít thuoác daõn pheá  quaûn (salbutamol 400mcg trong 10-20 phuùt), dao ñoäng PEF saùng – chieàu treân 20% - Bảng kiểm chẩn đoán HPQ:

A. Triệu chứng lâm sàng

D. Chức năng  phổi

B. Yếu tố kích  phát s

PEF .

hen PEV1

:

Co it nhât 2 trong 4 tri ệu ch ng : A7, C6, D1, D2.

122

Ho c Co it nhâ t 3

ch ng sau: A7 + 1C + 1B, C6 + 1A + 1B, D1 + 1A + 1B, D1 +

1A + 1C, D2 + 1A + 1B, D2 +1A + 1C (1A, 1B, 1C co nghia la co it nh ất 1 triệu ch ng trong nhom cac

ch ng A,B,C).

* Söû duïng thuoác thöôøng xuyeân: Ñaõ söû duïng coù hieä u quaû (thöôøng mang thuoác theo ngöôøi hoaëc phaûi söû duïng haøng ngaøy).

Ñaùnh giaù: Ñöôïc pheùp chaån ñoaùn hen khi coù ít nhaát hai caâu trong noäi dung A vaø ít nhaát moät caâu trong noäi dung B hoaëc C.  2. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Côn khoù thôû thöôøng phaûi chaån ñoaùn phaân bieä t vôùi khoù thôû do taéc ngheõn ñöôøng thôû cao (dò vaät ñöôøng thôû, u noäi loøng khí - pheá quaûn, khoù thôû thanh quaûn…), vieâm pheá quaûn caáp coù trieäu chöùng gioáng côn hen, ñôï t caáp beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (COPD), hen tim. Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, chaån ñoaùn phaân bieät caàn döïa treân hoûi kyõ tieàn söû vaø beänh söû. III. ĐIỀU TRỊ:  Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo phaân baäc naëng:

Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä   naëng vaø coù keá hoaïch ñieàu trò theo phaân baäc möùc ñoä naëng. Nhöõng laàn taùi khaùm sau caàn ñaùnh giaù möùc ñoä kieåm soaùt vaø ñieàu trò theo möùc ñoä kieåm soaùt hen. Baûng 2. Phaân baäc möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo baäc ngöôøi lôùn vaø treû  em treân 5 tuoåi (*)

ÔÛ taát caû caùc möùc ñoä : - Ngoaøi thuoác khuyeán caùo söû duïng haøng ngaøy, thuoác SABA (a) neân söû duïng khi caàn nhöng khoâng neân quaù 3-4 laàn / ngaøy. - Caàn giaùo duïc kyõ löôõng beänh nhaân veà phoøng beänh vaø caùch söû  duïng thuoác. - Tình traïng hen ñöôïc xem laø ñaõ khoáng cheá khi trieäu chöùng laâm saøng oån ñònh trong ít nhaát 2-3 thaùng vaø ñieàu trò tieáp theo duy trì ôû möùc thaáp nhaát ñeå coù  theå duy trì kieåm soaùt ñöôïc trieäu chöùng 123

Baäc

Baäc 1Hen thöa

Möùc ñoä

Thuoác

trieäu chöùng

haøng ngaøy

Caùc löïa choïn khaùc

- Caùc trieäu xuaát hieän trong thôøi Khoâng caàn thieát gian ngaén vaø döôùi möùc moät laàn / tuaàn. Beänh nhaân hoaøn toaøn bình thöôøng veà trieäu chöùng vaø chöùc naêng ngoaøi côn - PEF dao ñoäng: < 20%

Baäc 2Hen nheï

- Caùc trieäu chöùng coù ít nhaát moät Lieàu thaáp (baûng -Theophylline chaäm laàn / tuaàn  nhöng khoâng haøng 2) ICS(b) ngaøy -Khang Leukotrien - Trieäu chöùng ban ñeâm >2 laàn / thaùng - PEF ≥ 80%, PEF dao ñoäng: 20-30%

Baäc 3-

- Caùc trieäu chöùng coù haøng ngaøy

Hen

- PEF 60-80%,

trung bình

PEF dao ñoäng: > 30%

Lieàu thaáp ñeán trung bình (baûng 2) ICS keát hôïp LABA(c) hít

-Lieàu trung bình ICS keát hôïp Theophylline chaäm, hoaëc -Lieàu trung bình ICS keát hôïp LABA uoáng, hoaëc -Lieàu cao ICS,

124

Baäc 4Hen naëng

- Caùc trieäu chöùng toàn taïi lieân Lieàu cao (baûng 2) tuïc, hoaït ñoäng theå löïc aûnh höôûng. ICS keát hôïp (c) LABA   hít, keát - PEF ≤ 60%, hôïp moät trong caùc PEF dao ñoäng: > 30% thuoác sau neáu caàn: - Theophylline chaäm - LABA uoáng - Corticosteroid uoáng

Chuù thích: (*)

Theo GINA 2004

(a) SABA : Thuoác kích thích beta2 taùc duïng ngaén (Short-acting beta 2 agonist) (b) ICS: Corticosteroid daïng hít (Inhaled-corticosteroid) (c): LABA:Thuoác kích thích beta 2 taùc duïng daøi (Long-acting beta 2 agonist)

Thuốc thường dùng Khoa Khám Bệnh : Ventolin (MDI): SABA. Xịt 2 nhát khi cần Berodual( MDI): SABA kết hợp với kháng cholinergic. Xịt 2 nhát khi cần

Seretide 25/125 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít.2 nhát x 2 lần/ngày. Symbicort 4.5/160 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít. 2 nhát x 2 lần/ngày.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) I. ĐẠI CƯƠNG:

Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (tieáng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary

Disease – COPD) laø tình traïng beänh lyù ñöôïc ñaëc tröng baèng hieän töôïng haïn cheá löu thoâng khí treân ñöôøng thôû khoâng hoài phuïc hoaøn toaøn. Hieän töôïng haïn cheá löu thoâng 125

khí naøy thöôøng tieán trieån taêng daàn vaø keát hôïp vôùi moät quaù trình vieâm baát thöôøng cuûa phoåi döôùi taùc ñoäng cuûa oâ nhieãm khí thôû keùo daøi. II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Caàn nghó ñeán COPD khi: - Ho maïn tính: Thöôøng lieân tuïc trong ngaøy, ít khi xuaát hieän vaø naëng veà ñeâm. - Khaïc ñaøm maïn tính. - Coù nhöõng ñôït vieâm pheá quaûn caáp taùi dieã n. - Khoù thôû: Tieán trieån taêng daàn theo thôø i gian, toàn taïi lieân tuïc, taêng leân khi gaéng söùc vaø sau moãi ñôït nhieãm khuaån hoâ  haáp. - Tieàn söû huùt thuoác (thöôøng töø 20 goùi - naêm trôû  leân) vaø/ hoaëc soáng trong moâi tröôøng oâ nhieãm khí thôû. Ñôn vò goùi – naêm = (Soá ñieáu thuoác huùt trung bình moät ngaøy: 20) Soá naêm huùt thuoác

b. Khaùm laâm saøng vaø caän laâm saøng: 

Trieäu chöùng thöïc theå: Caùc trieäu chöùng tuøy theo möùc ñoä, ôû giai ñoaïn naëng thöôøng coù: - Bieán daïng loàng ngöïc kieåu hình thuøng, giaûm di ñoäng. - Noùi ngaén hôi, co keùo cô hoâ  haáp phuï caû luùc nghæ ngôi. - Giaûm thoâng khí ôû phoåi. - Caùc trieäu chöùng cuûa suy tim phaûi.



Xquang ngöïc: Coù theå thaáy hình aûnh khí pheá th ủng, taêng aùp ñoäng maïch phoåi.



ECG: Coù theå thaáy daáu hieäu daøy nhó phaûi, thaát phaûi.



Khí maùu ñoäng maïch: Coù theå phaùt hieän giaûm oxy, coù hay khoâ ng keøm theo

taêng CO2

c. Chöùc naêng hoâ haáp: Ñaây laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh, neân thöïc hieän ôû nhöõng nôi coù ñieàu kieän: FEV1 / FVC < 70% sau duøng thuoác daõn pheá quaûn. 126

2. Chaån ñoaùn phaân bieät: Neân phaân bieät COPD vôùi caùc beänh thöôøng gaëp sau: o

Hen phế quản

o

Suy tim xung huyết

o

Dãn phế quản

o

Lao phổi

PHÂN GIAI ĐOẠN:

Baûng 1. Phaân giai ñoaïn COPD (theo GOLD 2007) (*)

Giai ñoaïn

I: Nheï

Trieäu chöùng

Chöùc naêng hoâ haáp

Coù hay khoâng keøm theo trieäu chöùng khaùc: ho, khaïc ñaøm nhöng khoâ ng thöôøng xuyeân. Beänh nhaân thöôøng khoâng caûm thaáy khoù  thôû.

II:

Khaû naêng

FEV1%

gaéng söùc

GTLT(**) ≥ 80 %

Coù trieäu chöùng khoù thôû khi gaéng söùc nheï. ÔÛ Trung giai ñoaïn naøy beänh nhaân thöôøng ñi khaùm bình beänh vì trieäu chöùng hoâ  haáp hoaëc vì caùc ñôït caáp.

50≤ – <80 %

III:

Coù trieäu chöùng khoù thôû thöôøng xuyeân, giaûm khaû naêng gaéng söùc, coù nhieàu ñôït caáp hôn vaø chaát löôïng cuoäc soáng giaûm suùt.

30≤ – <50 %

Beänh nhaân khoù thôû naëng thöôøng xuyeân. Caùc ñôït caáp luoân ñe doïa töû vong. Coù theå coù bieåu hieän taâm pheá maïn tính. Chaát löôïng cuoäc soáng giaûm naëng.

< 30% hoaëc

Naëng IV: Raát naëng

127

< 50% keøm theo suy hoâ haáp maïn(***)

(*)

  GOLD: Chieán löôïc xöû trí toaøn caàu COPD (Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease do Vieän Huyeát hoï c vaø Tim, Phoåi Myõ keát hôïp vôùi WHO khuyeán caùo). GOLD t ừ 2006 boû giai ñoaïn O (nguy cô) ra khoûi baûng phaân loaïi möùc ñoä naëng. (**)

GTLT: Giaù trò lyù thuyeát öôùc tính theo tuoåi, chieàu cao, giôùi vaø saéc toäc.

(***)

Trieäu chöùng suy hoâ haáp maïn, PaO 2 <60mmHg thôû khí phoøng hoaëc suy tim phaûi. 2013

BN

i

mMRC

CAT

A

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

B

GOLD 1-2

≤1

≥1

≥10

C

GOLD 3-4

≥2

0-1

< 10

GOLD 3-4

≥2

≥2

≥10

D

 Nguy cơ cao

III. XỬ TRÍ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH:

Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng (giai đoạn) vaø ñieàu trò theo giai đoạn: Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä  naëng vaø coù  keá hoaïch ñieàu trò theo möùc ñoä naëng đã được xác định

128

Baûng 3. Xöû trí COPD oån ñònh theo giai ñoaïn (theo GOLD 2006)

Giai ñoaïn

I

II

III

IV

(nheï)

(trung bình)

(naëng)

(raát naëng)

Möùc ñoä khoù Khoù thôû töông öùng

khi

thôû Khoù thôû khi Khoù thôû khi Khoù thôû ngay trong caùc gaéng gaéng söùc nheï

söùc naëng

FEV1 (sau khi ≥80% duøng

ñi laïi bình cöû ñoäng nheï thöôøng

50≤ - <80%

30≤ - <50%

< 30%

thuoác

daõn pheá quaûn) Traùnh tieáp xuùc caùc yeáu toá nguy cô, vaccin phoøng cuùm

Theâm: Daõn pheá quaûn taùc duïng ngaén (khi caàn) Theâm: - Keát hôïp ñieàu trò lieân tuïc vôùi 1 hoaëc nhieàu thuoác daõn pheá quaûn taùc duïng keùo daøi (khi caàn).

- Phuïc hoài chöùc naêng hoâ haáp Theâm: Keát hôïp trò lieäu corticosteroid hít lieân tuïc neá u coù nhieàu ñôït caáp

129

Theâm: Trò lieäu oxy keùo daøi

neáu suy hoâ

haáp maïn tính. Xem xeùt khaû naêng phaãu thuaät

Phác đồ điều trị COPD giai đoạn ổn định:

Keá hoaïch ñieàu trò caàn phaûi thieát keá cho töøng ngöôøi beänh tuøy theo khaû naêng söû duïng thuoác cuûa ngöôøi beänh (thí duï: beänh nhaân coù bieát caùch söû duïng caùc cheá  phaåm daïng hít khoâng, dung naïp ñöôïc thuoác khoâng, beä nh nhaân coù khaû naêng mua thuoác hay ñöôïc baûo hieåm traû tieàn thuoác khoâng). Nhö vaäy seõ coù nhieàu phaùc ñoà ñieàu trò COPD. Caùc phaùc ñoà caàn phaûi thieát keá theo trình töï öu tieân: theo hieäu quaû ñieàu trò, theo tieän ích ñieàu trò, theo giaù chi phí ñieàu trò, theo khaû naêng cung caáp thuoác. Döïa treân khuyeán caùo cuûa GOLD, chuùng ta coù theå coù caùc phaùc ñoà ñieàu trò theo töøng böôùc vôùi trình töï öu tieân nhö treân. Bảng 4: Phác đồ điều trị COPD theo giai đoạn và theo thứ tự thuốc ưu tiên chọn lựa. ( Tất cả giai đoạn kèm theo tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiêm ngừa cúm) Giai đoạn 1 Tình huống lâm sàng Bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức nặng, chưa cần dùng thuốc DPQ tác dụng dài

Thuốc sử dụng Dùng dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần 1.a. Berodual MDI 2 hoặc Ventolin MDI nhát khi cần. 1.b. Salbutamol 2- 4mg khi cần.

130

Giai đoạn 2 Tình huống lâm sàng  Nên dùng DPQ tác dụng kéo dài khi tình trạng khó thở  phải dùng DPQ tác dụng ngắn 3 – 4 lần/ ngày.

Thuốc sử dụng 2.a. Spiriva 18 g hít 1 lần/ ngày + Berodual MDI 2 hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát khi cần. 2.b. Ventolin CR 4mg uống 1 - 2 lần/ngày, hoặc Bambuterol 10 mg 1 v/ngày + Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần.

2.c. Theophylline viên phóng thích chậm 200 -400 mg x 2 lần/ngày (không quá 10 mg/kg/ngày) + Salbutamol 2 - 4mg uống khi cần.

Giai đoạn 3 Tình huống lâm sàng - Xem xét dùng phối hợp các thuốc DPQ tác dụng kéo dài để làm giảm tình trạng khó thở. Dùng 1, 2 hay 3 loại DPQ tùy vào mức độ khó thở của mỗi bệnh nhân và diễn  biến bệnh. - Các trường hợp có đợt cấp lặp đi lặp lại, hay có biểu hiện tăng phản ứng phế quản xem xét dùng corticoid hít

Thuốc sử dụng 3.a. Titotropium 18 g hít 1 lần/ ngày ± Seretide 25/125 (MDI) 2 nhát x 2 Hay Symbicort 4.5/160 2 nhát x 2 lần/ngày ± Theophyllin viên phóng thích chậm 20 -400mg x 2 lần/ngày + Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát khi cần. 3.b. Ventolin CR 4-8mg uống 1-2 lần/ngày, hoặc Bambuterol 10 mg 1 v/ngày ±Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày + Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần. 3.c. Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày + Salbutamol 2- 4mg uống khi cần. + Prednisolone liều thấp nhất có hiệu quả khi có chỉ định dùng corticoid.

Giai đoạn 4 Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng -Mức độ khó thở tăng dần và xuất - Điều trị như bước 3 hiện biến chứng - Oxy trị liệu kéo dài tại nhà khi có chỉ định - Điều trị các biến chứng nếu có: Tâm phế mạn, đa hồng cầu. Theo GOLD 2013

131

1: LABA/ICS or LABA

1: LABA/ICS or LAMA

2: LABA + LAMA

2: LAMA + LABA/ICS or LABA/ICS + PDE4 or LAMA+ LABA or LAMA+ PDE4

1: SAMA or SABA

1: LAMA or LABA

2: LAMA or LABA

2: LAMA + LABA

Or SAMA + SABA

c

1 < 40%

132

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP I. ĐẠI CƯƠNG: Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản.  Nguyên nhân thường do virus, vi khuẩn hoặc cả virus –  vi khuẩn. Bệnh thường tiến triển lành tính. II. CHẨN ĐOÁN: Thể điển hình: Viêm phế quản cấp do virus. 1. Lâm sàng: Thường gặp vào mùa đông . Tiến triển thường bắt đầu từ từ, khởi phát bằng viêm họng đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng) có thể viêm mũi nước, viêm xoang, viêm Amydal, viêm tai giữa sau lan xuống khí quản - phế quản.

- Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, ho khạc đàm, có thể đàm dính máu.

- Tổn thương phế quản qua 2 giai đoạn: 

Giai đoạn khô:

+ Bệnh nhân thường có cảm giác rát bỏng sau xương ức, cảm giác này tăng lên khi ho.

+ Ho khan, ho từng cơn dai dẵng, có thể khàn tiếng. Triệu chứng toàn thân: thường sốt mức trung bình khoảng 38 0C. Nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn, đau mỏi lưng, đau đầu, đau ngực có nguồn gốc do cơ và những cơn ho liên tục. - Khám phổi: lúc đầu bình thường, sau có thể nghe ran rít và ran ngáy.

Giai đoạn này kéo dài 3 - 4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt. - Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết, khó thở nhẹ, ho

khạc đàm nhầy, đàm vàng mũ hoặc dính máu. - Gõ không thấy vùng đục, nghe phổi có thể thấy ran ngáy, ran ẩm. Giai

đoạn này kéo dài 4 - 5 ngày và khoảng 10 ngày là khỏi. 133

- Một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tuần (do tăng tính phản ứng

 phế quản sau nhiễm khuẩn). Trường hợp nặng:  Ngoài những triệu chứng trên còn thấy khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực tím tái,

nhịp thở nhanh trên 25 lần/phút ở người lớn. 2. Cận lâm sàng:

- X-quang phổi: Bình thường hoặc có thể thấy thành phế quản dầy. - Xét nghiệm: Có thể thấy số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng. 3. Các thể lâm sàng:

- Thể co thắt dạng hen phế quản - Thể ho ra máu: Ho máu ít do phù nề, xung huyết niêm mạc phế quản. 4. Điều trị:

- Ở người lớn bình thường, đa số các trường hợp viêm phế quản cấp tự khỏi không cần điều trị.

- Chủ yếu điều trị triệu chứng với nghỉ ngơi tại giường, cho đủ lượng nước uống, các thuốc giảm đau, kháng viêm, không phải corticoid.

- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như: ++ Codein 15 - 30mg / 24giờ  ++ Dextromethophan 10  – 20mg / 24giờ.

- Một đợt corticoid đường uống: Prednisolon 0.5mg/kg/ngày trong 5 –  7ngày. - Trong trường hợp co thắt phế quản, có thể dùng các thuốc giản phế quản cường ß2 đường hít như ventoline, Bicarnyl hoặc khí dung Ventoline 5mg x 2 -4 nang khí dung trong 24h hoặc Salbutamol 4mg uống ( 2 - 4 viên/24h).

- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở người bình thường. -  Nếu ho kéo dài và khạc đàm mũ trên 7 ngày, cơ địa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc có viêm mũi mủ, viêm Amydal, viêm tai giữa phối hợp thì sử dụng thuốc: Kháng sinh nhóm betal actam như:

Amoxicillin liều 2 -3g/ 24h 134

Hoặc Macrolid như: Azithomycine 0.5g uống 1 lần /ngày. Clarythomycine 250- 500mgx 2lần/ ngày

Hoặc: 

Spiramycine 1.5 – 3MUI x 3 lần/ ngày



Cephalexin 250  – 500mg/ 6h/1lần; Hoặc 500mg - 1g/ 12h/ 1lần. Không quá 4g/ngày.

Kết hợp với thuốc long đàm: Acetyl Cystein 200mg x 3gói/ 24giờ.  Ngưng hút thuốc lá, thuốc lào.  Phòng bệnh:

- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong –  ngoài nhà, môi trường ô nhiễm.

- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm nhất là mùa lạnh. Tài liệu tham khảo: 1. Hướng dẫn điều trị - Tập I – Bộ Y Tế (NXB Y học) –  2005. (Trang196-199). 2.TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM –  Năm 2009 (Trang 289-377).

135

DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH DỰA TRÊN THÔNG TƯ 31/2011/TT-BYT STT

1 2

STT theo TT 31 TT hoạt chất 1

TT thuốc 2

27 29 30

28 30 31

31 32 39 41 44

Tên thuốc hay hoạt chất

Đường dùng, dạng dùng

3 4 I. THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID, THUỐC ĐIỀU TRỊ GÚT VÀ CÁC BỆNH XƯƠNG KHỚP 1.1.Thuốc giảm đau; thuốc hạ sốt; chống viêm không steroid Uống Celecoxib Uống Diclofenac Uống DL-Lysin-Acetylsalicylat (Acetylsalicylic acid) Uống Etodolac Uống Etoricoxib Meloxicam Uống; Dùng ngoài Uống Nabumeton Uống Paracetamol (acetaminophen) Paracetamol + codein phosphat Uống Uống Piroxicam Uống Tramadol 1.2. Thuốc điều trị gút Uống Allopurinol Uống Benzbromaron Uống Colchicin Uống Probenecid 1.3. Thuốc chống thoái hóa khớp

3 4 5 6 7 8 9 10 11

45 48

33 34 42 47 50 52 57 60

12 13 14 15

49 50 51 52

61 62 63 64

16 17 18

53 55 56

65 67 68

Diacerein Glucosamin Leflunomid 1.4.Thuốc khác

Uống Uống Uống

19

57

69 70

Alendronat Alendronat natri + cholecalciferol (Vitamin D3)

Uống Uống

20

136

60

73

21

Cytidin-5-monophosphat disodium + uridin

Uống

II. THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG VÀ DÙNG TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP QUÁ MẪN 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

67 70 71

80 83 84

72 76 77 79 83

85 89 90 92 96 97 100

120 121 124 125 126 127

137 138 141 142 143 144 145 146 147 148

128 129

42 43 44

130 133 134

149 152 153

45 46

139

158 159

Uống Alimemazin Uống Cinnarizin Clorphenamin (hydrogen Uống maleat) Uống Desloratadin Uống Diphenhydramin Uống Ebastin Uống Fexofenadin Uống Loratadin Uống Loratadin + Pseudoephedrin Uống Promethazin (hydroclorid) III. THUỐC CHỐNG CO GIẬT, CHỐNG ĐỘNG KINH Uống Carbamazepin Uống Gabapentin Uống Phenobarbital Uống Phenytoin Uống Pregabalin Uống Valproat magnesi Uống Valproat natri Uống Valproat natri + valproic acid Uống Valproic acid Uống Valpromid IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ KÝ SINH TRÙNG, CHỐNG NHIỄM KHUẨN 4.1.Thuốc trị giun, sán Uống Albendazol Uống Mebendazol Uống Metrifonat 4.2.Chống nhiễm khuẩn 4.2.1.Thuốc nhóm beta-lactam Uống Amoxicilin Uống Amoxicilin + acid clavulanic 137

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

143 144 145 150 152 153 160 161 164 167

160 162 165 166 167 172 174 175 184 185 188 193

59 60 61

185 186 187

220 223 224

62 63 64

189 190 194

227 228 233

65 66 67 68 69 70 71

196

200 201 202 203

236 238 241 242 243 244 245

72

210

254

73 74 75 76 77 78

226 227 230 234 235 238

270 271 274 278 279 282

Uống Amoxicilin + sulbactam Uống Ampicilin + sulbactam Uống Cefaclor Cefadroxil Uống Cefalexin Uống Uống Cefdinir Uống Cefetamet pivoxil Uống Cefixim Uống Cefpodoxim Cefradin Uống Uống Ceftibuten Uống Cefuroxim 4.2.2.Thuốc nhóm nitroimidazol Metronidazol Uống Uống Secnidazol Uống Tinidazol 4.2.3.Thuốc nhóm macrolid Uống Azithromycin Uống Clarithromycin Uống Spiramycin 4.2.4.Thuốc nhóm quinolon Uống Ciprofloxacin Uống Levofloxacin Uống Moxifloxacin Uống  Nalidixic acid Uống Norfloxacin Uống Ofloxacin Uống Pefloxacin 4.2.5.Thuốc nhóm sulfamid Uống Sulfasalazin 4.3.Thuốc chống virut Uống Aciclovir Uống Adefovir dipivoxil Uống Entecavir Interferon (alpha)* Tiêm Uống Lamivudin Uống Oseltamivir 138

79 80 81

239 240 244

283 284 288

82

185

313

83 84 85 86 87

254 256 257 258 260

298 300 301 302 304

88 89 90

282 284 285

342 344 345

Peginterferon* Tiêm Uống Ribavirin Uống Tenofovir (TDF) 4.4. Thuốc điều trị bệnh do amip Uống Metronidazol 4.5. Thuốc chống nấm Fluconazol Uống Griseofulvin Uống Itraconazol Uống Ketoconazol Uống Uống Nystatin V. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU, CHÓNG MẶT Uống Dihydro ergotamin mesylat Uống Ergotamin (tartrat) Uống Flunarizin

VI. THUỐC CHỐNG PARKINSON 91 92 93 94 95 96 97

360 361 363 364 365 366

421 422 423 425 426 427 428

Entacapon Levodopa + carbidopa Levodopa + benserazid Pramipexol Tolcapon Topiramat Trihexyphenidyl (hydroclorid)

Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống

VII. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 98

352

412

Uống

Alfuzosin

VIII. THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU 99 100 101 102

368

432 433 441 442 443

103 444 104

8.1.Thuốc chống thiếu máu Sắt fumarat Sắt fumarat + acid folic Sắt sulfat (hay oxalat) Sắt sulfat + folic acid Sắt sulfat + folic acid + kẽm sulfat Sắt sulfat + vitamin B1+ vitamin B6+ vitamin B12 139

Uống Uống Uống Uống Uống Uống

8.2. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu Uống Acenocoumarol Uống Cilostazol 8.3.Thuốc khác Uống Deferasirox Uống Deferipron Erythropoietin Tiêm IX. THUỐC TIM MẠCH 9.1.Thuốc chống đau thắt ngực Uống Atenolol Uống Diltiazem Uống Glyceryl trinitrat (Nitroglycerin)

105 106

370 374

446 450

107 108 109

399 400 401

478 479 480

110 111 112 113

404 405 406

484 485 486

407

487

114 115 116

Isosorbid (dinitrat hoặc mononitrat)

408 409

488 489

117 118 119 120 121 122

410 411 415 418 419 420

490 491 495 499 500 501

Uống Nicorandil Uống Trimetazidin 9.2. Thuốc chống loạn nhịp Uống Adenosin triphosphat Uống Amiodaron (hydroclorid) Uống Ivabradin Propranolol (hydroclorid) Uống Uống Sotalol Uống Verapamil (hydrochlorid) 9.3.Thuốc điều trị tăng huyết áp

123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133

421 422 423 424

502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 513

425 426 427 428 429 431

Acebutolol Amlodipin Benazepril hydroclorid Bisoprolol Bisoprolol + hydroclorothiazid Candesartan Captopril Carvedilol Cilnidipin Clonidin Doxazosin 140

Uống

Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống

134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159

432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 450

451 452 453 454

514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 534 535 536 537 538 539 540 541

160 161 162

455

542 543

163 164

458 459

547 548

165 166 167

464

555 556 558

466

Enalapril Felodipin Hydralazin Imidapril Indapamid Irbesartan Irbesartan + hydroclorothiazid Labetalol Lacidipin Lercanidipin (hydroclorid) Lisinopril Losartan Losartan + hydroclorothiazid Methyldopa Metoprolol Moxonidin  Nebivolol  Nicardipin Nifedipin Perindopril Perindopril + amlodipin Perindopril + indapamid Quinapril Ramipril Rilmenidin Telmisartan Telmisartan + hydroclorothiazid Valsartan Valsartan + hydroclorothiazid 9.4.Thuốc điều trị suy tim Carvedilol Digoxin 9.5.Thuốc chống huyết khối

Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống

Acenocoumarol Acetylsalicylic acid Clopidogrel

Uống Uống Uống

141

Uống Uống Uống Uống Uống

560

Dipyridamol + acetylsalicylic acid 9.6. Thuốc hạ lipid máu

Uống Atorvastatin Uống Bezafibrat Uống Ciprofibrat Fenofibrat Uống Uống Fluvastatin Uống Gemfibrozil Uống Lovastatin Uống Pravastatin Uống Rosuvastatin Uống Simvastatin 9.7.Thuốc khác Uống Buflomedil (hydroclorid) Uống Citicolin Uống Ginkgo biloba Uống Nimodipin Uống Piracetam Vinpocetin Uống X. THUỐC LỢI TIỂU Uống Furosemid Uống Hydroclorothiazid Uống Spironolacton XI. THUỐC ĐƯỜNG TIÊU HÓA

168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

473 474 475 476 477 478 479 480 481 482

566 567 568 569 570 571 572 573 574 575

179 180 181 182 183 184

483 486 489 492 495 500

576 579 582 587 590 596

185 186 187

575 576 578

687 688 690

188 189 190 191

580 581

692 693

585 587 588

697 699 700

192 701 193

Uống

11.1.Thuốc kháng acid và các thuốc chống loét khác tác dụng trên đường tiêu hóa Uống Aluminum phosphat Atapulgit hoạt hóa + hỗn hợp magnesi carbonat-nhôm Uống hydroxid Uống Famotidin Uống Lanzoprazol Magnesi carbonat + nhôm hydroxit + atropin sulfat + calci Uống alumina carbonat Magnesi hydroxid + nhôm Uống hydroxid 142

702 194 703 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205

590 591 592 593 594 595 596 597 595

707 708 709 710 711 712 714 713 715 712

206 207 208

600 601 603

718 719 721

209 210 211 212 213

606 610 611 613

724 725 730 731 733

214 215

617 622 624

737 743 745

216

Magnesi hydroxid + nhôm hydroxid + simethicon Magnesi trisilicat + nhôm hydroxyd Nizatidin Omeprazol Esomeprazol Pantoprazol Rabeprazol Ranitidin Rebamipid Ranitidin + bismuth + sucralfat Sucralfat Ranitidin 11.2.Thuốc chống nôn

Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống

Dimenhydrinat Domperidon Metoclopramid 11.3.Thuốc chống co thắt Alverin (citrat) Alverin (citrat) + simethicon Hyoscin butylbromid Mebeverin hydroclorid Papaverin hydroclorid 11.4. Thuốc tẩy, nhuận tràng

Uống Uống Uống

Bisacodyl Lactulose Macrogol (polyetylen glycol hoặc polyoxyethylen glycol)

Uống Uống

Uống Uống Uống Uống Uống

Uống

746 Macrogol (Polyetylen glycol) + natri sulfat + natri bicarbonat + Uống natri clorid + kali clorid 217

218 219 220

628

752

629

753 754

11.5.Thuốc điều trị tiêu chảy Atapulgit mormoiron đã hoạt hóa Bacillus subtilis Bacillus claussii 143

Uống Uống Uống

221 222 223 224 225 226

631 632 635 636 639 640

756 757 761 762 767 768

641 227 228 229

642

230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241

645

242 243 244 245

666

246 247

646 651 654 655 656 657 660 662

770 771 772 776 777 778 779 784 787 788 789 790 791 794 796

676

802 803 818 819 820

677

821

Dioctahedral smectit Diosmectit Lactobacillus acidophilus

Uống Uống Uống

Loperamid Racecadotril Saccharomyces boulardii

Uống Uống Uống

11.6.Thuốc điều trị trĩ  Cao ginkgo biloba + heptaminol clohydrat + troxerutin Diosmin Diosmin + hesperidin 11.7.Thuốc khác Arginin Arginin citrat Arginin hydroclorid Biphenyl dimethyl dicarboxylat L-Ornithin - L- aspartat Pancreatin Phospholipid đậu nành Simethicon Simethicon + phloroglucinol Silymarin Trimebutin maleat

Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống

Uống Ursodeoxycholic acid XII. HOCMON VÀ CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO HỆ THỐNG NỘI TIẾT 12.1. Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế Dạng hít Budesonid Dạng hít Budesonid/formoterol Uống Methyl prednisolon Uống Prednisolon acetat Prednisolon Uống metasulfobenzoat natri Uống Prednison 144

248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263

264 265 266 267 268

697 698 699 700 701 702 703

704 705 706 707

708 709 710 711 712

843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858

12.2. Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết Uống Acarbose Uống Clorpropamid Uống Glibenclamid Uống Gliclazid Uống Glimepirid Uống Glipizid Insulin tác dụng trung bình (I) Tiêm Insulin tác dụng ngắn (S) Tiêm Insulin trộn (M) Tiêm Insulin chậm Tiêm Insulin tác dụng kéo dài (L)   Tiêm Uống Metformin Uống Metformin + glibenclamid Uống Pioglitazon Uống Repaglinid Uống Voglibose

859 861 862 863 864

12.3.Hocmon tuyến giáp, cận giáp và thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Uống Benzylthiouracil Uống Carbimazol Uống Levothyroxin (muối natri) Uống Propylthiouracil (PTU) Uống Thiamazol 12.4. Thuốc điều trị đái tháo nhạt

269 270

714 716

866 868

271 272 273 274 275

724 726

876 878 880 883 886

730 733

Uống Desmopressin Uống Vasopressin XIII. THUỐC GIÃN CƠ VÀ ỨC CHẾ CHOLINESTERASE Uống Eperison Uống Mephenesin Uống Neostigmin bromid Uống Pyridostigmin bromid Tizanidin hydroclorid 145

Uống

276 277

734 736

887 889

Tetrazepam Tolperison

Uống Uống

XIV. THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN TÂM THẦN 14.1.Thuốc an thần 278 279 280 281 282

816 817 818 819 821

1000 1002 1003 1004 1006

283 284

822 823

1007 1008

285 286 287 288 289 290

824 826 832 835 836 839

1009 1011 1017 1020 1021 1024

291 292 293

844 845 846

1029 1030 1031

294 295 296

853

1038 1039

854

1042

297 298 299 300

855 856

1043 1044

Diazepam Etifoxin chlohydrat Hydroxyzin Lorazepam Rotundin

Uống Uống Uống Uống Uống

14.2.Thuốc gây ngủ Uống Zolpidem Uống Zopiclon 14.3.Thuốc chống rối loạn tâm thần Uống Amisulprid Uống Clorpromazin (hydroclorid) Uống Levosulpirid Paroxetin Prazepam

Uống Uống

Sulpirid

Uống

14.4.Thuốc chống trầm cảm Uống Amitriptylin (hydroclorid) Uống Clomipramin Uống Fluoxetin XV. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP 15.1. Thuốc chữa hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Bambuterol Uống Dạng hít Budesonid Dạng hít Budesonid + formoterol Thuốc xịt mũi, họng Fenoterol + ipratropium Formoterol fumarat

Dạng khí dung Khí dung; nang

Ipratropium

Khí dung, uống

146

301 302 858 303 304

859

1046 1047 1048

Salbutamol (sulfat) Salbutamol + ipratropium Salmeterol + fluticason propionat

Uống Khí dung Khí dung; Dạng hít; bột hít

1049 1050

Terbutalin

Uống; Khí dung

Terbutalin sulfat + guaiphenesin Theophylin

305 306

860

1051

307 308

861

1052

Tiotropium 15.2. Thuốc chữa ho

862 863 864 865

1053 1054 1055 1056 1057

Alimemazin Ambroxol Bromhexin (hydroclorid) Carbocistein

Codein + terpin hydrat Dextromethorphan N-acetylcystein 15.3. Thuốc khác Betahistin Fluticason propionat

309 310 311 312

313 314 315 316

866

1058 1059 1063

317

785 788

963 966

Uống Uống Uống (viên giải phóng chậm) Uống, khí dung Uống Uống Uống Uống

Codein camphosulphonat + sulfoguaiacol + cao mềm Grindelia

318

Uống Uống Uống Uống Dùng ngoài; khí dung,  phun mù, dạng xịt , dạng hít

XVI. DUNG DỊCH ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, CÂN BẰNG ACID-BASE VÀ CÁC DUNG DỊCH TIÊM TRUYỀN KHÁC 319

875

1072 1073

320 876 321

1074

Kali clorid Kali glutamat + magnesi glutamat Magnesi aspartat +kali aspartat 147

Uống Uống Uống