5- Manejo General Del Prematuro

GUÍA UCIN MANEJO GENERAL GENERAL DEL PREMATURO

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UCI NEONATOS (UF)

DEFINICION

1. PREMATUREZ:

Para efectos de riesgo, se consideraran prematuros aquellos neonatos con edades gestacionales iguales o menores a 37 semanas. 2. PREMATUREZ EXTERNA

Neonatos comprendidos entre las 24 a 28 semanas de edad gestacional y de 500 a 1.000 gr. De peso al nacimiento y se basa en la edad gestacional calculada por fecha de ultima regla confiable y ecografías tempranas. 3. PREMATURO DE MUY BAJO PESO

Menores de gr. De pesos

1.000

ALCANCE Se trata de una guía de manejo (diagnóstico y terapéutico) del recién nacido prematuro. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en l a atención clínica (prestación de servicios individuales de salud) de recién nacidos prematuros que demandan atención clínica en sala de partos, servi cio de hospitalización conjunta postparto madre-hijo, unidad unidad de recién nacidos de nivel III. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el cuidado clínico de los recién nacidos prematuros. • Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnóstico y terapéutico del recién nacido prematuro DIAGNOSTICO 1, Por los ante cedentes maternos de fecha de ultima regla y/o ecografías prenatales 2. Al nacer, se le realiza la escala de Ballard REANIMACION SALA DE PARTOS Toda sospecha de parto prematuro debe considerarse como reanimación de recién nacido de alto riesgo. Se debe avisar con anticipación suficiente al neonatologo o pediatra para tener disponible el equipo técnico y humano necesario de acuerdo a lineamiento en la reanimación y se avisara a jefe de enfermería en unidad de recién nacido para preparar cama en UCIN. Se realizaran los pasos de reanimación establecidos de acuerdo al estado del paciente. Se ELABORO: Dr:JUAN FRANCISCO BENAVIDES CARGO: FIRMA:

REVISO: Dra. JHOANAGARAY CARGO:DIRECTORA MEDICA FIRMA

APROBO: Dr. MIGUEL PARRADO GUTIERREZ CARGO: REPRESENTANTE S.G.C FIRMA:

Elaboró: JUAN FRANCISCO BENAVIDES Revisó: JOHANNA GARAY BACCA Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 12:35:00 PM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A. Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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evitara en lo posible la realización de procedimientos invasivos como colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación a no ser que el estado del paciente lo requiera. En pacientes que tenga un peso estimado mayor de 1.500 gr y su estado clínico estable se procederá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico, se colocara manilla de identificación, Ballard, dosis de vitamina K y vacunación contra hepatitis B además se realizara un examen físico completo. En el momento momento en en que se disponga de cama en UCIN se trasladara al neonato en en incubadora de transporte por el médico tratante y con oxigeno suplementario o intubación si lo requiere. En neonatos menores de 1.500 gr o en condiciones clínicas criticas ( SDR,asfixia perinatal, depresión anestésica etc.), etc.), se realizara las medidas de soporte cardiorespiratorio pertinentes, se colocara manilla de identificación y se traslada a la UCIN. Una vez en la UCIN en condiciones estables hemodinámicas y respiratorias se procederá a realizar Ballard, examen fisco detallado, pesos, talla y perímetro cefálico ( si no se hizo con anterioridad), se colocara dosis de vitamina K y se canalizara arteria y vena umbilical. Es fundamental tener en cuenta las siguientes recomendaciones: l os neonatos con SDR o 1. Uso de surfactante y entubación temprana en los requerimiento de O2 mayores de 50%, retención severa de CO2 y/o dificultad respiratoria severa y progresiva. 2. Al neonato se le debe colocar lo antes posible, surfactante en forma

temprana y catéteres umbilicales arterial y venoso. Para los menores de 1000 grs O en los que no fue posible pasar catéter epicutaneo

neonatos

3. La hipotermia es un factor importante en la sobrevida de estos

prematuros; por esta razón, todo el procedimiento se debe hacer en lámpara de calor radiante. TRANSPORTE DENTRO DE LA INSTITUCION Por las razones antes mencionadas, todo prematuro se debe trasladar a la sala de recién nacido en incubadora de transporte por medio y con monitorización; si se utilizo oxigeno en la reanimación, este debe utilizarse durante la l a movilización. EN LA UNIDAD DE CUIDAD INTESIVOS NEONATAL (TRATAMIENTO) a) Problemas generales: el prematuro no se debe manejar mucho tiempo en lámpara de calor radiante por las pérdidas tan grandes en calor y líquidos o utilizar algún método para limitar estas pérdidas. Tan pronto como sea posible, debe colocarse en incubadora de doble pared si se tiene y aun mejor con servo control, tratando de mantener la temperatura de piel en 36,5 grados centígrados; se debe cubrir con platicos para minimizar las l as perdidas a os menores de 1000 grs. Debe


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monitorizarse además la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial y anotarlas cada hora; también se debe tomar la temperatura de piel, rectal ( o su equivalente axilar) y de ambiente con intervalos iguales a los otros parámetros. La manipulación debe ser mínima, con orden estricta para enfermería. Una sola enfermera se encargara del paciente por turno. La limpieza para tomar exámenes se hara con una solución de jabón quirúrgi co en lugar de alcohol, tomando en lo posible todas las muestras en un solo intento, minimizando el volumen a extraer. cada neonato debe tener estetoscopio estetoscopio propio, se debe limpiar con alcohol antes de usarse. La colocación de las placas de Rx no debe hacerla la técnica sino la enfermera y cubrirlas con un pañal limpio o sabana para evitar el enfriamiento. b) Problemas respiratorios: Si el prematuro presento asfixia neonatal o presenta signos de dificultad respiratoria, se deben tomar gases arteriales, tan pronto como sea posible, corrigiendo la acidosis metabólica a -6 de base exceso, en forma, muy lenta en goteo ya que la osmolaridad alta del bicarbonato puede producir hemorragia interventricular. c) Problemas Transfusiones: se debe intentar minimizar al máximo las transfusión. Las extracciones deben mantenerse al mínimo, Preferiblemente se utilizara sangre de un solo donante que no debe ser un familiar de primer grado, previamente clasificado y estudiado en el laboratorio. d) Problema del SNC: se debe restringir los líquidos para mantener la diuresis alrededor de 0, 5- 1 ML/KG/Hora, la densidad urinaria mayor de 1010 y menor de 1020 y si están con ventilador, mantener el CO2 >30 (Hay evidencia de daño cerebral a largo plazo en prematuros que se manejan con CO2 bajos). En caso de enfermedad pulmonar severa se debe manejar con hipercapnia permisiva (tolerar CO2 ALTO Mientras se mantenga PH en sangre > 7,20 – 7,25). Recordar además el riesgo de la hemorragia intra-periventricular con substancias hipertónica ( Fenobarbital bicarbonato, expulsores de volumen etc.), cuando se utilizan en bolo. para evitar riesgo toda drogas se debe administrar en goteo por 10 a 20 minutos. e) Problemas Cardiovasculares: Si hay perdida aguda de sangre o cualquier otra causa de hipovolemia de mostrada que requiera transfusión de sangre, se utilizara sangre del banco; el niño es tipo desangre A O B y la madre es 0, utilizar o también (ver sección de hiperbilirrubinemia).

Se debe estar pendiente de los signos de ductos arterioso como son: requerimientos aumentados de oxigeno, apneas, pulsos saltones soplo, hiperactividad precordial, signos de insuficiencia cardiaca etc. Todo


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prematuro que tenga síntomas indometacina o ibuprofeno.

de

ducto

arterioso,

debe

recibir

El cuadro de insuficiencia izquierda del ducto arterioso persistente se debe tratar con furosemida y si produce repercusión hemodinámica, se debe proceder a cerrarlo quirúrgicamente frecuentemente el cuarto clínico de ducto con Shock carcinogénico se parece mucho a un cuadro de Shock séptico. f) Problemas infecciosos: la causa de mortalidad más importante en nuestro medio es la infección, por lo cual todos los esfuerzos deben ir encaminados a combatirla. La

prevención se basa en un lavado de manos estricto, manipuleo mínimo y control sistemático de contaminación. En la actualidad no se ha comprobado la utilidad de usar gammaglobulina profiláctica intravenosa en los recién nacidos menores de 35 semanas de edad gestacional. Se deben utilizar antibióticos ante la mas leve sospecha de infección ya sea en la madre o en el niño, si la madre recibió antibióticos por una infección antes del parto por ejemplo. A) niños intubados s eles tomar cuadro hemático periódicamente para valorarla aparición de un cuadro infeccioso. Antes de iniciar los antibióticos (ampicilina y gentamicina) se tomaran 2 hemocultivos, cuadro hemático VSG, plaquetas PCR Y solamente en los casos de fuerte sospecha de infección, cuando el prematuro se encuentre estable, se procede a tomar LCR. Si el neonato esta asintomático y el cuadro hemático se normaliza, se suspenden los antibióticos a los 3 días con los cultivos negativos. En caso de infección nosocomial la elección de antibióticos depende de los gérmenes encontrado el los hemocultivos de los últimos meses y de sus sensibilidad a los antibióticos. En prematuros muy pequeño invadidos con líneas si hay datos de infección se debe cubrir el Sthaphylococus epidermidis con antibiótico(s) que en cultivos anteriores sea (n) sensibles (s) en mínimo el 60%. g Líquidos Parenterales: Tan pronto como sea posible, se deben colocar líquidos parenterales a 80 ml/Kg/día, dependiendo de los requerimientos diarios, con Dextrosa al 5% para menores de 1000 gr y Dextrosa al 10% mayores de 1000 gr. Se aumentara siguiendo los parámetros de hidratación del servicio densidad de urinaria 3 veces al día. Se debe recortar que los recién nacidos deben perder 1 - % de sus peso diariamente hasta completar 10 - 15 %. Debido al alto riesgo de hipo o hiperglicemia, se debe tomar glucosa o su equivalente a las 6-12 horas de vida y posteriormente cada 12 horas ,modificando el aporte de glucosa para tener un mínimo de glicemia de 60 mg/dl e idealmente entre 60 – 125 mg/dl. Después de las primeras 24 hrs y desde el nacimiento hasta cumplir el primer dia mayor de 40 mg La mezcla inicial los primeras 24 hrs puede no tener sodio, de allí en


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adelante debe tener 3mEq/Kg/día de sodio y se debe modificar de acuerdo electrolitos en sangre. NO ESTE INDICADO administrar gluconato de calcio en las primera horas sin datos hipocalcemia debido a que esta no es la edad de presentación es mayor del riesgo que el beneficio y los niveles de calcio total no se relacionan con el calcio iónico que es el que es el que tiene relación con con los síntomas. Se debe contar contar el bicarbonato que el neonato haya recibido. Al segundo o tercer día se le bebe agregar Potasio a 2 Meg/Kg/DIA. Medir Medir electrolitos por lo menos 1 o 2 veces por semanas h)Nutrición: No ser debe iniciar la alimentación oral antes de 12 – 24 horas de vida, a pesar del aparente buen estado clínico del prematuro. Cuando el neonato se encuentre estable, no tenga distensión abdominal, haya presentado meconio y tenga ruidos intestinales, se puede iniciar la vía oral según el protocolo sobre este tema. Si a las 24 horas de vida no puede recibir vía oral o no se proyecta proporcionar un aporte calórico proteico adecuado, se debe iniciar alimentaron parenteral. i)Hiperbilirrubinemia: i)Hiperbilirrubinemia: Todo recién nacido menor de 1250 gms debe recibir fototerapia (profiláctica) al menor signo de ictericia, lo mismo que los prematuros menores de 1500 gms críticamente enfermos, por 3 – 5 días. Se suspenderá cuando la bilirrubina indirecta se encuentre en descenso y sus cifras estén estén por debajo de 8 mg/dl. Con hiperbilirrubinemia mayor de 14 mg/dl en menores de 1000gr o 16 – 18mg/dl en prematuros graves, se discutirá la posibilidad de exanguineotransfusion exanguineotransfusion J)Eritropoyetina: En la actualidad hay mucha duda si se debe o no iniciar este tratamiento en los prematuros pequeños para disminuir el numero de transfusiones que recibe con todos los riesgo que esto con lleva, hay argumentos en Bogotá por la altura sobre el nivel del mar, la falta de micro técnica, tecnica Si se decide utilizar se debe hacer solo en prematuros muy pequeños < 1200 gr y se debe administrar hierro concomitante a dosis adecuadas de acuerdo a estudios ( 6 – 8 mg/Kg/día) MONITORIZACION BASICA DE RIESGO: Todo recién nacido prematuro debe tener monitoria de cuidado intensivo por lo menos durante las primeras 24 horas de vida o hasta que su condición clínica se estabilice. Además de la monitorización cardiovascular y de oximetría se realizaran los siguientes exámenes: 1. CH, PCR, hemoclasificación, VDRL, glicemia a las 6 horas de vida. 2. Glucometria cada 12 horas en los neonatos que se encuentren sin vía

oral, con líquidos endovenosos con nutrición parenteral.


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3. Se realizara radiografía de tórax en todo neonato que presente cualquier

grado de dificultad respiratoria o requerimiento de oxigeno. 4. Se realizara ecografía transfontanelar de rutina en todo neonato con

edad gestaciones menor o igual a 34 semanas o en pacientes con factores de riesgo asociados como asfixia perinatal o clínica sugestiva de sangrado intracerebral. 5. Se realizara valoración por parte de oftalmologa pediátra en todos los pre

términos 6. Se realizara valoración por rehabilitación y se continuara manejo por

fisioterapia en el momento que la condición clínica del neonato lo permita. 7. Iniciara programa

canguro intrahospitalrio al tener condiciones clínicas

estables. 8. Se realizaran controles semanales de perímetro cefálico, peso

control interdiario canguro.

y talla, al egresar de la unidad . se enviara a programa

COMPLICACIONES: 1. Estancia intrahospitalaria prolongada 2. Displasia broncopulmonar y dependencia de oxigeno


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la

proteccion Social en Salud – Colombia 2013 - Guía No. 04


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