BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defini Definisi si Va Varicela ricela
Varicela adalah suatu penyakit infeksi akut primer yang disebabkan oleh Varicella Zoster Virus Virus merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks. Simpleks. Va Varicela biasanya biasanya dikenal dikenal dengan cacar air atau chicken pox. pox. Geala yang yang biasa biasany nyaa munc muncul ul yaitu aitu ruam ruam yang dida didahu hulu luii dema demam m ! sampa sampaii 3 hari hari"" menggigil" malaise" sakit kepala" anoreksia" nyeri punggung" nyeri tenggorokan dan batuk.!"3 #ada hakekatnya varicela memberikan gambaran penyakit yang berat dan peradangan yang lebih elas dibanding dengan penyakit herpes simpleks. Virus Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes $oster. %edua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Varicella Zoster Virus dapat Virus dapat menyebabkan ! enis infeksi" infeksi" yaitu infeksi primer dan sekunder. sekunder. Va Varicela &chicken chicken pox' pox' merupakan merupakan suat suatu u bent bentuk uk infek infeksi si prim primer er Varicella Zoster Virus yang pert pertam amaa kali kali pada pada Virus yang individu yang kontak langsung dengan virus tersebut. %emudian setelah penderita varicela varicela &infeksi &infeksi primer' primer' sembuh" sembuh" virus ini memiliki memiliki kapasitas kapasitas untuk untuk bertahan bertahan sebagai infeksi laten di ganglia saraf sensorik. Virus tersebut dapat menadi aktif kemba embali li
dalam alam
tubu tubuh h
indi indiv vidu idu
dan dan
meny enyebab ebabka kan n
ter terad adin iny ya
infe infek ksi
sekunder(rekuren disebut Herpes )oster & shingles'. shingles'.!
2.2 2.2 Ep Epid idem emio iolo logi gi
Varicela merupakan penyakit yang tersebar secara luas di seluruh dunia. Di daerah beriklim sedang dan tanpa vaksinasi varisela" setidaknya *+, dari kasus varicela mengenai anak usia -+ tahun dan /, mengenai usia 0/ tahun. 1nfeksi primer dari varicela biasanya memberikan kekebalan seumur hidup. */, dari kasus varicela dengan klinis yang elas" namun pada beberapa kasus ruamnya terlihat arang dan menghilang tanpa disadari. "! Varicela merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan angka kema kemati tian an ting tinggi gi pada pada de2a de2asa sa dan dan immunocompromised . Varisela merupakan merupakan infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral" udara atau sekresi
respirasi dan terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui transmisi fetomaternal.!
2. E!iologi
Varicella zoster virus &V)V' adalah herpesvirus yang merupakan penyebab dari ! penyakit berbeda yaitu varicella &uga dikenal cacar air' dan herpes $oster &uga dikenal sebagai shingles'. V)V merupakan anggota dari keluarga alphaherpesviridae" seperti HSV4 dan HSV4!" cytomegalovirus" 5pstein46arr virus" human herpesvirus47 &HHV47'" human herpesvirus48 &HHV48' dan human herpesvirus49 &HHV49'. Semua herpesvirus secara morfologi tidak dapat dibedakan" mempunyai banyak sifat dan mempunyai kemampuan untuk membentuk infeksi laten yang menetap. /"!
2." Pa!ofisiologi
1nfeksi primer varicela pada umumnya ringan" hal ini dikarenakan penyakit ini bersifat self-limited yang biasanya ditandai dengan demam ringan dan disertai vesikel berisi cairan yang gatal pada seluruh tubuh. Varicela ditransmisi melalui saluran napas. Virus menginfeksi sel epitel dan limfosit melalui mukosa traktus respiratorius atas dan orofaring. :ultiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam umlah sedikit melalui darah dan limfe &viremia primer'. Virus V)V dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial" yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh. ;eplikasi virus sekunder teradi pada organ tubuh" terutama hepar dan limpa. 7"! :asa inkubasi berlangsung sekitar hari" dimana virus akan menyebar ke kelenar limfe" kemudian menuu ke hati dan sel4sel mononuklear. V)V yang ada dalam sel mononuklear mulai menghilang ! am sebelum teradinya ruam kulit" pada penderita immunocompromised " virus menghilang lebih lambat yaitu !48! am setelah timbulnya ruam kulit. Virus4virus ini bermigrasi dan bereplikasi dari kapiler menuu ke aringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapular" vesikuler" dan krusta. 1nfeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel membentuk sel
/
multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik intranuklear. #erkembangan vesikel
berhubungan
dengan peristi2a
ballooning, yakni
degenerasi sel epitelial akan menyebabkan timbulnya ruangan yang berisi oleh cairan. #enyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein <;=84 kinase yang berguna pada proses replikasi virus. >esi vesikular akan berubah menadi pustular setelah infiltrasi sel radang."! Selanutnya lesi akan terbuka dan kering membentuk krusta" umumnya sembuh tanpa bekas. ?aktu dari pertama kali kontak dengan V)V sampai muncul geala klinis adalah +4! hari" rata4rata hari. Setelah infeksi primer" virus akan menginfeksi secara laten neuron ganglia kranial dan dorsal. ! ;eplikasi virus berlangsung di kelenar getah bening" paru4paru" sumsum tulang" hati" pankreas dan kelenar adrenal" terutama teradi di makrofag. Dua penelitian yang telah dilakukan menunukkan bah2a di antara sel4sel darah putih" hanya monosit yang memabantu replikasi dari V)V. #ada paru pasien varicela akut teradi kerusakan endotel pada pembuluh darah kecil menyebabkan perdarahan dan nekrosis fokal. 1nfiltrasi mononuklear dari dinding alveolar dan eksudat fibrinous dengan makrofag di alveoli" yang mengandung eosinophilic melakukan inklusi intranuklear. %eterlibatan paru4paru pada infeksi varicela teradi melalui aliran darah.8 Neuron adalah situs selular utama tempat V)V laten" dimana genom virus diaga dalam bentuk konkatemerik sirkular tidak terintegrasi dengan ekspresi gen terbatas. #ola ekspresi gen terbatas V)V laten memperlihatkan ada / gen yang diekspresikan &V)V Open reading frames !" !*" 7!" 73 dan 77'" dengan gen 73 sebagai penanda latensi V)V. Antibodi yang terbentuk berperan protektif akan menetap sepanang hidup" memperlihatkan kemampuan imunoglobulin anti V)V untuk mengatasi penyakit. Sel @ sitotoksik yang terbentuk !43 hari setelah infeksi varicella dapat mengurangi tingkat keparahan penyakit. 1munitas selular sangat berperan penting dalam mencegah reaktivasi virus. ika imunitas menurun atau pada kondisi immunosupresi" maka virus yang tereaktivasi di ganglion dapat turun melalui akson saraf menuu ke sel epitel untuk bereplikasi dan akhirnya menyebabkan $oster dermatomal.9
7
2.# $e%ala Klinis
#ada anak usia B+ tahun geala prodormal arang teradi" namun pada anak C / tahun dan de2asa ruam sering muncul didahului dengan demam ! sampai 3 hari" menggigil" malaise" sakit kepala" anoreksia" sakit kepala berat dan pada beberapa pasien ditemuakan nyeri tenggorokan dan batuk kering. A2alnya ruam muncul mulai dari 2aah dan kulit kepala dan menyebar dengan cepat ke badan serta ekstremitas. ;uam muncul secara sentrifungal" ruam cenderung padat di punggung dan arang muncul pada telapak tangan dan kaki. Vesikel muncul lebih banyak dan berukuran lebih besar pada daerah yang meradang seperti diaper rash dan terkena sengatan matahari.9"!"
$am&ar. 2.1 >esi pada Varicella
Dikutip dari Straus S5"
>esi varicela khasnya menyebar dengan cepat kurang dari ! am" mulai dari makula eritema" papula" vesikel" pustul dan krusta. Diameter vesikelnya !43 mm dan berbentuk bulat panang. Vesikel biasanya superficial dan berdinding tipis serta dikelilingi oleh lesi dengan dasar eritema yang tidak teratur" terlihat seperti dewdrop on a rose petal . Iairan vesikel cepat menadi keruh dengan masuknya sel inflamasi" sehingga mengubah vesikel menadi pustul. >esi kemudian mengering mulai dari tengah &umbilikasi' dan akhirnya menadi krusta. ! %rusta menghilang 43 minggu" meninggalkan bekas luka cekung yang akan menghilang. Apabila teradi infeksi bakteri sekunder maka akan terbentuk aringan
parut.
Namun
penyembuhan
lesi
dapat
meninggalkan
bercak
hipopigmentasi yang menetap selama beberapa minggu atau bulan. Vesikel uga mengenai membran mukosa pada mulut" hidung" faring" laring" trachea" traktus
8
gastrointestinal" trakrus urinari dan vagina. Vesikel di mukosa mudah pecah sehingga sering terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter !43 mm. ! Demam biasanya berlangsung selama lesi baru terus muncul" dan suhu terus meningkat sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Demam tidak ditemukan dalam kasus4kasus ringan tetapi temperatur bisa mencapai +"/JI pada kasus berat dengan lesi yang luas. Demam yang berkepanangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakteri atau komplikasi lainnya. Geala yang paling mengganggu adalah pruritus yang biasanya timbul selama stadium vesikuler.!
2.' Diagnosis
Varicela biasanya dapat didiagnosa dengan mudah atas dasar karakteristik ruam" khususnya dari anamnesis didapatkan ada ri2ayat terpapar dalam ! sampai 3 minggu sebelumnya dengan pasien varicela. Herpes zoster dan varicela yang lesinya sedikit sering sulit dibedakan, namun ketika ada penyebaran VZV tetapi tidak menimbulkan rasa nyeri pada lesi dan penyebaran lesi tidak sesuai dermatom maka dikatakan varicela.2 Varicela khas ditandai dengan erupsi papulovesikuler setelah fase prodromal ringan atau bahkan tanpa fase prodromal, dengan disertai panas dan gejala konstitusi ringan. Gambaran lesi bergelombang, polimor dengan penyebaran sentrifugal. !ering ditemukan lesi pada membran
mukosa.
laboratorium
sama
"enularannya
berlangsung
seperti
herpes
pada
cepat.
zoster
yaitu
#iagnosis dengan
pemeriksaan sediaan hapus secara Tzanck Test $deteksi sel datia% raksasa berinti banyak&, pemeriksaan mikroskop electron cairan vesikel $deteksi virus secara langsung& dan material biopsi% kultur, dan tes serologi $meningkatnya titer&.2,'
2.( Diagnosis Banding
Diagnosa banding berdasarkan bentuk ruam varicelliform tercantum pada tabel. Adapun karakteristik" distribusi dan perkembangan lesi" serta epidemiologi
9
dapat membedakan penyakit4penyakit tersebut dengan varicella. 6ila muncul kecurigaan terhadap penyakit lain dapat dilakukan pemeriksaan penunang. !
>esi varicela dan herpes $oster tidak dapat dibedakan secara histopatologi. #ada pemeriksaan histopatologi menunukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. #emeriksaan Tzanck Test dapat dilakukan dengan cara membuat sediaan hapus yang di2arnai" dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang muncul lebih a2al" kemudian diletakkan di atas obect glass" dan difiksasi dengan acetone atau methanol " dan di2arnai dengan pe2arnaan hematoxylin-eosin" iemsa" !apanicolaou" atau pe2arnaan !aragon multiple stain. Hasil pemerikasaan Tzank Test akan didapati sel datia berinti banyak. !""
$am&ar 2.2 Gambaran Histopatologi Varicela
*
Dikutip dari Straus S5"
Diagnosis pasti dari infeksi V)V" dan membedakan V)V dan HSV dapat dilakukan dengan isolasi virus dalam kultur sel inokulasi dari cairan vesikel" darah" cairan serebrospinal" dan aringan yang terinfeksi" dapat pula diidentifikasi langsung melalui antigen V)V maupun nucleid acid specimens. 1solasi virus adalah satu4satunya teknik yang menghasilkan tingkat infeksius V)V sehingga mendapatkan analisis lebih lanut" seperti sensitivitas terhadap antivirus.!
2., Kompli*asi
#ada anak varicela arang menimbulkan komplikasi. %omplikasi yang paling sering diumpai akibat infeksi sekunder dari lesi kulit oleh bakteri staphylococcus
atau streptococcus.
1nfeksi
sekunder
biasanya
impetigo"
erysipelas" furunkel dan selulitis.!" #neumonia" otitis media" dan meningitis supurativa arang teradi dan responsif terhadap antibiotik yang tepat. 6agaimanapun uga" superinfeksi bakteri umum diumpai dan berpotensi mengancam kehidupan pada pasien dengan leukopenia.! #ada orang de2asa" demam dan geala konstitusi biasanya lebih berat dan berlangsung lama" ruam lebih luas dan sering teradi komplikasi. #neumonia varicela primer merupakan komplikasi tersering pada orang de2asa. #ada beberapa pasien gealanya asimptomatik" tetapi tanpa disadari telah mengenai saluran pernapasan dimana geala yang muncul seperti batuk" dispneu" takipneu" demam" nyeri dada" sianosis dan hemoptisis yang biasanya timbul dalam 47 hari setelah muncul ruam.!" Dalam penelitian yang dilakukan &ones" dkk' adanya geala pernapasan seperti batuk" sesak" nyeri dada merupakan indikator pneumonia" setidaknya salah satu dari tiga geala diumpai pada pasien dengan varicela. Sebanyak 7+, dari pasien dengan perokok" peningkatan terkena infeksi V)V lebih rentan akibat efek langsung dari asap rokok pada makrofag paru. *
+
Varicela pada kehamilan mengancam ibu dan aninnya. 1nfeksi yang menyebar luas dan pneumonia varicela dapat mengakibatkan kematian pada ibu" tetapi baik keadian maupun keparahan pneumonia varicela tampaknya meningkat secara signifikan pada kehamilan. anin dapat meninggal karena kelahiran prematur atau kematian ibu karena pneumonia varicela berat" tetapi varicella selama kehamilan" secara subtansial tidak meningkatkan kematian anin. Namun demikian" pada varicella yang tidak disertai komplikasi" viremia pada ibu dapat menyebabkan
infeksi
intrauterin
&kongenital'
dan
dapat
menyebabkan
abnormalitas kongenital. Varicella perinatal &varicella yang teradi dalam 2aktu + hari dari kelahiran' lebih serius daripada varicella yang teradi pada bayi yang terinfeksi beberapa minggu kemudian. ! :orbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada pasien dengan defisiensi imun. #ada pasien ini replikasi virus yang terus4menerus dan menyebar luas mengakibatkan teradinya viremia yang berkepanangan" dimana mengakibatkan ruam yang semakin luas" angka 2aktu yang lebih lama dalam pembentukan vesikel baru" dan penyebaran secara visceral yang signifikan. #ada pasien dengan defisiensi imun dan diterapi dengan kortikosteroid mungkin dapat berkembang menadi pneumonia" hepatitis" encephalitis" dan komplikasi berupa perdarahan" dimana deraat keparahan dimulai dari purpura yang ringan hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan dan varicela malignansi.! %omplikasi yang arang teradi antara lain myocarditis" pancreatitis" gastritis dan lesi ulserasi pada saluran pencernaan" artritis" vasculitis Henoch4Schonlein" neuritis" keratitis" dan iritis. #atogenesa dari komplikasi ini belum diketahui" tetapi infeksi V)V melalui parenkim secara langsung dan endovascular" atau vasculitis yang disebabkan oleh V)V antigen4antibodi kompleks" tampaknya menadi penyebab pada kebanyakan kasus. ! %omplikasi susunan saraf pusat pada varicella teradi kurang dari diantara +++ kasus. Varicella berhungan dengan sindroma ;eye &ensepalopati akut disertai degenerasi lemak di liver' yang khas teradi ! hingga 8 hari setelah timbulnya ruam. Dulu" dari /4+, pada semua kasus sindroma ;eye berhubungan dengan varicela" khususnya pada penderita yang diterapi dengan
aspirin saat demam" dengan mortalitas setinggi +,. Ataksia serebri akut lebih umum teradi daripada kelainan neurologi yang lainnya. 5ncephalitis lebih arang lagi teradi yaitu pada diantara 33.+++ kasus" tetapi merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap. #atogenesa teradinya ataksia serebelar dan ensephalitis tetap elas" dimana pada banyak kasus ditemukan adanya V)V antigen" V)V antibodi" dan V)V DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien" yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat. !
2.1- Pena!ala*sanaan
#ada anak normal varicela biasanya bersifat ringan dan dapat sembuh sendiri. #engobatan topikal dapat diberikan. Kntuk mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin" atau lotion kalamin" antihistamin oral. Iream dan lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat oklusif sebaiknya tidak digunakan. %adang diperlukan antipiretik" tetapi pemberian golongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan teradinya sindroma ;eye. 6erendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder bakterial.!" Antivirus pada anak dengan pengobatan dini varicela dengan pemberian acyclovir &dalam ! am setelah timbul ruam' pada anak berusia !4! tahun dengan dosis E !+ mg(kg66(hari selama / hari menurunkan umlah lesi" menghentikan terbentuknya lesi yang baru" dan menurunkan timbulnya ruam" demam" dan geala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. @etapi apabila pengobatan dimulai lebih dari ! am setelah timbulnya ruam cenderung tidak efektif. Hal ini disebabkan karena varicela merupakan infeksi yang relatif ringan pada anak4anak dan manfaat klinis dari terapi tidak terlalu bagus" sehingga tidak memerlukan pengobatan acyclovir secara rutin. Namun pada keadaan dimana harga obat tidak menadi masalah" dan kalau pengobatan bisa dimulai pada 2aktu yang menguntungkan &dalam ! am dari timbulnya ruam'" dan ada kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan sehingga orang tua pasien dapat kembali bekera" maka obat antivirus dapat diberikan.!"
!
#ada de2asa" pengobatan dini varicela pemberian acyclovir dengan dosis / E 9++ mg selama 8 hari menurunkan umlah lesi" menghentikan terbentuknya lesi yang baru" dan menurunkan timbulnya ruam" demam" dan geala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. #enelitian secara acak" pemberian placebo dan acyclovir oral yang terkontrol pada orang de2asa muda yang sehat dengan varicela menunukkan bah2a pengobatan dini &dalam 2aktu ! am dari timbulnya ruam' dengan acyclovir oral /E9++ mg
selama 8 hari secara signifikan mengurangi
terbentuknya lesi yang baru" mengurangi luasnya lesi yang terbentuk" dan menurunkan geala dan demam. Dengan demikian" pengobatan rutin dari varicela pada
orang de2asa
tampaknya bermanfaat.
:eskipun tidak diui" ada
kemungkinan bah2a famciclovir" yang diberikan dengan dosis !++ mg per oral setiap 9 am" atau valacyclovir dengan dosis +++ mg per oral setiap 9 am mudah dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada remaa normal dan de2asa. ! 6anyak dokter tidak meresepkan acyclovir untuk varicela selama kehamilan karena risiko bagi anin yang dalam pengobatan belum diketahui. Sementara dokter lain merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral untuk infeksi pada trimester ketiga ketika organogenesis telah sempurna" ketika mungkin ada peningkatan teradinya resiko pneumonia varicella" dan ketika infeksi dapat menyebar ke bayi yang baru lahir. #emberian acyclovir intravena sering dipertimbangkan untuk 2anita hamil dengan varicela yang disertai dengan penyakit sistemik.! #ercobaan terkontrol yang dilakukan pada orang de2asa imunokompeten dengan pneumonia varicella menunukkan bah2a pengobatan dini &dalam 2aktu 37 am dari rumah sakit' dengan acyclovir intravena &+ mg(kg66 setiap 9 am' dapat mengurangi demam dan takipnea dan meningkatkan oksigenasi. %omplikasi serius lainnya dari varicella pada orang yang imunokompeten" seperti ensefalitis" meningoencephalitis" myelitis" dan komplikasi okular" sebaiknya diobati dengan acyclovir intravena.! #ercobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicela menunukkan bah2a pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden komplikasi yang mengancam kehidupan visceral ketika pengobatan dimulai dalam
3
2aktu 8! am dari mulai timbulnya ruam. Acyclovir intravena menadi standar pera2atan untuk varicela pada pasien yang disertai dengan imunodefisiensi substansial. :eskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir mungkin cukup untuk pasien dengan deraat ringan gangguan kekebalan tubuh" tetapi tidak ada ui klinis terkontrol yang menunukkan secara pasti. #ada penyakit berat atau 2anita hamil dapat diberikan acyclovir 1V + mg(kg66 tiap 9 am selama 8 hari.!
