3.Surat Pernyataan Status Duda Cerai

SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Bin Tempat dan Tanggal Lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal

: : : : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah talaq / cerai / cerai mati pada tanggal..................... sebagaimana tercantum dalam AKTA CERAI yang dikeluarkan oleh PA...................... Nomor :..................... tanggal :............... sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun, dan berstatus DUDA CERAI Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari saya menyalahi surat penyataan ini saya siap dituntut dimuka hukum / undang-undang sesuai peraturan yang  berlaku di Negara Republik Indonesia. Indonesia.

Dinyatakan di : Pada tanggal : Yang menyatakan

..........................