Akta Cerai

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I Nomor : 1 Tahun 1997

SERI

:0

 NO.

: 003430

 AKTA CERAI  Nomor : ………../ AC/ …………/ PA/ Msy*) …………… Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Agama/ Mahkamah Syar’yah*) Syar’yah*) Banjarbaru menerangkan, bahwa pada hari ini Kamis tanggal 06 Januari 2011 M, bertepatan dengan tanggal ………………………………………………H, berdasarkan ……….. Putusan Pengadilan Agama Banjarbaru ……... Nomor: 0051 /Pdt G/ 2011/ PA BJB ….. tanggal …. 26 Desember 2011..M, yang yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara: ……...... ……......HASANATU BADARIAH……….., ……….., umur….29…..tahun,Agama: Islam Binti Muhammad Ramli Pekerjaan…Ibu Rumah Tangga…. Tempat tinggal di ……………….. …Jalan Balitan IV RT.02 RT.02 RW.04.. …Kelurahan Loktabat…………… Kecamatan…Banjarbaru………… Kabupaten/Kota*)….Banjarbaru… Kabupaten /Kota*)….Banjarbaru… …………………………………… dengan NOOR HAIRULLAH bin H.UTUH SABRI.., umur….36…..tahun,Agama: Islam Pekerjaan…….…Swasta………… Tempat tinggal di ……………….. …Jalan Balitan IV RT.02 RW.04.. …Kelurahan Loktabat…………… Kecamatan…Banjarbaru………… Kabupaten/Kota*)….Banjarbaru… Kabupaten /Kota*)….Banjarbaru… …………………………………… Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)………. /……………../…….. - Perceraian yang ke : 1 (satu)…………… - Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla/ ba’da*)  ba’da*) dukhul - Termohon / Penggugat Penggugat (bekas ( bekas ister) dalam keadaan suci/haid/hamil*) - Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Banjarbaru……………… Kabupaten / Kota *) ……..Banjarbaru…….tanggal ……..Banjarbaru…….tanggal 02 Februari 2001  Nomor : …..B01/ …..B01/ 078/ 12/ II/ 2001 Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami…………… …………………………….  Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Agama/Mahkamah Syar’yah*) Syar’yah*) Banjarbaru………………………………………………………………………… Panitera,

…………………… 2011