Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa staus saya sekarang adalah ditinggalkan mati oleh Istri / Suami saya : N a m a Bin/Binti Tempat/Tgl Lahir Agama Pekerjaan Alamat
Meninggal di : ………………………………………Pada ………………………………………Pada Tanggal : ……………………………….. Dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar/bohong / ingkar, maka saya siap dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku di Negara Indonesia. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun dan membuat pernyataan ini saya dalam keadaan sehat badan sempurna akal. ……………………………………..20… Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp 6.000 ( ……………………………) Saksi – Saksi – Saksi Saksi : 1……………………………………. ( ………………………..) 2……………………………………. ( ………………………..) Mengetahui Kepala Desa …………………………..
( ………………………………..) ………………………………..) Catatan : Coret yang tidak perlu
