4. AFASIAS, ALEXIAS, AGRAFÍAS, ACALCULIAS Y TRASTORNOS RELACIONADOS OLGA BRUNA Y NURIA SUHEVIC PERSPECTIVA HISTÓRICA
A pesar de que ya se habían descrito algunos casos de pérdida del lenguaje en la antigüedad, durante el último siglo se han realizado múltiples estudios acerca de la relación entre cerebro y lenguaje. La historia moderna relativa a la afasia se remonta a la descripción realizada por Paul Broca a finales del siglo XIX, quien planteó la relación entre la localización de la lesión y la pérdida del lenguaje. Broca sugirió que la pérdida de lenguaje observada a nivel clínico era secundaria a una lesión frontal posterior en el hemisferio izquierdo. Además, estableció la relación entre la preferencia manual y el hemisferio responsable del control del habla, motivo por el cual es considerado uno de los primeros autores que describió la presencia de asimetría funcional del cerebro que hasta entonces se consideraba simétrico. Estas observaciones no marcaron únicamente el inicio de la a fisiología, sino que a su vez aportaron inestimables conocimientos acerca de las correlaciones entre clínica y anatomía, lo que ha sido considerado un aspecto fundamental de la neurología moderna. Por tanto, las primeras aportaciones sobre las bases neurales del lenguaje las encontramos en los estudios realizados por Broca, quien en el año 1961 publicó su trabajo acerca de un paciente (Leborgne) que presentaba problemas en el habla y que prácticamente sólo podía utilizar la expresión «TAN», el estudio post mortem del cerebro de dicho paciente indicó la presencia de daño cerebral localizado especialmente en la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo. Posteriormente, llevó a cabo el estudio de otros casos y concluyó que la facultad para articular el lenguaje se localizaba en la tercera circunvolución frontal izquierda, área que desde entonces es conocida como área de Broca. Dicho autor utilizó el término afemia para referirse a este trastorno, aunque posteriormente se ha aceptado definitivamente el término afasia . Carl Wernicke publicó en 1874 un estudio basado en diversos casos de pacientes afásicos con una abundante, pero anormal, producción verbal con problemas significativos en la comprensión. Este autor propuso la existencia de un centro para las «imágenes auditivas de las palabras» que se localizaba en el giro superior del lóbulo temporal. Dicha área es conocida desde entonces como área de Wernicke y su lesión provocaría lo que él denominó afasia sensorial, que se caracteriza por una alteración en la capacidad de comprensión. Desde entonces, este tipo de afasia también se conoce con el nombre de afasia de Wernicke. A su vez, dicho autor aportó datos sobre la presencia de fibras de asociación que conectarían los centros de las imágenes auditivas de las palabras con los centros de sus representaciones motoras, denominadas denominadas con posterioridad posterioridad fascículo arqueado, y cuya lesión produciría la llamada afasia de conducción, caracterizada por una importante alteración en la capacidad de repetición. Esta afasia fue descrita por dicho autor como una desconexión entre la región de comprensión auditiva (área de Wernicke) y la región de producción del habla (área de Broca). Hacia principios de siglo, Déjerine describió la presencia de una zona visual-verbal localizada en el denominado giro angular, cuya lesión comportaría una pérdida total o parcial de la lectura y escritura. Posteriormente, tanto la I como la II Guerra Mundial
tuvieron importantes efectos en la afasiología, debido al incremento en el número de pacientes afectados por daño cerebral y alteración del lenguaje que requerían tratamiento y rehabilitación, lo que favoreció, a su vez, los avances en métodos de investigación en este campo. A mediados del siglo xx cabe destacar el modelo sobre la organización cerebral del lenguaje desarrollado por Norman Geschwind (1965), que incorpora propuestas anteriores, por lo que se le conoce con el nombre de modelo de WernickeGeschwind. Según este modelo, en el área de Broca (área 44 de Brodmann) se hallarían los programas para la coordinación de los músculos que intervienen en la producción del habla. En el área de Wernicke (zona posterior al área 22 de Brodmann), es la región fundamental para la comprensión del lenguaje, puesto que en ella se hallan las formas auditivas de las palabras. El área de Broca y el área de Wernicke estarían conectadas por el denominado fascículo arqueado, a través del cual se transmiten los modelos auditivos desde el área de Wernicke al área de Broca, por otra parte, el giro angular (área 39 de Brodmann) interviene en la transformación del modelo visual de una palabra en su modelo auditivo, es decir, actuaría como forma de paso entre la región visual y la auditiva, Con posterioridad han surgido otras formulaciones entre las que cabe destacar el modelo de Mesulam (1990) o el propuesto por Damasio y Damasio (1992). Progresivamente se ha ido describiendo el sustrato neuropatológico de diversos tipos de afasias y otros trastornos asociados y, a partir de estos datos, se han ido formulando diferentes propuestas acerca de las bases neurales del lenguaje. Cabe resaltar el importante avance en el periodo contemporáneo, gracias al desarrollo de las técnicas de neuroimagen y a los avances en el ámbito de la neuroanatomía, neurofisiología y neuroquímica cerebral. Por otra parte, las aportaciones desde la psicología y la lingüística han facilitado la comprensión de los procesos que se hallan implicados en el lenguaje, lo cual ha posibilitado, a su vez, el progresivo desarrollo de métodos de evaluación y diagnóstico. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL LENGUAJE ORAL Definición, características y clasificación de las afasias La afasia se define como una pérdida o alteración adquirida del lenguaje debida a una lesión cerebral, caracterizada por errores en la producción verbal (paráfrasis), alteración de la comprensión y presencia de dificultades en la denominación (Kertesz, 1985). Consiste en una alteración del complejo proceso de comprensión y formulación de mensajes verbales que resulta de un trastorno adquirido en el SNC. Afecta tanto la expresión como la recepción del lenguaje, tanto a nivel auditivo (hablado) como visual (escrito). Según el tipo de afasia, se afecta de forma más específica algunos de estos aspectos. Puede presentarse como consecuencia de diversos trastornos neurológicos, como accidentes vasculares cerebrales, tumores, traumatismos craneoencefálicos y demencias, entre otros (Damasio, 1998). Algunos autores la emplean para referirse únicamente a alteraciones del lenguaje hablado, pero en una utilización más habitual, también incluye afectación de otros aspectos de la función del lenguaje, como la alexia o la agrafia. También se utiliza el término "trastornos relacionados" para hacer referencia a alteraciones frecuentemente asociadas o causadas por la afasia como sería la acalculia, apraxia o síndrome de Gerstmann, entre otros (Benson y Geschwind, 1985).
En la afasia suelen presentarse alteraciones en la recepción y/o expresión del lenguaje, tanto a nivel visual como auditivo. Según el tipo de afasia, se pueden
presentar dificultades en la fluencia verbal, comprensión, repetición, denominación, lectura y escritura, así como presencia de parafrasias, agramatismo o apraxia. A continuación se especifican las alteraciones más comunes en los trastornos afásicos. Trastorno de la fluencia
Mientras las características generales del lenguaje en pacientes afásicos no son siempre fácilmente clasificables, normalmente podemos diferencias dos categorías: fluente o no fluente. En términos prácticos, normalmente se mide por la longitud de palabras contínuas que el paciente produce a lo largo de una conversación. El habla en una afasia fluente puede ser más abundante que en el lenguaje normal y lo contrario sucede con el habla no fluente, en la que la proporción es reducida, la longitud de las frases es corta, hay una alteración en la melodía y la producción de palabras comporta un gran esfuerzo, con abundantes pausas en relación con el habla fluente. La valoración de la fluencia es básica en la clasificación clínica y en la localización de la lesión. La mayoría de pacientes con afasaia fluente tienen lesiones localizadas en la parte posterior de la región perisilviana, mientras que los pacientes con afasia no fluente, en la parte anterior de esta región. Trastorno de la comp rensión auditiva
La comprensión auditiva puede presentar diversos grados de alteración, oscilando desde pacientes que pueden presentar dificultades en una simple conversación hata personas que son capaces de participar en convesaciones cuya estructura lingüística resulta ser más compleja a pesar de sus dificultades de comprensión. Trastorno de la repetición
Dentro del trastorno afásico, la repetición es una de las características que, con frecuencia está alterada. La presencia de paráfrasis y omisiones de sonidos y palabras pueden favorecer su alteración. Las lesiones en la región perisilviana del hemisferio dominante está estrechamente relacionadas con la alteración de la repetición. Por ello, presentarán esta alteración las afasias en las que ésta región está involucrada, a diferencia de las afasias transcorticales y afasias anómicas. Producción de parafrasias y alteraciones en la denominación.
Otra característica relevante de los trastornos afásicos hace referencia a la dificultad que presentan algunos pacientes para seleccionar la palabra adecuada, lo cual provoca su omisión o la sustitución por una palabra incorrecta. Esta alteración se denomina parafrasia y suele aparecer en el habla espontánea, en un diálogo, en la repetición de frases, en la lectura en voz alta o en tareas de denominación y en la escritura. Cuando la palabra seleccionada incorrectamente pertenece al mismo campo semántico (por ejemplo, perro por gato), hablamos de par afasia sem ánt ic a . La sustitución, supresión, adición o desplazamiento fonémico (por ejemplo, tasa o chasa por casa) se denomina par afas ia fo né m ic a o lit eral . Las parafasias pueden ser palabras nuevas que no existen en una determinada lengua y reciben el nombre de
par afasi as n eolo gísti cas . Cuando aparece un gran número de parafasias hablamos de jerga, y un número elevado de parafasias neologísticas originan la denominada jer g a n eo lo gís tic a .
La a n o m i a o dificultad en la denominación es un trastorno muy común en los diferentes tipos de afasia y puede tratarse de un déficit residual tras la recuperación de los diferentes síndromes afásicos. Trastorno del procesamiento gramatical
El trastorno del procesamiento gramatical, es decir, lo que denominamos a g r a m a t i s m o , hace referencia a la utilización errónea de morfemas gramaticales y errores sintácticos. Ésta es otra de las características que con frecuencia presentan las afasias, especialmente la afasia de Broca. Trastorno de la lectura y escritura
La comprensión de la lectura puede estar alterada al mismo nivel que la comprensión auditiva, aunque no necesariamente se dan simultáneamente. Los pacientes con alteración en la comprensión auditiva habitualmente presentan alguna alteración en la lectura. Por otra parte, los trastornos en la lectura pueden presentarse aisladamente sin alteración en la comprensión auditiva o escritura. En la mayoría de casos de afasia, sin embargo, la lectura, la escritura y la comprensión auditiva están alteradas simultáneamente, aunque en pocas ocasiones a un mismo nivel. Apraxia
El término apraxia se define como un trastorno en la ejecución de movimientos previamente aprendidos que no es debida a debilidad, falta de coordinación, pérdida sensorial o alteración en la comprensión o atención a las órdenes. Aunque la apraxia es otra de las características importantes que hay que tener en cuenta en los trastornos afásicos, es preciso señalar que se puede presentar aislada en algunos casos. La presencia de apraxia debe ser evaluada en los pacientes afásicos, puesto que puede interferir en la ejecución de acciones en respuesta a una orden verbal. Desde las primeras descripciones realizadas por Broca y Wernicke se han realizado diversas clasificaciones de la afasia, con diferentes denominaciones. Según la clasificación realizada por Benson y Geschwind (1971), que actualmente es una de las que posee mayor aceptación, se distinguen diversos síndromes afásicos (tabla 4-1). En los siguientes apartados del capítulo se describen los diferentes tipos de afasia que más habitualmente se presentan en la práctica clínica.
Tabla 4-1Síndromes Afásicos Habla
Comprensión
Repetición
conversacional
Denomina Comprensión ción lectora
Escritura
Campo motor
Campo sensorial
Campo visual
Broca
No fluente
Relativamente preservada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Hemiplejía
Relativamente preservada
Normal
Wernicke
Puente, parafasia
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Normal
Relativamente preservada
Ocasional
Conducción
Fluente, parafasia
Relativamente
Alterada
Alterada
Mínima paresia
Hemisensorial
Normal
Global
No fluente
Transcortical No fluente mixta
Alterada Alterarla
Alterada Relativamente
preservada
Relativamente preservada
Relativamente
Transcortical Fluente sensorial
Alterada
Relativamente
Fluente
Relativamente preservada
Transcortical No fluente motora
Anómica
Alterada
preservada Alterada
Alterada
Alterada
Hemiplejía
Hemisensorial
Hemianopsia
Alterada
Alterada
Alterada
Hemiplejía
Hemisensorial
Hemianopsia
Hemiplejía
Relativamente
Normal
AIterada
Relativamente
Alterada
preservado
preservada
Alterada
Alterada
preservada
Alterada
Normal
Hemisensorial
Hemianopsia
Normal
Relativamente preservada
Normal
preservada Relativamente preservada
Relativamente preservada
Alterada
Relativamente
preservada
Relativamente preservada
Adaptado de Benson, 1985
Afasia de Broca
La afasia de Broca, ampliamente reconocida en la actualidad, también tiene otras denominaciones como afasia motora, afasia motora eferente, afasia verbal, afasia anterior, afasia no fluente, afasia expresiva o también afasia frontal. La localización de la lesión incluye la parte inferior posterior del lóbulo frontal del hemisferio dominante (habitualmente el izquierdo). Sin embargo, se ha indicado que este tipo de afasia se produciría por lesiones más extensas de las que corresponden al área de Broca (área 44 de Brodmann). En este sentido, las lesiones también se extienden al córtex frontal adyacente, incluyendo habitualmente la zona prerrolándica inferior, extendiéndose hacia la ínsula y el nivel subcortical. La extensión de las lesiones en estas regiones se correlaciona con diferentes afectaciones y pronósticos de recuperación (Damasio, 1991) (fig. 4-1) Los pacientes afectados por afasia de Broca acostumbran a presentar otros trastornos asociados, como parálisis motora contralateral (habitualmente derecha), con oscilaciones en el grado de afectación (desde la hemiplejía a una mínima debilidad en la cara y/o extremidad superior). También puede observarse la presencia de apraxia ideomotora, o bien una leve disartria. Estos pacientes acostumbran a estar deprimidos y pueden responder a los errores que cometen mediante reacciones «catastróficas», con más frecuencia que los pacientes afectados por afasia de W ernicke.
Afasia de Broca
La afasia de Broca, ampliamente reconocida en la actualidad, también tiene otras denominaciones como afasia motora, afasia motora eferente, afasia verbal, afasia anterior, afasia no fluente, afasia expresiva o también afasia frontal. La localización de la lesión incluye la parte inferior posterior del lóbulo frontal del hemisferio dominante (habitualmente el izquierdo). Sin embargo, se ha indicado que este tipo de afasia se produciría por lesiones más extensas de las que corresponden al área de Broca (área 44 de Brodmann). En este sentido, las lesiones también se extienden al córtex frontal adyacente, incluyendo habitualmente la zona prerrolándica inferior, extendiéndose hacia la ínsula y el nivel subcortical. La extensión de las lesiones en estas regiones se correlaciona con diferentes afectaciones y pronósticos de recuperación (Damasio, 1991) (fig. 4-1) Los pacientes afectados por afasia de Broca acostumbran a presentar otros trastornos asociados, como parálisis motora contralateral (habitualmente derecha), con oscilaciones en el grado de afectación (desde la hemiplejía a una mínima debilidad en la cara y/o extremidad superior). También puede observarse la presencia de apraxia ideomotora, o bien una leve disartria. Estos pacientes acostumbran a estar deprimidos y pueden responder a los errores que cometen mediante reacciones «catastróficas», con más frecuencia que los pacientes afectados por afasia de W ernicke.
Fig. 4-1. La zona destacada en color gris indica la localización aproximada de la afasia de Broca.
Las características básicas de la afasia de Broca incluyen una producción verbal no fluente, caracterizada por frases incompletas y con simplificaciones sintácticas, frases reducidas, alteraciones en la prosodia y dificultades en la articulación. Estos pacientes evocan frases muy cortas, habitualmente con palabras aisladas, con abundantes pausas. La producción del habla se caracteriza por la presencia de dísprosodia, es decir, una melodía, inflexión y timbre anormales También presentan agramatismo, con una notable disminución de preposiciones, artículos y otros componentes gramaticales. La falta de un lenguaje sintácticamente correcto, combinado con una producción escasa, falta de melodía y reducción de la longitud de la frase, constituyen el diagnóstico de afasia de Broca. La comprensión auditiva del lenguaje varía entre los pacientes afectados, y a pesar de que habitualmente está más preservada que la expresión, no acostumbra a ser completamente normal. La repetición está casi siempre alterada, a pesar de que varía según los casos y habitualmente es superior a la producción verbal espontánea. La
denominación ante la confrontación con el objeto con frecuencia está alterada en este tipo de afasia. La lectura también está alterada y la comprensión lectora puede afectarse hasta un grado similar al de la comprensión auditiva también se afecta la escritura y los errores escritos pueden ser similares cualitativamente a los errores observados en la producción verbal. En síntesis, la afasia de Broca se caracteriza por: -Habla no fluente y agramatismo. -Comprensión más preservada que la expresión -Repetición muy alterada. -Denominación alterada. -Alteración de la lectura y la escritura. -Dificultad en los movimientos bucofaciales. -Localización: parte inferior posterior del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo (área 44 de Brodmann o área de Broca). Córtex frontal adyacente, incluyendo habitualmente la zona prerrolándica inferior, extendiéndose hacia la ínsula y a nivel subcortical. Afasia de Wernicke
Con posterioridad a los estudios realizados por Broca, Carl W ernicje describió en 1874 la denominada afasia sensitiva , que posteriormente llevaría su nombre. Dicho autor indicó que este tipo de afasia era debida a una lesión en la primera circunvolución temporal del hemisferio dominante y se caracterizaba principalmente por una pérdida de la capacidad de comprensión auditiva. Según Wernicke, las áreas descritas por Broca corresponderían al centro de la representación de las imágenes de la memoria en relación a los movimientos de la boca y lengua, mientras que el centro de representación de los sonidos correspondería al área de los sonidos nivel de la primera circunvolución frontal (La Pointe, 1997). La afasia de Wernicke, también denominada en ocasiones afasia sensorial, receptiva, central o acústico-amnésica entre otras denominaciones, se caracteriza por la presencia de lesiones localizadas en la región temporal posterior del hemisferio izquierdo. La lesión se localizaría en el área de Wernicke o área 22 de Brodman, pero a menudo también incluye el córtex auditivo primario, áreas del lóbulo parietal, incluyendo el giro angular y/o giro supramarginal, o también la sustancia blanca (fig. 42).
Figura 4-2. La zona destacada en color gris indica la localización aproximada de la afasia de Wernicke. Las alteraciones asociadas a este tipo de afasia hacen referencia a la presencia de un lenguaje fluente pero con parafasias, comprensión auditiva alterada, dificultad en la repetición de palabras y frases, déficit en la denominación, así como frecuente alteración de la lectura y la escritura habitualmente este tipo de afasia no se acompaña de hemiparesia, pero puede ir asociada a la presencia de afectación de los campos visuales, ligera y transitoria presencia de paresia (cara o extremidad superior) o pérdida sensorial. En este tipo de afasia, el lenguaje espontáneo es fluente, pero se caracteriza por la presencia de parafasias fonémicas y semánticas. La producción semánticamente alterada en la afasia de Wernicke acostumbra a denominarse jer g af as ia , la cual resulta ser ininteligible. Las frases se caracterizan por ser gramaticalmente confusas, con la presencia de sustituciones u omisiones de morfemas gramaticales (paragramatismos) y palabras del léxico, como nombres, adjetivos o verbos. Es importante resaltar que los pacientes a menudo muestran poco conocimiento de sus dificultades de expresión y su lenguaje se caracteriza por la presencia de l o g o r r e a , manifestada por la dificultad en interrumpir el propio monólogo, hasta el punto de que el interlocutor debe interrumpirlo de forma insistente o mediante gestos. En la afasia de Wernicke, la gravedad de los trastornos en la capacidad de comprensión puede oscilar desde una incapacidad para comprender el lenguaje hablado hasta una dificultad menos marcada, en la que el paciente comprende correctamente algunas palabras. En cuanto a la lectura, los pacientes afectados por este tipo de disfasia presentan dificultad en la asociación de palabras escritas con su significado o sonido, e incluso llegan a tener dificultad en la identificación de letras o reconocimiento de las letras su nombre. Es importante señalar, sin embargo, que puede haber dificultades diferenciadas entre la lectura oral y la comprensión lectora. Wernicke planteó que ¡a dificultad en la lectura era debida a la incapacidad para transformar el procesamiento visual en auditivo. Las alteraciones en la escritura en la afasia de Wernicke son diferentes a los presentes en la afasia de Broca. En este sentido, el paciente con afasia de Wernicke puede escribir con facilidad, pero con una jerga paragráfica fluente con estructuras lingüísticas similares a las presentes en el lenguaje hablado. Sin embargo, el paciente con afasia de Broca presenta importantes dificultades en la producción de letras o palabras legibles.
En síntesis las características básicas de la afasia de Wernicke son las siguientes: - Comprensión auditiva alterada -Lenguaje fluente con parafasias fonémicas y semánticas -Articulación y prosodia normales -Alteración de la repetición y denominación -Lectura y escritura habitualmente alteradas -Localización de lesiones localizadas en la región temporal posterior del hemisferio izquierdo, en el área de Wernicke o área 22 de Brodmann, córtex auditivo primario, área del lóbulo parietal, incluyendo el giro angular y/o giro supramarginal o sustancia blanca. A f a s i a d e c o n d u c c i ón
Basándose en el modelo neuroanatómico de localización cerebral del lenguaje, Wernicje planteó la existencia de otro tipo de afasia, como consecuencia de la desconexión entre la región de comprensión auditiva (área de Broca) y la de producción del habla (Área de Wernicke). De este modo, se introdujo el concepto de afasia de conducción como resultado de la desconexión entre ambas áreas. Actualmente se plantean diversas áreas como posibles localizaciones en la afasia de conducción: girus supramarginalis izquierdo y sustancia blanca subyacente afectando al fascículo arqueado; córtex auditivo, especialmente las áreas primarias, el cortex insular (Damasio, 1989). En cualquier caso se trata de una desconexión entre el área de Broca a nivel anterior y el Área de Wernicke a nivel posterior (fig. 4-3). Se denomina afasia de conducción precisamente porque las lesiones en el fascículo arqueado interfieren la conducción del mensaje desde el área de Wernicke al área de Broca (Geschwind, 1965).
F. 4-3. La zona destacada en color gris indica la localización aproximada de la afasia de conducción. En este tipo de afasia pueden presentarse ciertas alteraciones asociadas, como paresia, pérdida sensorial, ocasional afectación de los campos visuales y apraxia.
Los pacientes afectados por la afasia de conducción presentan un lenguaje fluente, aunque habitualmente menos abundante, que en la afasia de Wernicke. Así pues, un paciente con este tipo de afasia habla con una adecuada entonación y en general comprende lo que le decimos, pero realiza pausas frecuentes. Habitualmente presenta parafasias, especialmente fonémicas, que intenta corregir a menudo con dificultad. El hecho de que el lenguaje espontáneo sea fluente, la melodía esté preservada y la estructura sintáctica sea la adecuada, la distinguen de las características manifestadas en la afasia de Broca. La comprensión del lenguaje está relativamente preservada y habitualmente estos pacientes presentan una buena capacidad para comprender una conversación coloquial. La principal alteración que se presenta en la afasia de conducción es la dificultad manifiesta en la capacidad de repetición. En este sentido, se observa una marcada discrepancia entre la producción del habla espontánea y la alteración en la repetición. A pesar de que estas dificultades en la repetición pueden darse en palabras aisladas, se hacen más evidentes en la repetición de frases, oraciones cortas, palabras polisílabas y frases no familiares, de forma que los errores tienden a aumentar a medida que se incrementa la longitud y la falta de familiaridad con el material (Benson y cols., 1973). Con frecuencia estos pacientes repiten palabras con parafrasias fonémicas y a menudo omiten o sustituyen palabras. La causa del déficit en la repetición ha sido muy debatido. Según la teoría clásica es consecuencia de la desconexión entre los sistemas auditivo y verbal. Otros autores, sin embargo, lo atribuyen a una alteración específica de la memoria más que a un déficit de lenguaje más global. La denominación también se halla alterada, con la presencia de sustituciones de sílabas o palabras. Por otra parte, la lectura en voz alta se halla alterada, con la presencia de parafrasias, a pesar de que la comprensión del material escrito puede mantenerse preservada. También se observa una alteración en la escritura, basada en la sustitución, omisión o alteración de la secuencia de letras o palabras, con la presencia de paragrafia afásica. En síntesis, las características básicas en la afasia de conducción son las siguientes: Habla fluente, pero con parafasias, especialmente fonémicas Comprensión relativamente normal, Importante alteración de la repetición verbal. Alteración de la denominación. Lectura y escritura alteradas pero con variación entre los pacientes Localización: fascículo arqueado (desconexión entre el área de Wernicke y el área de Broca), córtex auditivo, especialmente las áreas primarias y el córtex insular. Afasia global
La afasia global o total constituye un grave trastorno del lenguaje y es el resultado de una amplia lesión que involucra el área perisilviana del hemisferio dominante para et lenguaje. La lesión incluye la región frontal inferior posterior (área de Broca), la región temporal posterior superior (área de Wernicke), así como el córtex auditivo, la ínsula y los ganglios básales. Las lesiones generalmente implican los lóbulos frontal, temporal y parietal del hemisferio izquierdo, correspondiendo a las áreas irrigadas por la arteria cerebral media (fig. 4-4]
La mayoría de las afasias globales suele presentar un trastorno hemipléjico asociado, aunque no se presenta en todos los casos. Cuando la afasia global se presenta sin hemiplejía, los déficit que aparecen suelen ser menos pronunciados y la recuperación, mejor (Taylor, 1998). También suelen presentar una importante pérdida hemisensorial y alteración total o parcial del campo visual derecho. Como su nombre indica, la afasia global se caracteriza por una importante pérdida de la habilidad en la comprensión y formulación de la comunicación verbal. El habla es no fluente, con graves limitaciones en la comprensión y repetición. Además, carecen o presentan una mínima habilidad para la denominación, lectura y escritura. Con frecuencia el paciente utiliza estereotipias verbales que pueden ser utilizadas como forma de comunicación limitada, su lenguaje no verbal (gestos o prosodia) acostumbra a ser funcional y puede llevar a cabo algunas actividades de habla automática (contar, días de la semana, meses, etc.). La afasia global se manifiesta por una afectación general del lenguaje, a pesar de que algunas funciones, como la comprensión auditiva, pueden presentar menor afectación y una mejor recuperación, de forma que en algunos casos este tipo de afasia podría evolucionar favorablemente hacia una afasia de Broca. Sus características son: Lenguaje espontáneo reducido o ausente, con presencia de estereotipias. Comprensión alterada. Repetición y denominación alteradas. Lectura y escritura alteradas. Localización: lesión extensa perisilviana del hemisferio izquierdo. Incluye la región frontal inferior posterior (área de Broca), la región temporal posterior superior (área de Wernicke), así como el córtex auditivo, la ínsula y los ganglios básales.
Fig. 4-4 La zona destacada en color gris indica la legalización aproximada de la afasia global Afasias transcorticales
Las afasias transcorticales incluyen la afasia motora transcortical, la sensorial transcortical y la mixta transcortical. Las características comunes de estos tipos de
afasia consisten en una tendencia a presentar preservada la capacidad de repetición, con tendencia a la ecolalia. Afasia motora transc ortical
Las primeras descripciones de este tipo de afasia indicaron que las lesiones se localizaban en el córtex frontal izquierdo, anterior y/o superior al área de Broca, permaneciendo ésta intacta (Benson, 1988). Los infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda se han señalado como una posible causa de este trastorno (Alexander y Schmidt, 1980). Más tarde se propuso que las lesiones se localizarían en la sustancia blanca subcortical, inmediatamente anterior al asta frontal del ventrículo lateral izquierdo. La afasia motora transcortical también puede ser consecuencia de lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y premotoras que se hallan alrededor del opérculo frontal (Damasio, 1989) (fig 4-5). Entre los trastornos asociados puede presentarse desde una hemiplejía total a una paresia parcial o focal, ocasional pérdida hemisensorial y/o alteración del campo visual y apraxia ideomotora. La afasia motora transcortical se caracteriza por la presencia de un habla no fluente y disprosódica, con presencia de frases cortas. La comprensión auditiva está relativamente preservada, a pesar de que en la evaluación puede apreciarse cierta alteración de esta función, especialmente cuando se trata de información sintácticamente compleja. Cabe destacar que en este tipo de afasia la repetición permanece casi intacta, aunque es habitual la presencia de ecolalia. Esta preservación de la capacidad de repetición es una característica que distingue la afasia motora transcortical de la afasia de Broca. Estos pacientes muestran capacidad para denominar, a pesar de que a menudo precisan ayudas articulatorias. La lectura en voz alta y la comprensión lectora se mantienen relativamente preservadas y se observa una alteración de la escritura. Las características principales de la afasia motora transcortical son: Reducción del lenguaje espontáneo Repetición de frases normal. Lectura en voz alta bastante preservada Comprensión relativamente preservada. Escritura alterada. Localización: lesiones en el lóbulo frontal izquierdo (zona superior y/o anterior del área de Broca); infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda; sustancia blanca subcortical, inmediatamente anterior al asta frontal del ventrículo lateral izquierdo; lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y promotoras alrededor del opérenlo frontal.
Fig. 4-5. La zona destacada en color gris indica lo localización aproximada de la afasia motora transcortical
Afasia sensorial transco rtical
Este tipo de afasia se relaciona con lesiones en la zona limítrofe cortical posterior, especialmente entre el territorio de la arteria cerebral posterior y media. El área de Wernicke y la corteza auditiva primaria están preservadas. En la mayoría de los casos la lesión se localiza en la zona parietotemporal, posterior al área de Wernicke con extensión a nivel inferior y posterior. Aunque las estructuras perisilvianas a nivel parietal y temporal se encuentran preservadas, el córtex que las rodea (particularmente el girus angularis y las áreas del segundo y tercer giro temporal) a menudo se encuentran afectadas (Kertesz, 1982) (fig. 4-6). Como posibles trastornos asociados a este tipo de afasia, puede presentarse cierto grado de paresia, y resulta recuente la presencia de alteraciones hemisensoriales y/o déficit en el campo visual. La afasia sensorial transcortical se parecería a la afasia de Wernicke, excepto en que los pacientes con este trastorno pueden repetir correctamente el lenguaje hablado. La producción verbal de los pacientes con este tipo de afasia es fluente, habitualmente contaminada por parafasias, con poca alteración prosódica y con un discurso poco coherente. Existe una alteración de la comprensión, tanto de la información hablada como de la escrita. La repetición, igual que en el caso de la afasia motora .transcortlcal, estaría conservada, aunque es habitual la presencia de tendencia a la ecolalia. La escritura y la capacidad de denominación también estaría alterada en este tipo de afasia La comprensión lectora está muy afectada, y a pesar de que la lectura en voz alta no es del todo correcta, los pacientes son capaces de leer en voz alta o de repetir información larga y compleja, pero incapaces de entenderla. Sus características principales son: Lenguaje fluente pero con parafasias. Comprensión alterada Lectura y escritura alteradas. Repetición preservada con tendencia a la ecolalia Localización: lesiones en torno a la zona limítrofe cortical, específicamente entre el territorio de la arteria cerebral posterior y media; zona parietotemporal, posterior al área de Wernicke, con extensión a nivel inferior y posterior.
Fig. 4-6. La zona destacada en color gris indica la localización aproximada de la afasia sensorial transcortical. Afasia mixta transcortical
La afasia mixta transcortical hace referencia a un trastorno poco frecuente y caracterizado por un aislamiento de la zona del lenguaje que puede ser considerado similar a la afasia global, excepto por la buena capacidad de repetición (Benson y Geschwind, 1985). Se trataría de una combinación entre la afasia motora transcortical y la afasia sensorial transcortical (Kertesz, 1988). En este tipo de afasia se halla afectada la zona limítrofe entre los territorios de la arteria cerebral media y las arterias cerebrales anterior y posterior. Se considera que la preservación de las estructuras perisilvianas permite que las señales lingüísticas sean captadas por las áreas auditivas primarias y transmitidas a través del fascículo arqueado hasta el área de producción del lenguaje. En este sentido, el paciente será capaz de reproducir el lenguaje sin comprenderlo. La presencia de parálisis motora, pérdida sensorial y visual se asocia con frecuencia a la afasia transcortical mixta. La afasia mixta transcortical se caracteriza por una producción verbal no fluente y una alteración de la comprensión auditiva, pero con una capacidad de repetición relativamente conservada, con presencia de ecolalia. La denominación, la lectura y la escritura también están alteradas. Sus características principales son: Alteración de la fluencia verbal. Comprensión alterada. Preservación de la repetición, con tendencia a la ecolalia. Denominación, lectura y escritura alteradas. Localización: lesión en torno al área perisilviana y zona limítrofe entre la arteria cerebral media y los territorios de la arteria cerebral anterior y posterior.
Flg. 4-7. La zona destacada en color gris indica la localización aproximada de la afasia anómica. Afasia anómica
La afasia anómica (fig. 4-7), también denominada afasia nominal o amnésica, se caracteriza por dificultades en la denominación. Se trata de un trastorno muy común en los diferentes tipos de afasia y puede tratarse de un déficit residual. Es importante diferenciar entre la afasia anómica pura y la anomia como signo de afasia, ya que esta última está presente en prácticamente todas las afasias (Damasio, 1998). La localización neuroanatómica de la afasia anómica es difícil de precisar. Cuando la afasia anómica grave se presenta de forma aguda, el área más habitualmente implicada es la región temporoparietal izquierda. Sin embargo, cuando se trata de una afasia anómica leve, la localización es menos precisa, de forma que se pueden hallar involucrados los lóbulos frontal, parietal y temporal del hemisferio dominante Incluso se ha planteado que también puede ser consecuencia de lesiones en el hemisferio derecho o a nivel subcortical (Mesulam, 1985). Se ha planteado que las lesiones se localizan fuera de. la zona perisilviana, en las regiones del lóbulo temporal izquierdo anterior e inferior (Graff Radford y cols , 1990) (fig 4-7). La afasia anómica se caracteriza por la presencia de un lenguaje fluente, bien articulado, gramaticalmente correcto y con pocas parafasias. La comprensión del lenguaje, la repetición y la comprensión escrita están preservadas. Sin embargo, se objetiva una dificultad para hallar la palabra adecuada (word-finding) y problemas en la denominación (anomia) A veces, la dificultad para hallar las palabras es de tal magnitud, que el lenguaje espontáneo resulta vacío, con circunloquios y frecuentes pausas. Por ejemplo, el paciente puede utilizar palabras como «cosa», «eso» o «ya sabes» (Kertesz, 1985) Finalmente, la comprensión lectora y la escritura están relativamente preservadas. La capacidad para hallar palabras en el lenguaje escrito, puede ser considerablemente mejor que en el lenguaje hablado. Sus principales características son: Habla fluente, con pausas frecuentas Comprensión preservada. Repetición preservada Denominación alterada Comprensión lectora y escrituro relativamente preservadas
Localización: región temporoparietal izquierdea; lóbulos frontal, parietal y temporal del hemisferio dominante, lesiones en el hemisferio derecho o a nivel subcortical. Afasia subcortical En la actualidad, la utilización de las técnicas de neuroimagen ha permitido determinar que ciertos pacientes a los que se había diagnosticado afasia de origen cortical presentaban lesiones subcorticales. En este sentido, se ha indicado que lesiones por hemorragia o infarto en los ganglios básales (núcleo caudado y putamen) y tálamo izquierdo pueden producir afasia subcortical (Benson y Geschwind, 1985). En este tipo de afasias resulta frecuente la presencia de hemiplejía o hemiparesia y alteraciones en la articulación. En general, en este tipo de afasia el lenguaje espontáneo puede ser fluente o no fluente. dependiendo de los casos, siendo frecuente la presencia de parafrasias semánticas. La comprensión auditiva suele estar afectada y la alteración en la denominación es una de las características más importantes en este tipo de afasia. En la repetición es habitual que tiendan a desaparecer las parafasias, las cuales son más frecuentes en el lenguaje espontáneo. Sus características principales son: Habla espontánea fluente o no fluente. Dificultades de comprensión. Repetición con disminución de las parafasias. Dificultades de denominación. Localización: ganglios básales y tálamo izquierdo. Afasia en el zurdo
En general se considera que la lateralidad de las lesiones que comportan la aparición de afasia entre las personas zurdas es más heterogénea que entre las personas diestras. Cabe considerar que, a pesar de que algunas personas zurdas tienen una representación del lenguaje en el hemisferio derecho y algunas otras una representación bilateral, la mayoría de zurdos tienen el lenguaje localizado en el hemisferio izquierdo (Hécaen y Sauguet, 1971). Por tanto, las lesiones que provocan trastornos afásicos entre las personas zurdas, en la mayoría de los casos, implicarán el hemisferio izquierdo, a pesar de que las lesiones en el hemisferio derecho no son tan infrecuentes como en el caso de las personas diestras. Los resultados del estudio realizado por Hécaen y Ajuriaguerra (1963) indicaron una menor incidencia de alteraciones en la comprensión entre los pacientes afásicos zurdos, independienteme de de la localización de la lesión y una mayor incidencia de trastornos en la expresión. Las alteraciones en la lectura eran tan frecuentes entre los pacientes afásicos-zurdos con lesiones en el hemisferio izquierdo como entre las personas afásicas diestras. Sin embargo, estos trastornos son menos frecuentes entre los pacientes afásicos zurdos con lesiones en el hemisferio derecho, lo que sugería una mayor implicación del hemisferio izquierdo en esta función (Joanelle, 1989).
Afasia cruzada
El término afasia cruzada hace referencia a los casos poco frecuentes de pacientes afásicos diestros como consecuencia de una lesión en el hemisferio derecho. La localización de las lesiones en la afasia cruzada parece ser distinta a la causada por lesiones en el hemisferio izquierdo entre personas diestras. Algunos autores han indicado una mayor implicación de estructuras subcorticales (tálamo, ganglios básales y cápsula interna) en este tipo de afasia (Sapir y cols., 1986). La presencia de hemiplejía o hemiparesia, apraxia constructiva y discalculia son algunos de los trastornos que más habitualmente pueden ir asociados a la afasia cruzada. Una de las características principales de la afasia cruzada es que la comprensión del lenguaje, tanto oral como escrito, no acostumbra a estar afectado. Cuando hay un déficit de comprensión, el lenguaje escrito presenta una mayor afectación que el lenguaje oral. En la mayoría de los casos se objetiva una afectación de la expresión del lenguaje con presencia de agramatismo y parafasias fonémicas. TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL LENGUAJE ESCRITO Alexia
La alexia se define corno una pérdida o alteración adquirida de la habilidad para comprender el lenguaje escrito como consecuencia de una lesión cerebral en personas que antes de la afectación neurológica presentaban una adecuada capacidad para dicha función Esta alteración debe diferenciarse de las dificultades en la adquisición de la lectura que pueden presentarse en la edad infantil y que denominamos dislexia (Benson, 1985). Entre los autores más relevantes en el estudio de las alexias cabe destacar a Déjerirte, quien entre 1891 y 1892 publicó dos casos en los que el principal problema consistía en una incapacidad adquirida para la lectura, uno de los cuales iba asociado a la agrafía y el otro no, con diferentes localizaciones anatómicas. Estos hallazgos se confirmaron posteriormente y la alexia con y sin agrafía fueron casi inmediatamente reconocidas como trastornos específicos del lenguaje (Benson y Geshwind, 1985) En la tabla 4-2 se indican los principales tipos de alexias y sus características principales: alexia posterior (alexia sin agrafía), alexia central (alexia con agrafía) y alexia anterior. Alexia posterior (alexia sin agrafía)
La alexia posterior hace referencia a la alteración de la capacidad para la Iectura a pesar de la preservación de la capacidad para escribir. Este tipo de trastorno también se denomina alexia sin agrafía o bien alexia pura. Fue descrito por Déjerine en 1862 y se han descrito otros casos con posterioridad (Damasio y cols., 1980). Habitualmente es consecuencia de accidentes vasculares cerebrales en la arteria cerebral posterior del hemisferio izquierdo. La principal característica de este trastorno hace referencia a una marcada dificultad para comprender el material escrito, con una preservación de la escritura. Por el contrario, el paciente es capaz de reconocer las palabras deletreadas en voz alta, escritas en la palma de la mano o palabras formadas por letras que pueden ser reconocidas mediante el tacto. Es decir, la dificultad de reconocimiento se manifiesta únicamente cuando se trata de material presentado visualmente. En algunos casos, el paciente puede leer en voz alta las letras que componen una palabra, una a una, y posteriormente reconstruir la palabra. El habla, la comprensión auditiva y la repetición permanecen preservadas, y puede presentarse ligera anomia.
La mayoría de los pacientes afectados presentan alguna forma de alteración de la función visual, pudiendo observarse en algunos casos la presencia de hemianopsia homónima derecha completa o bien déficit parcial en el campo visual. También es frecuente la presencia de una alteración en la denominación de colores. Por otra parte, algunos pacientes pueden presentar una alteración en la percepción del color (acromatopsia), a pesar de que otros pacientes no presentan dificultades en el reconocimiento de los colores. Tabla 4-2.
Características de los tipos de alexia
i
Alexia posterior
Alexia central
(alexia sin agrafía)
(alexia con agrafía) Alexia anterior
Lectura
Muy alterada
Muy alterada
Parcialmente alterada
Escritura, dictado,
Agrafía grave
Agrafía grave
copia
Ausencia de . agrafía
Comprensión de
Normal
Muy alterada
Relativamente normal
Deletreo en voz alta
Normal
Alterado
Producción verbal Denominación de letras
Normal
Muy alterado Normal
Afasia no fluente
Relativamente normal
Alterado
Alterado
Ocasional
Frecuente
palabras deletreadas
Paralexia semántica
'
* Poco frecuente
Adaptado de Benson y Geschwind, 1985
Alexia central (alexia con agrafía)
Déjerime describió otro tipo de alexia, caracterizada principalmente por una dificultad adquirida para la lectura y escritura, es decir, una pérdida total o parcial en el reconocimiento y producción del lenguaje escrito en personas que lo habían adquirido anteriormente. Estos pacientes no pueden reconocer palabras deletreadas en voz alta, escritas en la palma de la mano o mediante el tacto. Sin embargo, mantienen cierta habilidad para copiar el lenguaje escrito, aunque lo hacen con dificultad y sin comprenderlo. La lesión que causa este tipo de alexia se localiza en el giro angular, aunque habitualmente comprende una zona más amplia, por lo que en la mayoría de los casos los pacientes con alexia y agrafía presentan signos de la afasia de Wernicke o de la afasia sensorial transcortical. En el caso de que no se presente afasia, generalmente se observan signos de disfunción del lóbulo parietal. El diagnóstico de alexia con agrafía solamente se aplica cuando las alteraciones en la lectura y en la escritura predominan sobre la sintomatología afásica o de disfunción del lóbulo parietal. El hecho de que este síndrome puede ir asociado a una capacidad de repetición preservada o alterada y con un mayor o menor grado de alteraciones asociadas nos indica que en el proceso de lectura y escritura están implicados amplios segmentos de las estructuras de los lóbulos parietal y temporal, tanto a nivel cortical como subcortical (Taylor, 1998). Alexia anterior
Se ha indicado que la alteración en la lectura que tiene lugar en la afasia anterior, particularmente afasia de Broca, es característica y puede ser denominada alexia
anterior. Se caracteriza por una alteración en la capacidad de comprensión de estructuras sintácticas, por lo que también se la denomina alexia sintáctica. Es frecuente la presencia de una producción no fluente, relativamente buena comprensión auditiva, ligera alteración de la repetición y cierta dificultad en la denominación. Es frecuente la presencia de hemiparesia y cierto grado de pérdida hemisensorial. La localización de las lesiones en la alexia anterior es similar que en la afasia de Broca. Está implicado el córtex frontal inferior posterior del hemisferio dominante y en la mayoría de los casos se extiende a las estructuras subcorticales (Mesulam, 1985). Agrafía
La agrafía se define como la pérdida o alteración de la capacidad para producir el lenguaje escrito, debida a una lesión cerebral adquirida La mayoría de pacientes afásicos presentan cierto grado de agrafía. Además, el daño cerebral que comporta la presencia de problemas motores (paresis, ataxia, distonía, etc ) y/o alteraciones de la sensación o coordinación en los miembros superiores puede conllevar trastornos en la escritura A pesar de que no existe una clasificación bien establecida de los diferentes tipo de agrafías, en general, puede clasificarse en agrafía afásica y no afásica. La agrafía pura consiste en una alteración que afecta únicamente la producción del lenguaje escrito y acostumbra a ser poco frecuente (Benson y Cummings, 1985). La agrafía afásica puede clasificarse en fluente y no fluente La mayoría de pacientes con afasia no fluente (afasia de Broca, afasia motora transcortical) presentan una alteración del lenguaje escrito de similares características a la observada en el lenguaje oral, denominado agrafía no fluente,. La producción es escasa, con dificultades, agramatismo y se observa una afectación de la caligrafía. En las afasias fluentes (afasia de Wernicke, afasia sensorial transcortical) se observa una agrafía fluente, caracterizada por una producción adecuada y fácil, una caligrafía correcta y una longitud de frases normal, pero con falta de sustantivos y presencia de paragrafias. Los pacientes afectados por afasia global presentan agrafía no fluente grave y en la afasia mixta transcortical, también se presentan trastornos agráficos no fluentes, a pesar de que dichos pacientes pueden copiar el material escrito mejor que escribir espontáneamente o al dictado. La agrafía pura es poco frecuente y se caracteriza por la presencia de un trastorno específico de la escritura, en ausencia de otras alteraciones del lenguaje. Se han postulado diferentes localizaciones neuroanatómicas de este tipo de agrafía. Algunos autores consideran que hay una implicación del lóbulo frontal posterior izquierdo, mientras que otros consideran que puede ser consecuencia de lesiones localizadas en el lóbulo parietal superior izquierdo (Auerbach y Alexander, 1981). Otro tipo de agrafía está causada por una afectación del hemisferio no dominante (habitualmente el derecho) y se denomina agrafía visuoespacial. Las lesiones acostumbran a estar localizadas en la conjunción de los lóbulos temporal, parietal y occipital. El paciente puede escribir letras y palabras, pero presenta una considerable dificultad en orientarlas correctamente en la página, con tendencia a incrementar progresivamente el margen a un lado de la misma y a ubicarlas en el lado derecho, a veces fuera de la página y presenta también dificultades para pasar de una línea a otra. Finalmente, la agrafía motora hace referencia a la agrafía producida por trastornos motores, resultado de lesiones que implican el cerebelo, los ganglios básales, los tractos corticoespinales, nervios periféricos o los propios mecanismos de la mano (músculos, huesos, etc.). Entre las agrafías motoras se diferencian la agrafía parética, la agrafía hipocinética (micrrografía) y la agrafía hipercinética. Por ejemplo, las
alteraciones en la escritura propias de la enfermedad de Parkinson se caracterizan por una progresiva micrografía, es decir, en la frase que escribe el paciente las letras van disminuyendo a medida que ésta finaliza.
APRAXIA
La apraxia se define como una alteración en la ejecución de determinados movimientos aprendidos en respuesta a una orden y fuera del contexto que no es atribuible a afectaciones sensoriales o motoras, falta de coordinación, dificultades de atención o comprensión de órdenes verbales, falta de motivación o deterioro intelectual. La apraxia también implica una inhabilidad para imitar gestos sin sentido de forma correcta. Se distinguen diferentes tipos de apraxia, según la región implicada: apraxia de los miembros y apraxia bucofacial u oral También se han descrito otros tipos de apraxia, como la ideomotora y la ideacional (Kaplan y cols., p.1998). La apraxia de los miembros y la apraxia bucofacial u oral hacen referencia a una dificultad para llevar a cabo movimientos con estas partes del cuerpo, con presencia de torpeza, dificultades en los movimientos de precisión, perdida de melodía cinética, desorden temporal y descomposición de los movimientos. La apraxia ideomotora se caracteriza por una incapacidad para llevar a cabo una actividad motora en respuesta a una orden verbal, la cual se realiza con facilidad de forma espontánea. Este tipo de apraxia acostumbra a ir asociada a ciertos tipos de afasias. En la apraxia ideacional el paciente presenta dificultades para realizar una secuencia de movimientos, a pesar de que puede llevar a cabo cada movimiento de la secuencia adecuadamente. Por ejemplo, se observan dificultades en programar la secuencia de movimientos para encender un cigarrillo o lavarse los dientes. ACALCULIA
La pérdida total o parcial de las habilidades de cálculo debida a una lesión cerebral se denomina acalculia. Hécaen, en el año 1962, planteó una clasificación para las acalculias en la que se distinguen la acalculia con alexia y agrafia para dígitos y números, acalculia espacial y acalculia espacial y acalculia anaritmética (Grafman, 1988). La acalculia con alexia y agrafía para números puede ir asociada a otras alteraciones afásicas. En este tipo de acalculia, el paciente tiene dificultad para leer o escribir números correctamente, lo cual comporta una alteración en la capacidad para realizar operaciones aritméticas. La lesión acostumbra….(aquí termina el documento).
