LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM
I. Konsep Penyakit Kejang Demam 1.1 Definisi
Kejang demamadalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh mencapai >380C. Kejang demam dapat terjadi karena proses intrakranial maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan sampai dengan 5 tahun (Amid dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memory yang bersifat sementara (Hudak and gallo, 1996).
Kejang demam merupakan gangguan transien pada anak yang terjadi bersamaan dengan demam. Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering dijumpai pada anak-anak dan menyerang sekitar 4% anak. Kebanyakan serangan kejang terjadi setelah usia 6 bulan dan biasanya sebelum usia 3 tahun dengan peningkatan frekuensi serangan pada anak-anak yang berusia kurang dari 18 bulan. Kejang demam jarang terjadi setelah usia 5 tahun. (Dona L.Wong, 2009)
Jadi dapat disimpulkan kejang demam adalah kenaikan suhu tubuh yang menyebabkan perubahan fungsi otak akibat perubahan potensial listrik serebral yang berlebihan sehingga mengakibatkan renjatan berupa kejang.
1.2 Etiologi
1.
Faktor-faktor prenatal
2.
Malformasi otak congenital
3.
Faktor genetika
4.
Penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis)
5.
Demam
6.
Gangguan metabolisme
7.
Trauma
1
8. Neoplasma, toksin 9.
Gangguan sirkulasi
10. Penyakit degeneratif susunan saraf. 11. Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal
1.3 Tanda gejala
Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Lwingstone (menurut Lwingstone), ), yaitu: 1. Kejang demam sederhana (Simple (Simple Febrile Seizure), Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut : a. Kejang berlangsung singkat, < 15 menit b. Kejang umum tonik dan atau klonik Kejang umum tonik biasanya terdapat pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah dengan masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan bayi dengan komplikasi prenatal berat. Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi. Bentuk kejang tonik yang menyerupai me nyerupai deserebrasi harus di bedakan dengan sikap epistotonus yang disebabkan oleh rangsang meningkat karena infeksi selaput otak.
Kejang klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal dan multifokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik fokal berlangsung 1 – 1 – 3 3 detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat trauma fokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolic c. Umumnya berhenti sendiri d. Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam 2. Kejang demam komplikata (Complex (Complex Febrile Seizure), Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut : a. Kejang lama > 15 menit
2
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial Kejang parsial (fokal, lokal), Kejang berasal dari satu fokus neuron. Sesekali fokus terdapat pada lokasi kerusakan otak sebelumnya. 1). Kejang fokal sederhana (mengenai satu anggota tubuh tertentu saja dan kesadaran tidak terganggu) 2). Kejang parsial kompleks (mengenai satu atau lebih anggota tubuh dan kesadaran terganggu) 3). Kejang parsial yang menjadi umum (dari complex partial seizures lalu berkembang menjadi kejang pada seluruh tubuh dan kesadaran terganggu) c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Berikut beberapa gejala kejang demam, antara lain :
Suhu tubuh lebih dari 38 derajat ( bila diukur lewat ketiak, tambah 0.7 derajat )
Kehilangan kesadaran atau pingsan
Tubuh (kaki dan tangan) kaku
Kepala menjadi terkulai disertai rasa seperti orang terkejut
Kulit berubah pucat bahkan menjadi biru
Bola mata terbalik keatas
Bibir terkatup kadang disertai muntah
1.4 Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na +) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl – ). Akibatnya konsentrasi ion K + dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang
3
terdapat pada permukaan sel.Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh : a.
Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
b.
Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya
c.
Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan
makin
meningkatnya
aktifitas
otot
dan
mengakibatkan
metabolisme otak meningkat.
1.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Elektro encephalograft (EEG) Untuk pemeriksaan ini dirasa kurang mempunyai nilai prognostik. EEG abnormal tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam yang berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaan EEG tidak lagi dianjurkan untuk pasien kejang demam yang sederhana.
Pemeriksaan
laboratorium
rutin
dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi. 2. Pemeriksaan cairan cerebrospinal
4
tidak
dianjurkan
dan
Hal ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Pada bayi yang masih kecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga harus dilakukan lumbal pungsi pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan. 3. Darah a. Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl) b. BUN: Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. c. Elektrolit : K, Na Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl ) Natrium ( N 135 – 144 meq/dl ) 4. Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang. 5. Skull Ray :Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi 6. Tansiluminasi
: Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB
masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.
1.6 Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2005) risiko terjadi bahaya / komplikasi yang dapat terjadi pada pasien kejang demam antara lain: 1. Dapat terjadi perlukaan misalnya lidah tergigit atau akibat gesekan dengan gigi. 2. Dapat terjadi perlukaan akibat terkena benda tajam atau keras yang ada di sekitar anak. 3. Dapat terjadi perlukaan akibat terjatuh. Selain bahaya akibat kejang, risiko komplikasi dapat terjadi akibat pemberian obat antikonvulsan yang dapat terjadi di rumah sakit. Misalnya: 1. Karena kejang tidak segera berhenti padahal telah mendapat fenobarbital kemudian di berikan diazepam maka dapat berakibat apnea.
5
2. Jika memberikan diazepam secara intravena terlalu cepat juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
Menurut Taslim S. Soetomenggolo dapat mengakibatkan : 1. Kerusakan sel otak 2. Penurunan IQ pada kejang demam yang berlangsung lama lebih dari 15 menit dan bersifat unilateral 3. Kelumpuhan (Lumbatobing,1989) 4. Epilepsi, terjadi karena kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama. 5. Asfiksia 6. Aspirasi
Walaupun kejang demam menyebabkan rasa cemas yang amat sangat pada orang tua, sebagian kejang demam tidak mempengaruhi kesehatan jangka panjang,
kejang
demam
tidak
mengakibatkan
kerusakan
otak,
keterbelakangan mental atau kesulitan belajar / ataupun epiksi Epilepsy pada anak di artikan sebagai kejang berulang tanpa adanya demam kecil kemungkinan epilepsy timbul setelah kejng demam. Sekitar 2 – 4 anak kejang demam dapat menimbulkan epilepsy, tetapi bukan karena kejang demam itu sendiri kejang pertama kadang di alami oleh anak dengan epilepsy pada saat mereka mengalami demam. Namun begitu antara 95 – 98 % anak yang mengalami kejang demam tidak menimbulkan epilepsy.
1.7 Penatalaksanaan
Dalam penanganan kejang demam, orang tua harus mengupayakan diri setenang mungkin dalam mengobservasi anak. Beberapa hal yang harus di perhatikan adalah sebagai berikut : a. Anak harus di baringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak. b. Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut sianak seperti sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat men yumbat jalan nafas. c. Jangan memegangi anak untuk melawan kejang. d. Sebagian besar kejang berlangsung singkat & dan tidak memerlukan penanganan khusus.
6
e. Jika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera di bawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk di bawa ke fasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik di lakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit. f. Setelah kejang berakhir ( jika< 10 menit ), anak perlu di bawa menemui dokter untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kakakuan leher, muntah-muntah yang berat,atau anak terus tampak lemas.
Jika anak di bawa kefasilitas kesehatan , penanganan yang akan di lakukan selain point-point di atas adalah sebagai berikut : 1. Memastikan jalan nafas anak tidak tersumbat 2. Pemberian oksigen melalui face mask 3. Pemberian diazepam 0.5 mg / kg berat badan per rectal (melalui) atau jika terpasang selang infuse 0.2 mg / kg per infuse 4. Pengawasan tanda-tanda depresi pernafasan
1.Pengobatan a. Pengobatan fase akut Obat yang paling cepat menghentikan kejang demam adalah diazepam yang diberikan melalui interavena atau indra vectal. Dosis awal : 0,3 – 0,5 mg/kg/dosis IV (perlahan-lahan). Bila kejang belum berhenti dapat diulang dengan dosis yang sama setelah 20 menit. b. Turunkan panas Anti piretika : parasetamol / salisilat 10 mg/kg/dosis. Kompres air PAM / Os c. Mencari dan mengobati penyebab Pemeriksaan cairan serebro spiral dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama, walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila aga gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama. d. Pengobatan profilaksis
7
Pengobatan ini ada dalam cara : profilaksis intermitten / saat demam dan profilaksis terus menerus dengan antikanulsa setiap hari. Untuk profilaksis intermitten diberikan diazepim secara o ral dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/hgBB/hari. e. Penanganan sportif 1) Bebaskan jalan napas 2) Beri zat asam 3) Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit 4) Pertahankan tekanan darah 2. Pencegahan a. Pencegahan berkala (intermitten) untuk kejang demam sederhana. Beri diazepam dan antipiretika pada penyakit-penyakit yang disertai demam. b. Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata Dapat digunakan : – Fero barbital
:
5-7 mg/kg/24 jam dibagi 3 dosis
– Fenitorri
:
2-8 mg/kg/24 jam dibagi 2-3 dosis
– Klonazepam
:
(indikasi khusus)
8
1.8 Pathway
Resiko Jatuh
Spasme Bronkus
Kekakuan otot pernafasan Pola nafas tidak efektif
(Sumber : Wong, Donna L. 2009)
9
II. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kejang Demam 2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan
Data subyektif 1. Biodata/Identitas Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. 2. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000) Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan:
Apakah betul ada kejang? Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan gerakan kejang si anak
Apakah disertai demam? Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang.
Lama serangan Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.
Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik? Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik? Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik? Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile? Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
Frekuensi serangan
10
Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per-tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagainya?
Riwayat penyakit sekarang yang menyertai Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali? Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA dan lain-lain. 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per- vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan tindakan (forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain. Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang-kejang.
5. Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada
11
umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat menimbulkan kejang. 6. Riwayat Perkembangan Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi : Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya. Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda, dan lain-lain. Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. Bahasa: kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan. 7. Riwayat kesehatan keluarga. Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+25 % penderita kejang demam mempunyai faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau lainnya? Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam. 8. Riwayat sosial Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yang mengasuh anak? Bagaimana
hubungan
dengan
anggota
keluarga
dan
teman
sebayanya? 9. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana?
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi : Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis?
12
Bagaimana
pandangan
terhadap
penyakit
yang
diderita,
pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota
keluarga
yang
sakit,
penggunaan
obat-obatan
pertolongan pertama.
Pola nutrisi Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak? Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana selera makan anak? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari?
Pola Eliminasi BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing. BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir?
10. Pola aktivitas dan latihan Apakah
anak
senang
bermain
sendiri
atau
dengan
teman
sebayanya? Berkumpul dengan keluarga sehari berapa jam? Aktivitas apa yang disukai? 11. Pola tidur/istirahat Berapa jam sehari tidur? Berangkat tidur jam berapa? Bangun tidur jam berapa? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang? 2.1.2 Pemeriksaan fisik
Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000) Pertama kali perhatikan keadaan umum vital: tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi. 2. Pemeriksaan fisik
Kepala
13
Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi bentuk kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau belum?
Rambut Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.
Muka/ Wajah. Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ?
Mata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
Telinga Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
Hidung Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya?
Mulut Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi?
Tenggorokan Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat?
Leher
14
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid? Adakah pembesaran vena jugularis?
Thorax Pada inspeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
Jantung Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya? Adakah bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia? Abdomen Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar?
Kulit Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma? Bagaimana keadaan turgor kulit?
Ekstremitas Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral?
Genetalia Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tanda-tanda infeksi?
2.1.3 Pemeriksaan Penunjang
Tergantung
sarana
yang
tersedia
dimana
pasien
dirawat,
pemeriksaannya meliputi: 1.
Darah Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N< 200 mq/dl) BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. Elektrolit : K, Na Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang
15
Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl ) Natrium ( N 135 – 144 meq/dl ) 2.
Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang.
3.
Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
4.
Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.
5.
EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
6.
CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: Hipertermia (00007) 2.2.1 Definisi: peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal 2.2.2 Batasan karakteristik Subjektif Klien mengatakan badannya panas Objektif
Kulit merah
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
Frakuansi napas meningkat
Kejang atau konfulsi
Kulit teraba hangat
Takikardi
Tachipnea
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Dehidrasi
Penyakit atau trauma
Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat
Pakaian yang tidak tepat
Peningkatan laju metabolism
16
Obat atau anastesia
Terpajan pada lingkungan yang panas
Aktivitas yang berlebihan
Proses penyakit
Diagnosa 2: Ketidakefektifan Pola Nafas (00032) 2.2.4
Definisi: Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
2.2.5
Batasan karakteristik Subjektif
Dispnea Napas pendek
Objektif
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik tumpu
Bradipnea
Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
Penurunan vntilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Napas dalam Peningkatan diameter anterior-posterior Napas cuping hidung
Ortopnea
Fase ekspirasi memanjang
Pernapasan binir mencucu
Kecepatan respirasi
Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; ≤11 atau ≥24 x permenit
Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25
Usia 1-4 tahun <20 atau >30
Usia bayi <25 atau >60
Takipnea
Rasio waktu
Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas
2.2.6 Factor yang berubungan
Ansietas
17
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernapasan
Cedera medulla spinalis
Diagnosa 3 :Resiko cedera (00035) 2.2.7 Definisi : Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu, yang dapat mengganggu kesehatan. 2.2.8 Faktor yang berhubungan Eksternal
Agen nosocomial
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan fungsi psikomotor
Hambatan fisik
Hambatan sumber nutrisi
Moda transfortasi tidak aman
Pajanan pada kimia toksik
Pajanan pada patogen
Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
Disfungsi biokimia
Disfungsi efektor
Disfungsi imun
Disfungsi integrasi sensori
18
2.3
Gangguan mekanisme pertahanan primer
Gangguan orientasi afektif
Gangguan sensasi
Hipoksia jaringan
Malnutrisi
Profil darah yang abnormal
Usia eksterm
Perencanaan
Diagnosa 1: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit. TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
HASIL
Setelah
dilakukan
tindakan
1. Kaji
dan
catat
suhu
1. Tindakan ini sebagai
keperawatan selama 3 x 24jam
tubuh setiap 2 atau 4
dasar
pasien menunjukkan kestabilan
jam.
menentukan intervensi.
suhu tubuh :
2. Untuk mengidentifikasi
NOC :
Nilai
2. Observasi suhu,
denyut
nadi,
frekuensi pernapasan, TD dalam rentang normal.
untuk
mukosa,
membrane
tanda-tanda
pengisian
akibat panas.
kapiler, dan turgor kulit. 3. Berikan
minum
2-2,5
3. Kebutuhan dalam
cairan
tubuh
liter sehari selama 24
mencegah
jam.
panas.
4. Berikan kompres hangat
dehidrasi
cukup
terjadinya
4. Kompres
hangat
memberi
efek
pada dahi, ketiak, dan
vasodilatasi pembuluh
lipat paha.
darah,
sehingga
mempercepat penguapan tubuh.
19
5. Menurunkan kebutuhan 5. Anjurkan pasien untuk
metabolisme
tubuh
tirah baring (bed rest)
sehingga
sebagai
menurunkan panas.
upaya
pembatasanaktivitas
6. Pakaian
selama fase akut.
tipis
memudahkan
6. Anjurkan pasien untuk menggunakan
turut
pakaian
penguapan panas. Saat suhu tubuh naik, pasien
yang tipis dan menyerap
akan
banyak
keringat.
mengeluarkan keringat. 7. Untuk menurunkan atau mengontrol
panas
badan. 7. Berikan golongan
terapi
obat
antipiretik
sesuai program medis evaluasi efektivitasnya. 8. Pemberian
antibiotik
sesuai program medis.
8. Untuk
mengatasi
infeksi dan mencegah penyebaran infeksi. 9. Penggantian
cairan
akibat penguapan panas 9. Pemberian
cairan
tubuh.
parenteral
sesuai
10. Untuk
program medis. 10. Observasi
mengetahui
perkembangan penyakit hasil
pemeriksaan darah dan feses.
tipes
dan
efektivitas
terapi. 11. Peningkatan
11. Observasi
adanya
suhu
secara
terus-menerus
setelah
pemberian
peningkatan suhu secara
antiseptik
terus - menerus, distensi
antibiotik,
abdomen,
kemungkinan
abdomen.
dan
nyeri
dan
mengindikasikan terjadinya
komplikasi
perforasi usus.
20
Diagnosa 2 : Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengankelelahan otot-otot pernapasan. TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan
NIC Label : Airway
NIC Label : Airway
keperawatan selama 3 x 24jam
Management
Management
pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil:
1. Posisikan pasien semi fowler 2. Auskultasi suara nafas,
NOC Label : Respiratory
catat hasil penurunan
Status: Airway patency
daerah ventilasi atau tidak adanya suara
1. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal 2. Tidak menggunakan
adventif 3. Monitor pernapasan
yang sesuai
jalan napas 3. Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen NIC Label : Oxygen
1. Menjaga keadekuatan ventilasi
1. Mempertahankan jalan napas paten 2. Kolaborasi dalam
nadi, pernafasan) (TD 120-
pemberian oksigen
90/90-60 mmHg, nadi 80-100
terapi
x/menit, RR : 18-24 x/menit,
2. Memonitor kepatenan
NIC Label : Oxygen
NOC Label : Vital Signs
rentang normal (tekanan darah,
potensial ventilasi
Therapy
Therapy
Tanda Tanda vital dalam
memaksimalkan
dan status oksigen
otot-otot bantu pernapasan
1. Untuk
3. Monitor aliran oksigen
2. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen 3. Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien
suhu 36,5 – 37,5 C) NIC Label : Respiratory
NIC Label : Respiratory
Monitoring
Monitoring
1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas
1. Monitor keadekuatan pernapasan 2. Melihat apakah ada obstruksi di salah
2. Catat pergerakan dada,
satu bronkus atau
simetris atau tidak,
adanya gangguan
menggunakan otot
pada ventilasi
bantu pernafasan
21
3. Mengetahui adanya
3. Monitor suara nafas seperti snoring
sumbatan pada jalan napas
4. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea,
4. Memonitor keadaan pernapasan klien
hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheynestokes dll.
Diagnosa 1: Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas motorik yang meningkat (kejang). TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
Setelah
dilakukan
tindakan
keluarga
1) Penjelasan yang baik dan
keperawatan selama 1 x 24jam
akibat-akibat yang terjadi
tepat sangat penting untuk
pasien
sat kejang berulang (lidah
meningkatkan
tergigit).
pengetahuan
dalam
Kriteria hasil :
mengatasi
kejang
Lidah tidak tergigit dan jatuh
(lidah tergigit)
menunjukkan
penurunan resiko cedera.
1) Jelaskan
pada
RASIONAL
ke belakang.
2) Spatel 2) Sediakan spatel lidah yang telah dibungkur gaas verban 3) Beri
posisi
miring
kiri/kanan 4) Kolaborasi dengan dokter
lidah
digunakan
untuk menahan lidah jika tergigi 3) Mencegah aspirasi pada lambung 4) Obat
anti
konvulsan
dalam pemberian obat anti
sebagai pengatur gerakan
konvulsan
motorik dalam hal ini anti konvulsan menghentikan gerakan
motorik
berlebihan.
22
yang
III. DAFTAR PUSTAKA
Nanda 2011-2012. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Primamedika. Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta : EGC. Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik , Edisi 6. Jakarta: EGC Http://Askepkita.Com
Pelaihari, Preseptor Akademik
Maret 2017
Preseptor Klinik
(………………………………………)
(…………….………………………..)
23
