BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Diabetes insipidus adalah suatu penyakit ya ng jarang ditemukan. Menurut sebuah konsorsium European partner, menyatakan ini merupakan penyakit langka yang terdapat 1 tiap 2.000 orang. 1 Penyakit ini diaki batkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-r enal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam menkonversi air. Gejala dari diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia, hal ini dapat terjadi k arena defisiensi ADH atau disebut diabetes insipidus sentral dan tidak sensitifn ya vasopresin pada ginjal atau disebut juga diabetes insipidus nefrogenik. Kedua jenis diabetes insipidus ini dapat terjadi akibat defek congenital (kehamilan) atau bisa terjadi pada saat awal kelahiran. Diabetes insipidus sentral sering te rjadi akibat mutasi gen autosomal dominan pada awal 5 tahun kehidupan anak-anak sedangkan diabetes insipidus nefrogenik sering terjadi pada neonatus atau awal b eberapa minggu kehidupan, dan lebih dari 50 persen kasus adalah idiopatik. gamba ran klinis dan gejala jangka panjang dari kekacauan ini sebagian besar tak terga mbarkan. metode yang dipelajari dari 79 pasien dengan diabetes insipidus sentral yang diteliti pada empat pusat endokrinologi anak antara tahun 1970 dan 1996. T erdiri 37 laki-laki dan 42 pasien wanita dengan rata rata umur 7 tahun. Kebanyak an kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang dapat bermanif estasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin.2,3,5
BAB II ISI 2.1 Definisi dan Epidemiologi Diabetes Insipidus adalah suatu kelaina n dimana terdapat kekurangan hormon antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air kemih (poliuri). Yang disebabkan oleh 2 hal, antara lain :4 Diabetes insipidus terjadi akibat penurun an pembentukan hormon antidiuretik (vasopresin), yaitu hormon yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang terlalu banyak (diabetes insipidus sentral). Diabetes insipidus juga bisa terjadi jika kadar hormon antidiuretik normal teta pi ginjal tidak memberikan respon yang normal terhadap hormon ini (diabetes insi pidus nefrogenik). 2.2 Etiologi Diabetes insipidus secara umum dapat disebabkan oleh karena beberapa faktordan darimenghasilkan dalam maupun luarsedikit tubuh, yaitu antidiuretik :4 Hipotalamus m engalami kelainan fungsi terlalu hormon Ke lenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah Kerus akan hipotalamus atau kelenjar hipofisa akibat pembedahan Cedera otak (terutama patah tulang di dasar tengkorak) Tumor Aneurisma atau penyumbatan arteri yang me nuju ke otak Beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis Sedangkan Diabetes Insipidus Nefrogenik dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu
1. Penyakit ginjal kronik Seperti penyakit ginjal polikistik, medullary cystic d isease, pielonefretis, obstruksi ureteral, gagal ginjal lanjut. 2. Gangguan elek trolit 3. Obat â obatan Seperti Amfoterisin B, Litium, Demoksiklin, Asetoheksamid, To lazamid, Glikurid, Loop Diuretic , Methoxyflurane, Propoksifen. 4. Penyakit sick le cell, kehamilan, multiple mieloma, serta gangguan diet. 2.3 Patogenesis Vasop resin dibuat oleh sel-sel hipotalamus (terletak di otak) dan disimpan dan disekr esi oleh bagian lain dari otak yang disebut kelenjar hipofisis posterior. Hormon antidiuretik kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dimana hal itu menyebabk an tubulus ginjal menyerap air. Air yang tidak dapat diserap kembali dilewatkan keluar dari tubuh dalam bentuk urin. Penurunan sekresi vasopresin menyebabkan se dikit air diserap kembali dan lebih banyak urin yang akan dibentuk. Ketika vasop resin hadir pada tingkat normal, lebih banyak air diserap kembali dan urin kuran g terbentuk.5 Ada dua jenis diabetes insipidus. Sedangkan gejala dari kedua gang guan yang serupa, penyebab berbeda. Klasifikasi tersebut antara lain diabetes in sipidus sentral dan diabetes insipidus nefrogenik.5 Diabetes insipidus sentral t erjadi apabila terdapat gangguan pada proses sintesis, transpor dan sekresi dari AVP. Sekresi AVP dari pituitary posterior utamanya tergantung pada informasi to nisitas yang disampaikan oleh sel osmoreseptor pada hypothalamus anterior. AVP d an protein pembawanya, neurophysin II, disintesis sebagai precursor oleh neuron magnoselular pada nuclei supraoptik dan paraventrikular dari hypothalamus. Precu rsor tersebut kemudian dikemas dalam bentuk neurosecretory granule dan ditranspo r melalui serabut saraf (axonally) menuju pituitary posterior. Saat menuju neuro hypophysis precursor tersebut
kemudian diproses menjadi hormone aktif. AVP kemudian disimpan pada pituitary po sterior dalam bentuk vesikel, dan akan disekresikan secara eksositosis apabila t erdapat peningkatan dari osmolalitas serum.7,9 Gangguan pada proses sintesis, tr anspor dan sekresi dari AVP dapat disebabkan oleh: 1. Kerusakan pada hypothalamo -neurophyseal region karena adanya trauma kepala, operasi atau kanker metastasis . Kanker yang sering adalah craniopharyngioma, kanker payudara dan kanker paru-p aru yang bermetastasis menuju pituitary. 8.9 2. Karena adanya mutasi pada neurop hysin II coding region dari gen AVP, yaitu ekson 2 dimana thymin disubstitusi ol eh guanine pada nucleotide ke-1884 menyebabkan perubahan molekul asam amino dari glycine menjadi valine pada molekul AVP. Yang rentan untuk menginduksi kematian dari sel magnoselular.7 3. Idiopatik Pada Nephrogenic diabetes insipidus (NDI) terjadi hiperstimulasi dari pituitary posterior akibat peningkatan osmolalitas plasma dalam memproduksi AVP, namun gin jal tidak dapat memproduksi urine yang pekat sebagai respons dari sekresi AVP. P engikatan AVP pada reseptornya pada membran basolateral dari sel collecting duct yang menyebabkan peningkatan dari aktivitas adenylatecyclase dan mengkatalisasi pembentukan cAMP dari adenosine triphosphate (ATP). cAMP kemudian akan mengakti vasi serinthreoninkinase , protein kinase A. Vesikelsitoplasmik yang membawa pro tein kanal air (aquaporin-2 / AQP-2) kemudian bermigrasi dan mengalami fusi deng an membran apical sehingga akan meningkatkan permeabilitas air pada sel-sel coll ecting duct.7,10
Pada NDI terjadi 3 mekanisme yang dapat mengganggu keseimbangan dari proses diat as, yaitu: 1. Gangguan dalam mempertahankan corticomedullary osmotic gradient. G radien tersebut dipertahankan melalui 2 mekanisme, yaitu: a) reabsorpsi aktif Na Cl pada ascending limb lengkung Henle yang diperantarai oleh Na-K-2Cl transporte r; b) reabsorpsi pasif pada inner medullary collecting duct yang disebabkan oleh adanya konsentrasi tinggi urea pada medullaryinterstitium.8,9 2. 3. Adanya defe k pada komponen proksimal dari ADH-cyclic adenosine monophosphate system.8,9 Osm otikdiuresis 8 ADH secara fisiologis dihasilkan di hipotalamus dan melalui saraf fiber menuju k e pituitary posterior untuk disimpan dan dikeluarkan Peningkatantetap osmolalitas pla sma normal menstimulasi pelepasan ADH. Jika urin osmolalitas lebih rendah dari plasma osmolalitas selama restriksi cairan, pasien tersebut mengalami diabe tes insipidus central Pituitary Posterior ADH secara fisiologis merangsang reabsorpsi air di saluran pengumpulan nefron. J ika osmolaritas urin tidak meningkat setelah injeksi ADH eksogen, pasien mungkin mengalami diabetes insipidus nefrogenik
2.4 Manifestasi Gambar1. patogenesis Klinis diabetes insipidus Keluhan dan gejal a utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan yang di minum maupun produksi urin dalam 24 jam sangat banyak dan dapat mencapai 5 â 10 lite r sehari. Berat jenis urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 â 1005 atau 50 â 200 mOsmol/kg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia , biasanya tidak ter dapat gejala â gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang menyebabkan timbulnya gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex.(2) Jika merupakan penyaki t keturunan, maka gejala biasanya mulai timbul segera setelah lahir. Gejalanya b erupa rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah besar air k emih yang encer (poliuri). Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan kejangkejang. Bayi tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mer eka bisa mengalami dehidrasi. Jika terlambat terdiagnosis dan diobati, bisa terj adi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami keterbelakangan mental. Dehidrasi ya ng sering berulang juga akan menghambat perkembangan fisik. Dehidrasi yang serin g berulang juga akan menghambat perkembangan fisik dan menyebabkan penurunan ber at badan. Pada anak-anak, kelelahan dan anorexia biasanya mendominasi. 11 2.5 Di agnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis diabetes insipidus ditegakkan berdasarka n gejala klinik, laboratorium (urinalisis fisis dan kimia dan tes deprivasi air) . Untuk mendiagnosa penyebab suatu poliuria adalah dengan menjawab tiga pertanya an yang dapat kita ketahui dengan anamnesa dan pemeriksaan.2,12 1. Apakah yang m enyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut (dalam hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang
berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan bahwa pasien memang minum banyak, maka wajar apabila poliuria itu terjadi 2. Apakah penyebab poliuria ini adalah faktor renal atau bukan. Poliuria bisa terjadi pada penyakit gagal ginjal akut pada pe riode diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila poliuria ini terjadi karena pe nyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oliguria (sedikit kencing). 3. A pakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa at au dengan zat-zat terlarut. Pada umumnya poliuria akibat diabetes insipidus meng eluarkan air murni, namun tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat ter larut. Apabila ditemukan zat-zat terlarut berupa kadar glukosa yang tinggi (abno rmal) maka dicurigai bahwa poliuria tersebut akibat diabetes melitus yang merupa kan salah satu diagnosis banding dari diabetes insipidus. Diagnosis diabetes ins ipidus semakin kuat jika sebagai respon terhadap hormon antidiuretik: (1) pembua ngan air kemih yang berlebihan berhenti; (2) tekanan darah naik ; dan (3) denyut jantung kembali normal. Adapun diagnosis banding dari diabetes insipidus ini ad alah : 1. Kelainan ginjal (penyakit polikistik, pielonefritis kronis) 2. Hipokal emia dan hiperkalsemia yang bisa menyebabkan poliuria dengan berat jenis urin ya ng rendah. 3. Insufisiensi adrenal (salt-losing syndrome) 4. Polidipsia psikogen ik yang disebut juga compulsive water drinkers. Dalam keadaan ini terdapat kelai nan jiwa seperti neurosis yang mempunyai latar belakang keinginan memperoleh per hatian. 2.6 Pemeriksaaan Penunjang. Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insip idus, antara lain: 1. Fluid deprivation menurut martin Goldberg
Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya kemudian ditimbang berat badannya, diperiksa volum dan jenis atau osmolalitas ur in pertama. Pada saat ini pasien diambil sampel plasma untuk diukur osmolalitasn ya. Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam. P asien ditimbang setiap jam bila dieresis lebih dari 300ml/jam atau setiap 3 jam bila dieresis kurang dari 300ml/jam. Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmo lalitasnya dalam keadaan segar atau kalau hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemar i es. Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantu ng mana yang terjadi diberikan lebih dahulu.(13) 2. dan Hickey Hare atau Carter-Robbins test C airan NaCl hipertonis intravena akan menunjukkan bagaimana respon osmoreseptor dan daya pembuatan ADH. a. Infuse dengan dextrose dan air sampai te rjadi dieresis 5 ml/menit b. Infuse diganti dengan NaCl 2,5 % dengan jumlah 0,25 ml/menit/kgbb. c. Urin ditampung selama 15 menit. Penilaian : kalau normal dier esis akan menurun secara mencolok. Perhatian : pemeriksaan ini cukup berbahaya. 3. Uji haus Dilihat berapa lama penderita bisa bertahan tanpa minum. Biasanya ti dak lama anak akan menjadi gelisah, banyak kencing dan terjadi dehidrasi. Berat jenis urin tetap rendah, sedangkan pada compulsive water drinker berat jenis uri n akan naik. 4. Masukan air Diukur jumlah minum kalau diberi kesempatan bebas. 5 . Uji nikotin
Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsung dirangsang oleh nikotin. Obat yang dipakai adalah nikotin salisilat secara intravena. Efek sampingnya adalah mual dan muntah. Penilaian Perhatian 6. Uji Vasopresin Pemeriksaan ini untuk mem buktikan bahwa ginjal dapat memberikan respons terhadap ADH. Obat yang dipakai a dalah pitresin. a. Untuk intravena diberikan pitresin dalam air 5 ml unit/menit dalam infus lambat selama 1 jam. b. Untuk pemberian intramuscular diberikan vaso pressin tanat dalam minyak 5 U. 7. Pemeriksaan yang paling sederhana dan paling dapat dipercaya untuk diabetes insipidus adalah water deprivation test. Selama m enjalani pemeriksaan ini penderita tidak boleh minum dan bisa terjadi dehidrasi berat. Oleh karena itu pemeriksaan ini harus dilakukan di rumah sakit atau tempa t praktek dokter. Pembentukan air kemih, kadar elektrolit darah (natrium) dan be rat badan diukur secara rutin selama beberapa jam. Segera setelah tekanan darah turun atau denyut jantung meningkat atau terjadi penurunan berat badan lebih dar i 5%, maka tes ini dihentikan dan diberikan suntikan hormon antidiuretik. 2.7 Pe natalaksanaan Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien diabetes insipidus sentral parsial dengan rasa haus tidak diperlukan terapi apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidak mengg anggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinya dehid rasi. Ini juga berlaku bagi penderita diabetes insipidus sentral : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok. : pemeriksaan ini cukup berbahaya.
parsial yang masih belum menunjukkan gejala klinis, tetapi pada suatu saat kehil angan kesadaran atau tidak dapat berkomunikasi. Pada diabetes insipidus sentral yang komplit biasanya diperlukan terapi hormon pengganti (hormonal replacement). DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan obat pilihan utama untuk diabetes insipidus sentral. Selain terapi hormon pengganti dapat juga dipakai t erapi adjuvant yang secara fisiologis mengatur keseimbangan air dengan cara : (1 ) Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collecting duct, (2) Memacu pengle pasan ADH endogen, (3) Meningkatkan efek ADH endogen yang masih ada pada tubulus ginjal.14 Obat-obatan yang biasa dipakai adalah antara lain:15 1. diuretik tiaz id Obat ini dapat dipakai pada diabetes insipidus baik sentral maupun nefrogenik . Obat ini menyebabkan suatu antineuresis sementara, deplesi ECF ringan dan penu runan GFR. Terjadi peningkatan reabsorbsi Na+ dan air pada nefron proksimal sehi ngga menyebabkan berkurangnya air yang masuk ke tubulus distal dan collecting du ct. Tetapi penurunan EAVB (effective arterial blood volume) dapat menyebabkan te rjadinya hipotensi ortostatik. 2. Klorpropamid Obat ini tidak dapat dipakai pada diabetes inipidus sentral komplit atau diabetes insipidus nefrogenik. Hal ini d isebabkan karena obat ini bekerja dengan cara meningkatkan efek ADH yang masih a da terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan penglepasan ADH d ari hipofisis. Efek samping yang harus diperhatikan adalah timbulnya hipoglikemi a. Obat ini dapat dikombinasi dengan tiazid untuk mencapai efek maksimal. 3. Klo fibrat Klofibrat juga meningkatkan pelepasan ADH endogen. Klofibrat harus diberi kan 4 kali sehari, akan tetapi tidak menimbulkan hipoglikemia. Efek samping lain adalah gangguan saluran cerna, miositis, gangguan fungsi hati.
Dapat dikombinasi dengan tiazid dan klorpropamid untuk dapat memperoleh efek mak simal dan mengurangi efek samping pada diabetes insipidus sentral parsial. 4. Karbamazepin Suatu anti konvulsan yang terutama efektif dalam pengobatan tic douloureux, mempunyai efek seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegu naan dan tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin. 2.8 Komplikasi 1. Retardasi mental Diabetes insipidus nefrogenik primer disertai dengan retardasi mental. Retardasi tersebut lebih mungkin merupakan akibat dari episode dehidrasi hipertonik berulang daripada akibat penyakitnya sendiri.14 2. Gagal tumbuh Biasanya, kegagalan pertumbuhan diduga diakibatkan oleh masukkan k alori yang tidak cukup karena masukan cairan yang berlebihan, tetapi sekarang ta mpaknya kegagalan pertumbuhan tersebut bersifat intrinsic karena keadaan homozig ot.14 2.9 Prognosis Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seum ur hidup dengan prognosis baik jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari. Kon seling genetic harus diberikan pada keluarganya. Prognosis bentuk penyakit sekun der tergantung pada sifat gangguan primer. Sindrom ini dapat sembuh sesudah kore ksi lesi obstruktif.(13)
BAB III PENUTUP Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon antid iuretik(ADH) yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengelua ran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). Diabetes Insipidus dib agi menjadi dua yaitu diabetes insipidus sentral dan diabetes insipidus nefrogen ik. Etiopatogenesis pada diabetes insipidus dibagi menjadi 2, antara lain: (1) D iabetes Insipidus Sentralis ( DIS ) disebabkan oleh pengangkutan ADH/AVP yang ti dak bekerja dengan baik akibat rusaknya akson pada traktus supraoptikohipofiseal is, sintesis ADH terganggu, kerusakan pada nucleus supraoptik paraventricular, G agalnya pengeluaran Vasopresin. (2) Diabetes Insipidus Nefrogenik ( DIN ) diseba bkan oleh ginjal yang tidak responsive terhadap ADH eksogen. Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Diagnosis untuk menegak kan Diabetes insipidus adalah dengan melakukan anamnesa dan pemeriksaan. Adapun diagnosis banding pada diabetes inipidus antara lain : Kelainan ginjal, hipokale mia dan hiperkalsemia, insufisiensi adrenal, diantaranya yaitu saltlosing syndro me, dan polidipsia psikogenik. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menega kkan diabetes insipidus adalah Fluid deprivation menurut martin Goldberg, Hickey Hare atau Carter-Robbins test, uji haus, masukan air, uji nikotin, dan uji Vaso presin. Komplikasi pada Diabetes insipidus nefrogenik primer dapat disertai deng an retardasi mental. Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan geja la yang ditimbulkannya. DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan o bat pilihan utama untuk diabetes insipidus sentral. Obat-obatan yang biasa dipak ai adalah antara lain adalah : diuretik tiazid, Klorpropamid, Klofibrat, Karbama zepin. Prognosis pada Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit se umur hidup dengan baik jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari.
Daftar Pustaka 1. Asman Boedi Santoso. Diabetes Insipidus. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FK UI, hal 816 2. National Kidney and urologic Disease Informat ion Clearingh ouse. 2009. Diabetes insipidus . From http://www.niddk.org. Diakse s 6 November 2011. 3. Askep Diabetes Insipidus.2009. from http//www.medikastrore .com diakses 6 november 2011 4. Mahmud.2009. Definisi dan Etiologi Diabetes Insi p idus . From http://www.perisaihusada.net. Diakses 6 November 2011 5. C.B. Pend er dan Clarke Fraser. 2009. Dominant Inheritance Of Diabetes Insipidus: A Family Study. American Academy of Pediatrics ournal, 15 : 246254 6. Makaryus, A M. McF arlane, S I. 2006.Diabetes Insipidus: Diagnosis and Treatment of Complex Disease . Cleaveland Clinic Journal Of Medicine. 73(1): 65-71 7. Fujiwara, T M. Bichet, D G. 2005.Molecular Biology of Hereditary Diabetes Insipidus.J Am Soc Nephrol16: 2836â 2846 8. Kumar, S. Berl. T. 2007. Disease of Water Metabolism.Atlas of Disease of the Kidney vol. 1: 122.ISN Informatics Commission 9. Sands, J M. Bichet, D G . 2006.Nephrogenic Diabetes Insipidus.Ann Intern Med. 144: 186-194 10. Kumar, S. Berl. T. 2007. Disease of Water Metabolism.Atlas of Disease of the Kidney vol. 1: 122.ISN Informatics Commission 11. Endokrinologi Anak. Dalam : Manual textbo ok of Nelsonâ s Pediatrics 12. Gardner, D G. Shoback, D M. Greenspan, F S. 2007.Green span's Basic & Clinical Endocrinology. McGraw-Hill Medical. 13. Abdelaxis Elamin ,2009,Diabetes Insipidus. Deparment of Child Health and Pediatric Endocrinologis t Sultan Quaboos University
14. James R West dan James G. Kramer. Nephrogenic Diabetic Insipidus, AAPJ, 15 ; 424-432 15. Amgad N. Makaryus,MD.2006.Diabetes Insipidus : diagnosis and treatm ent of a complex disease. Clinic Journal of Medicine volume 73.no 1
