LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN TERMOREGULASI HIPOTERMI/HIPERTERMI PADA PASIEN DENGAN TB PARU DI RUANG/UNIT MAWAR RUMAH SAKIT PARU JEMBER
OLEH: Cindy Amalia Putri, S.Kep 142311101156
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2016
2
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh: Nama NIM Judul
: Cindy Amalia Putri : 142311101156 : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Termoregulasi Pada Pasien Dengan Tb Paru Di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit Paru Jember
Telah disahkan dan diperiksa pembimbing pada: Hari Tanggal
: :
Jember, ..............................2016 TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik,
____________________ NIP.
Pembimbing Klinik,
____________________ NIP.
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................
1
LEMBAR PENGESAHAN .................................................. .........................
2
DAFTAR ISI ............................................... ....................................................
3
LAPORAN PENDAHULUAN ......................................................................
4
A. Definisi Gangguan Termoregulasi ............................................................
4
B. Etiologi .................................................. ....................................................
4
C. Tanda dan Gejala ......................................................................................
5
D. Patofisiologi dan Clinical Pathway ...........................................................
6
E. Penatalaksanaan Medis .............................................................................
7
F. Penatalaksanaan Keperawatan .................................................. ................
7
G. Daftar Pustaka ................................................. ..........................................
11
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN ................................
12
A. Pengkajian ............................................. ....................................................
13
B. Problem List ..............................................................................................
20
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan .............................................................
21
D. Perencanaan/Nursing Care Plan ................................................ ................
22
E. Catatan Keperawatan/Nursing Note.......................................... ................
25
F. Catatan Perkembangan/Progress Note ............................................... .......
27
4
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN TERMOREGULASI
A.
Definisi Gangguan Termoregulasi Termoregulasi merupakan salah satu hal penting dalam homeostasis. Termoregulasi adalah proses yang melibatkan homeostatik yang mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal, yang dicapai dengan mempertahankan keseimbangan antara panas yang dihasilkan dalam tubuh dan panas yang dikeluarkan (Brooker, 2008). Manusia biasanya berada pada lingkungan yang suhunya lebih dingin daripada suhu tubuh mereka. Oleh karena itu, manusia terus menerus menghasilkan panas secara internal untuk mempertahankan suhu tubuhnya. Sistem termoregulasi dikendalikan oleh hipotalamus di otak, yang berfungsi sebagai termostat tubuh. Hipotalamus mampu berespon terhadap perubahan suhu darah sekecil 0,01oC (Sloane, 2003). Pusat termoregulasi menerima masukan dari termoreseptor di hipotalamus itu sendiri yang berfungsi menjaga temperatur ketika darah melewati otak (temperatur inti) dan reseptor di kulit yang menjaga temperatur eksternal. Keduanya, diperlukan oleh tubuh unyuk melakukan penyesuaian. Dalam individu yang sehat, suhu inti tubuh diatur oleh mekanisme kontrol umpan balik yang menjaga hampir konstan sekitar 98,6oF (37oC) sepanjang hari, minggu, bulan atau tahun (Sherwood, 2001).
B.
Etiologi Menurut NANDA (2013) etiologi pada gangguan termoregulasi yaitu: 1. agens farmaseutikal (seperti pada keadaan kadar gula darah rendah atau hipoglikemia), 2. aktivitas yang berlebihan, 3. berat badan ekstrem (berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) kurus = <18,5 dan obesitas = >40), 4. dehidrasi, 5. pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan, 6. peningkatan kebutuhan oksigen, 7. perubahan laju metabolisme, 8. sepsis, 9. suhu lingkungan ekstrem, 10. usia ekstrem (bayi prematur dan lansia),
5
11. kerusakan hipotalamus, 12. trauma. C.
Tanda dan Gejala Hipertermi: 1. Vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah), 2. Takipnea (nafas lebih dari 24 x/menit), 3. Takikardi (nadi lebih dari 100x/menit), 4. kulit kemerahan, 5. kulit terasa hangat, 6. kejang, 7. gelisah, 8. suhu diatas 37,5oC. Sedangkan hipotermi: 1. bradikardi (nadi kurang dari 60x/menit), 2. sianosis, 3. hipoksia, 4. kulit dingin, 5. CRT lambat, 6. menggigil, 7. pengkatan konsumsi oksigen, 8. penurunan ventilasi, 9. takikardi, 10. vasokontriksi perifer, 11. suhu di bawah 36,5oC (NANDA, 2013).
6
D.
Patofisiologi dan Clinical Pathway
7. agens farmaseutikal, 8. aktivitas yang berlebihan, 9. berat badan ekstrem, 10. dehidrasi, 11. pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan, 12. peningkatan kebutuhan oksigen,
1. 2. 3. 4.
perubahan laju metabolisme, sepsis, suhu lingkungan ekstrem, usia ekstrem (bayi prematur dan lansia), 5. kerusakan hipotalamus, 6. trauma.
Termoreseptor sentral (di hipotalamus bagian lain SSP dan organ abdomen
Termoreseptor perifer (kulit)
Pusat integrasi termoregulasi hipotalamus
Adaptasi perilaku
Kontrol produksi panas/pengura ngan panas
Risiko ketidakseimbanga n suhu tubuh
Neuron motorik
Sistem saraf simpatis
Sistem saraf simpatis
Otot rangka
Pembuluh darah
Kelenjar keringat
Kontrol produksi panas
Hipertermi
Kontrol pengurangan panas
Hipotermi
Ketidakefektifan termoregulasi
7
E.
Penatalaksanaan Medis Pada gangguan termoregulasi hipertermi diberikan antipiretik dan pada hipotermi diberkan infus normal salin yang telah dihangatkan, beri terapi oksigen.
F.
Penatalaksanaan Keperawatan Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1. Risiko Termoregulasi Pengaturan Suhu ketidakseimbangan suhu Dengan kriteria hasil: Monitor suhu setiap tubuh (00005) Suhu tubuh dalam 2 jam, sesuai Faktor risiko: rentang normal kebutuhan Agens farmaseutikal Nadi dan RR Monitor tekanan Aktivitas yang rentang normal darah, nadi dan berlebihan Tidak ada respirasi Berat badan ekstrem perubahan warna Monitor suhu dan Cedera otak akut kulit warna kulit Dehidrasi Monitor dan Gangguan yang laporkan adanya mempengaruhi tanda dan gejala dari regulasi suhu hipotermia dan Pakaian yang tidak hipertermia sesuai untuk suhu Tingkatkan intake lingkungan cairan dan nutrisi Peningkatan area adekuat permukaan tubuh Instruksikan pasien terhadap rasio berat bagaimana badan mencegah keluarnya Peningkatan panas dan serangan kebutuhan oksigen panas Perubahan laju Diskusikan metabolisme pentingnya Sedasi termoregulasi dan Sepsis kemungkinan efek Suhu lingkungan negatif dari demam ekstrem yang berlebihan Suplai lemak Informasikan pasien subkutan tidak. mengenai indikasi Memadai adanya kelelahan Termogenesis nonakibat panas dan mengigil yang tidak penanganan efisien emergensi yang Tidak beraktivitas tepat
8
Usia ekstrem
Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah dan mengontrol menggigil Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan Perawatan Demam Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya Monitor warna kulit dan suhu Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang tak dirasakan Bari obat atau cairan IV(misal antipiretik, agen antibakteri, dan agen anti menggigil) Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan Dorong konsumsi cairan Fasilitasi istirahat; pembatasan aktivitas Kompres pada lipatan paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Pantau komplikasi-
2. Hipertermia (00007) Termoregulasi Faktor yang berhubungan Dengan kriteria hasil: Agens farmaseutikal Suhu tubuh dalam Aktivitas berlebihan rentang normal Dehidrasi Nadi dan RR Iskemia rentang normal Pakaian yang tidak Tidak ada sesuai perubahan warna Peningkatan laju kulit metabolisme Penurunan persepsi Penyakit Sepsis Suhu lingkungan tinggi Trauma
9
komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau pada orangtua Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering Perawatan Hipotermi Monitor suhu pasien, menggunakan alat pengukur dan rute yang paling tepat Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin Bebaskan pasien dari pakaian yang dingin dan basah Dorong pasien yang mengalami hipotermia uncomplicated untuk mengkonsumsi cairan hangat, tinggi karbohidrat tanpa alkohol atau kafein Berikan pemanas yang pasif (misalnya selimut, pakaian hangat, tutup kepala) Berikan pengobatan dengan
3. Hipotermia (00006) Termoregulasi Faktor yang berhubungan Dengan kriteria hasil: Agens farmaseutikal Suhu tubuh dalam Berat badan ekstrem rentang normal Ekonomi rendah Nadi dan RR Kerusakan rentang normal hipotalamus Tidak ada Konsumsi alkohol perubahan warna Kurang pengetahuan kulit pemberi asuhan tentang pencegahan hipotermia Kurang suplai lemak subkutan Lingkungan bersuhu rendah Malnutrisi Pemakaian pakaian yang tidak adekuat Penurunan laju metabolisme Terapi radiasi Tidak beraktivitas Transfer panas (mis., konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi) Trauma Usia ekstrem
10
hati-hati Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan hipotermia ringan Monitor adanya syok pemanasan kembali Monitor warna kulit dan suhu kulit Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain yang mungkin memicu hipotermia Monitor tanda-tanda vital Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Monitor irama dan laju pernafasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor warna kulit, suhu, kelembaban Monitor sianosis sentral dan perifer
4. Ketidakefektifan Termoregulasi termoregulasi (00008) Dengan kriteria hasil: Faktor yang berhubungan Suhu tubuh dalam Fluktuasi suhu rentang normal lingkungan Nadi dan RR Penyakit rentang normal Trauma Tidak ada Usia yang ekstrem perubahan warna kulit
11
G.
Daftar Pustaka Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.
Nanda. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2015-2017 . Jakarta: EGC. Nurjannah, I (ed). 2015. Nursing Intervention Clasification (NIC) edisi bahasa Indonsia. Elsevier. Nurjannah, I (ed). 2015. Nursing Outcome Clasification (NOC) edisi bahasa Indonsia. Elsevier. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.
