TATALAKSANA AWAL MULTIPLE TRAUMA Pendahuluan Terapi untuk trauma yang serius membutuhkan pemeriksaan yang cepat, juga terapi awal yang dapat menyelamatkan jiwa. Tindakan ini dikenal sebagai Initial assessment dan meliputi : • Persiapan • Triage • Primary survey (ABCDE) • Resusitasi terhadap fungsi vital • Riwayat kejadian • Secondary survey (evaluasi dari kepala- ujung kaki) • Monitoring post resusitasi yang berkelanjutan • Reevaluasi • Perawatan definitive Catatan : • Kedua pemeriksaan yaitu primary dan secondary survey harus diulang secara berkala untuk memastikan tidak adanya proses deteriorasi. • Pada bab ini tindakan yang dilakukan akan dipresentasikan secara longitudinal. Pada setting klinik yang sebenarnya, banyak aktivitas ini terjadi secara simultan. • Serangan jantung yang terjadi pre hospital bisaanya akan berakibat fatal apabila terjadi lebih dari 5 menit. Persiapan Di Rumah sakit Rencana tambahan bagi pasien trauma sangatlah penting. Tiap rumah sakit harus memiliki Protokol Trauma. Triage Merupakan kegiatan yang dilakukan pada setting prehospital, namun kadang-kadang dapat dilakukan pada ED, jika : • Fasilitas yang tidak mencukupi : pasien yang terlihat paling parah yang akan ditangani lebih dulu. • Jika fasilitas sangat mencukupi : pasien yang paling potensial untuk diselamatkan yang akan ditangani lebih dulu. Primary Survey (ABCDE) dan Resusitasi Selama dilakukannya Primary Survey, kondisi yang mengancam jiwa harus diidentifikasi dan ditangani secara simultan. Ingat bahwa tindakan lanjutan yang logis harus disesuaikan dengan prioritas yang didasari oleh pemeriksaan pasien secara keseluruhan. Catatan : Prioritas penanganan pasien pediatri dasarnya sama dengan penanganan pada dewasa, walaupun kuantitas darah, cairan, dan obat-obatan mungkin berbeda. Lihat bab Trauma, Paediatric.
Pemeriksaan Jalan Nafas dengan kontrol Cervical Spine • Pemeriksaan : Jalan nafas dan cari adanya : 1. Benda asing 2. Fraktur mandibula/facial 3. Fraktur trakeal/laryngeal • Pemeriksaan singkat Untuk mencari Obstruksi jalan nafas 1. Stridor 2. Retraksi 3. Sianosis • Manajemen : Pertahankan jalan nafas yang paten 1. Lakukan manuver ‘chin lift’ atau ‘jaw thrust’ 2. bersihkan jalan nafas dari benda asing 3. Masukkan orofaringeal atau nasofaringeal airway 4. Pertahankan definitive airway a. Intubasi orotracheal atau nasotrakeal b. Needle cricothyrotomy dengan jet insufflation pada jalan nafas c. Krikotirotomi dengan pembedahan • Perhatian 1. asumsikan bahwa trauma cervical spine merupakan trauma multisistem, terutama dengan gangguan kesadaran atau trauma tumpul diatas clavicula. 2. Tidak adanya defisit neurologik bukan berarti kita dapat mengeksklusi trauma pada servical spine. 3. jangan lumpuhkan pasien sebelum memeriksa jalan nafas untuk mencari “difficult airway” 4. Penyebab cardiac arrest/serangan jantung selama atau sesaat setelah intubasi endotrakeal : a. Oksigenasi yang inadekuat sebelum intubasi b. Intubasi esophageal c. Intubasi bronchial pada bagian mainstem atau cabang utamanya. d. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan memperlambat venous return. e. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan tension pneumothorax. f. Emboli udara g. Respon vasovagal h. Alkalosis respiratori yang berlebihan. Bernafas (Ventilasi dan pathway oksigenasi jalan nafas sendiri, tidak akan mendukung ventilasi yang adekuat). • Pemeriksaan 1. periksa bagian leher dan dada : pastikan immobilisasi leher dan kepala. 2. Tentukan laju nafas dan dalamnya pernafasan.
3. Inspeksi dan palpasi leher dan dada untuk mencari deviasi trakeal, gerakan dada yang unilateral atau bilateral, penggunaan otot aksesorius, dan adanya tanda-tanda injury. 4. Auskultasi dada secara bilateral, basal dan apeknya. 5. Jika terdapat suara yang berbeda antara kedua sisi dada, maka perkusi dada untuk mengetahui adanya ‘dullness’ atau ‘hiperresonan’ untuk menentukan adanya hemotorak atau pneumothorax secara berturut-turut: a. Tension pneumothorax b. Flail chest dengan kontusio pulmonal Dapat mengganggu c. Pneumothorax terbuka pernafasan secara akut d. Hemothorax massive • Penatalaksanaan 1. Pasang pulse oksimetri pada pasien 2. Berikan oksigen konsentrasi tinggi Catatan : FiO2 > 0,85 tidak dapat dicapai dengan nasal prongs atau dengan face mask yang simple. Non-rebreather mask dengan reservoir diperlukan untuk mencapai FiO2 100%. 3. Ventilasi dengan bag-valve mask 4. Ringankan keadaan tension pneumothorax dengan memasukkan jarum ukuran besar secara cepat kedalam ICS 2 pada midklavikular line dari sisi paru yang terkena, kemudian diikuti dengan pemasangan chest tube pada ICS 5 anterior dari mid aksilari line. 5. Tutup penumothorax yang terbuka dengan pelekat kassa steril, cukup besar untuk menutupi tepi luka, dan lekatkan pada tiga sisi untuk menciptakan efek flutter-valve. Kemudian masukkan chest tube pada sisi sisanya. 6. pasang peralatan monitoring end tidal CO2 (jika tersedia) pada endotrakeal tube. Perhatian 1. Membedakan gangguan pernafasan dengan airway compromised mungkin akan sulit, karena jika gangguan pernafasan yang terjadi akibat pneumothorak atau tension pneumothorax namun disalahartikan sebagai suatu masalah jalan nafas sehingga jika pasien diintubasi, keadaan pasien akan semakin memburuk. 2. Intubasi dan ventilasi dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks; sehingga CXR harus dilakukan segera setelah intubasi dan ventilasi. 3. jangan paksa pasien untuk berbaring pada trolley terutama bila pasien lebih nyaman untuk bernafas pada posisi duduk.
Sirkulasi dengan Kontrol perdarahan • Hipotensi setelah terjadi injury harus dipertimbangkan sebagai akibat hipovolemik sampai terbukti tidak. Identifikasi sumber perdarahannya. • Pemeriksaan cepat dan akurat terhadap status hemodinamik sangat penting. Elemen yang penting a.l:
1. Tingkat kesadaran : Penurunan tekanan perfusi serebral dapat terjadi akibat hipovolemi. 2. Warna kulit : kulit kemerahan : jarang menandakan hipovolemia. wajah keabu-abuan/kelabu, kulit ektremitas putih menunjukkan hipovolemi; bisaanya mengindikasikan kehilangan volume darah setidaknya 30%. 3. Nadi 4. BP jika waktu mengijinkan a. jika nadi pada radialis teraba, BP >80mmHg b. Jika hanya ada di Carotid BP > 60 mmHg. c. Periksa kualitas nadi; penuh dan cepat d. Nadi irregular menandakan kemungkinan cardiac impairment • Penatalaksanaan 1. tekan langsung daerah perdarahan eksternal 2. pasang jalur IV dengan ukuran 14G atau 16G 3. Darah untuk : GXM 4-6 unit darah, FBC, urea/elektrolit/kreatinin, profil koagulasi dan BGA jika diperlukan Catatan : Jika darah gol. O negatif tidak tersedia, gunakan tipe darah yang spesifik 4. berikan terapi cairan IV dengan kristaloid hangat (NS atau Hartmann’s) dan transfuse darah. 5. pasang monitor EKG : a. Disrritmia, pertimbangkan tamponade jantung b. Pulseless electrical activity : pertimbangkan tamponade jantung, tension pneumothorax, hipovolemia c. Bradikardi, konduksi abberant, ventricular ektopik,: pertimbangkan hipoksia, hipoperfusi 6. Pasang kateter urin dan NGT kecuali ada kontraindikasi. Catatan : output urin adalah indicator sensitive untuk mengetahui status volume tubuh. Kateter urin merupakan kontra indikasi jika ada kecurigaan injury pada urethra, misal: a. darah pada meatus uretra b. Henatom skrotum c. Prostate tidak bisa dipalpasi Gastric tube diindikasikan untuk mengurangi distensi lambung dan menurunkan resiko aspirasi. Darah pada cairan aspirasi lambung mungkin berarti : a. darah orofaring yang tertelan b. akibat tauma pemasangan NGT c. injury pada GIT bagian atas Jika ada epistaksis atau serebrospinal fluid rhinorrhea yang mengindikasikan adanya fraktur cribriform plate, pasang NGT per oral daripada melalui nasal. 7. cegah hipotermi • Perhatian: 1. hipotensi persisten pada pasien trauma bisaanya terjadi karena hipovolemi akibat perdarahan yang terus-menerus.
2. pada lansia, anak-anak, atlet, dan pasien lain dengan kondisi medis kronik, tidak adanya respon terhadap hilangnya volume merupakan keadaan yang bisa terjadi. Lansia mungkin tidak menunjukkan takikardi saat kehilangan darah, lebih parah lagi pada pasien pengguna beta blocker. Pasien anak yang resah akan sering menunjukkan tanda hipovolemi yang parah. 3. coba jangan memasukkan emergency suclavian line pada sisi yang sehat dari pasien trauma dada. Jalur IV femoral dapat digunakan. Jika central line digunakan untuk resusitasi harus digunakan jarum ukuran besar (>8Fr) Disabilitas (Evaluasi Neurologik) Cek tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. • Metode AVPUP A Alert V respon terhadap rangsang Vokal P respon terhadap rangsang Pain U Unresponsif P ukuran dan reaksi Pupil Catatan : GCS lebihdetil namun termasuk pada secondary survey; kecuali jika akan melakukan intubasi maka pemeriksaan GCS harus dilakukan lebih dulu. 1. tentukan tingkat kesadaran dengan metode AVPUP 2. Periksa pupil untuk ukurannya, equalitas dan reaksinya. Perhatian Jangan anggap AMS hanya terjadi akibat trauma kepala saja, pertimbangkan : 1. Hipoksia 2. Syok 3. intoksikasi alcohol/obat 4. hipoglikemi 5. sebaliknya jangan anggap AMS terjadi akibat intoksikasi alkohol atau obat, dokter harus dapat mengeksklusi adanya cedera kepala. Kontrol terhadap paparan/lingkungan Lepas semua pakain pasien, cegah hipotermi dengan memakaikan selimut dan atau cairan IV yang hangat, berikan cahaya hangat. • Monitoring nadi, BP, pulse oksimetri, EKG, dan output urin terus-menerus. • Lakukan X ray 1. Lateral cervical spine 2. Dada AP 3. Pelvis AP Secodary Survey • Evaluasi keseluruhan termasuk tanda vital, BP, nadi, respirasi dan temperature • Dilakukan setelah primary survey, resusitasi, dan pemeriksaan ABC. • Dapat disingkat menjadi ‘tubes and fingers in every orifice’ • Dimulai dengan anamnesa AMPLE : A Alergi M Medikasi yang dikonsumsi baru-baru ini
P Past illness (RPD) L Last meal (makan terakhir) E Event/environment yang terkait injury Kepala dan Wajah • Pemeriksaan 1. inspeksi adanya laserasi, kontusio dan trauma panas 2. Palpasi adanya fraktur 3. Evaluasi ulang pupil 4. Fungsi nervus cranial 5. Mata : perdarahan, penetrating injury, dislokasi lensapemakaian contact lenses 6. Inspeksi telinga dan hidung untuk mencari CSF leakage 7. Inspeksi mulut untuk mencari perdarahan dan CSF • Penatalaksanaan 1. Pertahankan airway 2. Kontrol perdarahan 3. Hindari brain injury sekunder 4. Lepaskan lensa kontak Leher • Pemeriksaan 1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, deviasi trakea, penggunaan otot pernafasan tambahan 2. Palpasi : nyeri tekan, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutaneus, deviasi trakea 3. Auskultasi : periksa ‘bruit’ pada arteri karotis 4. X ray lateral, cross-tabel cervical spine • Penatalaksanaan Pertahankan immobilisasi cervical spine in-line yang adekuat Dada • Pemeriksaan 1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, penggunaan otot pernafasan tambahan, penyimpangan pernafasan bilateral. 2. Auskultasi : nafas dan suara jantung 3. Perkusi : ‘dull’ atau resonan 4. Palpasi : trauma tumpul dan tajam, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. • Penatalaksanaan 1. Pasang chest tube 2. dekompresi menggunakan jarum venule 14G pada ICS 2 3. tutup luka pada dada dengan benar 4. Lakukan CXR Catatan : tidak direkomendasikan untuk melakukan Perikardiocentesis. Torakotomi pada Emergency Room lebih diperlukan pada pasien tamponade jantung. Rata-rata
keberhasilan pasien dengan luka penetrasi pada dada abdomen, serta pada pasien yang baru mengalami serangan jantung, juga pada pasien dengan trauma tumpul. Sehingga prosedur ini secara umum tidak diindikasikan pada trauma tumpul. Abdomen • Pemeriksaan 1. inspeksi : trauma tumpul dantajam 2. Auskultasi : Bising usus 3. Perkusi : nyeri tekan 4. Palpasi 5. X ray Pelvis • Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan klinis pada trauma multiple bisaanya sering menghasilkan pemeriksaan abdomen yang kurang terperinci. Sehingga diindikasikan pemeriksaan FAST (Focuses Assessment using Sonography in Trauma), CT scan abdomen atau peritoneal lavage. Lihat Bab Trauma, abdominal. 2. Pindahkan pasien ke ruang operasi, jika diperlukan. Pemeriksaan Perineal dan Rektum • Evaluasi 1. Tonus sphincter ani 2. Darah pada rectal 3. Integritas dinding usus 4. Posisi prostate 5. Darah pada meatus urinary 6. Hematoma scrotum • Pemeriksaan Perineal 1. kontusio, hematom 2. Laserasi • Pemeriksaan Vagina 1. adanya perdarahan pada vaginma 2. Laserasi vagina • Pemeriksaan Rektum 1. Perdarahan rectum 2. Tonus sphincter ani 3. integritas dinding usus 4. bony fragments 5. Posisi prostate Punggung • Logroll pasien untuk mengevaluasi : 1. Deformitas tulang 2. adanya trauma tajam atau tumpul Ekstremitas •
Pemeriksaan
1. inspeksi : deformitas, perdarahan yang meluas 2. Palpasi : nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal • Manajemen 1. Splinting fraktur yang tepat 2. hilangkan nyeri 3. Imunisasi tetanus Neurologik • Pemeriksaan : reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran, skor GCS 1. Evaluasi Sensorimotor 2. Paralise 3. Parese • Manajemen Imobilisasi pasien secara adekuat Perawatan Definitif/Pemindahan • Jika trauma pada pasien membutuhkan penanganan yang lengkap, pindahkan pasien secepatnya.
