DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO
PEDOMAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SKP RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Jakarta, Juli 2013
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Lampiran Keputusan Ka RSPAD Nomor Kep/SKP / / /2013 Tanggal Juni 2013 __________________
PEDOMAN TENTANG PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
BAB I PENDAHULUAN 1.
UMUM Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, oleh karena keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah badan pelaksanaan Ditkesad yang bertugas menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tertinggi di jajaran TNI AD yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan keluarga serta masyarakat umum dengan Visi “ Menjadi
rumaha sakit
berstandar internasional, rujukan tertinggi, pendidikan utama serta kebanggaan prajurit dan masyarakat “ Seiring dengan meningkatnya kesadaran serta tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2
Keselamatan Pasien membuat suatu pasien
Rumah Sakit adalah
suatu sistim dimana rumah sakit
lebih aman yang meliputi asesment
risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemammpuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Melalui penerapan standar – standar dan langkah – langkah menuju Keselamatan Pasien
diharapkan
Pasien
(IKP)
dapat mengurangi angka kejadian kasus Insiden Keselamatan
di rumah sakit. Walaupun hal ini baru merupakan tahapan awal dari
rangkaian proses yang panjang (never ending process) dan upaya ‘membangun budaya’ di lingkungan rumah sakit
tetap juga membutuhkan rumusan konkret dan kegiatan-
kegiatan pelaksanaan yang memerlukan penjabaran. Hal ini disadari tidak mudah dan memerlukan komitmen yang tinggi dari seluruh komponen pemberi pelayanan di rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka
pelaksanaan program keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad perlu dilakukan untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan khususnya penerapan standar International Patient Safety Goals (IPSG) atau Sasaran Internasional Keselamatan pasien (SIKP) agar angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
2.
Maksud dan Tujuan. a.
Maksud.
Maksud dari Pedoman Penerapan
keselamatan pasien
berstandar internasional khususnya IPSG/SIKP RSPAD Gatot Sebroto Ditkesad untuk memberikan gambaran tentang penyelenggaraan Sistem Keselamatan Pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
b.
Tujuan. 1)
Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien. 2)
Sebagai acuan bagi para dokter, dan petugas kesehatan lainnya
untuk dapat meningkatkan implementasi sasaran internasional keselamatan pasien
3
3)
Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra
yang baik bagi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. 4)
Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap implementasi sasaran ineternasional keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. 5)
Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan 6)
3.
Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.
Ruang lingkup dan Tata Urut.
a.
Ruang Lingkup.
Ruang
lingkup
pedoman
penerapan
sasaran
internasional keselamatan pasien berstandar internasional RSPAD Gatot Sebroto Ditkesad meliputi tujuan, prinsip pelaksanaan, metode pelaksanaan dan penerapan Sistem Keselamatan Pasien
sesuai Standar Pelayanan Medik RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad. b.
Tata Urut.
Tata urut pedoman penyelenggaraan keselamatan pasien
berstandar internasional disusun sebagai berikut : Bab I
Pendahuluan, Bab II
Pengorganisasian, Bab III Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), Bab IV Monitoring Dan Evaluasi, Bab V Penutup, dan Lampiran - Lampiran
4.
Landasan
a.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes /
Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit b.
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Departemen Kesehatan RI, Tahun 2006. c.
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
Departemen kesehatan RI, Tahun 2007. d.
Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Comission International edisi
Januari 2011.
5. Pengertian: Lampiran . A
4
BAB II PENGORGANISASIAN
Keberhasilan penerapan sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP/IPSG) sangat tergantung pada kemampuan pengelolaan dan mengorganisir unsur – unsur unit kerja dimana proses pelaksanaan SKP diterapkan mulai dari tingkat pelaksana sampai unsur pimpinan unit kerja, agar pelaksanaan SIKP/IPSG dapat terlaksana dengan maksimal khususnya unit kerja yang memberikan asuhan langsung kepada pasien seperti rawat jalan , ruang tindakan dan rawa inap
6.
Organisasi Pelaksana .
Organisasi pelaksana SKP di RSPAD Gatot Seobroto
Ditkesad adalah rawat jalan, ruang tindakan ( IGD, Endoskopi, Hemodialisa, Kamar Operasi, Cateterisasi Jantung ) dan rawat inap
7.
Tugas dan tanggung jawab .
Tugas dan tanggun jawab dalam penerapan SKP
adalah selusur tenaga kesehatan yang memberikan asuhan/pelayanan langsung kepada pasien, adapun penanggung jawab pelaksana sebagai berikut : a.
Kepala ruang.
Bertanggung jawab dalam melaksakan dan
mengumpulkan data, melaporan insiden , melakukan pembinaan pada staf terkait penerapan SKP di masing - masing ruang dibawah tanggung jawabnya b.
Kasub instalasi / kepala unit.
Bertangung jawab pada
pelaksanaan, pelaporan dan analisa, pembinaan personil terkait penerapan SIKP / IPSG dari beberapa ruangan dibawah tanggung tanggungjawabnya
c.
Kepala instalasi.
Bertanggung jawab penuh atas penerapan SIKP/IPSG
mulai dari pengumpulan data, pelaporan dan analisa dan melakukan pembinaan personil terkait penerapan SKP dibawah tanggung jawabnya
d.
Kepala bagian keperawatan .
Bertanggung jawab dalam pelaporan dan
analisa data insiden SKP serta melakukan koordinasi dengan Tim Mutu
RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad .
e.
Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Bertanggung jawab dalam
mengolahan dan menganalisa laporan penerapan SIKP / IPSG di tingkat rumah 5
sakit dan selanjutnya melaporkan kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Direktur pelayanan medik
f.
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad memberikan tindak lanjut atas
temuan terkait penerapan SKP di Unit kerja RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
8.
Tata Laksana Pelaporan. a.
Pelaporan disusun secara berjenjang yaitu ;
Kepala ruang (Kaur) unit kerja terkait melaporkan data insiden SIKP / IPSG
kepada Kasub Instalasi / kepala unit kerja terkait
b.
Kasub / Kaunit terkait membuat analisa dan selanjutnya melaporankan
kepada Kepala instalasi (KaInstal) terkait penerapan SIKP / IPSG di unit kerja dibawah tanggung jawabnya
c.
Kepala Instalasi (Kainstal ) melakukan analisa dan melaporkan insiden SKP
kepada tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad serta berkoordinasi dengan kepala bagian keperawatan (Kabagwat) d.
Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melakukan analisa dan membuat
laporan di Tingkat Rumah Sakit kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Direktur pelayanan medik
e.
Kepala RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad menindak lanjuti laporan dan
memberi umpan balik ke Unit kerja, terkait insiden SIKP / IPSG di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
9. Bagan Alur Pelaporan Insiden SKP
KABAGWAT
DIRBINYANMED
KA RUMKIT
KA INSTALASI
TIM MUTU
KASUB
KARU
6
10.
Isi Laporan. Isi laporan adalah semua insiden / kejadian KNC, KTD ataupun sentinel terkait pelaksanaan enam sasaran internasional keselamatan pasien yang pelaksanaannya tidak sesuai atau menyimpang dari standar / SPO sasaran internasional keselamatan pasien. Enam indikator sasaran keselamatan pasien yang harus dilaporkan yaitu : a. Indentifikasi pasien dengan benar b. Implementasi Read Back pada pasien rawat Inap c. Pemberian label pada obat – obat High Alert d. Implementasi Site Marking sebelum tindakan operasi e. Kepatuhan cuci tangan dokter dan perawat di rawat inap f.
Insiden pasien jatuh selamam perawatan rawat inap di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
11.
Waktu Pelaporan. laporan
Waktu pelaporan adalah ketepatan waktu mengirim
sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP) yaitu setiap bulan
dan laporan diterima oleh Tim Mutu RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya dan sudah di analisa oleh masing – masing kepala instalasi terkait.
BAB III PENERAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat harus diterapkan di Rumah sakit yang diakreditasi olek Komisi Akreditasi Rumah sakit. Maksud dan tujuannya adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien, menyoroti bagian –bagian yang bermasalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi.
12.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
SASARAN 1:
Ketepatan Identitas Pasien
STANDAR
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
:
ketepatan /ketelitian identifikasi pasien.
7
SASARAN 2 :
Meningkatkan komunikasi yang efektif
STANDAR
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
:
efektivitas komunikasi antar para pemberi pelayanan.
SASARAN 3
:
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (higt-
Alert medications) STANDAR
:
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan keamnanan obat –obatan yang perlu diwaspadai (higt-Alert)
SASARAN 4 :
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
STANDAR
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi
:
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
SASARAN 5
:
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
STANDAR
:
Rumah sakit menyususn pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
SASARAN 6 :
Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh
STANDAR
Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko
:
cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.
13.
LANGKAH – LANGKAH PENERAPAN STANDAR
SASARAN SKP 1. a.
Ketepatan Identifikasi Pasien
Tujuan : 1)
Mencegah terjadinya keliru pasien dalam pemberian pelayanan
kesehatan. 2) b.
Meningkatkan keselamatan pasien
Kebijakan : 1) Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap harus dilakukan identifikasi minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap, nomor rekam medis dan atau tanggal lahir
8
2)
Identifikasi pasien rawat jalan : dilakukan minimal dengan dua
identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomor rekam medik dan atau tanggal lahir serta memverifikasi / mencocokan dengan Nomor Rekam pada kartu berobat pasien
3)
Identifikasi Rawat Inap dan ruang tindakan : dilakukan dengan dua
identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomer rekam medik pasien serta memasangkan gelang identitas
4)
Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna
biru untuk pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan
5)
Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan
dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan dan atau pasien alergi gelang.
6)
Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh perawat saat pasien
hendak pulang dengan cara menggunting gelang dan di buang di tempat sampah medis, untuk pasien yang sudah dinyatakan meninggal gelang di gunting oleh petugas kamar jenazah saat menyerahkan jenazah kepada keluarga dan di buang pada sampah medis.
7) yg
Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa, luka bakar , atau tidak
memungkinkan
memakai
gelang
identitas))
identifikasi
mempergunakan foto setengah badan dengan ukuran 3 R . yang dipasang di Rekam medis pada halaman bagian depan
8)
Gelang identitas dipasang pada pasien Instalasi gawat darurat
(Gadar), rawat inap, hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi. Pemasangan gelang pasien di Gadar bersifat sementara, apabila pasien masuk rawat inap gelang di ganti dengan gelang yang di dapat dari bagian Administrasi pasien setelah terdaftar sebagai pasien rawat inap. 9
9)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum
memberikan produk darah / tranfusi, sebelum pengambilan spesimen darah, atau pengambilan spesimen lain serta sebelum melakukan tindakan medis atau keperawatan lainnya
10)
Gelang tambahan warna
merah untuk pasien alergi dan warna
kuning untuk pasien risiko jatuh dipasang di tempat data diperoleh.
11)
Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y.
12)
Pasien bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak
memungkinkan di tangan kiri, atau kaki kanan /kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama ibu, tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila sudah diregistrasi ( BY Ny X....) dan di beri cap kaki kanan dan kiri bayi serta cap jempol tangan kanan dan kiri ibu di rekam medis bayi.
13)
Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama
sesuai identitas ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM bayi
14)
Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami
keterbatasan
lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan
cocokkan dengan gelang pasien.
15)
Pasien yang sudah dinyatakan DNR “ditulis DNR “ pada label tom
and jeri yang ditempelkan di sebelah kanan atas formulir identitas RM pasien
c.
PROSEDUR : 1)
Identifikasi
dilakukan oleh petugas kesehatan saat melakukan
asesment awal dan atau menerima pasien di rawat jalan, ruang tindakan (Hemodialisa, endoskopi, Gadar) ataupun rawat inap. 10
2)
Identifikasi dilakukan
saat petugas kesehatan akan / sebelum
melakukan tindakan pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah atau spesimen lainnya serta sebelum melakukan prosedur pengobatan dan atau tindakan invasif ataupun non invasif lainya. 3)
Verifikasi Identitas pasien rawat jalan dilakukan saat asesmen awal,
sesaat sebelum
tindakan TTV dan atau pemberian obat,
pemeriksaan
penunjang dan pemberian resep
SASARAN SKP 2.
Komunikasi Efektif
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas
komunikasi antar para pemberi pelayanan.
a.
b.
Tujuan
:
1)
Mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien
2)
Meningkatkan keselamatan pasien
Kebijakan 1)
:
Meningkatkan komunikasi yang efektif harus dilakukan saat menerima
instruksi dan atau
hasil kritis secara
lisan / melalui
telepon dengan
mencatat, membaca ulang oleh penerima pesan dan mengkonfirmasi oleh pemberi perintah dengan membubuhkan nama jelas serta membubuhkan tanda tangan pada cap Read Back dalam waktu kurang dari 24 jam 2)
Tenaga kesehatan penerima pesan atau instruksi dan atau hasil kritis
(dokter, perawat ) menulis pesan/instruksi yang diterima di dalam catatan terintegrasi dan ditandatangani. 3)
Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas,
menggunakan singkatan terstandar, akronim dan simbul yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad (lihat buku standar singkatan RSPAD) 4)
Verifikasi
pemberi instruksi
menanda tangani catatan pesan yang
ditulis penerima pesan dalam kotak stempel READ BEACK sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 X 24 jam 5)
Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien /hasil kritis kepada
DPJP atau serah terima pasien
menggunakan tehnik SBAR (situation,
Beckground, Asessment, Recomendation) 11
6)
Pelaporan
hasil
kritis
adalah
proses
penyampaian
nilai
hasil
pemeriksaan penunjang yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1 jam.
c.
Prosedur: 1)
Petugas kesehatan yang menerima pesan / insruksi secara lisan atau
melalui telepon menulis ulang pada catatan terintegrasi dan ditandatangani 2)
Petugas kesehatan yang akan melaporkan kondisi dan atau hasil
kritis kepada DPJP mempergunakan tehnik SBARS (situasi-backgrounassesment- situation) 3)
Jika program dokter/pemberi pesan berupa pemberian medikasi,
maka lakukanlah hal-hal sebagai berikut: a)
Menulis nama obat pada catatan terintegrasi RM pasien
b)
Mengulang kembali nama obat, dilanjutkan dengan mengeja
nama obat tersebut LASA/NORUM
huruf demi huruf untuk obat-obatan
(nama hampir mirip dg obat lain) dengan huruf
Alfabet c)
Ulang kembali penyebutan dosis, cara pemberian dan waktu
pemberian 4).
Cap “ READ BACK”
pada catatan perkembangan terintegrasi dan
ditanta tangani oleh pemberi pesan dalam kurun waktu kurang dari 24 jam
PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN DI LINGKUNGAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Kebijakan 1)
:
Informasi tentang kepindahan pasien dan hal-hal yang perlu
diserahterimakan dalam rangka alih rawat harus ditulis dengan lengkap, jelas dan akurat 2)
Proses serah terima menggunakan metoda komunikasi efektif
SBAR Prosedur Kerja
:
S = SITUATION
12
1)
Pemindahan pasien : isi dengan tanggal, waktu, dari ruang asal ke
ruang tujuan pemindahan 2)
Dokter yang merawat : isi dengan nama DPJP atau dokter spesialis
yang merawat 3)
Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang terakhir
diputuskan oleh dokter yang merawat 4)
Isi pilihan ya atau tidak bila pasien/keluarga sudah atau belum
dijelaskan mengenai diagnose pasien. 5)
Masalah utama keperawatan saat ini, isi dengan masalah
keperawatan pasien yang secara actual pada pasien yang wajib dilanjutkan diruang kepindahan yang baru B = BACKGROUND 1)
Riwayat alergi/reaksi obat, isi dengan apa jenis alergi yang diderita
atau jenis reaksi obat tertentu pada pasien dulu hingga sekarang 2)
Intervensi medik/ keperawatan : isi dengan jenis tindakan yang
sudah dilakukan terhadap pasien, baik tindakan dokter maupun perawat. Contoh pemasangan gips, NGT, dll 3)
Hasil investigasi abnormal : isi keadaan abnormal/keluhan saat
pasien datang ke RS sehingga mengharuskan pasien tersebut dirawat ( riwayat keluhan saat masuk rumah sakit) 4)
Kewaspadaan / precaution: pilih apa jenis kewaspadaan sesuai
dengan jenis kasus pasien. contoh : TBC, maka dipilih droplet A = ASSESSMENT 1)
Observasi terakhir, GCS : E..V..M : isi dengan vital sign dan tingkat
kesadaran pasien secara numorik . Contoh :E 4, V 5 M 6 2)
BAB dan BAK, diet, mobilisasi, dan alat bantu dengar, isi / di ceklist
sesuai keadaan pasien 3)
Luka decubitus : isi dengan kondisi saat ini ( misalnya ada pus,
jaringan nekrotik, dll,) lokasi dan ukurannya juga dilengkapi 4)
CVP : isi dengan ceklist dan skor/undulasi dengan satuan CmH20
5)
Peralatan khusus yang diperlukan.: isi misalnya WSD, colar brace,
infuse pump dll 6)
Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :
misalnya pasien tidak ada keluarga 13
R = RECOMENDATION 1)
Konsultasi , fisiotherafi dll, isi dengan rencana konsultasi, rencana
fisiotherafi dll 2)
Obat, barang dan berkas-berkas yang lain : isi jumlah barang /
berkas
SASARAN SKP 3.
Pengelolaan obat yang perlu kewaspadaan tinggi.
SKP 3 : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai. a.
Tujuan 1)
Menghindari kekeliruan dan kesalahan yang tidak diharapkan baik
kejadian nyaris cedera, KTD, ataupun kejadian sentinel medication 2)
b.
Meningkatkan keselamatan pasien
Kebijakan 1)
Penetapan obat-obat yang termasuk dalam high alert berpedoman
pada ketetapan yang dikeluarkan oleh Institute for Safe Medication Practices 2007 2)
Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain: a)
Elektrolit pekat / Konsentrasi tinggi ●KCL 7,46% ●Bicarbonat Natrikus 8,4% ●MgSO4 40% ●NaCl 3%
b) Golongan Narkotika ●Fentanil ●Kodein HCL ● Morfin sulfat ●Pethidin HCl c) Trombolitik: Streptokinase b)
Insulin
c)
Obat Kemoterapi
d)
Obat kontras
14
3)
Obat-obat
High
Alert
khususnya
elektrolit
pekat
(Natrium
Bicarbonat 8,4%, KCL 7,46 %, Nacl 3 %, MgSO4 40% ) disimpan di unit kerja khusus seperti : Instalasi Gawat Darurat, Intensif Care Unit, Depo Farmasi. 4)
Obat High Allert dan LASA diberi label khusus, label merah untuk
obat Higt Allert, label hijau untuk obat LASA 5)
Obat - obat jenis Narkotik, psikotropik dan sitostatika disimpan di
farmasi serta terpisah dari obat Higt Allert lainnya. 6)
Instruksi lisan terkait obat High Allert hanya diperbolehkan dalam
keadaan emergency 7)
Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu
(refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi penandaan/label “High Alert” 8)
Obat-obat High Alert yang terdapat pada trolley emergency harus
ditempelkan label “High Alert” 9)
Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus
disertai dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obat high alert yang didispensing
c.
Prosedur 1)
Apoteker/asisten apoteker memverifikasi Resep obat Higt Allert dan
obat LASA sesuai ketentuan. 2)
Sebelum diserahkan kepada perawat Obat Higt allert / LASA harus
diperiksa ulang oleh petugas farmasi yang berbeda, disertai informasi yang memadai. 3)
Pemberian obat Higt Allert melalui infus yang lebih dari satu jenis
harus diberi label nama obat 4)
Setiap kali pasien pindah rawat, perawat pengantar menjelaskan
kepada perawat penerima
bahwa pasien mendapat obat Higt Allert dan
harus terdokumentasi di lembar serah terima pasien. 5)
Perawat/ petugas kesehatan lainnya yang akan memberikan obat Higt
Allert dan atau LASA harus sesuai prinsif 7 Benar
15
6)
Perawat/ petugas kesehatan lainnya sebelum memberikan obat Higt
Allert dan atau obat LASA
harus melakukan identifikasi pasien
dengan
benar. 7)
High Alert di depo farmasi a)
:
Identifikasi setiap obat yang diresepkan apakah obat
tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak. b)
Tempelkan label / stiker ”High Alert” pada kemasan obat
pada saat melakukan dispensing obat, label / stiker ”High Alert” tidak boleh menutupi identitas obat
8)
c)
Lakukan pengecekan ulang
d)
Obat siap diserahkan
High Alert di Ruang Perawatan : a)
Identifikasi setiap obat yang diterima dari farmasi apakah
obat tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak. b)
Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert dan
tempat tersebut dapat diakses oleh orang lain maka obat tersebut harus disimpan di tempat penyimpanan khusus (lemari high alert) dan terkunci. c)
Pengambilan obat high alert harus dilakukan supervisi dari
ketua tim perawat
SASARAN SKP 4. Kepastian Tepat lokasi Tepat prosedur Tepat pasien. Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang pembedahan yang benar, dan benar pasien a.
Tujuan 1)
Menghindari kekeliruan dan atau kesalahan tindakan pembedahan
baik lokasi, prosedur ataupun pasien 2) b.
Menjamin keselamatan pasien
Kebijakan 1)
Dilakukan untuk tindakan: operasi, endoscopy, bronchoscopy, cath
lab, gigi dan radiologi intervensi. 2)
Petugas unit kerja menggunakan daftar tilik (formulir keselamatan
pasien) untuk verifikasi pra operasi terhadap: benar sisi / lokasi operasi,
16
benar prosedur dan benar pasien serta lakukan verifikasi
dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan guna memastikan benar dan berfungsi 3)
Petugas kamar operasi dan anastesi harus melaksanakan sign in,
time out dan sign out serta
penandaan operasi pada organ yang akan
dioperasi 4)
Penandaan operasi dilaksanakan pada multi organ oleh dokter
operator dengan melibatkan pasien di Instalasi rawat inap dan rawat jalan, paling lambat di tandai sesampainya pasien di ruang penerimaan kamar operasi(OK). 5)
Sign in, Time Out, Sign Out dilakukan untuk tindakan: kamar operasi,
endoscopy, bronchoscopy, cath lab, gigi, mata, THT,
dan radiologi
intervensi. 6)
Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim
dinyatakan siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anestesi, dan perawat. 7)
Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 8)
Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
c.
Prosedur 1)
Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan penunjang serta
alat jika diperlukan 2)
Siapkan checklist keselamatan pasien dan lakukan Sigt in, lakukan
cek list sesuai format yang terdia sebelum induksi dimulai serta beri tanda tangan dan nama jelas 3)
Lakukan Time Out dengan melanjutkan melengkapi checklist
keselamatan pasien sebelum dilakukan insisi pada pasien,
beri tanda
tangan dan nama jelas 4)
Lakukan
Sigt
out
dengan
melanjutkan
melengkapi
ckecklist
keselamatan pasien, beri tanda tangan dan nama jelas 5)
Pastikan semuai checklist keselamatan pasien sudah lengkap, sudah 17
ditanda tangani oleh perawat/dokter anestesi/ dokter operator dan pasien sudah aman, kirim pasien ke ruang Recoveri room (RR) dengan melakukan serah terima pasien disertai informasi yang memadai
SASARAN SKP 5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANA KESEHATAN Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
a.
Tujuan 1)
Mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi silang akibat
pelayanan kesehan 2)
Meningkatkan keselamatan pasien
b. Kebijakan 1)
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara
melakukan hand hygiene sesuai standar WHO, pemberian label tanggal pada kadaluarsa alat steril dan tindakan invasif. 2)
Panduan menjaga kebersihan tangan di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad disusun berdasarkan panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia WHO 3)
Menggunakan alat pelindung diri (APD) pada ruangan khusus ( ruang
isolasi tekanan negatif) dan tindakan yang beresiko (Khemoterapi, pasien infeksi dg penularan kontak ataupun penularan droplet / udara)
c. Prosedur a. Menjaga kebersihan tangan (hand hygiene ) dengan enam langkah dan 5 moment sesuai stadar WHO b. Setiap personil yang baru dan peserta didik yang akan memberikan pelayanan kepada pasien diberikan pembekalan/educasi tentang hand hygiene sesuai standar c. Pasien dan keluarga serta pengunjung di beri edukasi tentang cara cuci tangan sesuai standar d. Lima moment Hand hygiene yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien 18
2. Sebelum melakukan tindakan aseptis 3. Setelah kena cairan tubuh pasien 4. Setelah kontak dengan pasien 5. setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien e Hand Hygiene dapat mempergunakan Hanrub dan atau sabun f. Hand Hygiene dengan hanrub dilakukan selama 30-40 detik dan dengan sabun selama 40-60 detik g. Beri label tanggal pada tindakan invasif di daerah fixaxi h. Beri label tanggal kadaluarsa pada alat yang disterilkan. i. Setiap petugas kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien di ruangan yang beresiko harus mempergunakan APD sebagai berikut: 1). Petugas kesehatan yang merawat pasien dengan TBC dengan BTA Positif a) Petugas mempergunakan masker N95 b) Pasien diberi masker bedah biasa 2). Pasien dengan H5N1 atau H1N1 a). Skot bedah b). Masker biasa dilapisi masker N95 c) Apron d) Sarung tangan e) Sepatu bot f) APD bersifat disposable dan langsung dimasukkan kedalam plastik kuning (sampah medis) g). Pasien dirawat inap di ruang isolasi bertekanan negatif 3). Pasien dengan HIV-AIDS 1) Sarung tangan 3) Masker 4) Kaca mata gogle 5) Penutup kepala
SASARAN SKP 6.
Mengurangi Risiko Pasien Jatuh
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh. Kebijakan :
19
a.
Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap dinilai resiko jatuh saat
asessment awal dan dilakukan penilaian ulang jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, meliputi pasien anak, dewasa, dan pasien psikiatri b.
Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh.
c.
Pengkajian risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty
Dumty, pasien dewasa menggunakan skala Morse, dan pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson d.
Penilaian resiko jatuh pasien dewasa di rawat jalan dengan metode Up &
Go e.
Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko jatuh.
f.
Pakaikan gelang/pin resiko jatuh berwarna kuning dan tanda warna kuning
dipintu kamar pada pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi. g.
Lakukan Intervensi sesuai hasil penilaian skoring sesuai dengan pedoman
yang telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi ) h.
Gelang tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh
berkurang atau hasil scoring resiko rendah
Prosedur Kerja a.
:
Identifikasi faktor risiko jatuh dikaji saat pasien baru masuk Rumah Sakit
atau saat pengkajian awal dilakukan b.
Lakukan pengkajian risiko jatuh jika terjadi perubahan kondisi atau
perubahan terapi / pengobatan. c.
Dokumentasikan pada pengkajian dan di form terintegrasi.
d.
Pasang gelang kuning dan lambang risiko jatuh bila skor skala sedang
dan berat (Morse > 7 dan skor skala Humpty Dumpty > 12 ). e.
Pasang lambang pasien risiko jatuh pada pintu masuk , dan pasang pada
brancard untuk pasien di ruang gawat darurat / hemodialisa
Pemantauan Pasien Risiko Jatuh a.
Pasang gelang /pin risiko jatuh ( warna kuning) dipasang pada pasien
dengan skala risiko sedang dan tinggi dengan skala Morse dan risiko tinggi pada Skala Humpty Dumpty. b.
Lambang risiko jatuh digunakan segi empat warna dasar kuning berisi
gambar orang mau jatuh berwarna putih. 20
c.
Pasien rawat jalan (poliklinik) pengkajian resiko jatuh mempergunakan
metode GO and UP yang tercantum dalam formulir Pengkajian pasien rawat jalan d.
Identifikasi faktor risiko jatuh
sesuai dengan form pemantauan pasien
jatuh. e.
Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah
skor yang didapat. f.
Lakukan Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu: 1)
Skala Morse; Skor Risiko Rendah: 0 – 5 a)
Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
b)
Pastikan roda tempat tidur terkunci.
c)
Pastikan bel pasien terjangkau.
d)
Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain). e)
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
f)
Pastikan pengaman tempat tidur terpasang
g)
Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing. h)
Pastikan
alat
bantu
jalan
dalam
jangkauan
(bila
menggunakan). i)
Pastikan alas kaki tidak licin.
j)
Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
k)
Tempatkan
meja
pasien
dengan
baik
agar
tidak
menghalangi. l)
Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
2) Skor Risiko Tinggi: 6 - 13 a)
Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko ringan.
b)
Pasangkan gelang / pin warna kuning sebagai tanda resiko
jatuh. c)
Pasang tanda resiko jatuh pada pintu kamar pasien bagian
dalam. d)
Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu Awasi
atau bantu sebagian aktivitas Daily Living pasien. 21
d)
Cepat menanggapi bel.
e)
Review kembali obat-obatan yang berisiko.
f)
Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri. 3) Skor Risiko Tinggi ≥ 14 a)
Lakukann semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
b)
Kunjungi dan monitor pasien setiap jam.
c)
Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse
station (jika memungkinkan) d)
Kaji kebutuhan BAB / BAK secara teratur setiap 2 – 3 jam
e)
Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko jatuh
4) Lakukan pemantauan /monitoring terhadap resiko jatuh
BAB IV MONOTORING DAN EVALUASI
Monitoring merupakan fungsi berkelanjutan yang menggunakan pengumpulan data secara sistematis berdasarkan indikator untuk memberikan informasi pada manajemen dan stakeholder yang berhubungan dengan kemajuan atau hasil yang dicapai Evaluasi merupakan penilaian yang sistematis dan objektif yang berkaitan dengan pelaksanaan atau hasil dari program, kebijakan berdasarkan perecanaan implementasi dan hasilnya dengan tujuan untuk mengetahui efektivitas dan efisiensi hasil, dampak yang ditimbulkan Monitoring dan evaluasi penerapan Sasaran
internasional keselamatan pasien
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilaksanakan oleh unit kerja yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dan selanjutnya dilaporkan secara berjenjang kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Tim Mutu
22
Dibawah ini adalah indikator
yang dilakukan monitoring dan evaluasi
terhadap penerapan SKP/IPSG sebagai berikut : 1.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN (SKP/IPSG ) 1
STANDAR
IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
JUDUL
Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
INDIKATOR TIPE INDIKATOR
Struktur
√
Proses
Outcome
Proses
&
Outcome TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
OPERASIONAL
pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap, nomor RM dan tanggal lahir. Warna gelang identitas yaitu : Biru : untuk pasien laki-laki. Pink : untuk pasien perempuan Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
ALASAN/
Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada saat
IMPLIKASI/
melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan
RASIONALISASI
atau pengobatan kepada pasien. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 23
1 bulan (pasien) x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
TARGET
100%
SAMPLING
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan identifikasi pasien dengan benar menggunakan 2 parameter.
KRITERIA
Seluruh pasien rawat inap
INKLUSI KRITERIA
-
EKSKLUSI PENCATATAN
Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi identifikasi pasien setiap hari.
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS pada setiap bulannya dan selanjutnya
dilaporkan
kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko. AREA
Ruang rawat inap
PIC
Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko
24
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN NO
NAMA PASIEN
1 2 1 2 3 4 5 dst Verifikasi :
NO RM
3
DILAKSANAKA N PROSEDUR IDENTIFIKASI DGN BENAR (ya/tidak)
WARNA GELANG YG DIPAKAI SESUAI DGN PASIEN (ya/tidak)
4
5
INFORMASI PD GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak) 6
KET
7
2.. SKP / IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon INDIKATOR QPS IPSG STANDAR
IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
INDIKATOR
saat
menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon TIPE INDIKATOR
Struktur
√
Proses
Outcome
Proses
&
Outcome TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI
Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
OPERASIONAL
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan
menulis,
membacakan
kembali
instruksi;
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang / atau dengan mengeja
huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang
bersifat sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada catatan perkembangan terintegrasi (kolom ke tiga), pemberi instruksi segera menandatangi paling lambat dalam waktu 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi : ●Tulis instruksi dari dokter/pemberi instruksi
Cap Stempel : TULIS, READ BACK, KOMFIRMASI
Tanda tangan dokter dan pelapor 25
Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
IMPLIKASI/
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA
Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET
100%
SAMPLING
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI KRITERIA
-
EKSKLUSI PENCATATAN
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian dilaporkan kepada komite Mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Rumah
Sakit.
Secara
umum
data
akan
Kepala
dievaluasi
serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh komite Mutu dan Manajemen Risiko. AREA
Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC
Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko
26
PENCATATAN NO
TGL
FORMAT NAMA PASIEN
1 2 1 2 3 4 5 dst Verifikasi :
3
N O. R M
PROFESI PEMBERI INSTRUKSI
4
5
JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH VERBAL DI READ BACK YANG DENGAN TEPAT DAN TERIDENTIFIKASI BENAR 6 7
KET
8
3. SKP / IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi INDIKATOR QPS IPSG STANDAR
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.
INDIKATOR TIPE INDIKATOR
Struktur
√
Proses
Outcome
Proses
&
Outcome TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat
DEFINISI
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : 1. Elektrolit Pekat: a. Kalium Clorida (KCL) 7,46% b. Bicarbonat Natrikus 8,4% c. Magn esium Sulfat (MgSO4) 40% d. Natrium Clorida (NaCl) 3% 2. Golongan Narkotika:
27
a. Fentanil b. Kodein HCL c. Morfin Sulfat d. Pethidin HCL 3. Thrombolitik : streptokinase 4. Insulin 5. Kemotherapi 6. Obat kontras Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC. ALASAN/
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden jika
IMPLIKASI/
tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI
dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan x 100 = ___%
NUMERATOR
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan supervisi di Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert dari ruang rawat yang dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruangan
INKLUSI
Rawat Inap
KRITERIA
-
EKSKLUSI PENCATATAN
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruang perawatan
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian 28
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite mutu setiap bulannya yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko. AREA
Ruangan Rawat Inap
PIC
Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko
PENCATATAN NO
TANGGAL
FORMAT RUANGAN
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU
NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
KET
3
4
5
6
7
1 2 1 2 3 4 5 Verifikasi :
2. SKP / IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi INDIKATOR QPS IPSG STANDAR
IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR
Kepatuhan
pelaksanaan
prosedur
Site
Marking
sebelum
tindakan operasi TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
√
Outcome
Proses
&
Outcome TUJUAN
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi
DEFINISI
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
OPERASIONAL
sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif 29
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi
dilakukan pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang). ALASAN/ IMPLIKASI/
SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI
Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
DENOMINATOR
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan)
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI
Seluruh tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI
-
PENCATATAN
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
30
PELAPORAN
Instalasi kamar operasi (IKO) dalam hal ini kepala ruang Instalasi Kamar Operasi sebagai informasi data awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Operasi.Selanjutnya data akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Operasi, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite mutu RS setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit (unit terkait) setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA
Instalasi Kamar Operasi
PIC
Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko
FORMAT PENCATATAN
N O
T G L 2
1 1 2 3 4 5 Verifikasi :
NAMA PASIEN
NO. RM
3
4
JENIS TINDAKAN OPERASI 5
K E T 7
SITE MARKING ADA (YA/TIDAK) 6
3. SKP / IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen INDIKATOR QPS IPSG STANDAR
IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
√
Proses
&
Outcome TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 31
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI/
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
RASIONALISASI
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu dan ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
NUMERATOR
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET
≥80%
SAMPLING
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. 32
KRITERIA INKLUSI
-
KRITERIA
-
EKSKLUSI PENCATATAN
Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
PELAPORAN
kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan kepada Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu
setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan
kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit terkait setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko. AREA
Semua Area Klinis
PIC
Komite Infektion Control
FORMAT
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN
enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE INSTALASI : RUANG: NO TENAGA KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS
PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL PL
PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR PR
FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT
PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG PG
DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM
MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP
HARI: SBL KONT PASIEN
TANGGAL: STL KONT PASIEN
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER : SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk TOTAL % KEPATUHAN
KEPATUHAN HAND HYGIENE Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk %
Keterangan : D : Dokter P : Perawat CS : Cleaning service PL : Petugas lab PR : Petugas radiologi FT ; Fisioterapi
PG : Petugas gisi DM : Dokter Muda MP : Mahasiswa perawat Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien 4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
33
%
6. SKP / IPSG 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit INDIKATOR QPS IPSG STANDAR
IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
√
Proses & Outcome
TUJUAN
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan
konsekuensi
yang
serius
dan
bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien. DEFINISI
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
OPERASIONAL
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI/
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
RASIONALISASI
meminimalkan
resiko.
Kekurangan
staf,
perawat
yang
tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. FORMULA
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang beresiko jatuh dirawat inap dalam bulan yang sama (hari) x 100 %=___%
NUMERATOR
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang beresiko jatuh dirawat Inap dalam bulan yang sama
TARGET
0%
SAMPLING
Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap 34
KRITERIA
-
EKSKLUSI PENCATATAN
Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan oleh masing-masing rawat inap yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN
Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Tim Keselamatan pasien RS, Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko Ruang Rawat Inap
PIC
Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko
FORMAT
Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN N O
TANGGA L MRS
AREA
1 2 1 2 3 4 d st Verifikasi :
NAMA PASIEN / UMUR
NO. RM
3
4
TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK INSIDEN PERLUKAAAN LANJUT PASIEN JATUH 5 6 7
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) 8
K E T 9
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month
BAB V PENUTUP
Dengan adanya buku pedoman penyelenggaraan sasaran
keselamatan pasien
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad akan mempermudah pelaksanaan kegiatan pelayanan 35
kesehatan yang mencerminkan visi, misi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. metode pelaksanaan dan pengelolaan manajemen
Dengan
keselamatan pasien diharapkan
keberhasilan pelayanan kesehatan dapat menjadi tolak ukur peningkatan mutu kesehatan rumah sakit. Pedoman penerapan sasaran
keselamatan pasien di
RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad disusun sebagai langkah awal guna memudahkan pemahaman, koordinasi dan sinkronisasi antar unit kerja pelayanan dalam implementasi penerapan sasaran keselamatan pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Hal-hal lain yang dipandang perlu dan
belum dicantumkan
dalam
pedoman penerapan
sasaran
keselamatan pasien ini akan disarankan lebih lanjut sebagai langkah penyempurnaan Seiring perkembangan waktu kedepan dalam penerapan sasaran keselamatan pasien ini senantiasa terbuka penyesuaian-penyesuaian dan revisi materi atau substansi terkait penerapan saaran keselamatan pasien
sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang ada. Jakarta, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Doglas S Umboh, MARS Brigadir Jenderal TNI
LAMPIRAN 1 FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO TIM KESELAMATAN PASIEN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
36
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I.
DATA PASIEN Nama : ............................................ No MR : ............................................ Ruangan : ............................................ Umur* 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Berat Badan : …............... Kg Kategori
Tgl. Masuk RS
: Berhak Gakin / Askeskin / SKTM Swasta (Pribadi) Swasta Jaminan Askes Angkatan Askes Non Departemen : ..............................................
II. 1.
RINCIAN KEJADIAN Tanggal dan Waktu Kejadian : Tanggal : ……………..…………………Jam........................................................
2.
Insiden
3.
Kronologis Insiden : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tipe Insiden* : Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
4.
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* : Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lain) Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ................................................................................................... ( sebutkan ) Insiden terjadi pada* : Pasien Karyawan / Dokter Pengunjung Rumah Sakit Pendamping pasien / keluarga Tempat Insiden : Lokasi Kejadian : ....................................................................................................... Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi ) ..................................................................................................................................... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ....................................................................................................
5.
6. 7. 8.
: ………………………………………………………………………............
37
9.
10.
11.
12.
Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tindakan Dilakukan oleh* : Tim , terdiri dari : .................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya ........................................................................................................... Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?* Ya Tidak Apabila ya, isilah yang dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Pembuat Laporan
: ................................
Penerima Laporan
: ...............................
Paraf
: ................................
Paraf
: ...............................
Tgl Terima
: ................................
Tgl Lapor
: ...............................
Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING
MERAH
B.* = pilih salah satu jawaban.
LAMPIRAN 2 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO
KTD
38
LAPORAN OLEH UNIT – UNIT TERKAIT
UNIT – UNIT TERKAIT
TKP – RSPAD
UMPAN BALIK
DISKUSI DAN ANALISIS AKAR MASALAH
PEMANTAUAN
PENGEMBANGAN SOLUSI
IMPLEMENTASI
39
LAMPIRAN 4 FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
40
LAMPIRAN 5 FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI RSUP SANGLAH DENPASAR
RM.../ASS.RI/2012 Nama :
PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI (Skala SAD PERSONS) Ruangan : N O 1
2
ITEM PENILAIAN
Sex : (laki-laki) - Ya - Tidak
Tgl.Lahir
:
No RM
:
Lembar ke: TGL JAM SKOR IA
L/P
1
2
3
1 0
Age : (umur kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 41
3
4
5
6
7
8
9
tahun) - Ya - Tidak Depression : (pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi, gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido) - Ya - Tidak Previous suicide : (ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan psikiatri) - Ya - Tidak Excessive alcohol : (ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba) - Ya - Tidak Rational thinking loss : (kehilangan pikiran rasional: psikosis, organic brain syndrome) - Ya - Tidak Separated : (bercerai, atau janda) - Ya - Tidak Organized plan : (menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi atau niat yang serius) - Ya - Tidak No social support : (tidak ada pendukung) - Ya - Tidak
10 Sickness : (menderita penyakit kronis) - Ya - Tidak TOTAL SKOR KETERANGAN : Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Nama / Paraf
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1–2 3–5 7 – 10
42
CATATAN : 1. PengkajianAwalRisikoBunuh Diridilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit, dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment). 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko bunuh diriditulis pada kolom keterangan dengan kode : Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC Kodeinidituliskanpadakolomketerangan
Implementasi Risiko Bunuh Diri Risiko Rendah : Skor 1 – 2
Risiko Sedang : Skor 3 – 5
Risiko Tinggi : Skor 7 – 10
1.
1.
1.
2.
Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. Berikan kesempatan kepada pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat memberikan dukungan psikis.
2.
3.
Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. Berikan kesempatan kepada pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat memberikan dukungan psikis. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien ; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit.
2.
3.
4.
5.
Identifikasi dan jauhkan peralatan atau barang-barang yang bisa dipakai oleh pasien untuk melakukkan bunuh diri. Berikan kesempatan kepada pasien untuk dikunjungi oleh anggota keluarga atau volunteer yang dapat memberikan dukungan psikis. Libatkan pasien yang berisiko dan keluarga pasien tentang rencana perawatan pasien ; rencana tersebut harus menyangkut perawatan setelah keluar dari rumah sakit. Siagakan staf atau petugas untuk setiap tanda atau gejala akan terjadinya percobaan bunuh diri. Setiap pergantian shift, komunikasikan setiap perubahan kondisi atau jika terjadi tanda-tanda pasien akan melakukan percobaan bunuh diri.
LAMPIRAN 6 FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI
RSUP SANGLAH DENPASAR
RM.../ASS.RI/2012
43
Nama PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSIKIATRI (Skala Edmonson) Ruangan : N O
ITEM PENILAIAN
:
Tgl.Lahir : No RM
L/P
:
Lembar ke: TGL JAM SKO R
1
USIA a. Kurang dari 50 tahun
8 10 26
b. 50 – 70 tahun c. Lebih dari 80 tahun 2
STATUS MENTAL a. Kesadaran baik/Orientasi baiksetiap saat
-4 12 13 14
b. Agitasi/Ansietas c. Kadang-kadang bingung d. Bingung/Disorientasi 3
ELIMINASI a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK
8 12 10 12
b. Dower Catheter/Colostomy
12
c. Eliminasi dengan bantuan d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 4
PENGOBATAN a. Tanpa obat-obatan
10 10 8
b. Obat-obatan Jantung c. Obat-obat Psikotropika (termasuk
12
Benzodiazepine dan
44
Antidepresan) OR d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam24 jam terakhir 5
DIAGNOSA a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective b. Penggunaan Obatobatan terlarang /
10 8 10 12
Ketergantungan Alkohol c. Gangguan Depresi Mayor d. Dimensia/Delirium 6
AMBULASI / KESEIMBANGAN a. Mandiri/Keseimbangan Baik /Immobilisasi b. Dengan Alat Bantu (kursi roda, walker, dll)
7 8 10 8 15
c. Vertigo/Kelemahan d. Goyah/Membutuhkanban tuandanmenyadari kemampuan e.Goyah tapi lupa keterbatasan 7
NUTRISI a. Mengkonsumsi sedikitmakananatauminu man
12 0
dalam24jamterakhir b.Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 8
GANGGUAN POLA TIDUR a. Tidak ada gangguan
8 12
45
tidur b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,keluargaatau petugas 9
RIWAYAT JATUH a. Tidak ada riwayat jatuh
8 12
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir TOTAL SKOR KETERANGAN : Tidak Beresiko Beresiko
< 90 > 90
Nama / Paraf
CATATAN :
1. PengkajianAwalRisikoJatuhdilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit, dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment). 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode : a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC Kodeinidituliskanpadakolomketerangan 3. Implementasi Resiko Jatuh
Tidak Berisiko: Skor < 90
Berisiko: Skor > 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan bel terjangkau 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain) 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan) 7. Pastikan alas kaki tidak licin 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan bel terjangkau 4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain) 5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing 6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan) 7. Pastikan alas kaki tidak licin 8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
46
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 10.Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya. 11.Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di brankard/di atas tempat tidur 12.Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan atau segera menghubungi petugas 13.Awasi atau bantu sebagian ADL pasien 14.Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien 15.Review kembali obat-obatan yang berisiko 16.Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan – lahan sebelum berdiri.
LAMPIRAN 7 FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN NEONATUS
PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS RSUP SANGLAH DENPASAR
47
Tanggal : ___________________ Waktu : ___________________ Ruangan : ___________________
Nama : Tgl lahir : No.RM :
L/P
PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh INTERVENSI
Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
Dekatkan box bayi dengan ibu Pastikan selalu ada pendamping Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
Kontrol rutin oleh perawat/bidan Bila dirawat dalam incubator,
pastikan semua jendela terkunci Edukasi orangtua/keluarga EDUKASI YANG DIBERIKAN Tempatkan bayi pada tempat yang aman Teknik menggendong bayi Cara membungkus bayi Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan SASARAN Ibu Keluarga lain Bapak Wali EDUKASI Lainnya……….. EVALUASI Memahami dan mampu menjelaskan kembali Mampu mendemonstrasikan Perlu edukasi ulang
Keluarga
(………………………………..)
Petugas
(………………………………..)
48
