TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif .
Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif .
Governing board/ represen representasi tasi pemilik pemilik
Direktur/D Direktur/Direk ireksi si RS
Kepala Kepala Bidang/Div Bidang/Divisi isi
Kepala Departemen/Unit/Instalasi
Governing Board/ Representasi pemilik
Direktur/ Direksi RS
Kepala Bidang/ Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat
Pelayanan prima di RS
Kepala Bidang/ Divisi
PEMILIK (Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/DIREKSI RS KEPALA BIDANG/DIVISI
Medis , K eperawatan, penunjang medis , adminis tras i dan lainny a
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN
Budaya Keselamatan & Etika
Pemilik : - Pemerintah pusat, daerah, TNI-POLRI - Swasta
PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik : - Dewan pengawas/ - Direktur PT/ - Pengurus Yayasan
Antara lain : TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dalam meme-nuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan 2) menunjuk atau menetap kan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
Antara lain : 3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tang gung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit 5) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya
6)
Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan akan Rumah Sakit
7)
Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
8)
Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
9) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
strategi
Rumah Sakit
TANGGUNG JAWAB DAN
rencana
10)
Tanggung
kewenangan membina
jawab
dan
mengawasi
dan
pelaksanaan
rencana
strategis; 11)
Tanggung
jawab
dan
kewenangan
menyetujui
diselenggarakan
pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
Direktur RS
Menjalankan RS
Mematuhi Peraturan perundangan
Tangg ung jawab : •
Mengidentifikasi & merencanakan jenis pelayanan klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
KEPALA BIDANG/DIVISI Medis , K eperawatan, penunjang medis , adminis tras i dan lainnya
•
Menjamin komunikasi yang efektif di seluruh area RS
•
Menjamin program rekruitmen, retensi, pengembangan & edukasi berkelanjutan untuk staf
Peran : •
Peningkatan mutu & keselamatan pasien
•
Manajemen kontrak
•
Manajemen sumber daya
•
KEPALA UNIT/DEPARTEME N/INSTALASI PELAYANAN
Kepala unit/departemen/instalasi sesuai ketentuan
•
Menyediakan pelayanan di unit nya dan melakukan integrasi dan koordinasi dng unit lainnya
•
Melaksanakan PMKP di unit nya
Sistematika penulisan TKRS Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS : •
PEMILIK
Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
Pemilik
pemerintah, swasta,
Representasi yang mewakili pemilik
Pengurus Yayasan,
Direktur PT, Dewan Pengawas •
DIREKTUR /DIREKSI
•
KEPALA BIDANG /DIVISI
Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
1.
PE MILIK :Or g anis as i ,wewenang pemilik ,tang g ung jawab dan res pos ibility pemilik dan reperes entasi pemilik, PMK P.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )(TK R S 1,1.1,1.2,1.3 .)
2.
DIRE K S I :K ualifikasi dan U T W.(TKR S 2).
3.
K E PALA B IDANG /DIVIS I:Identifikas i dan perencanaan jenis pelayanan, kualifik as i,informasi dan data pelayanan utk mas y,komuniks i efektif (TK R S 3 ,3.1,3.2,)
4.
MA NA J E ME N S UMB E R DAYA MA NUS IA :r ekrutmen .retens i,peng embang an ,diklat (TK R S 3.3 )
5.
MA NA J E ME N P MK P :R eg ulasi ,prog ram,laporan,prioritas peng uk uran (TK R S 4,4.1,5 )
6.
MA NA J E ME N K ON TR A K
7.
MANAJEMEN SUMBER DAYA ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai distribusi (TKRS 7,7.1)
8.
ORGA NISAS I DAN TANGG UNG J AWAB STAF K LINIS :org anis as i ,R S ,Unit Pelayanan , s taf klinis medis ,keperawatan, (TK R S 8 )
9.
UNIT PE LAYA NA N :P edoman peng org anis asian,identifikasi dan koordinas i pelayanan,prog ram PMK P,data dan infor mas i untuk E valuas i k inerja unit dan individu,(TK R S 9,10,11,11.1.11.2)
10
11
MA N A J E ME N E TI TIS S :R eg ul ula as i,K era rangka ngka kerj kerja a, P ena enang ng anan dilem dilema a et etis is klin klinis is /non klinis /s is tem pe pellapo pora ran n (TK R S 12,12.1,12.2 ),
B UDAY DAYA A K ES ELA MAT ATAN: AN: Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t indakan indaka n me memp mperba erbaik ik i buda budaya ya kes el ela ama mata tan n (TK R S 13,13 13,13.1 .1 )
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang yang ditetapkan ditetapkan oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a.
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b.
menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c.
menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d.
Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e.
Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.
f.
Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g.
Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h.
Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i.
Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j.
Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k.
Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l.
Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; n.
Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
o.
Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
p.
Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen penilaian TKRS 1
Telusur
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud berbentuk peraturan
dan
tujuan,
yang
corporate internal
atau
dapat
Skor
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
10 0
TL TT
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
10 T L 0 T T
by-laws, dokumen
lainnya yang serupa (R) 2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut
R
Elemen penilaian TKRS 1
Telusur
3. Ada penetapan struktur organisasi R RS
sesuai
peraturan
Skor
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
10 0
TL TT
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik,
10 0
TL TT
perundang-
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
R
Standar TKRS 1.1 •
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Elemen penilaian TKRS 1.1
Telusur
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D anggaran/ budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana
1) Bukti tersedianya anggaran /investasi dan operasional dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W)
W
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja
D
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
W
Pemilik dan representasi pemilik
dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T L 0 T T
Elemen penilaian TKRS 1.1
Telusur
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
dari direktur Rumah Sakit sekurangkurangnya setahun sekali. (D,W)
W
• Representasi pemilik • Direktur
Skor 10 0
TL TT
Standar TKRS 1.2 •
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Elemen penilaian TKRS 1.2 1.
Ada
bukti
berkala dan
persetujuan,
Telusur
review D
publikasi/ sosialisasi ke
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
W
• Pemilik /representasi pemilik • Direktur RS
D
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana strategis,
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS
rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)
W
• Pemilik/ representasi pemilik • Direktur RS
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 1.2
Telusur
3. Ada persetujuan atas strategi dan D program pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu
Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.
program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W )
W
• Pemilik/ representasi pemilik, • Direktur RS, • Bidang Diklat/ Diklit RS , • komkordik (komite koordinator pendididkan
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 1.3 •
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : lihat SNARS 1
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
Elemen penilaian TKRS 1.3
Telusur
1. Program peningkatan mutu dan D keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui
oleh
pemilik
atau
2. Pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik atau representasi pemilik, • Direktur RS • Komite Medik
D
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 3) Bukti laporan tepat waktu
telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
Bukti tentang program PMKP yang 10 telah disetujui pemilik atau representasi 5 pemilik 0
W
representasi pemilik. (D,W)
W
Skor
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite PMKP
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 1.3 3.
Representasi
pemilik
Telusur
menindak D
lanjuti laporan dari RS. (D,W)
W
Skor
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 antara lain berupa disposisi, melakukan 5 rapat pembahasan rencana perbaikan, 0 penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. • Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Komite PMKP
TL TS TT
Direktur RS menyusun Program PMKP
Representasi pemilik mengkaji program PMKP
Representasi pemilik menyetujui program PMKP
Direktur RS melaporkan kegiatan PMKP
Representasi pemilik menerima laporan PMKP
Representasi pemilik menindaklan juti lap PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.
Elemen penilaian TKRS 2 kualifikasi R
1. Ada regulasi tentang Direktur tanggung
RS
dan
jawab
uraian dan
Telusur
tugas,
wewenang,
Skor
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
10 0
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan , dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
10 T 5 L 0 T S T T
TL TT
sebagaimana tercantum pada a) s/d g) di maksud dan tujuan.(R) 2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
W
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Bagian kepegawaian
Elemen penilaian TKRS 2
Telusur
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W
• Direktur RS • Para Pemimpin RS
D
1)
mengatur operasional rumah sakit 2) 3)
setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
W
Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,. Bukti kumpulan surat disposisi. Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
• Direktur RS, • Para pemimpin RS
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 2 5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
Telusur D
menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1,
W
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W) 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran . 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
W
• Direktur RS, • Para Pemimpin RS
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
10 5 0
TL TS TT
• Direktur RS, • Bagian perencanaan RS. • Bagian Keuangan
D
memastikan kepatuhan staf Rumah
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 2 7.
Direktur/Direksi
Rumah
Telusur Sakit D
menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau
badan
ekternal
lainnya
yang
mempunyai kewenangan melakukan
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 dari pemerintah atau badan 5 eksternal lainnya. 0 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) W
Skor
• Direktur RS, • Para Pemimpin di RS
TL TS TT
Kepala bidang/divisi
Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 3 1. Rumah Sakit telah persyaratan
jabatan,
Telusur
menetapkan R
uraian
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
10 5 0
D
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi
W
• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS • Kepala HRD
10 T 5 L 0 T S T T
tugas,
tanggung jawab dan wewenang dari Kepala
bidang/divisi
Rumah
Skor TL TS TT
Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
Elemen penilaian TKRS 3
Telusur
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D
Bukti rapat antar para Kepala Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
bida bi dang ng/d /div ivis isii da dala lam m me menj njal alan anka kan n mi misi si
Skor 10 5 0
Ruma Ru mah h Sa Saki kit. t. (D (D,W ,W))
W
Para Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara
D
Bukti rapat tentang penyusunan 10 berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 secara kolaboratif oleh para kepala kepala 0 bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
W
Para Kepala Bidang/Divisi
kolaboratif para kepala bidang/divis bidang/divisii dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)
TL TS TT
T L T S T T
Elemen penilaian TKRS 3 5.
Ada
bukti
pelaksanaan D
pengawasan oleh para kepala bidang/divisi
untuk menjamin
kepatuhan
staf
pelaksanaan
regulasi
terhadap W Rumah
Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Telusur 1) Bukti Bukti hasi hasill pengi pengisia sian n lemba lembarr cekl ceklis, is, 2) Bukti Bukti hasil hasil pengaw pengawas asan an tingka tingkatt kepatu kepatuhan han staf dalam menjalankan regulasi • Para kepala bidang/divisi dan • SPI / asesor internal
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 3.1 •
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah R umah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen penilaian TKRS 3.1
Telusur
1. Ada penetapan jenis pelayanan R
Skor
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
10 0
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
10 T L 0 T T
yang diberikan di RS sesuai dengan
TL TT
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitative. (R)
R
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan
Elemen penilaian TKRS 3.1 3. Kepala bidang/divisi
Telusur
RS bersama D
dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan
dan
jenis
pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS. (Lihat juga ARK.1, EP 1) (D,W)
W
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit • Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf terkait
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 3.1 4. Rumah sakit memberikan informasi
Telusur D
Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )
W
Bagian Tata Usaha /marketing
tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 3.1 5. Direktur RS memberikan data dan
Telusur D
Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)
W
• Direktur RS • Para kepala bidang, • Bagian marketing
informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 3.2 •
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS.3.2 ,lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 3.2 1.
Ada
regulasi
yang
Telusur
mengatur R
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
pertemuan di setiap dan antar tingkat
antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
10 0
TL TT
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif
Skor
R
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 3.2 3. Ada bukti terselenggaranya
Telusur D
1) Bukti rapat di setiap unit (undangan,materi,absen,notulen =UMAN ) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
W
• Direksi • Para kepala bidang • Kepala unit
D
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen
pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
W • PPA • Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala unit/instalasi/departemen
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 3.2
Telusur
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D,
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
Skor 10 5 0
TL TS TT
W) W
• •
•
6. Direktur/direksi dan para kepala
Para kepala bidang Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan Staf pelaksana
D
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat .
W
• Direktur • Kepala bidang
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 3.3 •
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan me libatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
Maksud dan Tujuan TKRS.3.3Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 3.3 1.
RS
memiliki
perencanaan
regulasi
dan
Telusur
proses R
1) Regulasi tentang r ek ekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2) Prog Progra ram m ten tenta tang ng rekr rekrut utme men n 3) Prog Progra ram m ten tenta tang ng dikl diklat at dan dan pengembangan pengembangan staf 4) Progra Program m tent tentang ang kompen kompensas sasii untu untuk k retensi staf
10 5 0
D
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri dihadiri kepala kepala bidang/divisi dan unit
W
• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf pelaksana
10 T 5 L 0 T S T T
pelaksanaan
rek ekru ruim imen en,, pe peng ngem emba ban nga gan n st sta af sert rta a kompensasi yang melibatkan kepala bidang
/divisi
dan
kepala
Skor
unit
TL TS TT
pelay pel ayana anan. n. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Elemen penilaian TKRS 3.3 3. Ada bukti Rumah Sakit melaksanakan
proses
Telusur telah D
kompensasi
unt ntuk uk ret eten ens si st staf af (D, D,W W)
4. Ada bukti pengembanga pengembangan n diri setiap setiap
Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
10 5 0
W
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
D
Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 program pengembangan dan 5 pendidikan staf yang melibatkan kepala 0 bidang/divisi bidang/divisi dan unit
W
Para kepala bidang/divisi/kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan pelayana n Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Skor TL TS TT
T L T S T T
Standar TKRS 4 •
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
Elemen penilaian TKRS 4
Telusur
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R berupa
pedoman
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya
serta
penetapan
Skor
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
10 5 0
TL TS TT
1)
10 T 5 L 0 T S T T
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para
D
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
2)
W
Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang Bukti pelaksanaan program PMKP
• Direktur • Para Kepala Bidang • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Elemen penilaian TKRS 4
Telusur
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan
perbaikan
dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan menyediakan program
pasien staf
serta
terlatih
peningkatan
keselamatan pasien.
mutu
untuk dan
(lihat PMKP 1,
1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 rencana tindak lanjut untuk 0 perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) W
Skor
• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 4 4.
Direktur
Rumah
Sakit
Telusur telah D
menyediakan teknologi informasi (IT) untuk
sistem
manajemen
1) 2) 3)
Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT Bukti daftar peralatan SIMRS Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
1. 2.
Lihat hardware dan software SIMRS Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)
data
indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program
O
peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
3.
W
• Komite PMKP • PIC pengumpul data
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 4.1 •
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4.1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: •
•
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
•
•
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Elemen penilaian TKRS 4.1
1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
Telusur
D
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL) 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi RTL
O Lihat hardware dan software SIMRS W • Direktur • Para Kepala Bidang • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite Mutu/PMKP
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 4.1
2. Direktur RS melaporkan
Telusur
D
pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
W
•
•
Pemilik/representasi pemilik/Direktur Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 4.1 3. Informasi tentang program PMKP
Telusur D
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman (berupa kumpulan dari undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN) 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalahdinding atau pada saat kegiatan diklat
W
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit
pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan
Pasien (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Standar TKRS 5 •
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a) Misi Rumah Sakit b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
Elemen penilaian TKRS 5 1. Rumah Sakit mempunyai program R peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan
(lihat juga PMKP
Std 4 EP 1 (R)
Telusur
Skor
1) Program peningkatan mutu prioritas 10 2) Program peningkatan mutu riset 5 klinis dan pendidikan profesi 0 kesehatan (untuk RS pendidikan)
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 5 2. Ada bukti peran Direktur Rumah
Telusur
D
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang : penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas rencana perbaikan mutu •
dalam proses penyusunan program
•
peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana
•
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b) Bukti tentang penetapan indikatorindikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan d) Bukti rencana perbaikan
W
• •
Direktur/Para Kepala Bidang Komite PMKP
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 5
Telusur
3. Ada bukti riset klinik dan program D pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
D
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
W
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 5 5. Ada bukti kajian dampak perbaikan
Telusur
D
di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
Bukti tentang laporan analisis data 10 PMKP serta dampak perbaikan terhadap 5 peningkatan mutu dan efisiensi biaya 0 yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
W
Skor
Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala unit Pelayanan
T L T S T T
Indikator area klinis
Indikator area manajemen
(IAK)
(IAM) ANALISIS DATA
Pengukuran mutu PRIORITAS 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi
DATA
Indikator penerapan SKP (ISKP)
DAMPAK TERHADAP EFISIENSI & EFEKTIFIT AS YAN (kendali mutu &
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6 •
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e) Monitoring Mutu Kontrak f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g) Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen penilaian TKRS 6 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R
Telusur Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6
Telusur
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
10 5 0
D
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
W
kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
10 T 5 L 0 T S T T
tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen
Skor
kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6
Telusur
4. Setiap dokter yang memberikan D pelayanan di Rumah menandatangani
perjanjian
regulasi rumah sakit. KKS 9 EP 2
Sakit, sudah sesuai
(D,W) Lihat W
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu • Staf medis • Kepala /kepala SDM
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6 5.
Ada
bukti
Kepala
pelayanan
klinis
pelayanan
telah
dan
Telusur
bidang/divisi D Kepala
unit
berpartisipasi
dan
bertanggung
jawab
terhadap
peninjauan,
pemilihan,
dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan.
(Lihat
juga
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) W
Skor
a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 klinis di RS 5 b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1. pemilihan vendor 2. penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis 3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) • Kepala bidang/divisi /unit pelayanan • Komite PMKP
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6 6.
Ada
bukti
manajemen
Kepala
dan
Telusur
bidang/divisi D
Kepala
unit
berpartisasi dan bertanggung
kerja jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)
W
a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS b. Bukti dokumen kontrak manajemen c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: 1) pemilihan vendor 2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen 3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) • Kepala bidang/divisi/unit kerja • Komite PMKP
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6 7.
Ada
bukti
apabila
Telusur
kontrak D
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah
Sakit
kontinuitas
tetap dari
menjaga pelayanan
pasien.(D,O,W)
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
O
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti
W
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 6.1 •
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen penilaian TKRS 6.1
Telusur
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
W
• Ketua/staf Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
R
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
atau perjanjian lainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
Skor 10 0
TL TT
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 6.1
Telusur
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D
1)
analisis data dan feedback data dan
2)
laporan (D,W)
3)
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis
W
• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
D
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi
W
• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait
dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak
Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen penilaian TKRS 6.2
Telusur
1. Direktur Rumah Sakit menentukan R pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
praktik
Rumah Sakit.(R)
mandiri
dari
luar
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
Skor 10 0
TL TT
Elemen penilaian TKRS 9.2
Telusur
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D sakit
yang
diagnostik,
memberikan konsultasi,
pelayanan
dan
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
W
• •
kedokteran
jarak
jauh
(telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti
elektrokardiogram
elektroensefalogram
(EEG),
(EKG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian
kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan dang-undang
(D,W)
•
Sub komite kredensial komite medik Kepala bidang/divisi pelayanan/medik Kepala unit pelayanan terkait.
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 6.2 3. Mutu
pelayanan yang diberikan D
oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP sebagai
Telusur
bagian
seperti
2 telah
dipantau
dari
program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
W
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri • Komite /Tim PMKP • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan
Skor 10 5 0
TL TS TT
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7 •
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
Elemen penilaian TKRS 7 1.
Rumah
pemilihan
sakit teknologi
mempunyai medik
dan
Telusur
regulasi R obat
sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud
dan
tujuan
serta
regulasi
Skor
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat . 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
10 5 0
TL TS TT
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan\ 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
10 T 5 L 0 T S
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik
D
Elemen penilaian TKRS 7
Telusur
3. Tim penapisan teknologi bidang D kesehatan
telah
menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah nasional
dan
atau
organisasi internasional
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat
Skor 10 5 0
TL TS TT
profesi dalam W
Tim Penapisan Teknologi
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah
D
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
W
Direktur
melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 7 5.
Kepala
bidang/divisi
melakukan
evaluasi
keselamatan
pasien
dari
pengadaan
teknologi
menggunakan
telah D
mutu
dan
terhadap
hasil
dan
medik
Telusur
penggunaan serta
indikator
mutu
obat W dan
laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien. • Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 7.1 •
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP 4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen penilaian TKRS 7.1
Telusur
1. RS mempunyai regulasi tentang R pengelolaan
pengadaan
alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat
yang
berisiko
termasuk
vaksin dengan memperhatikan alur rantai
distribusi
sesuai
peraturan
perundang-undangan. (R) (Lihat juga PKPO.2)
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
W
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 7.1
Telusur
2. RS telah melakukan identifikasi D
1)
risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat
yang
berisiko
termasuk 2)
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)
3)
W
Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktuwaktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 7.1 3. RS telah melakukan evaluasi
Telusur D
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
W
• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Farmasi Terapi
D
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.
W
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi
tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 T 5 L 0 T S T T
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8 •
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 8
Telusur
1. Ada penetapan struktur organisasi R rumah
sakit
sampai
dengan
unit
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
R
Skor
1) Struktur organisasi rumah sakit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya
10 5 0
TL TS TT
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 8 3. Struktur organisasi dapat
Telusur R
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
10 5 0
R
Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
10 T L 0 T T
mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)
Skor TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 8 5. Struktur organisasi dapat
Telusur R
Regulasi tentnag penetapan komite etik 10 atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan 0 disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
R
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)
Skor TL TT
10 T L 0 T T
UNIT PELAYANAN
Standar TKRS 9 •
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 9 1.
Ada
regulasi
tentang
Telusur
persyaratan R
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk
pelayanan
dan
koordinator
setiap
kepala
unit
bila
ada
termasuk
pelayanan,
yang
Skor
Pedoman pengorganisasian di masingmasing unit/departemen pelayanan
10 0
TL TT
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen
10 T 5 L 0 T S T
tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
D
Elemen penilaian TKRS 9 3. Setiap kepala unit pelayanan telah
Telusur D
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulanusulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan
W
Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 9
Telusur D
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
1 dan EP 2)
W
• Kepala bidang/divisi • HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah
D
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
W
Kepala bidang/divisi
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
Skor 10 5 0
TL TS TT
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 9 6. Dalam orientasi, diberikan materi
Telusur D
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
W
• Para Kepala Unit Pelayanan • Pimpinan SDM/diklat
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Skor 10 5 0
TL TS TT
Standar TKRS 10 •
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 10 1. Setiap unit pelayanan telah
Telusur D
R
mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan.
ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
W
Para kepala unit pelayanan
Skor 10 5 0
TL TS TT
Elemen penilaian TKRS 10 2. Rumah sakit mempunyai regulasi
Telusur
Skor
R
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
10 T L 0 T T
R
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
10 T L 0 T T
untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)
Elemen penilaian TKRS 10 4. Kepala unit pelayanan telah
Telusur D
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain
O
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
W
Kepala unit pelayanan
D
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lainlain
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)
Para kepala unit pelayanan
W
Skor
10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 10
Telusur D
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
dengan regulasi. (D,W)
W
Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di unit
D
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
O
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
10 T 5 L 0 T S Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan T di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium T • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
Elemen penilaian TKRS 10 8. Ada koordinasi dan integrasi
Telusur D
1)
pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
2)
3)
4)
5)
W
bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit.
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 11 •
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut : a.
Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b.
Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c.
Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Elemen penilaian TKRS 11 1. RS mempunyai regulasi tentang
Telusur R
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
10 T L 0 T T
D
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan
W
Kepala unit pelayanan dan Komite PMKP/bentuk organisasi lain tentang proses pengusulan indikator
10 T 5 L 0 T S T T
kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Skor
Elemen penilaian TKRS 11 3. Kepala unit telah melakukan
Telusur D
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
W
Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala
pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 11.1 •
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS I
Elemen penilaian TKRS 11.1
Telusur
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
W
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut Kepala unit pelayanan Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik dan komite medik
10 T 5 L 0 T S T T
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
10 T 5 L 0 T S T T
• •
EP 1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan menyediakan
D
data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP
Skor
W
• •
Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan
Elemen penilaian TKRS 11.1 3. Kepala unit pelayanan menyediakan
Telusur D
data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP
W
• •
4.1).4.EP 1.(D,W)
Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penunjang medik
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 11.2 •
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb: 1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
Elemen penilaian TKRS 11.2 1. Ada regulasi yang mengatur bahwa
Telusur
Skor
R
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
10 T L 0 T T
D
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
W
• Kepala bidang/divisi medis • Komite medis • Kepala unit pelayanan
10 T 5 L 0 T S T T
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
Elemen penilaian TKRS 11.2 3. Ada bukti bahwa panduan praktik
Telusur D
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)
W
PPA terkait
klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
W • Komite medik • Komite PMKP
Skor
10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 11.1 3. Kepala unit pelayanan menyediakan
Telusur D
data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP
W
• •
4.1).4.EP 1.(D,W)
Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penunjang medik
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : 1.
Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2.
Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3.
Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
4.
Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5.
Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
Elemen penilaian TKRS 12 1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
Telusur R
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1. pedoman manajemen etik RS 2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3. penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 12 2. Direktur rumah sakit memastikan
Telusur D
asuhan pasien tidak melanggar normanorma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani • •
W
Kepala unit IGD SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 12 3. Direktur rumah sakit memastikan
Telusur D
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
W
• Direktur/Kepala bidang/divisi • Staf • Pasien
praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 12 4.Direktur rumah sakit memastikan
Telusur D
kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
W
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen penilaian TKRS 12.1 1. Rumah sakit mengungkapkan
Telusur D
1)
kepemilikannya serta mencegah 2)
konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
O
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS
W
• Kepala bidang pelayanan medik • Kepala unit pelayanan
D
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)
O
Pasien pada waktu admisi rawat inap
W
• PIC admisi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
(D,O,W )
2. Rumah Sakit secara jujur
Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 12.1
3. Rumah sakit membuat
Telusur
D
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
W
• Bagian keuangan/kasir • Pasien/keluarga
tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)
Skor
10 T 5 L 0 T S T T
Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen penilaian TKRS 12.2 1. Rumah sakit mempunyai sistem
Telusur R
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
10 T L 0 T T
D
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
10 T 5 L 0 T S T T
pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan (D,W)
Skor
W
•
•
Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan Komite etik
Elemen penilaian TKRS 12.2 3. Regulasi untuk manajemen etis
Telusur D
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi
W
• Kepala bidang keuangan/kasir • SPI
D
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
W
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Elemen penilaian TKRS 13 1. Direktur rumah sakit mendukung
Telusur
Skor
W
• Direktur RS tentang “open disclosure” 10 • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi 0
TL TT
D
1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TL TS TT
O
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
W
• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan • Pasien/keluarga
terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
10 5 0
Elemen penilaian TKRS 13 3. Direktur rumah sakit
Telusur D
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
O
Perpustakaan rumah sakit
W
• Direktur RS • Kepala bidang pelayanan • Kepala unit pelayanan
W
Direktur RS
menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 0
TL TT
Elemen penilaian TKRS 13 5. Direktur rumah sakit menyedia menyediakan kan
Telusur
Skor
D
RS menyediakan sumber daya yang 10 meliputi: 5 1) Bukt Buktii staf staf tel telah ah ter terla lati tih h dala dalam m 0 budaya keselamatan 2) Bukti Bukti tenta tentang ng sumber sumber daya daya yang yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukt Buktii ters tersed edia ia ang angga gara ran n dala dalam m RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan
O
Lihat sumber daya yag disediakan
W
• Direktur • Staf terkait
sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
TL TS TT
Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan mel akukan monitor, monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 13.1 Buda Budaya ya kesel eselam ama atan tan dapa dapatt diar diarti tik kan seba sebag gai beri berik kut : “Budaya kesel eselam amat atan an di ruma rumah h sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mend menduk ukun ung g pros proses es kolab olabor oras asii inte interp rpro roffesio esiona nall dala dalam m asuh asuhan an berf berfok okus us pada pada pasi pasien en.. Buda Budaya ya kesel eselam amat atan an juga juga meru merupa paka kan n hasi hasill dari dari nila nilai2 i2,, sika sikap, p, pers persep epsi si,, kompe ompete tens nsi, i, dan dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap kesel eselam amat atan an,, sert serta a kemam emampu puan an mana manaje jeme men n ruma rumah h sakit sakit,, dici diciri rik kan deng dengan an komun omunik ikas asii yang yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselam eselamat atan, an, dan deng dengan an keyaki eyakinan nan akan akan manfa manfaat at langk langkah2 ah2 penceg pencegaha ahan n”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemb pember erii asuh asuhan an men menyadar adarii keter eterba battasan asan kiner inerja ja manu manusi sia a dalam alam sist sistem em yang ang komple mpleks ks,, dan dan ada ada pros proses es yang yang terl terlih ihat at dari dari bela belaja jarr dan dan menj menjal alan anka kan n perb perbai aika kan n melal melalui ui brif brifin ing g Kesel eselam amat atan an dan dan mutu mutu berk berkem emba bang ng dala dalam m suat suatu u ling lingk kung ungan yang yang mend menduk ukun ung g kerja erja sama sama dan dan rasa asa horm hormat at terh terhad adap ap sesa sesama ma,, tanp tanpa a meli meliha hatt jaba jabattan mer mereka eka dala dalam m ruma rumah h saki sakit. t.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt : •
•
Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki. perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
•
perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
•
pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten
Elemen penilaian TKRS 13.1 1. Direktur rumah sakit menetapkan
Telusur R
Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit
10 0
TL TT
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
10 5 0
TL TS TT
regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, sederhana dan D mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
W
• Direktur RS • Para kepala bidang/divisi
Elemen penilaian TKRS 13.1
Telusur
3. Semua laporan terkait budaya D
Bukti laporan dan investigasi
keselamatan rumah sakit telah
W
• Direktur RS • Staf terkait
D
1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
W
melakukan perilaku yang berbahaya. telah dilaksanakan.
• Direktur RS • Staf terkait
Skor
10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T
Elemen penilaian TKRS 13.1
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu
Telusur
Skor
1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2)Bukti evaluasi 3)Bukti perbaikan Direktur RS Komite PMKP.
10 T 5 L 0 T S T T
D
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait
O
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait
10 T 5 L 0 T S T T
D W
untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) 6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
W
Direktur RS Komite PMKP. Staf RS