30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría Flgo. Juan Manuel Estela Montes Diplomado en TEL Magister en Audiología
Conceptos Básicos de Impedanciometría Repaso de Oído Externo • Se
divide en:
Pabellón Auditivo. – Conducto auditivo auditivo externo (CAE) (CAE) –
1
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría PABELLÓN AUDITIVO: Situado entre la articu articulaci lación ón de la • Situado mandíbula y la mastoides. de un esqueleto • Consta cartilaginoso, cartilaginoso, elástico revestido por piel (oreja). • De mayor mayor tamaño tamaño en el hombre hombre que en la mujer. • Dos terceras partes están libres sin articular y forman un ángulo de 20 a 30º de inserción y un ángulo cefalocaudal de 10º. Tiene ne forma de pantal talla, para • Tie canalizar las ondas sonoras. •
1
2
4 5
3
1. Oreja o pabellón pabellón auditivo auditivo 2. CAE 3 . Tuba Auditiva 4 Apófisis Mastoidea 5. Apófisis. Estiloides
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Repaso de Oído Externo CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE): EXTERNO (CAE): Conecta el exterior con el oído medio. Sigue una línea curva en forma de “s” de prominencia superior. Tiene una longitud de 25 mm. Volumen de 0.7 a 1.6 ml y un diámetro aproximado de 8 mm. En sus 2/3 externos se constituy constituyee de una matriz cartilagin cartilaginosa osa y en su 1/3 interno por hueso formando parte del hueso temporal. •
•
•
•
•
2
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría PABELLÓN AUDITIVO: Situado entre la articu articulaci lación ón de la • Situado mandíbula y la mastoides. de un esqueleto • Consta cartilaginoso, cartilaginoso, elástico revestido por piel (oreja). • De mayor mayor tamaño tamaño en el hombre hombre que en la mujer. • Dos terceras partes están libres sin articular y forman un ángulo de 20 a 30º de inserción y un ángulo cefalocaudal de 10º. Tiene ne forma de pantal talla, para • Tie canalizar las ondas sonoras. •
1
2
4 5
3
1. Oreja o pabellón pabellón auditivo auditivo 2. CAE 3 . Tuba Auditiva 4 Apófisis Mastoidea 5. Apófisis. Estiloides
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Repaso de Oído Externo CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE): EXTERNO (CAE): Conecta el exterior con el oído medio. Sigue una línea curva en forma de “s” de prominencia superior. Tiene una longitud de 25 mm. Volumen de 0.7 a 1.6 ml y un diámetro aproximado de 8 mm. En sus 2/3 externos se constituy constituyee de una matriz cartilagin cartilaginosa osa y en su 1/3 interno por hueso formando parte del hueso temporal. •
•
•
•
•
2
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría
Corte de oído m ostrando pabellón auricular auricular y conducto auditivo externo
Conceptos Básicos de Impedanciometría Repaso de Oído Medio CAJA TIMPÁNICA La caja caja del del tímp tímpan anoo u oído oído me medi dioo pued puedee ser ser divi dividi dido do en 3 porciones: Epitímpano o ático Mesotímpano o porción media Hipotímpano o porción porción inferior Todos están revestidas por mucosa •
•
•
3
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría CADENA DE HUECESILLOS: • Al interior del oído medio podemos encontrar 3 huesecillos : • martillo, • yunque y los cuales se encuentran unidos mediante • estribo, articulaciones 1
2
1. Martillo 2. Yunque 3. Estribo 3
Conceptos Básicos de Impedanciometría MEMBRANA TIMPÁNICA: La membrana timpánica limita y separa el oído externo del oído medio. Tiene un diámetro promedio de 10 mm y un espesor de 0.1 mm. Tiene forma cóncava. Es inervado sensitivamente por ramas del V, X, IX par y algunas fibras del VII par. •
•
•
•
4
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría TROMPA DE EUSTAQUIO O TUBA AUDITIVA: • La trompa de Eustaquio se extiende desde la pared anterior del oído medio hasta la rinofaringe • Tiene una dimensión de 40 mm y su dirección es de dorsal a ventral, de cefálico a caudal y de lateral a medial. • Consta de una porción cartilaginosa que ocupa ⅔ de su total y una porción ósea, cercana a la caja timpánica y que ocupa ⅓ del total de la trompa.
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Fundamentos: •
Impedancia (Z): o
•
Total oposición a un flujo de energía.
Compliance o complacencia (Y): o
Es la facilidad al paso de la energía, la tendencia a ceder, a dejarse movilizar que muestra el complejo timpanoosicular (CTO) cuando sobre él incide la energía de un sonido. Se relaciona con la capacidad de movilidad del sistema.
5
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Impedancia –
acústica:
La resistencia al flujo de energía acústica que opone el sistema timpano-osicular, y que depende de varios factores: Masa del sistema (M) • Elasticidad o rigidez (S) • Fricción o roce (R) • Frecuencia del sonido (F) •
Conceptos Básicos de Impedanciometría Conceptos según ANSI*: • La impedancia es un fenómeno general de todo sistema vibrante. • Es una resistencia a la vibración u oscilación. • Se compone de elementos variados. • La influencia de estos elementos en la impedancia variará con la rapidez del movimiento, es decir, con su frecuencia. • La mayor transferencia de energía de un medio a otro se produce cuando sus impedancias son iguales. ANSI : American National Standards Institute
6
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Factores
intervinientes en la Z:
Impedancia: Z • Roce o fricción: R • Masa: M • Elasticidad o rigidez: S o K • Frecuencia: F •
Conceptos Básicos de Impedanciometría Estos factores (M, R y S) van a variar dependiendo de las condiciones del sistema, lo cual aumentará o disminuirá la resistencia al paso de la energía acústica.
A
mayor masa del sistema y sonido más agudo, la resistencia al flujo de energía acústica será mayor. A mayor rigidez del sistema y sonido más grave, la resistencia al flujo de energía acústica será mayor. A mayor roce durante el movimiento del sistema, la resistencia al flujo de energía acústica será mayor sin importar la frecuencia.
7
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría • Elementos
que determinan la impedancia del oído medio: MT – Cadena de huecesillos – Articulaciones – Ligamentos – Músculos – Ventana oval y redonda – Líquidos intralaberínticos – Aire contenido en el oído medio –
Conceptos Básicos de Impedanciometría Impedancia Vs. Complacencia: Al aumentar la masa, roce y rigidez aumenta la impedancia y disminuye la complacencia impedancia complacencia Al disminuir la masa, roce y rigidez disminuye la impedancia y aumenta la complacencia complacencia impedancia
8
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría Impedancia
acústica:
La masa favorece a los tonos graves. – La rigidez favorece a los tonos agudos. –
La frecuencia de resonancia del oído medio está entre 800 y 1200 Hz. La resonancia se desvía cuando hay patología del oído medio.
Conceptos Básicos de Impedanciometría
Puente de Impedancia Electroacústica
9
30/08/2013
Conceptos Básicos de Impedanciometría La impedanciometría consta de 4 pruebas:
Timpanograma Compliance
estática - dinámica Reflejo acústico Estudio de la función tubaria
Conceptos Básicos de Impedanciometría Objetivos
de la impedanciometría: • Medir movilidad de la membrana timpánica • Determinar la presión del oído medio • Evaluar función de la trompa de Eustaquio • Evaluar funcionalidad de cadena osicular • Estudiar los reflejos acústicos • Determinar la hipoacusia simulada • Estudiar la función del nervio facial • Realizar topodiagnóstico auditivo
10
30/08/2013
Timpanometría Es un método objetivo de evaluación de la movilidad de la membrana timpánica y la cadena de huesecillos El resultado se consigna en un gráfico llamado timpanograma (compliance/impedancia v/s presión) La medición se expresa en unidades absolutas o en unidades relativas Unidades absolutas: Ohms, cc, ml Unidades relativas: unidades de 1 a 10
Timpanometría TIMPANOGRAMA: Es un gráfico que muestra la movilidad de la membrana timpánica en función de las variaciones mecánicas de presión de aire en un conducto auditivo externo herméticamente sellado. El timpanograma se obtiene introduciendo presión de aire positiva (+200daPa) en el CAE, para luego ir reduciéndola paulatinamente hasta llegar a presiones negativas (-200daPa ó 300daPa). Los datos de la complacencia del sistema se obtienen en base a la cantidad de energía acústica reflejada en cada uno de los puntos de presión (-200daPA, -199daPa.. +199daPa, +200daPa..)
11
30/08/2013
Timpanometría
SONDA
226Hz a 85 dB SPL
MT
CAE Mayor cantidad de sonido reflejado
Menor paso de sonido a OM
Bomba de presión a +200 daPa
Mayor impedancia/Menor Complacencia
Timpanometría 226Hz a 85 dB SPL
SONDA
CAE
Presión del CAE = PA
Bomba de presión a 0 daPa
MT
Mayor paso de sonido a OM
MT en su nivel máximo de movilidad
12
30/08/2013
Timpanometría 226Hz a 85 dB SPL SONDA
CAE
Mayor cantidad de Sonido reflejado
Bomba de presión a -200 daPa
MT
Menor paso de sonido a OM
Mayor impedancia/menor complacencia
Timpanometría Con los datos anteriores, el impedanciómetro calcula de manera automática los siguientes parámetros: Peak
de presión timpanométrico Compliance estática Ancho timpanométrico Gradiente Volumen del CAE
13
30/08/2013
Timpanometría Peak
de presión timpanométrico: Es el punto de presión en el que se obtuvo la mayor movilidad del sistema o máxima complacencia.
En los distintos equipos puede aparecer como: - Presión - POM - TPP Hay muchos valores considerados como normales: +50daPa y -50 daPa, Entre +100daPa y -100daPa, e incluso entre +200daPa y -200daPa
+50 daPa
Timpanometría Compliance Estática (CE): se define como el volumen acústico equivalente del oído medio, coincide con la altura de la curva, para determinarla se debe restar la compliance en +200 daPa (C1) de la compliance obtenida en el ápice de la Curva (C2) mediante la fórmula C2-C1. La disminución en la CE se asocia con cuadros de rigidez u ocupación de líquido en el espacio intratimpánico. El aumento en la CE se asocia con cuadros de interrupción de cadena o hiperlaxitud de las articulaciones de la cadena osicular. •
CE: 0,7cc
14
30/08/2013
Timpanometría Compliance
Estática (CE): Aparece en los equipos como CS,
COMPLIANCE o COMP. Los valores considerados normales son entre 0.3 y 1.75 cc o ml.
Otros valores de normalidad considerados son: Límite inferior: 0.20ml – 0.25ml – 0.30ml Límite superior: 1.20ml-1.30ml-1.50-1.75ml
CE: 0,7cc
Timpanometría
Compliance Dinámica: es el estudio de las variaciones de la compliancia en función de alteraciones artificiales del sistema tímpano-osicular.
Al
variar la presión de aire en el CAE se somete a la MT a variaciones de presión (+) y (-) medidas en daPa o mmH2O; y se anotan las variaciones simultáneas de la compliance en ml o cc.
El máximo de flexibilidad timpánica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpánicas están equilibradas, es decir cuando la presión en el conducto auditivo externo es igual a la presión existente en la caja timpánica.
15
30/08/2013
Timpanometría timpanométrico (AT): es el ancho de la curva cerca del peak, se deben tomar en cuenta los puntos de presión + y – donde la complacencia es 50% menos al punto de máxima complacencia (para este caso 1cc o ml); y se determina la distancia entre estos dos puntos en daPa (para este caso son 200daPa). Puede aparecer como AT o TW y los valores normales son 50 a 110daPa en adultos y 60 a 150daPa en niños.
Ancho
AT: 200daPa
CE: 1cc
Timpanometría es la diferencia de compliance entre el peak y una línea horizontal que intercepta el timpanograma en dos puntos separados entre sí en 100daPa, su valor normal es igual o mayor a 0,2ml.
Gradiente:
Gradiente
16
30/08/2013
Timpanometría del CAE: es el espacio comprendido entre la oliva y la membrana timpánica, su valor corresponde a la complacencia obtenida a +200 daPa (C1). Puede aparecer en los distintos equipos como VOLUME, VCE, PV, Vea. Su valor normal es de 0.6ml a 1.5ml en adultos, y de 0.4ml a 1.0 en niños.
Volúmen
PV: 0,4ml
Timpanometría
Curvas descritas por Jerger y Linden
17
30/08/2013
Timpanometría
Curva A: Ápice: Presión +50 a -100 daPa (+50 a -50 mmH2O) Compliance dinámica entre 0.25 a 1.2 cc Esperable en oídos normales y en HSN
Timpanometría
Curva As: Ápice: Presión +50 a -100 daPa Compliance dinámica inferior a 0.25 cc Esperable en rigidez del CTO, otoesclerosis, timpanoesclerosis.
18
30/08/2013
Timpanometría
Curva Ad: Ápice:
Presión +50 a -100 daPa Compliance dinámica superior a 1.2 cc Esperable en un tímpano fláccido y también en las disyunciones de los huesecillos.
Timpanometría
Curva B: Sin ápice, curva plana Esperable Oídos totalmente obstruido por secreciones, masa. Curva C: Ápice: Presión -100 a -400 daPa (hasta -600 daPa) Compliance dinámica entre 0.25 a 1.2 cc Típica de disfunciones y obstrucciones de la trompa de Eustaquio
19
30/08/2013
Timpanometría
Otras Curvas Descritas Curva P: ápice desplazado a presiones positivas. Ocurre a veces en las OMA. Curva W (M): Doble ápice. Puede darse cuando hay tímpano cicatrizal, es común en recién nacidos o niños <5meses.
Timpanometría Otras Curvas Descritas
Curva Cs: Ápice desplazado a presiones negativas Compliance baja. Puede indicar disfunción tubaria e incluso aire con líquido en OM Curva Cd: Ápice desplazado a presiones negativas Compliance alta. Puede indicar dísfunción tubaria junto a una membrana timpánica dimérica. Las curvas As y Cs son también llamadas curvas de Orchard por su investigador
20
30/08/2013
Timpanometría •
•
•
Correlación Audiométrica:
Curva de masa: otitis media con efusión pérdida auditiva mayor en frecuencias agudas. Curva de rigidez: otoesclerosis pérdida auditiva mayor en frecuencias graves. Curva mixta: otitis media crónica pérdida auditiva mayor en los tonos agudos y graves.
Timpanometría
Condiciones para realizar una timpanometría:
Asegurar un sello hermético del CAE. • Variar y monitorizar la presión aérea en el CAE. • Introducir un tono sonda en el CAE. • Monitorizar el nivel de presión sonora del CAE. • Mostrar los resultados calibrados en términos de immitancia acústica •
21
30/08/2013
Timpanometría Requerimientos impedanciometría:
•
•
•
•
•
mínimos
para
la
Señal de prueba : tono sonda de 226 Hz a 85 dB SPL Sistema manométrico : +200 a ‐400 daPa Micrófono altamente sensible Sistema monitor de immitancia acústica Sistema activador del reflejo acústico Norma ANSI S 3.39 ‐ 1987
Timpanometría Tipos de Escalas del timpanograma: Registro en escala logarítmica
22
30/08/2013
Timpanometría Tipos de Escalas del timpanograma: Registro en escala lineal
Timpanometría Pasos para realizar la impedanciometría: 1. Colocación del fono y cierre hermético del CAE
23
30/08/2013
Timpanometría 2. A continuación el impedanciómetro ejerce +200 daPa de presión neumática y aparece el valor de compliance dinámica que será la base en presión positiva del timpanograma. Escala logarítmica
Timpanometría Escala lineal
24
30/08/2013
Timpanometría 3. Luego disminuye la presión neumática hasta llegar al máximo de compliance dinámica para el paciente. Ese será el ápice de la curva timpanométrica y se consignará en la presión correspondiente. Escala Logaritmica
Timpanometría Escala lineal
25
30/08/2013
Timpanometría 4. A continuación se ejerce presión negativa ( ‐200, ‐300 o ‐400 daPa de presión neumática y se consigna el valor de compliance dinámica. Ese valor será la base en presión negativa del timpanograma. Escala logaritmica
Timpanometría Escala lineal
26
30/08/2013
Timpanometría Procedimiento
de realización:
Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar diariamente con la sonda adaptada a una cavidad de metal o plástico duro que proporciona el fabricante del instrumento. También es necesario realizar un calibrado biológico diario en un oído conocido (puede ser el del explorador sin no presenta patología otológica alguna). La comprobación del funcionamiento del aparato y la calibración en laboratorio es necesaria realizarla cada seis meses.
Timpanometría Procedimiento
de realización:
Pautas al paciente: debe estar sentado en una habitación silenciosa, ruido ambiental interior a 50 dB (A). Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamación, otorrea, que pueda contraindicar la realización de la prueba. Se describe al paciente brevemente en que consiste la prueba y se le indica que no haga movimiento con la boca y la cara y sobre todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma. Se le muestra la sonda con su Terminal de protección, de plástico normalmente, diciéndole que se le va a introducir en la entrada del CAE. Sí tiene dolor o cualquier incidencia le decimos que levante la mano para indicárnoslo y detener la prueba. En los niños estas instrucciones pueden modificarse en función de la colaboración del niño y también explicándolas a su acompañante.
27
30/08/2013
Timpanometría Procedimiento
de realización:
Realización de la prueba: colocación de la sonda con Terminal de
protección de tamaño adecuado al CAE, traccionando levemente el pabellón hacia arriba y atrás mientras se inserta la misma con un movimiento giratorio (en el caso de los niños pequeños la tracción se realiza hacia abajo y afuera, por la morfología de su CAE). Dirigir la sonda en dirección a la membrana timpánica, ya que si se dirige hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en el mismo e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo externo se comienza con la prueba. La medición habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque existe en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz). El trazado debe iniciarse desde una presión de +200 daPa y terminar en una presión de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa).
Timpanometría Timpanometría
en niños recién nacidos:
Estudios e investigaciones muestran que los timpanogramas de niños recién nacidos (utilizando tono de 220-226Hz) tienen patrones diferentes al compararlos con el patrón normal de una curva “A”.
Suele encontrarse que los timpanogramas de niños pequeños, niños mayores y adultos son distintos.
28
30/08/2013
Timpanometría Timpanometría en niños recién nacidos:
También puede suceder que se encuentre un timpanograma normal en un oído alterado o viceversa, esto utilizando el tono de 220Hz. Por lo anterior, diversos autores proponen utilizar en niños menores de 6 meses un tono de prueba de 1000Hz.
Timpanometría
Factores intervinientes en las timpanometría en recién nacidos:
variaciones
-
Formación de las paredes del CAE óseo Crecimiento del OE, OM y mastoides Cambios en la orientación de la MT Fusión del anulus Tensión de las articulaciones de los huecesilllos Mayor adosamiento del estribo y el ligamento anular Descenso de la masa general del oído medio
de
29
