FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS JABUNGSISIR Periode : Juni - Desember !"#
NO
ELEMEN PENILAIAN
$A
TI T IDAK
SEBAGIAN $A
S%s%r%n I : Ke&e'%&%n Iden&i(i)%si P%sien
Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah 3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur 1
5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi S%s%r%n II : Penin*)%&%n Komuni)%si +%n* e(e)&i(
√ √ √ √ √
6
Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
√
7
Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
√
8
Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
√
9
Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten S%s%r%n III : Penin*)%&%n Ke%m%n%n Ob%& +%n* +%n* Per,u Di%s'%d%i . /i*0-A,er&1
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat
√
√
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur
√
12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat S%s%r%n I2 : Ke'%s&i%n Te'%&-Lo)%si3 Te'%& 4Prosedur3 Te'%& P%sien
√
K ET
13
14
Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan dental yang dilaksanakan S%s%r%n 2 : Pen*ur%n*%n Risi)o In(e)si Ter)%i& Pe,%+%n%n Kese0%&%n
15 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang d iterbitkan
dan sudah diterima secara umum
16 Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan S%s%r%n 2I : Pen*ur%n*%n Risi)o P%sien J%&u0
√
√
√ √
17 Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
√
18 Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
√
19 Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
20 Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh
√ √
Ketua PMKP
drg.DWI WAHYUDI NIP. 19810404 200903 1 001
FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS Periode : A*us&us - O)&ober !"5
NO
ELEMEN PENILAIAN PELA$ANAN GA6AT DARURAT
1
Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan & menit memenuhi standar yaitu !. $ Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu 1+. $
!
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$ PELA$ANAN RA6AT JALAN
%
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 1& menit memenuhi standar yaitu 1. Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu . $
& '
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$ PELA$ANAN RA6AT INAP Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per ( bulan memenuhi standar yaitu 1+. $ )
*
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu !. $ Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 1% hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu 1. $
1+ Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$
$A
TIDAK
SEBAGIAN $A
1 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu + . $ 1! Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$ PELA$ANAN LABORATORIUM 1% Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu +. $ 1& Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu +.$ 1' Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$ PELA$ANAN FARMASI 1( Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu !. $ 1* Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar yaitu +. $ + Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$
AKALE
KET
pada bulan Agustus sampai #ktober +1&
pada bulan Agustus +1& ada 1 salah pemberian obat
RING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKES Pe
NO
N PENI
$A
TIDAK
SEBAG IAN $A
PELA$ANAN GA6AT DARURAT
1
Apakah jumlah pasien true emergen cy yang mendapa t pertolon gan & menit memenu hi
KET
%
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menungg u lebih dari 1& menit memenu hi standar yaitu 1. Apakah jumlah rekam medis pasien
(
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan memenu hi standar yaitu 1+. $ Apakah jumlah pasien pulang
*
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 1% hari setelah pasien pulang per bulan memenu hi standar yaitu 1. $
1
1!
Apakah jumlah ibu melahirk an yang meningg al karena perdarah an per bulan memenu hi standar yaitu + .$ Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai "#P$ PELA$ANAN LABORATORIUM Apakah jumlah
1(
1*
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerim a obat memenu hi standar yaitu !. $ Apakah jumlah kesalaha n penyerah an obat per bulan
pada bulan
PE3E456A7 8A9PA6E5 P##045::# ;45A" 8E"E7A6A5
P9"8E"3A"
puskesmas=jabungsisir?probolinggokab=go=id PE0AP#A5 E8A0A 45;48A6# 8E"E0A3A6A5 PA"4E5 6A795 > +1( Ha!"# Pe$gu%ura$
5o=
"asaran 8eselamatan
arget
1
8etepatan identifikasi pasien
100'
8omunikasi yang efektif
100'
!
6idak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pelanggan 100'
%
6idak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100'
&
Pengurangan terjadinya resiko infeksi di P83
100'
'
6idak terjadinya pasien jatuh
100'
A$a#"!a
&u#a$ 1
2
3
4
5
6
Ketua PMKP
drg.DWI WAHYUDI NIP. 19810404 200903 1 001
PE3E456A7 8A9PA6E5 P##045::# ;45A" 8E"E7A6A5
P9"8E"3A" puskesmas=jabungsisir?probolinggokab=go=id PE0AP#A5 E8A0A 45;48A6# 8E"E0A3A6A5 PA"4E5 6A795 > +1( Ha!"# Pe$gu%ura$
5o=
"asaran 8eselamatan
arget
&u#a$ 7
1
8etepatan identifikasi pasien 8omunikasi yang efektif
!
6idak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pelanggan
100'
%
6idak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100'
& '
8
9
10
A$a#"!a 11
12
100' 100'
Pengurangan terjadinya resiko infeksi di P83
100'
6idak terjadinya pasien jatuh
100' Ketua PMKP
drg.DWI WAHYUDI NIP. 19810404 200903 1 001