29. Format CP SMF Saraf RSWS

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang:

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Rawat 1 Hari Rawat Rawat 2 Hari Rawat Rawat 3 Hari Rawat Rawat 4 Hari Rawat Rawat 5 Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit: Sakit: … Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit: Sakit: … Hari Hari Sakit Sakit:: …



……………….

……………

……………

……………

…… ……………



……………….

……………

……………

……………

…… ……………



……………….

……………

……………

……………

…… ……………



……… ………… ………. ….

……… …… ………

……… ……… ……

………… …… ……… …

……… ……………

………… …… …….. ..



……… ………… ………. ….

……… …… ………

……… ……… ……

………… …… ……… …

……… ……………

………… …… …….. ..

……………….

……………

……………

……………

…… …………… …………..

Tindakan: Obat obatan:

……… ………… ………. ….

……… …… ………

……… ……… ……

………… …… ……… …



………………. ……………….

……………….. …….. ……………….. ……..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……… ………… ………. ….

……… …… ………

……… ……… ……

………… …… ……… …

……… ……………

………… …… …….. ..

……… ………… ………. ….

……… …… ………

……… ……… ……

………… …… ……… …

……… ……………

………… …… …….. ..



……………….

……………

……………

……………

…… ……………



……………….

……………

……………

……………

…… ……………



……………….

……………

……………

……………

…… ……………

……………….

……………

……………

……………

…… ……………

……………….

……………

……………

……………

……………

………………

……………

……………

……………

……………

……………….

……………

……………

……………

……………

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

55

……… ……………

……………….. …….. ……………….. ……..

………… …… …….. ..

……………….

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM     

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Rawat 1 Hari Rawat Rawat 2 Hari Rawat Rawat 3 Hari Rawat Rawat 4 Hari Rawat Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit: Sakit: … Hari Hari Sakit Sakit:: … Hari Hari Sakit Sakit:: …

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang:   



…………..



………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:

…………..

……………….



Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

………….. …………..

  

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

56

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM     

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Hari Sakit Sakit.. .. Hari Hari Sakit Sakit.. .. Hari Hari Sakit Sakit.. .. Hari Hari Sakit. Sakit... Hari Hari Sakit Sakit.. .. Hari Hari Sakit Sakit.. .. Hari Hari Sakit Sakit.. ..

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang: Tindakan: Obat obatan:   



………..



……….. ……….. ……….. ………..



Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

……….. ………..

  

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

57

Jenis Tindakan:     

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 12 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang:   



…………..



………….. …………..

Tindakan: Obat obatan:

…………..

……………….



Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

………….. …………..

  

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Jumlah Biaya Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

58

Jenis Tindakan:     

Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang: Tindakan: Obat obatan:   



………..



……….. ……….. ……….. ………..



Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

……….. ………..

  

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

59

Jenis Tindakan:     

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMI CASEMIX SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. ……………………………………………………………………… 2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagn Diagnosi osis s Awal: Awal: ………………………………. Aktivitas Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Umur: Berat Badan: Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …. hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan eriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan eriksaan Penunjang: Penunjang: Tindakan: Obat obatan:   



………..



……….. ……….. ……….. ………..



Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): (Outcome):

……….. ………..

  

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

60

    

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ……………………………………. ……………….. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………….. ……………………………………. ……………….. ……………….. ……………………………………. ……………….. ………………..