272086799 Manual de Terapia de Grupo Jose Guimon (1)

J O S € G U IM IM • N

M A N U A L D E T E R A P IA S

DE GRUPO T IP IP O S , M O D E L O S Y P R O G R A M A S

BIBLIOTECA NUEVA

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

JOSÉ GUIMÓN

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS

BIBLIOTECA NUEVA

Título original: Intro duct ion a ux th érap ies d e gro upe. Théo ries, techn ique s et prograrnmes, París, Masson, 2001

ÍNDICE INTRODUCCIÓN, por José Guimón ......................................................

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CAPITULO PRIMERO DEL DIVÁN AL CÍRCULO El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ....... 1.1. Un largo recorrido ........................................................ L2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? ............................. 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones ....................................................................... 2. Del diván al círculo ................................................................. 3. Del círculo a la institución .................................................... 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial ............................................................... 3.2. Wilfred R. Bion ......................................... 3.3. S. H. Foulkes .............................................. 4. Los enfoques psicosociales .................................... 4.1. La influencia de la p sicología de la Gestalt 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» ...... Bibliografía .......................................................................... 1.

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O París, Masson, 2001, 2003 O José Guimón, 2003 © Editorial Biblioteca Biblioteca Nueva, S. L ., Madrid, 2003 Almagro, 38 28010 Madrid ISBN: 84-9742-113-2 Depósito Legal: M-12.206-2003 Impreso en Rógar, S. A. Impreso en España - Prin ted i n Spa in Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualqUier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. telectual. La infracción de los derechos mencionados pue(de ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. (arts. 270 y sigs., Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto delos citados derechos.

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CAPITULO SEGUNDO

DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS La experiencia británica .......................................................... 42 2. La psicoterapia institucional francesa ..........46

1.

INDICE

8

3. Otras experiencias ...................................................................... 4. El rol del hospital psiqui€trico en el futuro ........................... 5. El futuro de la terapia de medio ............................................. Bibliograf•a ...............................................................................................

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CAPITULO TERCERO

ABA NICO NIC O DE LAS ACTIV AC TIVIDA IDADES DES DE GRU PO grupales ..................................... 1. Tipolog•a de las actividades grupales 1.1. Par€metros te‚ricos ........................................................ 1.1.1. Extensi‚n de los diferentes modelos te‚ricos entre los psicoterapeutas de grupo ................ 1.1.2. Grupos conducidos con una orientaci‚n te‚rica ƒnica ........................................................... 1.1.3. Grupos con orientaciones te‚ricas mƒltiples 1.2. Par€metros t„cnicos ....................................................... 2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................ 2.1. La situaci‚n en los Estados Unidos ............................ 2.2. La pr€ctica grupal de los psiquiatras en Suiza ........... 2.3. La pr€ctica grupal de los psiquiatras en Espa…a ........ 3. Hacia una tipolog•a de las actividades grupales .................... grupal o psicoterapia psicoterapia grupal grupal .......................... 3.1. Trabajo grupal Bibliograf•a ...............................................................................................

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CAP†TULO CUARTO

TRAB TR ABAJO AJO GRUP GR UP AL EN LA ASISTE ASI STE NCIA NCI A P SIQU I‡TRI I‡T RICA CA 1. Los grupos en la prevenci‚n .................................................... 2. Grupos en la asistencia primaria de salud ............................. Activ idades grupales grupal es en l os centros centr os de salud .............. 2.1. Actividades 2.2'. ˆContenci‚n‰ y relaci‚n ............................................... 3. Los programas de detecci‚n precoz ........................................ 4. Los programas de urgencias psiqui€tricas .............................. 5. La intervenci‚n en crisis ........................................................... hospital psiqui€trico psiqui€trico ....................................... 6. Alternativas al hospital 6.1. Unidades en los hospitales generales ........................... Alte rnativas residenciales residenci ales .............................................. 6.2. Alternativas 6.3. Hospitalizaci‚n Parcial .................................................. . 7. Subpoblaciones espec•ficas 8. Los programas de rehabilitaci‚n ............................................. vida comunitaria ................... 8.1. Entrenamiento para la- ....................................................................................... 8.2. El apoyo comunitario Bibliograf•a ............................................................................................... ,

€NDICE

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CAP†TULO QUINTO

LOS MODELOS TEŠRICOS 1. El model‚ anal•tico anal•tico .................................................................... 1.1. El group group analy analysis sis .............................................................. 1.2. Kleinianos ........................................................................ 1.3. La escuela francesa .......................................................... 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas .............. 1.5. Los terapeutas êxperiencialistas‰ ................................. 1.6. La orientaci‚n interpersonal ......................................... 1.7. La crisis de las orientaciones anal•ticas ........................ 2. La orientaci‚n cognitivo-conductista ...................................... 2.1. Los enfoques conductistas ............................................ 2.2. El enfoque cognitivo ..................................................... 3. El modelo sist„mico ................................................................... 4. Las perspectivas actuales de integraci‚n ................................. Bibliografla ...............................................................................................

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CAPITULO SEXTO

ASP EC TOS T ŒCNICO ŒCN ICOSS DE LA PSICOT PSI COTER ER APIA AP IA GRU PAL 1. Encuadre ...................................................................................... 2. Fases de evoluci‚n de los grupos ............................................ 3. Los fen‚menos grupales ............................................................ 3.1. Factores terap„uticos ..................................................... 3.2. Procesos grupales defensivos ......................................... 3.3. La transferencia en el grupo ......................................... 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ................. Bibliograf•a ...............................................................................................

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CAP†TULO SŒPTIMO

MECANISMOS TERAPŒUTICOS TERAPŒUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 1.

De la coerci‚n a la validaci‚n: el tratamiento moral ........... 1.1. Los primeros mecanismos detectados ......................... 1.2. Los ingredientes de las comunidades terap„uticas ..... 2. La atm‚sfera de las salas ........................................................... Bibliograf•a ...............................................................................................

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INDICE

10

€NDICE

II

CAPITULO OCTAVO

CAPITULO DŒCIMO

INDICACIONES: EVALUACIŠN Y SELECCIŠN

EL TAMAO DE LOS GRUPOS

1. Indicaciones ................................................................................ 1.1. Indicaciones cl€sicas ...................................................... 1.2. Indicaciones actuales ..................................................... 1.3. Contraindicaciones ........................................................ 1.3.1 Contraindicaciones por el diagn‚stico ......... 1.3.2. Criterios de exclusi‚n basados en la probabilidad de abandono precoz .............................. 1.3.3. Predictores de buena adecuaci‚n .................. 1.3.3.1. Entrevistas 1.3.3.2. Los test 1.3.3.3. Grupos exploratorios 1.3.3.4. Criterio personal Bibliograf•a ...............................................................................................

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CAPITULO NOVENO

I. Variables asociadas al tama…o ........ 176 2. El grupo peque…o ........ 176 2.1. Psicoterapia din€mica larga para trastornos no psic‚ticos ........ 176 2.2. Psicoterapia din€mica breve para pacientes no psic‚ticos ........ 178 2.3. Psicoterapia din€mica breve para pacientes psic‚ticos ........ 179 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes pacientes psic‚ticos ........ 180 3. El grupo de tama…o mediano ........ 181 3.1. El grupo mediano de sensibilizaci‚n ........ 182 3.2. El grupo de ˆpacientes y personal‰ (o de ˆbuenos d•as‰) ................................................................................ 182 4. El grupo grande ......................................................................... 185 4.1. El grupo grande did€ctico ............................................ 185 4.2. El grupo multifamiliar multifamiliar ................................................... 186 Bibliograf•a 188

LA DURACIŠN Duraci‚n de la terapia .............................................................. psicoterapia .............................................................. 2. Tiempo y psicoterapia 2.1. Psicoterapia y ritmos biol‚gicos ................................... 2.2. El crecimiento del inter„s hacia las psicoterapias breves 2.3. Cuestiones t„cnicas en el manejo del tiempo ............ 3 Grupos de duraci‚n limitada ................................................... 3.1. Grupos y temporalidad ................................................. 3.2. Psicoterapia grupal din€mica breve ............................. 3.2.1. Terapias grupales breves y focales ................. 3.2.2. Cuestiones t„cnicas ......................................... 3.2.3. La terminaci‚n en los grupos breves ............ 3.3. Los grupos secuenciales ................................................ 3.3.1. To block or not to block ................................... 3.3.2. Bloques con pacientes ..................................... 3.3.3. Opiniones Sobre la formaci‚n en bloques .... 4. Nuestras experiencias personales ............................................. 4.1. Programa de an€lisis de grupo en Unidades psiqui€tricas ................................................................................. 4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ..................... 4.3. Consideraciones t„cnicas .............................................. Bibliograf•a ............................................................................................... 1.

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CAPITULO UNDŒCIMO

COMBINACIŠN DE LA PSICOTERAPIA. DE GRUPO CON OTROS MŒTODOS TERAPŒUTICOS 1. Extensi‚n de la pr€ctica ............................................................ 2. Ventajas Venta jas y d ificultades ificul tades d e los tratam ientos combinad com binados os ...... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ........................... 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ........... 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal ............. 3. Dificultades de la, combinaci‚n de la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia ................................................................ 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia y de Ia psicoterapia de grupo ................................................... 5. Caso particular: Las t„cnicas de grupo paxa mejorar d cumplimiento .................................................................................... Bibliograf•a ...............................................................................................

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€NDICE

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ENFOQUES TERAPŒUTICOS EN RELACIŠN CON EL DIAGNŠSTICO

207 207 207 209 209 211 212 212 212 213 214 214 215 216 216 217 220 221 224 228

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LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUI‡TRICAS 1.

Grupos, organizaciones e instituciones ...................................... 1.1. Grupos ..................................................................................... " 1.2. Organizaci‚n .......................................................................... 1.3. Instituci‚n ............................................................................... 2. La din€mica institucional ................................................................ 2.1. El m„todo socioanal•tico en el estudio de las instituciones ........................................................................................ 2.2. Las referencias psicoanal•ticas psicoanal•ticas ........................................... 3. El diagn‚stico institucional ............................................................ 4. Patolog•a institucional ..................................................................... 4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................ 4.2. El seudoigualitarismo .......................................................... 4.3. Los rituales de grupo ........................................................... 4.4. El âtaque contra los pensamientos‰ y la inmovilizaci‚n inmovilizaci‚n 4.5. La exclusi‚n de algunos profesionales ............................ 4.6. La utilizaci‚n de los pacientes por parte de los profesionales ..................................................................................... 5. Balance .................................................................................................. Bibliograf•a .........................................................................................................

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CAPITULO DECIMOQUINTO

LOS EQUIPOS TERAPŒUTICOS COMO GRUPOS Diferencias entre los equipos ........................................................ 2. Las personas del equipo como agentes terap„uticos .............. 2.1. Las angustias en los equipos ............................................. 2.2. La importancia del autoconocimiento ........................... 2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 3. La regresi‚n en los equipos ................................. ................................................ ...................... ..... 4. El s•ndrome de burn -out ............................... 4.1. La insatisfacci‚n en el trabajo .......................... 4.2. Etiolog•a ................................................................................... 4.3. Expectativas inadecuadas ................................................... 4.4. Proposiciones terap„uticas ................................................. 5. Estrategias para el cambio de una orientaci‚n a otra ............ 6. La supervisi‚n de los equipos .......................................................

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CAPITULO DECIMOCUARTO DECIMOCUARTO

CAPITULO DECIMOTERCERO

1.

13

6.1. Peque…o grupo del personal (pregrupo) ....................... 6.2. Peque…o grupo del personal (posgrupo) ....................... 6.3. El grupo de supervisi‚n (ˆgrupo de proceso‰) ............ Bibliograf•a .........................................................................................................

CAPITULO DUODŒCIMO

1. Trastornos de ansiedad .................................................................... 1.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 1.2. Corta duraci‚n ...................................................................... 2. Trastorno borderline de la personalidad ..................................... 2.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 2.2. r Duraci‚n corta ...................................................................... 3. Grupos para los trastornos de la alimentaci‚n ........................ 3.1. Duraci‚n corta ...................................................................... 3.1.1. Anorexia 3.1.2. Bulimia 4. Alcoholismo y toxicoman•as .......................................................... 4.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 4.2. Duraci‚n corta ...................................................................... 5. Grupos para enfermos depresivos ................................................ 5.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 5.2. Duraci‚n corta ...................................................................... 6. Grupos para pacientes esquizofr„nicos ....................................... 6.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 6.2. Duraci‚n corta ...................................................................... 7. Psiquiatr•a geri€trica ......................................................................... 7.1. Larga duraci‚n ...................................................................... 7.2. Duraci‚n corta ...................................................................... Bibliograf•a ..........................................................................................................

€NDICE

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LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES COMUNIDADES TERAPŒUTICAS TERAPŒUTICAS 1.

Situaci‚n actual de las comunidades terap„uticas .................. 1.1. Estudios sobre eficacia ......................................................... 1.2. Comunidades terap„uticas para toxic‚manos .............. 1.2.1. Las comunidades norteamericanas ˆbasadas en el concepto‰ ...................................................... 1.2.2. Las comunidades basadas en el ˆmodelo democr€tico‰ ..................................................................... 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en d•a ....................................................................... 2. Las comunidades terap„uticas en el futuro .............................. Bibliograf•a .........................................................................................................

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CAP†TULO DECIMOSEXTO

CAP†TULO DECIMOCTAVO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBU AM BULA LATOR TOR IOS

PROGRAMAS HOSPITALARIOS

Grupos en trastornos de ansiedad (neur‚ticos) .................... d e la personalidad persona lidad ................................................. 2. Trasto rnos de 2.1. Larga duraci‚n ............................................................... 2.2. Corta duraci‚n ............................................................... 3. Trastorno s afectivos .................................................................. 4. Trastorno s esquizofr „nicos ....................................................... Adol escentes ............................................................................... 5. Adolescentes 6. Psiquiatr•a geri€trica ................................................................. 7. Grupos ˆfocales‰ ........................................................................ Bibliograf•a ............................................................................................... 1.

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CAPITULO DECIMOSŒPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO terapias 1. Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias

breves) ......................................................................................... 2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline en centros de d•a ........................................................................ prog ramas ....................................................... 2.1. Tipos d e programas 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes borderline

.........................................................................

3. Centros y hospitales de d•a para enfermos esquizofr„nicos ... 3.1. Un modelo de centro de d•a ....................................... 3.2. Hospitales de d•a para pacientes esquizofr„nicos ...... 3.3: El programa de grupo del hospital de d•a .................. 4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes y j‚venes adultos ........................................................................ 4.1. Las Unidades .................................................................. 4.2. Programas de grupo ...................................................... 5. Hospital de d•a en psiquiatr•a geri€trica ................................ 6. Hospital de d•a para discapacitados mentales con trastornos psiqui€tricos ................................................................. 6.1. Las Unidades .................................................................. Bibliograf•a ...............................................................................................

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1. Variables Variables asociadas a los grupos hospitalarios hospitalarios ....................... 2. Programas en unidades de corta estancia .............................. 2.1. Las Unidades ................................................................... 2.2. Los programas ................................................................ 2.2.1. Grupo del personal .......................................... 2.2.2. Grupo de pacientes con el personal .............. 2.2.3. Posgrupo del personal .................................... 2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................ 2.2.5. Grupo verbal .................................................... 2.2.6. Grupo de terapia por el arte .......................... 2.2.7. 2.2.7. Grupo de supervisi‚n del personal ............... 2.3. Los resultados ................................................................. 3. Programas en unidades de estancia de duraci‚n media para la rehabilitaci‚n de pacientes psic‚ticos ................................. 3.1. Las Unidades .................................................................. 3.2. El Programa .................................................................... 4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos border5.

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................................................................................................

Programas en unidades para pacientes con trastornos depresivos .............................................................................................. 5.1. Las Unidades .................................................................. 5.2. Los programas ................................................................ 6. Programas en unidades de crisis para j‚venes adultos ......... 6.1. Las Unidades .................................................................. 6.2. El programa grupa] ......................................................... 7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso de sustancias ............................................................................... 7.1. Las Unidades .................................................................. 7.2. El Programa .................................................................... 8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados mentales con trastornos psiqui€tricos ............................................. 8.1. Las Unidades .................................................................. 8.2. Los programas ................................................................ Bibliograf•a ...............................................................................................

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€NDICE

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CAPITULO DEC IMONOVENO

LA FORMACIŠN DEL TERAPE UTA GRUPAL Exigencias personales y preparaci‚n te‚rica del psicoterapeuta de grupo ...................................................................................... 1.1. T•tulos profesionales ...................................................... 1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ............... 1.3. El programa de formaci‚n te‚rica ............................... 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formaci‚n ............................................................................. 1.4.1. La formaci‚n en psicoterapia individual ...... 1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formaci‚n de psicoterapia de grupo ........................ 1.4.3. La experiencia de la observaci‚n de las psicoterapias de grupo ............................................. 1.4.4. La coterapia como medio de formaci‚n en psicoterapia de grupo ...................................... 2. Comunidades did€cticas ........................................................... 3. La supervisi‚n de los grupos .................................................... 3.1. Seminarios de supervisi‚n ............................................ 3.2. Supervisi‚n de las experiencias did€cticas: la întervisi‚n‰ y la persona frontera ............................................ 3.3. La supervisi‚n del equipo terap„utico ........................ Bibliograf•a ............................................................................................... 1.

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CAPITULO VIGŒSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL ........ 354 1. Tr€tamientos basados en pruebas emp•ricas Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las distintas indicaciones ........ 356

2.

........ 356 2.1. Eficacia segƒn los distintos diagn‚sticos ........ 358 2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual 2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........ 359 2.4. Eficacia de los grupos segƒn sus orientaciones te‚ricas ........ 360 ........ 360 2.4.1. La psicoterapia de grupo din€mica 2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista ........ 361 ........ 362 2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ........ 363 3. Factores metodol‚gicos .................................. , ........ 363 3.1. El grado de objetividad de los estudios ........ 364 3.2. La evaluaci‚n din€mica

€NDICE

3.3. Evaluaci‚n del terapeuta ............................................... 3.4. Evaluaci‚n de los procesos de grupo .......................... 4. La bater•a Bel-A ir de evaluaci‚n de la psicoterapia grupal 4.1. Experiencia en Bilbao .................................................... 4.2. Experiencia en Ginebra ................................................. 4.2.1. Breve descripci‚n de la bater•a ...................... 4.2.1.1. La lista corta de s•ntomas ............ 4.2.1.2. La escala de funcionamiento global .................................................... 4.2.1.3. El cuestionario de evaluaci‚n de las relaciones con los dem€s ............... 4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales ................................................ 4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento ................................. 4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 5. Eficacia de la terapia del medio ............................................... 5.1. Trastornos borderline ..................................................... 5.2. Trastornos psic‚ticos ..................................................... Bibliograf•a ............................................................................................... INDICE TEM‡TICO ........................................................................................................................

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INTRODUCCIŠN

Los lugares de la terapia de grupo Durante los ƒltimos a…os se han impuesto en el campo de la salud mental unos enfoques ecl„cticos o ˆgen„ricos‰ y de duraci‚n' frecuentemente limitada. Aqu• describiremos los tipos, modelos y programas de ˆpsicoterapia de grupo gen„rica‰ m€s frecuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta obra sea una descripci‚n detallada de los procedimientos, un verdadero ˆManual‰, semejante a los que han sido elaborados para diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o psicodin€micas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcialmente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a ofrecer aqu• una ˆgu•a‰ cuya finalidad sea la de reunir, de una manera m€s o menos sistem€tica, esas actividades en apariencia dispersas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experiencias psicoanal•ticas hasta los grupos focales de hoy en d•a, pasando por los ˆgrupos de encuentro‰ de los a…os 70 en Estados Unidos. El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansi‚n de las terapias grupales durante los ƒltimos veinticincos a…os. Su participaci‚n activa en estos enfoques innovadores, as• como sus experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas t„cnicas, le han servido de base para redactar estas p€ginas. En 1974 (v„ase Cap•tulo decimonoveno), una formaci‚n de psicoterapia de grupo orientada hacia el an€lisis del individuo en el grupo empez‚ en el Departamento de Psiquiatr•a de la Facul-

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO

tad de Medicina de Bilbao (Espa…a). En 1980, este programa de formaci‚n se modific‚ incluyendo algunos seminarios intensivos de cuatro o cinco d•as, inspirados en las experiencias de formaci‚n en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao, cierto nƒmero de t„cnicas de realizaci‚n del Yo y de desarrollo personal, que pudimos experimentar en los ˆgrupos de encuentro‰ en Estados Unidos. A finales de los a…os 70, con motivo de la reorganizaci‚n de la psiquiatr•a del Pa•s Vasco, se puso r€pidamente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formaci‚n de los profesionales de la salud mental en las t„cnicas de la psiquiatr•a comunitaria (entre otras los grupos). En 1982, empezamos un ˆCurso Introductorio al Trabajo Grupal‰, con la colaboraci‚n del Institute of Group Analysis de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada a…o, sea de forma semanal, sea bajo la forma de ˆbloques‰. El programa de formaci‚n en grupo se ha desarrollado bajo el impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barcelona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas actividades de formaci‚n han permitido difundir la pr€ctica de grupos por varias instituciones pƒblicas espa…olas. De igual manera, desarrollamos ampliamente las actividades grupales que ya exist•an en el Departamento de Psiquiatr•a de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realizamos un`programa original de seminarios de evaluaci‚n y de supervisi‚n entre 1997 y 2000. Las p€ginas que siguen se basan en esas experiencias que, por supuesto, s‚lo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aqu• a las instituciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en dicha empresa y que no est€n todos citados en esta obra. Est€ tambi„n particularmente agradecido a los m€s de 1.500 profesionales que han participado como alumnos en „stas formaciones y a los m€s de 30.000 pacientes que han tomado parte en los grupos terap„uticos organizados en las instituciones directamente afectadas por estas experiencias.

INTRODUCCI•N

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El agradecimiento del autor se extiende a la psic‚loga Elisabeth Basaguren y a la doctora Alejandra Le‚n que han realizado una meticulosa traducci‚n de la obra en franc„s sobre la que se basa esta versi‚n corregida y aumentada. Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la Fundaci‚n Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra. JOSŒ GUIMŠN

CAP†TULO PRIMERO

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Las t„cnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la relaci‚n dual tradicional del tratamiento psiqui€trico. A lo largo de las ƒltimas d„cadas, los psiqu•atras hemos debido interesarnos no s‚lo por los fen‚menos intraps•quicos, sino tambi„n por los fen‚menos de interacci‚n de los individuos en los grupos. Ha surgido as• cierto nƒmero de enfoques, cuyos or•genes diversos no van en contra de la unidad de los mecanismos de acci‚n subyacentes.

1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO D E L A S P S I C O T E R A P IA S

1.1. Un largo recorrido Aunque el t„rmino de ˆpsicoterapia‰ fue utilizado por primera vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece mƒltiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el comportamient‚ del ser humano mediante m„todos ps•quicos. En la antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales ten•an que dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, re vestidos de una alta carga emocional, ten•an siempre lugar en situaci‚n de grupo. Por otra parte, la meditaci‚n, individual o en grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia de la educaci‚n y de las pr€cticas penales nos aporta igualmente una indicaci‚n de las tentativas hechas por el hombre con el fin de

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modificar los impulsos del ni…o o el comportamiento asocia' de los adultos. Las brujas, la mayor•a de las cuales eran personas que padec•an trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En todas esas pr€cticas, jefes y reeducadores carism€ticos jugaron un papel ,central, reforzado por la sugesti‚n forzosamente generada por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores (Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas pueden tener sobre otras. En todas estas t„cnicas, el pƒblico o el grupo han jugado un ro/primordial. Freud estableci‚ la t„cnica psicoanal•tica como un proceso verbal para resolver conflictos inconscientes a trav„s de la transferencia entre dos personas y recomend‚ tomar sumo cuidado en permanecer al margen de los m„todos sugestivos y, en principio, de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest (Freud, 1918), ya hab•a reconocido que, en el futuro, para hacer que el psicoan€lisis fuera accesible a una parte m€s importante de la poblaci‚n, ser•a necesario ˆmezclar quiz€ al oro puro del an€lisis el cobre de la sugesti‚n directa‰. En los a…os posteriores, los disc•pulos de Freud siguieron, sin emb argo, oponiendo psicoan€lisis y sugesti‚n, otorgando adem€s a esta ƒltima una connotaci‚n peyorativa. Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales han demostrado, sin embargo, que ciertas t„cnicas hasta entonces consideradas heterodoxas, que inclu•an en especial el trabajo psicoterap„utico en grupo, as• como intervenciones m€s globales lle vadas a cabo en ciertas instituciones, pod•an ser muy eficaces. Por otra parte, a partir de los a…os 50, los psicoanalistas fueron forzados a reconocer que otras t„cnicas espec•ficas, tales como las derivadas del conductismo, ten•an un lugar en psiquiatr•a.

1.2. ‚Psicoterapia analƒtica o din„mica? Se puede considerar el psicoan€lisis (Blum, 1953) como un proceso basado en la asociaci‚n libre y en lainterpretaci‚n de todos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los conflictos inconscientes con el pasado.

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El psicoan€lisis ha permitido el desarrollo de numerosas categor•as de psicoterapias psicoanal•ticas, individuales y de grupo, incluyendo las t„cnicas basadas en la teor•a de las relaciones objetales, la psicolog•a psicoanal•tica del desarrollo (psicolog•a del Yo), la psicolog•a del self, la fenomenolog•a psicoanal•tica y el modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de li mitaciones econ‚micas sobrevenidas a lo largo de estos ƒltimos a…os, se han desarrollado notablemente las psicoterapias din€micas breves. Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encuadre ideal para un an€lisis, en raz‚n de las transferencias mƒltiples que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la asociaci‚n libre, etc. La psicoterapia anal•tica grupal, sin embargo, permite un enfoque basado en diferentes enfoques te‚ricos (las relaciones objetales, la psicolog•a del Yo, la psicolog•a del self) y t„cnicos (ˆgrupos Tavistock‰, group analysis, etc.). Estos procedimientos son ampliamente empleados en las experiencias de psicoterapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha llamado, en Estados Unidos, la ˆpsiquiatr•a din€mica>>. Para que una psiquiatr•a sea considerada ˆdin€mica‰, se acepta que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente y de la transferencia. Adem€s, la psiquiatr•a din€mica ha estado tradicionalmente ligada al concepto de los ˆconflictos‰ que surgen entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la personalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igualmente conceptos tales como ˆdeterminismo ps•quico‰, ˆd„ficit en las estructuras intraps•quicas‰ o ˆrelaciones de objetos internos‰. La psiquiatr•a din€mica se centra m€s en los fantasmas, los sue…os, los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de s• mismo qu„ en la descripci‚n meticulosa de la conducta obser vable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos pro venientes de modelos diferentes como el conductismo, el cogniti vismo y la Teor•a General de Sistemas. Aunque la orientaci‚n te‚rica de los psiquiatras se haya m odificado a lo largo de los ƒltimos veinte a…os con motivo del avance impresionante del modelo biol‚gico, la mayor•a de los psiquiatras siguen interes€ndose por la psiquiatr•a din€mica (Guim‚n, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guim‚n, Fischer,

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Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los par€metros arriba mencionados en el plano te‚rico y tienen tendencia a trabajar en el âqu• y ahora‰ y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de cierta confusi‚n, la inclusi‚n de ciertas t„cnicas derivadas de modelos psicoterap„uticos no-anal•ticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos. Los procedimientos que empleamos en las experiencias que ser€n descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo que acabamos de describir como ˆpsiquiatr•a din€mica‰ y ser€n caracterizados como psicoterapias ˆdin€micas‰ m€s que ânal•ticas‰.

1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido Freud el primero en hacer una aproximaci‚n psicoanal•tica a la psicolog•a de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ej„rcito, no realiz‚ sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que se…alar, sin embargo, que en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus disc•pulos, y en los grupos de p rofesionales que constituyeron el equipo directivo ên la sombra‰ de la Asociaci‚n Internacional de Psicoan€lisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fen‚menos grupales y debi‚ intentar manejarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociaci‚n Psicoanal•tica. Freud expres‚ sus concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras Tƒtem y Tab„ (Freud, 1913) y Psicolog…a colectiva y an†lisis del Yo (Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan claramente con las de varios de sus coet€neos. As• le Bon (Le Bon, 1896) hablaba de ciertos fen‚menos precisos que surg•an en las masas: disminuci‚n de los aspectos conscientes y paso a primer plano de fen‚menos inconscientes y contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall, 1920) hablaba de masas ˆdesorganizadas‰ y ôrganizadas‰, caracteriz€ndose estas ƒltimas por la existencia de una finalidad comƒn y por afectos convergentes. Crocter (1921) se…alaba la exis-

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tencia, en el individuo, de un înstinto gregario‰ que „l defin•a como una tendencia natural a reunirse en reba…os. Son nociones que, varios decenios despu„s, fueron retomadas por autores como Foulkes, en concepciones tales como la de ˆhambre social‰. Freud reuni‚ todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas. En el plano psicol‚gico, compar‚ las masas a los ni…os: para „l los dos tendr•an una tendencia a pasar f€cilmente de la pulsi‚n a la realizaci‚n a consecuencia de un relajo del Supery‚, que permitir•a al Ello (despu„s de cierta dispersi‚n del Yo en las masas) dominar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representar•an el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se someter•an al jefe, dando as• la apariencia de una mayor cohesi‚n y, como no podr•an satisfacer las pulsiones de la libido, las sublimar•an hacia fines sociales.

2. DEL DIV‡N AL C†RCULO Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoan€lisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, despu„s d„ inaugurar su cl•nica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utiliz‚ formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos f•sicos. Numerosos m„dicos no psiquiatras se interesaron m€s tarde por estas t„cnicas a las que se llam‚ procedimientos ˆpsicoeducativos‰. Por otra parte, en psiquiatr•a, el m„todo de Pratt (Pratt, 1922) sirvi‚ de precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las ˆcomunidades terap„uticas‰, sent‚ las bases de la ˆterapia del medio‰ actual, cuyo ingrediente "terap„utico esencial lo constituye la psicot„rapia de grupo. Tan s‚lo al final de los a…os 20 se interes‚ Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicaci‚n del psicoan€lisis individual a grupos reducidos. El m„todo que „l llam‚ Group Analysis, consist•a en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en t„rminos de interacciones inmediatas m€s que en relaci‚n con su historia personal. Tan s‚lo unos a…os m€s tarde, a principios de los a…os 30, el psiquiatra catal€n Mira y L‚pe• (citado por Cam-

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pos [Campos, 19981) empez‚ a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil espa…ola, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogesti‚n, lo que hizo de „l un precursor de las comunidades terap„uticas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el ˆpadre de la psicoterapia de grupo‰, quien tuvo la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanal•tico a grupos de ni…os. Ejemplo 1: (Slavson, 1943) Samuel Slavson describi‚ varios procesos de grupo (catarsis, insight, transferencia, etc.) y se interes‚ por los problemas familiares de los ni…os. Su t„cnica consist•a en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de ni…os, que constitu•an ˆfamilias modelo‰. Estos grupos eran llevados con un enfoque psicoanal•tico, pero evitando las interpretaciones Verbales que consideraba inadaptadas para ni…os cuyos s•ntomas aƒn estaban latentes. Se orientaba m€s hacia lo que pod•a facilitar la actividad de los ni…os, aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de todas las t„cnicas grupales âctivas‰ de hoy en d•a.

La eficacia de su procedimiento se demostr‚ en varias ocasiones y muy r€pidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann

(Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante

la misma '„poca, la psicoterapia de grupo empez‚ a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiqui€trico, tales como Paul Schild er (Schilder, 1936, 1939). Ejemplo 2: (Schilder, 1936) P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusi‚n libre de sus conflictos produc•a en pacientes graves ingresados en el hospital Bellevue de Nueva York, se decidi‚ a llevar a cabo la misma experiencia, en su consulta ambulaŽoria, con grupos reducidos de pacientes que padec•an trastornos neur‚ticol. Favorec•a la interacci‚n entre los miembros de los grupos a los que consideraba como componentes de-un solo ˆcuerpo‰, concepci‚n similar a la que deb•a desarrollar Foulkes, baj‚ la infuencia, como Schilder, de la visi‚n ˆhol•stica‰ de Goldstein (Goldstein, 1939)

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sobre el funcionamiento del cerebro. Manten•a una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanal•tica cl€sica, en tratamientos de larga duraci‚n.

En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respond•an adecuadamente cuando participaban en una discusi‚n abierta y sincera sobre sus problemas psicodin€micos. Animado por esta observaci‚n, empez‚ a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler subray‚ -la atm‚sfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos de pacientes e insisti‚ sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso terap„utico. En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran nƒmero de psiquiatras, psic‚logos y asistentes sociales quisieron aplicar lOs descubrimientos de la psicoterapia anal•tica de grupo a otros campos de la salud mental. As•, H. Durkin (Durkin, 1969), en 1939, empez‚ a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplic‚ una lectura anal•tica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la mƒsica. En el plano de estas t„cnicas, tan en boga hoy en d•a, fue considerada una precursora. 3. DEL C†RCULO A LA INSTITUCIŠN 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial

Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiqui€tricas debidas al estr„s, condujo a la utilizaci‚n de t„cnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no m„dico, permitiendo al principio una importante econom•a en tiempo y dinero. Igualmente hab•a que tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatientes que padec•an con frecuencia trastornos mentales, lo que condujo a la creaci‚n de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favoreci‚ su readaptaci‚n a la sociedad. En Gran Breta…a tuvieron lugar dos experiencias de utilizaci‚n de la psicoterapia de grupo, en el

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MANUAL DE TE RAPIAS D E GRU PO

Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en d•a (Roberts, 1995). La primera, que dur‚ s‚lo cinco semanas, fue dirigida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957; Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue m€s el resultado de un esfuerzo de equipo y dur‚ hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Men- ninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946; Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a comprender la g„nesis de las comunidades terap„uticas. Foulkes era el ƒnico psicoanalista en Northfield y aport‚ su experiencia de grupos ˆpeque…os‰ (de tama…o reducido) de terapia, que hab•a desarrollado en un servicio psiqui€trico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944). Despu„s de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosi‚n de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos ( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al pƒblico, adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su pr€ctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexander Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empez‚ a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplic‚ a su procedimiento el nombre de ˆpsicoan€lisis de grupo‰, dando preferencia a la comprensi‚n de conflictos individuales en comparaci‚n con los (procesos de grupo‰. La creaci‚n de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirm‚ este tipo de enfoque'en los terapeutas de Am„rica del. Norte, si bien, desde finales de los a…os 60, se ha podido observar una diversificaci‚n de tendencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no anal•ticos. 3.2. Wilfred R. Bion

En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teor•a de los grupos. Wilfred R. Bion, que se analiz‚ con ella, hab•a propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos


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en la Cl•nica Tavistock de Londres, ideas que m€s tarde publicar•a en su libro ya cl€sico Experiences in Groups (Bion, 1959). Ejemplo 3: Bion estableci‚ una analog•a entre la relaci‚n del ni…o con la madre y la del ˆgrupo como un todo‰ con el l•der. Consideraba que la situaci‚n emocional del grupo era / similar a la del beb„ en las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba as• concepciones tales como ˆreactivaci‚n de ansiedad psic‚tica‰, ˆposiciones esquizoparanoide y depresiva‰, adem€s de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos, caracter•sticos 'del desarrollo infantil segƒn las concepciones de Melania Klein. Distingu•a lo que llamaba la ˆmentalidad de grupo‰ (unidad funcional de los miembros del grupo a trav„s de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la ˆcultura de grupo‰ (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). Bion distingu•a dos tipos de fases en la evoluci‚n de los grupos. Durante un primer estadio (el de ˆgrupo de base‰), en la mentalidad del grupo predominan los ˆsupuestos b€sicos‰, es decir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno; tendencias paranoides de âtaque-fuga‰ contra enemigos exteriores e interiores; una tendencia al êmparejamiento‰, dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del grupo. En la fantas•a, del fruto de la uni‚n con el terapeuta puede nacer un ˆh„roe‰ que resuelva todas las dificultades. En un segundo estadio (el del ˆgrupo de trabajo‰), lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos terap„uticos, se trata de ˆla curaci‚n‰. La ˆcooperaci‚n‰ consciente entre los miembros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realizaci‚n) y la ˆvalencia‰, proceso instintivo que se opone al crecimiento.

Para Bion, la interpretaci‚n lleva el nombre de îdea nueva‰. Consideraba que la interpretaci‚n puede conducir al grupo de base hacia ûn grupo de trabajo‰. Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de l•der, cambio de posici‚n de base, reacciones âberrantes‰ y ˆcatastr‚ficas‰). Llam‚ ˆgenio‰ o ˆm•stico‰ a aquel que trae la idea nueva (o ˆmesi€nica‰).

MANU AL DE TERAP IAS DE GRUP O

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Respecto a la t„cnica de grupo en s•, hay que se…alar que Bion s‚lo trat‚ grupos de 1947 a 1949. No escribi‚ de forma sistem€tica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso en la Tavistock Clinic, tan s‚lo despu„s de modificaciones importantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic, quien m€s contribuy‚ al desarrollo del m„todo del ˆpsicoan€lisis de grupo‰. Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron resultados cl•nicos pobres con tales grupos y aun cuando estos m„todos se utilizan todav•a en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institƒte of Human Relations, es sobre todo de cara a la formaci‚n de administradores de organizaciones que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos. En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una colecci‚n de fen‚menos previsibles que podr•a permitir el desarrollo de un m„todo terap„utico riguroso (Stock-Whitaker y Lieberman, 1965). Los fen‚menos de grupo descritos y la t„cnica propuesta presentan un gran parecido con los que fueron desarrollados por Ezriel (Ezriel, 1966). Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los E stados Unidos, desarroll‚ un m„todo pragm€tico de terapia d„ grupo que hoy se denomina ˆTerapia grupal interpersonal‰, ligado a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupo-an€lisis de Foulkes. ..H. Foulkes 3.3. S

Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944) quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicaci‚n de las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo uno de los autores m€s originales, gracias a su t„cnica a la que llam ‚, igual que en su d•a hizo Burrow (1927), Group Analysis. Ejemplo 4: (Foulkes, 1975) Foulkes describe el ˆgrupoan€lisis‰ como êl an€lisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor‰. Los fundamentos te‚ricos (basados en la neurofisiolog•a, el psicoan€lisis, la medicina, la neurolog•a, la psiquiatr•a, la psicolog•a de la Gestalt, la sociolog•a) no est€n aƒn muy desarrollados (Roberts, 1995), aun


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cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm P ines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994). Su concepto te‚rico m€s original es el de la ˆmatrix grupal‰: supone que no existe un êsp•ritu individual‰ que no supone m€s que una especie de ilusi‚n o una conseCuencia derivada del di€logo entre dos o m€s miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo aislado, emitir•a un di€logo cuyos participantes habr•an sido interiorizados. Para Foulkes, la enfermedad ps•quica proviene de una perturbaci‚n en la comunicaci‚n y de un apego excesivo a la familia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida (ˆTeor•a reticular de la neurosis‰). Por ello, la terapia del adulto se har•a mejor en un grupo. Para la interpretaci‚n de los fen‚menos de grupo, toda expresi‚n verbal o gestual es una comunicaci‚n y la comunicaci‚n de un individuo representa, en cierta forma, la comunicaci‚n de todo el grupo (v„ase ejemplo 21, Cap•tulo quinto). Despu„s de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de forma m€s reciente, EGATIN (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del an€lisis de grupo la t„cnica m€s influyente en Europa. Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Max well Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros autores en varios pa•ses (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Baker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad de disponer, en los hospitales psiqui€tricos, de salas abiertas y de v•as de comunicaci‚n m€s libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Estas concepciones abrieron tambi„n el camino a otros desarrollos importantes en relaci‚n, por ejemplo, con la consultor•a de instituciones (v„ase.Cap•tulo decimocuarto). As• se han extendido las nociones de los fen‚menos regresivos en los grupos peque…os al estudio de los procesos grupales, del ro/del l•der, de la autoridad y de la estructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967 y Rice, 1963). Se desarroll‚, asimismo, un enfoque ˆsist„mico‰ para la comprensi‚n de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplic‚ estas contribuciones integrando la teor•a psicoanal•tica de las relaciones objetales y la teor•a de los grupos peque…os con una teor•a de la administraci‚n hospitalaria.

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MANUA L DE T ERAPIA S DE GR UPO

Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine (Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebo vici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. En Suiza, durante esos a…os, Schneider (Schneider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en Basilea) pusieron en pie terapias anal•ticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. A partir de los a…os 6 0, Schneider organiz‚ en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y Martin, 1969), Ka„s (Ka„s, 1976, 1993) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en Par•s seminarios de formaci‚n psicoanal•tica de grupo en su Instituci‚n de formaci‚n (el CEFFRAP). 4. L o sENFOQUES PSICOSOCIALES 4.1. La influencia de la psicolog•a de la Gestalt

Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psic‚l ogos de la Gestalt que hab•an trabajado (como Foulkes) con Wertheimer, K‚hler y Koffka en Berl•n. Al igual que otros psic‚logos de esta corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayor•a de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden t„cnico, „l se dirigi‚ hacia los de la percepci‚n, el aprendizaje y el pensamiento.

Ejemplo 5: (Lewin, 1951) Lewin estudi‚, en lo que vino a llamar ˆteor•a de campo‰ (field theory), la influencia de la motivaci‚n y de la personalidad en la interacci‚n humana. En 1946, junto con otros colegas, fund‚ en Bethel (Maine), un ˆlaboratorio‰ esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones qu„ se pod•an provocar en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos ˆgrupos T‰ (training o êntrenamiento‰), destinados a sensibilizar a la din€mica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener efectos terap„uticos evolucionando hacia t„cnicas concretas como


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los ˆmaratones‰, dos êncuentros‰, los ˆgrupos de sensibilizaci‚n‰ y los ˆlaboratorios‰.

Desde un punto de vista t„cnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provienen de los participantes, de los objetivos, y de la t„cnica utilizada. En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percepci‚n _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia as• como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de ˆfacilitador‰) insiste sobre el estudio de los sentimientos, enfocando m€s el âqu• y ahora‰ que el
Los esfuerzos hechos por los cient•ficos sociales los cuales, inspirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes aspectos de la din€mica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los cl•nicos y tan s‚lo fueron incorporados m€s tarde a la corriente principal de la terapia de grupo.

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Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955]) Fue Moreno quien, primero en V iena y luego en los Estados Unidos, describi‚ el psicodrama y el sociodrama, basados los dos en principios m€s sociol‚gicos que psicoanal•ticos y en los que utiliz‚ t„cnicas activas otorgando la primac•a a todo aquello que p‚d•a favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalizaci‚n. A trav„s del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espont€nea representando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situaci‚n vi vida en el momento. A lo largo de los a…os 60 y 70 y en relaci‚n con el movimiento de la ˆContracultura‰, un gran nƒmero de t„cnicas grupales êxperiencialistas‰ procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psicoan€lisis; otras ten•an una fuerte connotaci‚n oriental; otras aƒn estaban centradas sobre el cuerpo, lo que hab•a obligado a una reflexi‚n te‚rica sobre la dimensi‚n ˆnarcisista‰ desde un punto de vista psicoanal•tico. Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensaci‚nes psicol‚gicas. Por otra parte, pod•an constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios emp•ricos sobre los procesos grupales, lo que permiti‚ la publicaci‚n de un gran nƒmero de investigaciones que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que por entonces se llam‚ êxperiencialistas‰. A partir de ah•, no sin levantar ciertas pol„micas, al lado de t„cnicas directamente basadas en el psicoan€lisis, se han desarrollado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a disminuir el nivel de excitaci‚n del sistema nervioso, como la meditaci‚n, el entrenamiento aut‚geno o la relajaci‚n. Otros, como los comportamentales, los sugestivos y los hipn‚ticos buscan eliminar s•ntomas y mejorar la adaptaci‚n social mediante la realizaci‚n de tareas y la adopci‚n de roles. Otros, en fin, apuntan a estimular la expresi‚n de la emoci‚n, como la Gestolt Therapy, la Scream Therapy o el psicodrama.


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CAP†TULO SEGUNDO

DEL GRUPO A LA INSTITUCI…N: LOS MEDIOS TERAPEUTICOS

A lo largo de la segunda mitad de este siglo, se produjo una verdadera revoluci‚n en lo que se refiere a los cuidados prestados en las instituciones psicosociales: la aparici‚n de las comunidades terap„uticas y la generalizaci‚n del trabajo en equipo modificaron el ambiente de las unidades, transform€ndolas en lo que se ha llamado verdaderos ˆmedios terap„uticos‰.

El t„rmino de ˆcomunidad terap„utica‰ ha sido utilizado como sin‚nimo de ˆtratamiento del medio‰, ˆterapia administrativa‰ y ˆpsiquiatr•a social‰, para definir una modalidad terap„utica que recalca la importancia del an€lisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al m€ximo el potencial terap„utico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio. Las concepciones y t„cnicas psicoanal•ticas ya hab•an sido aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Berl•n en 1927, y, como veremos m€s adelante, en Estados Unidos en el Chestnut Lodge, y en la cl•nica Menninger. Stanton y Sch wartz hab•an - recalcado igualmente la importancia de la Comunicaci‚n abierta y las dificultades que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954).

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1. LA EXPERIENCIA BRIT‡NICA Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres hab•an ya participado en los War Office Selection Boards a trav„s de grupos sin l•der organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison, 1999) bajo la influencia de las teor•as de psicolog•a social de Kurt Lewin (Lewin, 1935). Como hemos ya indicado en el cap•tulo primero, en el Reino Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959), Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main ( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952). Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ej„rcito brit€nico para tratar a soldados que presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno r€pido al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atend•a en Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se hab•a atendido a 700 pacientes en diez meses: la mitad correspond•a a casos de ansiedad, un cuarto presentaban s•ntomas hist„ricos, un d„cimo trastornos antisociales de la personalidad y un grupo m€s peque…o comprend•a psicosis, psicosis man•aco-depresivas, epilepsias y problem€s som€ticos, como la enuresis, por ejemplo. Lo s tratamientos iban del electroshock a la psicoterapia individual. Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para transformarlo en una organizaci‚n coherente se hicieron, como ya hemos comentado en el Cap•tulo primero, dos intentos, conocidos como las êxperiencias‰ de Northfield, que inauguraron el movimiento de las ˆcomunidades terap„uticas‰ en el Reino Unido. Rickman quien, ya en 1938, hab•a recalcado la importancia que las teor•as de las ˆrelaciones objetales‰ ten•an., para los grupos, lleg‚ a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una unidad m„dica de diecis„is camas, en la que introdujo discusiones de grupo cotidianas. La primera êxperiencia de Northfield‰ retom‚ la psicolog•a social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;

DEL GRUPO A LA INSTITUCI•N: LOS MEDIOS TERAPŠUTICOS

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S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las concepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920), Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teor•as de psicolog•a social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalgamadas con las ideas de las ˆrelaciones objetales‰. Bion lleg‚ en 1943 y aplic‚ aquellas ideas en la instituci‚n Northfield en su totalidad, tal como las hab•a visto aplicar anteriormente en otros dos centros: Peckham y Hawkspur. Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terap„utico del grupo no proven•a del hecho de que hiciera resurgir material del pasado como en la terapia individual, sino de la resoluci‚n expl•cita de la din€mica intragrupal mediando la experiencia del âqu• y ahora‰ que permite al individuo explorar el impacto de su comportamiento sobre los dem€s y modificar sus relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de que las dificultades que se encontraban en el hospital no se circunscrib•an a los pacientes, ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento.

Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943) Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multiplicaron en Northfield. Bion pidi‚ a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, m€s tarde, se inspiraron los organizadores de ciertas actividades did€cticas (incluidas las organizadas por el autor de este libro), para introducir la figura del ˆhombre frontera‰. Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman ten•an una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsable de la instituci‚n. No tomaron en cuenta, suficientemente, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia de Northfield, tan s‚lo seis semanas despu„s de su inicio. En efecto, sƒbitamente, los tres oficiales m„dicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar. La ˆsegunda experiencia Northfield‰ tuvo en cuenta este error y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar al comandante en jefe, buscando, adem€s, el apoyo externo de

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Rickman que, aunque se había marchado de Northfield, seguía teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables. Ejemplo 8: (Foulkes) . Foulkes lleg‚ a Northfield un mes despu„s de la marcha de Bion. Comenz‚ a ense…ar la terapia social al personal y pas‚ de un servicio a otro ˆcomo un terapeuta de grupo peripat„tico‰, iniciando, por ejemplo, discusiones espont€neas en las unidades a trav„s de las actividades art•sticas que los pacientes realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado present‚ la banda de mƒsica del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990) cre‚ un dub social. Es a trav„s de estas actividades que comenz‚ la segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una forma precoz de ˆTeor•a General de Sistemas‰, introdujeron m„todos de psicoterapia grupal con un inter„s particular en el âqu• y ahora‰ y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999). Por su parte, Lawrence Bradbury organiz‚ actividades art•sticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras experiencias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en el mundo (Cunningham y cols., 1978). Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realizaban a corto plazo, a menudo con una orientaci‚n pr€ctica, como grupo-an€lisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los describir•a como tales.

De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill que se'inició con pacientes que presentaban síntomas cardíacos de origen psicológico, se desarrolló a partir de principios similares. Ejemplo 9: (Iones, 1952) El t„rmino de ˆcomunidad terap„utica‰ fue propuesto por Tom Main (Main, 1977) quien organiz‚ al Cassell Hospital como comunidad terap„utica. Utiliz‚ este nombre para designar a las instituciones que contaban con un ˆmedio terap„utico‰ obtenido gracias al empleo de t„cnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el tratamiento m€s eficaz que exist•a por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha en Mill Hill primero y despu„s, en 1947, en el hospital Henderson en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual

DEL GRUPO A LA INSTITUCI•N: LOS M EDIOS TERAPŠUTICOS

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se trataba, sin prescripci‚n de productos psicofarmacol‚gicos ni electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, j‚venes en su mayor•a, que presentaban personalidades psicop€ticas (que llevar•an hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las actividades terap„uticas comprend•an reuniones de la comunidad, una terapia de grupo con un m„dico, actividades sociales, un trabajo en taller, la participaci‚n en u n comit„ de enfermos para repartirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc. Ese tipo de actividades terap„uticas se encontrar•a en la mayor•a de comunidades terap„uticas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad deb•an responder a exigencias tales como participar en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y responder a todas sus preguntas.

Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideración de la institución como una totalidad; la capacidad de negociar con la jerarquía la introducción de cambios; la práctica del tra bajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse más los unos a los otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud . Además, las experiencias de Northfield influyeron en la formación de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la rehabilitación de los soldados en el Reino Unido. Northfield formó a toda una generación de psiquiatras de grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron después de la guerra trabajando en este campo. Main sería más adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Tavistock Institute of Human Relations. Foulkes desarrolló el Institute of Group Analysis. La influencia de Bion se expresó, sobre todo, en el Tavistock Institute. Bieder continuó su trabajo en el Malborough Day Hospital y Bradbury se convirtió en profesor de arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony y Bierer jugaron igualmente un rol i mportante. Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarrolló en el Reino Unido un tipo de «comunidad terapéutica» (más laxa que

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las ˆcomunidades terap„uticas‰ stricto sensu) para los pacientes cr‚nicos de los hospitales psiqui€tricos, que fue la base de lo que se llam‚ la ˆpsiquiatr•a social brit€nica‰ (Clark, 1974) y que tuvo una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de Londres es un ejemplo emblem€tico de comunidad terap„utica basada en principios psicoanal•ticos, que funcion‚ durante cerca de cincuenta a…os en el seno del British National Health Service. Una red compleja y una asistencia de enfermer•a con una supervisi‚n enfermero-terapeuta intensa facilitaron el tratamiento de un gran nƒmero de individuos y familias que padec•an trastornos graves (Coombe, 1995, 1996).

2. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA En Francia (Chanoit, 1995), el centro de tratamiento y de readaptaci‚n social de Ville-Evrard (Sivadon y cols., 1952), el distrito trece (Diatkine, 1958; Lebovici, 1953 y Racamier, 1983) y la cl•nica Delaborde desarrollaron, durante cerca de medio siglo, nuevos abordajes terap„uticos con una orientaci‚n a la vez sociol‚gica y psicoanal•tica, a los que se les dio el nombre de ˆpsicoterapia institucional‰. El movimiento de la psicoterapia institucional se enriqueci‚ con los aportes de diferentes autores que podr•an agruparse en tres tendencias (Chanoit, 1995): psicoanalistas que intentaron aplicar el an€lisis a las situaciones grupales (Lebovici, 1953; Diatkine, 1958 y Kestemberg y Decobert, 1964); los psiquiatras que trataron' de comprender las psicosis a trav„s del psicoan€lisis (Chaigneau, Chanoit y Garrabe, 1997); y los psicoterapeutas que trataron de articular la enfermedad mental y la alienaci‚n social (Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron obser var progresos en el conocimiento de la funci‚n terap„utica de la instituci‚n, en el de las modificaciones del contexto institucional, necesarias para poner en pr€ctica tratamientos psicoanal•ticos de pacientes graves, y en relaci‚n con ciertas modificaciones de la teor•a psicoanal•tica a prop‚sito de las psicosis.


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Ejemplo 10: (Tosquelles, 199)5 La psicoterapia institucional se basa en t„cnicas que recalcan la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, la realizaci‚n de reuniones frecuentes y las terapias activas. Se prev„n reuniones para facilitar la transmisi‚n de la informaci‚n, con lo que se reduce la intensidad de los ˆrumores de pasillo‰ que pueden surgir entre los t„cnicos, los enfermos, los equipos de direcci‚n, etc. Las terapias activas est€n basadas en m„todos de animaci‚n como la terapia ocupacional, la ergoterapia o la socioterapia, realizadas en grupos. Los club es terap„uticos, creados para fomentar una gesti‚n aut‚noma del trabajo ocupacional (Tosquelles) y manejados por los enfermos, ten•an igualmente un rol terap„utico a tra v„s de los grupos.

Tosquelles, de hecho, se interesaba en el an€lisis y la interpretaci‚n de las transferencias del conjunto del personal del hospital, que se manifestaban de manera diferente que en la psicoterapia dual. Las concepciones de ˆtransferencia y contratransferencia institucionales‰ propuestas por este autor fueron cuestionadas por diversos autores psicoanal•ticos que recomendaron utilizarlas con prudencia. Se tuvo que aceptar tambi„n que; como el paciente no se encuentra ligado a la instituci‚n m€s que durante su hospitalizaci‚n (Racolt, 1970), hab•a que diferenciar la interpretaci‚n psicoanal•tica que rara vez deb•a ser formulada de la comprensi‚n psicoanal•tica que el terapeuta adquiere de los fen‚menos de grupo y de la relaci‚n institucional. De esta manera, para los enfermos psic‚ticos, Racamier (Racamier, 1983) propuso un tratamiento ˆbifocal‰ entre un psiquiatra que tomar•a a su cargo lbs aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista que trabajar•a desde el punto de vista de lo imaginario. Algunos, a…os m€s tarde, en 1985, se dict‚ en Francia una ley sobre la sectorizaci‚n, basada m€s en la poblaci‚n general que en las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en diferentes per•odos de tiempo. Se pens‚ que esta estrategia de continuidad de cuidados permitir•a que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y en el ambulatorio y una mejor atenci‚n con una ‚ptica din€mica.

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3.OTRAS EXPERIENCIAS

La psiquiatr•a de sector represent‚ en Europa el antecedente m€s importante de la psiquiatr•a de comunidad. Pero, si bien es cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacieron en Europa, durante los ƒltimos decenios es en Estados Unidos donde se han observado las manifestaciones m€s interesantes de la psiquiatr•a de comunidad. La liberalizaci‚n del medio hospitalario comenz‚ en Estados Unidos a principios de los a…os 50. El equipo terap„utico de Woodbury hab•a llevado a cabo una investigaci‚n en un pabell‚n, el Chestnut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio que representa la primera experiencia de comunidad terap„utica realizada en ese pa•s ( Woodbury, 1966). En el sector privado, el m€s brillante ejemplo de comunidad terap„utica fue el efectuado 'en la cl•nica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942). En el mundo occidental, a lo largo de los ƒltimos treinta a…os, los nuevos tratamientos farmacol‚gicos han permitido a los equipos terap„uticos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos, facilit€ndoles, en ciertos casos, el consagrarse m€s al tratamiento ps•quico de estos ƒltimos. As• pues, primero en Inglaterra y luego en los Estados Unidos, y bastante m€s tarde (despu„s de 1960) en Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporci‚n, en otros pa•ses, aparecieron algunos centros en los cuales se, conced•a a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando as• las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a cargo de ,su tratamiento. Es en Am„rica. Latina, sobre todo en el sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras experiencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la cl•nica de Garc•a Badaracco (Garc•a Badaracco, 1990). En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, critic‚ la concepci‚n de comunidad terap„utica proponiendo un programa de tratamiento basado en grupos: la reuni‚n comunitaria de todos los pacientes del hospital seguida de una reuni‚'n del personal y de l•deres, destinada a intercambiar ideas sobre la reuni‚n precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llev‚ a cuestionar el rol del psiquiatra en la salud mental.


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En conjunto, se< han llevado a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero para utilizar la psicoterapia din€mica grupal como un elemento esencial del tratamiento psiqui€trico. De esta manera, a veces sin reconocer la paternidad, el esp•ritu de las comunidades terap„uticas ha vuelto al panorama de los cuidados psiqui€tricos, aunque sea de una manera ˆdescafeinada‰. Se desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades terap„uticas en el sentido amplio del t„rmino, como las unidades de estancia corta de los hospitales psiqui€tricos (Yalom, 1983; Mosher y Gunderson, 1980; Johnson, 1997; Kahn, 1994 y Hansen y Slevin, 1996) o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992), tanto en las unidades de hospitalizaci‚n general (Kahn, Sturke y Schaeffer, 1992) como en las espec•ficas, para enfermos con trastornos mixtos, por ejemplo (Clarke, Adamoski y Joyce, 1998; Summergrad, 1994a, 1994b). Ejemplo 11: Comunidades terap„uticas ˆdescafeinadas‰ (Guim‚n y cols., 1983) Por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los ƒltimos veinticinco a…os, un cierto nƒmero de programas de grupo con una orientaci‚n de comunidad terap„utica (Guim‚n, Luna, Totorika, D•ez y Puertas, 1983; Guim‚n, Sunyer, S€nchez de Vega y Trojaola, 1992; Guim‚n, Trojaola, Luna y Grijalbo, 1989) en una quincena de unidades de cuidados diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitaci‚n, hospitales de d•a), en Espa…a (Bilbao, Barcelona) y en Suiza (Ginebra). Los programas, los diferentes grupos, as• como su orientaci‚n terap„utica, son descritos en los cap•tulos respectivos.

En conjunto, la idea de comunidad terap„utica ha sido adoptada particularmente en dispositivos que se encuentran a medio camino y con una amplitud m•nima en los dispositivos extrahospitalarios (Holmqvist y Fogelstam, 1996). De la misma manera, en la asistencia psiqui€trica domiciliaria se han realizado experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley y Goldman, 1996), en servicios sociales pƒblicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de

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contenci‚n suficiente, lo que ha contribuido a veces a la p„rdida de su credibilidad (Roberts, 1995). El gran nƒmero de art•culos y libros que han sido dedicados recientemente a estos abordajes dan testimonio del inter„s que incitan estos conceptos y pr€cticas. El informe de Piel y Roelandt (Piel y Roelandt, 2001) al que fuera ministro franc„s de Sanidad doctor Kouchner, recomienda aproximaciones de este tipo que han sido probadas con „xito por Roelandt en un sector de Lille durante los ƒltimos veinticinco a…os. 4. EL ROL DEL HOSPITAL PSIQUI‡TRICO EN EL FUTURO

El reconocimiento del riesgo de cronicidad de los enfermos psiqui€tricos tras su estancia en un hospital psiqui€tricp (ˆhospitalismo‰) (Goffmann, 1961) y, m€s recientemente, la pol•tica de contenci‚n de los costos, han conducido al intento de reintegrar a la comunidad a numerosos pacientes que hab•an pasado largos a…os en hospitales psiqui€tricos, por el proceso, complejo y controvertido de la ˆdesinstitucionalizaci‚n‰. En algunos pa•ses, las. leyes incluso prohiben hospitalizar los nuevos casos en los hospitales cl€sicos. Durante la Segunda Guerra Mundial, la necesidad de acoger un gran nƒmero de urgencias psiqui€tricas en los hospitales generales demostr‚ la utilidad de poder disponer de medios no asi- lares para tratar numerosas enfermedades mentales. Por su parte, los psiquiatras, como hemos visto anteriormente, se vieron obligadas, para afrontar esas urgencias, a dejar de lado la actitud pasiva que pod•an tener en su despacho en un gran ˆmanicomio‰ o en la cabecera de su paciente durante un psicoan€lisis. Se tom‚ conciencia tambi„n de la importancia de realizar intervenciones inmediatas en los casos de crisis g raves. En los a…os 50, los progresos de la farmacolog•a y la utilizaci‚n de instrumentos diagn‚sticos y terap„uticos complejos, sumados a la voluntad de acortar la duraci‚n de la ho'spitalizaci‚n de los enfermos, acentuaron el perfil m„dico del psiquiatra sobre todo en sus funciones de resp‚nder eficazmente a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estan-


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cia. La exigencia de contenci‚n de los costos ha condicionado por otro lado un short-terminismo feroz (Campling y Dixon Lodge, 1999 y Campling y Haigh, 1999). Todos esos elementos han promovido la aparici‚n de una actitud optimista (lamentablemente excesiva) respecto a la evoluci‚n de pacientes de quienes, a menudo, el psiquiatra no se hace cargo despu„s. Los psiquiatras que ejercen en hospitales psiqui€tricos monogr€ficos se quejan a veces de la selecci‚n de los enfermos hecha por los servidos de los hospitales generales (psiquiatr•a a dos velocidades), sobre todo cuando se trata de centros universitarios, en donde esta selecci‚n se justifica generalmente por razones ligadas a la ense…anza y a la investigaci‚n. Hay que reconocer que, sin duda, la ap ertura de servicios de psiquiatr•a en el conjunto de los hospitales generales, ha aproximado a la psiquiatr•a a las otras especialidades m„dicas. Por otro lado, el ingreso en un hospital general presenta para el enfermo la ventaja de ser menos traum€tico que una hospitalizaci‚n en un centro psiqui€trico tradicional, m€s estigmatizante. Aunque en numerosos pa•ses, sobre todo occidentales, se han realizado grandes esfuerzos de cara a la desinstitucionalizaci‚n de los enfermos y a su regreso a la comunidad, una gran parte de las camas de los hospitales psiqui€tricos continƒan siendo ocupadas permanentemente por pacientes que presentan m€s bien discapacidades sociales que enfermedades psiqui€tricas. En el futuro, una gran parte de ellos deber€n p oder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales m€s que por los organismos de salud. Pero a pesar de ello, existir€ siempre un cierto nƒmero de pacientes que padezcan de psicosis funcionales cr‚nicas, s•ndromes demenciales, etc. para quienes ser€n necesarias hospitalizaciones prolongadas „n hospitales psiqui€tricos, que deber€n ser entonces readecuados de forma que puedan ofrecer actividades terap„uticas eficaces. De no ser as•, ser€ indispensable crear nuevas instituciones que respondan a esas necesidades. Es dif•cil modificar los hospitales psiqui€tricos tradicionales debido a particularidades inherentes a su organizaci‚n. Dos modelos de organizaci‚n (el de la înstituci‚n total‰ y el de la ˆburocracia‰) han guiado los estudios llevados a cabo sobre el

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funcionamiento de los hospitales. El hospital psiqui€trico es un modelo t•pico de instituci‚n total (Goffmann, 1961), responsable de restricciones graves en la libertad y en la existencia de los pacientes. El êtiquetaje‰ es una funci‚n b€sica en la din€mica de esas instituciones. El objetivo principal de la organizaci‚n de un hospital psiqui€trico es la vigilancia, puesto que los pacientes hospitalizados por largo tiempo terminan por no recibir ningƒn tratamiento. En esas instituciones, el conjunto de los pacientes tiende a constituir grupos del tipo de los que Mar•a Cardine y Frutos (citados por Jim„nez Garc•a, 1985) llama ˆgrupos de tipo I‰ o ˆgrupos simbi‚ticos‰ de Bleger. Es as• como hemos llegado al punto de preguntarnos si se justifica el conservar los hospitales psiqui€tricos especializados. Es veros•mil que los hospitales psiqui€tricos sigan teniendb un cierto rol en el futuro (Guim‚n, 1998). Primeramente, como un lugar de protecci‚n del paciente mismo (asilo), en el caso de que sus mecanismos de lucha para la supervivencia en un mundo cada vez m€s conflictivo no sean suficientes. En segundo lugar, con un rol terap„utico para un cierto nƒmero de paCientes especiales, cuyo estado exige la conjunci‚n de una serie de formas de tratamiento dentro de un ˆmedio‰ determinado, realizable ƒnicamente en algunos centros psiqui€tricos especializados, dif•ciles de poner en pr€ctica en un hospital general. Es evidente que, si debe continuar existiendo al margen de su rolcustodial, el hospital psiqui€trico debe enfrentarse a una serie de reformas que lo hagan un verdadero instrumento terap„utico. Una cierta tendencia a prolongar de manera excesiva las estancias es frecuente en este tipo de unidades, puesto que el personal tiene ya una orientaci‚n terap„utica marcada por los otros enfermos del hospital y por el hecho de que los hospitales llamados ˆmonogr€ficos‰ tienen una organizaci‚n que tiende a la burocratizaci‚n lo que enlentece su funcionamiento.


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5. EL FUTURO DE LA TERAPIA DE MEDIO Las comunidades terap„uticas han tenido dificultades para sobrevivir dentro de un ambiente medicalizado y de contenci‚n de los costos prevalente en la mayor•a de los pa•ses occidentales (Schimmel, 1997). Sin embargo, este tipo de abordaje deber•a ser un ant•doto contra algunos efectos negativos del managed tare. Efectivamente, los pacientes psiqui€tricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes), que padecen de un sentimiento de profunda inseguridad, seguir€n necesitando una terapia intensiva a largo plazo y debemos mostrarnos reticentes frente a los i ntentos de reducci‚n o de diluci‚n de los servicios que les ofrecemos (Campling y Dixon Lodge, 1999). Un proceso de formaci‚n de acuerdo con los principios de las comunidades terap„uticas debe fomentar el crecimiento y la diferenciaci‚n de los pacientes y êvitar el endoctrinamiento y la infantilizaci‚n que son t•picas de la formaci‚n m„dica pero tambi„n de la psicoanal•tica‰ (Campling y Haigh, 1999). Durante estos ƒltimos a…os, la filosof•a de las comunidades terap„uticas se ha extendido sobre todo en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la comunidad terap„utica de hospitalizaci‚n seguir€ teniendo inter„s puesto que combina el tratamiento socioterap„utico, el tratamiento psicoterap„utico y las ventajas del contexto de hospitalizaci‚n (Shimmel, 1997); se ha mostrado ƒtil adem€s en el tratamiento del trastorno de la personalidad de tipo borderline (Guim‚n, 1999) y para la rehabilitaci‚n de ciertos delincuentes. Hay que avanzar en la investigaci‚n para evaluar su eficacia frente a otros grupos diagn‚sticos pero parece ser que este abordaje intensivo, que permite la regresi‚n terap„utica a la vez que atenƒa la regresi‚n conductual antiterap„utica, puede ser muy apropiado para los pacientes psic‚ticos que han sido muy resistentes al tratamiento por otros medios ( Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994). Para Ciompi, que ha desarrollado durante los ƒltimos veinte a…os el concepto de întegraci‚n psico-sociobiol‚gica de la l‚gica del afecto‰ en la terapia de la esquizofrenia (Ciompi, 1997), un abordaje terap„utico innovador basado en un estilo de asistencia y en la creaci‚n de un

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ambiente que favorezca la relajaci‚n emocional es particularmente ƒtil para esos pacientes.

El acceso a un tratamiento comunitario terap„utico de calidad seguir€ siendo esencial para ofrecer una atenci‚n psiqui€trica completa. Pero cabe recalcar la necesidad de ˆcalidad‰ puesto que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen, 1990, 1992), la falta de participaci‚n o la pasividad de los pacientes est€n asociadas principalmente a ciertas caracter•sticas del programa, tales como la calidad de la pol•tica de la sala. De esa manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno, la participaci‚n y el compromiso son mejores. Es por lo tanto indispensable mejorar los programas terap„uticos y las habilidades de los l•deres. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols., 1994) que los pacientes que obten•an un mejor resultado a medio plazo hab•an permanecido generalmente de diez a veinte.d•as m€s en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor. Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades terap„uticas, puede favorecer ciertas pr€cticas contrarias a la „tica. No obstante, es tambi„n cierto que la naturaleza misma de l contacto cercano entre profesionales y pacientes puede ser un medio productivo para generar un sistema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las garant•as adecuadas (Whiteley y Collis, 1987).

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ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

1. TIPOLOG†A D E LAS ACT IVIDADES GRU PALES

Se observan en la actualidad gran variedad de actividades de grupo en el contexto de las instituciones que se ocupan de la salud mental. Se podr•a proponer una tipolog•a de esas actividades de acuerdo a diferentes par€metros: finalidad, diagn‚stico de los participantes, abordaje terap„utico, lugar en donde se desarrollan, tama…o del grupo, duraci‚n del tratamiento, etc. Tendr•amos entonces una lista que permitir•a identificar ˆqui„n hace qu„ para qui„n‰ en el campo de los grupos pero que comprender•a m€s de un centenar de actividades y que ser•a de poca utilidad cl•nica.

1.1. Par€metros te‚ricos Una clasificaci‚n de las psicoterapias segƒn su mecanismo de acci‚n conduce a una tipolog•a que va desde un punto extremo ocupado por aquellas que buscan obtener el insight, por medio de la comunicaci‚n verbal, hasta otro punto extremo ocupado por las terapias basadas en las experiencias corporales, pasando por la interacci‚n, la cognici‚n y el condicionamiento conductual . En una clasificaci‚n de acuerdo a los objetivos que se proponen alcanzar, se pueden distinguir las que buscan disminuir el nivel de excitaci‚n del sistema nervioso (meditaci‚n, entrenamiento aut‚geno, relajaci‚n); las que buscan eliminar los s•ntomas (conductuales, su-

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MANUAL D E TERAPIA S DE GRU PO

gestivas, hipn‚ticas) y a mejorar la adaptaci‚n social (cumplimiento de tareas, adopci‚n de roles); las que persiguen el autoan€lisis y la modificaci‚n de la personalidad (terapias psicoanal•ticas); y aquellas que buscan estimular la expresi‚n de las emociones (Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama). Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones te‚ricas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicoterap„uticos actuales provienen del psicoan€lisis y utilizan teor•as de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia din€mica breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias gest€lticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen modelos te‚ricos ôriginales‰: conductismo, terapia familiar sist„mica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son m€s que t„cnicas en bƒsqueda de una teor•a: terapia de lo real, terapia racional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base te‚rica propia y se contentan con ofrecer simplemente êxperiencias de desarrollo personal‰. Una investigaci‚n que realizamos entre los terapeutas g rupales suizos que describimos m€s ampliamente en el apartado 2.2., arroja datos de inter„s sobre sus orientaciones te‚ricas y practicas (Ehrensperger, 2002). 1.1.1. Extensiƒn de los diferentes modelos teƒricos entre los psicoterapeutas de grupo

Interrogados sobre la orientaci‚n te‚rica segƒn la cual conducen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas las referencias utilizadas son mƒltiples. Si intentamos clasificar los grupos segƒn la orientaci‚n te‚rica que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos a continuaci‚n los diferentes grupos de tendencia te‚rica ƒnica, as• como una categor•a de grupos con referencias mƒltiples. Los grupos de orientaci‚n ƒnicamente psicoeducativa, m•nimamente representados, no han sido descritos.

ABANICO DE LAS ACTIVIDADE S DE GRU PO

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1.1.2. Grupos conducidos con una orientaciƒn teƒrica „nica Los grupos conducidos segƒn una orientaci‚n solamente psicodin.€mica (22,3% del total) son de larga duraci‚n (74,0% contra 29,3% de los otros grupos, p < 0,001); se llevan a cabo sobre todo en servicios ambulatorios (31,5 contra 21,3%, p < 0,05) y son a menudo conducidos por psiquiatras (33, 3% contra 19,9%, p < 0,01). En las tres cuartas partes de los casos, comprenden pacientes con diagn‚sticos diversos, entre ellos pacientes con trastornos de la personalidad (50,9% contra 31,1b/0, p < 0,001), trastornos de ansiedad (48,1% contra 31,4%, p < 0,01) y psicosis (21,3% contra 12,2%, p < 0,05). Un poco m€s de un cuarto de esos grupos se dirigen a ni…os (27,4% contra 15,3%, p < 0,01). La presencia de familias es poco frecuente (9,3% contra 38,6%, p < 0,001). Los grupos que son conducidos ƒnicamente bajo una orien-

taci‚n cognitivo-conductista (13,2%) son de duraci‚n corta (73,8% contra 57, 8%, p < 0,05) y compuestos por adultos (90,5 % contra 77,9%, p < 0,05), tienen lugar en los servicios ambulatorios (34,4% contra 21,9%, p < 0,05) y m€s a menudo en la Suiza francesa (51,6% contra 32,4%, p < 0,01). El 60% de ellos est€n

compuestos por pacientes con un diagn‚stico ƒnico, sin que aparezca una categor•a nosol‚gica dominante. Los grupos con orientaci‚n ƒnicamente sist„mica (9,7%) son m€s frecuentemente de duraci‚n corta (82,5% contra 57,8%, p < 0,01) y se dirigen a menudo a adolescentes (38,6% contra 15,9%, p < 0,001), con la participaci‚n de la familia (76,6% contra 27,2%, p < 0,001). Se llevan a cabo de preferencia en locales no-m„dicos o no-psiqui€tricos (23,4% contra 11,4%, p < 0,05). Los grupos de orientaci‚n humanista (7,0%) son casi siempre conducidos por psic‚logos (94,1% contra 75,8%, p < 0,05) y a menudo en pr€ctica privada (47,1% contra 27,1%, p < 0,05). No presentan ninguna especificidad en relaci‚n con la edad de los pacientes a los cuales se destina o con su diagn‚stico, aparte de una frecuencia un poco m€s elevada del diagn‚stico de abuso de sustancias (38,2% contra 21,1%, p < 0,05).

MANUAL DE TERAPIAS DE G RUPO

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1.1.3.

Grupos con orientaciones teƒricas m„ltiples

Los grupos con orientaciones mƒltiples (40,5% del total) se caracterizan por una duraci‚n generalmente corta (72,4% contra 52,2%, p < 0,001); se llevan a cabo poco en los servicios ambulatorios (18,4% contra 27,1%, p < 0,05), e implican a menudo a las familias (45,9% contra 22,6%, p < 0,001). De hecho las diferencias te‚ricas entre l os terapeutas son menos numerosas que las similitudes. No es sorprendente que hoy en d•a sea posible observar una tendencia convergente de las diferentes orientaciones en psicoterapia grupal yendo hacia un modelo gen„rico, como lo veremos en el apartado del cap•tulo quinto. Describiremos igualmente en sucesivos cap•tulos los diferentes programas grupales que son ofrecidos en diversos lugares asistenciales.

1.2. Par€metros t„cnicos Tratando de resumir los par€metros t„cnicos,, la primera gran distinci‚n que se puede hacer se refiere al calificativo ˆpsicoterap„utico‰ que se atribuye a algunas de esas actividades. Si la psicopatolog•a es la ciencia que estudia las perturbaciones de la conducta y de la experiencia del ser humano, las psicoterapias deber•an ser definidas como los abordajes destinados a mejorarlas. La psicoterapia, para poder ser llamada as•, deber€ ser llevada a cabo por especialistas que hayan adquirido el conocimiento de una teor•a, tanto sobre la g„nesis de los trastornos como, sobre los mecanismos implicados en su modificaci‚n y que traten de pre ver y de evaluar los resultados de su intervenci‚n. Una ˆpsicoterapia de grupo‰ deber•a adscribirse a uno o varios modelos te‚ricos (psicodin€mico, cognitivo, psicoeducativo, etc.). Los grupos deben ser conducidos por psicoterapeutas (m„dicos, psic‚logos u otros) que tengan una formaci‚n de grupo y que sean adem€s capaces de evaluar los resultados de su trabajo. Otro tipo de acti .ridad ha sido constituida por lo que Foulkes ha llamado ˆtrabajo grupal‰ (group work), que comprende la mayor•a de los grupos realizados en los servicios pƒblicos (Foulkes, 1948).

ABANICO DE L AS ACTIVID ADES DE GRUPO

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Los conductores son personas que trabajan en el €mbito de la salud mental con diferentes formaciones: enfermeros, psicomotricistas, ergoterapeutas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su pr€ctica son variables y su formaci‚n respecto al trabajo de grupo tambi„n. El trabajo grupal permite al paciente retomar contacto con una realidad exterior, a menudo olvidada en el momento de las crisis, a trav„s de diferentes medios (expresi‚n art•stica, escucha de mƒsica, higiene personal, etc); la noci‚n de placer es reencontrada y a menudo trabajada. El cuerpo es tomado en cuenta sobre todo durante los grupos de psicomotricidad. Los aspectos sociales son igualmente tratados. Un tercer conjunto est€ formado por actividades did†cticas realizadas en grupo (grupos de lectura, de sensibilizaci‚n, de encuentro, de supervisi‚n), dirigidos a la formaci‚n de aquellos que est€n a cargo de los tratamientos y que pueden tener un componente anal•tico de fondo. Desde el punto de vista de su composici‚n, los grupos de pacientes pueden ser heterog„neos u homog„neos, en funci‚n de las caracter•sticas sociodemogr€ficas y de los diagn‚sticos de los participantes, los cuales pueden ser diferentes o similares. Un grupo multifarniliar en un centro pƒblico ambulatorio y un grupo de pacientes esquizofr„nicos cr‚nicos en un hospital ser•an ejemplos del primer tipo; en cambio, un grupo de psicoterapia grupal anal•tica ambulatoria estar•a compuesto, de manera mixta, por pacientes heterog„neos en cuanto al diagn‚stico pero homog„neos en lo que respecta a las variables sociodemogr€ficas (edad, sexo, niveles cultural y econ‚mico, etc.). En lo que concierne al diagn‚stico que presentan los participantes, es posible seguir las categor•as propuestas por ciertos autores (De Rubeis y Crits-Christoph, 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las psicoterapias. Efectivamente, han reagrupado los diagn‚sticos psiqui€tricos, no geri€tricos, de acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas cl•nicos: trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de p€nico (con o sin agorafobia), trastorno de estr„s postraum€tico, trastorno de depresi‚n mayor, esquizofrenia, abuso y dependencia al alcohol y las drogas. Nosotros proponemos reagrupar los seis primeros pro-

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blemas en ˆtrastornos de ansiedad‰ y a…adir los ˆtrastornos de alimentaci‚n‰, los ˆtrastornos de personalidad‰ y los ˆtrastornos psicogeri€tricos‰. Llegamos as• a siete grupos de problemas que retomaremos a lo largo de esta obra. Existen grupos peque…os que se reƒnen solos (grupos sin l•der) y que tienen una finalidad de âutoayuda‰, como los de Alcoh‚licos An‚nimos, etc. Sin embargo, la mayor•a de los grupos son dirigidos por uno o dos conductores. En este ƒltimo caso, los dos pueden actuar como ˆcoterapeutas‰ o uno de ellos puede actuar como simple observador y se queda en general en silencio. Los grupos son llamados ˆcerrados‰ si no se acepta la entrada de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de p€nico, por ejemplo); âbiertos‰ si miembros nuevos pueden entrar libremente (grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y ˆlentamente abiertos‰ si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal ambulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con relaci‚n a su duraci‚n, como lo veremos en el cap•tulo noveno. 2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO

El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modificado de manera sustancial durante los ƒltimos treinta a…os. Una de las modificaciones m€s visibles reside, sobre, todo para los psiquiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relaci‚n dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo en la pr€ctica privada pero tambi„n en las instituciones pƒblicas), al establecimiento de una relaci‚n con otras personas cercanas al paciente: el c‚nyuge, la familia, una parte de la red social, diferentes profesionales que se hacen ca rgo. Consecuentemente, se han desarrollado ciertas t„cnicas de psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Pƒblicas. Una encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios pon•a en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las pr€cticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali-

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zadas en Estados Unidos, Suiza y Espa…a dan un cuadro m€s completo de la situaci‚n.

2.1. La situaci‚n en los Estados Unidos Ejemplo 12: Estados Unidos (Dies, 1992) Robert Dies realiz‚ un estudio entre cl•nicos experimentados de la American Group Psychotherapy Association que expresaron su opini‚n personal sobre su modo de pr€ctica y sobre los principales modelos existentes en psicoterapia grupal ( Dies, 1992). El an€lisis de las respuestas muestra diferencias estad•sticamente significativas entre los diferentes par€metros utilizados por los cl•nicos de orientaci‚n psicoanal•tica y aquellos de orientaci‚n cognitivo-conductista. Los primeros trabajan con pacientes m€s dif•ciles, en un encuadre m€s estricto que requiere el control de los l•mites (asistencia, abandonos) y se interesan m€s en la comunicaci‚n no verbal, en la interpretaci‚n y en los procesos grupales (resistencias, ataques contra el l•der, creaci‚n de ˆchivos expiatorios‰, etc.). En la misma l•nea, s‚lo 30% d e los terapeutas cognitivo-conductistas dicen interesarse en la transferencia y en la contra-transferencia en comparaci‚n con 88% de los cl•nicos de orientaci‚n anal•tica, y s‚lo 20% tiene en cuenta los procesos grupales latentes (en comparaci‚n con el 82% de los ânal•ticos‰). Los ˆcognitivo-conductistas‰, en cambio, subrayan el encuadre cognitivo, la facilitaci‚n del feedback, la designaci‚n de objetivos, y estimulan la pr€ctica conductista, el role playing, la evaluaci‚n de los progresos del paciente y la generalizaci‚n de los aprendizajes en la vida cotidiana. Por el contrario, las diferencias entre los terapeutas de orientaci‚n anal•tica y los que tienen un abordaje interpersonal son pocas y menos significativas. Efectivamente, s‚lo se pueden observar algunos aspectos m€s marcados en estos ƒltimos (insistencia sobre la cohesi‚n grupal y sobre la franqueza del terapeuta, por ejemplo). Son en conjunto bastante similares a aquellos que tienen una tendencia anal•tica (particularmente la ˆpsicoterapia interpersonal psicodin€mica‰ [Shapiro y cols., 19941) y es la raz‚n por la cual nosotros agrupamos estas dos categor•as de terapeutas en el resto de esta obra.

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Los otros dos grandes modelos aceptados actualmente son los modelos educativo y sist„mico. Aparte de para la terapia de familia, pocos terapeutas reconocen el haberse inspirado en la orientaci‚n sist„mica para su pr€ctica grupal.

Nosotros hemos realizado dos encuestas en Suiza y en Espa…a que permiten establecer un cat€logo no exhaustivo de los grupos existentes en esos pa•ses y que permite ciertas consideraciones de conjunto que se pueden generalizar hasta cierto punto para las actividades de grupo en general.

2.2. La pr„ctica grupal de los psiquiatras en Suiza Ejemplo 13: La situaci‚n en Suiza (Goerg y cols., 2001) Existen ciertas informaciones acerca de la extensi‚n de la pr€ctica grupal de los psiquiatras en Suiza, que provienen de un estudio cuyos principales resultados han sido ya publicados (Guim‚n y cols., 1997; 1998a; 1998b). Interrogados sobre los diferentes tipos de tratamientos que utilizan, un cuarto de los psiquiatras en total (26%, n = 247) indican (en porcentaje no exclusivo) que practican terapias de grupo, ya sea grupos de inspiraci‚n anal•tica (17%) o grupos que se inscriben dentro de otras orientaciones te‚ricas (15%). De acuerdo con estos datos, los psiquiatras que utilizan terapias de grupo no se diferencian de aquellos que no las practican en cuanto a edad, sexo y regi‚n de Suiza en la cual est€n establecidos. No se diferencian tampoco en cuanto a su adhesi‚n a los modelos te‚ricos m€s importantes en psiquiatr•a. Se constata sin embargo que trabajan m€s frecuentemente en instituci‚n (55% respecto a 2 6% para aquellos que no hacen terapias de grupo) y menos en pr€ctica privada. Por otra parte, la encuesta que hemos mencionado en los apartados 1.1.1., 1.1.2. y 1.1.3. da informaciones complementarias sobre la pr€ctica grupal (Goerg y cols., 2002). Un breve cuestionario (que consist•a en preguntas relativas a los terapeutas y a las caracter•sticas del principal grupo que conducen actualmente) fue enviado por correo a los psiquiatras miembros de la sociedad suiza de psiquiatr•a y a loe psic‚logos miembros de la federaci‚n suiza de psic‚logos. Entre m€s de 1.100 cuestionarios que fueron rellenados (tasa de respuesta de 18%), 533 terapeutas (54,3%) indicaban que practicaban la psicoterapia de grupo en el momento de la encuesta.

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Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre peque…os de tama…o, compuestos de menos de 12 participan-

tes (90%). Constan de adultos (81%), m€s rara vez de ni…os (17%) o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancianas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en una duraci‚n m€s b ien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%; breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de larga duraci‚n. Los diagn‚sticos mencionados con m€s frecuencia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de personalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a padres o a familias. La mayor•a de los grupos mencionados tienen un objetivo terap„utico puesto que s‚lo 6,9% de ellos son grupos de formaci‚n para m„dicos (por ejemplo, los grupos Balint) y sobre todo profesionales de la salud mental. Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psiqui€tricos pƒblicos (46,2%).: hospitales psiqui€tricos (17,9%), servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de d•a (4,3%). Otros contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales generales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, asociaciones, servicios de orientaci‚n para los j ‚venes, etc. (14,4%). Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se llevan a cabo en consultorios privados. Los psic‚logos representan la mayor•a de los psicoterapeutas de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres est€n ligeramente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los sujetos es de cuarenta y cuatro a…os. Œstos mencionan una experiencia profesional de alrededor de catorce a…os en promedio. La mayor•a de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una formaci‚n en este campo, de alrededor de cuatro a…os en promedio. Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 horas y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales actividades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y menos de un cuarto m€s de cuatro horas. Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodin€mico m€s marcado que los psic‚logos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero tambi„n netamente menos sist„mico (23,0% versus 37,5%, p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en

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conjunto menos ecl„cticos, puesto que menos del 25% de ellos mencionan varias orientaciones te‚ricas frente a m€s del 40% de los psic‚logos (23,9% versus 42,7%). Los psiquiatras se encargan m€s que los psic‚logos de grupos que constan de adultos (90,8% versus 77,8%, p < 0,001) mientras que los psic‚logos intervienen mucho m€s frecuentemente en grupos de adolescentes (19,4% versus 10%, p < 0,05) y sobre todo de ni…os (21,2% versus 2,5%, p < 0,001). Los diagn‚sticos y el tama…o de los grupos son similares en las dos profesiones pero la duraci‚n de los grupos dirigidos por los psiquiatras es, en general, m€s larga que aquella de los grupos animados por los psic‚logos (49,1% versus 37%, p < 0,05). Los psiquiatras dirigen grupos en consulta privada m€s frecuentemente que los psic‚logos (39,3% versus 28,1%, p < 0,05) o en hospitales generales (15,4% versus 6,5%, p < 0,01), mientras que los psic‚logos lo hacen m€s frecuentemente en otros sitios tales como los centros de consejo o de orientaci‚n (17,8% versus 3,4%).

2.3. La pr„ctica grupal de los psiquiatras en Espa‡a Ejemplo 14: L a situaci‚n en Espa…a (Ehrensperge•- y cols., 2001) Una encuesta que hab•amos realizado entre todos los psiquiatras espa…oles sobre sus actividades cl•nicas y orientaciones te‚ricas mostraba que las pr€cticas grupales se encontraban presentes en una parte no despreciable de ellos. Por otra parte, enviamos un cuestionario an€logo al que hemos descrito en el apartado 2.2. a los miembros de la Federaci‚n Espa…ola de Psicoterapeutas, que reagrupa terapeutas individuales y de grupo que llevan a cabo pr€cticas segƒn orientaciones te‚ricas variadas (Ehrensperger y cols., 2002). De las 236 respuestas (26%) nos hemos quedado solamente con los 161 cuestionarios provenientes de terapeutas que practican terapias de grupo. Las mujeres est€n ligeramente m€s representadas que los hombres (54,5% versus 45,6%). Los psic‚logos representan m€s de la mitad de los terapeutas que animan Oupos (55,3%) y los psiquiatras m€s de un cuarto (28,6%). El tercer subgrttpo de terapeutas, menos importante cuantitativamente, est€ compuesto principalmente por m„dicos no psiquiatras y por trabajadores sociales (16,1%). Los psicoterapeutas de grupo son en su gran mayor•a (80%) mayores de cuarenta a…os.

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Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado exclusivamente, un poco m€s de un cuarto en el sector pƒblico y otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el pƒblico. La tendencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho m€s marcada en los terapeutas de m€s de cincuenta a…os que en los m€s j‚venes (67,3% versus 37,8%). La mayor•a de esos terapeutas tienen una experiencia profesional de larga duraci‚n, superior a diez a…os en m€s de 9 de cada 10 de ellos. La duraci‚n de la formaci‚n en terapia de grupo es superior a tres a…os para la mayor•a de ellos. El tiempo semanal dedicado a la te-rapia de grupo no excede el 30% en la mayor•a de los casos. En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas y media por semana en actividades de grupo. Los grupos est€n formados especialmente por adultos (85,4%). Los grupos compuestos por ni…os o por adolescentes son escasos (14,6%). Los grupos peque…os son m€s frecuentes (74,2%) que los m €s grandes. Los grupos m€s frecuentes (67,5%) son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habituales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tratamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las estructuras intermedias como los hospitales de d•a (33,3%), en los hospitales generales y psiqui€tricos (11,7%) y en pr€ctica pri vada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en las estructuras ambulatorias son m€s a menudo conducidos por psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estructuras intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tendencia a ser peque…os (menos de 12 participantes en 90% de los casos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras intermedias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son m€s a menudo conducidos por psic‚logos (65% en ambos casos versus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh nƒmero de participantes, particularmente en las estructuras intermedias, puede ser superior a 12.

Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios psiqui€tricos.


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3 .HACIA

UNA TIPOLOG†A DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES

De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones res-

pecto a la tipolog•a real, sobre el terreno, de las actividades grupales.

3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal

La distinci‚n hecha por Foulkes entre trabajo grupal y psicoterapia grupal se encontr‚ en ambas encuestas. El trabajo grupal est€ directamente relacionado con el hospital y con los pacientes en crisis. La mayor•a de los grupos en el hospital psiqui€trico y en las estructuras intermedias se hacen con la ayuda de ˆmediadores‰. Œstos grupos permiten a los pacientes conectarse con la realidad exterior y estructurar sus jornadas. Los mediadores utilizados para esos grupos as• como sus teor•as subyacentes son muy diferentes y variadas (por ejemplo, mƒsica, arte, psicomotricidad, etc.). Se trata claramente en estos casos de trabajo grupal. En las estructuras intermedias aparecen ya grupos de psicoterapia, cuyas teor•as subyacentes son anal•tica, sist„mica o cognitiva. Es este tipo de grupo el que encontramos con m€s frecuencia en los servicios ambulatorios y, en todo caso, en la pr€ctica privada. Las encuestas revelaban, tanto en Espa…a como en Suiza (Ehrensperger y cols., 2002 y Goerg y cols., 2002), tres tipos de terapeutas: psiquiatras, psic‚logos y otros (m„dicos generalistas, trabajadores sociales, etc). Los terapeutas trabajan en sectores de asistencia diferentes de acuerdo a su edad. Cuando son j‚venes, su pr€ctica es generalmente en el sector pƒblico; cuando envejecen, „sta se deplaza hacia el sector privado o hacia una combinaci‚n pƒblico-privado. Los terapeutas dedican en general menos del 30% de su tiempo de trabajo a las actividades de grupo. La gran mayor•a de los terapeutas espa…oles hace referencia a un modelo te‚rico psicodin€mico. La teor•a sist„mica viene en segundo lugar y las orientaciones cognitivo-conductistas est€n

ABANICO DE LAS ACTIVIDADE S DE GRU PO

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poco representadas., En Suiza existe, entre aquellos que tienen actividades de grupo, una mayor diversidad de referencias te‚ricas y una orientaci‚n psicodin€mica menos pronunciada que lo que se observa en Espa…a. Si el 42% de los terapeutas suizos mencionan una referencia psicodin€mica versus 69% en Espa…a, manifiestan en cambio, menos frecuentemente orientaciones sist„mica (34% versus 25%) y sobre todo cognitivo-conductista (31% versus 6%) . As•, en Suiza, se observa una tendencia m€s ecl„ctica puesto que cuatro de cada diez terapeutas se refieren a varias orientaciones te‚ricas, frente a s‚lo dos de cada diez terapeutas en Espa…a. Como los terapeutas suizos son ligeramente m€s j‚venes que los espa…oles y el reclutamiento para las dos encuestas no es el mismo, la pregunta de si nos hallamos ante tradiciones te‚ricas diferentes o ante una evoluci‚n del pensamiento en materia de terapia de grupo permanece abierta. Las caracter•sticas del grupo m€s frecuentemente representado son las siguientes: se trata de grupos de adultos, su tama…o es peque…o y su duraci‚n larga; pueden llevarse a cabo en servicios ambulatorios, estructuras intermedias o en el sector privado. Como esos grupos est€n vinculados de manera predominante a la teor•a psicodin€mica, coinciden con la definici‚n de la literatura para los grupos psicodin€micos slow open. Esos grupos son un poco m€s a menudo conducidos por psiquiatras. En lo que se refiere a las terapias de familia, se trata, segƒn las encuestas, de peque…os grupos, de duraci‚n inferior a treinta sesiones que tienen lugar de manera ambulatoria y en estructuras intermedias. La teor•a subyacente es la sist„mica solamente en un tercio de casos y son conducidos m€s bien por psic‚logos. Para terminar, los grupos grandes, mucho menos frecuentes y compuestos casi siempre por adultos, se encuentran sobre todo en estructuras intermedias. Parece dif•cil poner en evidencia una tipolog•a exhaustiva de las diferentes terapias de grupo utilizadas en Espa…a y en Suiza puesto que numerosos grupos est€n compuestos por participantes con diagn‚sticos diferentes, de edades a veces diversas y que son dirigidos a menudo segƒn varias orientaciones te‚ricas. Se puede diferenciar un grupo, definido por uno de los criterios re-

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MANUAL D E TERA PIAS DE GR UPO

tenidos (talla, duraci‚n, lugar, edad de los participantes, diagn‚sticos, orientaci‚n te‚rica) del conjunto de los o tros grupos que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si tomamos en consideraci‚n la edad de los participantes de un grupo, podemos indicar los rasgos t•picos que diferencian los grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por adolescentes. Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una cierta categor•a de edad con los grupos que no est€n compuestos por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos por ni…os son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describiremos en este texto. Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo grupos de duraci‚n breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que no est€n compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos con una orientaci‚n sist„mica (60% versus 28,5%, p < 0,001), mientras que la orientaci‚n cognitivo-conductista es poco presente (23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por psic‚logos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a menudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc. (25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagn‚stico de trastornos alimenticios est€ sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01). Algunos de eso s grupo s ser€n abordados en los cap•tulos siguientes. Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a menudo en d hospital psiqui€trico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001) y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05), funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista (52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos (55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se dar€n algunos ejemplos en diferentes cap•tulos de esta obra. La gran mayor•a de los grupos ata…e a pacientes adultos: se trata de grupos de duraci‚n breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%, p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%, p < 0,001) o en instituciones no m„dicas (11,2% versus 19.8%, p < 0,05). La orientaci‚n cognitivo-conductista est€ sobrerrepresentada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientaci‚n psicodin€mica, si bien muy presente, est€ m€s bien subrepresentada

ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRU PO

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(41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diagn‚sticos de depresi‚n (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de alimentaci‚n (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias (26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9% versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, m€s frecuentes en la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayor•a de las descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad.

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CAP†TULO CUARTO

TRABAJO CRUPAL

EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA

La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no

se li mita a los enfermos, sino que incluye a la poblaci‚n sana, en-

tre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier signo de anomal•as que puedan alertar sobre la existencia de una enfermedad. Esto exige la utilizaci‚n de m„todos diversos para completar los del psiquiatra cl•nico, siendo de capital importancia la sensibilizaci‚n de los profesionales a todos los fen‚menos grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad.

1. LosGRUPOS EN LA PREVENCI…N Los programas de ˆprevenci‚n primaria‰ (la m€s genuinamente llamada prevenci‚n) intentan, a partir de los datos epidemiol‚gicos, disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente da…inas. En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas tales como realizar campa…as para disminuir el consumo de sustancias adictivas, mejorar los h€bitos higi„nicos, aumentar la detecci‚n de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiqui€tricos. Todo ello se realiza frecuentemente a trav„s de grupos.

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Ejemplo 15 : Grupos psicoeducativos Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en los programas de prevenci‚n primaria, en actividades tales como l as realizadas con los futuros padres para la prevenci‚n de trastornos prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los trabajadores de guarder•as infantiles. En poblaci‚n adulta se realizan grupos para aumentar la resistencia al estr„s y en los ancianos para enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensaci‚n de inutilidad, etc.

La estrategia en la prevenci‚n secundaria se centra en la actuaci‚n sobre sectores de la poblaci‚n que presentan un alto riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofr„nicos tienen riesgo elevado para diversos trastornos psiqui€tricos, en algunos sistemas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o familias particularmente vulnerables. Los programas de ˆprevenci‚n terciaria‰ (llamados cl€sicamente de ˆrehabilitaci‚n‰) van dirigidos a reducir el •ndice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organizaci‚n de servicios de rehabilitaci‚n para el per•odo postura para evitar que el paciente, al finalizar su hospitalizaci‚n, encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas de rehabilitaci‚n se realizan mediante actividades grupales que incluyen clubes de ex pacientes, hospitales de d•a, de noche y de fin de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUI‚TRICA

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mental cl€sica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero, si se realiza un abordaje din€mico, es necesario modificar, aunque sea m•nimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la modificaci‚n de las relaciones interpersonales (Tiz‚n, 1992). Incluso en los casos m€s graves se puede proporcionar una contenci‚n y se pueden crear espacios grupales para pensar y sentir sobre uno mismo, que actƒan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de los agujeros e inseguridades de los nƒcleos autistas de l a personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de ˆla tercera piel contenedora‰. Se…ala Tiz‚n que la labor b€ sica del equipo de salud mental en la atenci‚n primaria es la de ayudar a la integraci‚n del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo la fantas•a inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick). Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria Los tratamientos formales son muy dif•cilmente aplicables en la atenci‚n primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos ˆsecundarios‰. Se pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch, 1987 y P„rez S€nchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias grupales breves y focales; grupos de elaboraci‚n de duelos concretos; grupos utilizando los procesos de ˆflash psicoterap„utico‰. Hay grupos con t„cnicas mixtas con referencia psicoanal•tica que utilizan elementos t„cnicos conductistas, cognitivos crnductuales o psicodin€micos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonornizaci‚n progresiva o para las t„cnicas de relajaci‚n.

2.GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD

2.1. Actividades grupales en los centros de salud

2.2. ˆContenci‚n‰ y relaci‚n

La pr€ctica psiqui€trica cl€sica tiene poco valor para la asistencia primaria. En cambio, el psicoan€lisis puede ser de gran ayuda para formar a los m„dicos generales en la pr€ctica de t„cnicas psicoterap„uticas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contenci‚n de los m„dicos de cabecera y los pediatras. Un ˆm„dico suficientemente bueno‰ (en el sentido de Winnicott) debe ser un elemento ˆcontenedor‰. La asistencia en salud

La relaci‚n profesional-paciente debe estar imbuida de êmpat•a‰ por la que ˆcomprendemos‰ al otro, ˆsentimos como el otro‰, proyectando en „l, a nivel de fantas•a inconsciente, partes de nosotros mismos (îdentificaci‚n proyectil/a‰), como lo describieron Klein y Bion. Este ˆponerse en lugar del otro‰ implica tambi„n recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, sentimos como nuestro (îdentificaci‚n

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introyectiva‰). Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y fantas•as del otro y establecer con „l una comunicaci‚n m€s profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que permiten ôbservarse mientras se observa‰ (Salzberg, 1990; Salzberger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983). Winnicott tom‚ como arquetipo de estos procesos la situaci‚n de la madre con el beb„ en brazos (holding), en la que recoge la ansiedad y se pregunta qu„ es lo que le pasa, siente, se emociona y fantasea con y por „l (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza las ideas de ˆcontinente‰ y ˆcontenido‰: la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que el ni…o puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces, se…ala Tiz‚n, âlgunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos la mano‰. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las t„cnicas psicosociales y los consumidores buscan en medicinas alternativas esot„ricas esa consonancia emocional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente. o sPROGRAMAS DE DETECCIŠN PRECOZ 3. L

McGorry (McGorry, 2000) se…ala que hasta 1960 la psicoterapia din€mica prevalec•a en el tratamieto de la psicosis pero que despu„s decay‚ y el personal dej‚ de formarse en ese campo. La formaci‚n se orient‚ entonces primero hacia ûn conductismo deshumanizante e ineficaz‰ y luego hacia el cognitivismo como compromiso. En los ƒltimos a…os ha renacido el inter„s hacia los tratamientos din€micos al demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque hubo ya algunos pioneros en la intervenci‚n precoz en la esquizofrenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), s‚lo en las ƒlimas „pocas se ha consolidado el optimismo, atentado por los pa•ses escandina vos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y R€kk‘l€inen, 2000).


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En efecto, Johannesen y cols. Uo hannessen, Larsen, McGlashan y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de intervenci‚n precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP), mediante campa…as de informaci‚n al pƒblico sobre m„todos de reconocimiento de los s•ntomas en estadios tempranos, encontrando resultados favorables. Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han utilizado con „xito un modelo integrado (principalmente psicoterap„utico din€mico-sist„mico, en contextos grupales) de tratamient‚ precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y realizando visitas a domicilio.

4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUI‡TRICAS Las urgencias psiqui€tricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observaci‚n y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiqui€tricas. En el futuro, aumentar€ el nƒmero de servicios de urgencia hospitalarios que funcionen como verdaderos ˆcentros de crisis‰, con personal espec•fico y bien formado. Las urgencias a domicilio se est€n desarrollando cada vez m€s en las grandes ciudades y tienen un „xito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB Centros de Terapia Breve son muy ƒtiles, aunque costosos en el plano econ‚mico, raz‚n por la cual es de prever que se desarrollen m€s bien al lado de las urgencias de los hospitales generales. El modelo de atenci‚n a las urgencias m€s frecuente actualmente es el de la relaci‚n de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento. En la sala de urgencias con su „nfasis en el tratamiento r€pido y su espacio restringido, los pacientes psiqui€tricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de

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urgencias separado con personal espec•fico dedicado a tiempo pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades espec•ficas y aumenta el prestigio de la psiquiatr•a Se necesita m€s tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o doS d•as, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un nƒmero reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Breslow, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la noche o por unos d•as: trastornos de la personalidad; pacientes cr‚nicos con buena red social pero con estr„s importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias m€s largas en otras unidades. Existen tambi„n (Breslow, 2001) algunos centros residenciales para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy diversos. Algunos est€n basados en familias de acogida entrenadas y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la ˆterapia del medio‰ en la que los grupos son un ingrediente esencial.

5. LA INTERVENCIŠN EN CRISIS Una caracter•stica muy espec•fica de la psiquiatr•a comunitaria es la întervenci‚n en los momentos de crisis‰ (crisis interven- don)que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una verdadera red humana que le ayude a superarla. No se trata s‚lo de contar con un nƒmero reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duraci‚n. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiqui€trico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en - •ntima relaci‚n con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio-


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nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo. El primer paso en la intervenci‚n en crisis es crear una âlianza terap„utica‰ o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoter€pico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). Los pacientes hablan al principio de sus s•ntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la ƒnica causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastar•a con eliminar los s•ntomas para que todo volviera a la normalidad. Ejemplo 17: Grupos de crisis El modelo de intervenci‚n en crisis desarrollado en Ginebra (Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados ˆcentros de terapia breve‰, con actividades en las que los grupos juegan un papel fundamental. E l primer objetivo es desarrollar una alianza de trabajo suficiente disminuyendo la ˆbarrera al tratamiento‰ (Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia (Andreoli y cols., 1989). La cuesti‚n de c‚mo favorecer este compromiso merece una atenci‚n particular en l os servicios de psiquiatr•a que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio despu„s de un episodio psiqui€trico agudo es mucho m€s elevado que el riesgo existente en la poblaci‚n general (Fredenrich-M‘hlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes m€s refractarios a todo tratamiento psiqui€trico y que presentan una alianza de trabajo menos buena ( M‘hlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993). A partir del establecimiento de esa relaci‚n, poco a poco se intenta facilitar la introspecci‚n, modificando la actitud del paciente en relaci‚n con los s•ntomas, de forma que „stos sean percibidos como elementos que se han de comprender m€s que eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que los s•ntomas son en gran parte producto de la interacci‚n con las personas significativas del entorno. Esta condici‚n previa permitir€ luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al d•a, al final de la intervenci‚n en crisis, los conflictos intraps•quicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la crisis psiqui€trica actual (Dazord, G„rin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992).

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La intervenci‚n en crisis es, pues, considerada como un ˆpretratamiento din€mico‰ limitado en el tiempo, cuya finalidad es la apertura sobre los procesos ps•quicos plasmados por la crisis psiqui€trica aguda. Mientras que la urgencia implica una intervenci‚n inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los dem€s, la situaci‚n de crisis permite un plazo (hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar m€s tiempo, su estado ya no ser€ considerado como una crisis psiqui€trica. La noci‚n de crisis comporta intr•nsecamente la

idea de una aproximaci‚n a reajustes intraps•quicos de importancia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un ˆmomento fecundo‰ (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no s‚lo una descompensaci‚n psiqui€trica. El objetivo de una intervenci‚n en crisis es preparar el terreno a un enfoque terap„utico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo trabajo de introspecci‚n. En la crisis las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicol‚gicos. 6. AL TE RN ATIVAS AL HOSP ITAL PSIQ UI‡T RICO

6.1. Unidades en los hospitales generales La transformaci‚n del rol hegem‚nico tradicionalmente representado por el hospital psiqui€trico constituye una de las caracter•sticas fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiqui€trica en los pa•ses occidentales. La hospitalizaci‚n psiqui€trica en el hospital general ha contribuido a atenuar la estigmatizaci‚n de los pacientes psiqui€tricos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la psiquiatr•a biol‚gica. Adem€s, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser m€s cortas que las estancias en un hospital psiqui€trico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias breves presentan mejor evoluci‚n ulterior q‘e aquellos que son hospitalizados por per•odos largos.


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En cambio, se ha subrayado que este marco terap„utico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervenci‚n relacional. Adem€s, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biol‚gico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evoluci‚n cr‚nica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque m„dico, ˆrnecanicista‰, orientado hacia los protocolos, ha favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en un hospital psiqui€trico en funci‚n de los sectores o del momento de la evoluci‚n de la enfermedad, existe un riesgo de crear una psiquiatr•a a dos velocidades.

6.2. Alternativas residenciales Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofr„nicos j‚venes, estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una ˆresidencia familiar‰ (home-like facility), llevada segƒn el programa ˆSoteria‰, vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros de ese tipo (ˆde segunda generaci‚n‰) proporcionan alojamiento durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos peque…os y seguimiento para evitar hospitalizaciones. Uno de esos centros, la ˆMcAuliffe House‰ es un ˆhogar‰ de ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende tambi„n a „ste durante su estancia y adem€s hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opini‚n y supervisa al personal. El programa est€ basado en el de Soteria. El 87% de los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evoluci‚n favorable y volvieron a la comunidad. La mejor•a psicosocial y la utilizaci‚n de servicios fue comparable, con un costo del 49%. Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositi vos, producidas por preocupaciones l egales y por falta de datos de

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eficacia, por lo que, hoy por hoy, est€n poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollar€n como una alternativa interesante. 6.3. Hospitalizaci‚n parcial

En cuanto a la hospitalizaci‚n parcial (Schene, 2001) permite un puente entre la comunidad y la hospitalizaci‚n total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalizaci‚n que podr•an ir alternativamente a un hospital de d•a no es mayor del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas. Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitalizaci‚n en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas para los trastornos de personalidad con duraciones de entre cuatro meses y un a…o, con orientaci‚n mixta, din€mica y cognitivo-conductual. En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio, es conveniente instaurar m€s bien programas asertivos de comunidad de orientaci‚n psicoeducativa, con base cognitiva.

7. SUBPOBLACIONES ESPEC†FICAS Todos los sistemas de psiquiatr•a de comunidad deben contar con programas espec•ficos para algunas subpoblaciones, sea en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la poblaci‚n que se va a atender no justifica la creaci‚n de servicios en cada €rea. Aunque la psiquiatr•a infantil no exista como especialidad en algunos pa•ses, es obvio que su especificidad exige la creaci‚n de servicios especializados a todos los niveles. La situaci‚n de los pacientes mentales .que pueblan algunas prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera-


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damente, se…alando que el 40% de todos los enfermos mentales americanos est€n encarcelados lo que representa entre el 10% y el 30% de todos los reclusos. Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con retraso mental est€n afectadas a la vez de retraso y de s•ntomas psiqui€tricos (diagn‚stico doble). Esto es importante porque el diagn‚stico doble es un factor de riesgo para la re-institucionalizaci‚n, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999). Los servicios psiqui€tricos para personas con retraso mental han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios inadecuada, una falta de coordinaci‚n y una calidad de asistencia discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documentos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta en los centros que albergan a personas con retraso mental. La psicogeriatr•a debe evolucionar hacia la constituci‚n de una asistencia social sectorizada que no cree una separaci‚n entre los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es s‚lo uno de los elementos de la asistencia psicogeri€trica y, sea cual sea la edad y sintomatolog•a del paciente, el ingreso no debe considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo m€s discontinuo posible. La asistencia psicogeri€trica debe consistir en un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria y social destinados a la comunidad de una zona geogr€fica determinada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad y fiabilidad de las labores de prevenci‚n , diagn‚stico y tratamiento. Dichos objetivos son alcanzables a trav„s de una organizaci‚n que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encaminado a mantener al anciano con dificultades dentro de ‹su medio social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en el tratamiento en los casos que requieran la intervenci‚n de distintas modalidades de asistencia. Un servicio de psicogeriatr•a no puede sustituir por completo al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto, debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para la readaptaci‚n del paciente y en cada caso particular orientar a la familia sobre su forma de actuar.

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Por otra parte, se debe asegurar la identificaci‚n temprana, el diagn‚stico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y refugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria primaria, programas espec•ficos. Se han de formar profesionales de todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en salud mental espec•ficas de los refugiados y deber•an incluirse en los programas de formaci‚n cuestiones particulares tales como: la xenofobia; la sensibilidad a pr€cticas culturales o religiosas; y cuestiones relacionadas con la protecci‚n legal del refugiado. Todas estas actividades son realizadas la mayor•a de las veces a trav„s de grupos. 8. L o sPROGRAMAS DE REHABILITACIŠN

Los enfermos mentales cr‚nicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969), su baja posici‚n en la escala social (Hollingshead y Redlich, 1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (90 d•as dentro de un mismo a…o) o largas (un a…o en los cinco a…os anteriores) en psiqui€tricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraban que la incapacidad d e mantener un trabajo est€ significativamente relacionada con una mayor probabilidad de re-hospitalizaci‚n. La desinstitucionalizaci‚n de los pacientes psiqui€tricos s‚lo tiene „xito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto que, en caso contrar•o, puede ser c ontraproducente por provocar, ala larga, una resistencia en la poblaci‚n a la aceptaci‚n de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la llamada ˆgesti‚n de casos‰ (case management) y varios tipos de programas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que destacan los que comentamos a continuaci‚n.


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8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980) Stein y Test dise…aron un programa de tratamientos que denominaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir, Êntrenamiento para la vida comunitaria‰). Los programas eran dise…ados individualmente para cada paciente y se basaban en l a evaluaci‚n de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida diaria.-Los tratamientos ten•an lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo terap„utico les asist•an en las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la econom•a dom„stica y el uso de los transportes pƒblicos. Adem€s se l es ayudaba a encontrar un trabajo si se consegu•a, a superar las dificultades que surgieran. Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Lehman, 2001). En los a…os 7 0 se puso en marcha el Êntrenamiento asertivo en la comunidad‰ (ACT). Se trata de un intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y los hallazgos d e la investigaci‚n de los ƒltimos veinticinco a…os que aporta muchas pruebas de su utilidad. En efecto, reduce la utilizaci‚n de la hospitalizaci‚n y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados.

8.2. El apoyo comunitario

La utilizaci‚n de las ˆredes de apoyo social‰ de los pacientes, en especial las naturales o înformales‰ (principalmente la familia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia. El movimiento de desinstitucionalizaci‚n ha intentado muy a menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la pr€ctica, se han encontrado dos obst€culos. Por un lado, las re-

des informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta

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carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatolog•a de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retraimiento social, crea un problema real en las familias y, en general, en el entorno social. Si .se planea la sustituci‚n de una red social informal por una atenci‚n institucional, se ha de considerar que los profesionales juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de desinstitucionalizaci‚n han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta dif•cil ya que segƒn el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve

y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nuttbrock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguir€ complicando las vidas de los pacientes, incluso despu„s de que des-

aparezcan los s•ntomas. El concepto de ˆred social‰ fue acu…ado por Barnes (1954) para caracterizar los v•nculos sociales de l as ˆpersonas que se relacionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas rec•procamente‰. El concepto de redes se halla inherente a la noci‚n m€s general de ˆsistemas de apoyo sociales o comunitarios‰, que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pron‚stico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980). Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la p„rdida del apoyo social (por muerte, divorcio, separaci‚n, emigraci‚n etc.) han demostrado que, cuando una persona no tiene v•nculos sociales activos o cuando los pierde, es mucho m€s probable que enferme f•sica o mentalmente. Las redes sociales ˆque apoyan‰ han sido consideradas como protectoras respecto a la p sicopatolog•a de distintos trastornos ps•quicos, pero principalmente de la esquizofrenia.

Parece l‚gico que las intervenciones dirigidas a modificar las caracter•sticas de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pron‚stico de la esquizofrenia, como ha sido sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978); Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estudios controlados. En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las caracter•sticas indeseables de las redes sociales de los pacientes men-

TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA

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tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada ˆterapia de red‰ (Speck) pero habr€ que contar, de manera preferente, con los llamados ˆgrupos de ayuda mutua‰.

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CAPÍTULO QUINTO

LOS MODELOS TEÓRICOS

EL MODELO ANALÍTICO

1.

La psicoterapia analítica individual se ha enriquecido con numerosas categorías de psicoterapias «dinámicas» «dinámicas» de grupo, basadas en la teoría de las relaciones de objeto (Kutash y Wolf, 1986), la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del Yo), la 1977), la fenomenología fenome nología psicoan alí psicología del self (Kohut, 1977), tica y el modelo pulsional-relacional (Greenberg y Mitchell, 1983). 1983). De la misma manera, se ha ido desarrollando técnicamente una psicoterapia analítica de grupo breve. A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las últimas décadas se han desarrollado cierto número de orientaciones teóricas que tienen consecuencias técnicas. 1.1.

E l group analy analysis sis

Como hemos comentado en el Capítulo primero (apartado 3. 3.) el «análisis de grupo» (group analysis) constituye una teoría im pregnada por nociones gestálticas y sistémicas (ejemplo 4, Capítulo primero) que se desarrolló paralelamente a las técnicas pro puestas por Foulkes. Foulkes. Ejemplo 21: (Foulkes) Basada en el análisis del individuo por el grupo pequeño y en el seno del grupo, esta técnica se centra en la interpretación de las relaciones interpersonales en el «aquí y ahora» a través de la «libre discusión flotante» (equivalente de la asociación libre). El «con-

94

MANU AL DE TERA PIAS D E GR UPO

ductor‰ (as… se llama al terapeuta) evita que la transferencia se centre sobre „l e intenta analizarla principalmente cuando se produce entre los miembros. Los sue…os s‚lo son interpretados cuando est€n en relaci‚n con el grupo. Se tienen en cuenta cierto nƒmero de ˆfen‚menos grupales‰ espec•ficos que aparecen en el transcurso de curas de larga duraci‚n.

1.2. Kleinianos Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de

otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein

y de Bion.

Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigu„ (1960) Estos autores proponen interpretar el ˆgrupo como un todo‰ y el individuo en el grupo en funci‚n de la forma en la que vive la constelaci‚n din€mica colectiva. Describen diferentes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto ˆradar‰ que capta los problemas de los dem€s (aquel que tiende a comunicar de forma individual a los otros miembros del grupo las ˆhistorias‰, las impresiones y las habladur•as del grupo), el ˆhistoriador‰, el ˆjefe‰. En general, los roles son intercambiables a lo largo de la historia de un grupo. Estos autores introduc•an dos coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del padre. Los grupos eran de tama…o peque…o y de larga duraci‚n y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de la personalidad.

El lenguaje îdiosincr€sico‰ de los conceptos te‚ricos de Bion obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener de su obra que, sin embargo, se est€ revalorizando en estos ƒlti-

mos a…os. Por otra parte, como hemos comentado en el cap•tulo

primero, apartado 3.2., los pobres resultados terap„uticos de sus procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicaci‚n a seminarios did€cticos y al an€lisis institucional.

LOS MODELOS TE•RICOS

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1.3. La escuela francesa Durante los seminarios de formaci‚n psicoanal•tica de grupo del CEFFRAP, se introdujeron ciertos conceptos originales Ka„s, 1993 y Anzieu, 1984). As• la noci‚n de âparato ps•quico ( Ka„s, grupal‰ conlleva la idea de la existencia de cierta ôrganizaci‚n ps•quica‰, a trav„s de algunos mecanismos llamados ôrganizadores ps•quicos del v•nculo‰. Formas particulares de estos organizadores son: el -ˆfantasma individual‰, ˆla imago parental‰, el ˆfantasma originario‰, el complejo de Edipo (en una formulaci‚n original) y la ênvoltura ps•quica grupal‰. El grupo estimula en el paciente deseos de realizaci‚n imaginaria. Œstos constituyen el ˆprimer organizador‰ que pone en marcha procesos antagonistas: ˆla ilusi‚n grupal‰ (tendencia a fusionarse en un estado colectivo exaltador) y los fantasmas de ˆdestrozo‰ (tendencia a la destrucci‚n mutua entre el grupo y algunos de sus miembros). La imago parental (en especial la paterna) constituye el ˆsegundo organizador‰, que estabiliza los grupos, ya que abre el universo imaginario grupal al mundo mundo simb‚lico. simb‚lico. La aparici‚n de fantasmas origin€rios (ˆtercer organizador‰) favorece el anclaje progresivo de las psiquis en los cuerpos. El ˆcuarto organizador‰ posee un rolde ˆmeta-organizador‰. Finalmente, el quinto (la ênvoltura ps•quica grupal‰) organiza todo el aparato mental y representa d equivalente del ˆYo Piel‰ (Anzieu, 1985) que Anzieu describe en la psicoterapia individual.

Ejemplo 23: (Anzieu, 1985 y Ka„s, 1993) Anzieu y K€es consideran el grupo como objet o de investimiento pulsional y lo abordan a trav„s de su vida fantasm€tica. Los terapeutas eligen pacientes que tienen u n sufrimiento personal profundo y un intenso deseo de cambio. Los diagn‚sticos m€s adecuados para este tipo de grupo son las neurosis agudas y se excluyen las psicosis. El grupo es de tama…o peque…o y lentamente abierto. Los terapeutas enuncian las reglas fundamentales y las presentan. a los participantes en un ûniverso simb‚lico‰ en el que se desarrolla el proceso grupal. Las reglas de funcionamiento incluyen la necesidad de hablar libremente de la vivencia de la experiencia actual, la prohibici‚n de tener intercambios fuera del grupo con los participantes y la exigencia de la confidencialidad.

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El terapeuta adopta una actitud anal•tica que aspira a la neutralidad e interviene sobre todo mediante la interpretaci‚n de la din€mica del conjunto del grupo. La transferencia se considera b€sica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor, como hacia los dem€s participantes, el grupo como tal o el mundo exterior.

Las propuestas de estos autores son originales por lo que exigen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso a los lectores familiarizados con la psiquiatr•a din€mica francesa.

1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas En los a…os 50, en los Estados Unidos, predomin‚ la tendencia de los partidarios de la psicolog•a del Yo a fomentar t„cnicas de an€lisis de las defensas, en detrimento de la consideraci‚n de los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualizaci‚n excesiva, otros autores empezaron a proponer modificaciones de la t„cnica especialmente en el campo de la psicoterapia anal•tica grupal. As•, Nathan Ackerman subray‚ que se tend•a a descuidar la consideraci‚n de la contratransferencia lo que hac•a del terapeuta grupal una persona menos real de lo que ser•a deseable (Ackermann, 1946). 1946). El mismo y otros autores empezaron a pedir a los terapeutas que expresaran de forma m€s abierta sus sentimientos y sus valores durante la relaci‚n terap„utica. Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health (Kadis, 1963) Tras las investigaciones investigaciones de los dinamistas de grupo (v„ase (v„ase Cap•tulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban como una incursi‚n intolerable en su territorio. Insistieron en que tan s‚lo se pod•an tratar los individuos y no los grupos como tal. Las protestas de los autores brit€nicos, que se escandalizaron al ver que personas que no eran m„dicos trataban enfermos, se.sumaron a la pol„mica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgradilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y brit€nicos y los partidarios de la din€mica de grupo quienes co-


97

menzaron, a partir de entonces, a ser realmente considerados por los autores ulteriores". En ese marco de pluralismo e integraci‚n, se han adelantado ƒltimamente (Scheidinger, 1997) algunas ideas que pueden ayudar a la aclaraci‚n conceptual de la afinidad entre psicoterapia y din€mica grupal, campos discordantes y sin embargo emparentados.

1.5. Los terapeutas êxperiencialistas‰

A fin f in-ales de los a…os 60 y de lleno en el movimiento de la contracultura que se inici‚ en los Estados Unido s y se extendi‚ por todo el mundo occidental, surgi‚ un enfoque êxperiencialista‰ en el entorno de la terapia de grupo. Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955) El movimiento de los grupos de êncuentro‰, entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilizaci‚n, las t„cnicas de Gestalt, etc., persegu•a intensificar las experiencias emocionales mediante t„cnicas que presentaban ciertas caracter•sticas comunes: supon•an que la adaptaci‚n de la personalidad y del cambio de la conducta depend •an del contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el âqu• y ahora‰; propon•an que el cambio ten•a lugar antes que el insight y que la cognici‚n (al rev„s que lo que defiende el psicoan€lisis) interferir•a con el proceso terap„utico; por otra parte, los materiales hist‚ricos no tendr•an inter„s y habr•a que romper directamente las resistencias; la duraci‚n, en fin, se limitaba a algunas horas o a algunas sesiones.

Numerosos terapeutas empezaron a hablar con franqueza de sus fantasmas, de sus sue…os y de sus sentimientos. Sin embargo, Mullan (1955) insisti‚ sobre un peligro: los conflictos infantiles podr•an ser âctualizados‰ en lugar de ser resueltos. Ciertos autores llegaron incluso a invertir ciertos principios de la t„cnica anal•tica y recomendaron, por ejemplo, ˆcontestar en lugar de analizar‰. Estas t„cnicas innovadoras tuvieron r€pidamente mucho „xito entre la poblaci‚n ya que permit•an escapar moment€neamente de la angustia mediante m„todos que, si bien requer•an pocas ho-

98


ras de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Sin embargo, como se…ala Durkin (Durkin, 1982), exceptuando la psicoterapia gestaltiana, las t„cnicas de encuentro no fueron conceptualizadas de forma satisfactoria y podr•an ser descritas, de forma cr•tica, come ˆt„cnicas en busca de una teor•a‰. Como no exigen una conceptualizaci‚n profunda, son f€ciles de aprender y aplicar y, por consiguiente, ponerlas en pr€ctica no exige m€s que la asistencia a un reducido nƒmero de sesiones y la âprobaci‚n‰ del terapeuta. Es la raz‚n por la cual muchos aficionados las practican. Se vio pronto (Lieberman, Yalom y Miles, 1972) que estas t„cnicas, manipuladas por animadores no experimentados, pod•an ser peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas. Ejemplo 26: El ân€lisis transaccional‰ (Berne, 1958) El an€lisis transaccional es un movimiento proveniente del psicoan€lisis y fundado por Eric Berne. Intenta mejorar la comunicaci‚n de los pacientes con la ayuda del an€lisis estructural. Obtuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un „xito importante y ha dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron m€s ricas y matizadas .(Berne, 1971), sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas.

1.6. La orientaci‚n interpersonal El concepto de psicoterapia interpersonal es confuso en el contexto de las actividades grupales, lo que no es extra…o si se considera que, en estas t„cnicas, el aprendizaje interpersonal es considerado como uno de los mecanismos curativos fundamentales. La llamada psicoterapia interpersonal (Interpersona/ therapy IPT) basada en las contenciones de Klermann y Weismann y cercana a los procedimientos anal•ticos, ha sido sobre todo utilizada y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Aunque concebida como t„cnica individual, ha sido modificada para su utilizaci‚n en grupos.


99

Ejemplo 27: (Leszcz, 1990) El modelo de psicoterapia de grupo interpersonal se interesa sobre todo por las interacciones y por el aprendizaje interpersonal din€mico resultante. La importancia central del grupo en tanto que microcosmos social, la cohesi‚n y el proceso grupal, la activaci‚n del aqu•-y-ahora y la êxperiencia emocional correctiva‰ son b€sicas en este procedimiento, as• como el rol del terapeuta a la hora de facilitar un feedbackinterpersonal y un trabajo terap„utico eficaz. Una variante, la, ˆpsicoterapia interpersonal psicodin€mica‰ (Shapiro y cols., 1994), que no se diferencia de la anterior m€s que por un inter„s m€s m arcado en la interpretaci‚n d„la transferencia, no ha sido, que sepamos, utilizada en grupos. Sin embargo, algunos autores reclaman que se reserve al hablar de grupos el t„rmino de terapia interpersonal al modelo propuesto por Irving Yalom.

1.7. LA CRISIS DE LAS O RIENTACIONES ANAL†TICAS El psicoan€lisis ha cambiado ya el mundo: la educaci‚n, el arte, los comportamientos sexuales. La comprensi‚n de la manera en la que el ser humano hace frente a sus enfermedades y a quienes se encargan de combatirlas se ha visto igualmente enriquecida por el pensamiento psicoanal•tico y no se encontrar€ hoy en d•a un solo m„dico que no recurra a „l (aunque con frecuencia lo ignore) a la hora de explicar el componente' emocional en la etiolog•a de una enfermedad o los aspectos relacionales de un procedimiento terap„utico. Resulta, pues, parad‚jico (si no se tiene en cuenta la resistencia universal contra el inconsciente) que, en ciertos medios, se ponga en tela de juicio un enfoque psicoanal•tico de los trastornos mentales siendo que su utilidad es aceptada, por ejemplo, para facilitar el cumplimiento del r„gimen por parte de un diab„tico. La responsabilidad de la ca•da del prestigio del psicoan€lisis como t„cnica terap„utica nos incumbe, a mi parecer, a los psicoanalistas, que hemos pretendido durante d„cadas emplearlo sistem€ticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del fu-

100


ror curandis), a la vez que nos mostr€bamos en„rgicamente en contra de someter nuestra teor•a y nuestra pr€ctica a un examen cient•fico minucioso. En realidad, el psicoan€lisis resulta largo y doloroso para los enfermos psiqui€tricos y sus resultados son dif•ciles de evaluar. Aun cuando para ciertos diagn‚sticos el an€lisis sigue representando uno de los tratamientos de elecci‚n, los pacientes piden un alivio r€pido de su sufrimiento y, para la mayor•a de los trastornos, los f€rmacos y ciertas terapias no-anal•ticas ofrecen resultados sintom€ticos m€s evidentes. Pero no es menos cierto que una actitud informada desde un punto de vista din€mico representa un gran beneficio para la mayor•a de los pacientes psiqui€tricos. En efecto, adem€s del hecho de que casi el 71% de los pacientes hospitalizados presentan un diagn‚stico en el Eje II del DSM IV (es decir, en el eje se describen las personalidades anormales), las resistencias caracterol‚gicas y los efectos placebo negativos hacia los f€rmacos psicotr‚picos necesitan igualmente un enfoque din€mico. Al igual que todos los asuntos humanos, la Ciencia est€ sujeta a las influencias de las modas y los factores econ‚micos. En este sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiqui€tricas que subrayan m€s bien los s•ntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores econ‚micos (Tuttman, 1997), la psicoterapia de larga duraci‚n se encuentra hoy en d•a depreciada (Rutan y Stone, 1 993). En efecto, a causa de los procedimientos de contenci‚n de costes que imperan en todo el mundo, pero sob re todo en los Estados Unidos, se tiende a utilizar las unidades de hospitalizaci‚n psiqui€trica no para el tratamiento de los enfermos en su totalidad sino ƒnicamente para la estabilizaci‚n de sus s•ntomas (Johnson, 19-97).. Se utilizan m„todos terap„uticos breves que abandonan progresivamente el modelo psicoanal•tico en cuanto estructura para la comprensi‚n del funcionamiento mental. El psicoan€lisis ya no es, como l‚ fue en algunos pa•ses hace a…os, el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la formaci‚n de los equipos profesionales. Se busca hoy ofrecer terapias ˆrentables‰ (conductuales, cognitivas) con la ayuda de un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales.


101

En lo que concierne a los grupos, aunque son apreciados por su coste comparativamente reducido, tambi„n se favorecen las formas ˆfocales‰ y breves. Las psicoterapias anal•ticas de grupo de larga duraci‚n se est€n limitando a la formaci‚n de aquellos profesionales que desean arriesgar la apasionante pero costosa experiencia que puede aportar una psicoterapia profunda. A pesar de estas dificultades, la teor•a ps•codin€mica sigue avanzando. Las contribuciones de las escuelas modernas de teor•a din€mica son importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teor•as originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales. En cualquier caso, resulta importante recordar que todas las modificaciones modernas de la teor•a cl€sica concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la formaci‚n de la personalidad, en la etiolog•a de la psicopatolog•a y en la curaci‚n de los s•ntomas psiqui€tricos. Aunque pongan en relieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicarlo, todas lo hacen resaltar. Hay que se…alar, en relaci‚n con esto, que Foulkes (Foulkes, 1964) hab•a hablado ya de ˆhambre social‰ (social hunger) para describir una verdadera ˆpulsi‚n de interrelaci‚n‰.

2 .LA

ORIENTACIŠN COGNITIVO-CONDUCTISTA

2.1. Los enfoques conductistas

Ejemplo 28: Los grupos llevados por conductistas cl€sicos (en el sentido de Skinner [Skinner, 1953]) consideran que, dado que los s•ntomas neur‚ticos proceden de un mal aprendizaje, deber•a bastar con modificar la conducta a trav„s de t„cnicas como la desensibilizaci‚n sistem€tica, la înmersi‚n‰ o la înoculaci‚n‰ para tratar la neurosis. En cambio, infravaloran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, al que consideran como la ˆcaja negra‰ del modelo de condicionamiento. A lo largo de los ƒltimos a…os, el conductismo ha abandonado poco a poco el para-

102


digma r•gido est•mulo-respuesta y se ha interesado cada vez m€s, en la teor•a como en l a pr€ctica, por lo que ocurre en la famosa ˆcaja negra‰.

La utilizaci‚n de t„cnicas m€s complejas, como por ejemplo la t„cnica de êntrenamiento para el manejo de la ansiedad‰, est€ hoy m€s en boga: se provoca la aparici‚n de la ansiedad verbalmente o bien utilizando la imaginaci‚n del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajaci‚n, a la vez que se pide al paciente que distraiga su atenci‚n y que formule 'afirmaciones reaseguradoras respecto a la situaci‚n vivida. En estas t„cnicas, son ya tenidos en cuenta, m€s o menos, algunos fen‚menos din€micos, ' como el inconsciente, las resistencias y la transferencia. Se a…aden con mucha frecuencia al tratamiento la exposici‚n in vivo, t„cnicas de entrenamiento de la respiraci‚n diafragm€tica y relajaci‚n muscular. A finales de los a…os 60, a partir de los trabajos de Beck, se subray‚ la importancia que puede tener la apreciaci‚n cognitiva que el sujeto tiene de la situaci‚n estresante, en el momento en el que percibe la angustia y actƒa bajo su influencia. Esta influencia se deber•a, segƒn determinados investigadores, a la sensaci‚n del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situaci‚n amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el si mple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situaci‚n generadora de angustia, el paciente est„ ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situaci‚n a partir de su propia experiencia, las t„cnicas cognitivas producen una disminuci‚n de su percepci‚n de la ansiedad. 2.2. El enfoque cognitivo El enfoque cognitivo, o m€s bien cognitivo-conductista, es el , m€s empleado hoy en d•a para todo tipo de pacientes,sobre iodo en las terapias de grupo breves. Est€, por otro ,lado, en la base de la mayor•a de los enfoques psicoeducativos. El nacimiento de la corriente cognitivista se remonta a finales de los a…os 50 en los Estados Unidos con la propuesta de mode-


103

los cognitivos emp•ricos para describir la psicopatolog•a (Rachman, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este mo vimiento terap„utico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad del t„rmino ˆterapia cognitiva‰) es el m€s atado m€s a menudo. A continuaci‚n est€n principalmente Lazarus (1976) y Meichenbaum (1977); luego, m€s recientemente, Guidano y Liotti (1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelectual y cl•nico de la terapia cognitiva por la integraci‚n de dimensiones ihterpersonales y del desarrollo. En sus primeras ,obras, Beck postula la primac•a de la cognici‚n sobre la emoci‚n: esta ƒltima no seria causada por el suceso sino por la opini‚n que el sujeto se hace de „l. Actuando sobre la cognici‚n, ser•a posible tanto restablecer una mejor estabilidad emocional como modificar el comportamiento. A…os m€s tarde, Beck adoptar•a una posici‚n m€s matizada con respecto a esa relaci‚n causal unilinear, entre la cognici‚n y la emoci‚n, origen de numerosos debates aƒn abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y Dovero, 2000). Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posteriormente como una t„cnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato psicol‚gico de la depresi‚n (y de otros trastornos, como la ansiedad) a partir de tres variables espec•ficas: los esquemas, los procesos y los acontecimientos cognitivos. El t„rmino êsquemas‰ designa m‚dulos cognitivos relativamente estables que explican la regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpretaciones de un individuo en ciertas situaciones. Œste procede a la lectura de sus experiencias con la ayuda de una matrix de esquemas‰. Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la realidad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos per•odos. Los ˆprocesos‰ cognitivos consisten principalmente en distorsiones del pensamiento l‚gico, que intervienen en la interpretaci‚n de informaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son reglas utilizadas para la, selecci‚n y la evaluaci‚n de los datos a disposici‚n del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generalizaci‚n y la abstracci‚n selectiva forman parte de la tipolog•a de los errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre-

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si‚n. Finalmente, los llamados ˆpensamientos autom€ticos‰ son la traducci‚n de los errores sistem€ticos del pensamiento. El paciente los considera, sin embargo, como plausibles puesto que son congruentes con su sistema de creencias. En las ruminaciones del depresiv‚, la tr•ada cognitiva engloba juicios pesimistas sobre s• mismo, el mundo y el futuro. Beck intenta explicar c‚mo, al verse confrontados con acontecimientos negativos, ciertos individuos con un estilo cognitivo particular, van a desarrollar una sintomatolog•a depresiva (modelo de di€tesis cognici‚n-estr„s). Paralelamente a la investigaci‚n cl•nica y experimental que ha favorecido el desarrollo de la teor•a cognitiva, numerosos autores se han preocupado por la adaptaci‚n de esta terapia a trastornos psiqui€tricos y a poblaciones cada vez m€s diversificadas. Ejemplo 29: (Beck, Rush, Shaw y cols., 1979; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992) Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar técnicas grupales que incluyen, entre otros medios, la reformulación de la, situación angustiante con connotaciones positivas y la representación mental, por parte del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Puesto que la depresión estaría relacionada con un sesgo en la manera de pensar, el objetivo de los proce dimientos terapéut icos es la rees tructuración cognitiva (Oei y Sullivan, 1999). Esto no se limita a llevar al paciente a pensar positivamene. Se intenta más bien introducir una toma de distancia con relación al modo de pensamientó inicial. Se trata de que el paciente amplíe su abanico de interpretaciones de un acontecimiento y de relativizar algunas de sus creencias. En la práctica, el trabajo cognitivo actúa sucesivamente sobre las tres variables descritas anteriormente.

A partir del protocolo propuesto por Beck y cols. (1979), han surgido otros abordajes terap„uticos ‹(San„ y Shaffer, 1984; Yost y cols., 1989; Bizzini y cols., 1999). Se asiste igualmente' la publicaci‚n de manuales de autoayuda (sebehelp) (Cungy y Note, 1999).

LOS MODELOS TEÓRICOS

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3.EL MO DELO SIS'I 'Œ MICO Los aportes de la Teor•a General de los Sistemas a las concepciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una teor•a y una pr€ctica novedosas. Desde el punto de vista te‚rico, la idea de que l‚s sistemas poseen un cierto tipo de îsomorfismo‰ y leyes de acci‚n espec•ficas (input, output, permeabilidad, intercambio de materia y de energ•a) era ya tenida en cuenta, bajo otras foimulaciones, en el psicoan€lisis freudiano o en la psiquiatr•a interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoan€lisis y la terapia familiar son numerosas. Ejemplo 30: (Minuchin, 1982) En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. No se utiliza la interpretación de los fenómenos inconscientes, lo que hace que ni el análisis de los sueños, ni la asociación libre revistan importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez del sistema, mejorando la percepción de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de técnicas como el role playíng, el scu lpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a técnicas como la connotación positiva, la prescripción del síntoma y las afirmaciones paradójicas. Como el terapeuta juega un papel activo y está por entero disponible, los verdaderos fenómenos de transferencia son difíciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan para ser interpretados. Las resist encias provienen sobre todo del miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura del equilibrio neurótico en psicoanálisis). Como no hay inter pretación del contenido incon sciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella también son ignoradas.

Las t„cnicas grupales de orientaci‚n sist„mica se realizan casi siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las inter venciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el

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ˆchivo expiatorio‰ de la patolog•a familiar, lo cual tend•a a culpar injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos adicionales. Por otra parte, las nociones sist„micas han sido utilizadas con frecuencia durante estos ƒltimos a…os para la comprensi‚n de la din€mica de las instituciones.

5. LAS PERSPECTIVAS ACTUALES DE INTEGRACIŠN Los estudios emp•ricos demuestran (Smith, Glass y Miller, 1980) que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, m€s o menos, al mismo resultado desde un punto d e vista sintom€tico. Se ha propuesto, por lo tanto, un modelo ˆgen„rico‰ (Orlinsky y Howard, 1986), basado en datos universales de todas las.psicoterapias, con independencia de su orientaci‚n te‚rica (Bergin y Garfield, 1994). Se ha podido constatar, en efecto, que ciertos factores comunes a todas ellas pueden explicar la mayor•a de los beneficios de las psicoterapias y que, en cambio, la orientaci‚n te‚rica de los cl•nicos .tan s‚lo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo. En efecto, con frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terap„uticos comunes que justifican despu„s utilizando la jerga de sus diferentes modelos te‚ricos. En cualquier caso, la psicoterapia din€mica permite un enfoque gen„rico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos (farmacol‚gicos, cognitivo-conductuales, sist„micos etc.) que se practican habitualmente (Gabbard y Gunderson, 1999; Mohl, Matthews y Hetherly, 1990). En efecto, los conceptos de inconsciente, transferencia, mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, tanto en los servicios hospitalarios como en las consultas; ambulatorias. En ese sentido, un estudio hecho conjuntamente pOr la Asociaci‚n para la Psiquiatr•a Acad„mica y la Asociaci‚n Americana d„ los directores de programas de residencia en psiquiatr•a (Motif y cols., 1990), subraya que la psicoterapia psicodin€mica es b€sica para la educaci‚n en psiquiatr•a. Asimismo, una encuesta realizada a cuatro mil profesionales de la salud mental (Davidovitz y Levenson, ,1995)


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mostr‚ que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psic‚logos y de los trabajadores sociales se identificaban como teniendo una orientaci‚n psicodin€mica pura. El 40% restante ten•a una actitud ecl„ctica o integrativa. Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde hace quince a…os importantes tentativas de integraci‚n, esta tendencia ha sido aƒn m€s clara en el de la psicoterapia de grupo. En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la adopci‚n generalizada de la filosof•a de la ˆterapia del medio‰ ha obligado a los terapeutas de grupo que ten•an orientaciones muy diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer en armon•a. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede aplicarse un enfoque ƒnico a todos los problemas y que los resultados de las diferentes t„cnicas son comparables. Ello ha llevado a la bƒsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de la importancia b€sica, en todas las t„cnicas, de las caracter•sticas del paciente y de la relaci‚n terap„utica que se establece. Ejemplo 31: Terapias grupales integradas El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas din€micos y los cognitivo-conductuales. En efecto, en la antes mencionada (cap•tulo tercero, apartado 2.1.) encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30% de los terapeutas cognitivo-conductuales dec•an que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparaci‚n con el 88% de los cl•nicos de orientaci‚n psicodin€mica) y el 20% ten•a en cuenta los procesos grupales latentes (en comparaci‚n con el 82% de estos ƒltimos). Segƒn Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento deber•a intensificarse ya que, aunque al principio de su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy ˆracional‰ no hac•an para nada referencia a la block box, hoy se interesan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de intervenci‚n grupal, la relaci‚n entre proceso y contenido y la identificaci‚n de los temas subyacentes a los procesos grupales. En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el tema (Guim‚n, 1998), se constata que, aunque durante los a…os 60, los conductistas hab•an tratado la ansiedad a partir de un modelo êst•mulo-respuesta‰, ni la hip‚tesis de la extinci‚n por

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MANU AL DE TERA PIAS D E GRU PO

exposici‚n, ni las formulaciones cognitivas explicaban fen‚menos tales como la mejor•a por abreacci‚n de ciertos cuadros neur‚ticos, la aparici‚n de verdaderas crisis agudas de ansiedad en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento aut‚geno o la tendencia de ciertos f‚bicos a buscar los llamados ôbjetos acompa…antes‰. Para explicar estos fen‚menos, hay que referirse al inconsciente. La ansiedad est€ relacionada con terrores internos que se apaciguan con la remisi‚n del s•ntoma, pero que persisten si no se les aborda de una manera m€s global. Ignorar esta visi‚n interna o ps•quica de la ansiedad y reducirla a fen‚menos observables o a los ˆsucesos internos‰ resulta simplificarlos de manera excesiva. Los autores cognitivo-conductistas han debido, por lo tanto, aceptar el rol jugado por lo que llamaron con pudor ˆlos sucesos privados‰ en la g„nesis de los s•ntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la pr€ctica, la terapia de la conducta est€ de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientaci‚n psicoanal•tica. Se ha demostrado que factores como la relaci‚n terap„utica, la sugesti‚n y la manipulaci‚n de las expectativas del paciente respecto de la mejor•a de sus problemas parecen jugar un papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta ha empezado a tornar en cuenta las creencias, los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes y otros problemas del grupo. Aunque se concentran en particular en las tendencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificultades êmocionales‰, los conductores de estos grupos reconocen de forma. plena las interacciones de l os pensamientos, de los sentimientos y de las acciones humanas. La terapia de familia ya fue intentada por autores de orientaci‚n anal•tica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teor•a General de los Sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975) como aportes originales.

Ejemplo 32: T erapia familiar Algunos conceptos de este abordaje son originales como el principio de êquifinalidad‰ (IVIiller, 1976), el Concepto de êstado estable‰, de Von Bertalanffy (1968), el concepto de ˆnegantrop•a‰, etc. Ciertos aspectos te‚ricos y t„cnicos del enfoque sist„mico provienen del psicoan€lisis: existe un paralelismo entre la


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idea de los ˆsecretbs 'de familia‰ y el inconsciente freudiano; la t„cnica de la ˆreformulaci‚n‰ (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya hab•a sido utilizada en psicoterapia con el fin de facilitar la aceptaci‚n de una interpretaci‚n dif•cil de asumir, ense…ando su lado m€s ˆdigerible‰; la ˆprescripci‚n del s•ntoma‰ se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia anal•tica en la lucha contra las ˆdefensas masoquistas‰; la recreaci‚n de conductas alternativas m€s apropiadas (sculpting) que las que se manifestaron en una situaci‚n determinada en el pasado, proviene del psicodrama. A la larga, ocurri‚ que, con frecuencia, se adoptaron programas terap„uticos en los que figuraban grupos que se realizaban con orientaciones diferentes, con t„cnicas variadas (grupos verbales,, grupos de expresi‚n de sentimientos, grupos de reeducaci‚n de habilidades sociales, etc.) y conducidos por terapeutas diferentes, lo que provocaba la aparici‚n de problemas de l•mites entre las distintas actividades. En estas condiciones, hay que tener en cuenta el hecho de que es m€s ƒtil para los pacientes el encontrarse m€s a menudo en el mismo grupo que el dar vueltas a trav„s de diversos grupos con enfoques y terapeutas diferentes. Œste es el enfoque que hemos elegido en los programas que hemos desarrollado en los distintos centros en los, que hemos intervenido. Somos, por supuesto, plenamente conscientes de que nuestro enfoque ecl„ctico, que consiste en utilizar t„cnicas provenientes de diferentes sistemas de pensamiento psiqui€trico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede desembocar en cierta confusi‚n en el plano te‚rico. No obstante, en la pr€ctica, los enfoques terap„uticos se tornan cada vez m€s ecl„cticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos del conocimiento cient•fico, sus propios l•mites. Es entonces cuando surge, de una manera totalmente pragm€tica, el inter„s que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos. No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas te‚ricos para suprimir sus contradicciones por un enfoque sincr„tico, que a nuestro parecer no es todav•a posible hoy en d•a. Es por esta raz‚n que, en nuestros programas, cada terapeuta

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aplica su propia t„cnica a lo largo del proceso terap„utico, a la vez que intenta no crear interferencias gracias a una coordinaci‚n y una supervisi‚n frecuentes. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias te‚ricas e interferencias pr€cticas, es la decisi‚n que ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante las ƒltimas d„cadas de ejercicio.

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CAPÍTULO SEXTO

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

1. ENCUADRE

El 'encuadre en el cual el grupo es llevado a cabo es un factor decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser íntimo y siempre el mismo; la duración de las sesiones debe ser de cuarenta y cinco a ciento veinte minutos; la frecuencia de una a cinco veces por semana. A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del grupo al principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una preparación a través de un cierto número de sesiones individuales. En efecto,' se ha observado que cuantas más sesiones de preparación se realizan, mejor funciona el grupo. Otros terapeutas, más numerosos, prefieren dar un cierto número de precisiones al principio de la primera sesión. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta facilitar las relaciones interpersonales y que los síntomas psicológicos deben ser comprendidos como las consecuencias de malas relaciones interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa «menor» al tratamiento psicoterapéutico individual y que, muy por el contrario, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Piden al paciente que no se desaliente a lo largo de las primeras sesiones del tratamiento y, en los grupos de larga duración, recomiendan, por ejem plo, no abandonar antes de pasadas las doce prim eras sesiones. Se recalca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se desaconseja a los pacientes el encontrarse fuera de las sesiones del grupo, pidiéndoles, en caso de que de todas maneras quieran hacerlo, que cuenten en la siguiente sesión lo que sucedió.

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El conductor es el responsable de la formaci‚n del grupo. Para ello, debe hacer una selecci‚n adecuada de los pacientes que sea conforme a los criterios examinados en el Cap•tulo octavo. Debe as• poder detectar a. los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones cl•nicas y los indicadores de probabilidad de abandono prematuro. El conductor es igualmente responsable de la creaci‚n de una ˆcultura del grupo‰ (el concepto de matriz de Foulkes es algo similar) que constituye el conjunto de las caracter•sticas de funcionamiento que diferencian a un grupo de otro y que le dan su identidad. El grupo debe adquirir un cierto nƒmero de formas de funcionar para cumplir su rol terap„utico, sobre todo en los grupos con orientaci‚n psicoanal•tica y de larga duraci‚n. Los pacientes deben primeramente comprender que est€n ah• para comunicar y que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para el buen funcionamiento de la cohesi‚n del grupo. El terapeuta debe animar a hablar a los pacientes silenciosos y debe incluso llegar a aconsejar el abandono a ciertos miembros del grupo que no consigan expresarse. Ah• se trata de una decisi‚n dif•cil, puesto que, evidentemente, la timidez y la dificultad de comunicaci‚n son dos de las principales indicaciones para la psicoterapia d„ grupo. En los grupos de larga duraci‚n, sobre todo de orientaci‚n psicoanal•tica, el participante silencioso es una carga demasiado dif•cil de llevar para los otros miembros y es preferible que ese paciente sea tratado en otro ambiente para que los otros miembros del grupo no sufran las consecuencias del retraimiento de uno de ellos. Los grupos de larga duraci‚n con orientaci‚n din€mica deben ser de interacci‚n libre, no estructurada, si bien cuanto m€s se acerque el grupo al modelo educacional y de corta duraci‚n, m€s estructurado debe ser. En los grupos con orientaci‚n psicoanal•tica se recalca la importancia de los întercambios‰ de sentimientos y de la autorrevelaci‚n que son menos importantes en los gru pos de corta duraci‚n y de orientaci‚n m€s bien psicopedag‚gica. Por el contrario, en todo tipo de grupo, se debe tratar de hacer respetar la norma de que se debe ofrecer a los dem€s una âceptaci‚n sin juicio‰ y que se debe fomentar en cada' uno los deseos de cambio.

ASPECT OS TŠCN ICOS DE LA PSIC OTER APIA G RUPA L

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El terapeuta, sobre t‚do en los grupos de orientaci‚n anal•tica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los miembros del grup‚, tratando de evitar la racionalizaci‚n y la abstracci‚n y hablando sobre todo de lo concreto y de lo personal. Se debe tambi„n recalcar la importancia, a trav„s de las interpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de comprender lo que existe debajo del contenido aparente de las interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-generosidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de hacer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las rela-

ciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento ps•quico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicionismo, etc.). 2.FASES DE EVOLUCIŠN DE LOS GRUPOS

En la evoluci‚n de los grupos psicoterap„uticos, han sido descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos de corta duraci‚n y sucederse a lo largo de los grupos de larga duraci‚n, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de resistencia o regresivas. Retomaremos aqu• la descripci‚n de Yalom que distingue fases ˆde comienzo‰, ˆde grupo avanzado‰ y de ˆfinal‰. Yalom se…ala que, en el comienzo del grupo, despu„s de la primera sesi‚n, se producen movimientos de ôrientaci‚n‰, durante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el grupo (etapa que Yalom llama del ˆdentro-fuera‰). Los pacientes buscan la aceptaci‚n de los dem€s e intentan establecer contactos a trav„s de intercambios de tipo social o tratan de encontrar similitudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos. Esta conversaci‚n ˆde cocktailŒ debe ser respetada por el conductor porque facilita la cohesi‚n entre los miembros del grupo. Le sigue un per•odo de conflicto de poder (ârriba-abajo‰) durante el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser comprendidas como una bƒsqueda de poder de los‹unos sobre los otros. Es frecuente que durante este per•odo se manifieste una hostilidad hacia el conductor, debida a la frustraci‚n sentida con

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relaci‚n a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al hecho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ataquen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es desplazada sobre „l y corre el riesgo de descompensarse y de abandonar el grupo. Sigue un per•odo, durante el cual los miembros se acercan entre s• para lograr una cierta cohesi‚n del grupo (ˆcerca-lejos‰), permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evitaci‚n de las manifestaciones de afectos negativos. Durante la fase âvanzada ‰del grupo aparecen los ˆfen‚menos grupales‰, entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar evitar las ausencias y la falta de puntualidad dici„ndolo y desalent€ndolo antes de interpretarlo y „l mismo debe dar ejemplo de una puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo cuando se produce la salida y entrada de miembros con m€s frecuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al introducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de rechazo, que tendr€n como consecuencia el incitar a los antiguos miembros a atacar al reci„n llegado, directamente o tratando de ˆre vivir los viejos tiempos‰ ignorando al nuevo miembro. Para evitar los ataques dirigidos contra lo s nuevos, es preferible introducir, si es posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptaci‚n de los nuevos miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo. Durante la fase final del grupo, se puede,llegar a una terminaci‚n precoz o a una terminaci‚n exitosa. Yalom a…ade el criterio de adquirir la ˆcapacidad de jugar‰ a los otros dos criterios de „xito de una terapia que Freud hab•a se…alado: capacidad de amar y de trabajar. Se…ala que no se debe ser demasiado ambicioso con relaci‚n a la meta que uno se plantea porque la continuaci‚n de una psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto nƒmero de metas razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo ciclo que no producir€ gran mejor•a. Igualmerite se debe tomar en cuenta el hecho de que despu„s de la terr€inaci‚n del grupo las mejor•as continƒan haci„ndose sentir. El terapeuta debe evitar mantener, por razones de contratransferencia, al paciente „n el

ASPEC TOS T ŠCNICOS DE L A PSICO TER APIA G RUPA L

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grupo como si fuer€ un coterapeuta y debe recordar que puede haber una agravaci‚n de los s•ntomas que precede al momento de la terminaci‚n. Sin embargo, la terminaci‚n en grupo es m€s f€cil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibilidad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferencia hacia el conductor se atenƒa m€s f€cilmente.

3. LosFENŠMENOS GRUPALES Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abordajes grupales, operan multiples fen‚menos que parecen ser posibilitados por la mayor•a de los terapeutas al margen de su orientaci‚n te‚rica. Se ha denominado ˆprocesos grupales‰ a esa serie de fen‚menos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo terap„utico. Algunos de los procesos grupales hab•an sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de la din€mica de grupos. Otros, como ya hemos avanzado, fueron descritos progresivamente por los propios psicoterapeutas de grupos a trav„s de su experiencia cl•nica. Fueron Corsini y Rosenberg quienes primero establecieron claramente algunos factores terap„uticos (1955). Bloch y Crouch (1985) revisaron cr•ticamente los factores propuestos por distintos autores con posterioridad, detect€ndolos en general a trav„s de cuestionarios autoaplicados. Sin embargo, es Yalom (1985) quien con m€s precisi‚n los ha descrito. Una clasificaci‚n ƒtil de estos factores es la que los agrupa en factores terap„uticos y factores defensivos.

3.1. Factores terapŠuticos Un primer proceso grupal es el de împartir informaci‚n‰ a trav„s de la interacci‚n entre los componentes, que aumenta a lo largo de la sesi‚n terap„utica, en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducir€ a una cierta ˆcohesi‚n‰ entre los miembros. Todo esto permite el des-arrollo de t„cnicas de ˆsocializaci‚n‰.

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La ˆcohesi‚n‰ va pareja a una cierta ˆhomogeneizaci‚n‰ del grupo en cuanto a la adopci‚n de normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones m€s o menos comunes, fa vorecidas por el proceso grupal de la ˆconducta imitativa‰. La homogeneizaci‚n condiciona la existencia de cierto radical comƒn en cada grupo, particular y propio de „l, al que se ha venido a llamar la esencia, el esp•ritu, el alma del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneizaci‚n quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio obst€culo para su avance terap„utico. La homogeneizaci‚n y la îdentificaci‚n‰ de los individuos con sus compa…eros y con el terapeuta llevan a una cierta ˆregresi‚n‰ de los individuos y del grupo en su totalidad, que tiende a organizarse segƒn formas que reproducen las de una familia. Ello permite la aparici‚n del proceso que Yalom llama ˆrecapitulaci‚n colectiva del grupo familiar primario‰. Pese a la homogeneizaci‚n existe una cierta diferenciaci‚n por roles de los participantes (el pregunt‚n, el cr•tico, el callado, etc.). Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin p„rdida de su identidad. La interacci‚n lleva como consecuencia una cierta hipervaloraci‚n de los integrantes del grupo y de los temas en „l tratados (âutoesterotipia‰), con la consiguiente desvalorizaci‚n de los fen‚menos y de las personas ajenos al grupo (ˆheteroesterotipia‰). El grupo, por su parte, para la consecuci‚n de sus fines, tiende a ˆbuscar un eje‰ representado, en un principio, por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo. La cohesi‚n del grupo permite la înstilaci‚n de esperanza‰ de los miembros respecto a las posibilidades de curaci‚n. Por otra parte, el ver que otros miembros del grupo tienen problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre de ûniversalizaci‚n‰. Con todo ello se crea una actitud de ˆcompa…erismo‰ que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar .a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha llamado âltruismo‰.

ASPECTO S TŠCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CRUPAL

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Con la interacci‚n del grupo se promueve la aparici‚n de ˆcatexis‰ o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia los dem€s miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la ˆtransferencia‰ de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es m€s d„bil que en la psicoterapia individual y resulta adem€s mƒltiple, por cuanto se hace part•cipe de ella adem€s de al terapeuta a algunos de los dem€s componentes del grupo. Es discutible la existencia o no de aut„nticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo. En el curso de la psicoterapia grupal surgen fen‚menos de •insightŒ, es decir, de comprensi‚n m€s o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparici‚n del insight sigue caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es m€s dif•cil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la relaci‚n padres-hijo que en la psicoterapia individual, de la misma manera que en „sta se realiza mejor una comprensi‚n pormenorizada de la g„nesis de los s•ntomas neur‚ticos. Sin embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la psicoterapia individual y que permiten la aparici‚n de …n- sights. As•, por el llamado ˆfen‚meno del espejo‰, consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos m€s o menos verbalizados por un miembro producen en los dem€s, el pa ,ciente puede hacer insight sobre la adecuaci‚n o inadecuaci‚n de algunas de sus percepciones distorsionadas. Con el t„rmino de ˆcatarsis‰ se designan determinados fen‚menos de eclosi‚n masiva de sentimientos inconscientes, facilitados por la regresi‚n. En ocasiones,,los fen‚menos cat€rticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo d„bil,'o hist„ricos). El ˆcambio‰.9 transformaci‚n de alguna caracter•stica psicol‚gica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda, naturalmente, m€s en hacer su aparici‚n. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente de „ste. Otros procesos grupales ser•an la ˆcondensaci‚n‰ (de sentimientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo, con tendencia a la descarga) que prod ucir•a, tras la descarga, fe-

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n6menos (semejantes a los de ˆcarambola‰) de ˆcadena‰ por los que, tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de afectos en otros miembros del grupo. Con el nombre de ˆresonancia‰ se designa a un proceso grupal por .el que determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan tambi„n a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un miembro a ser ˆdevorado‰ afectivamente por su c‚nyuge puede ser vivido por otro como un temor a ser ˆcastrado‰ por su padre y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivir€ respectivamente a niveles orales, genitales y anales. Se conoce con el t„rmino de ˆcarambola‰ al fen‚meno por el que una interpretaci‚n realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a la vez. Se llama âsociaci‚n reactiva‰ al proceso por el que se producen asociaciones espont€neas de sucesos de la vida pasada en algƒn miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociaci‚n, del âqu• y ahora‰ del grupo. Foulkes introdujo conceptos relacionados con .los procesos grupales terap„uticos como ubicaci‚n, traducci‚n y matrix grupal, de delimitaci‚n imprecisa. Con el t„rmino de procesos de ˆgestalt‰ describi‚ la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar m€s preeminente, destacando sobre el resto de los miembros o temas. 3.2. Procesos grupales defensivos

Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos figuran la utilizaci‚n por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en el psicoan€lisis individual. En el mismo sentido, se consideran los •acting! outŒ y las •acting inŒ. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones comienzan a ser evidentes fen‚menos de ˆresistencia‰ que, en grupo, se considera principalmente debidos a la angustia que pro-

ASPECT OS TŠCN ICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

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duce la posibilidad de la aparici‚n de fen‚menos cat€rticos indi viduales o colectivos: Personalidad especial reviste el âtaque al terapeuta‰ por uno o varios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del terapeuta, pero la mayor•a de las veces tiene un car€cter defensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesi‚n grupal en grupos con peligro de desintegraci‚n o p„rdida de la homogeneizaci‚n y de la cohesi‚n de los miembros. Sin embargo, a veces, causa, una ˆdesintegraci‚n‰ que puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destrucci‚n del grupo y a la finalizaci‚n de la terapia intempestivamente. Vecino al proceso de desintegraci‚n se hallar•a el de ˆformaci‚n de subgrupos‰ entre conjuntos de los miembros de un grupo; subgrupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre s•. El fen‚meno de ˆmeseta‰ se refiere a un cierto estancamiento en la din€mica grupal con aparici‚n de contenidos indiferentes, poco significativos, tras un cierto nƒmero de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se puede tambi„n observar en los estadios finales de la evoluci‚n de un grupo terap„utico y ser una indicaci‚n de la conveniencia de la finalizaci‚n pr‚xima del tratamiento. 3.3. La transferencia en el grupo La ˆtransferencia‰ est€, por supuesto, presente en todos los grupos, aunque „sta sea mƒltiple (hacia el terapeuta y hacia los otros miembros) y m€s dif•cil de interpretar, debido a las relaciones no-transferenciales con el terapeuta y con los miembros, que aqu• son m€s' frecuentes que en terapia individual. La cdmprensi‚n y la interpretaci‚n de la transferencia son indispensables en los grupos de larga duraci‚n y de orientaci‚n psicoanal•tica. En cualquier caso, la comprensi‚n de la transferencia es tambi„n muy ƒtil, incluso si su interpretaci‚n no es indispensable, en los grupos cortos y dirigidos segƒn otras tendencias te‚ricas. La visi‚n del terapeuta por los miembros del grupo est€ deformada debido a conflictos de autoridad y de dependencia.

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Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la com prensión de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el favoritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes o demasiado en oposición frente al conductor; y se sientan en diferentes lugares en función de su actitud con relación al terapeuta (lo más lejos, de frente, lo más cerca). Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta pregunte a los otros miembros cómo le ven, de manera que cada uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen («validación consensual»). Es igualmente útil manejar la «transparencia» de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la cohesión y la autonomía de los miembros. En este sentido, el terapeuta psicoanalítico en los grupos de larga duración tiene tendencia a mantener un mínimo de transparencia de acuerdo con la costumbre psicoanalítica. Sin embargo, se ha constatado en algunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del terapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran per juicio para la terapia. El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las percepciones del enfermo con respecto a él; aceptar el hecho de estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idealiza; dar pequeños ejemplos de su propia vida para aumentar la transparencia; modelar las normas terapéuticas; alimentar el aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad para aumentar su transparencia deb ido al tem or de perder una imagen idealizada o por razones teóricas. Un exceso de transparencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, poner en tela de juicio el leadership y crear una sensación de seudóigualitarismo que puede perjudicar a la terapia. 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos Varios autores han examinado la literatura para identificar las dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones teóricas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom y Vinogradov, 1988). En uno de lbs análisis más conocidos, Par-

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL.

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loff clasificó los tratamientos de grupo en términos de los receptores de las intervenciones terapéuticas, es decir, individual, interpersonal, o de «grupo en su conjunto» (Parloff, 1968). Otros autores los han clasificado en términos de estilo de liderazgo (por ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratificación/frustración); del punto de mira del terapeuta (pasado-presente-futuro, afecto-cognición y proceso-contenido); de la naturaleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo, confrontación, estímulo, interpretación); .de los recursos técnicos (por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores terapéuticos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas contribuciones, existen todavía muchas controversias e incertitudes en cuanto a las maneras más productivas de escoger entre los modelos predominantes de tratamiento de grupo. Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992) Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los terapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinión sobre el tema de las principales técnicas (incluyendo los procesos grupales) que los facultativos introducían en sus tratamientos (Dies, 1992). Si bien es cierto que fueron detectadas algunas dif erencias, salió a la luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clínicos que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categorías de la Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben a distintos modelos teóricos (dinámico, cognitivo-conductual o sistémico). Podemos constatar así que una proporción significativa de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de grupo, el comprender la activación del «aquí y ahora» (58%), el saber cómo trabajar con pacientes difíciles (53%), el determinar el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de actividad del terapeuta (48%).


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Tabl a 6.1 . Asuntos im portantes para los psicoterapeutas de grupo (segƒn Rawlinson, Groupanalytic Ideas. Extending the group matrix into therapeutic communities: 50-63) Orden

A sun to Grupal

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Contratransferencia y Transferencia (68%) Tr an sfe ren cia Niveles de intervenci‚n Resistencia Ac tiv aci ‚n del âq u• y ah ora ‰ Identificaci‚n de los temas de procesos grupales subyacentes Tr aba jo con pac ien tes dif• cile s Control de l•mites Cohesi‚n Ritmo de intervenci‚n Nivel de actividad del terapeuta Facilitaci‚n del feedback Proceso contra contenido Facilitaci‚n de la autorrevelaci‚n Utilizaci‚ n de met€foras

3 4 5 6 7 9 9 9 12 12 12 14 15

Frecuencia de adhesiƒn (96) (total = 111 terapeutas) 72 68

62 59 58 56 53 49 49 49 48 48 48 47 41

Bibliograf•a BLOCH, S. y CROUCH, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy, Oxford, Oxford University Press, 1985. CORSINI, R. J. y ROSENBERG, B., ˆMechanisms of group psychotherapy‰, J. Abnorm. y Soc. Psychol., 1955, 51, p€gs. 406-411. DIES, R, ˆ Models of Group Psychotherapy: Sifting Through Confusion‰, Int. J. Group Psychother., 1992, 42 (1), p€gs, 1-18. Fouums, S. H., Therapeutic group analysis, Wheatonand Co., 1964.  ˆT herapeu tic Gro up Analysis‰ ,'Nueva York, Internatio nal U niversities Press, 1965. FUHIUMAN, A. y BURLINGAME, G. M. (eds.), Handbook of Group Psychot- herapy: An Empirical and Clinical Synthesis, Nueva York, Wiley, '1994.

ASPECT OS TŠCN ICOS DE LA PSIC OTER APIA G RUPA L

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KAUL, T. J. y BEDNAR, R. L., ˆConceptualizing group research: a preliminary analysis‰, Small Group Behavior, 1978, 9, p€gs. 173-192. FARLOFF, M. B., ˆDiscussion of F. H. Stoller's "Accelerated interaction"‰, Int. J. Group Psychother., 1968, 18, p€gs. 239-244. SHAFFER, J. B. P. y GALINSKY, M. D., Models of Group Therapy and Sensitivity Training, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1974. YALOM, 1. D., The Theory and practice of group psychotherapy, Nueva York, B asic Books, 198 5. Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers, 1983. YA LO M, 1 . D . y VINOGRADOV, S., ˆBereavement groups: techniques and themes‰, Int. 1. Group Psychother., 1988, 38 (4), p€gs. 419-457.

CAP†TULOSŒPTIMO

MECANISMOS TERAP†UTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO

DE LA COERCIŠN ALA VALIDACIŠN: EL TRATAMIENTO MORAL

1.1. Los primeros mecanismos detectados

Hasta finales del siglo xvm, el hospital psiqui€trico ten•a como funci‚n el responder a las necesidades f•sicas del paciente

internado y el asegurarle un ˆcontrol‰ que le permitiera evitar las consecuencias de sus comportamientos inadaptados, pero sobre todo de sus comportamientos agresivos. Esas funciones de ˆ coerci‚n‰ permit•an reforzar los controles internos del paciente pero, en cambio, aniquilaban su capacidad de iniciativa personal.

Desde fines del siglo xvm, se asisti‚ no solamente al adveni-

miento de la psiquiatr•a cient•fica, sino que se comenz‚ a proponer la introducci‚n de otro elemento terap„utico importante: la ayuda que pod•a ser aportada por los esfuerzos conscientes de las personas que rodeaban al paciente con el fin de que este ƒltimo se sintiera m€s € gusto y de que adquiriera el sentimiento de ˆsu valor propio‰. Esta ayuda podr•a ser aportada no solamente proporcionando cuidados generales, sino tambi„n brindando ˆconsejos‰, permitiendo al enfermo seguir actividades educativas y vi vir experiencias que le brindaran la posibilidad de confrontarse con la realidad y de reforzar la confianza en s• mismo, anim€ndolo a hacerse m€s activo, etc. Los elementos de ayuda incluidos en lo que ha sido llamado ˆtratamiento moral‰ fueron adoptados ampliamente en los Estados Unidos en establecimientos priva-

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MANUAL DE TER APIAS DE GRUPO

dos, pero no tuvieron gran repercusi‚n en la psiquiatr•a pƒblica a nivel mundial. Efectivamente, a pesar de los esfuerzos de numerosos pioneros, las grandes instituciones no pudieron ofrecer a los pacientes m€s que una cierta ˆseguridad‰ personal. Se puede decir, por lo tanto, que en los a…os 20, el enfermo mental ten•a el 50% de probabilidades de no volver a salir de un hospital psiqui€trico una vez admitido en „l. Como dice Gunderson (Gunderson, 1983) en los prog ramas de tratamiento propuestos por Menninger (Menninger, 1939) y Bettelheim (Bettelheim, 1950), empezamos a reconocer otro factor curativo presente en ciertos hospitales psiqui€tricos: el disponer de una êstructura‰ que vuelva al medio menos amorfo y que permita promover modificaciones en los comportamientos inadaptados del enfermo. Las actividades destinadas a proporcionar esa êstructura‰ van desde la organizaci‚n de sistemas de privilegios jerarquizados hasta la utilizaci‚n de ˆcontratos‰, realizaci‚n de reuniones y reglamentaci‚n de lo s h€bitos de vida y de higiene de los enfermos (Menninger y Bettelheim, 1942). La primera funci‚n de una comunidad terap„utica consiste en ofrecer al paciente un ˆcontinente‰ que le permita reforzar sus controles internos para que pueda confrontarse a sus creencias omnipotentes. La segunda funci‚n est€ representada por el âpoyo emocional‰. Han sido descritos otros factores de eficacia de un medio terap„utico, principalmente: el apoyo a todo lo que pueda favorecer el investimiento del paciente en su plan de tratamiento para luchar contra la pasividad y la aceptaci‚n de la expresi‚n de su patolog•a (ˆvalidaci‚n‰), todo lo cual le permite afirmar su indi vidualidad. En esos programas, se debe aceptar tambi„n el deseo de soledad del paciente, su necesidad de guardar secretos, su incompetencia y sus s•ntomas. La împlicaci‚n‰ es el mecanismo por el cual se anima a los pacientes a interactuar con su ambiente,, para escapar de la pasividad y alentar la colaboraci‚n. Estos diferentes mecanismos actƒan de manera espec•fica en pacientes diferentes. As•, la ˆcontenci‚n‰ puede/ser necesaria para un esquizofr„nico agudo, confuso e impulsivo; pero puede tener un efecto negativo en pacientes cr‚nicos. El âpoyo‰ puede ser muy ƒtil para pacientes deprimidos o atemorizados, pero puede

MECANISM OS TERAP ŠUTICOS E N LA TER APIA DEL MEDIO

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ser nocivo cuando se trata de pacientes paranoicos o borderline. La êstructura‰ puede ser ƒtil para esquizofr„nicos cr‚nicos, as• como la implicaci‚n para esquizofr„nicos paranoides, mientras que un psic‚tico activo puede sentirse desbordado por las demandas de implicaci‚n comunitaria. La ˆvalidaci‚n‰ puede ser muy ƒtil en pacientes paranoides y borderline pero puede ser peligrosa en pacientes suicidas y puede hacer que se descuide a algunos pacientes pasivos o que hablan poco.

1.2. Los ingredientes de las comunidades terapŠuticas El inconsciente y la transferencia son las bases de las comunidades terap„uticas, que se han alimentado, por otro lado, de los trabajos de los psic‚logos como Kurt Lewin y de la Teor•a General de Sistemas de Von Bertalanffy (1968). El psicoan€lisis continƒa igualmente influyendo la pr€ctica de las comunidades terap„uticas, sobre todo en el sentido de una comprensi‚n del contexto social m€s que en t„rminos de la pr€ctica psicoanal•tica cl€sica. Haigh (Haigh, 1999) y Hinshelwood (Hinshelwood y Skogstad, 1998) describen ciertos elementos derivados de las teor•as de las relaciones objetales de la psicolog•a del Yo y del an€lisis grupal que son la quintaesencia de las comunidades terap„uticas y que explican su efecto terap„utico. Siguiendo una secuencia temporal, el primer ingrediente que se encuentra es el âpego‰. La teor•a del apego demuestra que si el v•nculo con la madre no fue tranquilizador, el adulto no estar€ tampoco seguro de s• mismo, como es el caso de ciertos pacientes, principalmente los afectados por trastornos de la personalidad. La comunidad terap„utica crea una cultura en la cual‹la pertenencia al grupo es apreciada y en la cual los miembros en s• son valorados, lo cual contribuye a asegurar al paciente. Pero, para desarrollarse, un individuo debe ser capaz de enfrentarse a otras experiencias complejas de amor, de odio, de rabia, de frustraci‚n, de tristeza, de ataque, de defensa, etc., que le ayuden a aceptar la renuncia al fantasma de fusi‚n simbi‚tica del apego precoz para que logre ˆcrecer y abandonar el hogar‰. Es para ese fin que la comunidad terap„utica ofrece experiencias de integraci‚n (procesos

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MANUAL D E TERAP IAS DE GRU PO

de derivaci‚n y de evaluaci‚n) y de partida (rituales de despedida, etc„tera. Otro factor terap„utico fundamental se encuentra, corno hemos comentado, en la contenci‚n, es decir, en la creaci‚n de un sentimiento de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desesperaci‚n infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una comunidad terap„utica. Este concepto nos conduce al êlemento maternal‰ de estas instituciones. Existe tambi„n un êlemento paternal‰, que consiste en establecer l•mites y reglas, reforzar las fronteras, lo cual contradice, aunque s‚lo en apariencia, la noci‚n de ˆpermisividad‰ exigible en una comunidad terap„utica. Una vez que la comunidad terap„utica haya dominado el trabajo preverbal primitivo con un paciente, un desaf•o fundamental va a consistir en el establecimiento de una ˆcomunicaci‚n‰, que se har€ en forma de contactos con los otros pacientes y con lo is profesionales, para llegar a una comprensi‚n mutua basada en representaciones simb‚licas y en procesos de identificaci‚n. Para llegar a eso, es necesario que se establezca un ˆcomunalismo‰ (Rappaport, 1960), que consiste en un conjunto de relaciones •ntimas, facilitadas a trav„s de la participaci‚n de todos los miembros en actividades terap„uticas, sociales e informales en una ˆcultura de bƒsqueda‰ (culture of enquity). Todos estos fen‚menos se producen a trav„s de los grupos realizados con fronteras claramente definidas. Otro factor espec•fico de las comunidades terap„uticas ,consiste en el compromiso contra•do por los pacientes de que todas las interacciones interpersonales sean conocidas por todos los miembros de la comunidad. Efectivamente, todo lo que pasa en la comunidad puede ser utilizado desde un punto de vista terap„utico, lo que conduce a una inseparable uni‚n entre el ˆviViry-aprender‰ (living-learning, Jones, 1952). Una creencia de base de las comunidades terap„uticas es que el inconsciente del paciente sabe mejor que el analista mismo en qu„ sentido guiar la terapia, lo cual implica la noci‚n de que el efecto terap„utico m€s importante proviene del;paciente m€s que del terapeuta. Se acepta la asimetr•a entre el 'terapeuta y el paciente, pero se rechaza la suposici‚n autom€tica de la superioridad del terapeuta. Te do esto lleva a ˆresponsabilizar‰ al paciente de su propio proceso terap„utico, lo cual facilita su evoluci‚n

MECANISMO S TERAP ŠUTICOS E N LA TER APIA DEL MEDIO

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pero puede tambi„n ser la fuente de sentimientos ambivalentes, por ejemplo, la culpabilidad. La mayor•a de los enfermos gravemente afectados tienen un mundo interno fragmentado, que se manifiesta por una desorganizaci‚n de su psiquis y de su identidad. Las instituciones desorganizadas pueden agravar la desorganizaci‚n de sus miembros quienes, a su vez, van a perturbar a la instituci‚n. Efectivamente, los enfermos proyectan sus trastornos en la comunidad que los rodea e introyectan los elementos de organizaci‚n de la comunidad. Esos conceptos de înternalizaci‚n‰ de las relaciones de objeto han sido utilizados en la mayor•a de comunidades terap„uticas. La vida de una comunidad est€ en constante renovaci‚n gracias a la curiosidad de sus miembros (êpistemofilia‰) que se hace evidente a trav„s de procesos de bƒsqueda de s• mismo, constituyendo la antes mencionada ˆcultura de bƒsqueda‰ (culture ofenquiry, Main, 1977). Bion ha llamado relaciones ˆK‰ a las relaciones de ˆbƒsqueda curiosa‰ en psicoan€lisis (de knowing; Bion, 1962). Esta actitud ˆK‰ es equivalente a la actitud de bƒsqueda de la comunidad que, a cada paso, se interroga sobre el porqu„ de l as cosas hechas. Sin interrogaci‚n, los recuerdos desaparecen y son reemplazados por Un tono moralista (ˆnosotros hacemos esto as•‰), que hace desplazarse las reglas desde el Yo al Supery‚ (Main). Pero es cierto que incluso esta forma de cultura de bƒsqueda puede tornarse rituali7ada y q ue se debe contar con una ˆmetavigilancia‰ para evitarla (Levinson, 1996). 2.LA ATMŠSFERA DE LAS SALAS

El tercer informe del comit„ de expertos en salud mental de la OMS, en 1953, enunciaba los elementos esenciales qu„ deb•an estar presentes en todo hospital psiqui€trico (World Health Orga- nization. Expert Committee on Mental Health: 3rd report, 1953).

Ese informe recalcaba la importancia de crear una âtm‚sfera‰ adecuada, se…alando que, mientras m€s imite el hospital psiqui€trico al hospital general tal como existe hoy en d•a, menos „xito tendr€ en crear la atm‚sfera que necesita. Demasiados hospitales psiqui€tricos, dec•a, dan la impresi‚n de ser un t„rmino medio inc‚modo entre un hospital general y una prisi‚n. El rol que debe

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cumplir es, en realidad, diferente al de esas dos estructuras; es el de una ˆcomunidad terap„utica‰. La premisa fundamental de la psiquiatr•a social es que la manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, al igual que el r„gimen de recompensas y de castigos al cual est€n sometidas las personas que permanecen por largos per•odos en una instituci‚n, son m€s importantes para ellas que el tratamiento m„dico que reciben (Clark, 1999). Aunque las circunstancias han cambiado desde aquellos a…os por la reducci‚n de la estancia media en los hospitales, el esp•ritu del informe sigue aƒn hoy vigente. Parece evidente que ciertos factores terap„uticos se revelan particularmente ƒtiles para ciertos pacientes mientras que otros lo son m€s espec•ficamente para otros afectados por trastornos diferentes. Por este motivo se ha llegado a elaborar una verdadera tipolog•a de los medios terap„uticos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Liberman, 1983 y Guim‚n y cols., 1989). Varios instrumentos han sido desarrollados para medir los diferentes aspectos de las unidades de tratamiento, que permitan realizar una ˆtaxonom•a‰ de las unidades con relaci‚n a la respuesta terap„utica. As•, Kellam y colaboradores han desarrollado un ˆformulario de informaci‚n sobre las unidades‰ (Ward Information Form) que permite medir ciertos aspectos aparentes de las unidades psiqui€tricas (Kellam y cols., 1966). Elsworth y colaboradores han propuesto una escala de perception of ward que intenta medir las percepciones de los enfermos y del personal del hospital y su actitud frente al programa terap„utico (Elsworth y cols., 1971). Existe otro instrumento que intenta medir diferentes aspectos del ambiente de las unidades (Spiegel y Younguer, 1972). No obstante, el instrumento m€s utilizado es el desarrollado por Paul y colaboradores llamado ˆcronograf•a de la interacci‚n entre el personal del hospital y los enfermos‰ (chro- nography of interaction between hospital personnel and patients,

Paul y Lentz, 1977) y que Moos y colaboradores han modificado llam€ndolo êscala del ambiente de las unidades psiqui€tricas‰ (psychiatric "Wird Atmosphere Scale, WAS, Moos, 1987). -Moos supone que la escala deber•a brindar a los pacientes y al personal la capacidad de describir, tal como lo ven, el ambiente de las unidades. El comportamiento de los sujetos en un medio dado est€ determinado por ciertos aspectos de su percepci‚n. As•, la escala

MECANISM OS TERA PŠUTICOS EN LA T ERAPIA DEL ME DIO

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describir•a hasta cierto punto el verdadero ambiente de la sala, aun cuando las percepciones de los pacientes y del personal var•an considerablemente. Moos desarroll‚ esta escala precisando que tres dimensiones podr•an ser tomadas en cuenta en cualquier medio: dimensiones relacionales que incluyen factores como el ˆcompromiso‰ (invol- vement), el apoyo (support) y la espontaneidad; dimensi‚n terap„utica o de ˆdesarrollo humano‰ (human growth), que incluye autonom•a, orientaci‚n hacia la pr€ctica, orientaci‚n hacia los problemas personales, expresi‚n de c‚lera y agresividad; y dimensi‚n de ˆmantenimiento del sistema‰ que incluye el orden y la organizaci‚n, la claridad del programa y los controles del personal. Êjemplo 34: Evaluaci‚n del ambiente de las unidades psiqui€tricas en Espa…a (Sunyer, 1990) Con la ayuda de la escala de Moos fue medido el ambiente del personal de las dos unidades del hospital civil de Bilbao, descritas m€s adelante. Todos los pacientes proven•an de la unidad de urgencias, representando aproximadamente el 19% de los enfermos psiqui€tricos que ven•an a la consulta en un sector de 300.000 habitantes. Esto significa que s‚lo l os casos muy graves eran hospitalizados, dado que la cifra habitual para las unidades de urgencias psiqui€tricas se aproxima al 25%. La duraci‚n de la estancia en promedio era de veinte d•as. Los diagn‚sticos m€s frecuentes eran trastorno esquizofr„nico y esquizofreniforme (51%), neurosis y trastornos de la personalidad (17%), trastornos del afecto (28%) y otros (4%) (comprendidas las psicosis org€nicas). Las dos unidades eran cerradas y los pacientes que estaban sometidos a un procedimiento judicial pod•an tambi„n ser ingresados. A su partida, la mayor•a de los enfermos regresaron a su casa y s‚lo el 3,5% de ellos tuvieron que ser transferidos a unidades de larga estancia; 2% se fugaron. Para este estudio, utilizamos la traducci‚n al espa…ol del WAS de Moos (Sunyer, 1990 y S€nchez de Vega, 1990). La fiabilidad test-retest al igual que la consistencia interna eran elevadas. Se pidi‚ al personal y a los pacientes de cada centro que llenaran el cuestionario. Los datos fueron comparados con los valores promedio obtenidos en noventa y dos hospitales psiqui€tricos de Espa…a y con los datos publicados por Moos en Estados Unidos. Tambi„n fueron comparados con los datos prov enientes de

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MANUAL DE T ERAPIAS DE GR UPO

treinta y dos hospitales generales en Espa…a, que ten•an m€s o menos las mismas caracter•sticas (tipo de pacientes y de personal, rotaciones, duraci‚n de las estancias y costo por enfermo), variables que podr•an interferir con los resultados. El estudio fue hecho entre 1989 y 1990. En cada centro, durante un m•nimo de un mes, todo el personal y los enfermos fueron contactados para rellenar el cuestionario. El puntaje promedio obtenido en Espa…a fue menor que el de Estados Unidos. Adem€s, el puntaje de los hospitales psiqui€tricos espa…oles fue inferior al de las unidades de estancia corta de los hospitales generales. El personal ten•a tendencia a dar mejores apreciaciones que los enfermos, a excepci‚n del •tem staff control. Treinta y siete pacientes y profesionales completaron el cuestionario en la sala A. Los pacientes tuvieron un sentimiento de espontaneidad y apoyo mayores que los de otras unidades psiqui€tricas. El personal percibi‚ un compromiso, una orientaci‚n hacia los problemas interpersonales, as• como una rabia y agresi vidad, un orden y una organiz aci‚n m€s importantes, pero en cambio un staff control menor. Treinta y un pacientes y miembros del personal respondieron al cuestionario en 14 sala B. Los pacientes percibieron espontaneidad, autonom•a, rabia y agresividad mayores, pero una orientaci‚n hacia la pr€ctica menor que en el resto de unidades. El personal percibi‚ compromiso, orden y organizaci‚n mayores pero una orientaci‚n hacia la pr€ctica menor que en otras unidades. Las evaluaciones no mostraron diferencias significativas entre la primera y la segunda medida, despu„s de seis meses, aun tomando en cuenta la importante rotaci‚n de pacientes que dio lugar a una poblaci‚n totalmente diferente. Un estudio anterior hab•a mostrado que las dosis de medica-mentos y la proporci‚n de incidentes graves (agresiones, intentos de suicidio y fugas) en las unidades que ten•an un programa ˆgrupo anal•tico‰ eran menores. Por otra parte, los pacientes ten•an una mayor tendencia € buscar ayuda psicoterap„utica cuando sal•an de la unidad.

En las unidades psiqui€tricas de los hospitales generales, los pacientes deben enfrentarse a un estr„s elevadora causa de la bre vedad de las estancias, la gravedad de la sintomatolog•a, la auto y heteroagresi‚n, la rotaci‚n r€pida de los pacientes y la limitaci‚n

MECANISM OS TERAP ŠUTICOS EN LA TE RAPIA DEL ME DIO

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del espacio. La psicoterapia anal•tica grupal que recalca d âqu• y ahora‰ y la cohesi‚n entre los miembros, ha demostrado en nuestra experiencia que constituye un instrumento estabilizador ƒtil (buffer), gracias a su capacidad de aumentar el compromiso y el apoyo y de permitir la expresi‚n controlada de la c‚lera y la agresividad. En el tratamiento en medios psicodin€rnicos, las relaciones entre pacientes y profesionales son el instrumento principal que permite comprender y ayudar a los pacientes. Por esta raz‚n es i mpoftante utilizar m„todos para hacer el seguimiento del desarrollo de las relaciones y para estudiar las caracter•sticas de las relaciones ƒtiles e inƒtiles. Ng se…ala que se realizan ˆreuniones comunitarias‰ en numerosas unidades psiqui€tricas (Ng, 1992) pero que los formatos, los m„todos (Holmqvist y A rmelius, 1996) y los fundamentos te‚ricos son muy diversificados y que los supuestos efectos ben„ficos se basan en impresiones indirectas. Los pocos estudios estructurados que han sido realizados muestran que las reuniones comunitarias tienen, en cualquier caso, el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala, particularmente los de car€cter agresivo. Se debe avanzar en la investigaci‚n para poder confirmar estas conclusiones y para dilucidar cu€les son los ingredientes de base de la reuni‚n comunitaria que aportan efectos beneficiosos: Por otra parte, los resultados de un estudio hecho con terapeutas del medio sobre los sentimientos hacia sus pacientes muestran que el grado de enfermedad y la organizaci‚n de la personalidad del paciente no explican casi ninguna variaci‚n en . los sentimientos de los terapeutas, mientras que pod•an ser atribuidas, grandes diferencias al clima de la unidad (Holmqvist y Armelius, 1996). Las correlaciones mostraron que las unidades cuyas caracter•sticas favorecieron el ˆtrabajo‰ y la ârmon•a‰ ten•an correlaciones elev€das con sentimientos de autonom•a y utilidad, mientras que, en unidades caracterizadas por ˆdependencia‰ y ˆdisputas‰ eran evocados sentimientos de inutilidad. Los sentimientos de proximidad eran, sobre todo, prevalentes en las unidades caracterizadas por ˆdependencia‰. Clarke y colaboradores se…alan que las principales fuerzas motoras que actƒan sobre el desarrollo de los grupos de pacientes hos-

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MANU AL D E TE RAP IAS DE G RUP O

pitalizados est€n representadas por las necesidades de estos ƒltimos, los conocimientos y los intereses del personal y las necesidades del sistema asistencial (Clarke y cols., 1998). Otras observaciones te‚ricas (Rossano, 1996) y pr€cticas (Stuart y cols., 1997) se…alan que una pape importante del beneficio del ˆmedio terap„utico‰ para el paciente hospitalizado depende de su participaci‚n en la psicoterapia de grupo con los miembros del personal. Finalmente, se ha podido observar que la no-participaci‚n (4% de todos los pacientes) o la pasividad (14%) de los enfermos en los programas estaban asociadas principalmente a las propiedades del programa (tales como la calidad de la pol•tica de la sala y la duraci‚n corta del tratamiento), y a un diagn‚stico de trastorno de la personalidad o de esquizofrenia t•pica (Isohanni y Nieminen, 1992). Schimmel se…ala que la comunidad terap„utica es un m„todo de tratamiento psiqui€trico eficaz, pero que est€ hoy en decadencia (Schimmel, 1997). Hace una revisi‚n de la naturaleza del tratamiento comunitario terap„utico de hospitalizaci‚n y reevalƒa su rol.. La comunidad terap„utica de hospitalizaci‚n es conceptualizada por este autor como una combinaci‚n de tratamiento socioterap„utico, y tratamiento psicoterap„utico con las ventajas del contexto de hospitalizaci‚n. Este entorno de tratamiento ƒnico permite, segƒn „l, la regresi‚n terap„utica a la vez que atenƒa la regresi‚n conductual antiterap„utica. Concluye de los diferentes estudios revisados que el tratamiento comunitario terap„utico es eficaz para pacientes que sufren de trastornos de la personalidad. Sin embargo, dice, hay que continuar con las investigaciones para evaluar su eficacia para otros grupos diagn‚sticos. Schimmel acepta que, por el momento, este tipo de abordaje intensivo puede ser apropiado para pacientes que se hayan mostrado resistentes a otras formas de tratamiento. Discute las posibles causas de la menor utilizaci‚n de estos procedimientos en la actualidad y concluye diciendo que el acceso a un tratamiento comunitario terap„utico de calidad es esencial para asegurar un servicio psiqui€trico completo.

MECA NISMO S TE RAP ÉUT ICOS EN LA TERA PIA DEL MEDI O

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INDICACIONIS: EVALUACION Y SELECCION

1.INDICACIONES

Cuando hablamos de indicaciones en psicoterapia de grupo, nos referimos a los casos para los cuales el proceso de selecci‚n nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia

de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo espec•fico. Pero la indicaci‚n no siempre significa que un ind ividuo determinado estar€ en perfecta adecuaci‚n con ƒn grupo espec•fico puesto que este ƒltimo puede tener una composici‚n determinada que puede no conv enirle. Por otra parte, hablamos de contraindicaciones cuando nos referimos a los casos para los cuales los procesos de selecci‚n nos hacen rechazar a un paciente para este tipo de tratamiento. 1.1. Indicaciones cl€sicas Foulkes (Foulkes, 1948) hab•a propuesto inicialmehte que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la infancia en forma de neurosis de transferencia cl€sica, es mejor el psicoan€lisis individual. Dijo, por otra parte, que algunas personas est€n ˆdemasiado enfermas para tolerar una situaci‚n de grupo‰. Por lo dem€s, segƒn „l, el grupoan€lisis podr•a resolver la mayor•a de los problemas si se realiza dos veces a la semana. Consider‚ a los trastornos neur‚ticos como multipersonales, creados en el contexto del ˆplexus •ntimo‰ del paciente, por lo que su tra-

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tamiento m€s directo ser•a el del ˆplexus familiar‰. Cuando no se puede reunir a la familia estar•a indicada, segƒn „l, la psicoterapia de grupo.

1.2. Indicaciones actuales En los ƒltimos veinte a…os se han ido desarrollando grupos breves homog„neos para un sinnƒmero de problemas y s•ndromes m„dicos y psiqui€tricos, generalmente con orientaci‚n psicoeducativa o cognitivo-conductual. En lo que se refiere a los grupos de orientaci‚n psicoanal•tica, Foulkes, en 1975, modific‚ sus afirmaciones antes comentadas sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psicoan€lisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la ventilaci‚n y el an€lisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Por lo dem€s, piensa que las indicaciones son m€s frecuentes y la evoluci‚n m€s exitosa que con el psicoan€lisis individual. Toseland y colaboradores (1986) estudiaron las recomendaciones realizadas en la literatura de los ƒltimos veinte a…os, basadas en experiencias cl•nicas y de supervisi‚n, acerca de cu€ndb se deben enviar pacientes a psicoterapia de grupo anal•tica en vez de a psicoterapia individual. El tratamiento grupal estar•a indicado para pacientes social y psicol‚gicamente aislados, deprimidos e inhibidos (Toseland y Rivas, 1984). Tambi„n para Northen (1982) el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los dem€s. Frances y colaboradores (1984) son de la misma opini‚n en cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intraps•quicos y problemas en las relaciones de intimidad di€dica.

INDICACIONES: EVALUACI•N Y SELECCI•N

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1.3. Contraindicaciones 1.3.1. Contraindicaciones por el diagnƒstico En lo que se refiere a los grupos largos de orientaci‚n din€mica Yalom y otros autores de esa orientaci‚n consideran que son indeseables para la psicoterapia anal•tica grupal las personalidades esquizoides, los Yo ca‚ticos, los iletrados emocionales, los monopolizadores, los depresivos, los hist„ricos graves y los psic‚patas. Los trastornos psicosom€ticos ser•an contraindicaciones para algunos autores mientras que otros los han tratado con „xito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondr•acos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psic‚ticos agudos y sociop€ticos son tambi„n malos candidatos, para esos autores, dado que no participan en la tarea primaria del grupo. Como describiremos con m€s detalle en el cap•tulo noveno, sin embargo, se han formado con mucho „xito, grupos homog„neos espec•ficos para psic‚ticos, deficientes mentales, pacientes cr‚nicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de abordajes te‚ricos.

1.3.2. Criterios de exclusiƒn basados en la probabilidad de abandono precoz

En psicoterapia grupal larga y din€mica, el abandono prematuro del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad terap„utica. Como dice Yalom, la mayor•a de los estudios sistem€ticos en terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusi‚n relacionados con la terminaci‚n prematura de la terapia, es decir, antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%. En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos. En uno de los grupos llevados por „l durante diecis„is a…os, s‚lo

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MANUAL DE TE RAPIAS DE GRUPO

dos pacientes abandonaron en las primeras sesiones y otros siete lo hicieron un poco prematuramente. Estas buenas cifras se debieron, segƒn „l, a la selecci‚n cuidadosa que le permiti‚, en muchas ocasiones, predecir y combatir el riesgo. Varios autores han aportado datos sobre las caracter•sticas de los pacientes propensos a abandonar grupos largos de orientaci‚n din€mica. Para Grotjahn, entre los pacientes que abandonaron el tratamiento durante los primeros doce meses, el 40% hubieran podido ser detectados en la preselecci‚n: pacientes con descompensaciones psic‚ticas depresivas o paranoides; pacientes que usaban el grupo para la resoluci‚n de una crisis y se iban luego; pacientes muy esquizoides, aislados, que hubieran necesitado una preparaci‚n m€s intensiva para el grupo. Nash encontr‚ que los que abandonaban eran ineficaces socialmente y m€s negadores. Kotkov y colaboradores, comparando veintiocho pacientes que continuaron y otros veintiocho que abandonaron los grupos, vieron que los segundos tend•an a ser m€s hostiles o, por el contrario, m€s pl€cidos; se quejaban menos frecuentemente de tensi‚n y m€s a menudo de somatizaciones,. cefaleas, insomnio intenso o inquietud motora; aparec•an menos motivados y estaban, en fin, menos dotados de C apacidad para la comprensi‚n psicol‚gica. E n otro estudio, estos autores encontraron, en los que abandonaron, menos capacidad de aguantar el estr„s y menos capacidad de relaci‚n emocional, as• como CI y clase social m€s bajos. En el estudio m€s completo existente al respecto, Yalom, estudiand‚ los primeros seis meses de nueve g rupos de psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de doce sesiones exist•an tres clases de factores comunes: 1. Factores externos: la presencia de estr„s externo grave hac•a, por ejemplo, dif•cil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando ve•a que los otros miembros discut•an problemas menos acuciantes. Aunque a menudo se ve•a que las dificultades externas eran producidas por problemas internos, el autor concluy‚ que en el proceso de selecci‚n debe considerarse desfavorable el quefel paciente atra viese, en ese momento, por crisis agudas. 2. iˆDesviantes‰ del grupo: la tercera parte de los qu„ abandonaro… se diferenciaban significativamente del resto del grupo en varias €reas y ten•an la


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sensaci‚n de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de sofisticaci‚n psicol‚gica, de sensibilidad interpersonal y de insight psicol‚gico; por la utilizaci‚n masiva de la negaci‚n; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustraci‚n. 3. Problemas de intimidad: los que abandonaron manifestaban dificultades en la intimidad de varias formas (apartamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad).‹ Sin embargo, los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, problemas en la orientaci‚n te‚rica de la terapia y la formaci‚n de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente m€s a fallos t„cnicos que a una selecci‚n defectuosa. Aunque los abandonos en los grupos breves orientados hacia la realidad son, como hemos dicho, menos frecuentes los rasgos arriba descritos son tambi„n desfavorables para la buena evoluci‚n de los pacientes, por lo que pueden ser tenidos en cuenta en la selecci‚n. ;

1.3.3. Predictores de buena adecuaciƒn Aunque la mayor•a de los autores piensan que todos los pacientes que no presenten las mencionadas caracter•sticas para ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivaci‚n, es conveniente intentar elegir a los que se prev„ que se adaptar€n adecuadamente. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situaci‚n grupal se ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a continuaci‚n.

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MANUAL DE TE RAPIAS D E GRUP O

1.3.3.1. Êntrevistas‰ - En la entrevista diagn‚stica inicial, adem€s de evaluar la motivaci‚n,. la fortaleza del Yo, el estr„s ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura en un grupo din€mico prolongado a trav„s de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contrario, un diagn‚stico cl€sico orientado hacia el tipo de enfermedad del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura en un grupo. Otros diagn‚sticos, como los propuestos por Slavson (ˆfortaleza del Yo inadecuada‰, ˆvida sexual desviada‰, êxceso de ansiedad o culpa‰, încapacidad de evitar el egocentrismo‰) ofrecen definiciones poco claras que har•an que la fiabilidad de la opini‚n entre distintos cl•nicos resultara baja. Lo mismo podr•amos decir de afirmaciones como la de Mullan y Rosembaum de que la idoneidad de un paciente para una experiencia grupal se halla determinada por su ˆcreencia en el mutualismo‰. Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia que podr•an predecir el „xito: la atracci‚n del paciente hacia el grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar grupalmente y de introspecci‚n. No eran, en cambio, predictores de buen resultado el nivel de sofisticaci‚n psicol‚gica, la predicci‚n del „xito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del paciente ni sus datos sociodemogr€ficos. En la misma l•nea, Powdermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .interpersonales que les permit•a establecer conjeturas sobre la conducta interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior del individuo en el grupo, encontraron una alta correlaci‚n.

1.3.3.2. ˆLos test‰ El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos din€micos largos.

INDICACIONES: EVALUACI•N 11SELECCI•N

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Sistemas, en s• mismos interesantes, como la nosolog•a interpersonal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circular de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores. Schutz describi‚ en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Re- lations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la selecci‚n de compa…eros de habitaci‚n mediante un ˆ•ndice de compatibilidad‰ y parece que puede resultar ƒtil para predecir la conducta interpersonal en una sala psiqui€tric€. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos.

1.3.3.3. ˆGrupos exploratorios‰ Otros m„todos m€s cercanos a la realidad cl•nica ser•an la inclusi‚n del candidato en un grupo simulado y la realizaci‚n de una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagar•a si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso de la entrevista en la que est€ inmerso o de aceptar los comentarios del entrevistador al respecto. Se mirar•a si se encuentra tenso pero lo niega al pregunt€rselo el entrevistador y si es capaz de detectar las partes m€s desagradables-o agradables de la entrevista. Se preguntar•a sobre las relaciones intemersonales y grupales del paciente con sus amigos m€s estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las t„cnicas de entrevista de Sullivan son ƒtiles en este sentido. Se puede pedir adicionalmente informaci‚n detallada sobre los grupos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el paciente pertenece. En relaci‚n con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugieren que la predicci‚n de la conducta de un individuo dentro de un grupo ser€ m€s adecuada cuando se basa en la medida conductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con la situaci‚n de terapia de grupo. La introducci‚n del sujeto en un grupo se ha utilizado en procesos como la selecci‚n de oficiales de las Fuerzas Armadas de algunos pa•ses, l a contrataci‚n de ejecutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de

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MANUAL D E TERAP IAS DE GR UPO

un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presentado en otros grupos similares, puede variar segƒn las propiedades estructurales del grupo y segƒn los estilos interpersonales espec•ficos de los otros miembros del grupo. Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso si se realiza una indicaci‚n correcta respecto a la adecuaci‚n de un determinado paciente para un grupo de terapia, el „xito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuraci‚n. El que se logre una atm‚sfera terap„utica depende de los tipos de pacientes que componen el grupo y del estilo terap„utico y la orientaci‚n te‚rica del l•der. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a t•tulo de ensayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia selecci‚n. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal. Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de espera. Stone, Parl‚ff y Frank formaron grupos 'de quince pacientes de lista de espera y vieron que la conducta de „stos era predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo terap„utico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de espera de treinta pacientes. El reclutamiento para terapia de grupo, al rev„s que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de Jos compa…eros del grupo. As•, un alcoh‚lico, un hablador compulsivo o un soc•‚pata tal vez se beneficiar€n - de un grupo determinado, pero podr•an tambi„n d a…arlo. En cambio, otros pacientes (un miembro agresivo, un var‚n d„bil, un miembro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a cierto grupo en un momento dado. Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitaciones del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de la poca atenci‚n que se presta en los criterios de selecci‚n a la personalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta fuerte y directivo que conduce un g rupo de pacientes en una forma b€sicamente represiva y carism€tica atraer€ y seleccionar€


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pacientes relativamente dependientes. Desde otra ‚ptica se ha solido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente determinado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un grupo que en psicoterapia anal•tica individual.

1.3.3.4. Criterio personal Durante veinte a…os he conducido, solo o en coterap•a, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientaci‚n grupoanal•rica (Guim‚n, 1999). Los dos primeros a…os, se trataba de dos grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pacientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez por semana durante hora y media. Durante cuatro a…os los grupos se reunieron dos d•as a la semana, algunos durante setenta y cinco minutos y otros durante sesenta minutos. Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su tratamiento con una duraci‚n media algo superior a los dos a…os. Diecis„is pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asistencia prolongada a pesar de que yo les aconsej„ que la continuaran durante un cierto tiempo adicional. En los pacientes que abandonaron, fueron muy d iversos los factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se trat‚ de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronunciado manejo hist„rico de las relaciones. En otras dos ocasiones se trat‚ de pacientes vistos previamente por m• en psicoterapia anal•tica individual que toleraron mal compartir mi atenci‚n con el resto de los miembros del grupo.. En una ocasi‚n se trat‚ de una descompensaci‚n depresiva de una paciente que luego evolucion‚ como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasi‚n, la enferma present‚ en las primeras sesiones una seria reacci‚n paranoide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos d•as de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que seguramente no evalu„ adecuadamente. En el resto de los casos, mi impresi‚n fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron desviantes del grupo en clase social (ˆdemasiado‰ alta o baja), in-

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teligencia o sofisticaci‚n psicol‚gica. Hay que se…alar que algunos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasi‚n de ver posteriormente, hab•an obtenido algunos beneficios de su experiencia y no volv• a ver a ninguno en que su paso ef•mero por el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere decir que no los hubiera). Del conjunto de fracasos y „xitos de esos a…os, he llegado a considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elecci‚n en la mayor•a de los trastornos neur‚ticos cr‚nicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente, algunos pacientes neur‚ticos evolucionan mejor a trav„s del establecimiento de una neurosis de transferencia cl€sica que no se puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles un psicoan€lisis. Pero, cuando, por razones pr€cticas, esta indicaci‚n no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien en grupos. La discusi‚n te‚rica que aqu• se podr•a originar sobrepasa el €mbito de esta obra. No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. S‚lo excepcionalmente introduzco algƒn paciente psic‚tico compensado y a toxic‚manos despu„s de que llevan al menos un a…o de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homog„neos a los pacientes borderline, aunque he tratado con „xito alguno en grupos heterog„neos. He tratado pacientes psicosom€ticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, se…alada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente o enviarles a grupos homog„neos a enfermos con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio. En cuanto a la bƒsqueda de la adecuaci‚n de un determinado paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de veinte a…os en grupos de adultos, pero no tengo incon veniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta flexibilidad psicol‚gica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extracci‚n socioecon‚mica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase media y la desviaci‚n de ese patr‚n de los miembros suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo.


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Aunque personalmente no conduzco grupos homog„neos de diagn‚sticos espec•ficos, he supervisado durante muchos a…os grupos de pacientes esquizofr„nicos, de adictos, de trastornos bipolares, de borderline, etc., que he contribuido a poner en marcha en los servicios que he dirigido. He hablado sobre su eficacia, de los criterios de selecci‚n y de los resultados en varios lugares (Guim‚n, 1995, 1998; Guim‚n y Weber, 2002). Aunque se trata de grupos conducidos con una lectura din€mica, utilizan adem€s t„cnicas psicoeducativas y cognitivo-conductistas.

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LA DURACIÓN

1. DURACIÓN DE LA TERAPIA

La duración es quizás el factor que más condiciona las otras variables de las actividades de grupo. Tratando de establecer una tipología, situaremos en un extremo los grupos de larga duración y en el otro, los grupos de corta duración. En el extremo de larga duración se sitúan los grupos de orientación psicoanalítica. El conductor tiene una actitud «analítica», interviniendo poco, quedándose más bien pasivo, tratando de revelarse poco. Estos tipos de grupos son en general heterogéneos a nivel del diagnóstico y lentamente abiertos. Los fenómenos de grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psicoterapia y tanto los factores terapéuticos como los factores de resistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitualmente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenómenos que se producen en el «aquí y ahora» de la sesión de grupo. Los sueños son interpretados, sobre todo aquellos que hacen referencia al grupo. En el extremo opuesto de la tipología se encontrarían lbs gru pos de corta duración. Los grupos típicos s on los de orientación psicopedagógica. El conductor partici pa de manera muy activa desvelándose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los procesos de grupo, si bien importantes para el buen funcionamiento del grupo, no son demasiado tomados en cuenta ni interpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Se recalca la importancia de generalizar en el exterior, en la vida cotidiana, el aprendizaje hecho durante la sesión.

154


Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psicoterapias din€mica, interpersonal, cognitiva, conductista, educativa) se sitƒan en lugares intermedios de la tipolog•a.

' Ejemplo 35: Variables de la pr€ctica segƒn la duraci‚n: la experiencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001) Como hab•amos se…alado en el Cap•tulo tercero (apartado 2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duraci‚n breve o de crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga duraci‚n (m€s de treinta sesiones). Indicaremos aqu• las caracter•sticas relacionadas con cada una de l as dos categor•as de duraci‚n. Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conducidos segƒn referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*, p < 0,001), sist„mica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un m•nimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adolescentes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos familiares (33,8/20, 0%, p < 0,01). Los grupos largos (40%) son m€s a menudo conducidos segƒn una sola referencia te‚rica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orientaci‚n psicodin€mica es la m€s frecuentemente mencionada (65,1/35,4%, p < 0,001). Est€n constituidos m€s a menudo por pacientes con d iagn‚sticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01) especialmente diagn‚sticos de trastornos de personalidad (45,7/28,1%, p < 0 ,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2, p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son m€s frecuentes en la pr€ctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de d•a (8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de m€s edad (45, 1/42,7 a…os, p < 0,01), con una larga experiencia profesional (14, 9/12, 2 a…os, p < 0,01) y una formaci‚n en terapia de grupo m€s importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001). Si se define el grupo a la vez por los criterios de duraci‚n y la edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves para ni…os. Son frecuentemente conducidos con una orientaci‚n * La primera cifra entre par„ntesis indica para cada .caracter•stica t•pica el porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado ha sido utilizado para el c€lculo de la significancia de la diferencia entre esos dos valores (p).

LA DURACI•N

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sist„mica (61,7/32, 0%, p < 0,001); es frecuente que participe la familia (55,3/29, 5%, p < 0,001); se llevan a cabo a menudo en instituciones o en servicios sociales o educativos (25,5/11,2%, p < 0,01); son en su gran mayor•a conducidos por psic‚logos (97,9/78, 8%, p < 0,001). Otros grupos breves se hacen con adolescentes y son tambi„n m€s frecuentemente de orientaci‚n sist„mica (65,6/30,5%, p < 0,001), con la presencia de la familia (50,8/29,3%, p < 0,01) y realizados en un contexto no m„dico (32,8/9,7%, p < 0,001). - Los grupos breves con adultos son m€s frecuentemente peque…os (95,1/89,7%, p < 0,05), conducidos segƒn una orientaci‚n cognitivo-conductista (49,8/24,2%, p < 0,001) y compuestos por pacientes con un mismo diagn‚stico (45,1/33,5%, p < 0,05). Se llevan a cabo un poco m€s frecuentemente en el hospital general (10,7/3,3%, p < 0,01), para pacientes con trastornos som€ticos (9,8/2,6%, p < 0,01). Los pocos grupos largos que incluyen ni…os son de orientaci‚n psicodin€mica (90,6/43,4%, p < 0,001), llevados a cabo m€s a menudo en servicios ambulatorios (59, 4/21,0%, p < 0,001) y por psic‚logos (93,8/75,9%, p < 0,05). Los grupos grandes con adolescentes se inscriben tambi„n principalmente en una referencia psicodin€mica (88,2/45,0%, p < 0,01). Los grupos largos con adultos funcionan frecuentemente con una orientaci‚n psicodin€mica (59,5/41,9%, p < 0,001) y tienen lugar en consultorios privados (46,8/22,1%, p < 0,001) o en hospitales de d•a (8,7/2,8%, p < 0,05). Compuestos a menudo por pacientes con diagn‚sticos diferentes (74,6/56,7%, p < 0,001), incluyen pacientes con depresi‚n (46,8/34,9%, p < 0,05), trastornos de ansiedad (43,7/32,1%, p < 0,05), trastornos de la per sonalidad (46,0/31,8%, p < 0,01) o abuso de sustancias (29,4/19,8%, p < 0,05). Los grupos con personas ancianas son muy poco frecuentes c‚mo para poder ser analizados.

Los siguientes apartados son una reflexi‚n acerca de las experiencias de an€lisis de grupo breve e intensivo, que se han desarrollado a lo largo de los ƒltimos a…os sobre todo en Europa. Han influido de forma importante en nuestras experiencias did€cticas y terap„uticas hechas en Espa…a y en Suiza y que describimos en cap•tulos posteriores.

156

2.


TIEMPO Y PSICOTERAPIA

2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos La historia, los ritmos biológicos, los períodos vitales críticos (infancia, adolescencia, andro y menopausia, vejez) y los tiempos de la memoria (pasado, presente y futuro) ayudan al ser humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eternidad (Fubini, 1989). Conceptos tales como desarrollo, fase, fi jación, regresión, transferencia, repetición, cambio, terminación, tienen en psicoterapia una relación con la temporalidad. Asimismo, el concepto del selfcontiene una dimensión temporal evidente ya que el tiempo otorga una unidad a la percepción del self en un mundo en perpetuo cambio. El principio y el fin de las psicoterapias despiertan e xperiencias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la infancia a través del conocimiento de los ritmos biológicos (sueñovigilia, hambre-saciedad, placer-displacer) y de la continuidad o discontinuidad de la presencia de personajes significativos (el padre y la madre, pechó y no-pecho en términos kleinianos) que favorecen el proceso de separac ión y la superación de la sensación oceánica (Mahler, 1968). En el psicoanálisis existe la costumbre de utilizar parámetros de duración larga, incluso indeterminada y el aprendizaje de la finitud ha de hacerse a través de experiencias de frustración (de silencios, de ausencias). En otras técnicas psicoterapéuticas el final es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que cambia radicalmente las expectativas y la disposición del paciente hacia el tratamiento. 2.2. El crecimiento

del interés hacia las psicoterapias breves

MacKenzie (MacKenzie, 1995), al estudiar lol retos que plantea la aplicación de la psicoterapia al sistema de contención de costes prevalente en la asistencia Psiquiátrica dé los países avanzados, recuerda que en psicoterapia resulta posible, al igual que

LA DU RAC IÓN

157

en los estudios farmacológicos, evocar un concepto de «relación dosis-respuesta» (Orlinslcy y H oward, 1986), en el que la dosis de psicoterapia se calcula por el número de horas de contacto entre el paciente y su terapeuta. En un estudio que resume datos de pacientes no psicóticos seguidos en centros ambulatorios, se vio (Phillips, 1987) que la mayoría de ellos (más del 80%) realizaron algo menos de ocho sesiones. Menos del 15% estaban aún en tratamiento después de seis meses. Transcurrido ese plazo, existía una alta probabilidad de que la psicoterapia se prosiguiera todavía durante algunos meses. Esta curva es la misma para programas planificados desde el principio como cortos que para aquellos que se inicia ron como una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge, Moras, Hartley y Levine, 1990; Garfield y Kurz, 1986). Realizando una curva del grado de mejoría de los pacientes ( Howard y cols., 1986), se observó que el crecimiento de la me joría era rápido para el 50% de los pacientes durante los dos primeros meses; la curva mostraba todavía una alta mejoría (del 25%) a lo largo de los cuatro meses siguientes; durante el período siguiente (hasta los dos años), la curva subía mucho más despacio. La tasa de respuesta final ascendió en ese estudio al 85% de mejorías, cifra que concuerda con varios estudios meta-analíticos de la literatura sobre la eficacia de la psicoterapia. Se observó que, incluso aquellos pacientes que aún estaban en tratamiento uno o dos años después, tenían una primera respuesta de mejoría muy i mportante en relación con la curva de los pacientes de control no tratados. En los estudios de medicamentos, se utiliza un nivel de «tasa de respuesta» del 50% CQMO criterio de exposición eficaz al agente terapéutico. Al utilizar este mismo criterio para•la psicoterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho sesiones sobre un período de doce semanas representan una medida de exposición eficaz al tratamiento. Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse de aquellos pacientes que han visto durante cierto tiempo, mientras que aquellos que pasan con rapidez son también olvidados con rapidez. Sin embargo, desde el, punto de vista del paciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante po-

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MANUAL D E TER APIAS DE G RUPO

cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida.

2.3. Cuestiones tŠcnicas en el manejo del tiempo Debido a estos y otros resultados, el inter„s hacia la psicoterapia breve ha aumentado a lo largo de los ƒltimos a…os. Por otro lado, el estudio de la evoluci‚n de las terapias que estaban planificadas como breves ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evoluci‚n ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Segƒn ciertos autores, no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado d„ mejores resultados. Finalmente, la pol•tica de contenci‚n de. costes ha llevado a que las compa…•as de seguros busquen no rembolsar m€s que un nƒmero cada vez m€s reducido de sesiones. La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler, 1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El terapeuta utiliza criterios de selecci‚n espec•ficos que conducen al establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; desarrolla con rapidez una alianza terap„utica; adopta una actitud optimista; y, sobre todo, evalƒa peri‚dicamente los resultados. Se admite habitualmente que el nƒmero de veinticinco sesiones representa el l•mite superior para las terapias din€micas bre ves, pero; 'en la pr€ctica, el margen var•a entre una (Bloom, 1992) y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene m€s bien tendencia hoy en d•a a hablar de psicoterapia êficaz en cuanto a la duraci‚n‰ (time-effecti ve) o de êficaz en cuanto a los costes‰ (cost- efective) que de breve. Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davido vitz y Levenson, 1995) mostr‚ que el 84% de todos los cl•nicos declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas de orientaci‚n psicodin€mica prefer•an aplicar terapias a largo plazo o de duraci‚n moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que aquellos que ten•an otras orientaciones te‚ricas. Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se

LA DURACI•N

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sent•an menos h€biles para utilizarlas y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos formados en esas t„cnicas aunque est„, sin embargo, claro que las terapias breves requieren de una formaci‚n especializada en su propia metodolog•a (Bauer y Kobos, 1987; Levenson, Speed y Budman, 1995). Estas reflexiones llevan a la conclusi‚n de que un nƒmero importante de terapeutas din€micos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma espec•fica, lo que les puede llevar a desmo ralirarse (burn-out-syndrome). De hecho, la terapia breve no es percibida favorablemente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que ˆm€s es mejor‰ y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes. Segƒn ciertos autores (Budman, 1996), ellos mismos arrastran con frecuencia conflictos tras separaciones y p„rdidas, y manifiestan el deseo de que sus pacientes los necesiten; temen, por otro lado, problemas econ‚micos y se sienten poco seguros en relaci‚n con las t„cnicas recientes. Se considera que, para practicar la psicoterapia breve, el terapeuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen curaciones totales en los trastornos ps•quicos; que la vida misma produce cambios; que despu„s de la terapia suelen continuar produci„ndose ciertos cambios; que la terapia puede ser ƒtil pero que, tambi„n a veces, es nociva (Bolter, Levenson y ‡lvarez, 1990). En cambio, los terapeutas que tienen una orientaci‚n din€mica (contrariamente a los que se han formado segƒn el modelo cognitivo-conductual) piensan que la terapia es indispensable para que ‹se operen cambios y que hay que tener objetivos ambiciosos. Ello hace suponer que la elecci‚n de un enfoque breve en vez de largo tiene relaci‚n con la orientaci‚n te‚rica. Desde un punto de vista t„cnico, French (French, 1956) desarroll‚ el concepto de ˆconflicto nuclear‰ que consiste en una lucha frente a una cierta ˆpulsi‚n de base‰ (di sturbing motive), cuya emergencia provoca la aparici‚n del miedo o de la culpabilidad (reactive motive), todo lo cual lleva a la aparici‚n de una tensi‚n que hace necesaria una ˆsoluci‚n‰.

160

MANUAL DE TE RAPIAS D E GRUP O

Diferentes autores han intentado objetivar estos conflictos nucleares o focales utilizando con los pacientes ciertos instrumentos tales como el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT, de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB). Aunque son muy interesantes desde el punto de vista de la investigaci‚n, la utilizaci‚n de estos instrumentos no ha resultado muy ƒtil para focalizar las intervenciones del conductor de grupos en la pr€ctica cl•nica cotidiana. 3.GRUPOS DE D URACIŠN LIMITADA 3.1. Grupos y temporalidad

Resulta evidente que el tiempo forma parte de la mqtrix del grupo. El proceso din€mico del grupo est€ en relaci‚n con el transcurso del tiempo subjetivo individual en relaci‚n con el tiempo subjetivo colectivo (Soren Aagard). La dimensi‚n temporal de un grupo representa tambi„n un elemento concreto y actual ya que el proceso terap„utico est€ pensado para durar hora y media, lo que tiene consecuencias evidentes. Ren„ Ka„s (Ka„s, 1985) subraya que en los grupos hay un marco temporal: duraci‚n y ritmo de las sesiones, plazo corto o largo, determinado o no determinado; pero que hay tambi„n el tiempo subjetivo de la demanda: es propio al sujeto individual y singulariza para „l el momento en el cual, en la transferencia, el dispositivo y el analista aparecen como objetos de investimiento y de representaci‚n. Durante ese tiempo de ˆper-elaboraci‚n‰, dice, ˆse instalan la expectativa, la anticipaci‚n, la diferencia posible entre el deseo incluido en la demanda y su realizaci‚n‰. Existir•a tambi„n una per-elaboraci‚n grupal, en la medida en que varios sujetos, antes de cualquier encuentro en el dispositivo grupal, se encuentran ya reunidos por la demanda:que han hecho de participar en el grupo, el cual > en ese preciso momento, no 'posee sino un estatus fantasm€tico. Ka„s supone que es fa estimulaci‚n del nƒcleo hist„rico de cada uno lo que produce ese efecto de ˆcomunidad de fantasmas inconscientes‰ constatado por Freud. En los grupos, los sujetos est€n expuestos a tres tipos de

LA DURACI•N

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temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay tiempo en el inconsciente, s• existe ritmo, pulsi‚n, repetici‚n, representaci‚n; b) un tiempo propio al individuo, sentido a trav„s de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separaci‚n y de la represi‚n; c) una temporalidad relacionada con sus grupos de pertenencia (intergeneracionales y contempor€neos). Con todo lo anterior, no es, pues, de extra…ar que la limitaci‚n del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos m€s

adelante-, condicione todo el proceso terap„utico, incluso su finalizaci‚n (MacKenzie, 1997). 3.2. Psicoterapia grupal din„mica breve 3.2.1. Terapias grupales breves y focales

Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento d e larga duraci‚n limitado al modelo psicoanal•tico. Esta orientaci‚n se ha ampliado estos ƒltimos a…os, como hemos visto en el Cap•tulo quinto, en la direcci‚n de una tendencia din€mica y ecl„ctica que ha incorporado ideas de la teor•a del aprendizaje, de la din€mica grupal y de la Teor•a General de los Sistemas. Por otro lado, debido a la contenci‚n de costes, han aumentado estos ƒltimos a…os las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duraci‚n. Se han organizado en general con objetivos espec•ficos que condicionan, entre otros par€metros, la selecci‚n de los pacientes, porque los grupos breves suelen estar constituidos de forma homog„nea. En cambio, los grupos a largo plazo est€n constituidos habitualmente de manera heterog„nea a fin de poder hacer frente a un gran abanico d„ caracteres, mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagn‚sticas. El hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema comƒn hace que la psicoterapia breve con grupos homog„neos les permita compartir m€s f€cilmente sus experiencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y facilitando, en cambio, el apoyo mutuo.

162


Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves para personas que presentaban una enfermedad f•sica espec•fica: herpes genital (Brob, 1986), c€ncer (Rawzy y cols., 1990; Rorester y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado tambi„n en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja (Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho igualmente estudios en grupos homog„neos para problemas psiqui€tricos espec•ficos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, depresi‚n (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o personalidad evitat•va (Alben, 1989). La duraci‚n del tratamiento de este tipo de grupos es de entre dos d•as a quince semanas con un nƒmero de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o dos veces por semana y una duraci‚n que oscila entre ochenta minutos y un d•a completo (generalmente noventa minutos). Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan durante un m€ximo de setenta sesiones pueden tambi„n ser considerados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento eficaz a personas qu„ presentan trastornos importantes de la relaci‚n interpersonal, con tal de que exista ƒn l•mite temporal predeterminado y que el grupo tenga una focalizaci‚n bien definida. Aunque sea dif•cil considerar breve un grupo que dura un a…o o m€s, este tiempo resulta mucho m€s corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aunque la diferencia entre la duraci‚n breve y larga se basa en general en el tiempo. existe adem€s otra diferencia fundamental: la naturaleza del objetivo terap„utico. Los objetivos de la terapia breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores ( McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesi‚n se logra con rapidez; la focalizaci‚n es clara; se explicitan claramente los l• mites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalizaci‚n se establece en torno a las relaciones y a la modificaci‚n de la conducta. De hecho, la mayor•a de los grupos "utilizan lo que Dies (Dies, 1992) llama un ênfoque orientado hacia la acci‚n‰, con t„cnicas cognitivo-conductistas. En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de

LA DURACI•N

163

forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como significativos. La focalizaci‚n terap„utica es diferente segƒn los tipos de terapia. Los conductistas focalizan en conductas espec•ficas destinadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos de rabia, por ejemplo); d„ficit de conducta (aislamiento social, por ejemplo); control inadecuado de los est•mulos (ataques de p€nico, fobias, etc.). Los cognitivistas'se centran en las distorsiones del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el por venir). Los interpersonales, en los m‚dulos inadecuados en las relaciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su relaci‚n con el terapeuta. En los tratamientos psicodin€micos se foc€lizan las reacciones intraps•quicas ante determinados sucesos, las relaciones interpersonales y la autoestima.

3.2.2. Cuestiones tˆcnicas A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados ni siquiera en los programas de managed tare porque existen varios obst€culos para su utilizaci‚n: la falta de formaci‚n de muchos terapeutas en estas t„cnicas, las reticencias de algunos pacientes y las complicaciones log•sticas para su puesta en marcha. Desde un punto de vista t„cnico, el inicio y el mantenimiento de estos grupos es m€s dif•cil de obtener que cuando se trata de tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga caracter•sticas an€logas. Debido a esta dificultad, los grupos bre ves s‚lo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen, muchos pacientes en lista de espera Ezriel (Ezriel, 1966) hab•a adaptado a las terapias de grupo

psicoanal•ticas las ideas de French (French, 1956) quien, si-

guiendo las concepciones de Bion, describ•a las tensiones que surg•an en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3. Adaptaba as• a la situaci‚n de grupo el concepto de ˆconflicto nuclear‰ propuesto por French. Sin embargo, s‚lo a partir de los a…os 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema

164


Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias realizadas en grupos de êncuentro‰ (Lieberman, Yalom y Miles, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiqui€tricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989 y Guim‚n, 1989) y en el de programas espec•ficos, por ejemplo, los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto o a pacientes bul•micos (McCallum y Piper, 1988). Se han hecho intentos de acortar la duraci‚n de las terapias grupales anal•ticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum ( McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia grupal a corto plazo psicoanal•ticamente orientados. MacKenzie (1994) confirma tambi„n que las t„cnicas de grupo psicodin€micas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilizaci‚n limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tuttman, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo est€ en relaci‚n con la calidad y la solidez de la âlianza terap„utica‰ y que „sta se ve amenazada por ciertas pr€cticas administrativas inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un proceso de transici‚n dif•cil y negociar con los administradores f‚rmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz para sus pacientes.

3.2.3.

La terminaciƒn en los grupos breves

MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para hacer frente a los problemas de la terminaci‚n en los grupos bre ves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras temporales desde el principio; reforzar los par€metros temporales durante la ƒltima fase del grupo; hacer interpretaciones focalizadas; y reforzar la discusi‚n de temas sobre la terminaci‚n tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re: chato, el duelo y las p„rdidas: Subraya que estos consejos permiten que se aborden de forma sistem€tica t„mas importantes de la terminaci‚n. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan, Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar antes de lo previsto tres grupos previstos para una duraci‚n in-

LA DURACI•N

165

definida, se…alan que aunque algunos pacientes encontraron la experiencia desagradable, la mayor•a de ellos se beneficiaron

del aumento de la intensidad del trabajo producido por la muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contratransferencial, percibieron una presi‚n por parte de ciertos pacientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por otra parte, la terminaci‚n fue una experiencia importante para los terapeutas en relaci‚n con sus propios temas de separaciones y de p„rdidas.

3.3. LosGRUPOS S ECUENCIALES

3.3,1. To block or not to block A medida que se desarroll‚ en Europa la ense…anza del an€lisis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de formaci‚n de varios pa•ses europeos se dirigieron al Institute of Group Analysis de Londres para pedir conductores para esas experiencias. Como el conductor no pod•a, por supuesto, desplazarse cada semana a un determinado pa•s, hab•a que considerar otros formatos. Se hizo necesario efectuar cambios dr€sticos en las estructuras temporales del grupo. Ejemplo 36: Formaci‚n favorecida por el Institute of Group Analysis Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones ên bloques‰, en general cuatro al d•a d urante cuatro o cinco d•as, repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques presentan m€s cohesi‚n, un proceso grupal m€s vivo y una mayor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emociones. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta estimulaci‚n ps•quica y una mayor idealizaci‚n del conductor. Tambi„n se ha se…alado que los cambios de roles, propios a estas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez favorece un efecto terap„utico m€s intenso. La experiencia m€s sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo, lo que parec•a depender de que los miembros del grupo eran

/66


personas en formación y no pacientes. Además, la mayoría ha bía realizado ya algún tipo de terapia y se hallaba muy bien motivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultáneamente en psicoterapia individual.

3.3.2. Bloques con pacientes

Herta Reik (Reik, 1989) acab‚ sinti„ndose frustrada por la diferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en Londres y los que llevaba en Europa y pens‚ que el factor terap„utico m€s poderoso del formato en bloques se hallaba en la combinaci‚n de la intensidad de las sesiones y la continuidad a trav„s de la repetici‚n de las experiencias. Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989) La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia fue positiva. En efecto, observó una amplificación de los sentimientos de transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques, los participantes seguían realizando un trabajo (consciente e inconsciente) significativo. Además, las nuevos miembros eran acogidos con menos hostilidad. Llegó a la conclusión de que era un formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o que vivían demasiado lejos, aun cuando algunos tenían el sentimiento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta el siguiente bloque. En efecto, encontró que, de forma paradójica, la interrupción no resultaba excesiva en los formatos en bloques porque las vacaciones y otros comprom isos se podían distribuir en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posi ble asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad, concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la intensidad de las sesiones favorece una disminución de las resistencias y de las defensas.

LA D URA CIÓN

3.3.3.

167

Opiniones sobre la formaciƒn en bloques

Despu„s de m€s de veinte a…os de experiencia, los conductores de estos grupos est€n de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone, J. Guim‚n, etc.). Adem€s, como se obtiene una transferencia m€s r€pida (debido al insular effect o êfecto de isla‰), los grandes intervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los conflictos preed•picos se reactivan m€s f€cilmente. A la cr•tica hecha por ciertos autores de que este formato no asegura una ˆcontenci‚n‰ suficiente, los autores favorables a las experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un semina-

rio secuencia) est€ contenido en un bloque y el bloque en un curso; que las instituciones que organizan los programas tienen una larga historia y que las fronteras est€n representadas por los organizadores, lo que facilita una identificaci‚n simb‚lica con la instituci‚n. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos durante mucho tiempo, lo que genera una sensaci‚n de seguridad que permite una regresi‚n temporal. Por otra parte, se subraya que la duraci‚n de las experiencias no es tan corta ya que se produce el antes comentado fen‚meno de per-elaboraci‚n (Ka„s, 1993). Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de fronteras; la regresi‚n es discutible; y la transferencia negativa resulta dif•cil de expresar porque la ausencia prolongada del conductor aumenta los temores a perderle y hace que los participantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de conservarle indemne. Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peligros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de una vivencia de ˆgrupo como una totalidad‰ y proponer, en ciertos casos, una terapia individual simult€nea. Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales como la tendencia excesiva a la idealizaci‚n y a la dependencia,

168


favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los grupos experienciales son grupos ˆsin pasado ni futuro‰ y que su valor para la formaci‚n se ve limitado por el hecho de que no participan en ellos pacientes. La formaci‚n en bloques, se…ala, comporta; adem€s, problemas importantes de poder. Andr„ Messenard e Yvonne Guti„rrez (Messenard, 1993) se preguntan, por su parte, si en per•odos tan cortos como cuatro d•as pueda desarrollarse un verdadero trabajo anal•tico. Se…alan que, aunque la duraci‚n sea corta, la instituci‚n en la que colaboran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conductores de los grupos tienen tambi„n muchas experiencias previas en comƒn. Guti„rrez se pregunta si tal vez la ausencia de t„rminos preestablecidos no es una condici‚n necesaria para que se inicie un proceso anal•tico verdadero. Piensa que el hecho de que no haya limite de tiempo fijado con antelaci‚n, facilita, tanto para el analista como para el analizado, esta inmersi‚n en la atemporalidad del inconsciente que implica el proceso anal•tico. En ese sentido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la regresi‚n, pero „sta se hace posible hasta cierto grado debido a la solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia 4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES 4.1.

Programa de an„lisis de grupo en Unidades psiqui„tricas

Ejemplo 38: (Guimón, 1983) A lo largo de los últimos veinticinco arios, hemos desarrollado un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades psiquiátricas en España y en Suiza. Se trata de dos unidades de corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unidades de corta estancia y una unidad de rehabilitación de media estancia en la Clínica Psiquiátrica de Belle-Idée de Ginebra; cuatro hospitales de día (Bilbao, Uribe Costa, Mondragaií y Ginebra) y una unidad de toxicomanías en el Hospital de Sati Pablo de Barcelona. Las actividades de grupa, descritas en los I Capítulos decimoséptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa pro puesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio

LA DURACIÓN

169

(Guimón, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de encuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por semana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexión acerca de sus actividades.

Desde un punto de vista cl•nico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo ˆpacientes/personal‰ es el elemento clave por su contribuci‚n a la creaci‚n de un ˆcontinente‰ en la sala y por la informaci‚n que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos tambi„n aportan al paciente una orientaci‚n y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de f€rmacos empleados, ha creado una atm‚sfera agradable en la sala y ha hecho .bajar el nƒmero de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terap„utico han disminuido. Los diferentes grupos, a…adidos a los ya realizados en el marco del hospital de d•a (Guim‚n, Luna, Totorika, D•ez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias ( D•ez), constituyen una red de an€lisis de grupo favorable a una comunicaci‚n armoniosa entre las diferentes unidades del sistema asistencial. Esta visi‚n sist„mica de la instituci‚n permite detectar m€s f€cilmente y m€s r€pido los problemas y los conflictos en el interior de esas instituciones.

4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal Ejemplo 39: (Guimón y col s., 1983) Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formación en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao (desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994). Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias, siguieron después una formación en psicoterapia de grupo que se hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con sesiones semanales) que describimos en el Capítulo decimonoveno.

En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy interesante observar, en los peque…os grupos, el desarrollo de fen‚.me-

/70


nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a pesar de las caracter•sticas discontinuas de „stas. En realidad, los seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a la formaci‚n grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo tanto, que la formaci‚n en bloques es una alternativa v€lida para los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la formaci‚n semanal. 4.3. Consideraciones t„cnicas

Ni en los programas cl•nicos ni en los de ense…anza mencionados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea terap„utica en la elaboraci‚n de los ˆconflictos focales del g rupo‰. En nuestros programas, l€s intervenciones del conductor. tienen ante todo como finalidad el facilitar la interacci‚n y el velar por el mantenimiento de las fronteras del g rupo y de sus miembros, sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariablemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efectos indeseables de la medicaci‚n; y los temores ante la perspectiva de ser dados de alta. En el marco de los programas de ense…anza, surgen sistem€ticamente cuestiones tales como: el saber si la experiencia tiene un car€cter did€ctico o terap„utico; la frustraci‚n resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus excesivas expectativas anteriores; la idealizaci‚n del conductor; y la ansiedad causada por la separaci‚n. La focalizaci‚n se realiza, por lo tanto, m€s en funci‚n de los diferentes estadios de evoluci‚n del desarrollo del grupo que en funci‚n de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mostrado muy ƒtiles. Describe, en efecto, seis estadios de evoluci‚n del grupo: compromiso, diferenciaci‚n, individualizaCi‚n, intimidad, mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelaci‚n particular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite precisar y determinar las fases sucesivas en relaci‚n con los diferentes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas.

LA DURACI•N

171

En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la evoluci‚n, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se intenta provocar la ûniversalizaci‚n‰ de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas y la puesta en cuesti‚n de los mecanismos de defensa. Por el contrario, en los programas did€cticos la aproximaci‚n del final de cada bloque acelera la aparici‚n y la sucesi‚n ordenada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estructuraci‚n apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas . A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen încidentes cr•ticos‰ sobre temas comunes, cargados de un ton o emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es diferente en las dos experiencias presentadas. En los grupos experienciales, pueden ser ƒtiles las intervenciones ˆfocales‰ del conductor, que intenta poner en relaci‚ n los conflictos surgidos entre los miembros en la sesi‚n con situaciones similares atravesadas por las familias de origen respectivas y con la relaci‚n con el conductor (ˆtri€ngulo de la persona‰). En este tri€ngulo habr€ que estudiar entonces la ˆpulsi‚n relacional‰, las ˆconsecuencias negativas anticipadas‰ y la soluci‚n. encontrada. En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren un tono netamente psicopedag‚gico.

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CAPÍTULO DÉCIMO

EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS

Se puede proponer la siguiente tipología de grupos, basada gn su tamaño. Una «masa» está constituida por un gran número de

personas, r eunida s en u n mismo sitio, que no satisfacen inmediatamente los deseos individuales, con muy p ocos contactos sociales y con una tendencia al contagio de las emociones. Una «banda» está constituida por un conjunto de personas, que se diferencia de la masa por su tamaño más pequeño y por tener con-

tactos más frecuentes que permiten establecer relaciones más duraderas. Se habla de «agrupación» (como una asociación) para indicar la reunión de personas para satisfacer un interés común.

Tienen pocos contactos entre ellas, a no ser a través de los representantes que eligen. En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se

tiene en cuenta la tipología esbozada en el Capitulo tercero (apartado 1), se puede hacer una diferenciación, en lo concerniente al tamaño, entre los grupos que reúnen a un número reducido de

participantes («grupos pequeños» o grupos «reducidos») y aquellos de tamaño intermedio («grupos medianos») o grande («gru-

pos grandes»). El tama ño del grupo condiciona características de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción

separada. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos.

176


1. VARIABLES

ASOCIADAS AL TAMAÑO

Ejemplo 40: La situación en Suiza (Ehrensperger, 2002) Como la gran mayoría de los grupos (92%) es de tamaño pequeño (<12 personas), una comparación entre grupos pequeños por un lado y grupos medianos (12-30 personas) o grandes (>30 personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas. A lo más, se puede señalar que los grupos medianos (12-30 clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los grupos) no suelen incluir a niños. Tienen lugar menos a menudo en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias no sean estadísticamente significativas, tienen mayor tendencia a realizarse en los hospitales psiquiátricos (30,6/16,8), en los hos pitales de día (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en c ontextos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%). 2. EL GRUPO PEQUEÑO 2.1. Psicoterapia dinámica larga

para trastornos no psicóticos El grupo reducido («grupo pequeño») permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla, por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias públicas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido consi-

derado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores. Por esta razón no le concederemos aquí más que una atención somera y remitimos al lector para su estudio a los textos clásicos. Los procesos grupales resumidos en el Capítulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad.

Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guimó,n) El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o menos dos ya que, con un número más bajo qug cinco, los intercambios disminuyen y con más de nueve es dificil que los miem bros establezcan una comunicación fluida. Se reúnen entre una o

EL TA MA ÑO DE LO S G RU PO S

177

cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos, pero lo más frecuente es una sesión semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. Estos grupos son « lentamente abiertos», es decir, que aceptan la entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composición heterogénea, duración indeterminada y orientación di námica. El líder adopta una actitud analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la interacción entre los miembros. En general, no interpreta las transferencias que se dirigen hacia él sino más bien las que se desarrollan entré los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer frente a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos (véase Capítulo sexto) e interviene basándose más en el «aquí y ahora» (here and , now) que en el «allí y entonces» (there and then). En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en marcha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo lentamente abierto. Desde aquella época, cuatro, terapeutas, del servicio dirigen de manera más o menos permanente varios gru pos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enferm os tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro, observamos que tenían más edad (31, 27 y 28, 6 años de media), que más a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que económicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los gru pos privados tenían un nivel cultural y profesio nal más alto y eran más a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes del hospital, un número significativamente más importante recibía un tratamiento farmacológico asociado. La duración media del tratamiento era de dos años, duración inferior de manera significativa a la duración media de los tratamientos de los pacientes de la mencionada consulta privada. El diagnóstico más frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, trastorno de la personalidad. La evolución de este tipo de grupo se desarrolla a partir de una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarquía. Durante una segunda fase, de «estado», aparecen fenómenos terapéuticos y de resistencia, a lo largo de un lento proceso de elaboración. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo que se produce.

178


EL TAMA O DE LOS GRUPOS

179

2.2. Psicoterapia din„mica breve

2.3. Psicoterapia din„mica breve

Los grupos din€micos tambi„n pueden ser de corta duraci‚n y en estos casos est€n m€s bien orientados hacia el apoyo de los pacientes.

En las unidades de hospitalizaci‚n breve se pueden organizar grupos verbales peque…os, cuyo objetivo es mejorar la comunicaci‚n entre los pacientes que presentan descompensaciones psic‚ticas.

para pacientes no psic‹ticos

Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997) Se trata de grupos para pacientes que han experimentado problemas repetitivos en las relaciones •ntimas, que padecen ansiedades y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes. Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estr„s pero se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen dificultades en este tipo de grupo. L os pacientes con problemas del cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han vivido recientemente una situaci‚n de auto-agresividad impulsiva y si tienen tendencia a la utilizaci‚n repetida de unidades de urgencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de descompensaci‚n no es demasiado elevado. Se excluyen a las psicosis agudas y a los pacientes hipoman•acos. Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales con un enfoque de apoyo. Se reƒnen durante noventa minutos cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesiones y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran rotaci‚n de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas, de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estructuradas. Al principio, los pacientes se presentan entre s• y luego cada uno cuenta los sucesos de la ƒltima semana. Despu„s cada uno dice qu„ es lo que le ha llevado al grupo y qu„ desear•a cambiar. Entonces se produce una discusi‚n grup€ y en los ƒltimos veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qu„ cada uno fije el objetivo para la siguiente semana.

para pacie ntes psic‹ticos

Ejemplo 43: (Guim‚n y cols., 1983) . Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran un grupo de este tipo, qu e se reƒne cinco veces por semana, durante una hora y que hemos llamado ˆverbal‰. Los conductores se muestran activos y algunos utilizan t„cnicas lƒdicas o de go- around.Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones m€s abiertas, suscitando conversaciones m€s o menos focalizadas sobre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han lle vado a la descompensaci‚n, problemas planteados por la hospitalizaci‚n, efectos de los medicamentos, etc.).

El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para expresar en „l sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y estimula constantemente la comunicaci‚n verbal. El tipo de intervenci‚n est€ en relaci‚n con algunas caracter•sticas cl•nicas que, la mayor•a de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad (bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los d„ficit de las defensas del Yo y los problemas de adaptaci‚n, de rechazo y/o de huida ante la realidad. Se aporta a los pacientes una comprensi‚n psicopedag‚gica del sentido de los s•ntomas y de sus relaciones con situaciones de su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar al enfermo a seguir un tratamientos psicoterap„utico a la salida del hospital. Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada sesi‚n como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a la conclusi‚n de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons-

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EL TAM AO DE LOS GRU POS

tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparici‚n espont€nea en los grupos de contenidos din€micos m€s o menos profundos que podr•an seguirse de una sesi‚n a otra. Esto les obliga a guardar cierta actitud anal•tica aunque tienen que estar, a la vez, atentos a evitar la aparici‚n de una transferencia (frecuentemente de car€cter psic‚tico) sobre la cual no se podr•a trabajar.

2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psic‹ticos Ejemplo 44: (Guim‚n y cols., 1983) En las unidades de hospitalizaci‚n breve se organiza este tipo de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las actividades psicomotoras d„ los pacientes, su posibilidad de orientarse y la interacci‚n entre los diferentes miembros. Los pacientes con desorganizaci‚n ps•quica importante, incapaces de mantener una atenci‚n suficiente, para quienes los grupos ˆverbales‰ descritos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low group y que nosotros hemos llamado ˆfocal‰ o êstructurante‰. Se reƒnen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran; psic‚ticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con delirios o en estado de regresi‚n grave; personas que, aun no siendo psic‚ticas est€n demasiado ansiosas o f‚bicas como para participar en grupos de un nivel m€s alto. Siguiendo a Yalom, la sesiƒn se organiza en diferentes etapas: a) La fase de orientaci‚n, que dura de dos a cinco minutos. Los terapeutas se presentan, se explica qu„ es el grupo, su utilidad para los pacientes, etc. b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples, sean comentarios de los participantes (estado f•sico y ps•quico, sentimientos) en funci‚n de la situaci‚n del grupo en cada sesi‚n.. Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en funci‚n de las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Complet€r, listas de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empat•a, etc. c) Conclusi‚n r€pida sobre las actividades llevadas a cabo..

181

Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que los abandonen cuando lo deseen ya que el a mbiente de la sesi‚n debe ser tranquilizador y lleno de comprensi‚n. El terapeuta debe centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a identificar sus problemas; favorecer la relaci‚n entre ellos; disminuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el âqu• y ahora‰. Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de forma negativa las diferencias entre este grupo y el ˆverbal‰. En nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife rentes grupos, no en funci‚n del diagn‚stico que tienen, sino en funci‚n de su capacidad para comunicar en el momento de su llegada. Esto explica la existencia de grupos heterog„neos a nivel de diagn‚stico, pero relativamente homog„neos a nivel de las posibilidades de establecer relaciones con los dem€s. Tal y como lo hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se hacen, por supuesto, en funci‚n de los conflictos inconscientes, sino en funci‚n de los problemas de la vida cotidiana.

3.

EL GRUPO DE TAMAŒO MEDIANO

En el grupo ˆde tama…o mediano‰, el nƒmero de miembros se sitƒa entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situaci‚n en la que las actitudes y las ideolog•as adquieren un papel central. Esta colisi‚n entre lo individual y lo social engendra ansiedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de integraci‚n psicosocial. M€s all€ del hecho de que es una situaci‚n inquietante y poco familiar, el grupo de tama…o mediano posee la cap€cidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la ocasi‚n de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo interno y el mundo externo.


182

3.1. El grupo mediano de sensibilizaci‹n

Los grupos de tama…o mediano se realizan m€s bien en las experiencias did€cticas que en la pr€ctica cl•nica. Ejemplo 45: (Lyndon, 1995) Los veinte o treinta miembros que forman parte de los grupos anal•ticos medianos se reƒnen de manera regular a intervalos de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en c•rculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de manera que todos los aspectos de la comunicaci‚n sean accesibles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan i mpuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de grupo se trata m€s bien de socioterapia que de psicoterapia personal. Cuando veinte o treinta personas se resƒmen en un grupo de ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contrar•a sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De esta situaci‚n deriva frustraci‚n e ira hacia el conductor y el grupo. Una variedad muy interesante de grupos medianos son los grupos de Social dreaming (ˆSue…os sociales‰). Iniciados en Londres, han sido utilizados en la formaci‚n de terapeutas por Claudio Neri (2002), en Roma. 3.2. El,grupo de ˆpacientes y personal‰

(o de ˆbuenos dƒas‰)

El prototipo de la utilizaci‚n de los grupos medianos con fin terap„utico est€ representado por el grupo que reƒne al personal y a los pacientes en unidades que tienen una orientaci‚n de comunidad terap„utica y que se describen en los Cap•tulos segundo, s„ptimo y decimocuarto. Ejemplo 46: (Guim‚n y Trojaola , 1989) El grupo de ˆbuenos d•as‰ de las dos unidades de corta estancia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la integraci‚n de los nuevos pacientes; darles todas las informacio-

EL TAMA O DE LOS G RUPOS

183

nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terap„utico. Se lleva a cabo entre cinco y siete d•as por semana (segƒn las unidades) por per•odos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayor•a de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dispuestas en c•rculo. Los miembros del personal se sientan cerca de aquellos pacientes que necesitan m€s ayuda. . _ Las sesiones son dirigidas por un conductor de grupo bien entrenado (m„dico, psic‚logo o enfermero) que se sienta siempre en el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse despu„s del grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanal•tica de la comunicaci‚n, las intervenciones durante la sesi‚n grupal se realizan con un estilo psicopedag‚gico. El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesi‚n, a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos y el personal. Se les invita a hablar de su situaci‚n, de sus impresiones objetivas y subjetivas sobre los s•ntomas, comparando sus opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recurrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios; ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, etc„tera. Se intenta tambi„n mostrarles c‚mo deforman esas experiencias debido a su propia patolog•a. Una vez por semana, la reuni‚n reviste un car€cter administrativo. Se escoge entre l os pacientes algunos representantes internos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contribuye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que no se manifestar•an de otra manera.

Con la yuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente vuelva de la abstracci‚n a la actualida d y del delirio a la realidad. Promovemos la comunicaci‚n y la relaci‚n interpersonal. Intentamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una informaci‚n sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus †

amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante permite una relaci‚n m€s pr‚xima con los pacientes, disipando al

mismo tiempo los sentimientos de persecuci‚n y resolviendo al-

gunos conflictos que, de otra manera, persistir•an. Resistencias

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como los temores a ser criticado por los dem€s, etc., tienden a desaparecer r€pidamente. Una participaci‚n irregular de los m„dicos o una rotaci‚n demasiado frecuente del personal de enfermer•a pueden provocar un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al g rupo. Durante una reuni‚n ulterior, el personal que particip‚ en el grupo se reƒne para discutir sobre sucesos que se hayan producido. Diversos autores han insistido particularmente sobre los efectos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada. Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997) presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpretativa de grupo grande. Describen once ˆconfiguraciones relacionales inconscientes‰ (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la manera en la que los pacientes viven su relaci‚n con el personal, lo que permite descubrir actitudes antiterap„uticas d el personal, mejora la adhesi‚n de los pacientes al tratamiento y reduce las tensiones en el seno de la unidad. Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Gri…‚n, 1983) afirman que este abordaje anal•tico puede ser ƒtil en las unidades de pacientes de corta estancia. Sin embargo, es leg•timo compartir las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien se…ala que el ambiente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directamente a las tareas primarias de estabilizaci‚n, como la planificaci‚n del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, un modelo interpretativo de la reuni‚n comunitaria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal, parece problem€tico. Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este tipo de abordaje dentro de unidades con estancias m€s prolongadas, como ciertas unidades m„dico-legales. En una de esas unidades (Clarke, 1996) el ambiente se deterior‚ debido a los conflictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como terap„utico y otros que cre•an que, ejerc•an sobie todo una funci‚n de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el personal de enfermer•a hab•a sido capaz de mantener en la ‰sala


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una atm‚sfera terap„utica, a pesar del potencial de violencia siempre presente que exig•a una insistencia en las medidas de seguridad. 4. EL GRUPO GRANDE Las experiencias de grupo grande (m€s de cuarenta miembros e incluso hasta varios cientos), aunque dif•cilmente realizables y rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente motor para el cambio personal y social.

4.1. El grupo grande did„ctico Si bien es cierto que, en un momento dado de la evoluci‚n de algunas comunidades terap„uticas, se realizaron grandes reuniones de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la totalidad de la instituci‚n, el grupo grande se desarrolla actualmente casi siempre en un contexto did€ctico. El iri„todo del Instituto Brit€nico de Relaciones Humanas busca promover el insight, a trav„s del an€lisis de la regresi‚n. El m„todo de la Sociedad de An€lisis Grupal de Londres busca la progresi‚n, la expansi‚n y la s•ntesis, a trav„s de la estimulaci‚n del outsight acerca del medio circundante.

Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de formaci‚n (Ayerra, 1995) En la situaci‚n del grupo grande, al inicio, la atm‚sfera puede estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su suerte, sin una organizaci‚n o una estructura adicional, el individuo puede experimentar niveles de tensi‚n que pueden llegar incluso a proporciones ˆpsic‚ticas‰. E n respuesta a esos grados de ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extremadamente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; quedar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas como identidades y las identidades consideradas como diferentes. La p„rdida de la ˆcapacidad de pensar‰ y una cierta desorienta-

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ci‚n en el sentido del tiempo y del espacio; as• como una tendencia a la ânarqu•a moral‰, se combinan para presentar un cuadro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del inconsciente profundo tal como lo describi‚ Freud.

El grupo grande, segƒn las descripciones de Patrick de Mare ( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Ayerra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una experiencia desagradable permitiendo a los participantes experimentar s•ntomas ˆpsic‚ticos‰, mecanismos de defensa primitivos e insights en la din€mica de los fen‚menos p ol•ticos (Roberts, 1995), a trav„s de la creaci‚n de un verdadero microcosmo de la vida fuera de la familia. Desd e hace m€s de veinte a…os, incluimos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formaci‚n grupal en bloques y Ayerra organiza peri‚dicamente con la Fundaci‚n OMIE seminarios espec•ficos de grupos grandes.

4.2. El grupo multifamiliar El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo a los padres de los pacientes, ofreciendo una ˆcontenci‚n‰ y una comprensi‚n diferente de los fen‚menos vividos en el contexto familiar. En la experiencia de Garc•a Badaracco, estos grupos se iniciaron con un car€cter psicopedag‚gico (Garc•a Badaracco, 1964) y se transformaron poco a poco en grupos êvolutivos de libre discusi‚n‰ (Garc•a Badaracco, 1990). El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgidas, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran de esta manera compartir un espacio comƒn con otras familias que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que suceda en ese espacio. La experiencia m€s creativa es la constataci‚n de que, poco a poco, los grupos superan un contexto hostil, dif•cil, generador de locura y acceden a medios •ntimos, creativos, portadores de sentido (Ayerra y L‚pez Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de abrir la instituci‚n a otros ˆtestigos‰ de la tarea terap„utica evita los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe

EL TAMA O DE LOS GR UPOS

187

la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrog„nicos presentes en toda instituci‚n que funciona de manera aislada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento con un gran potencial terap„utico a trav„s de los efectos de socializaci‚n, universalizaci‚n de los conflictos, aceptaci‚n de los dem€s y coparticipaci‚n en los problemas y en su soluci‚n. Funciona como un elemento liberador de la represi‚n de los sucesos traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han convertido en cuerpos extra…os para la sociedad, a causa del prejuicio, de la verg‘enza y de las heridas narcisistas que han vivido (suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.). Garc•a Badaracco desarroll‚ esos grupos c‚mo un instrumento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pacientes graves en el contexto de su comunidad terap„utica psicoanal•tica multifamiliar (Garc•a Badaracco, 1993). Por otro lado, ha grabado en v•deo mƒltiples sesiones de terapia de este tipo, que son de gran valor no solamente para la ense…anza sino tambi„n para la investigaci‚n. Ejemplo 48: (Garc•a Badaracco y cols., 1970) Las familias participan con los pacientes y los profesionales en grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duraci‚n es de noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado en coterapia y el responsable del servicio est€ siempre presente. La actitud terap„utica se basa en la idea de contenci‚n, lo cual explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitƒan en un lugar estrat„gico, al lado de los pacientes o de las familias que atra viesan un per•odo del icado. D e la misma manera, habitualmente, los pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en funci‚n de su si‹ tuaci‚n, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo. En ese grupo no se trabaja con la interpretaci‚n de los fantasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se se…alan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes. Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afectivas y las necesidades profundas que se esconden detr€s de cada interrelaci‚n conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a buscar la v•a existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar desde all• a lo emocional. Frente a las ansiedades m€s primitivas,

188


la respuesta se manifiesta por una presencia m€s intensa y un mayor control. Los silencios prolongados est€n contraindicados. Una de las caracter•sticas del equipo terap„utico del grupo familiar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar una relaci‚n de confianza. Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para algunos problemas de los dem€s que ellos mismos han podido ir resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han seguido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de gu•a para las otras y alimentan su esperanza. El grupo multifamiliar es igualmente ƒtil cuando se debe tomar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prematuras de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto terap„utico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia. Poco a poco, el grupo se vuelve m€s homog„neo y se aparta progresivamente del grupo pedag‚gico disociado (padres-pacientes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza entonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas comienzan a manifestarse tambi„n en las parejas. El hecho de comprender que todos los miembros de una familia est€n ˆnavegando en el mismo barco‰, con experiencias muy similares y que ninguno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio similar se impone tambi„n en el plano institucional y social.

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CAP†TULO UNDŒCIMO

COMBINACI…N DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS M†TODOS TERAPEUTICOS

Durante muchos a…os, la combinaci‚n de la psicoterapia y de la farmacoterapia hab•a sido considerada como un procedimiento dif•cil de llevar a cabo, e incluso una contraindicaci‚n. Efectivamente, se pensaba que la psicoterapia en s• era un tratamiento suficiente. Se consideraba que la medicaci‚n facilitaba la resistencia al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los s•ntomas disminu•an y la motivaci‚n hacia la psicoterapia se volv•a menos evidente. Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofarmacolog•a en los ƒltimos decenios, se hizo evidente el hecho de que la farmacoterapia era un tratamiento ƒtil en muchos trastornos psiqui€tricos, que la psicoterapia pod•a ser efectuada conjuntamente con el tratamiento psicofarmacol‚gico en muchos casos y que esta utilizaci‚n combinada de la farmacolog•a y la psicoterapia ten•a frecuentemente mejores resultados que la utilizaci‚n exclusiva de uno de los dos procedimientos. La utiliz€ci‚n combinada de la farmacoterapia y de ra psicoterapia se ha convertido en una pr€ctica muy comƒn en el mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la ense…anza de este procedimiento en los programas de formaci‚n no han sido desarrollados paralelamente. En este cap•tulo, discutiremos inicialmente sobre la extensi‚n y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado en la pr€ctica cl•nica. A continuaci‚n, haremos algunos comentarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco-

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COMBINACI•N DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

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terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psi-

tivo sobre el proceso psicoanal•tico en s•. As• pues, parece que, en la pr€ctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompatible con los principios del psicoan€lisis.

tratamiento medicamentoso.

Ejemplo 50: La situaci‚n en Suiza (Guim‚n y cols., 1998a) Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psicoanal•tica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el psicoan€lisis en algunos de sus pacientes. Heim se…ala igualmente el inter„s que existe por las terapias combinadas y las considera como un desaf•o importante en el contexto de la confrontaci‚n de los diferentes modelos te‚ricos y sobre todo en su integraci‚n dentro de un abordaje m€s sint„tico (Heim, 1992). En el estudio que hemos comentado en el cap•tulo 3, apartado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les pregunt€mos acerca de sus actividades profesionales y orientaciones te‚ricas (Guim‚n y cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que respondieron, practicaban el tratamiento farmacol‚gico y psicoterap„utico combinado, lo cual constitu•a la pr€ctica m€s frecuente por encima de las psicoterapias de inspiraci‚n psicoanal•tica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la pr€ctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes trabajaban generalmente en el sector pƒblico en comparaci‚n con los no-utilizadores. Una tipolog•a de los perfiles de pr€ctica terap„utica segƒn los criterios de ˆfrecuencia‰ y ˆpredominancia‰ mostraba que los psiquiatras con un perfil de pr€ctica biologista ten•an una mayor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que ten•an un perfil psicoanal•tico. Lo mismo se observaba con respecto a las orientaciones te‚ricas: los psiquiatras que pertenec•an al modelo de tratamiento êcl„ctico‰ utilizaban con mayor frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscrib•an el modelo psicol‚gico. Las mujeres psiquiatras en pr€ctica privada que trabajaban con un perfil de pr€ctica psicoanal•tica y que se identificaban con el modelo de la psiquiatr•a psicol‚gica parec•an poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento combinado. En el otro estudio que hemos comentado en el cap•tulo 3 (apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad suiza de psiquiatr•a y los psic‚logos miembros de la Federaci‚n suiza de psic‚logos. Es a trav„s de las 278 respuestas de los psi-

coterapia combinada y los problemas que surgen en la psicoterapia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la utilizaci‚n de los grupos para mejorar el cumplimiento del

1. EXTENSIŠN DE LA PR‡CTICA Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos La tendencia a utilizar terapias combinadas hab•a sido ya se…alada en los a…os 60 por Redlich y colaboradores quienes mostraron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados en psicoterapia recib•an tambi„n medicamentos, una combinaci‚n que era m€s eficaz y que, segƒn ellos, deb•a ser propuesta como un modelo suplementario en la formaci‚n psiqui€trica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mostr‚ que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras entrevistados recib•an terapias combinadas, principalmente psicoterapia con medicaci‚n (Beitman y Maxim, 1984). ' La prescripci‚n de medicamentos parece no ser diferente entre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Estados Unidos. Post insisti‚ sobre las ventajas de la asociaci‚n de medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asimismo, Kane y colaboradores, se…alaron que dos tercios de los psicoanalistas los prescrib•an en casos de trastornos de p€nico, tres cuartos en episodios de depresi‚n mayor y un tercio en trastornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surg•an durante el curso del psicoan€lisis (Kane y Harper, 1992). De acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psicoan€lisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una prescripci‚n de psicotr‚picos (Donovan y Roose, 1995). La mayor•a de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegƒn el DSM-III-R y el 91% recib•an un tratamiento antidepresivo. Los analistas consideraban que no solamente se hab•a aportado una respuesta terap„utica adecuada al tratamiento psicofarmacol‚gico, sino que adem€s este ƒltimo hab•a ejercido un efecto posi-

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quiatras y las 666 de los psic‚logos que pudimos evaluar la importancia de las diferentes formas de tratamientos combinados. La proporci‚n de psiquiatras que indicaron que practicaban diferentes tipos de tratamientos combinados (independientemente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusi vas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el t ratamiento picofarmacol‚gico y el tratamiento psicoterap„utico eran llevados a cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos (46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquiatra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el 14,7% de los casos; tratamiento farmacol‚gico por el psiquiatra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los casos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta nom„dico: 35,3%) En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras llevan a cabo por s• mismos tratamientos combinados, sin interconsulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por s• mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3% practican ƒnicamente tratamientos combinados con otro terapeuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento combinado. El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos combinados est€ en relaci‚n con variables tales como la orientaci‚n te‚rica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el nƒmero de a…os de experiencia profesional no fueron significativos en este aspecto. Entre los 587 psic‚logos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combinado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen un seguimiento en el plano farmacol‚gico por parte de un psiquiatra u otro m„dico. Los psic‚logos que tienen m€s del 25% de sus pacientes en tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen menos por el hecho de que son m€s j‚venes, por tener menos arios de experiencia profesional y por una orientaci‚n' te‚rica cognirivo-conductista.


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2. VENTAJAS Y DIFICULTADES DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS

2.1. Ventajas de las terapias combinadas

Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la depresi‚n (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976). Una -experiencia que apoy‚ la necesidad de tratamiento combinado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que un hombre que sufr•a de una depresi‚n grave a causa de un trastorno bipolar fue tratado' con un diagn‚stico ck trastorno de personalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado adem€s de la psicoterapia, lo cual agrav‚ su situaci‚n por lo que obtuvo una indemnizaci‚n millonaria. Loeb ha aceptado que la utilizaci‚n combinada del psicoan€lisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor comprensi‚n. psicoanal•tica de los s•ntomas de los pacientes con un trastorno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de desarrollar un episodio man•aco los pacientes mostraban un aumento de la tensi‚n sexual. Posteriormente, eran capaces de evitar las crisis man•acas estando atentos al aumento del deseo sexual como s•ntoma prodr‚mico. Segƒn nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a cabo muy frecuentemente por el mismo m„dico, en particular por los psiquiatras que trabajan en servicios pƒblicos y por aquellos que tienen una orientaci‚n biologista. Este tipo de pr€ctica tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concentraci‚n en un mismo m„dico de la informaci‚n de los resultados provenientes de ambos tratamientos. 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados

Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoterap„utico puede tambi„n producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacol‚gico, pudiendo llevar a una falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Adem€s,

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MANUAL DE TE RAPIAS DE GRUPO

cuando el tratamiento se aplica a pacientes psic‚ticos, pacientes borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los acting-out ˆqueman‰ frecuentemente al terapeuta. En consecuencia, una estrategia alternativa consistir•a en un tratamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols., 1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un sentimiento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder compartir la carga que representan los pacientes dif•ciles. De hecho, el tri€ngulo es una situaci‚n bien conocida en la negociaci‚n del conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeutas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un sentimiento de mayor contenci‚n y toleran mejor las ausencias ocasionales de uno de los m„dicos. Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferencia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el tratamiento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un gran nƒmero de coaliciones entre los tres lados del tri€ngulo, con creaci‚n de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los problemas surgen principalmente cuando la comunicaci‚n entre los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el ˆpadre favorito‰, lo que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano terap„utico. Algunos psiquiatras, por ejemplo, est€n acostumbrados a ser el terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su forma de abordaje es superior a las otras. Adem€s de las diferencias de profesi‚n, las diferencias intergeneracionales pueden aumentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pueden ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas. Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentaci‚n de entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente, a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido a este ƒltimo mecanismo, una polarizaci‚n de sentimientos buenos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento sean percibidos. como ˆcompletamente buenos‰:(el padre deseado, idealizado) y otros como ˆcompletamente mal‚s‰ (el padre autoritario, intruso en una relaci‚n antes armoniosa).

COMBINACI•N DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTR OS...

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2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los medicamentos para aliviar los s•ntomas y facilitar la interacci‚n de los pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para informar a los pacientes sobre la eficacia y l os efectos colaterales de los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento. Rodenhauser estudi‚ en su pr€ctica personal as• como en un workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodin€micos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Rodenhauser, 1989). Se…al‚ que los pacientes consideraban que los medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la responsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de comprometerse; la energ•a y el funcionamiento independiente. El aumento de la cohesi‚n emocional permit•a la validaci‚n del self: la alianza contra la enfermedad, la instalaci‚n de la esperanza, la impresi‚n de los miembros de ˆhacer algo‰. Las ventajas t„cnicas estaban en relaci‚n con la posibilidad de discutir acerca de la enfermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en forma de medicamento. Rodenhauser se…ala que, durante las primeras fases del tratamiento o al inicio de una sesi‚n en particular, es a menudo m€s f€cil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directamente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustraci‚n, los fen‚menos de escisi‚n, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes sobre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales, etc„tera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresi‚n (Volkmar y cols., 1981). El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol simb‚lico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular (Rodenhauser).


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3 .DIFICULTADES DE LA

COMBINACIŠN DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON LA FARMACOTERAPIA

Œn general, se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos psicodin€micos tradicionales evitan, en principio, la utilizaci‚n conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones concernientes a los medicamentos se sitƒan a un nivel equivalente al de las discusiones relacionadas con el dinero. Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miembros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no los reciben, en el grupo en su totalidad y en los l•deres del grupo. Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de los medicamentos, pueden estar en el origen de una negaci‚n o de una regresi‚n del grupo. Rodenhauser se…ala la importancia que tiene la percepci‚n del l•der del grupo en el impacto potencial de la farmacoterapia sobre la din€mica grupa] y evoca estudios anteriores sobre el significado de la medicaci‚n. Se…ala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la reducci‚n del control personal; el asumir el rol de enfermo; dificultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmatizaci‚n comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; p„rdida de la esperanza y de la motivaci‚n; aumento de la contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes que no recib•an medicamento, en cambio, la înstilaci‚n de la esperanza‰ se ve•a facilitada. Por otra parte, se pod•a ver a veces una disminuci‚n de los prejuicios contra el medicamento y un aumento del altruismo. El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medicamentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante, principalmente en lo que se refiere a los fen‚nienos de transferencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo, mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta

COMBINACI•N DE L A PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS...

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de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da medicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental pueden producir fen‚mentos de escisi‚n. Los l•deres de los grupos que recetan f€rmacos tienen frecuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el r„gimen medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no reciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente una falsa dicotom•a entre tratamientos medicamentosos con relaci‚n a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la eficacia de la farmacoterapia. 4. LAS D IFERENTES C OMBINACIONES POSIBLES DE LA FARMACOTERAPIA Y D E LA PSIC O T E R A P IA D E G R U P O El tratamiento combinado no es ni un m„todo de tratamiento simple, ni un procedimiento ƒnico. La farmacoterapia y la psicoterapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado ˆtratamiento psicoterap„utico y farmacol‚gico combinado‰. Pero el t„rmino ˆcombinado‰ es igualmente utilizado para los tratamientos hechos ên colaboraci‚n‰, aunque ambos t„rminos ser€n utilizados aqu• de manera intercambiable. La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia puede ser garantizada por un . psiquiatra o un m„dico no-psiquiatra y la‹psicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un psicoterapeuta que no sea m„dico. La farmacoterapia puede, de esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres terapeutas ya sean m„dicos psiquiatras, m„dicos no-psiquiatras, o psicoterapeutas no-m„dicos. Finalmente, en condiciones de hospitalizaci‚n o de centros â medio camino‰, la regla es un •escenario de tratamiento mƒltiple‰, con la participaci‚n de una gran variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se

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puede comprender f€cilmente, esas combinaciones mƒltiples dan origen a diferentes problemas t„cnicos que deber•an ser abordados mediante estrategias particulares. Si las relaciones triangulares son generalmente dif•ciles, el tratamiento farmacol‚gico y de psicoterapia de grupo en colaboraci‚n crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatizaci‚n de otros y fen‚menos de resistencia grupal. Los êscenarios de tratamientos mƒltiples‰ (en los hospitales o en los centros de d•a) tienen numerosas ventajas puesto que la relaci‚n entre el personal y los pacientes con patolog•a grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el que pueden ser interpretadas las representaciones de las relaciones de objeto. El equipo terap„utico se presenta como una ˆfamilia alternativa‰ capaz de otorgar una experiencia emocional correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza Adshead en t„rminos de la ˆteor•a del apego‰ (Adshead, 1998). Sin embargo, los equipos terap„uticos no se comportan siempre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesionales indican reacciones de contratransferencia negativa, como restricciones inopo•tunas aplicadas a los pacientes, ciertos t„rminos peyorativos dirigidos a „stos, etc. Por otra parte, la presi‚n de las compa…•as aseguradoras, el liderazgo deficiente, las violaciones de los l•mites, etc., pueden deteriorar el medio terap„utico (v„ase cap•tulo decimoquinto). Se puede evitar el splitting, m€s comƒn en pacientes borderline y en pacientes psic‚ticos, si la comunicaci‚n entre t odas las partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creencias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento que resulta ƒtil para aspectos espec•ficos de la psicopatolog•a del paciente. Sin embargo, la comunicaci‚n es a menudo dif•cil, especialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo sitio. Para los m„dicos privados, la comunicaci‚n ,se ve frecuentemen te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de comunicaci‚n con otros profesionales fuera dl la terapia no es reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confidencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicaci‚n,

pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co-


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municaci‚n entre l‚s diferentes terapeutas, y que algunas informaciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un riesgo para s• mismo o para los dem€s (por ejemplo, deseos suicidas u homicidas).

5. CASO PARTICULAR: LAS TŒCNICAS DE GRUPO PARA MEJORAR EL C UMPLIMIENTO

Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspectos cognitivos de las actitudes con relaci‚n a los psicof€rmacos. somos m€s pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una influencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elementos afectivos, a menudo inconscientes y muy dif•ciles de modificar. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede aparecer como una consecuencia de factores psicol‚gicos profundos en la relaci‚n del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo consiste en el êfecto placebo negativo‰, que se traduce por s•ntomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto de vista farmacol‚gico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen frecuentemente de las resistencias caracterol‚gicas de los pacientes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un sentido egosint‚nico de grandiosidad psic‚tica es el factor m€s fuerte para distinguir al enfermo esquizofr„nico que presenta un mal cumplimiento con relaci‚n a aquellos que se medican adecuadamente (Van Putten y cols., 1976). En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfermedad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumplidores debido' a la existencia de ˆbeneficios secundarios‰ que hacen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pueden incluso âferrarse a los s•ntomas‰ cuando son tratados, lo que hace ineficaz la medicaci‚n. Otros incluso rechazan los medicamentos para no reconocer que est€n realmente enfermos desde un punto de vista psiqui€trico. La prescripci‚n de la medicaci‚n por un psiquiatra puede, por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto

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MANUAL. DE TERAPIAS DE GRUPO GRUPO

es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono autoritario, no logrando m€s que aumentar la oposici‚n del enfermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimientos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen ƒnicamente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras pueden tambi„n aceptar que los enfermos interrumpan la medicaci‚n para mostrarles lo mal que se sentir•an sin ella (Book, 1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque temen, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la eficacia de su t„cnica. La informaci‚n no es, pues, suficiente para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado un gran nƒmero de intervenciones de ese tipo. Ciancetta compar‚ los resultados de un programa psicoterap„utico en el cual el enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una sesi‚n de media hora una vez al mes, con un formato grupal en el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos una vez al mes (Ciancetta, 1983). 1983). El programa grupal era significativamente m€s eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos resultados con un programa de ôrientaci‚n no directiva‰. En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz, 1987), en el contexto de un estudio controlado, la evoluci‚n de pacientes esquizofr„nicos que participaban en un programa de grupo psicoeducativo sobre la medicaci‚n neurol„ptica en un hospital de d•a. Los pacientes siguieron sesiones semanales psicoeducativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus familias igualmente integradas en un programa similar. Su actitud con relaci‚n a los psicotropos, su cumplimiento medicamentoso y su evoluci‚n cl•nica fueron medidos a intervalos de tres meses durante un a…o y comparados con los del grupo control que no precis‚ de ninguna intervenci‚n. El cumplimiento cumplimiento medicamentoso, as• como las puntuaciones del BP1S mejoraron significativamente m€s en el grupo_ experimental que en el grupo control. Las actitudes frente a los neurol„pticos cambiaron de manera comparable durante el a…o de observaci‚n, pero el grupo


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experimental present‚ cambios m€s rapidos durante los dos primeros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental como en el grupo control. A lo largo de un estudio estudio ulterior ulterior con con Gonz€lez Gonz€lez Torres Torres y EguiEguiluz (Gonz€lez Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una t„cnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo psico-educativo presentaban un nƒmero menos elevado de reingresos que los del grupo control. Ef„ctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse los problemas de transferencia psic‚tica puesto que en los grupos la transferencia transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes masoquistas son tambi„n mejor interpretadas p‚r los otros miembros del grupo, evitando as• la resistencia a aceptar las intervenciones (parentales) de los terapeutas. Para concluir, insistiremos en que la combinaci‚n de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigaci‚n biol‚gica y de la investigaci‚n psicol‚gica, el tratamiento combinado se generalizar€. Se deber•a hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los m„dicos generalistas y a los psicoterapeutas no-m„dicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje.

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CAP†TULO CAP†TULO D UODŒCIMO

ENFOQUES ENFOQUES TERAP†UTICOS EN RELACION RELACION CON EL DIAGNOSTICO DIAG NOSTICO

En este cap•tulo, describiremos los diferentes enfoques te‚ricos que se hallan en la base de las d iferentes t„cnicas t„cnicas de duraci‚n larga o corta propuestas para el tratamiento de los problemas (o diagn‚sticos) que presentan los pacientes. SI ED AD 1. TR A ST O RN O S D E A N SIED

1.1. Larga duraci‹n

En este tipo de grupo, descrito en el Cap•tulo d„cimo (ejemplo 41), la orientaci‚n din€mica es la m€s extendida. En un contexto similar (unidad de pacientes ambulatorios en el Hospital Cassel de Londres), Coombe (Coombe, 1995) describi‚ un grupo anal•tico semanal de larga duraci‚n. 1.2. Corta duraci‹n Es posible formar grupos de psicoterapia din€mica breve para pacientes neur‚ticos o que presentan trastornos de la personalidad poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en lo que „l llama ˆgrupos de problemas interpersonales‰. Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997) El grupo de problemas interpersonales est€ indicado para adultos por encima de los dieciocho a…os. Se centra en la discu-

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MANUAL DE T ERAPIAS DE GRU PO

si‚n de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma en la que han afectado a la autoestima. El grupo se reƒne durante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco sesiones. La orientaci‚n te‚rica es interpersonal psicodin€mica y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo con' modificaciones que provienen de la psicoterapia din€mica breve. Se intenta crear una cohesi‚n y prestar apoyo y la interpretaci‚n se hace focalizando en los problemas espec•ficos detectados en cada paciente. Desde un punto de vista t„cnico, estos grupos son evidentemente muy diferentes de los grupos anal•ticos de larga duraci‚n. La necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evoluci‚n de los pacientes y de tener objetivos muy espec•ficos, as• como el conocimiento de la limitaci‚n del tiempo diponible, colocan a los terapeutas de orientaci‚n anal•tica en una situaci‚n que les bloquea si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos bre ves se dirigen a pacientes pacientes que presentan diagn‚sticos diagn‚sticos homog„neos homog„neos y son de orientaci‚n m€s bien cognitivo-conductista o psicoeducativa.

Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y cols., 2000). Son grupos peque…os que tienen un enfoque cognitivo-conductista para enfermos por encima de los dieciocho a…os, .que utilizan t„cnicas de relajaci‚n, de entrenamiento de la respiraci‚n diafragm€tica, estrategias de cognici‚n destinadas a modificar los modos de pensamiento negativos, as• como t„cnicas de exposici‚n. El grupo se reƒne durante noventa minutos y a lo largo de diecis„is sesiones. Se fomenta la pr€ctica en la vida en el exterior de las t„cnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesi‚n, se procede a la evaluaci‚n de cada paciente y es por esto por lo que el nƒmero de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas estrategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos depresivos mayores, con s•ntomas de ansiedad y fobias simples.

Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista cognitivo-conductista breve se há

utilizado con pacientes que sufren ataques de p ánico (Penava, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresión (Bowen, 1994 y

Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se há asociado esta técnica a la expcisición in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada.

ENF OQUE S TERAPŠU TICOS EN R ELACI•N CON E L DIAGN•ST ICO

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Del mismo modo, pacientes que sufrían de fobia social mejoraron con un programa grupal cognitivo-conductista cognitivo-conductista de dieciséis sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro semanas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento de una duración de cuatro semanas (Scholing, 1993). Existen Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cognitivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que utiliza la exposición a los estímulos que provocan la ansiedad y res puestas anómalas, anómal as, procura benefic ios durables para la mayoría de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y James, 1995). 1995). Se han tratado también pacientes que presentan trastornos obsesivo-compulsivos con grupos .de apoyo, creados por los pacientes mismos, según un modelo que pone el ace nto en lá educación y en el apoyo emocional. Se ha descrito tam bién un grupo similar para los miembros de sus familias (Black, 1992). 1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duración de diez semanas, con una participación media de veintiún miembros se mostró útil para pacientes que presentaban trastornos obsesivo-compulsiv obsesivo-compulsivos os y para las principales personas de su entorno.

2. TRASTORNO BORDELINE DE LA PERSONALIDAD 2.1. Larga duración

Los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad son difíciles de manejar en psicoterapia analítica individual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en relación con una disminución de la autoestima y una confusión de la identidad. El El curso de la terapia tiende a verse alterado por la aparición de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) recomiendan a los terapeutas que actúen como un entorno conti-

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MANUAL DE TERAPI AS DE GR UPO

nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran proporci‚n de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Waldinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que s‚lo el.10% experiment‚ un resultado positivo. Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban con estos pacientes en unidades de hospitalizaci‚n, se efectƒan hoy preferentemente en r„gimen ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una mejor•a del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978), as• como una disminuci‚n de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra parte, estos pacientes son m€s propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una parte de un programa multidimensional (v„ase Cap•tulo und„cimo) y el grupo debe, en principio, ser homog„neo. La orientaci‚n suele ser ecl„ctica y aunque los grupos psicodin€micos sean los m€s frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en aspectos espec•ficos, tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el encuadre y la erotizaci‚n de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca m€s contenci‚n para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habr€ que evitar en lo posible para no iniciar una relaci‚n per versa prolongada con la instituci‚n), o bien una unidad de d•a. (V„ase Cap•tulo decimos„ptimo, apartado 2). Otro estudio controlado compar‚ la psicoterapia individual con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque llamado ˆgesti‚n de relaciones‰ (Dawson, 1993)." La terapia de grupo result‚ tan eficaz como la individual y los pacjentes que participaron en los grupos presentaron adem€s Mejor adhesi‚n al tratamiento.

ENFOQ UES TE RAPŠUT ICOS EN R ELACI•N CON EL D IAGN•ST ICO

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Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993) La gesti‚n de las relaciones subraya el hecho de que los pacientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresi‚n de que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y l os pacientes pueden asistir las veces que quieran. Los acting out est€n prohibidos. Aunque s‚lo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares, cierta proporci‚n los siguen durante m€s de uno o dos a…os. U n 15 0/6 asiste de manera intermitente.

Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas , y los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicoterapia de grupo din€mica incluida en un programa de d•a, se mostr‚ tambi„n ƒtil con estos pacientes (Bateman, 1999).

2.2. Duraci‚n corta Se han puesto tambi„n en marcha programas ambulatorios breves de orientaci‚n cognitivo-conductista para pacientes borderline.

Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997) El grupo, de tama…o reducido, se reƒne durante tres horas cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los modos inadecuados de comportamiento, el manejo de s• mismo y las t„cnicas cognitivo-conductistas.‹ Despu„s de media hora de,interrupci‚n, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la interacci‚n y foe.alizado en el self El grupo se reƒne a lo largo del curso acad„mico, durante, aproximadamente, treinta y cinco sesiones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo a…o. No se admiten pacientes nuevos despu„s de la tercera sesi‚n y no se acepta la realizaci‚n simult€nea de ninguna otra psicoterapia formal. Los f€rmacos han de ser manejados por un psiquiatra exterior. Los ingredientes del grupo son las t„cnicas de autogesti‚n y la gesti‚n de las relaciones interpersonales. La mayor•a de los en-

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MANUAL DE TE RAPIAS DE GRU PO

fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emocional y unas relaciones interpersonales pobres.

Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma ‚ptica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (dieciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes. Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintomatolog•a para los que s• lo hicieron. Gunderson y colaboradores (Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de programas grupales con orientaci‚n predominantemente psicoeducativa en este tipo de pacientes. 3.GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIŠN 3.1. Duraci‹n corta 3.1.1. Anorexia

Aunque no se pueden esperar obtener resultad‚s significativos con tratamientos de grupo de duraci‚n corta con pacientes anor„xicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir en estos enfermos cierta sensibilizaci‚n hacia sus dificultades y eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior.

Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con trastornos de la alimentaci‚n (MacKenzie, 1997) Se ofrece informaci‚n acerca de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas alimentarias. El grupo se reƒne cada semana durante noventa minutos y a lo largo de dos meses. Se da una peque…a clase y luego tiene lugar una discusi‚n con la ayuda de un material escrito que se distribuye.

ENFOQU ES TER APŠUTICOS EN REL ACI•N CON E L DIAGN•ST ICO

3.1.2.

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Bulimia

A la vez que la incidencia del diagn‚stico de bulimia aumenta, estos dos ƒltimos decenios han visto un aumento y una mejor•a de los medios para controlar este trastorno que afecta aproximadamente al 4% de la poblaci‚n femenina joven. Frente a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos caras y m€s eficaces, los cl•nicos intentan, establecer estrategias terap„uticas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda inform€tica; medicamentos; grupos terap„uticos;' tratamientos individuales, etc.), basados en orientaciones te‚ricas diversas, recurriendo a la asociaci‚n de varias de estas t„cnicas, o a programas multidisciplinarios. La mayor•a de centros especializados proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la buli mia y de la hiperfagia bul•mica (Halmi K. A.; Agras W. S. y Fairburn C. G.). El contenido y el nƒmero de las sesiones (entre 8 y 26) son variables. Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con una orientaci‚n cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores (Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy buenos resultados y con un •ndice de aban dono del 28,7%. Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte, otro de doce sesiones. Wilfley y colab oradores (Wilfley, 1993) lo realizaron con una duraci‚n de diecisiete sesiones y lo compararon con la psicoterapia de grupo interpersonal. Un estudio demostr‚, por otra parte, que a…adir siete sesiones de psicoterapia de grupo cl€sica no ofrece mayor beneficio terap„utico que el ya obtenido a trav„s de un programa psicoeducativo grupal breve (Davis, 1997). Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pacientes. El tratamiento en grupo permite a lo s pacientes salir del aislamiento compartiendo con personas que viven la misma situaci‚n conductas y emociones dif•ciles de confesar (efecto cat€rtico). El grupo favorece la emulaci‚n (controlada por los terapeutas, y no competitiva) entre los participantes.

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MANUAL DE T ERAPIAS DE G RUPO

El nƒmero de sesiones es limitado, lo que define claramente un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de cambio a lo largo del tratamiento. Finalmente, el costo de cada sesi‚n as• como del conjunto del tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual. 4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMAN†AS 4.1. Larga duraci‚n

En el tratamiento de los alcoh‚licos, se ha utilizado frecuentemente y con „xito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en r„gimen ambulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orientaci‚n din€mica, o funcionan segƒn modalidades de apoyo mutuo. Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxic‚manos (sobre todo heroin‚manos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona, sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patolog•a psiqui€trica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los pacientes que ten•an una personalidad antisocial sin otro diagn‚stico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero, no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una depresi‚n adem€s de una personalidad antisocial. En estos pacientes, los, efectos fueron muy variables, en funci‚n de la personalidad del terapeuta. La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento b€sico en cualquier programa destinado a pacientes toxic‚manos. Resulta, sin embargo, dif•cil evaluar estos resultados separadamente de los de los dem€s procedimientos terap„uticos que suelen ofrecerse simult€neamente en estos programas. Todos los autores est€n de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes unos elementos de apoyo y de confrontaci‚n qtie han demostrado ser de inter„s. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adictos, resulta dif•cil preservar la cohesi‚n en grupos ambulatorios y

ENFOQ UES TE RAPŠUT ICOS EN R ELACI•N CON EL D IAGN•STI CO

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„sta es la raz‚n 'por la cual, en general, son puestos en marcha cuando los pacientes est€n hospitalizados.

4.2. Duraci‚n corta Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta utilidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes toxic‚manos ya estabilizados. Ejemplo 56: Grupo para toxic‚manos abstinentes (MacKenzie, 1997) Se trata de un grupo de tama…o reducido para pacientes que ya han finalizado programas de desintoxicaci‚n y de estabiliza'ci‚n y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relaciones interpersonales y de la autoestima. El grupo se reƒne cada semana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se acepta ningƒn miembro nuevo despu„s de la tercera sesi‚n. E ste programa es adecuado para la ƒltima fase de recuperaci‚n despu„s de un tratamiento de hospitalizaci‚n o de Alcoh‚licos An‚nimos o de Adictos An‚nimos.

Otros grupos de duraci‚n breve con orientaci‚n cognitivoconductista est€n indicados para pacientes que presentan un trastorno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fisher (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes hospitalizados con doble diagn‚stico de trastorno de la personalidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilizaci‚n de un modelo espec•fico de terapia de grupo (por ejemplo, el modelo enfermedad-y-recuperaci‚n o el modelo espec•fico cognitivo-conductista) es m€s eficaz cuando se trata de reducir la gravedad de los problenias que el no utilizar modelo espec•fico alguno. Ejemplo 57: (Fisher, 1996) En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los objetivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autogesti‚n de los trastornos; crear expectativas m€s realistas y m€s adecuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se abusaba sobre los s•ntomas; un aumento de las habilidades para

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MANUAL DE TERAP IAS DE G RUPO

enfrentarse a los s•ntomas; y una mayor capacidad de prevenir las reca•das. Se buscaba la aceptaci‚n por parte de los pacientes de su responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilizaci‚n y el abuso de las sustancias. Adem€s, este enfoque de tratamiento propone que el abuso de sustancias provoca una ser ie de conductas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una confianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia. Cada grupo se reun•a tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el principio del tratamiento, el nƒmero de pacientes se fij‚ en siete u ocho miembros. Los grupos se llevaban en coterapia.

5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS 5.1. Larga duraci‚n

Numerosos estudios han versado sobre la comparaci‚n entre la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la de la psicoterapia de orientaci‚n psicoanal•tica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia anal•tica como la psicoterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas indi vidualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tric•clicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin y cols., 1989). Cuando la intensidad de la depresi‚n es mayor, los antidepresivos son m€s eficaces y m€s r€pidos que las psicoterapias y, entre ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela m€s eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984). Los tratamientos psicoterap„uticos individuales o de grupo tienen m€s efecto sobre la adaptaci‚n social y el riesgo de reca•das que los productos farmacol‚gicos. As• la IPT se ha mostrado muy eficaz para evitar reca•das en los casos d e depresiones unipolares (Frank y cols., 1989). Los resultados son m€s evidentes con la farmacoterapia que con las psicoterapias, y con estas ƒltimas hay que tener en cuenta que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an-

ENFOQU ES TERA PŠUTICOS EN RELAC I•N CON EL DIAGN•STIC O

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siedad y depresi‚n, la psicoterapia produce efectos tan beneficiosos como la farmacoterapia.

5.2. Duraci‚n corta En un ensayo cl•nico controlado, Piper (Piper, 1994) estudi‚ la capacidad de siete caracter•sticas de los pacientes para predecir su „xito en un programa de grupo psicodin€mico intensivo destinado_ a pacientes que padec•an trastornos afectivos y de la personalidad (v„ase Cap•tulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas, dos caracter•sticas de personalidad (una sensibilidad psicol‚gica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de „xito m€s fiables. Recientemente, se han desarrollado tambi„n grupos espec•ficos intensivos destinados a ayudar a la elaboraci‚n de duelos, obteniendo buenos resultados. Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993) Los autores compararon los resultados de u na terapia de grupo a corto plazo y otra de larga duraci‚n, ambas de orientaci‚n din€mica. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar p„rdidas personales derivadas de muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evoluci‚n del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron realizadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psicodin€mico se evalu‚ de forma independiente utilizando un sistema de an€lisis de contenido. Los pacientes que hab•an padecido una separaci‚n reciente se mostraban m€s inhibidos en su expresi‚n afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables.

En esta misma l•nea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972) crearon un formato de grupo breve ocho sesiones de ochenta minutos en el cual los l•deres eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordimientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno.

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MANUAL DE TERAPIAS D E GRUPO

Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal anal•tica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995) con trastornos de la personalidad o sin ell os. De todas maneras, hay que se…alar que la mayor•a de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son m€s favorables con las t„cnicas cognitivas o la terapia i nterpersonal que con t„cnicas de orientaci‚n din€mica. El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresi‚n mayor o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una depresi‚n psic‚tica, o que presentan riesgo de suicidio. Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997)

En primer lugar se explora el tipo de depresi‚n y su impacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las relaciones interpersonales. No se propone un v•nculo causal, pero se las considera como complicaciones de la depresi‚n. Se focaliza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan f€rmacos. El grupo dura no venta minutos. durante diecis„is sesiones semanales. No se aceptan pacientes despu„s de la tercera sesi‚n. Este formato est€ adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado tan eficaz en la depresi‚n moderada como la terapia cognitiva conductista y quiz€s con efectos m€s duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicaci‚n antidepresiva aun en cuadros graves y con s•ntomas end‚genos marcados. La terapia de grupo interpersonal es ƒtil en todos los pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagn‚stico (depresi‚n mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia interpersonal est€n a medio camino entre las terapias psicodin€micas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones y su alteraci‚n con intervenciones semejantes a las cognitivoconductistas. Se focaliza sobre las diferentes categor•as de estr„s (p„rdida, duelo, disputas interpersonales, transici‚n de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo m€s que interpretando y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizaci‚n de los recursos. Este 'modelo tambi„n puede ser utilizado con una poblaci‚n m€s amplia que presente trastornos ansiosos y s•ndromes depresivos.

ENFOQUES TERAPŠUTICOS EN RELACI•N CON EL DIAGN•STICO

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En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los pacientes ambulatorios que padec•an depresi‚n mayor fueron asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince sesiones semanales. En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los resultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura, Graves (Graves, 1993) describi‚ un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares y demostr‚ que la terapia de grupo din€mica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejor•a del cumplimiento de los f€rmacos, la confrontaci‚n d„ los mecanismos de negaci‚n y el hecho de que facilita una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos (v„ase Cap•tulo decimoxesto, ejemplo 79). Tal vez es para este tipo de enfermos donde las t„cnicas psicoeducativas simples se han revelado m€s eficaces. Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997) Los autores describen un estudio con control de lista de espera en una intervenci‚n psicoeducativa multifamiliar en pacientes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy importantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio significativo de alto a bajo nivel de êmoci‚n expresada‰ en comparaci‚n con el grupo de control. Adem€s, los pacientes que ten•an padres con bajo nivel de êmoci‚n expresada‰ eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que viv•an con padres con alto nivel de êmoci‚n expresada‰. Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes y s‚lo hubo algunos pocos abandonos.

Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisi‚n de la literatura y sugiri‚ que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de terapia homog„neos conjuntamente con el tratamiento con litio. Utilizan intervenciones interpersonales y psicodin€micas, que han recibido un soporte emp•rico y han aumentado la comprensi‚n de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares incluyen la educaci‚n de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, as• como una ayuda para ense…arles maneras de manejar los s•ntomas y animarles a discutir cuestiones inter-

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personales y psicodinámicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizan técnicas que incluyen la educación y el apoyo y facilitan las discusiones de grupo.

6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS En esta categoría, incluimos tanto pacientes esquizofrénicos y esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicóticas breves, personalidades esquizoides y esquizotípicas graves. En el caso de pacientes esquizofrénicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronóstico d e ciertos cuadros paranoides en relación con otros «no paranoides», así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a las medicaciones en pacientes que presentan síntomas «positivos» .respecto a los pacientes que presentan síntomas sobre todo «negativos», en los cuales se ha supuesto la existencia de una alteración cortical y un mayor deterioro cognitivo. Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a cuadros psicóticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los términos de «psicosis histérica» (Schainder y Pankow, 1969; Mascarell y F. Blanco, etc.). Con este último grupo de pacientes, no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en psicoterapia de grupo que con otros pacientes. A pesar de todo, el deterioro esquizofrénico no se resume únicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de interés y de energía que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de «ausencia de competencia social» una serie de características que tornan al esquizofrénico crónico menos apto para vivir en comunidad, por lo menos en las sociedades occidentales. Pero, además, es bien conocido que, entre; los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos años el rol jugado p or la hos pitalización: En efeto, la institución psiquiátrica tradicional representa una fuente de cronicidad y, por lo tanto, de patología iatrogénica que produce un «sín-

ENF OQ UES TER AP ÉUT ICO S EN REL ACI ÓN C ON EL D IAG NÓST ICO

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drome institucional» (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruen berg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apatía, la pérdida de la iniciativa, la desaparición de los intereses, la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparición del sentimiento de individualidad. Por esta razón, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de «remisión clínica» y de «remisión social» (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Díaz, 1979).

6.1. Larga duración Incluso en ciertos países desarrollados (Sultenfuss, 1996) los esquizofrénicos permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquiátricos en las que reciben casi exclusivamente un tratamiento farmacológico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analítica de enfermos mentales que padecen psicosis crónicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia exasperante y estéril (Frankel, 1993) que crea respuestas emocionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultánea, refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en día, en lo que respecta al prototipo de este tipo de enfermos crónicos, es decir, los enfermos esquizofrénicos, han sido p ropuestos diferentes modelos de grupos con mejores resultados. Discutiremos aquí el formato que hemos desarrollado y su plantado durante más de veinte años en el servicio de psiquiatría del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao (D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se trata de grupos llevados con una lectura dinámica, no son conducidos como 'psicoterapias analíticas estrictas, como es el ¿aso, por ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bil bao (J. M. Ayerra y J. L. López Atienza) o en el departamento de psiquiatría de Ginebra (F. Quartier). Los objetivos de este tipo de grupo dinámico son los siguientes: favorecer los mecanismos que contribuirán a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofrénico, permitiendo a la vez abordar los errores de percepción del paciente y favoreciendo el paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y

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facilitar los procesos de comunicaci‚n, tanto intraps•quicos como interpersonales . Ejemplo..61: (Luna y Guim‚n) Nuestra t„cnica se centra sobre todo en l a comprensi‚n de las relaciones actuales. La utilizaci‚n de la asociaci‚n libre permanece en un segundo plano, siendo reemplazada por t„cnicas de conversaci‚n y de discusi‚n. Sin renunciar a la interpretaci‚n, el terapeuta relativiza su utilizaci‚n y no la construye alrededor de la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al desarrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la finalidad de provocar la progresi‚n de los pacientes. En cuanto a las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma ƒtil socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a pro vocar las tendencia s regresivas y de dependencia de los miembros del grupo. Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis agudas, est„ verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas. Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un material anal•tico m€s profundo de lo que se hace durante el an€lisis de neur‚ticos (Rosenfeld). Sabemos que el mundo del esquizofr„nico deja emerger comportamientos significativos que se instauran como defensas compensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por la ansiedad y las presiones de un Supery‚ arcaico y portador de censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofr„nico y facilitan los procesos de comunicaci‚n. Esto no quiere decir que el psicoterapeuta deber•a apelar a intervenciones completamente superficiales sino que ciertos materiales deber€n ser comprendidos de forma psicodin€rnica, para luego poner de manifiesto otras tendencias que podr•an estar implicadas: por ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de protecci‚n. El acercamiento inmediato y directo a los contenidos genitales y ed•picos provoca (Rosenfeld), en este tipo de paciente, fantasmas que aumentan aƒn m€s sus tensiones psic‚ticas.

No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990) respecto de la escasa utilidad de l€s interpretaciones psicodin€micas en los pacientes esquizofr„nicos. No podemos, sin embargo,

ENFOQU ES TERAPŠUTICOS EN RELACI•N CON EL DIAGN•STICO

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aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientaci‚n anal•tica no se miden s‚lo en porcentajes de reintegraci‚n o en escalas de resocializaci‚n. Sus beneficios son, a veces, sentidos por el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales dif•cilmente medibles de forma objetiva. Varias t„cnicas m€s o menos activas han sido propuestas para mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos din€micos. Correale y Celli (Correale, 1998) describen una t„cnica basada en la idea, sostenida en particular por l os psic‚logos del Yo, de que el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que tiene un valor y un poder particulares. Esta teor•a puede representar una perspectiva ƒtil para estudiar l os factores terap„uticos ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psic‚ticos cr‚nicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Est€ basada en la creaci‚n por el paciente y el terapeuta de êscenas imaginadas‰, que recuerdan el contenido emocional de un tipo de relaci‚n que el paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la salud mental (êscenas-modelos‰, Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de clivaje, o de proyecci‚n y la auto-mutilaci‚n emocional para poder integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados. Ejemplo 62: (Correale, 1998) Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto de vista farmacol‚gico. Todos hab•an padecido graves trastornos psic‚ticos anteriores que dafiaron su imagen de s• mismos y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa y satisfactoria. Entre otros objetivos, el l•der intent‚ crear una atm‚sfera' capaz de contener y de permitir una estimulaci‚n de las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el afecto en el grupo. En otros t„rminos, cada miembro pudo experimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de identificaci‚n con un todo colectivo; por consiguiente, se evitaron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las referencias personales. Se favoreci‚ un enfoque centrado en el grupo con intervenciones que implicaban la atm‚sfera global. Al utilizar el modelo-escena como marco te‚rico, planteaban

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como hipótesis que numerosas intervenciones no son consideradas como completas en sí, sino que pueden ser consideradas como partes de una trama o de un escenario formado por varios elementos. La configuración de la escena puede así ser el resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan sólo se hace evidente al terapeuta después de un largo período de tiempo.

Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con técnicas psicodramáticas. En efecto, nosotros hemos introducido ocasionalmente también con varios resultados un cierto número de técnicas de activación de este tipo basadas en modelos analíticos (P. O'Donnell y Rodrigué) o sistémicos (O. Silberstein). Pero, al lado de estas técnicas basadas en el psicoanálisis, a lo largo de los años, nos ha parecido necesario introducir actividades de grupo que siguen una orientación teórica diferente, apuntando a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptación a la comunidad. 6.2. Duración aorta Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia pro bada. Pero esta forma de tratamiento, que sólo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de corta estancia, como lo describimos en el Capítulo cuarto, no es en general aplicable a las enfermedades mentales crónicas, que, a menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida. Se han utilizado técnicas basadas en enfoques analíticos. Stone (Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo dinámico para pacientes crónicos, qíie les permite manejar la irregularidad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpretadas más en calidad de actos de autoprotección y de autoestabilización que como resistencias. Se han probado igualmente técnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para

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personas que padecen enfermedades mentales c rónicas. Los resultados de esta técnica (el Aprendizaje del Comportamiento Interactivo) —un modelo de psicoterapia de grupo que combina activamente técnicas cognitivo-conductistas y técnicas de «proceso» de grupo— pueden aportar, según el autor, importantes beneficios para las personas que padecen incompetencia social crónica y síntomas negativos. May y Simpson (May, 1990), después de comparar cinco estudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes am bulatdrios, precisaron que da buenos resultados si está centrada en los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las relaciones sociales y de la interacción y en el grado de cooperación en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos adyacentes y en fomentar actividades profesionales y lúdicas. En cambio, se mostraron muy escépticos en cuanto al valor de las interpretaciones dinámicas y del insight para el enfermo esquizofrénico crónico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones, dieron a entender que la terapia de grupo, acompañada de medicación, es válida para pacientes esquizofrénicos no hospitalizados ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, hallaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favorables. Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psicoeducativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados, como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la Universidad de California, Los Ángeles, en el Clinical Research Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation. Ejemplo 63: (Liberman, 1982) Los sujetos participan en una serie de módulos de formación en habilidades sociales y en la autogestión de los m edicamentos y de los síntomas. Como su nombre indica, estos módulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los síntomas y los efectos secundarios, la autoadministración y la vigilancia de los medicamentos, la negociación de los problemas con los médicos debidos a los medicamentos, la evitación de drogas y de alcohol en la calle y la identificación de las s eñales

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de alerta de recaída. Se realiza luego un módulo para la resolución de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir ,s oluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un módulo de ha bilidades recreativas. Estos módulos permiten a los pacientes identificar y perseguir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo de base de la fo-mación en habilidades sociales. Los procedimientos de formación en habilidades sociales son planificados para compensar los síntomas y los déficit cognitivos que están asociados a la esquizofrenia. El líder del grupo utiliza principios de reestructuración cognitivas, la repetición conductual reiterada, el modeling por v ídeo y refuerzos sociales positivos p ara con los síntomas, la distracción y la falta de motivación que ciertos pacientes mostraban. Cada módulo tiene una estructura similar: se empieza por una introducción a la autogestión (que pone de relieve las bases teóricas de la formación, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la motivación para participar); se pasa luego a un período de formación (en el que se imparten habilidades y conocimientos); más tarde vienen fases en las que se enseñan habilidades de resolución de problemas en los campos de gestión de recursos; se acaba con ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en práctica las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formación de cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de dominio del conocimiento y de las habilidades.

Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con Liberman en la organizaci‚n de grupos similares, en cooperaci‚n con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.) y, posteriormente, hemos integrado algunas de las t„cnicas en el programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se halla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias como en las extrahospitalarias.. Durante estos ƒltimos a…os, se ha probado que s‚lo la rehabilitaci‚n de las habilidades sociales no es suficiente para la mayor•a de los pacientes esquizofr„nicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los s•nt‚mas deficitarios, se ha visto que incluso algunas actividades simples eran dif•ciles de aprender a

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causa de los d„ficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos d„ficit de base. Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992) Los autores describen una técnica de enseñanza de habilidades de autogestión de la enfermedad, utilizando los métodos cognitivos, técnica que se ha mostrado útil para compensar los déficit de tratamiento de la información y los déficit cognitivos que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes que recibieron una formación en habilidades tuvieron importantes logros en cada uno de los campos enseñados, si bien no fue éste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formación fueron mantenidas durante un período de seguimiento de un año. La eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestión de la enfermedad en pacientes esquizofrénicos parece ser ampliamente independiente de la mejoría de los síntomas de base. Brenner, Zannello y Eisel„ han desarrollado tambi„n dicho enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatr•a de Ginebra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) demuestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una mejor•a mayor en ciertas medidas de adaptaci‚n social que la terapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en t„rminos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes. Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que estuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo de un a…o fueron hospitalizados menos d•as y menos a menudo, mostrando una mejor adhesi‚n a los medicamentos. North y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoeducativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupaciones de las famili€s, que se centraba m€s en los s•ntomas ˆnegativos‰ que en los ˆpositivos‰. Nightingale y McQueeney (Nightingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (Elmore, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un centro de salud mental comunitario.

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Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con técnicas de gestión del estrés. Así, Starkey (Starkey y cols., 1995) describe un protocolo de gestión del estrés incluyendo sesiones de grupo breves, ejercicios de relajación y de modificación de la res piración y del control del flujo s anguíneo capilar. Borelli y DeLuca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestión de la salud y del estrés en el programa de hospitalización parcial de un importante centro médico urbano. En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodológicos que limitan su capacidad de generalización. Scott y Dixon (Scott y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de apoyo, dinámicas (tanto de grupo como individuales) y de aprendizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques orientados hacia la realidad parecen más útiles que las psicotera pias dinámicas, orientadas hacia el insight. 7.

PSiQUIATRIA GERIÁTRICA

En 1904, Fréud afirmó que el psicoanálisis después de una cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rígido tras el importante número de experiencias vividas por el anciano. Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un «pesimismo psicoterapéutico» excesivo en el campo psicogeriátrico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senescencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad cronológica equivale a la edad p sicológica; el anciano atraviesa una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el niño, no puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberían renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la muerte; incluso en ausencia de todo daño cerebral la senilidad es inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica progresivamente; la presencia :de un daño cerebral-orgánico excluye la aparición de una transferencia. Oponiéndose a estos prejuicios, Linden subraya que la senilidad psicológica (al contrario que la senilidad' biológica) viene de la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden-

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tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los valores propios de la vejez (reflexión, productividad cualitativa, modestia y lealtad). También indica que, demasiado a menudo, el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para combatir los mitos de los que hablábamos y para romper el círculo vicioso al que hacíamos referencia, a condición de adaptarlo a las posibilidades (limitadas pero específicas) propias de esta edad.

7.1. Larga duración Existen grupos llevados con un enfoque psicoterapéutico dinámico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que pu blicó sus experiencias en grupos basados en discusion es libres, mostró que los temas principales que aparecían durante las sesiones concernían las quejas físicas, la idealización del pasado, los problemas de orden económico, la soledad, los deseos eróticos y los pro blema s de rechazo y de au sencia de reconocimiento socia l. Berland (Berland, 1979), en grupos de orientación dinámica, con interpretación de la transferencia, con pacientes jubilados observó un continuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboración de las experiencias de muerte y de pérdida. Johnson (Johnson, 1985) por su parte, formó grupos con análisis de la transferencia, utilizando la puesta en escena de temas que aparecían a menudo durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas somáticas. Austad (Austad, 1992) describió grupos para pacientes psiquiátricos hospitalizados con, diagnósticos de organicidad y de presió n, cuya finalidad era provocar una mayor interaccióh con los demás y con el líder del grupo. A lo largo de estos últimos años, se ha impuesto una táctica particularmente útil: proponer al paciente una «revisión de vida». Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron más bien de «experiencias de vida» y trabajaron sobre las «reminiscencias» del pasado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en señalar en el enfoque terapéutico de los ancianos la importancia de una elaboración adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada.

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MANUAL DE TERA PIAS DE GRUPO

Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986; Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras t„cnicas parecidas. Ejemplo 65: (Leszcz) El autor hizo grupos utilizando t„cnicas din€micas activas para mejorar, mediante la revisi‚n de vida, la autoestima de los ancianos en buen estado intelectual. Esta revisi‚n favorece la acci‚n de los factores cl€sicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la psicolog•a del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los ancianos la expresi‚n de los sentimientos, en particular de las dudas acerca de su competencia personal, lo que atenƒa la depresi‚n y la desvalorizaci‚n de los pacientes. Afirm‚ (1990) que los modelos de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoy€ndose en l a presencia de un terapeuta disponible y emp€tico, centrarse 'en la mejor•a de la autoeficacia, de la competencia y del control de s• mismo; ofrecer una posibilidad de integraci‚n y permitir alcanzar un sentimiento de autovalorizaci‚n.

En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicionales de defensa vienen a a…adirse ciertas variantes de defensas muy particulares. En efecto, la tendencia a la negaci‚n se acentƒa, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte. A veces, toma la forma de una p„rdida de memoria selectiva respecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a intentar evitar o•r cosas que podr•an suscitar inquietud. La negaci‚n puede igualmente empujarles a comportamientos antif‚bicos, exponi„ndoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la rigidez en la personalidad de las personas mayores debe tambi„n interpretarse m€s como una defensa frente a las amenazas que como resultado del envejecimiento biol‚gico. Muy a menudo, la idealizaci‚n de personas, de condiciones sociales, de objetos pasados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas. Una tendencia defensiva, presente en todas l€s etapas de la vida, que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el anciano, reside en recurrir a ciertos ˆbeneficios secundarios‰ (cuidados particulares, duraci‚n excesiva de las hospitalizaciones, etc.).

ENFOQUES TERAPŠUTICO S EN RELACI•N CON EL DIAGN•STICO

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En cambio, ciertos ˆfen‚menos de grupo‰, defensivos y perjudiciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar como positivos en el anciano. As•, Lothstein (1988) estudia la formaci‚n de parejas de personas mayores en los grupos geri€tricos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino m€s bien beneficioso para estos pacientes. Por ƒltimo, se ha mostrado que ciertos fen‚menos de transferencia se manifiestan m€s a menudo en los ancianos: la bƒsqueda de logros en la vida de cada d•a para' agradar al terapeuta; la satisfacci‚n de triunfar en la competici‚n con „l; mostrar su independencia; la autosatisfacci‚n debida al sentimiento de dominar a los compa…eros del mismo grupo, etc.

7.2. Duraci‚n corta Benaim (1957) form‚ grupos de una duraci‚n de tres a cinco meses, no directivos, de orientaci‚n anal•tica en el sentido de Foulkes y descubri‚ que los temas que surg•an eran muy semejantes a los que cit‚ Silver y que el estado de los ancianos mejoraba sensiblemente. En lo concerniente al ˆtrabajo en grupo‰ orientado hacia la realizaci‚n de diversas actividades, existen diferentes posibilidades (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o la danza que refuerzan la socializaci‚n y la autoestima. Tambi„n se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabetes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padec•an de ansiedad cr‚nica.

Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990) En los grupos que funcionan en las instituciones y en general en la mayor•a de los grupos educativos y basados en actividades diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar,

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explicar, confrontar, desensibilizar, ense…ar, negociar, gestionar, decidir, etc. El conductor busca una mejor•a de las relaciones s ociales y una desdramatizaci‚n de los miedos y de los peligros. Intenta, en la medida de lo posible, înstilar alegr•a‰ en los grupos. Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a „ste m€s como una persona asustada y furiosa que como un demente y si se mira sus reacciones m€s como tentativas de resoluci‚n de problemas que como una prueba de su deseo de crearse m€s problemas. Se considera al conductor del grupo como un sustituto del padre, aunque sea m€s joven que los pacientes. Los ancianos tienen mayor tendencia a depender de „l que los pacientes m€s j‚venes. Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo para tratar con „xito patientes geri€tricos cr‚nicamente deprimidos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un

grupo de pacientes que sufr•an de trastornos no org€nicos y que hab•an pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacientes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se

revelaron m€s eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el tera-

peuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las

discusiones de grupo trataban m€s de problemas de la vida cotidiana que de psicopatolog•a.

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CAP†TULO DECIMOTERCERO

LOS EQUIPOS TERAP†UTICOS COMO GRUPOS

1. DIFERENCIAS ENTRE LOS EQUIPOS

Una de las particularidades esenciales de la psiquiatr•a moderna, es su forma particular de trabajo en equipo. Este tipo de trabajo, lejos de representar una simple fraternidad interprofesional, plantea, en la pr€ctica, numerosas dificultades de car€cter t„cnico, pero sobre todo de car€cter interpersonal, que lo vuelve penoso, a pesar del aspecto enriquecedor que presenta para aquellos que lo ejercen. En efecto, se acompa…a de una carga emocional de orden interpersonal muy fuerte, lo cual explica las numerosas cr•ticas de las cuales ha sido objeto. La composici‚n de los equipos que ejercen en las instituciones psiqui€tricas se ha modificado radicalmente. Hace una generaci‚n se compon•an sobre todo de un peque…o nƒmero de m„dicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de un conjunto importante de enfermeros/as. Desde hace unas d„cadas, los enfermeros asumen m€s res: ponsabilidades. Nuevas profesiones est€n representadas, por ejemplo, la asistencia social, la psicolog•a cl•nica y la terapia del trabajo..Simult€neamente, la importancia de los m„dicos ha disminuido a pesar de un aumento de su nƒmero en las instituciones psiqui€tricas. Sus responsabilidades administrativas han sido mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban con otros especialistas de la salud mental, en particular, los enfermeros.

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Por otra parte, el sistema de ˆpsiquiatr•a gestionada‰ incita a los psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplinarios incluso en la pr€ctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993). En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar redes asistenciales que comprenden no s‚lo psiquiatras sino psic‚logos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo de forma global de sectores de poblaci‚n concertados con las compa…•as de seguros. En un servicio psiqui€trico tradicional, toda la organizaci‚n parte de la hip‚tesis m€s o menos expl•cita de que el paciente psiqui€trico no tiene muchas esperanzas de recuperaci‚n y que necesita de un equipo fuerte y s‚lido, que sepa tomar cierta distancia emocional respecto de „l y de su familia. Los roles y las actitudes que parten de esas hip‚tesis provocan reacciones malsanas de dependencia en los pacientes y actƒan como una barrera que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo, que podr•an facilitar un proceso psicoterap„utico. Como reacciones de este tipo son antiterap„uticas, si se quiere crear servicios psiqui€tricos de comunidad que pongan el acento sobre la psicoterapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiqui€tricas tradicionales, lo que representa una tarea enorme. Los programas de los servicios orientados segƒn la filosof•a de las comunidades terap„uticas est€n destinados, ante todo, a mejorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone una modificaci‚n de los roles asumidos por los pacientes a lo largo de los a…os y originados, en gran parte, a partir de su contacto con los abordajes terap„uticos m€s tradicionales. Se busca aument€r el grado de autonom•a de los pacientes y su capacidad de afrontar el estr„s. Este tipo de acci‚n exige actuar sobre los pacientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del equipo terap„ƒtico concebida como una alter familia es entonces fundamental. Los sistemas de asistencia psiqui€trica comunitaria intentan brindar al paciente una serie de êxperiencias emocionales correctoras‰ y el equipo terap„utico es consiOrado como el agente principal del cambio terap„utico (âbordaje ecol‚gico‰, Auers wald, 1985). As•, el elemento terap„utico de base ser€ la comunicaci‚n sana establecida entre los diversos miembros del

LOS EQUIPOS TERAPŠUTICOS COMO GRUPOS

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equipo que puede" ser obtenida a trav„s de un programa grupa! adecuado. A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la transferencia psic‚tica, por el juego de identificaciones y ˆcontraidentificaciones proyectivas‰, va a crear en los terapeutas una contratransferencia que produce proyecciones mƒltiples que pueden conducir a que se altere el proceso de constituci‚n del equipo comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuentemente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente ƒtil, hasta necesario, establecer una supervisi‚n de l‚s equipos si se quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes. 2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPŒU TICOS

2.1. Las angustias en los equipos Una de las caracter•sticas b€sicas de las intervenciones en psiquiatr•a comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es ûn peque…o nƒmero de personas con habilidades complementarias, comprometidas con un prop‚sito comƒn de cuyo logro se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de una de ellas‰ (Leturia y cols.). El l•der utiliza su poder para obtener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las resistencias y favoreciendo la negociaci‚n para alcanzar los objetivos previamente consensuados con el resto de los miembros del equip‚. El equipo as• constituido incorpora todo el potencial que encierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesi‚n del grupo y hace posible la realizaci‚n de numerosas tareas que los miembros aislados no podr•an realizar individualmente. El trabajo en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo personal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.

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Las relaciones entre los miembros de los equipos terapéuticos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a cuento a ese respecto la parábola de los erizos que Freud toma de Schopenhauer: «Para defenderse del frío invernal, los erizos deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su propio calor animal pero, al acerca rse, se picaron y entonces se alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo frío y se volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente y, una vez más, se alejaron, buscando alternativas para protegerse del frío y de las picaduras. Todo esto hasta que después de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada que les permitía no picarse pero calentarse, es decir, protegerse al mismo tiempo del frío y de la picadura.» Esta ambivalencia con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen en su seno.

2.2. La importancia del autoconocimiento Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la relación (juicios de valor, estado de ánimo, etc.) que pueden influir en la relación con el paciente y que es indispensable que el profesional controle. La relación con los pacientes psiquiátricos produce cierta ansiedad y pone en m archa en el profesional diversos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a actuaciones no encaminadas a resolver los problemas d el paciente, sino a defenderse él mismo. El profesional, por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en marcha entonces actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus propios problemas en el paciente, con lo que la relación adquiere, a veces, carácter antiterapéutico. Es por ello fundamental ofrecer supervisión a los equipos y/o a sus componentes individuales. Frecuentemente, la supervisión conduce a la deManda de una psicoterapia personal por parte del profesional. ; Los profesionales pueden, además, adquirir conocimientos de aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les

LOS EQU IPO S T ERA PÉU TIC OS CO MO GR UPO S

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pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como tera peutas. Este tipo de formación es particularmente importante cuando el profesional actúa en unidades que funcionan con los principios de la comunidades terapéuticas en las que existe una cierta descentralización de la toma de decisiones y se trabaja en equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, formando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al respecto. De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades los/as psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen diferentes grupos de carácter recreativo, ocupacional o más específicamente psicoterapéuticos. Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psicoterapéuticas de las demás. En efecto, la psicoterapia requiere una formación específica en la que un profesional de nivel universitario, especializado en el campo clínico, realiza un programa específico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algún tipo de experiencia personal psicoterápica y supervisión. Sin estos requisitos no es ético someter a los pacientes a intervenciones delicadas y no exentas de algunos riesgos. Por otra parte, es importante recordar que, aunque las funciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando, no debe ponerse en cuestión la jerarquización del trabajo y que cada profesión tiene además funciones específicas que no debe descuidar.

2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego La enfermedad psiquiátrica amenaza la seguridad del individuo y los profesionales pueden ser figuras temporales de «apego» que proporcionan un continente afectivo semejante a la función materna descrita por Bion (Bion, 1962). A través de una escucha empática ayudan al paciente a desarrollar la «capacidad de pensar» y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental para contener y digerir las proyecciones de aquél.

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MANUAL D E TERAPIAS DE GRU PO

En ni…os (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes de âpego inseguro‰ (evitador, ambivalente y desorganizado) que, cuand o interactƒan con otros factores de vulnerabilidad (Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiqui€tricos. Muchos ad€ltos buscan ayudar a los dem€s porque ellos mismos en la infancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesidad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen dificultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias o a ˆquemarse‰ profesionalmente. Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y m€s tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ataques, el ni…o llega a confiar en que su amor predomina sobre su odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce sus miedos de persecuci‚n y de retaliaci‚n por parte 'de la madre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa fracasa a la hora de refutar las ansiedades del ni…o, por ejemplo, si la madre muere, o se aleja, o retal•a, entonces las ansiedades depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas. El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tu vieron „xito y recurre en su lugar a defensas m€s primitivas paranoides, man•acas y obsesivas. Los que trabajan en profesiones ˆde ayuda‰ (asistenciales) fracasan inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes da…ados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad intolerables, los profesionales pueden (al igual que los beb„s) retroceder a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria autoestima y defenderse de la retaliaci‚n que temen por sus fracasos. En adultos se manifiestan tres estilos d e apego inadecuado: ˆrenunciador‰ (dismissing), ˆpreocupado‰ e îrresoluto‰, que se pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989). Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las personas ˆrenunciadoras‰ pueden encontrar dificil involucrarse en el tratamiento; las personas ˆpreocupadas‰ puede'f sentirse bloqueadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las îrresolutas‰ pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas con antecedentes infantiles de âpego seguro‰ (Dozir, 1990) se


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muestran m€s abiertas a hablar de sus s•ntomas y suelen cumplir mejor las prescripciones medicamentosas. En las unidades psiqui€tricas existen algunas situaciones que desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del hospital y sus s•ntomas pueden acentuarse cuando llega el momento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profesionales puede producir tambi„n reacciones adversas en pacientes que estaban âpegados‰ a ellos/as, que se manifiestan a veces en forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifestaciones, como intentos inadecuados de retenerle. Los propios profesionales pueden tener historias de apego inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes. Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los profesionales conductas de exceso de vinculaci‚n. Por otra parte, ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de contenci‚n inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por sus padres) abusar de sus pacientes f•sica o sexualmente de forma m€s o menos encubierta (Gabbard, 1989). Las instituciones psiqui€tricas en s• mismas pueden ser figuras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las instituciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo despu„s de que el paciente las abandone. Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades. Se trata de êstar con‰ los pacientes m€s que de ˆhacer cosas sobre‰ los pacientes. 3. LA REGRESIŠN EN LOS EQUIPOS

En el proceso del tratamiento psicoanal•tico de los pacientes graves en especial de los psic‚ticos, se pretende inducir una regresi‚n que permita un mejor cuidado del paciente (Guim‚n, 1985) para actuar luego, a trav„s de la interacci‚n, permitiendo la reestructuraci‚n de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter-

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acción, la transferencia psicótica, por el interjuego de identificaciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferencia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo contrario en los neuróticos, en cuyo tratamiento una parte im portante de la contratransferencia depende de los conflictos no resueltos del propio analista. Sucede así que terapeutas de psicóticos con muy distintas personalidades actúan de forma notablemente semejante. Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por ciertos pacientes psicóticos parecen estar dominadas por lo que se ha dado en llamar «contraidentificaciones proyectivas» (Grin berg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sería el de recibir las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las introyecten ya transformadas. Pero, con los psicóticos, es frecuente que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencialmente, como movido por esos núcleos depositados por las identificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborarlas y transformarlas. Consideremos estos mismos fenómenos en el.contexto del tra bajo en equipo con pacientes psicóticos. Se supone que el equipo terapéutico debe representar para el paciente una alter familia que le permita una «experiencia emocional correctiva» de aquellas otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo terapéutico existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de realidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y provenientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes han depositado en los terapeutas. Por un fenómeno de splittá ng, los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas que rechazan en sí mismos. En esa situación de negación, rara vez el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las variables necesidades de los pacientes. Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo terapéutico puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensión en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para presentarse como una «familia id eal», continente en el que pu-

LO S EQ UIP OS TER AP ÉUT ICO S C OMO GR UPO S

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dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del equipo terapéutico de simular que funcionan como una familia feliz, les lleva a mantener con f irmeza un ideal igualitario antiautoritario en el que todos los componentes del equipo son iguales, negando las obvias diferencias de formación profesional y de personalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoigualitarismo tienda a expandirse también a los pacientes, a quienes teóricamente se les considera capaces de asumir sus responsabilidades, aunque, en la práctica y en forma encubierta, el equipo terapéutico actúe como si los enfermos no fueran capaces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter (Sacks y cols., 1974) han denominado «comunidad seudotera péutica», que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt de «falso self). Winnicott redefinía en su libro Pla ying and Rea lity (Winnicon, 1971) el concepto de «madre suficientemente buena» que, previamente, había propuesto en 1970: «La madre suficientemente buena es aquella que realiza una adaptación activa a las necesidades del niño, adaptación que disminuye gradualmente, de acuerdo a la capacidad creciente del niño de asumir sus fracasos de adaptación y de tolerar los resultados de la frustración.» W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que «una de las cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de aceptar que el niño tiene derecho a transmitirle todas sus necesidades, deseos, fantasías y sentimientos que experimenta como buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero también la de no esperar que su niño acarree con las necesidades, deseos o sentimientos más o menos inconscientes de la propia madre, que son inapropiados para la relación madre-niño y para los cuales ella debe buscar satisfacción en otro lugar». Por ejemplo (continúa este autor), es un derecho del niño el comunicar a su madre sus propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con ellos. No es, en cambio, tarea del niño el soportar a una madre deprimida. Es a esta cualidad de la «madre suficientemente buena» a la que Layland llama «madre amorosa». En ese mismo sentido, se podría hablar de un «equipo tera péuticamente amoroso» cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades

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propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la funci‚n de la madre amorosa no es,segƒn Winnicott, la ƒnica funci‚n de la ˆmadre suficientemente buena‰, habr•a otras funciones exigibles a un êquipo suficientemente bueno‰: ense…anza del manejo adecuado de la realidad, del cuidado de s• mismo y de los dem€s, etc., alguna de las cuales podr•an ser adscritas a las funciones de un ˆpadre suficientemente bueno‰, aƒn por describir. El equipo terap„utico debe, por otra parte, desde el punto de vista t‚pico, perseguir la instauraci‚n del preconsciente, de un espacio imaginario, de una îlusi‚n‰ en el sentido de Winnicott que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoan€lisis. Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es precisamente sencillo. Recuerdo una ocasi‚n en que con mis hijos de corta edad fui, en Los ‡ngeles, a visitar una exposici‚n sobre ˆla historia de las m€quinas ferroviarias‰, al aire libre. Se recorr•a la exposici‚n en un peque…o trenecito conducido por un hombre de unos treinta a…os, que serv•a, a su vez, de conductor y cicerone de la exposici‚n. Est€bamos sentados en nuestro minivag‚n esperando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor discut•a agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro empleado algƒn problema personal laboral. Lleg‚ la hora de la partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereotipada de ˆsana alegr•a‰, comenz‚ a explicar, con la t•pica tonalidad de las voces de pel•culas de Walt Disney, la historia de la locomotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se volv•a al pƒblico y las muecas de su cara pretend•an dar un aire festivo al\îngenioso‰ relato. Ni mis hijos ni el resto de los ni…os parecieron, quedar cautivados por aquella farsa. En 1963, John E Kennedy ofert‚ cuantiosos medios econ‚micos a los centros psiqui€tricos que se adaptaran a la creaci‚n de las nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideolog•a de la psiquiatr•a de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se crearon como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayudas econ‚micas. Desde los a…os 70 estoy visitahdo decenas de tales centros en distintos pa•ses. La imagen t•pi0.2 de una sesi‚n de actividades de uno de esos programas podr•a ser la de un trabajador en salud mental, joven, intentando con ˆsana alegr•a‰ y claro


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tedio interior que unos cuantos pacientes cr‚nicos, formen una orquesta, manipulando d‚cilmente algunos instrumentos musicales. Mi sensaci‚n, en tales situaciones, creo que debe ser parecida a la de los ni…os del trenecito de Los ‡ngeles. Entre un montaje costoso y de eficacia s‚lo custodial y un medio terap„utico excepcionalmente valioso, dista la existencia de un espacio de ilusi‚n y la presencia de un equipo terap„utico ˆsuficientemente bueno‰. 4. EL S†NDROME DE BURLA-OUT 4.1. La insatisfacci‹n en el trabajo Durante estos ƒltimos a…os y partiendo de esas observaciones, varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el nivel de satisfacci‚n de los profesionales de la Salud mental con sus actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de un nivel global de satisfacci‚n m€s bien bajo y de niveles elevados de fatiga emocional y de despersonalizaci‚n, constituyendo lo que se llama el s•ndrome de burra-out (s•ndrome de agotamiento). Todo esto se ha relacionado con la intenci‚n, frecuentemente expresada por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razonamiento, en relaci‚n con la insatisfacci‚n, se citaban factores puramente materiales como las dificultades de promoci‚n, el trabajo excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables del medio y otros factores m€s complejos como la ambig‘edad del rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar. La psiquiatr•a ha estado siempre rodeada de un halo de curiosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella. Sin embargo, se ha convertido en un tema comƒn hablar m€s o menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discutido sobre si esta opini‚n extrema correspond•a a la realidad; pero las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes: As•, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones de metodolog•a, el valor de otros anteriores que mostraban la existencia de un mayor nƒmero de suicidios entre los psiquiatras que entre los otros profesionales.

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MANUAL DE TERAPIAS D E GRUP O

4.2. Etiolog•a Para explicar esta pretendida ˆmala‰ salud ps•quica, se han esgrimido dos teor•as opuestas. La primera supone que ser•an los profesionales de la salud con un mal estado ps•quico previo quienes escoger•an esta especialidad. La segunda defiende que las enfermedades psiqui€tricas podr•an ser contagiosas, por fen‚menos en los cuales la identificaci‚n proyectiva jugar•a un papel importante. Ninguna de estas dos teor•as es suficiente para explicar un fen‚meno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de desilusi‚n entre los profesionales ha podido ser realmente comprobada. Roberts (Roberts, 1980) estudi‚, utilizando una escala en la que figuraban los s•ntomas del s•ndrome de agotamiento, una muestra de psiquiatras, psic‚logos y trabajadores sociales. Descubri‚ que los mecanismos destinados a afrontar el estr„s permiten controlar esos s•ntomas y que no poseemos todav•a ninguna medida del estr„s, con relaci‚n a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de predecir convenientemente su aparici‚n probable. Cass (Cass., 1982) relaciona el s•ndrome de agotamiento entre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con perturbaciones del ˆconcepto de s• mismo‰ (self -concept) previo de los trabajadores. Otros autores han evocado tambi„n la existencia de diversas patolog•as anteriores. Sin embargo, la mayor•a de ellos, relaciona el s•ndrome de agotamiento con la insatisfacci‚n que se puede llegar a sentir en la realizaci‚n de las actividades. De esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores sociales que ejerc•an en centros comunitarios de salud mental, servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de determinar sus reacciones respecto a su satisfacci‚n profesional, su sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organizaci‚n que podr•an tener una relaci‚n con el estr„s. Los tres grupos presentaron un •ndice de satisfacci‚n alto y no se observaron diferencias entre la frecuencia de aparici‚n del s•ndrome de agotamiento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes. Los autores sugieren, en conclusi‚n, que las intervenciones desti-


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nadas a disminuir el estr„s debido a las condiciones de trabajo deber•an tener en cuenta las caracter•sticas espec•ficas de cada uno de estos medios.

4.3. Expectativas inadecuadas Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profesionales de la Salud mental est€n basadas en idealizaciones. Sin embargo, los ideales tambi„n tienen determinantes inconscientes que pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos. Zagier Roberts narra ejemplos extra•dos de su experiencia como supervisora de instituciones de orientaci‚n din€mica en: los que observ‚ dificultades serias de relaci‚n entre algunos grupos profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas. Zagier Ejemplo 67: La împosible tarea autoasignada‰ Roberts) Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hospitales donde todav•a exist•a un programa terap„utico basado en el psicoan€lisis y algunos terapeutas hab•an ido a trabajar all• porque cre•an apasionadamente en esa orientaci‚n. Quer•an ignorar que el ambiente hab•a cambiado dr€sticamente desde los a…os 40, en que los pacientes pod•an permanecer en el centro indefinidamente si era necesario, mientras que, en la actualidad, las compa…•as de seguros exigen que se reduzca la duraci‚n de l a estancia a un m•nimo. Muchos profesionales estaban aƒn en tratamiento anal•tico como parte de su formaci‚n y profundamente necesitados de creer en su eficacia. Sent•an que la supervivencia de su especialidad estaba amenazada por el declive de la psicoterapia psicoanal•tica en las instituciones psiqui€tricas y se hab•an autoasignado la imposible parea de probar que pod•an curar cualquier enfermedad mental, por muy grave que fuera, con esa t„cnica. Escindieron las dudas que ten•an y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. Tambi„n escindieron su rabia hacia los pacientes que ˆse negaban a mejorar‰ y acusaron al hospital de no proporcionar los recursos en especial tiempo ilimitado que les permitiera llevar a cabo su împosible tarea autoasignada‰. Acabaron por basar la bƒsqueda de su autoestima en mostrar desd„n hacia los dem€s profesionales que buscaban una ˆmejor•a superficial de los pacientes‰.

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Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es tí pico del modo de fu ncionamiento grupal de «supuesto básico» (Bion) en el que la t area que el grupo persigue es más colmar las necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que fue creado. Está asociado con una ausencia de curiosidad científica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cam bio (Bion, 1961).

Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una unidad residencial para ni…os separados de sus familias por su propia seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los ni…os a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres adoptivos. Ejemplo 68: Los «padres ideales» (V. Zagier Roberts) Para el personal ningún padre era lo suficientemente bueno para ocuparse del niño, con lo que casi todas las altas resultaban traumáticas. La «tarea imposible autoasignada» en este caso parecía ser el proporcionar a los niños todo aquello que nunca tuvieron. Los problemas no resueltos de los miembros del per sonal (varios ha bían estado• en ce ntros de acogida, o provenían de hogares rotos) hacían que el personal se identificara en exceso con los niños y considerara que todo lo bueno y útil estaba dentro de la organización y todo lo dañino y peligroso estaba en el mundo exterior. Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a otros, más tradicionales, a menudo por alguien descontento de previas experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, según criterios éticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno. Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como una traición a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas surgen cuando el enfoque alter nativo se revela limitado. Trabajar con esquizofrénicos crónicos o con niños que han sufrido abusos o con heroinómanos resulta intrínsecamente dificil y el éxito nunca es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesionales se basaba en la hipótesis improbable según la cual sólo con cambiar ciertas condiciones, se logrará un éxito extraordinario. •

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4.4. Proposiciones terapŠuticas

Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir y tratar el s•ndrome de agotamiento, son muy numerosas. Schkolnik (Schkolnick, 1985) estudi‚ la relaci‚n entre la insatisfacci‚n personal, el s•ndrome de agotamiento y unas t„cnicas de prevenci‚n llamadas ˆcomportamientos que buscan proteger las carreras profesionales‰, entre 61 trabajadores que ejerc•an en -centros de salud mental en Ohio y demostr‚ su utilidad. Barley (Barley, 1982) estudi‚, en personas 4ue estaban atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier- . tos aspectos psicoanal•ticos de la ansiedad en relaci‚n con alteraciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realiz‚ un abordaje individual de manejo del estr„s, al que dio el nombre de êstrategia hol•stica‰, destinada a combatir el s•ndrome de agotamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la salud mental. Por su parte, Gonz€lez de Rivera (Gonz€lez de. Rivera, 2002) ha realizado un completo estudio de la contribuci‚n del acoso psicol‚gico en la aparici‚n de problemas emocionales en los trabajadores y propone t„cnicas preventivas y tratamientos para combatirlos.

5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO DE UNA ORIENTACIŠN A OTRA En el proceso de constituci‚n del equipo comunitario o en el del intento de'modificaci‚n de un equipo que funciona segun un esquema cl€sico a un nuevo modelo de funcionamiento, es necesario modificar las 'posiciones y actitudes antiterap„uticas aprendidas a trav„s de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la noci‚n que se tiene sobre el rol respectivo. Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la comprensi‚n del enfermo psiqui€trico, lo que le permitir•a al trabajador asumir nuevos roles y formar relaciones m€s significativas en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los

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miembros del equipo interactúen con los pacientes, incluyéndoles en algunas actividades del equipo y potenciando actividades sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones personales con ellos fuera del centro. La modificación de los roles profesionales tradicionales para disminuir la rigidificación suele encontrar resistencias, especialmente entre los profesionales más entrenados que prefieren tra bajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y ala bada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser más alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisci plinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros miembros del equipo y no tanto su grado académico o su formación lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el responsable último del diagnóstico y de la prescripción de medicación, no tiene más autoridad en cuanto al tratamiento que otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teóricos: utilización o no de los psicofármacos; orientación conductista, dinámica o sistémica; psicoterapia individual o de grupo, etcétera. En la práctica de la psicoterapia es donde con más frecuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del equipo., Es frecuente la objeción de los psicólogos y psiquiatras en contra de compartir alguna de sus funciones psicoterapéuticas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran pre parados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas teóricos o de supervisión, especialmente si son dirigidos por los profesionales del equipo. Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de los ataques envidiosos de otros miembros del equipo terapéutico. En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan críticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o procedimientos gestados históricamente por otros miembros anteriores de la institución, pero los demás toleran mal que algunos

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compañeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prácticas y «viviendo una vida fantasmática autónoma y constituyendo una envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas órdenes que son imposibles de desobedecer» (Enríquez, 2000). Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no pueden ser realizadas porque la institución tiene predeterminados otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los actores reales y que la institución no es más que lo que ellos y los demás profesionales efectúan. «Consecuentemente, dice Enríquez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creativos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sagrados a los cuales se adhieren.» Ocasionalmente pasarán por encima de las reglas y se comportarán de otra forma a la prevista, pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativamente: «se instalará entonces un secreto pesado, siempre en riesgo de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen, no sólo no dirán la verdad, sino que tendrán tendencia a sobre pujar sobre los valores de la institución para que no se sospeche su desviación (...). Los discursos serán entonces discursos disfrazados cuyos efectos serán el poner al conjunto de facultativos en una situación de desconfianza los unos con relación a los otros (cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz del día y que los otros se conviertan en per secutores)». Lamentablemente, continúa Enríquez, los profesionales ponen frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, porque éstos «perciben las contradicciones entre los propósitos y los actos y se sienten inmersos en un engaño generalizado del que los terapeutas les convierten siempre en cómplices». Los profesionales pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir so bre teorías analíticas, prácticas educativas , problema s legales, etc., sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico y la relación que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. «Si, por azar, los mencionan, es para suplantarles, presentándose como los portavoces de sus peticiones, sin que éstas, con su cortejo de angustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada.» Utilizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas.

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En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesionales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempeñan un rol terapéutico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de funcionar como «máquinas de influencia» (Tausk y Crespo) que tratarán de modificar los comportamientos de los pacientes, quienes son tomados como testigos de las divergencias y se convierten «en los árbitros (manipulados, manipuladores) de la situación. (...) Se ven ubicados en una situación que les enloquece (...) convertidos en objeto de la violencia de la fragmentación de la institución, encarnada por la rivalidad y la afirmación narcisista de sus miembros» (Enríquez, 2000).

6. LA SUPERVISIÓN D E LOS EQUIPOS La reflexión que el equipo hace sobre su funcionamiento puede tomar la forma de una «intervisión» o de una supervisión con un experto externo a la institución. 6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) Ejemplo 69: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) Este grupo tiene como objetivos: obtener una visión más glo bal del paciente; percibir mejor la atmósfera de la unid ad; y me jorar las relaciones e ntre los miembros del equipo. Se lleva a cabo temprano por la mañana, de lunes a viernes; dura aproximadamente media hora; participa en él todo el personal de la unidad que pueda participar. Se comparte la información concerniente a la evolución de los pacientes y a los problemas surgidos desde la última reunión. A veces, se examinan también problemas inter personales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y racionalizaciones.

Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusión sobre problemas reales de la institución, se 4espiertan también los fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusión

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de los problemas reales y se entra en la consideración de conflictos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios.

6.2. Pequeño grupo del personal (postgrupo) Ejemplo 70: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) , Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de día, a lo largo de una reunión ulterior al grupo de personal y pacientes, el personal que ha participado en el grupo se reúne nuevamente. Los aportes de todos permiten una mejor comprensión de la dinámica de la sesión, discutiendo todos los sucesos, que adquieren un sentido a través de la integración de diferentes objetos parciales masivamente depositados por parte de los pacientes en los diversos miembros del personal y en los otros pacientes. Se examinan las tensiones detectadas a lo largo de la sesión, tanto entre los pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no presenta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo viven como una necesidad. :

6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso»)

El grupo de supervisión para el personal en el contexto institucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si bien, de manera paradójica, la necesidad de ese tipo de grupos haya aumentado (Co hn, 1994). De hecho, el ambiente actual de las unidades, en las que los períodos de estancia han sido extremadamente acortados, exige que la comunidad se oriente directamente a las tareas primarias, es decir, la estabilización de los síntomas, la planificación del alta, la cumplimentación del tratamiento y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, parece problemático un modelo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirija a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo, que el «grupo de proceso» no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos gru pos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote-

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rapia tradicionales. El autor da a continuación una definición clara de la tarea y de los límites de un grupo de proceso y, utilizando los conocimientos sobre el pensamiento sistémico, discute las técnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con ejemplos ilustrativos (véase capítulo decimonoveno, ejemplo 107). Los grupos de supervisión son útiles cuando son dirigidos por un líder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser contraproducentes si no hay un contrato bien establecido que incluya el acuerdo de los responsables de la institución o si los su pervis¿res son inadecuados. En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser madre de un bebé existe para la mujer una edad idónea, los equipos terapéuticos tienen también sus límites temporales. Es de todos sabido que los psicoanalistas de p sicóticos tienen estrechas relaciones teóricas y prácticas con los psicoanalistas infantiles. Es ex periencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con gran entusiasmo con niños unos cuantos años y tienden pronto a abandonar el trato directo con éstos y a retirarse a una posición más cómoda de supervisión del trabajo que hacen otros terapeutas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicóticos. El equipo terápéutico tiene también una capacidad de ilusión limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver, las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino ágilmente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas jóvenes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas veces mejor' a su bebé deseado que una profesora de psicología a su último niño nacido por sorpresa. Se dirá que la inestabilidad de los cambios antes propuestos en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi modo de ver, un lamentable prerrequisito para su éxito. Algo así como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustración y la aceptación de las resistencias son requisitos indispensables en la personalidad y en la educación del terapeuta.


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CAP†TULO DECIMOCUARTO

LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIATRICAS

1. GRUPOS, ORGAN IZACIONES E INSTITUCIONES Œl punto comƒn de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a lo largo de los d•as, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un estado de interdependencia no s‚lo funcional por el trabajo sino tambi„n psicol‚gica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podr•an distinguir tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organizaciones (por ejemplo, un hospital psiqui€trico); c) instituciones (por ejemplo, una secci‚n ministerial que define las normas d e acci‚n a trav„s de una ley de salud mental que brinda a la instituci‚n su fuerza legal). 1.1. Grupos Ka„s (Ka„s, 2000c) define al grupo como ûn conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y comparten ciertas normas en la realizaci‚n de una tarea‰. Considera que en todo grupo existe un tipo de relaci‚n que ˆparad‚jicamente, es una no-relaci‚n, es decir, una no-individualizaci‚n‰, que se impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera

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variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relación «de sociabilidad sincrética», para diferenciarla de la «sociabilidad por interacción». La interacción sería como «la figura de una Gestalt sobre el fondo de la sociabilidad sincrética». Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.), el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un carácter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de relaciones afectivas. Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera más eficaz contra las presiones de la organización. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la organización, para reforzar sus mecanismos de defensa contra la ansiedad (Jacques). La afiliación al grupo aporta al individuo, además, una cierta seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros «viven juntos y simultáneamente el mismo proceso de acceso a la identidad» (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Du bois, 1998).

1.2. Organización La corriente de la «Organización Científica del Trabajo» consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, la llamada «Teoría de las Relaciones humanas» enriquecida por la corriente de las «hipo-Relaciones humanas» (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, citados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan. Propone esta teoría que,

LOS GR UPO S EN LAS INST ITU CIO NES PSI QUI ÁTR ICA S

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en una organización, los individuos, grupos, locales y servicios que la componen se articulan en una interdependencia necesaria para la realización del objetivo común de producir un bien o un servicio. Toda modificación de un elemento conlleva la modificación de todos los demás Según estas teorías, el trabajo puede ser una fuente de expansión y de realización personal cuando la organización funciona conforme a un ideal de «familia feliz».

1.3. Institución Una institución (que puede ser tanto un grupo como una organización) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998) «un conjunto de normas que se aplican en un sistema social y que definen lo que es legítimo y lo que no lo es en ese sistema». Para resumir la distinción entre o:ganización e institución, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como ejemplo la educación que «es, por excelencia, una institución, es decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educación o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución "educación" brindándole, al mismo tiempo, una base concreta de existencia». Kaés (Kaés, 2000c) señala que, en el ámbito de la salud mental, el concepto de institución ha sido utilizado con significados muy diversos y él lo emplea para referirse «al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales». Aunque la institución podría también definirse como una organización (en el sentido de una disposición jerárquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en el interior de un edificio, de un área o de un espacio delimitado), él utiliza, para esta segunda acepción exclusivamente, la palabra organización. Para Kaés toda organización tiene tendencia a mantener la misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para

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el cual ha sido creada: «Así, un hospital (psiquiátrico) termina teniendo, como organización, las mismas características que los enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquiátricas, nuestras terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también_las mismas estructuras que el fenómeno que tratamos de afrontar. Se han convertido y no son más que organizaciones; ellas llevan a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y control del clivaje: una tendencia a la burocratización. (...). El staff técnico o el equipo administrativo de un hospital tienen también tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicóticas. Esta afirmación es limitada y es más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica y que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia al cambio».

2. LA DINÁ MICA INSTITUCIONAL En una institución de salud mental se pueden observar los sistemas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo componen (Petit y Duboís, 1998): «los grupos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerárquico particular, el equipo de dirección y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede realizar un verdadero diagnóstico de la institución cuestionándose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la organización: ¿cómo se toman las decisiones?; ¿cómo se elaboran los objetivos y los planes?; ¿cómo se comunican los individuos y los grupos?; ¿cuál es el estado de las relaciones entre los gru pos? ; ¿có mo solucionan sus conflictos?»

LO S G RU PO S EN LA S IN STI TUC ION ES PSI QUI ÁTR ICA S

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2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones

En el método socioanalítico el consultor vive durante un tiempo con la organización, considerada en su totalidad, una relación «profesional» que excluye todo vínculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organización y le impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos que exista un acuerdo explícito del sistema organizativo para la publicación de ciertos resultados. El procedimiento socioanalítico utiliza nociones psicoana líticas para escalarecer ciertos fenómenos: la ambivalencia de los profesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de hecho, la resistencia al cambio. Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y vencerse mediante un método llamado «perlaboración» o «elaboración interpretativa» (equivalente al working through psicoanalítico). Así, un consultor con una formación en métodos de grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones que conciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs ( Kabs, 2000b), «debe aprovechar todas las oportunidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aquí y ahora" el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; desconfianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a la vez como necesarios y como amenazantes». Las referencias psicosociológicas (Petit y Dubois, 1998) surgieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspiró en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quienes, en la frontera entre el psicoanálisis y la psicosociología, estudiaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los pequeños grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis-

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tock, con su técnica de «investigación-acción», intentó aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones pro blemáticas dentro de una organización (Rappaport, 1973; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998).

2.2. Las referencias psicoanalíticas Comenta Kaés (Kaés, 2000a) que «aún no disponemos de los medios necesarios para el establecimiento de una teoría psicoanalítica de la institución, comenzando por la definición de su ob jeto». Las primeras reflexiones de Jacques al resp ecto su rgieron en el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno británico en d que participó como consultor en el campo de los conflictos en el trabajo, inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de vista socioanalítico, Jacques distinguió dos conceptos: a) el de «estructuras sociales», que son el conjunto de roles ocupados por las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarquía ejecutiva; b) el de «mecanismos culturales», que son las 'normas, tabúes y hábitos que estructuran una institución determinada (Fomari, 2000). Ejemplo 71: Las instituciones según la escuela kleiniana (Kaés, 2000) 'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las nociones de «continente-contenido» (Bion) y de «función de contención» (Kaés) han promovido la reflexión acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de «intervisión» o de supervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualizados, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. A nzieu sobre el «Yo-piel» y las «envolturas psíquicas» han fomentado investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales. La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el «clima» característico de cada institución: «la historia yfla estructura de la institución, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en

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búsqueda de satisfacciones» (Kaes, 20006). En ese sentido, la «familia» surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificación y legitimación del recurso a los conceptos analíticos (Vidal, 2000).

Kaés señala que las instituciones infligen a sus miembros varias heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institución no «está hecha para cada uno de nosotros personalmente, como la Providencia»; por otra parte, el tener que admitir que «la vida psíquica no está exclusivamente centrada en ún inconsciente personal (...); su inconsciente no le pertenece a sí mismo sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este apuntalamiento». Sin embargo, dice «las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta».

3. EL DIAGN ÓSTICO INSTITUCIONAL El traspaso de los conocimientos de la organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensión del hábitat en que la enfermedad m ental se desarrolla (Guimón, 1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: «las necesidades de la epidemiología psiquiátrica no se satisfacen únicamente con la clasificación de los trastornos mentales. Se deben clasificar también los datos del ambiente ("condiciones") en las que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan». Sin em bargo, en opinión de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces el peligro de incluir en las clasificaciones diagnósticas datos que no caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos «periféricos» tienen interés y nos ayudan a comprender el trastorno, pero no caracterizan al paciente como tal. Sería, probablemente, mejor registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnósticos cuando se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de solución de ese problema. Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiquiá-

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tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartelamientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que tengan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado a interesarse por la evaluación y el diagnóstico de las organizaciones.. Aunque un conocimiento de la psicología individual y, en ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensión de la dinámica institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan intentado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosología psiquiátrica a la calificación d e las organizaciones o de sus líderes. Calificar a una organización de «paranoide», a un administrador de «narcisista» o a un empleado de «obsesivo» puede ser una metáfora aproximada pero, en ningún caso, un d iagnóstico adecuado. El aplicar tal «diagnóstico» a la organización en sí, puede resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el aplicarlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eticidad (Guimón, Mezzich y Berrios, 1989). Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse in mente el diagnóstico de la patología o de los rasgos de carácter de una persona con la que se trabaja y mucho más cauteloso al verbalizarlo. Un psiquiatra sólo está capacitado para diagnosticar cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y sólo está habilitado para emitir un diagnóstico cuando es requerido para ello. Cuando existe la duda sobre la patología mental de un miembro de la organización en la que el psiquiatra trabaja, lo adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no emitir diagnósticos como armas arrojadizas (Guimón, 1998). En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpretaciones salvajes, sería adecuado tener presente el peligro de emitir diagnósticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cómo psiquiatras que se muestran opuestos a la utilización de diagnósticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato específico para que los realicen. No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teoría psicodinámica y que tengan una experiencia organizativa no tengo utili dad. Existen, en efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado útiles para el diagnóstico institucional. Otros autores han trasla-

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dado sus conocimientos de la evaluación de los grupos al diagnóstico de las organizaciones. Así Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolución de una organización, basándose en su experiencia en grupos terapéuticos y en la recolección de datos sistemáticos sobre instituciones por él creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando describe el diagnóstico del síndrome que él llama «regresión organizacional», establecer un diagnóstico diferencial entre los efectos que la desorganización institucional puede- producir sobre un líder y los pioblemas creados por la regresión del propio líder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y Anthony, 1957) propone, para el diagnóstico en las instituciones, la utilización de la técnica grupoanalítica por él creada, de acuerdo con ciertos principios generales. Ún abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger. Ejemplo 72: Diagnóstico institucional (Bleger, 2000) En el «diagnóstico» de la situación de la organización es,necesario estudiar la dinámica intragrupal y la intergrupal, prestando una atención particular al organigrama. Se evalúa el grado de burocratización o el grado de fisura que hay entre los niveles de integración y los niveles de sociabilidad sincrética. Una vez esta blecida una estrategia general de intervenció n, para enfrentarse a los problemas organizacionales se utilizan técnicas de dinámica grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquiátricas tendrían las habilidades de base para, tras una formación específica, colaborar en la comprensión de la organización en sí misma. Sin embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir «con técnicas grupales, el hospital psiquiátrico al hospital general y estos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.)».

4. PATOLOGÍA INSTITUCIONAL Kaés (Kaés, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de «un espacio de simbolización que acoja, administre y transforme

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los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psíquicas comunes». Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) pro pone que los fenómenos de alteración (deliaison o «desenlace») de los lazos institucionales son puestos en evidencia por una falta de esa regulación económica grupal, tanto por un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kaés para el aparato psíquico grupal. Para comprender los movimientos de «des-enlace y re-enlace» en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teoría de las catástrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretación de las disociaciones, en términos de «accidentes morfológicos y de la reconstrucción de dinámicas catastróficas subyacentes». Kaés (Kaés, 2000b) habla de la existencia en las instituciones de «ansiedades paranoides», del miedo a lo desconocido o a la situación nueva: «el miedo se produce frente a lo desconocido que cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de no-identidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino' también lo descono cido que existe en el interior de lo conocido». En las instituciones asistenciáles se pueden observar distintos mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y síntomas disfuncionales (ataque contra los p ensamientos; exclusión de algunos profesionales; inmovilización) que comentamos a continuación. 4.1. Lahipertrofia

de la memoria

Correale (Correale, 1996) describe un fenómeno que otros autores (Kaés y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las instituciones, notablemente cuanddéstas están atravesando fases en las que los p rocesos de institucionalización son particularmente marcados: «Consiste en que harcierto s hechos que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificárse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y difícilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos,

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casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasadó lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una afirmación de la cual pretenden ser la prueba». Correale afirma que son verdaderas «alucinaciones retrospectivas» puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser suceptibles a una evolución y a una inter pretación distinta a las ya incorporadas al recuerdo en sí. El ob jetivo fundamental de estos recuerdos sería la «evacuación» (Bion, 1965 y 1967) de algún contenido para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos. En ese contexto puede considerarse también el fantasma de «los primeros fundadores» , que Eugéne Enríquez (E nríquez, 2000) describe gráficamente: «En tales conjuntos ronda el fantasma de los primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado permitiendo así la fundación de la institución.» Las funciones del fantasma son: a) expresar que en el tiempo «primordial» (el del origen), existía un equipo cohesionado, sin problemas internos puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ahí la aparición de un sentimiento. dé: «culpabilidad» entre los miem bros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b) mantener el poder de los fundadores, que están todavía presentes en la institución; c) no cuestionar el proyecto inicial que, sí fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e inconsistencias que presentaba «desde la génesis» y que son el origen de las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las contraverdades, los rumores más locos, que atestiguan, por una parte, la presencia subterránea de una escena primitiva insoportable reproducida con añadiduras de carácter dramático y, por otra parte, la perpetuación de una serie de «crímenes» diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar un aire trágico al conjunto de la vida institucional.

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4.2. El seudoigualitarismo Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven bajo la utopía de una ideología «igualitaria». Cada uno de los tra bajadores se considera como terapeuta. La idea de una «cooperación entre iguales» se plantea, dice Enríquez (Enríquez, 2000), como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmentida: «cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos únicamente a la técnica específica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las técnicas y a averiguar quién es el "propietario" del enfermo».

4.3. Los rituales de grupo Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones a preservar los momentos rituales y los hábitos de grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hábitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido las raíces de su origen en un pasado lejano y que deben ser interpretados como «una forma de patología obsesiva de la institución, en relación con necesidades estrictas de conservación y de autoconservación». «Las instituciones intentan (Enríquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de tra bajo en común sobre los caso s clínicos y sesiones de regulación del equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo, los psicoanalistas) suelen tener más peso institucional que las de otros (por ejemplo, de los educadores); las de los más antiguos (de los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj. nes en las que se debería "hablar de los problemas" se convierten en un ritual vacío. Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo fueran, podrían originar conflictos que podrían poner en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno» (Correale, 1996).

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Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) señala: «las múltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen más que reforzar las vivencias pa ranoides o de vaciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan a la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación, que no hacen más que reforzar el proceso d e entropía. La única "ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunión es evitar la relación con los pacientes».

4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización El profesional mantiene con la institución re laciones ambivalentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relación con la institución moviliza afectos negativos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede verse afectado por una auténtica «parálisis psíquica del pensamiento» (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso común son atacados y destruidos. Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucional) que hace que la institución ya no pueda ejercer «sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de instancias institucionales» (Jacques, 1955). Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profesionales, que tem en las posibles agresiones de la institución contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina «el mito del paraguas» a la tendencia a evocar algún acontecimiento fortuito, como la omisión de una formalidad por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastróficas, infladas por la imaginación, y que habría ocurrido en la historia de la institución. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no está arriesgando su em-

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pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo un conjunto de precauciones y de ritos de protecci‚n: multiplicaci‚n de los formularios, de los duplicados, de los visados y firmas de los superiores jer€rquicos, de las referencias a la reglamentaci‚n, etc. 4.5. La exclusi‚n de algunos profesionales

En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparici‚n de chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algƒn profesional. Este autor se…ala: êl sacrificio puede tomar la forma de una exclusi‚n manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero m€s frecuentemente aparece en forma de s•ntomas ps•quicos o som€ticos en ciertas personas que se convierten en los porta-s•ntomas del conjunto‰. Con frecuencia se observan ataques envidiosos contra la instituci‚n idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en a cciones per versas ˆdestructoras de los enlaces m€s elaborados y de la creati vidad‰ (Klein, 1968). 3.6. La utilizaci‚n de los pacientes por parte de los profesionales

Se…ala Eug„ne Enr•quez (Enr•quez, 2000) que la relaci‚n que los profesionales mantienen con sus clientes est€ moldeada de acuerdo con la relaci‚n que mantienen con su instituci‚n: ˆComo pueden encontrarse atrapados por la repetici‚n, el secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentaci‚n de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad continuamente amenazada..

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5. BALANCE Los intentos pioneros respecto a la din€mica y la psicopatolo-

g•a de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Ta vistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se bas‚ en las concepciones de Bion sobr„ la din€mica de los grupos y en ƒltima instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del psiquismo del beb„. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron m€s influencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han tenido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Ka„s que a…aden propuestas e inter„s a las de los anteriores autores. Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientaci‚n psico-socio-anal•tica se ve que est€n basadas en concepciones muy interesantes pero poco precisas. E n realidad, los intentos de -psicoterapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podr•a esperar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones te‚ricas. Todo hace pensar que, aunque en el futuro ser€ de utilidad contar con una taxonom•a de la patolog•a organizacional, resultar€ muy distante de las tipolog•as que aporta el diagn‚stico psicoanal•tico si „ste no alcanza a realizar proposiciones mensurables emp•ricamente.

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CAPÍTULO DECIMOQUINTO

LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

-

A principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Ló-

pez (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300

pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él el precursor de las comunidades terapéuticas. Éstas surgieron unos años más tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las en-

fermedades psiquiátricas debidas al estrés condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, comentadas en los Capítulos primero y segundo, tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital,

creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton (Surrey, en el sur de Londres), se trató, asimismo, sin psicofármacos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos de ambos sexos, en su mayoría jóvenes con personálidades

psicopáticas. Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados Unidos y, en menor proporción en Sudamérica,

servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la forma de comunidades terapéuticas. Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participación en las responsabilidades de la comunidad a través

280

MANU AL D E T ERA PIA S DE GR UPO

del «comité de enfermos», etc. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales A partir de los años 60 y en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos, se inició en la mayoría de los países occidentales un proceso de desinstitucionalización favorecido por la aparición de los modernos psicofármacos en los años 50. Con ello, la duración de la estancia media disminuyó dramáticamente y las comunidades terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicómanos. Sin embargo, al final de los años 70, pero sobre todo durante los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unidades de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las técnicas de las comunidades terapéuticas (véase Capítulo séptimo). En el presente capítulo discutiremos primero las indicaciones actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a nuestro parecer, les espera.

1. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1.1.

Estudios sobre su funcionamiento

Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el funcionamiento de las comunidades terapéuticas no han conducido a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pacientes, la duración de las hospitalizaciones y las técnicas utilizadas. Los investigadores que han estudiado las comunidades tera péuticas se han mostrado reticentes a abordajes cuantita tivos y han preferido realizar descripciones cualitativas. El m ejor estudi o a e ste respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappa port (Rappaport, 1960), quien describía la idelogía y la práctica prevalentes en el Heñderson Hospital de Belmont e identificaba las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas que allí se desarrollaban: democratización, ausencia de prohibiciones, comunalismo y confrontación con la realidad.

LA PSI CO TER API A D E G RUP O Y LAS CO MUNI DA DES TER APÉ UTI CAS

2 8 1

Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de «bajo nivel de resolución» (por ejemplo, sobre las comunidades terapéuticas a nivel nacional) o de «alto nivel de resolución» (por ejemplo, sobre un grupo terapéutico específico en una comunidad). La metodología utilizada para cada una de estas investigaciones ha sido, como es lógico, diferente: a) descriptiva, cualitativa, sociológica, de «procesos», «ideográfica» y con resultados «débiles» para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicológica, «nomotética», con resultados «duros» para las otras. Un estudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kingswood), resultó un fracaso y los autores concluyeron que era casi i mposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de tratamientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una comunidad terapéutica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y colabdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y recomiendan la realización preferente de estudios naturalísticos. Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia a realizar estudios que combinan varias de esas técnicas. Un método alternativo al diseño experimental es el «diseño transinstitucional» (design cross-institutional), que utiliza métodos «naturalistas» que pueden ser completados con algunas técnicas cuantitativas. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada en las comunidades terapéuticas y que ha sido adaptada al castellano por el autor de este libro, con Sunyer y Sánchez de Vega ( Guimón, Sunyer y co ls., 1992). Otro instumento de Moos (Moos, 1997), el Multipha sic Envir onm ental Assessment P rocedure, evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de tratamiento. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica, como las de Richmond Fellowship Halfway House, Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fraser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de la rehospitalización o el número de recaídas en problemas legales (Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado estudios de eficiencia y, así, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revisar algunos estudios internacionales, indican que las unidades con orientación de comunidad terapéutica son, por término me-

.1191.3

-EDTD111 IMISZODU anb soDIuslp SD11.1DpEd S0110 11 oDpsauSerp alciop uoo SZ1UDIDEd E opurien ‘saIcipeau sytu sEurefiald uaXnp -ur anb refaidtuoD sapai ua tre llairesap as safrep!untuoD s-ej anb EX sauopeDunpow aprams uEn ‘-giak aS OWOD `DJUDIIIEUIpTO *S.9/04 ap soppoui OUTOD Diumiodun pdEd un Jaisal uapand sozDTE xa soJ :ozuarureuopsano Je soliamE trynsa reuosiad p 01.UOD saluapEd so! catrel :E2J -E! D1UDUIDlUDIDIJI1S Epu-elsa Eun UDDD90 :prinunxilon E J ua asiEfialu! ueDsnq :se2cup ap sann sEDpnádtial sapep!untuoD ni e saunwoo sED pSynlY ereD ap opas tun acipDsap 1.10e3p0.1g .17/4?qpC/ oidoid ns Epen ourtu -UD OTTYDUI E ESED Eun ap spArn E repos uaIDEAaaulai :soDpnádrial soixaluoD sapo Á anuanDua ap sodra ua epnpuoD EJ JEDurpout Á SZUOIDOUID JESDXIXD E opuarpuaide ‘prppn2as Á U0IDEUIDDE ap ETIIIID un ua. cop eituDnilsa aluaureDrnbrelar alu mure un ua otj un altreinp opon?-tu OUJOO pepruntuoi EJ usn as anb p ua colua!ur :U0IDEAI1OUI EJ Eqatud OS anb E! UD cu99Dnpu! -as sem altremp p-ep!unum9 EJ EJEd u9pmedaid Ered ‘01tla2!xa 000d uaun2p ua sosafiug uapdaDal :(Elan; opuaIx!A BUCUIDS EJ E SPDDA SEFIE.A) Eporeinclur U9DUalE :(sEjp soun Ua ualyeDrxonnsap El EJEd) sIspD Ua tiapuan.."alu! :uos 021.1DTUIEI.E.11 pp S D S E J - pepneuoslad e! ap soulolsEn aidulaIs !sED uauap anb sruosiad O U I O D umaps -uoo sal s on soun2w oDpnádrial Eurefiald Ja ua sopEDnpa IDS ap saiqpdaDsns uos anb aaJD as .prp!!!qap ns npuoDsa EJEd ffl!Duai - O T A E l ireznpn anb Á sopa!til Á sEnsn2tre ap uluns anb ‘so3Eutn sal -oprind!treur ‘sampEusur uos anb -eldaDE as !(somsrd umuasaid as anb Á fznuarturzEil 1TE3TSDODU anb «saluaprd» soi- E ozsando otuaD) saluallo so! E «saltrappai» -cure!! as sapEpTunuloo sosa ua .

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284

MAN UA L DE TER API AS DE GR UPO

1.2.2. Las comunid ades basadas en el «modelo democrático» Ejemplo 74: El llamado «modelo democrático» Cuando hablamos de comunidad terapeútica democrática nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir de las comunidades británicas, por psiquiatras frecuentemente de orientación psicoanalítica. El funcionamiento de aquellas comunidades permitía un nivel muy elevado de participación de todos los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de intercambio de información y una buena escucha de los demás. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del todo democrático porque los roles eran adjudicados por el director del programa, los pacientes no podían formar parte del personal aunque estuvieran curados, etc.

1.2.3. Las difer encias ent re los dos modelos hoy en día A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos

modelos de comunidad terapéutica alterándolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. Así, por ejem plo, en Italia, la comunidad terapéutica democrática está particularmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el tratamiento del trastorno de personalidad. El programa, llamado Prog etto Uomo, bajo el liderazgo de Mario Pichi y Juan Corelli en Roma, ayudó a establecer comunida-

des terapéuticas en muchos lugares de Italia y también de España. Al principio del programa, en Roma se fundó un instituto de formación donde se prepararon muchos trabajadores de comunidades terapéuticas en Italia y en otros países. Miembros del staff de Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Otten berg) han trabajado como directores de este instituto de fornia .ción. En este instituto han recibido su formación básica el staffde más de cincuenta comunidades terapéuticas eri Italia, d e más de cuarenta comunidades terapéuticas en Españá y de más de cuarenta comunidades terapéuticas en países sudamericanos (Van der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a paí-

LA PSI CO TER AP IA DE GR UP O Y LAS CO MUN IDA DES TER APÉ UTI CA S

2 8 5

ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la creación de programas terapéuticos. En España, independientemente del «Proyecto Hombre», numerosas comunidades terapéuticas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex toxicómanos como miembros del staff En Italia, también se crearon algunas comunidades terapéuticas independientes de los programas de «Proyecto Hombre». Muchas comunidades terapéuticas exitosas se vieron obligadas a cerrar. La razón más común solía ser la falta de recursos económicos, pero en algunos casos la misma filosofía terapéutica se consideró controvertida e incluso peligrosa. Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para toxicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con personal muy jerarquizado, muchas comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. Se parecen más a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con una estructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas de más de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la estructura jerárquica de los programas americanos. Las comunidades terapéuticas europeas están ahora, a su vez, influyendo so bre las comunidades terapéuticas de América del Norte, subrayando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el arte en el programa. Además, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinería, agricultura e i mpresión durante su estancia en el programa. Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar su intervención a campos de las conductas autodestructivas diferentes de la toxicomanía (Wexler, 1986; Otten berg, 1990). Los con ceptos de las comunidades t erapéuticas jerárquicas sé han utilizado con éxito en el tratamiento de alcohólicos. La comunidad terapéutica Hoog Hullen, originariamente diseñada según el modelo de Jones, fue transformada en 1974 en una exitosa comunidad terapéutica para alcohólicos, estructurada jerárquicamente (Schaap, 1978). Los profesionales de las comunidades terapéuticas han introducido el psicodrama, el análisis transaccional, los primal scream groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergética y gru pos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros

286

MAN UA L DE TER AP IAS DE GRU PO

desarrollos han incluido la introducción de la terapia familiar y de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de poscura. Se han creado comunidades terapéuticas con estructuras variables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad terapéutica con mayor flexibilidad en la provisión del tratamiento. Aunque la investigación ha mostrado que el tiempo que se está en el programa es el principal predictor de éxito, los programas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por razones económicas. 2. LAS

1

LA PSIC OT ERA PIA DE GRUPO Y LAS CO MUN IDA DES TER AP ÉUT ICA S

2 8 7

péutica al mismo tiempo que atenúan la regresión com portam ental antiterapéutica, lo que puede ser particularmente útil para los pacientes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de «calidad». Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participación o la inercia de algunos pacientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas terapéuticos y las competencias de los profesionales.

COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL FUTURO B ib lio g r a f ía

Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para

continuar dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, este tipo de relación debería ser un antídoto a estas tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarán teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los profesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad terapéutica que hoy existen. Un proceso de formación, de acuerdo con los principios de la comunidad terapéutica, debe hacer hincapié en fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la formación médica pero también, a veces, del psicoanálisis clásico. La comunidad terapéutica de hospitalización continuará presentando cierto interés, ya que combina el tratamiento sociotera péutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hos pitalización. Como veremos, estos programas s e han mostrado útiles, además de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline, en psicóticos y a la rehabilitación de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos. En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresión tera-

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CAPÍTULO DECIMOSEXTO

LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

Los programas de grupo pueden ser particularmente beneficiosos en las consultas psiquiátricas ambulatorias de las unidades extrahospitalarias, públicas o privadas. Para desarrollar un programa de grupo en las unidades am bulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cuál es la demanda de psicoterapias, por lo menos durante los últimos meses, haciendo una clasificación por grupos de edad, sexo, estatus sociocultural y diagnóstico. Hay que designar luego un coordinador experimentado en programas de grupo y evaluar los recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colaboradores. Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar las fuentes de referencia de pacientes e informarles periódicamente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al programa, seleccionando los pacientes que necesitan una psicotera pia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo qué•ripo de programa parece el más indicado. Ciertas clínicas ofrecen la posibilidad de participar a grupos llamados de «lista de espera», abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a doce sesiones para evaluar su motivación y su capacidad de utilizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamientos más largos, lo que no es el caso para la mayoría. Por otro lado, existen grupos de duración limitada que utilizan un formato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi-

290

MAN UAL DE T ERA PIA S DE GR UPO

nalidad es muy específica, es decir, que se centra en el problema ' principal que ha sido diagnosticado. Ejemplo 75: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) Variables asociadas con los grupos ambulatorios. En el estudio realizado sobre la extensión de las psicoterapias de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se hacían en servicios ambulatorios públicos y el 30,6% en consultas privadas. Comparando los servicios públicos con los privados se veía que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios públicos eran exclusivamente de tamaño pequeño (9 9,1/89 ,9% **) y estaban destinados a niños (33,6113,1%***) y a adultos (63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos según una única referencia teórica (68,4/56,8%*). Los grupos que tenían lugar en la consulta privada eran más

bien de larg a duración (50,8/35,6%**), destina dos a adultos (91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*). Los pacientes presentaban a menudo un diagnóstico de trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia teórica «humanista» (18,8/11,3%) mientras que el enfoque cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeutas eran más frecuentemente los psiquiatras que en otros marcos (31,2/19,7%**).

LOS PRO GR AMA S E N LO S DI SPO SIT IVO S A MBU LAT OR IOS

Los grupos de psicoterapia analítica de larga duración pueden ser eficaces y «rentables» en el contexto de servicios ambulatorios públicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste elevado, se recomienda pasar por un proceso de selección muy exigente. También se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias analíticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994) afirma que las técnicas tradicionales d e grupo psicodinátnicas e interpersonales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una eficacia notable (véase el Capítulo duodécimo, ejemplo 51). Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Capítulo noveno, ejemplo 37, grupos dinámicos «en bloques» durante los fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia era p ositiva. En efecto, observó que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que entre los bloques se producía mucho trabajo consciente e inconsciente a propósito del grupo. Además, los nuevos miembros eran recibidos con menos hostilidad y también se observaban celos menores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluyó que esta fórmula era adecuada para enfermos con problemas de horario o de distancia. 2. TRASTORNOS DE LA

1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD (NEURÓTICOS)

En este tipo de grupo la orientación dinámica es la más extendida. Sin embargo, resulta cada vez más difícil que los administradores de la salud acepten esta categoría de tratamiento a largo plazo y actualmente se están erigiendo obstáculos importantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones, la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se trata de determinar quién tiene derecho al tratamiento, puede deteriorar «la alianza terapéutica», indispensable para que una tera pia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997).

291

PERSONALIDAD

Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituían un tratamiento de elección para estos pacientes en las unidades de hospitalización, también presentan un interés cuando el paciente está en régimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo así mejorías en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), así como una disminución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son más propensos a recibir consejos y enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posi bilidad de p onerse en co ntacto con ellos a un nivel de ieualdad.

292



293

2.1. Larga duración

3. TRASTORNOS AFECTIVOS

En principio, el grupo debe ser heterogéneo. La orientación de los grupos es a menudo ecléctica, aunque los grupos psico-

dinámicos son los más frecuentes (Klein, 1993). Un estudio controlado comparó la psicoterapia individual y la

McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psicoanalíticamente para pacientes en duelo (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma línea, ofrece un

terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque

progra ma más completo.

(véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53) llamado «gestión de las relaciones» (Dawson y cols., 1993). Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993) Los grupos funcionan como una componente de un programa clínico más amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abandonan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor frecuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes. La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual. Los pacientes que participaban en los grupos eran, además, más complacientes con el tratamiento (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53). Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto,

se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes (unidad de crisis hospitalaria o unidad de día).

2.2. Corta duración

Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de duración limitada, como las que hemos comentado en el Capítulo duodécimo, apartado 2.2., ejemplo 54.

" Ejemplo 77: (Piper, 1994) Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia gru pal de orientación analítica que tiene como objetivos disminuir la intensidad de los síntomas asociados a las pérdidas; aumentar la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relaciones insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes. Estos grupos van acompañados de la asistencia .a un seminario donde se discuten los vídeos que ponen en evidencia ciertos conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, am bivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados satisfactorios. También se han realizado grupos destinados a pacientes am bulatorios que padecían trastornos bipolares, con una finalidad educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus hospitalizaciones.

Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970) Se trataba de grupos que se reunían de forma continua, de una hora a hora y media al mes durante un período dé nueve años. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante todo el período', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos años de cinco pacientes por reunión. Los criterios de inclusión en el grupo fueron los siguientes: tener más de veintiún años, un diagnóstico DSM-III-R claro, tomar medicación adecuada y no presentar ninguna evidencia de alc oholismo grave o de dependencia a sustancias. Se informaba a los pacientes de que su única obligación era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa-

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MA NUA L DE TER AP IAS DE GR UPO

tientes podían proseguir su terapia individual. Se pidió a cada paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y año de su aparición; de la secuencia específica de la progresión de los síntomas; del momento del último episodio; de las dosis de medicamentos y de los agentes de estrés internos y externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de

identificación para todos los miembros. Se distribuían libros y artículos acerca del trastorno bipolar y sobre los medicamentos y se pasaba luego a la discusión en de talle. Se aborda ban también cuestiones relativas a las indicaciones de los medicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo y la genética de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se pedía a los nuevos miemb ros que entraban en el grupo que se presentaran y que hicieran una descripción detallada del último episodio de hospitalización, lo que a menudo suscitaba una discusión sobre episodios semejantes vividos por los veteranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a vivir con su enfermedad. A lo largo de los años, surgía con regularidad un cierto número de temas: el miedo a perder el control durante los episodios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en relación con los' episodios y los medicamentos; el placer moderado de la hipomanía, atemperado por la depresión y la ansiedad; los prejuicios sociales, médicos y familiares en relación con su enfermedad; la aparición ocasional de delirios durante los episodios; la ambivalencia resentida hacia el médico y hacia la medicación. Los mecanismos defensivos más frecuentes eran: la ocultación de los cambios de humor para evitar los miedos a la repetición de la manía; lá negación del afecto por el temor a la aparición de pulsiones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimientos positivos considerados precursores de una excitación hipomaníaca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillación y a situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente a una depresión subyacente o a pérdidas; y la necesidad de controlar y elaborar traumatismos pasados.

LOS PRO GR AM AS EN L OS DIS PO SIT IVO S A MBU LAT OR IO S

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4. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS

En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal con pacientes esquizofrénicos en una consulta ambulatoria en la que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta

pacientes. El hospital psiqui átrico de Belle-Idée proporciona, si es necesario, tratamientos breves ó más prolongados; existe además un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un tiempo terapéuticos más amplios a los pacientes que tienen dificultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que aceptaron la propuesta de participar en este programa presenta-

ban los factores de riesgo esperados: la mayoría_ eran solteros; más de la mitad sin formación profesional; y los dos tercios vivían del segar() de invalidez. Desde un punto de vista clínico, el 15% estaba en tratamiento desde al menos dos años y más de la mitad

desde más de diez años. El funcionamiento social de las tres cuartas partes era malo o muy malo. Ejemplo 79: (Zannello y Eiselé, según Brenner, 1998) El tratamiento incluye el control de la medicación, un apoyo individual, una orientación social y un programa terapéutico «cognoscitivo». Éste está adaptado individualmente y comprende cinco subprogramas (módulos) destinados a mejorar los mecanismos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y conductuales. Los grupos de cinco a ocho pacientes se reúnen durante treinta a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Los módulos están ordenados de forma jerárquica y comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las intervenciones iniciales están dirigidas a una mejora de la atención, de la concentración, de la percepción social y de las Competencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se pro pone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver p ro blemas interp ersonales más com plejos. En los dos primeros módulos se aborda el primer «círculo vicioso» en el que se observan los disfiincionamientos de los com ponentes cognoscitivos elementales. La mejoría de las competencias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades

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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS PRO GR AMA S EN LOS DIS PO SIT IVO S A MBU LAT OR IO S

sociales y de adaptación. Con los módulos siguientes (desde la comunicación verbal hasta la resolución de problemas interpersonales) el repertorio conductual del paciente aumenta y éste se hace menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades adaptativas interpersonales.

Después del primer módulo, las habilidades cognoscitivas me joraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La mejoría de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida cotidiana contribuyó a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinónimo de empobrecimiento crónico. Finalmente, la dinámica introducida por estos módulos dio a la mayoría de los pacientes la impresión de haber adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valoraron positivamente la limitación del programa, en lo relativo a los objetivos y a la duración de las sesiones. Aquellos que estaban menos motivados pudieron, al menos, recibir una información objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza terapéutica, progresar en la adopción de estrategias de ayuda a sí mismos y aceptar mejor los programas terapéuticos. 5. ADOLESCENTES Existe en Ginebra, además de las unidades ambulatorias para adolescentes y adultos jóvenes, una «unidad de crisis» que ofrece una hospitalización a jóvenes de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una unidad de estudio y de prevención del suicidio; y una unidad hospitalaria (en Belle-Idée) que ofrece cuidados especializados a los adolescentes y adultos jóvenes que presentan trastornos im portantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas unidades ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y adultos jóvenes y juegan un rol activo en la prevención, la investigación y la enseñanza.

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Ejemplo 80: (Ladam, 1997) La unidad para el estudio y la prevención del suicidio intenta ser un interldcutor privilegiado en toda situación en la que se sos pecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas puntuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando la situación de riesgo. Además esta unidad organiza formaciones, en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del suicidio de los jóvenes y a una mejor prevención.

El resto de las unidades serán desci:itas en los capítulos que siguen. 6. PslizulATRíA GERIÁTRICA . En pacientes con trastornos neuróticos y de la personalidad, se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de inspiración dinámica, como lo hemos dicho en el Capítulo duodécimo, ejemplo 65. Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985) Su finalidad es obtener una mejor adaptación de la persona mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un componente de apoyo importante, mediante diversas actividades de consejo, información y educación (Schwarz y Goodman, 1952). Utilizan a veces técnicas que permiten una abreacción de las emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y, en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinámica (Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener relaciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones.

Las personas mayores afectadas de trastornos psicóticos crónicos se benefician más de grupos psicoeducativos, centrados en las actividades de la vida cotidiana y la socialización.


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7. GRUPOS ˆFOCALES‰

Se puede llevar a cabo un cierto nƒmero de grupos ˆfocales‰ con fines de investigaci‚n o psicoeducativos. Por ejemplo, en Ginebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatizaci‚n de los pacientes esquizofr„nicos, hemos llevado a cabo grupos focales para estudiar las experiencias de discriminaci‚n vividas por los pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatizaci‚n dirigidos a poblaciones ˆdiana‰. El objetivo de estos grupos de investigaci‚n es detectar entre las personas esquizofr„nicas y su entorno las experiencias que han tenido en relaci‚n con la enfermedad mental. Nuestro inter„s se centra en particular en las experiencias de estigmatizaci‚n y de discriminaci‚n, su diversidad, los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que han producido en los diferentes planos de la vida personal, familiar y social. Intentamos tambi„n, m€s all€ de las reacciones sociales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatizaci‚n en campos m€s escondidos tales como cambio de identidad social en identidad de estigmatizado, atribuci‚n de caracter•sticas negativas suplementarias, estatus de excluido o de d ominado, etc. Ejemplo 82: (Zbinden, segƒn Schulze, 2001) La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales que reƒnen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofr„nicos, o bien un nƒmero equivalente de personas ligadas a estos ƒltimos por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permitiendo l€ segunda completar o profundizar los aspectos de la estigmatizaci‚n abordados en el primer encuentro. Las reuniones duran un m€ximo de dos horas. En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del grupo. Se desarrollan bajo la conducci‚n de dos' personas: un/a cl•nico y un/a soci‚logo/a-antrop‚logo/a, uno de lo s'cuales juega el papel de animador de la discusi‚n en grupo y el otro el de observador interviniendo en segunda l•nea. El/laicl•nico no intenta ejercer funciones terap„uticas en relaci‚n con los miembros del grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una gu•a de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones


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recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se graban enteramente en v•deo y audio y se transcriben •ntegramente. Una vez recogida la informaci‚n, los animadores realizan sesiones de grupo con ciertas poblaciones ˆdiana‰, que se piensa que tienen una importancia particular para la estigmatizaci‚n de los pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servicios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc.

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CAPÍTULO DECIMOSÉPTIMO

PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO

1.

TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO ( C E N T R O S DE TERAPIAS BREVES)

Durante estos últimos años se han desarrollado unidades de tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes no psicóticos en situación de crisis. En Seattle, por ejemplo, se ha creado un

hospital de día basado en la terapia de grupo intensiva breve para pacientes no psicóticos graves. Ejemplo 83: (Melson) El autor describe un programa que incluye de seis a ocho pacientes que se presentan en crisis con síntomas de dep resión o de ansiedad, de apariencia somática. La duración máxima es de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauración de la es peranza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensión de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en una combinación de grupos de terapias artísticas, de terapias psicodramáticas, de confrontaciones con los vídeos grabados de pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de familias. El coste del tratamiento resultó inferior que el de otros programas. El departamento de psiquiatría y de psicología de la Mayo Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva

(1PC), que desarrolla una serie de programas clínicos.

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MANUAL DE TERAPIA S DE GRUPO

Ejemplo 84: (Peterson) El centro ofrece un programa ˆb€sico‰ de tres semanas, en ambulatorio, a raz‚n de siete horas por d•a, cinco d•as por semana durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psiquiatr•a y enfermeros, trabajadores sociales y psic‚logos. El programa empieza por un grupo del personal de una hora y luego continƒa con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un v•deo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo informal de otra hora. Se anima a la familia a que asista durante una semana al programa. Œste es muy eficaz para atenuar s•ntomas (frecuentemente somatizados) y tambi„n para aumentar el conocimiento de s• mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores tienen la impresi‚n de que el hecho de ofrecer un centenar de horas de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite romper las resistencias y constatan una mejor•a que se mantiene al menos durante seis meses.

Se han creado en diferentes pa•ses occidentales unos centros de terapia breve (CTB) de estructura m€s compleja, pero de contenido bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace unos quince a…os, existe uno para cada sector de la poblaci‚n del cant‚n, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes. Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un m€ximo de cinco d•as de estancia). Las unidades est€n abi ertas las veinticuatro horas y un equipo enfermero de guardia est€ presente durante la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por tel„fono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entre vista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se le pide que se presente en el CTB cada d•a, al menos durante la primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pacientes psic‚ticos y los que tienen problemas serios de abuso de drogas. El paciente asiste a un cierto nƒmero de actividades de grupo programadas en relaci‚n con sus necesidades bajo la forma de ˆmenƒ chino‰. En efecto, el paciente participa en los grupos â la carta‰ en funci‚n de su problem€tica personal. Su programa es individua-


303

lizado. Las indicaciones las hace un m„dico, despu„s de discutirlas con el equipo. El grupo verbal se complementa con los grupos de medicaci‚n y con los de actividades. Estos ƒltimos permiten a los pacientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo verbal est€ centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros grupos as• como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajaci‚n). En esta unidad existen tambi„n grupos cognitivos que pueden articularse con los de la consulta ambulatoria. Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de ˆcocina‰, grupo de êxpresi‚n pict‚rica‰, grupo de ˆpsicom‚tricidad‰, grupo ˆsocial‰, grupo de ˆrelajaci‚n‰, grupo de êscucha de' mƒsica‰, etc. Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Ginebra Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansiosos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con un ˆgrupo de acogida‰, de orientaci‚n psicodin€mica, que dura treinta minutos y tiene lugar cinco d•as por semana, coordinado por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos ˆgrupos de crisis‰, psicodin€micos, abiertos, que tienen lugar dos d•as por semana durante una hora, coordinados por un psic‚logo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asisten a un ˆgrupo de medicaci‚n‰, que es un grupo peque…o de orientaci‚n psicoeducativa, de una hora de duraci‚n, coordinado por un jefe de cl•nica y un enfermero. Los pacientes deprimidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un ˆgrupo, cognitivo‰ de orientaci‚n cognitivo-conductual, de una hora semanal.

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MAN UA L DE TER AP IAS DE G RUP O

2.PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA PACIENTES BOR DERLI NE EN CENTROS DE DÍA 2.1. Tipos de programas

Tal y como lo hemos descrito (Capítulo duodécimo, ejem plo 53) en el programa de «gestión de las relaciones» de Dawson (Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque prohíba los acting out. No se exige la frecuentación puntual de las sesiones, de forma que sólo hay un 30% de asid uos que forman un nucleus de pacientes más o menos constante, mientras existe además una «nube» de pacientes mucho mayor que llegan de vez en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. , El enfoque cognitivo-comportamental de L inehan fue iniciado para mujeres jóvenes parasuicidas y luego se amplió para personas con conductas inadap tadas para la resolución de pro blemas debidos a fracasos llamados «dialécticos». Observemos en efecto que desde un punto de vista teórico, hace referencia a ese razonamiento «dialéctico» que opone polos tales como la vulnerabilidad emocional versus la invalidación, la pasividad activa ver sus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibición de las emociones. Ejemplo 86: (Linchan, 1987) Estos programas combinan los enfoques individuales y gru pales en la resolución de los problemas y en el entre namiento de las competencias. En grupos psicoeducativos, se enseña a los pacientes un cierto número de competencias en la regulación de la emoción, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia al estrés. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al menos un año, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicación de las competencias. En una. terapia individual y concomitante de, al menos, un año de duración, se le enseña al plciente a integrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento está centrado en la resolución de los problemas y el entrenamiento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la enseñanza de la tolerancia al estrés. Se proponen consignas para

PRO GR AM AS GR UP ALE S EN DIS PO SIT IVO S A MED IO CAM INO

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generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un segui-

miento, aunque sea telefónico. El grupo es cerrado o, a lo

sumo, lentamente abierto. Los enfoques psicoanalíticos se han basado sobre todo en la teoría de las relaciones objetales. La mayoría de los enfoques se han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio camino. En este campo hay que citar particularmente la aproximación de Kernberg. Ejemplo 87: (Kernberg, 1968) En el modelo psicoanalítico de las relaciones objetales (Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to de la fortaleza del Yo, la mejoría de la prueba de realidad y la reConstitución interna. Desde un punto de vista técnico, el mecanismo de splitting es más bien reforzado que combatido y se propone la exteriorización abierta de la agresividad. Se realizan las interpretaciones grupales basadas en el «aquí y ahora» que favorece la cohesión.

Ciertos autores que han comparado estos dos últimos tipos de enfoque (Swenson, 1976), han señalado que, en los dos casos, el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kern berg es neutra mientras que la de Linchan es más bien activa, con actitudes de refuerzo.. La expresión de la agresividad es fomentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Linehan no se interesa en el «aquí y ahora» del grupo ni en los fenómenos grupales. Finalmente, con una perspectiva también dinámica, un tra bajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) señala buen9s resultados en un programa desarrollado en un hospital de día británico. Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999) Estos autores han comparado la evolución de di ecinueve pacientes tratados mediante hospitalización parcial orientada desde un punto de vista psicoanalítico comparada con el mismo número de pacientes que recibieron un tratamiento psiquiátrico general. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho

306


meses del programa, Adem€s la media de la duraci‚n de la hospitalizaci‚n era m€s corta que para los que segu•an el tratamiento general.

2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes

borderline

Se han discutido varios problemas t„cnicos que surgen en el enfoque din€mico que combina la terapia de grupo y la individual en los pacientes borderline. La terapia combinada es considerada como id‚nea en pacientes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de objeto, y del self de apego a los dem€s, de aceptaci‚n de las p„rdidas y de la mejor•a de las relaciones con los otros seres humanos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los individuos m€s trastornados (ellos incluidos) pueden participar de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen adem€s la capacidad de compartir y el funcionamiento democr€tico. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particular, que ha sido comparado a una madre pre-ed•pica. La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un enfoque terap„utico al otro con el riesgo de ˆquemarse‰ (burra out), debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes. Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca, con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para supervisar. Aunque un ƒnico terapeuta maneja mejor la informaci‚n, el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el paciente puede ˆdividir‰ al terapeuta en objetos parciales y las dos formas de terapia en transferencias diferenciadas. En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeutas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir dificultades en el seno de este tri€ngulo terap„utic6 (Busch y Gould, 1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicaci‚n entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente, se establezcan luchas de poder para ser êl padre preferido‰. Esta


307

dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y el otro no, porque el psiquiatra est€ acostumbrado a ser el terapeuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes hacen entonces colusi‚n con las dificultades antes mencionadas y puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia m€s eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en compartir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente reducido a un objeto narcisista. Adem€s, las diferencias de edad con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear tensiones adicionales. El tri€ngulo terap„utico es una r„plica de la tr•ada madrepadre-hijo. No es de extra…ar que se produzca un fen‹meno de splitting bajo la forma de una polarizaci‚n de buenos y malos 'senti mientos amor y odio, apego y rechazo de forma que el paciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarizaci‚n entre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en general. El paciente puede considerar a un terapeuta como êl padre autoritario‰ o como êl buen padre deseado que nunca ha tenido‰ o como un intruso en una relaci‚n antes privilegiada, o bien simplemente como la persona que realmente es. Por parte del terapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcional a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares debido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le env•an (ôbjetos enloquecedores‰ de Garc•a Badaracco). Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto nmero de estrategias que permiten lograr una buena alianza terap„utica tri€dica: los diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es esencial una comunicaci‚n frecuente y abierta aunque no sea reembolsada econ‚micamente. Cada terapeuta debe saber lo que el otro piensa a nivel de modelo te‚rico y lo que hace desde un punto de vista t„cnico. Debe sentirse a gusto con estos procedimientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una comunicaci‚n entre los terapeutas y debe dar su acuerdo. No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes borderline. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de someterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen-

308


cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formaci‚n y supervisi‚n, el terapeuta debe ser particularmente capaz de contener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un conocimiento especial y profundo del enfoque psicoanal•tico de las relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos primitivos tales como el splitting, la proyecci‚n y la identificaci‚n proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad de trabajar con este tipo de pacientes.

3. CENTROS Y HO SPITALES DE DIA PARA ENFERMOS ESQUIZOFRŒNICOS

Ahora que ha disminuido el optimismo de la poblaci‚n general acerca de la eficacia de los productos farmacol‚gicos que vieron el d•a hace unos treinta a…os, muchos cr•ticos consideran el movimiento de la desinstitucionalizaci‚n como un peligro para la seguridad y el bienestar de la poblaci‚n, lo que aumenta m€s la oposici‚n a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios estudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos cl•nico, social y econ‚mico, por los esfuerzos de desinstitucionalizaci‚n son rentables, si es que existe una estructura de cuidados extrahospitalaria adecuada. El hospital de d•a y otros lugares intermedios son dispositivos indispensables para mantener a los esquizofr„nicos en la comunidad. En uri hospital de d•a, la psicoterapia de grupo representa el instrumento terap„utico de base. .

3.1. Un modelo de centro de d•a A lo largo de estos ƒltimos veinte a…os, hemos tenido la ocasi‚n de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de d•a (Bilbao, Mondrag‚n, etc.) basados en programas de grupos.


309

Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de día del Hospital Civil de Bilbao Esta unidad es un centro de pr evención secundaria y terciaria ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifestaciones de sus trastornos hasta su remisión completa, mientras otros reciben un tratamiento de rehabilitación, después de haber seguido un tratamiento en un centro de hospitalización completa. Los criterios de selección están centrados en pacientes esquizofrénicos y, en menor medida, incluyen a pacientes maníaco-depresivos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por sí mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las instituciones en las que viven estén dispuestos a colaborar en el tratamiento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de vivienda y las tendencias suicidas graves. En el equipo terapéutico figuran, en proporción variada, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesionales de la psicomotricidad y estudiantes en prácticas. En general, los profesionales han seguido una formación en psicoanálisis individual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia familiar y en redes sociales. La comunicación entre los terapeutas se hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo. 3.2. Hospitales de d•a para pacientes esquizofr„nicos

Los hospitales de d•a constituyen estructuras intermedias m€s complejas que el centro de d•a. La primera funci‚n terap„utica de un hospital de d•a es ofrecer al paciente un ambiente contenedor que le permitir€ reforzar sus controles internos y recibir una atenci‚n en el plano psiqui€trico. Una segunda funci‚n consiste en aportar un apoyo emocional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas en los grupos donde se pondr€n en evidencia ˆv•nculos pat‚genos y patog„nicos‰ con la posibilidad de abordarlos y modificarlos. Ejemplo 90: (Ayerra y López Atienza, 1993) Las sesiones de psicoterapia analítica grupal se desarrollan en el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por semana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te-

3!0

MAN UAL DE TER AP IAS DE G RUP O

rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habilidades sociales se desarrolla también dos días por semana con otro terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a intervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboración de la familia en el desarrollo del proceso terapéutico y, a veces, pero más raramente, a provocar modificaciones en su estructura, gracias a intervenciones basadas en conceptos sistémicos. Actividades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psicomotricidad, los grupos de información social y los grupos culturales son coordinadas por los terapeutas especializados en terapia por el trabajo. Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo. Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso de separación del programa y le permite empezar a trabajar sobre los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e incluso a veces profesionales. El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los pacientes tratados en el marco del programa del hospital de día, aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensión de la patología, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tratamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales.

PRO GR AMA S G RUP ALE S EN DIS PO SIT IVO S A MED IO CA MINO

311

El programa comprende la prescripción y el control de la medicación, la organización de las actividades psicoterapéuticas centradas en la comprensión de los factores dinámicos del paciente, que han podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas técnicas tendentes a combatir los síntomas característicos del deterioro esquizofrénico: dificultades de orden intelectual, apatía y desinvestimiento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc. Las jornadas empiezan por una reunión de café y siguen con tres pequeños grupos por día, que incluyen la psicoterapia verbal (dinámica y cognitiva) dos veces por semana, así como actividades de trabajo grupal bajo la forma de discusión libre (sobre los medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida cotidiana) y actividades diversas (expresión artística, vídeo-teatro, movilización corporal, cocina, juegos). Existen además dos gru pos de tamaño medio: la asamblea general (que reúne a todos los cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo multifamiliar (que reúne a todos los pacientes, sus familias y los cuidadores) una vez al mes. 4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS

3.3. El programa de grupo del hospital de día

4.1. Las Unidades

El programa grupal al que asisten los pacientes psicóticos incluye un grupo de pabellón cinco veces por semana, un grupo verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por semana y varias actividades de trabajo grupal. Además, un grupo multifamiliar tiene lugar varias veces por semana.

y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h: creado un centro en el departamento de psiquiatría en 1997.

Ejemplo 91: (Fredenrich-Mühlebach, 1998) El programa de hospital de día en Ginebra está previsto para un máximo de veinte pacientes, cinco días por semana, siete horas por día. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de una edad media de 26,5 (+ 7, 8 años) y por una estancia de 9, 9 meses (± 7) de duración. El diagnóstico es sobre todo el de trastorno esquizofrénico. Esta unidad ofrece un abanico dé experiencias gru pales correctoras que permitirán modificar la sintom atología clínica del paciente, su adaptación social y su estructura relacional.

Este tipo de dispositivo ha sido creado e n los Estados Unido

Ejemplo 92: (Ladame, 1997). La unidad de crisis ofrece una hospitalización a jóvenés de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha descrito en el Capítulo precedente. Los pacientes son admitidos, provenientes del exterior o de servicios de urgencia, para una consulta de evaluación previa. La hospitalización se hace sobre una base voluntaria y e l trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un equipo médico-psicosocial mediante entrevistas individuales regulares y grupos terapéuticos. También se ofrece de forma sistemática una ayuda a las familias de los pacientes.

PRO GR AM AS GR UP ALE S E N DI SPO SIT IVO S A MED IO CAM INO 312

313

MAN UA L D E T ERA PIA S D E G RU PO

4.2. Programas de grupo Entre los diversos grupos que se realizan, el más importante es el de psicoterapia verbal. Ejemplo 93: (Pascual y Seguin) El grupo pequeño de psicoterapia verbal se reúne dos veces por semana por la mañana durante cuarenta y cinco minutos. La participación es obligatoria. Está coordinado por dos coterapeutas que intentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercam bios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo mediante la discusión libre. Los objetivos terapéuticos apuntan a facilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escucha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemáticas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquiát‘ricos en una demanda de cuidados p sicoterapéuticos; analizar la crisis como la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el artesano de su historia de vida más bien que su propio espectador. 5. HOSPITAL DE DÍA EN PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA

Como hemos precisado anteriormente, las actividades de grupo en pacientes ancianos son más eficaces cuando se inscriben dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993). En lo concerniente, a programas de «trabajo grupal» orientados a la realización de diversas actividades, se ofrecen varias

posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuerzan la socialización y la autoestima. Estas actividades han sido combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo, del tipo «desarrollo del potencial humano» a lo largo de sesiones de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma de un grupo de psicoterapia no analítica y las otras dos bajo la forma de grupos de actividades. Otros progrmas son más cortos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una «reunión alrededor de un café» durante una media hora en la que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en

una reunión de grupo de una hora durante la cual los pacientes hablan de temas generales. En ciertos programas comunitarios, se dudó de la recesidad de que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se propuso que tan sólo se realizaran «grupos de ayuda mutua». Se constató, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la conducción de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos de manipulación por parte de líderes que aparecen espontáneamente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bininski, 1985), comparando los resultados de los grupos de «ayuda mutua» con los de los grupos conducidos por profesionales y los de los pacientes en una lista de espera, mostró que, después de nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintomatología de los pacientes mejoró más que en los otros dos grupos. Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la creación de un centro de día el cual, después de haber funcionado de forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experimentó una mejoría espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo. Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953) Bajo la conducción de una asistente social, crearon una especie de «club» autogestionado de f orma democrática, lo que elevó el nivel de cohesión de sus miembros. El programa de grupo com prendía actividades tales como la elaboración de un periódico, escultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebración de cumpleaños, teatro, etc. Se organizó también un grupo de discusión sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc. Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofrecía también un servicio de consejo individual destinado a resolver los problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de dentadura, regímenes alimentarios, zapatos ortopédicos, aparatos de audición, problemas con los hijos o con la Seguridad So cial, etc.). A veces los pacientes recurrían a la ayuda individual más para atraer la atención que para resolver un problema en particular. Los grupos de discusión se revelaron útiles para ayudar a algunos a decidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia.

Kubie señala que, en el marco del centro de día, se constataron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por-

314

MANU AL D E TE RAP IAS DE GRU PO

que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adaptación social; incluso en el caso en el que el estudio de las facultades mentales revelara la existencia de una afección cerebral. Entre los más de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de los años, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquiátricos. Cuando había una defunción, los ancianos que venían al centro se mostraban más realistas y reaccionaron mucho mejor que los profesionales que les cuidaban. La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que realizan una labor útil en un ambiente muy a menudo impregnado de pesimismo en el plano terapéutico. Incluso las manio bras «manipuladoras» de algunos ancianos «difíciles» son entonces consideradas como mecanismos que pueden serles útiles, lo que permite al personal superar su irritación debido a la contratransferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes. Nunca se subrayará bastante lo ú til que es prestar una atención muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de las cuales están. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo de abusos físicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pacientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen tam bién padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un círculo vicioso sórdido que puede deteriorar gravemente los cuidados ofertados. Por esta razón se ha recomendado supervisar (tarea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reacciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia.

6. HOSPITAL DE DÍA PARA DISCAPACITADOS MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 6.1. Las Unidades En ciertos países occidentales existen hospitales y centros de día para pacientes discapacitados con trastornos psiquiátricos pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem-

PRO GR AM AS CRU PA LES EN D ISP OS ITI VO S A MED IO CA MINO

315

pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de cuidados psiquiátricos. En realidad, están totalmente justificados si están estructurados para apoyar a los pacientes en los campos precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el caso en el hospital de día de la unidad de desarrollo mental del departamento de psiquiatría de Ginebra, creada en 1998. En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfoques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las intervenciones terapéuticas tienen por finalidad mantener a los pacientes en pensiones o mantener actividades en «talleres protegidos». Algunos pacientes que aún están hospitalizados pueden beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de apertura hacia el exterior a medio plazo si todavía no es posible el alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepararse para su integración en el hospital de día en calidad de futuro cliente ambulatorio. Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo terapéutico en pre- y poscrisis y, a más largo plazo, la ayuda para mantenerse en el exterior. Las finalidades terapéuticas (comunicación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico) están presentes en casi todos los grupos pero con un objetivo principal diferente para cada uno. Además, durante las comidas, igualmente con finalidad terapéutica, los cuidadores forman pequeños grupos de socialización y comunicación (gru pos «comida») que pueden tener lugar en el centro, en la cafetería o en restaurantes de la ciudad. La d uración de los grupos varía de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de unos quince minutos. Ejemplo 95: (Galli-Carminati y M éndez, 2000) Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la intervención tiene un carácter de urgencia son abiertos y permiten una entrada inmediata de los pacientes y un primer período de observación y de evaluación, que podría calificarse de «puesta a flote». Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa más focalizado y pueden ser «lentamente abiertos». Cada tres meses y para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluación del grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientación te-

316


rap„utica localizada, esta pausa es tambi„n la ocasi‚n para una evaluaci‚n de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida en los diferentes grupos. Los grupos de tipo m€s bien verbal o muy orientados hacia la gesti‚n de los afectos y la sexualidad o muy t„cnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) necesitan de una matriz m€s estable y son ˆmuy lentamente abiertos‰ o cerrados. El nƒmero de los animadores y co-animadores es, en principio, de tres con una relaci‚n cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una relaci‚n inferior, teniendo en cuenta tambi„n l as ausencias eventuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para asegurar un marco distendido y eficaz. Todos los terapeutas, a raz‚n de cuatro veces por semana (del martes al viernes), se reƒnen un grupo de profesionales (cuarenta y cinco minutos) con la finalidad de ˆvaciar‰ las dificultlides del d•a. Los lunes se realiza una reuni‚n en el hospital de d•a que permite un intercambio y una discusi‚n entre los profesionales.

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CAPITULO DECIMOCTAVO


Se pueden organizar numerosos programas dé grupo (más o

menos complejos, con una u otra orientación teórica) en diferentes unidades hospitalarias. En ese contexto, los grupos funcionan bien, e n general, en la m edida en que se tengan en cuenta ciertas características: deben estar bien adaptados al horario general de la unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben permitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben permitir a los pacientes comportarse más o menos, como lo hacían en su vida cotidiana.

1.VARIABLES

ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS

Ejemplo 96: L a situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza hemos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que siguen a continuación, el primer número entre paréntesis indica para cada rasgo típico el porcentaje para los grupos hospitálarios; el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hos pitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia está indicada así: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquiátricos suizos (19%) tienen algunas características diferenciales respecto del resto: están compuestos por un porcentaje un poco mayor de pacientes mayores (17,915,9***) y m uy rara vez por niños (4,8/20,9%***); cuentan más frecuentemente con personas con

320


diagnósticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psicosis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas mayores funcionan más a menudo según una referencia cognitivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos (55,3/37%).

Existe una gran variedad de programas en las diversas unidades hospitalarias de algunos sistemas psiquiátricos avanzados. Por nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los últimos veinte años, un cierto número de programas en once unidades diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación, hospitales de día) en España y en Suiza, por las cuales han pasado más de 30.000 pacientes (Guimón, 1998). Los programas incluyen, idealmente (porque en la mayoría de los casos los programas no son: tan completos), un grupo diario de discusión para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamaño medio» de todos los pacientes con el personal; un «pequeño grupo» de pacientes cinco días a la semana; un grupo multifamiliar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los grupos son llevados según una orientación dinámica, pero con enfoques cognitivo-conductuales ocasionales. Describiremos aquí algunas unidades que hemos organizado en los servicios que hemos frecuentado, así como otras unidades que están descritas en la literatura.

2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA 2.1. Las Unidades

Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospital civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clínica AMSA) reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por año. Las tres del hospital psiquiátrico de Belle-Idée de Ginebra y la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las estancias tienen una duración media de quince días y los diagnósticos más frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrénicos

PRO GR AMA S H OSP ITA LAR IOS

321

y esquizofreniformes, trastornos neuróticos y de la personalidad, trastornos afectivos y psicosis. Las unidades españolas son cerradas y las de Ginebra (siguiendo la legislación del cantón) abiertas, aunque las situadas en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée aceptan también ingresos no voluntarios e incluso pa cientes internados por orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades. Describiremos aquí una de estas unidades que funciona desde hace veinte años en el hospital civil de Bilbao.

2.2. Los programas. Se admite, en general, que las unidades de corta estancia constituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicotera pias y para organizar sistemas de cuidados orientados según el modelo de las comunidades terapéuticas. En efecto, la gravedad de la sintomatología de los pacientes, la heterogeneidad de los diagnósticos y la brevedad de las estancias determinan la existencia de un marco extremadamente fluctuante y variable que im posibilita los enfoques psicoterapéuticos habituales. Además, los cuidados 'a los pacientes ingresados por decisión judicial, peligrosos para sí mismos o para los demás, obligan a establecer un sistema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera activa y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en principio, para el establecimiento de un ambiente terapéutico adecuado. A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas unidades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introducción en su organización de ciertos elementos característicos de la filosofía de la comunidad terapéutica. Se ha logrado crear un am biente terapéutico, de una importancia primordial para ofrecer condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pacientes evolucionar positivamente. En nuestras unidades hemos adaptado una «psicoterapia dinámica intensiva breve» (PDIB) apoyándonos en otra s experiencias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades se caracteriza por un «mal funcionamiento» a nivel de la realidad,


322

presentando grados variados de regresión psíquica, predominancia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de mecanismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas circunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psíquicos y la «terapia por el medio» (milieu therapy) adquiere un importante potencial terapéutico. Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao varios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia. Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que realizamos en los otros programas que describiremos aquí. Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao El programa incluye la participación en un grupo de, tamaño medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones breves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan grupos pequeños de dos tipos en función del nivel de desorganización psíquica de los pacientes presentes: si son capaces de guardar la concentración y la atención necesarias, participan en un grupo pequeño («grupo verbal») en el que el acento se pone en la comunicación verbal. Este grupo está compuesto por pacientes cuyo estado y sintomatología no afectan a la escucha o al intercambio en la comunicación. Si están desorganizados, regresivos o abiertamente psicóticos, participan en otro pequeño grupo («grupo estructurante») en el que el acento se pone en la reorienración. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de tera pia por• el arte con participación voluntaria. Se forman varias veces por semana grupos de terapia ocupacional.

2.2.1.

Grupo del personal

Tiene lugar pronto por la mañana, de lunes a viernes y dura una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner en común la información concerniente a la evolución de los pacientes y los problemas encontrados desde la última reunión.

PRO GR AM AS HO SPI TA LAR IO S

323

A veces, se examinan también problemas interpersonales (rivalidades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones.

2.2.2. Grupo de pacientes con el personal Este grupo se desarrolla de cinco a siete días por semana (según las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y participan en él la mayoría de lós pacientes y de los miembros del personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integración de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico. Ùna vez por semana, en dos de estas unidades, la sesión se transforma en reunión administrativa: se elige un presidente y un secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas actividades (recreativas, culturales, etc.).

2.2.3. Posgrup o del person al En una reunión ulterior, el personal examina las tensiones detectadas durante la sesión, tanto en los pacientes como en el seno del propio equipo.

2.2.4. Grupo estructurante Los pacientes con desorganización psíquica importahte, inca paces de mantener una atención suficiente, participan cinco veces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente informal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la interacción entre los diferentes miembros.

324


2.2.5. Grupo verbal Los pacientes que se encuentran en mejor estado psíquico integran otro grupo que se reúne también cinco veces por semana, durante una hora; se busca sobre tod o mejorar la comunicación verbal. Los animadores se muestra n activos; al principio, utiliza ban técnicas lúdicas o de go -around, pero actualmente tienden a suscitar conversaciones más o menos focalizadas sobre los temas habituales recurrentes en estos grupos.

2.2.6.

PRO GR AM AS HO SPI TA LAR IO S

En un estudio, (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega y Tro jaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la unidad de hospitalización junto a los que se llevaban a cabo en el hos pital de día y en las consultas ambulatorias de un hospital, constituyen una red grupa' favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatría y el resto del hospital. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente los problemas y los conflictos en el interior de la institución. Todos estos elementos aportan el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan necesaria para gestionar estas organizaciones.

Grupo de terapia por el arte

Dos veces por semana, se reúnen grupos de terapia por el arte siguiendo una orientación de análisis de grupo.

3.

2.2.7.

3.1.

Grupo de supervisión del personal

Durante varios años, en varios de estos programas, el personal enfermero realizó un grupo de reflexión sobre sus actividades, con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la práctica más habitual es la de realizar grupos de «intervisión» sin animador asignado, con todo el personal que desea participar.

2.3.

325

Los resultados

Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo «personal-pacientes» es el elemento clave, por su contribución a la creación de un «continente» eh las salas y por la información que aporta sobre los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitid o disminuir las dosis de medicamentos prescritos, ha creado uña atmósfera agradable en las salas y ha hecho bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido.

PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA DE DURACIÓN MEDIA PARA LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS Las Unidades

Un cierto número de enfermos con trastornos psicóticos, la mayoría esquizofrénicos, necesita hospitalizaciones de duración prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su cuadro clínico, bien sea porque los síntomas no responden en un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstancias sociales o incluso legales impiden su reinserción inmediata en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades terapéuticas grupales basadas en los principios de las comunidades terapéuticas, es esencial para el buen desarrollo del plan de rehabilitación. Para estos trastornos, se organizó en Ginebra en 1994 una unidad de estancia media para pacientes psicóticos crónicos que incluían algunos en régimen de hospitalización forzada por razones legales (según el artículo 43 de la legislación suiza). El equipo multidisciplinar incluía psiquiatras, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa duró hasta el año 2000 en que fue modificado a causa de la reorganización de los servicios psiquiátricos.

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MANUAL DE TERAPI AS DE G RUPO

3.2. El Programa Esta unidad de rehabilitaci‚n (situada en el pabell‚n de Les Tilleuls) para doce pacientes psic‚ticos funcionaba en el hospital psiqui€trico de Belle-Id„e del departamento de psiquiatr•a de Ginebra. La estancia media era de 51, 61 d•as, la mediana de 20 d•as. La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categor•a profesional participaba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicaci‚n fundamental era la necesidad de una participaci‚n en un programa de rehabilitaci‚n y/o de hospitalizaci‚n m€s prolongada. En general, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial deteriorado, con una disn•inuci‚n de la capacidad de trabajo, problemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes m€s j‚venes y con una historia de enfermedad m€s reciente, el trabajo se centraba en la integraci‚n y en la aceptaci‚n de la propia enfermedad, en el sentido que los s•ntomas pod•an tener para cada uno y en el mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales. Las aproximaciones individuales consist•an en entrevistas con los m„dicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le entregaba un folleto de âcogida‰, que precisaba las reglas del pabell‚n, los horarios, los m„dicos y enfermeros que se les designaba corno referentes y las actividades de la unidad. Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995) Se desarroll‚ un programa grupa' completo durante m€s de seis a…os. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabell‚n) reun•a a todo el equipo y era dirigido por un m„dico jefe de cl•nica, todos los d•as excepto los fines de semana, durante treinta minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de rehabilitaci‚n de los d„ficit cognitivos de acuerdo con la metodolog•a de Brenner, cuatro d•as por semana, con una duraci‚n de veinte minutos. Un m„dico residente y dos enfermeros real izaban un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana con una duraci‚n de treinta minutos. Dos enfermeros coordina-


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ban un grupo de rehabilitaci‚n de las habilidades sociales (Liberman, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Un m„dico dirig•a, con la participaci‚n de otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta minutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacionales. 4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES C O N T R A S T O R N O S BOIWERLINE

En el ambiente hospitalario (y tambi„n en las instituciones a medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en juego varios profesionales. Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teor•a del apego (attachment), se…ala que el ambiente hospitalario s‚lo es tranquilizador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las demandas externas del sistema como las exigencias internas del paciente. Recuerda que las relaciones terap„uticas entre el pers‚nal y los pacientes son repeticiones y recreaciones de l os objetos internos y que las respuestas del equipo al splittingy a la identificaci‚n proyectiva pueden a veces ser negativas. Se…ala que cierto nƒmero de reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a trav„s de los t„rminos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de contenci‚n que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilizaci‚n inadecuada de la restricci‚n de movimientos, pueden ser el resultado de contraactitudes del personal. Tambi„n se…ala c‚mo al conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a a…adirte, sobre todo en el sistema de managed care, la interferencia de las compa…•as de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en la organizaci‚n de la estructura de la unidad, tales como la inadecuaci‚n del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta de liderazgo, las dificultades de comunicaci‚n y la violaci‚n de las fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar considerablemente la situaci‚n de los pacientes.

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Ejemplo 99: (Campling, 1999) Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados generalmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar el dolor ps•quico. Despu„s de tres semanas de hospitalizaci‚n, se realiza una evaluaci‚n psicodin€mica que incluye predicciones sobre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que intentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de abandono, situaci‚n desencadenante, etc.). Se intenta crear una relaci‚n terap„utica en la que el paciente se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas v•as de relaci‚n y acceder a los traumatismos del pasado que podr•an, sin esa situaci‚n tranquilizadora, despertar tantas emociones negativas que podr•an poner en peligro la relaci‚n. A dem€s, se considera que los acting-out tienen una funci‚n expresiva y defensiva y que incluso la conducta m€s autodestructiva puede ser un intento de evitar otra situaci‚n grave (psicosis, heteroagresi‚n, etc.) que podr•a ser vivida como m€s destructiva para sil propia integridad. Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que hace contrarreaccionar al equipo terap„utico. Se explica a los pacientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus ideas de automutilaci‚n. Se les aclara que el equipo es m uy tolerante, pero que espera tambi„n modificaciones de su conducta. Se intenta evitar la sensaci‚n de omnipotencia de los pacientes cuando presentan actividades de autoagresi‚n. Se presta especial atenci‚n a los fen‚menos de dependencia hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeƒticas negativas.

Se ha se…alado la utilidad de la Terapia Dial„ctica de Linehan utiliz€ndola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su parte, Dolan y colaboradores (1992) evalƒan el impacto del tratamiento psicoterap„utico de ciento treinta y siete pacientes hospitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personalidad. Constataron una mejor•a mayor en los pacientes tratados que en el grupo de pacientes ˆno ingresados‰ y vieron una correlaci‚n positiva con la duraci‚n del tratamiento. Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co-


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munidad terap„utica, que presentaban, en general, trastornos de la personalidad borderline, para saber qu„ elementos del programa eran los m€s ƒtiles. Despu„s de una estancia media de sesenta y cuatro d•as, se observ‚ una reducci‚n significativa de los s•ntomas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el hospital cayeron de forma significativa durante el a…o que sigui‚ a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento m€s ƒtil del programa. Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Na vajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) sigui‚ de forma prospectiva a treinta y siete pacientes hospitalizados que padec•an` trastornos de la personalidad borderline durante cinco a…os y observ‚ mejor•as en la autodestructividad. Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997) apoya tambi„n la eficacia del tratamiento comunitario terap„utico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad borderline.

5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES C O N T R A S T O R N O S D E P R E S IV O S

5.1. LasUnidades En un pabell‚n (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Id„e en Ginebra funcion‚ entre los a…os 1994 y 2000 una unidad de diez camas para diez pacientes que padec•an una depresi‚n resistente y/o recurrente. La duraci‚n de la hospitalizaci‚n fue de 28, 78 d•as de media y de quince d•as de mediana. La edad era de cuarenta y cuatro a…os de media y cuarenta y dos a…os de mediana.

5.2. Los programas Se trataba, en general, de pacientes que hab•an ingresado varias veces en los ƒltimos a…os y en los que era necesaria una evaluaci‚n del tratamiento farmacol‚gico. En ese contexto no


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era suficiente una intervención en crisis y era necesaria una evaluación más profunda de la incidencia de la depresión sobre las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categoría profesional participaba en los dos aspectos. Las actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con los médicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada paciente se distribuía un folleto que le indicaba las reglas del pabellón. Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000) El «grupo para el personal» reunía a todo el personal todos los días excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psicólogo, tenía lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, llevado por dos médicos, tenía lugar una hora por semana y un grupo de medicación, llevado por un médico asistente y dos enfermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo de familias, llevado por un médico, con la participación de cada categoría profesional tenía lugar una vez al mes durante una hora y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte) eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por semana.

6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS PARA JÓVENES ADULTOS 6.1. Las Unidades

Las tres unidades de la división para la adolescencia (de crisis, de prevención del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y a los jóvenes adultos y juegan un rol

activo en materia de prevención, investigación y enseñanza. Ejemplo 101: (Ladarne, 1997) El hospital de Belle-Idée de Ginebra ofrece cuidados especializados a los adolescentes y a los adultos jóvenes que presen-

PRO GR AM AS HO SPI TA LAR IOS

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tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la personalidad, mediante una hospitalización voluntaria o no voluntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuentes de estrés del entorno y favorece el control de las conductas destructoras en los planos físico y psíquico, así como el desarrollo y la experimentación de recursos y de capacidades relacionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares, individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psicomotricidad, así como la prescripción de medicamentos si fuera necesario. 6.2. El programa grupal

Ejemplo 102: (Cañellas y Seguin, 1997) La base del programa grupal consiste en un pequeño grupo verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el estímulo de los intercambios entre participantes y contienen la ansiedad del grupo a través de la discusión libre. Los objetivos terapéuticos son: permitir el intercambio de las experiencias comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; favorecer la expresión emocional, como un medio integrado en el modelo de comunicación del grupo; intentar lograr una puesta en juego de las problemáticas comunes; disininuir en el adolescente los sentimientos de soledad y de desamparo psicológico compartiéndolos con los demás; llevar al adolescente a percibir con realismo y optimismo sus éxitos y sus competencias; desarrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la ex periencia que vive, que tiene importancia para él mism o y para los demás; desarrollar posibilidades de socialización; ayu,dar al adolescente a adquirir aptitudes de comunicación, ser sensible a los movimientos psíquicos, facilitar las demostraciones mutuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de trabajar para modificarlo.


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7 .PROGRAMAS EN UNIDADES DE

ENFERMOS CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS

Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duraci‚n corta o media. Existen adem€s programas de larga duraci‚n m€s o menos estructurados, suficientemente espec•ficos para pacientes toxic‚manos. Ofrecen un enfoque que va de la restricci‚n severa-4e la libertad a una autonom•a progresiva que lleva a la libertad total, adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duraci‚n var•a de algunos meses a varios a…os. Una parte de estos programas se realiza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las comunidades terap„uticas que hemos comentado en el Cap•tulo decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de programas que se realizan en centros alejados de los lugares en que tienen lugar los cuidados psiqui€tricos globales. Existen otras ,unidades m€s integradas en los hospitales psiqui€tricos. 7.1. Las Unidades Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describi‚, como hemos comentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que presentaban un doble diagn‚stico de abuso de sustancias y de trastorno de la personalidad. Llev‚ a cabo un estudio casi experimental en un centro pƒblico de tratamiento de abuso de sustancias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pacientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos experimentales y una de control (o m€s bien de contraste) con un tratamiento habitual.


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7.2. El Programa Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996) Uno de los grupos experimentales se realiz‚ segƒn el enfoque ênfermedad y cura‰. Su finalidad era que los pacientes aceptaran considerar el abuso de sustancias como un a enfermedad cr‚nica, progresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enfermedad m ental existente (un trastorno de personalidad, por ejem plo) no fuera necesariamente fatal, su evoluci‚n se consideraba t•picamente como cr‚nica. Cada grupo se reun•a tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco m inutos durante cuatro semanas. D espu„s del principio del tratamiento, el nƒmero de pacientes se fij‚ en siete u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador principal y otro cl•nico. Los o bjetivos inm ediatos en el m odelo de tratamiento ênfermedad y cura‰ comprend•an: el desarrollo de una identidad âlcoh‚lica‰ o ˆtoxic‚m ana‰; el reconocimiento de la existencia de una p„rdida de control sobre el uso de sustancias y de los efectos del trastorno de la personalidad; la aceptaci‚n de la abstinencia como objetivo del tratamiento; y la participaci‚n en actividades de grupo de apoyo tales c‚mo Alcoh‚licos An‚nim os (AA).

Los autores realizaron un segundo grupo experimental en cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito en el Cap•tulo duod„cimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el que hemos descrito anteriormente. 8.PROGRAMAS EN LAS UNIDADES P A R A E N F E R M O S D I S CA P A C I T A D O S M E N T A L E S C O N T R A S T O R N O S P S IQ U I ‡ T R I C O S

8.1. Las Unidades Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes caracterizados por el doble diagn‚stico de retraso mental y trastornos ps•quicos quienes, adem€s, tienen con frecuencia una comorbilidad som€tica importante. Uno de los aspectos m€s t•picos de esta poblaci‚n consiste en la dificultad de integrar la imagen de su propio cuerpo y de simbolizar. De ah• surge una dificultad para

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utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pacientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido. Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las dificultades t•picas que conciernen a la comunicaci‚n. El otro rasgo acerca de esta poblaci‚n es la necesidad de transmitirles una referencia temporal muy clara, v„ase incluso ritualizada. La mayor•a de estos pacientes presentan tambi„n dificultades para establecer v•nculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para mantener un comportamiento social aceptable, debido a su b ajo umbral de resistencia al estr„s y a una gesti‚n de los afectos muy pobre y limitada. 8.2. Los programas Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000) Los grupos de l as unidades hospitalarias en Ginebra son esencialmente, hasta hoy, grupos de mediano tama…o realizados los lunes y los viernes. Su duraci‚n es de cuarenta y cinco minutos con posgrupo. El grupo est€ compuesto por un cierto nƒmero de profesionales (enfermeros y educadores, psic‚logos, profesionales de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de los pacientes. Los grupos est€n animados por la psic‚loga y coanimados por el m„dico asistente y el m„dico jefe de cl•nica. Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesi‚n y la presentaci‚n de los participantes se hace cada vez que un paciente nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge algƒn desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal de las intervenciones de los pacientes se torna predominante respecto al aspecto de la puesta en comƒn. Al principio de cada grupo, se recuerda el d•a de la semana, la fecha y, a veces, el lugar de la reuni‚n, con el fin de orientar a los pacientes. El ˆtema‰ del grupo es la puesta en comƒn d e los sucesos, de los problemas pero tambi„n de los „xitos de la vida de la unidad y. el compartir los proyectos del fin de semana. Adem€s, en caso de conflictos o de situaciones de tensi‚n en las unidades, es posible hablar de ello con bastante rapidez y ˆdesinflar‰, de alguna manera, la situaci‚n remitiendo a los pacientes a la discusi‚n durante el grupo. Adem€s, los pacientes hospitalizados que se encuentran en preparaci‚n para salir, participan en el programa grupa! del hos-

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pital de d•a que incluye varias actividades grupales cada d•a, orientadas hacia dificultades espec•ficas (comunicaci‚n, socializaci‚n y sexualidad, gesti‚n de los afectos, bienestar f•sico). Finalmente, desde aproximadamente cuatro a…os, tiene lugar un ˆgrupo de padres‰ una vez cada dos meses y que acoge a las familias de los pacientes hospitalizados y del hospital de d•a.

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CAP†TULO DECIMONOVENO

LA FORMACI…N DEL TERAPEUTA GRUPAL

Los riesgos evidentes que presenta la utilizaci‚n de la psicoterapia por parte de personas poco preparadas, exige, a nivel de la formaci‚n de los futuros terapeutas, un cierto nƒmero de imperativos, te‚ricos y pr€cticos, m•nimos. La variedad y la cantidad de las t„cnicas propuestas desde hace algunos a…os complican la elaboraci‚n de programas de formaci‚n que puedan englobarlas a todas. No obstante, cualesquiera que sean los abordajes, la mayor•a de los procesos de grupo se presentan de manera id„ntica. La orientaci‚n psicoanal•tica no es absolutamente indispensable para t„cnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psicoterapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por ejemplo. Sin embargo, consideramos que, aƒn para los terapeutas seguidores de tales orientaciones, los programas con orientaci‚n anal•tica son los m€s v€lidos para adquirir una formaci‚n de base. Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y los conocimientos te‚ricos que nos parecen indispensables en la preparaci‚n de un psicoterapeuta de grupo. A continuaci‚n, veremos qu„ experiencias personales pueden ser aconsejadas. Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la tarea del nuevo terapeuta.


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1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIŠN TEŠRICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO

1.1. T•tulos profesionales De acuerdo con nuestro punto de vista, no se deber•a admitir como candidatos a la formaci‚n de psicoterapeuta de grupo m€s que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de la salud mental: psiquiatras, psic‚logos, asistentes sociales y enfermeros en psiquiatr•a. En cambio, tambi„n hemos ense…ado ciertas t„cnicas que hemos llamado ˆde trabajo grupal‰ a paraprofesionales de la salud y a profesionales de otros campos (profesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales, cl„rigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso, formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una formaci‚n sistem€tica en el campo de la salud mental.

1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesarias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espontaneidad, que con los a…os se aprende a utilizar como un medio t„cnico; la confianza en s• mismo y en los otros; la fortaleza del Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen funci‚n del tipo de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infantilizaci‚n del grupo y que permite a los pacientes percibir al terapeuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial idealizada del ˆpadre omnipotente‰; la capacidad de utilizar la contratransferencia de manera apropiada permiti„ndose de vez en cuando reaccionar espont€neamente bajo su efecto; la capacidad de aceptar sus errores t„cnicos; la capacidad de actuar no solamente como int„rprete sino como observador y participante de la psicoterapia. Como veremos m€s adelante, es necesario para el futuro psicoterapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos

LA FORMACI•N DEL TERAPEUTA CRUPAL

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de su personalidad êxentos de conflicto‰ (actividad-pasividad, masculinidad-feminidad, entusiasmo-retenci‚n, masoquismosadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que pueden no aparecer durante un psicoan€lisis individual. Para la pr€ctica de una psicoterapia individual, esas caracter•sticas pueden no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta did€ctico que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podr€ intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, desaconsejarle la continuaci‚n de su formaci‚n.

1.3. El programa de formaci‚n te‚rica Los candidatos deber•an seguir un programa de formaci‚n te‚rica que comprenda, no solamente cursos espec•ficos sobre las t„cnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino tambi„n cursos sobre las ciencias del comportamiento normal y patol‚gico. Esos cursos te‚ricos son dictados de diferentes maneras en varios centros de formaci‚n. En ciertos centros, se imparten en forma de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo; en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de los a…os que dura la formaci‚n.

1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formaci‹n

1.4.1. La formaciƒn en psicoterapia individual

Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena experiencia cl•nica antes de comenzar una formaci‚n en psicoterapia de grupo. Por otra parte, ser•a indispensable una cierta experiencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el contrario, un cierto nƒmero de formadores de psicoterapia grupal entre ellos los que tienen una orientaci‚n grupal anal•tica  consideran que una experiencia individual puede ser negativa para la formaci‚n de un psicoterapeuta de grupo porque

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podría favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profesionales a quienes ha sido más difícil inculcarles la noción de que el grupo posee potencialidades terapéuticas que la psicoterapia individual no tiene. La mayoría de los terapeutas con una gran experiencia de análisis individual tienen tendencia a realizar una psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el análisis de ciertos aspectos tera péuticos idiosincrási¿os. Se trata de un

'fenómeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no puede trabajar según un número excesivo de modelos diferentes

y el hecho de aprender una técnica que exige una transformación del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy difícil de efectuar. De todas maneras, en la mayoría de los centros de formación de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una formación en psicoterapia individual (Postgraduate Center de Nueva York, etc.). La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psychotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas universitarios de médico, psicólogo o asistente social, que tengan una experiencia de dos años mínimo dentro de su profesión. Este organismo plantea también como condición el haber realizado un mínimo de doscientas horas de psicoterapia individual supervisada antes de comenzar el programa de formación y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. También se recomienda fuertemente el haber pasado por una experiencia person al de psicoterap ia individual, pero sin que la duración sea precisada.

1.4.2. La experiencia d e gr upo, pa rte de la form ación de psicoterapia de grupo

En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados Unidos, se vio que sólo una parte de los psicoterapeutas consideraba que le era necesario pasar por un grupo terapéutico; diez años más tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psicoterapeutas interrogados, en relación con con las exigencias requeridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y

LA FO RMA CIÓ N DE L TE RAP EUT A C RUP AL

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en nuestros días nadie dudaría de su necesidad. La mayoría de autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth, 1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candidatos. En cambio, otros autores han señalado ciertos riesgos que puede suponer la realización de u na psicoterapia de grupo con candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los días, indicando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones de ansiedad, de defensas frente a exponerse sí mismo y un riesgo de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan 0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la aparición «de descompensaciones tan importantes que su com portamiento podría ser catalogado como psicótico». Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar estas dificultades. Así, para Battegay (1976), es muy importante que los candidatos sigan primeramente una experiencia psicoanalítica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sherman e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo clarifica ciertas áreas como las de las relaciones en pareja, en familia o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, durante los años 70, existieron grupos de sensibili zación en el de partamento de psiquiatría de Ginebra, así como en otros centros suizos, en uno de los cuales el autor de este libro p articipó como miembro. Sin embargo, estos grupos, además de sus dificultades intrínsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hurley y Rosenthal, 1978). 1.4.3. La experiencia de la obser vació n de las psicoterapias de grupo La observación de una psicoterapia de grupo puede hacerse de formas diferentes: ya sea por la participación en un grupo como observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en

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LA FO RMA CIÓ N DE L TE RA PEU TA CRU PA L

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vídeo. Se considera a la observación, en sus diversas modalidades, como una de las técnicas más eficaces para la enseñanza de la psicoterapia de grupo y forma parte de la mayoría de programas (Aronson, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosen baum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su funcionamiento habitual. Según Rosenbaum este peligro desaparece si la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un grupo cuando es sujeto de observación a través de un espejo o con la ayuda de una grabación de vídeo son importantes (Berger, 1969 y Stoller, 1970). Si no se tratase más que de una experiencia didáctica, sin duda habría que examinar el aspecto ético del procedimiento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interferencias con el proceso terapéutid. Sin embargo, numerosos autores recalcan los potenciales efectos benéficos obtenidos de la observación y del estudio técnico de estas grabaciones (Berger, 1970; Goldfield y Levy, 1968). En nuestra experiencia, la participación de candidatos en formación, como observadores, en el seno de un grupo, se ha demostrado muy útil.

a la sesión, observando una grabación de vídeo o escuchando el resumen de la sesión. Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia. «A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asistencia psiquiátrica», escribe, «los administradores, cada vez más favorables a una formación rápida del terapeuta de grupo, utilizan muy a menudo la coterapia como el método más eficaz». En esos casos, los administradores deben precisar claramente los roles de los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen «terribles pro bleMas de rivalidad». Muy a menudo, según el mismo autor, el terapeuta más experimentado dirige el grupo y el novato se contenta con «sentarse a los pies del maestro. O —, lo que es incluso peor, al cabo de un cierto tiempo— el alumno se considera bien formado y comienza a enseñar a nuevos terapeutas, sin haber tenido jamás la posibilidad de afrontar por sí solo un grupo.» Para Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas de ben tener una experiencia clínica similar, puesto que, en ese caso, los terapeutas ejercen el uno con el otro, más que el uno por el otro. Si ése no es el caso, dice, la calidad del tratamiento disminuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debería evitar esta modalidad técnica particular. Otros autores se plantean los mismos problemas éticos (Gans, 1962).

1.4.4. La c oter apia como medio de fo rmació n 'en psicoterapia de grupo

2. COMUNIDADES DIDÁCTICAS

Conocemos los problemas técnicos planteados por la práctica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, universalmente reconocidas, esta modalidad terapéutica posee un valor particular en la formación de los psicoterapeutas. Se obtienen mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede reci bir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea su pervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad (Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por d os residentes que han tenido una preparación similar. Es entonces un terapeuta más experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo

Como hemos comentado en el Capítulo noveno (apartado 2.3.), a medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones én bloques, en general cuatro al día duraríte cuatro o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinión de los conductores de estos grupos es que este formato es muy eficaz. La experiencia más sorprendente en este modelo es la facilidad con la cual los grandes intervalos han sido tolerados p or los miem bros del grupo. Es te hecho parece basarse en que los miembros del grupo eran personas en formación y no enfermos Un gran número de experiencias en bloques han sido realizadas en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos

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de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda más o menos directa del Institute of Group Analysis: en Manchester, Heidelberg, Zúrich, Milán, Copenhague, Bilbao, etc. Varios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas (Balrner, 1993) como el Diplom a Course de Zurich, con partici pantes que tienen una formación psicoanalítica. Behr (Behr, 1990) ha estudiado los efectos d e la modificación del encuadre; Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han evaluado la formación en bloques en Heildelberg; Marrone (Marrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Milán; Reik (Reik, 1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diplom a Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en bloques. Igualmente en Francia, Kaés (Kaés, 1985) y Villier (Villier, 1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de seminarios: Messenard y Gutiérrez (Messenard, 1995) han descrito sus experiencias con grupos de breve duración; Muller (Muller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una institución y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo en las terapias de familia. Surgieron a esté respecto fuertes discusiones en el Institute of Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el título «To block or not to block, that is the question» a una conferencia que dio en Wetzinkon (Pines, 1976).

3. LA SUPERVISIÓN D E LOS GRUPOS Otra modalidad esencial de la enseñanza consiste en supervisar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera individual o en grupo; aquel que supervisa recibe la información concerniente a la sesión ya sea verbalmente gracias a los informes de los terapeutas ya sea observando a través de un espejo, o mirando una reunión grabada en vídeo. Foulkes ha utilizado los «grupos de grupos» con excelentes resultados y muchos los consideran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954 y Mintz, 1978).

LA FO RMA CIÓ N DE L T ERA PEU TA GR UPA L

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3.1. Seminarios de supervisión Durante tres años, hemos realizado en Ginebra seminarios de supervisión de estas actividades grupales. Las sesiones se desarrollaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los res ponsables de diferentes unidades se reunían con el jefe de servicio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de «manualizar» las diferentes actividades, para asegurar que se realizaran de manera homogénea en el cúrso del tiempo, a pesar de los cambios de conductores en los diferentes grupos. Se realizaba luego una sesión teórica en setenta y cinco minutos en el curso de la cual se efectuaba una revisión bibliográfica de los diferentes modelos grupales descritos en la literatura; seguida de una discusión sobre las ventajas, sus límites y la posibilidad de realización en nuestro servicio. A continuación se realizaba una supervisión bajo la forma de «grupos de grupos». Ejemplo 105: Q. Guimón y S. Tissot, 2000) Los conductores de los grupos tenían la posibilidad de realizar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez cada dos semanas, durante una hora y media. La supervisión de los grupos dirigidos en las diferentes unidades por diferentes terapeutas o conductores se hacía bajo la forma de «grupo de grupos» que reunían entre cinco y ocho conductores bajo la coordinación de un supervisor y de un cosupervisor. Durante una hora y media se comentaban los diferentes grupos con los miembros. La descripción de grupos tomaba algunas veces la forma de una presentación de cada uno de los grupos en forma sucesiva por parte de cada terapeuta. Otros conductores dejaban funcionar el grupo según un procedimiento de «discusión flotante» a p artir de la descripción de un caso. Al final de los grupos de grupos, los supervisores de cada grupo se reunían durante una hora en un grupo llamado «de intervisión» en el cual discutían algunos de los contenidos de los grupos que habían supervisado, respetando tanto como era posi ble el anonimato de los miembros.

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Las supervisiones de los equipos, que fueron propuestas como partes integrantes de los seminarios de supervisión no provocaron suficientes demandas che inscripción el primer año. Por ello, el segundo año (1999), se decidió realizar algunas su pervis iones in situ, y los supervisores se desplazaron a las unidades respectivas, en los servicios donde trabajaban los profesionales, a la hora en que se producía el cambio de turno (a las 14 horas). En cualquier caso, nuestra experiencia es relativamente decepcionante respecto a estas supervisiones de equipos, que a veces se han llamado «grupos de proceso». Estas experiencias fueron concebidas con el objetivo de que los equipos tuvieran una experiencia de primera mano sobre la dinámica de grupo y acerca de conceptos tales como normas, roles y autoridad. Sin embargo, cuando f.stos grupos son introducidos en las instituciones, tienen generalmente como objetivo principal el modi ficar el funcionamiento del personal. Los autores que escriben so bre los grupos de proceso son partidarios de la utilización de la teoría de grupo tradicional así como de la teoría psicoanalítica o la teoría bioniano para comprend er la dinámica grupal (Alonso y Swiller, 1993). Ejemplo 106: (Frankei, 1993) El autor describe su experiencia en el liderazgo de un grupo de formaci‚n de profesionales en salud m ental que conducen grupos de pacientes cr‚nicos. Discute, particularmente, la metodolog•a de las relaciones de objeto y los efectos de la identificaci‚n proyectiva en diferentes entornos. El comprender y utilizar las respuestas de contratransferencia del l•der de la formaci‚n pone en evidencia el deseo inconsciente de los pacientes cr‚nicos de proyectar su vida interna sobre los l•deres de los grupos que trabajan con ellos. Esta comprensi‚n puede conducir a intervenciones que pueden tener consecuencias constructivas.

Es en todo caso cierto que, en el contexto institucional actual, el grupo de proceso destinado al personal y a los pacientes se ha vuelto cada vez más impopular como recurso. Según Cohn (1994) el grupo de proceso no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos así

LA FORMACI•N DEL TERAPEUTA CRUPAL

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como por una dificultad en distinguir los grupos de proceso de los grupos de psicoterapia tradicionales. Ejemplo 107: (Cohn, 1994) El autor define al grupo de proceso dentro de un contexto institucional como ûn grupo que est€ construido para utilizar su propio proceso con el fin de estudiar y desarrollar a una persona en su rol profesional dentro de un contexto institucional o cl•nico‰. En esta definici‚n, la ˆpersona‰ y el ˆro/profesional‰ son comprendidos como diferentes, pero como experiencias y aspectos de identidad igualmente aut„nticos. Esta idea est€ en contraposici‚n con un punto de visita m€s tradicional, segƒn el cual el profesional guarda sus pensamientos y sentimientos m€s aut„nticos lejos de su actividad din€mica (de preferencia en casa). Cohn propone que, si bien los aspectos de identidad personales y profesionales son un poco diferentes, el rol profesional de cada uno es una parte aut„ntica de la identidad que debe ser tomada en cuenta en el trabajo. Adem€s, la definici‚n planteada por „l de un grupo de proceso se centra en la utilizaci‚n que hace el individuo del proceso grupa! para mejorar el funcionamiento profesional m€s que en una puesta en relieve del proceso grupal colectivo como centro de inter„s principal. El grupo de proceso es un veh•culo importante para estudiar la experiencia interior, que resulta a la vez del contacto con el paciente y del impacto del sistema de tratamiento sobre el indi viduo.

Los líderes de programas de formación de estudiantes de psiquiatría y de psicología señalan, en general, que tienen poco interés en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de líderes cualificados.

3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervisión» y la persona frontera Una «intervisión» entre los diferentes conductores de los gru pos es indispensable para el buen funcionamiento de un programa. Introducimos esta actividad de manera sistemática en


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nuestros programas de formación en bloques y en los seminarios integrados de supervisión grupal. Pero otra forma de supervisión de las experiencias ha aparecido particularmente útil en nuestros programas de formación . Ejemplo 108: La « persona en la frontera» (Guimón y cols., 1977) Se trata de la introducción de un observador cualificado, diferente en cada seminario, que participa de manera sucesiva en las diferentes actividades de cada bloque y en las reuniones de «intervisión». Esta persóna frontera es un/a senior, externo/a al equipo de los formadores, quien, al final del bloque, redacta un informe sobre su visión de la experiencia. 3.3. La supervisión del equipo terapéutico Como hemos comentado, los sistemas de asistencia psiquiátrica que son administrados con una orientación «comunitaria» intentan brindar al paciente una serie «de experiencias emocionales correctivas». El equipo terapéutico, concebido como la alter

familia del paciente, es considerado como el age,nte principal de cambio terapéutico.

Sin embargo, como ya hemos comentado a ntes, a lo largo del tratamiento en equipo de los pacientes gravemente afectados, la transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contraidentificaciones proyectivas», crea entre los terapeutas una

contratransferencia generadora de ac titudes negativas. A lo largo del proceso de supervisión del equipo comunitario, hay que modificar esas actitudes antiterapéuticas para llegar a formar equipos «suficientemente buenos» (Guimón y cols., 1983), capaces de asumir (como la «madre suficientemente buena» de

Winnicott) las necesidades de los pacientes y evitar hacerles cargar con sus propias dific ultades.

LA FORMACIÓN. DEL TERAPEUTA CRUPAL

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CAPÍTULO VIGÉSIMO

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia de grupo se ha convertido en un recurso dave en la asistencia psiquiátrica. La evaluación de los distintos programas que se utilizan es necesaria tanto para justificar ante los administradores su eficiencia como para que los psicoterapeutas nos marquemos objetivos precisos, indicaciones adecuadas y técnicas dé probada utilidad. En el presente capítulo realizaremos una revisión de la efica cia de los distintos tipos de grupos actualmente realizados en la asistencia psiquiátrica pública en el mundo occidental, lo que puede facilitar la elección por parte de terapeutas y administradores clínicos de determinados procedimientos en diferentes encuadres. Describiremos después los distintos instrumentos que han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al final la experiencia de nuestro equipo de investigación. Nos referiremos, en primer lugar, a los resultados de la psico terapia de grupo, comparándolos con los de las individuales; los de las duraderas con los de las breves; y los de las diferentes orientaciones teóricas (dinámica, cognitivo-conductista y psicoeducativa) entre sí, y en pacientes con distintos diagnósticos. Después nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones y a los instrumentos que se han utilizado con más frecuencia. Finalizaremos describiendo la Batería «Bel-Air» de evaluación que utilizamos en el departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra.

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1. TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS EMP†RICAS

La ˆmedicina basada en la evidencia‰ (MBE) requiere el an€lisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a trav„s de procedimientos tales como los ensayos controlados randomizados (ECR) y el metaan€lisis, con el fin de ofrecer ˆtratamientos comprobados emp•ricamente‰ (TSE) (Henningsen y cols., 2000). Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendibles emp•ricamente para diversos trastornos espec•ficos (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto altamente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR) en psicoterapia y los procedimientos ˆnaturalistas‰ de psicoterapia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosociales en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la psicoterapia basada en las pruebas (o êmp•ricamente justificada‰) ha realizado importantes progresos mediante el establecimento de task forces y gu•as terap„uticas (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a problemas espec•ficos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000), como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan (Chambless y 011endick, 2001). De hecho, la determinaci‚n de la eficacia de la psicoterapia se enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar posturas r•gidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para elegir procedimientos cl•nica y cient•ficamente razonables. De acuerdo con la Task Force de la American Psychological Association, para hablar de tratamientos ˆbien establecidos‰, tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios ˆrandornizados‰, es decir, en los que la adjudicaci‚n (Margison y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea realizada al azar. Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) se…alan los sesgos de los ensayos controlados en pr€cticas como la psi-

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coterapia, que se bagan m€s en la personalidad del paciente y del terapeuta que en la t„cnica y que utilizan frecuentemente procedimentos ecl„cticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto o a otro del tratamiento. En este cap•tulo mencionaremos los estudios emp•ricos realizados sobre la eficacia en la psicoterapia de grupo y, en concreto, las escasas ˆrevisiones Cochrane‰ realizadas e n los ƒltimos a…os sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales. En cualquier caso, queremos se…alar que estos an€lisis estrictos deben ser tenidos m€s como un aliento para que se realicen intervenciones cada vez m€s emp•ricas que como un juicio definitivo sobre el valor de muchas t„cnicas que aƒn no han logrado demostrar de manera ˆcient•fica‰ su eficacia. De hecho, la ˆColaboraci‚n Cochrane‰ hace hincapi„ en los obst€culos psicol‚gicos y pr€cticos que deben ser superados antes de que los sistemas de asistencia de salud pƒblica puedan utilizar los nuevos resultados cient•ficos. En efecto (Barlow, Levitt y Bufka, 1999) los tratamientos psicol‚gicos basados en las pruebas no son f€cilmente accesibles para el pƒblico que los requiere, porque en general no han sido difundidos eficazmente entre los profesionales de la salud mental que los practican debido a la existencia de un cierto nƒmero de barreras. Algunos autores (Amenson y Liberman, 2001) describen c‚mo superar estas barreras, insistiendo en incorporar la psicoeducaci‚n de las familias dentro de las actividades de rutina de los centros comunitarios de salud mental. En consecuencia, algunos autores solicitan que se realicen m€s estudios ˆnaturalistas‰ en este campo y que se utilicen algunas medidas de resultados globales para ofrecer pruebas basadas en la pr€ctica de la eficacia de las terapias psicol‚gicas, con el fin de complementar el paradigma pr€ctico basado en la evidencia (Barkham y cols., 2001). Se intenta as• superar los problemas de los manuales r•gidos y evitar obligar a los cl•nicos a adherirse a teor•as y pr€cticas que est€n fuera de su inter„s y experiencia (Beutler, 2000). ,

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MANU AL D E T ERA PIA S DE GRU PO

2. RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA

GRUPAL EN LAS DISTINTAS INDICACIONES

La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la eficacia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de tratamiento en psiquiatría, ¿qué tipo de psicoterapia es más eficaz, para qué paciente, con qué trastornos, a qué dosis y aplicada por qué terapeuta? Las dificultades con que nos confrontamos al intentar res ponder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa ausencia de información, dado que, aunque las investigaciones con estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orientación biológica el lenguaje diagnóstico y solemos, por ello, con excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias maneras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia analítica, tal vez por las dificultades intrínsecas en evaluar las terapias de esa orientación o quizás por una cierta reticencia (o timidez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las críticas de las que hemos sido objeto desde los clásicos (y hoy trasnochados) trabajos de Eysenck. En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colaboradores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Pero es más discutida la eficacia en las distintas indicaciones y con grupos diferentes.

2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos En lós trastornos afectivos, un abordaje de terapia interpersonal de grupo demostró su eficacia tanto a corto como a largo plazo en la reducción de la sintomatología depresiva en el tratamiento de la depresión puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y Lenz, 2001). Otra investigación demostró que la terapia grupal

EFIC ACIA DE L A PS ICOT ERA PIA GRU PAL

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cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicación en la disminución de los síntomas clínicos, aumentó los efectos de la sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un subgrupo de pacientes alivió los impedimentos funcionales característicos de la distimia (Ravindram y cols., 1999). La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesionales al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresivos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se demostró una mejoría clínicamente significativa con ambos procedimientos. Sin embargo, después del tratamiento, más pacientes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron cla-

sificados como no depresivos o como mejorados que en los grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales. Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostró la eficacia en el trastorno bipolar de la combinación del tratamiento psicoeducativo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras intervenciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal) que se han utilizado como coadyuvantes de la medicación.

En el campo de la ansiedad y el estrés, un estudio (Lubin, Loris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de grupo psicoeducativa en la reducción de síntomas en trastornos de estrés postraumático entre mujeres politraumatizadas. El uso de técnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo puede permitir un. tratamiento diri gido a los síntomas centrales del trastorno. Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la terapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraaimaat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clínico de elección para la fobia social generalizada. En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia cognitivo-conductista grupal. En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados obtenidos, después de un seguimiento de seis años en promedio, por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obtenidos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores que los obtenidos con una psicoterapia clásica breve o con una

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psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado ten•a resultados menos favorables. En el Cochrane Review del mes de julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC para lograr la disminuci‚n de crisis alimentarias. En el €rea de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cognitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el entrenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento cognitivo para mejorar los d„ficit neurocognitivos; intervenciones psicoeducativas centradas en las habilidades de âfrontamiento‰ (coping) con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conduct•sta de s•ntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colaboradores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) demostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene mejor resultado que una terapia grupal de apoyo. Otro estudio compar‚ los efectos diferenciales terap„uticos de la psicoterapia psicoeducativa para pacientes co n esquizofrenia durante un seguimiento de dos a…os (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacientes con un pron‚stico favorable y un funcionamiento social aceptable ten•an un curso mejor bajo el tratamiento,espec•fico, que un grupo control tratado no espec•ficamente. En cambio los pacientes m€s vulnerables no fueron suficientemente capaces de aprender y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevenci‚n de reca•das. La revisi‚n detallada d„ Dixon y colaboradores (Dixon, Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de intervenciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la psicoeducaci‚n familiar cuando existe alto inter„s por parte de la familia y de los pacientes y cuando l os objetivos son claramente establecidos.

2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respect‚ a la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayƒn trabajos consultados, existen tres que muestran que el grupo es m€s eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustancias y estr„s) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca-

EFICACI A DE LA P SICOTERA PIA GRUP AL

359

siones, m€s ƒtil (como en el caso de las t„cnicas cognitivo-

conductuales para los depresivos). Segƒn otros estudios aislados, el grupo es m€s eficaz para algunos pacientes esquizofr„nicos (O'Brien y cols., 1972), obsesi vos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes. Se ha afirmado tambi„n que, en algunos pacientes, el efecto beneficioso se produce m€s r€pido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y que, en t„minos cl•nicos y de costo, el grupo es m€s eficiente (Toseland y Siporin, 1986). Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia comparable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a trav„s de t„cnicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos (Bubna y cols., 1988), con trastornos de p€nico (Martinsen, Olssen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y Emmelkamp, 1993). Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia individual frente a la grupal, aunque hay algƒn trabajo que lo prefiere en algunas indicaciones, como por ejemplo para los ni…os y para los pacientes deprimidos cuando se utilizan t„cnicas cognitivoconductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual y el tratamiento en grupo en la bulimia son aƒn escasas. Freeman y colaboradores (1988) mostraron que no exist•a ninguna diferencia entre estos dos tipos de abordaje.

2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves

Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves (o m€s bien ˆlimita das en el tiempo‰, Guirn‚n, 1998) hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos (Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Morin, 1993), pero tambi„n en pacientes cr‚nicos hospitalizados (Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspond•an a diferentes orientaciones, incluida la din€mica como se…ala MacKenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se opone a ciertas conclusiones de este autor.

360


Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos breves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo. Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacientes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos.

2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orientación. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. 2.4.1. La, psicote rapia d e gr upo dinám ica La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más eficaz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha demostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson, Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994); en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoholismo y las toxicomanías (Arroyave .y Berrios, 1983); en los trastornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994; Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas, 1993); y . en enfermos psicogeriátricos (Berland y. Poggi, 1979; Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995). Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psicoterapia de grupo dinámica larga daba resultados mediocres en la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados (Pattison y Pattison, 1981) y que no disminuía la proporción de rehospitalización cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972); (Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusieron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadón de estos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980)

y, en general, un efecto positivo global cuando se definían bien los objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).

EFI CAC IA DE LA PSI CO TER AP IA GR UPA L

361

También se han publicado algunos resultados exitosos al aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentación de las prescripciones medicamentosas. Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la psicoterapia dinámica breve con este tipo de pacientes. Así se han propuesto el « reaprendizaj e del c omportamiento interactivo» (Stone, 1998), la movilización de los pacientes a través de la creación de «escenas inmaginadas» (Correale y Celli, 1998) o el modificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en vez de como resistencias. En cualquer caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que las psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos dan resultados inferiores a las psicoterapias «orientadas á la realidad» (Kanas, 1991; Scott y Dixon, 1995).

2.4.2. La psico terapia de grupo cognitivo-conductista La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia (Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (De-

Rubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanías; el duelo

(Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski y cols., 1994). Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conductista en pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales que mejora la competencia social y disminuye el número de hos pitalizaciones (Libe rman, W allace, Falloon y Vaughn, 1981 ; Libermann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los últimos años, algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro ca pítulo, que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha-

362


yes, 1995). E n cualquier caso, parece que los resultados positivos se limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996). En efecto, se ha visto que los grupos de orientaci‚n cognitivoconductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cognoscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evoluci‚n de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas t„cnicas espec•ficas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guim‚n, Eisel„ y Zanello, 1998). Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su eficacia en los pacientes esquizofr„nicos, especialmente cuando son orientados a disminuir la expresi‚n de la emociones (Leff, 1994). Algunos grupos de esta orientaci‚n se realizan, tambi„n, para la ˆgesti‚n de la salud‰ y del estr„s (Borelli y DeLuca, 1993).

2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativa La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de utilidad en los trastornos bipolares (Dallan– y Manderino, 1997), en especial en la âutogesti‚n‰ de la evoluci‚n de estos pacientes (Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal y Dingemans, 1997). Se han realizado tambi„n en pacientes deprimidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994). La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuentemente evaluada en trastornos esquizofr„nicos, sea en forma multifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con t„cnicas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney, 1996). Otras variedades de estas t„cnicas, como la gestion de estr„s (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogesti‚n de la enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la êmoci‚n expresada‰, han demostrado tambi„n ser eficaces.

EFICACI A DE LA PSICOTER APIA GRU PAL

363

3.FACTORES METODOLŠGICOS

A la hora de realizar una evaluaci‚n cr•tica de los estudio s qiie hemos mencionado sobre la evaluaci‚n de la eficacia en una psicoterapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran multitud de par€metros susceptibles de tener una influencia, como el estado mental del paciente, las caracter•sticas del terapeuta (nivel de conocimientos t„cnicos, fines que persigue con el tratamiento, etc.) la compatibilidad entre el terapeuta y los pacientes y entre „stos entre s•. Por otra parte, las medidas que emplean para las di versas variables son en exceso variadas y los dise…os experimentales que utilizan son tambi„n muy diferentes. ‹ Se han utilizado instrumentos de medida que intentan evaluar el resultado de la terapia tanto a nivel de las causas de la disfunci‚n causante del trastorno, como de la sintomatolog•a, y de las alteraciones sociales del paciente (Schulte, 1995). ;

3.1. Œl grado de objetividad de los estudios Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la psicoterapia de grupo var•an segƒn su grado de objetividad. Hay estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como estudios de ˆnivel 1‰); estudios que examinan varios grupos con criterios subjetivos (ˆnivel II‰); otros que examinan los resultados con criterios m€s objetivos (ˆnivel III‰); finalmente, otros que realizan experiencias en condiciones ˆcasi experimentales‰ y êxperimentales‰, con un grupo control (ˆniveles IV y V‰). Los estudios de nivel V son poco numerosos, en psicoterapia de grupo porque la obtenci‚n de un grupo control suscita numerosos problemas. En efecto, a las dificultades encontradas en la psicoterapia individual, se a‹aden eiti este caso las derivadas de formar un conjunto comparable con la presencia de caracter•sticas personales y patolo g•as muy diversas. , En algunos art•culos de revisi‚n los programas han sido agrupados en referencia a su grado de eficacia en êficaces y espec•ficas‰, êficaces‰ sin m€s y êventualmente eficaces‰.

,

364


Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalíticos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith, Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) encontró un «efecto talla» (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos.

3.2. La evaluación dinámica La evaluación dinámica se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de la evolución de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Evaluación de las funciones del Yo), adaptado en España por González de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Róssel y Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adaptó en el departamento de psiquiatría de la UPV (Pastor, De la Sierra, Basaguren y Guimón, 2002). Ambos han sido utilizados aunque escasamente en la evalución de las psicoterapias individuales. Sin embargo, según la revisión arriba realizada, no han sido utilizados para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de psiquia tría de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que el KAPP mostró buena fiabilidad «test-retest» pero poca sensibilidad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrénicos. Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente, ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'dinámicos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instrumentos para medir variables sintomáticas de modificación en psicoterapia,-a veces agrupados en forma de «baterías». Así, MacKenzie (MacKenzie, 1997) construyó una Core Batery que se adaptó en Bilbao (Guimón, González-Pinto, Sanz y GonzálezCeinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batería a la que nos referiremos más adelante.

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365

3.3. Evaluación del terapeuta

A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en general, es sabido que se ha tenido en cuenta su personalidad y su

estilo de intervención (Marziali y Munroe-Blum, 1994; Lu borsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). En nuestra revisión hemos hallado que han sido también utilizados en gru pos, aunque con poca frecuencia (Garfield, 1986; Garfield y Kurz, 1986; MacKenzie, 1997; Rutan y Stone, 1993). 3.4. Evaluación de los procesos de grupo

DiVersos trabajos que hemos revisado han intentado la evaluación de los «procesos» de grupo, tales como la atmósfera y la interacción grupales (MacKenzie, Dies, Coché y Rutan, 1987; Moos, 1987). Otros instrumentos como el «análisis estructural del comportamiento social» (SASB de Benjamin, 1974), el análisis de los «temas relacionales cOnflictuales» (CCRT de Lu borsky, 1984 y 1988), el análisis del «contenido de temas inter personales» (Klermann, Weissman, Rounsaville y cols., 1984), muy utilizados en la investigación en psicoterapia individual, no han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal. Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y, sobre todo, visuales.

4. LA BATERÍA BEL-AIR DE EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL

Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados en instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes, que pueda aplicarse al mayor número de diagnósticos y. problemas posibles y en diferentes contextos tera péuticos. En las últimas décadas, se han hecho intentos reiterados para construir un inventario estandarizado para la evaluación

366


grupal. As•, MacKenzie construy‚ una Core Battely que se utiliz‚ en varias investigaciones. La bater•a desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies y MacKenzie, 1983) consta de una lista de s•ntomas (SCL-90), escalas para la evaluaci‚n global de la evoluci‚n (Social Adjustment Scale, Global Assessment Scale y General Improvement Rating) y una tasaci‚n de los problemas individuales de los pacientes durante el proceso de terapia. Sin embarg‚, esta bater•a no hall‚ muy amplia aceptaci‚n ya que los intereses de los grupos de in vestigaci‚n individuales eran demasiado diversos.

EFICAC IA DE LA PSICOTERA PIA GRU PAL

367

(con treinta pacientes ambulatorios durante una media de un mes); un hospital de d•a (con veinte pacientes simult€neamente durante una media de doce meses), y una consulta ambulatoria (con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofr„nicos). En total, se realizaban treinta grupos diarios a cargo de psiquiatras, psic‚logos y enfermeros. Asimismo, se han realizado ocho cursos de un a…o de formaci‚n en psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro d•as cada uno totalizando anualmente cincuenta horas de experiencia en un grupo peque…o de sensibilizaci‚n, venticuatro horas de grupo grande, quince horas de supervisi‚n veinte de formaci‚n te‚rica. Cuatrocientos profesionales del cant‚n y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Ante la necesidad de evaluar esos programas, elaboramos una serie de instrumentos de evaluaci‚n (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se resumen a continuaci‚n. r

4.1. Experiencia en Bilbao En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adapt‚ la mencionada Core Batery de MacKenzie que se utiliz‚ en la evaluaci‚n de algunos programas terap„uticos organizados en la asistencia psiqui€trica de la provincia y en los programas de formaci‚n en psicoterapia de grupo realizados en la Universidad del Pa•s Vasco (Gonz€lez-Pinto, Castillo, Ylla y Guim‚n, 1993; Guim‚n' y cols., 1988). Realizamos tambi„n la adaptaci‚n del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psic‚ticos tratados con t„nicas grupales. El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatolog•a ligera. El KAPP mostr‚ buena fiabilidad test-retest pero se mostr‚ poco sensible al cambio en pacientes tan graves.

4.2. Experiencia en Ginebra Desde el a…o 1993 se instaur‚ en un servicio' del departamento de psiquiatr•a de los hospitales universitarios de Ginebra (HUG) un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades: tres de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacientes psic‚ticos y otra para depresivos); un centro de terapia breve

4.2.1.

Breve descripciƒn de la bater…a

Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la —
4.2.1.1. La lista corta de s•ntomas (The BrifSymptoms In- ventoiy, BSI, Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlen-

huth y Covi, 1974) es una breve medici‚n autoaplicada adecuada para la evaluaci‚n de la psicopatolog•a y de las quejas psicol‚gicas. Es una forma corta del SCL -90-R, concebida por los mismos autores y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos originales. Se redujo as• el tiempo de administraci‚n de quince veinte minutos a cinco o diez minutos. Los •tem forman nueve escalas de s•ntomas (somatizaci‚n, obsesi‚n-compulsi‚n, depresi‚n, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad falca, ideaci‚n paranoide, sensibilidad interpersonal y psicoticismo) y tres •ndices globales (•ndice de severidad global, •ndice de angustia, total de s•ntomas positivos).

368


Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en el estudios de pacientes con trastornos psicológicos y en la evaluación de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia. El BSI se ha traducido ya a varios idiomas (por ejemplo, francés,,alemán, hebreo, italiano y español). Sus cualidades psicométricas son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro. 4.2.1.2. La escala de funcionamiento global (GAF) fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en términos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desarrollado y operacionalizado por Endicott y colaboradores (Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976) como escala de evaluación del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Lás instrucciones excluyen el empobrecimiento del funcionamiento social de bido a limitaciones físicas (o am bientales). El GA F considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-enfermedad. El GAF puede ser tasado durante varios períodos de tiempo (por ejemplo, el, nivel más alto de fimcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el último año).

4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA, Fredenrich y Zinetti, 2000, en prensa) es una medida nueva de autoinforme para diferentes trastornos psiquiátricos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), más corta y económica, que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de dieciséis puntos que abarcan cuatro dimensiones. El análisis (en prensa) de los resultados tras su apli-

cación a un grupo de noventa y seis sujetos (profesionales de la salud mental y personas de la población general) muestra una buena consistencia interna.

4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier y Gex-Fabry, 2000) fue concebido como un instrumento corto y económico para avaluar las funciones de rol social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se seleccionó el So-

EFI CAC IA DE LA PSI CO TER AP IA GR UPA L

369

cial Adjustment Scale (SAS, Weissman y cols., 1986; Weissman y Bothwell, 1976) porque se consideró demasiado largo. El QFS abarca un total de ocho campos y se hacen preguntas respecto a: actividades técnicas de la vida cotidiana; ocio; relaciones familiares y de pareja; relaciones extrafamiliares; gestión financiera y administrativa; salud general; vida colectiva e informaciones. En el año 2000 se realizó una evaluación (Weber Rouget y cols., en prensa) con nuestra batería en veintidós pacientes am bulatorios con trastornos depresivos y/o .de ansiedad y referidos para terapia grupal cognitiva (dieciséis se siones) y un grupo de control (N = 66 pareados en edad y género). Los pacientes psiquiátricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de , un peor funcionamiento social, en términos de frecuencia (F) y satisfacción (S), que los controles normales. Los análisis preliminares en una muestra limitada de ocho mujeres que habían aca bado la terapia de grupo muestran una mejoría significativa del S pero no del F. Sin em bargo, para este ú ltimo índice, resu ltó que seis de las pacientes mostraron también una mejoría durante la terapia. El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de diez minutos) e ideado para ser adecuado para los diferentes trastornos psiquiátricos, enfoques terapéuticos y contextos de tera pia, es de interés primordial. Además de la utilización del SFQ para objetivos de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información relevante y poder establecer los objetivos del tratamiento. 4.2.1,5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento (coping index de K. Sherrer y U. Scherrer, adaptado por Vucetic). Se trata de' un instrumento que evalúa varias estrateglas de afrontamiento que se supone varían según tres dimensiones básicas («dominio funcional», «orientación general hacia el problema» y «foco de atención»). Incluye veintiún estrategias convenientemente definidas. Durante el año 1999, fue aplicado por Vucetic y colaboradores a los sesenta participantes en el programa de formación en psicoterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra antes y después de cada seminario, junto con otros instrumentos.

370

MANUAL DE T ERAPIAS DE GR UPO

El an€lisis de los resultados, que ser€ publicado en breve, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal.

4.2.1.6. El cuestionario de clima grupal (adaptado de MacKenzie, 1990). Se trata de un cuestionario que consta de doce preguntas que debe ser completado al final de cada sesi‚n por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador segƒn las necesidades del dise…o. Se distinguen en „l tres subescalas (ˆcolaboraci‚n activa‰, âtm‚sfera conflictiva‰ y êvitaci‚n de responsabilidades‰) que se evalƒan separada o conjuntamente. 5. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO

5.1. Trastornos borderline Los mejores resultados han sido o btenidos con algunos pacientes borderline y delincuentes. Dolan, Warren y Norton (1997) evaluaron el impacto del tratamiento psicoterap„utico en ciento treinta y siete pacientes hospitalizados con un trastorno de la personalidad borderline. Hubo una reducci‚n significativamente mayor de los s•ntomas en los pacientes tratados que en los del grupo control de pacientes ˆno incluidos‰. Lo s cambios estaban en correlaci‚n significativamente positiva con la duraci‚n del tratamientc. H€fner y Holme han hecho un estudio sobre cuarenta y ocho residentes (en general, con trastornos de la personalidad borderline de una comunidad terap„utica y obsevaron una reducci‚n de s•ntomas significativa despu„s de una estancia media de sesenta y cuatro d•as. El porcentaje de reingresos en el hospital descendi‚ de una manera significativa durante el a…o siguiente a la salida. Los clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento m€s ƒtil del programa. Sabo y colaboradores controlaron prospectivamente treinta y siete pacientes hospitalizados que sufr•an de trastornos de la personalidad borderline durante cinco a…os para evaluar los cambios en dos formas de autodestructividad. Encontraron que la conducta suicida, disminuy‚ de manera significativa, la conducta auto -

EFICACI A DE LA P SICOTERA PIA GRUP AL

371

agresiva mostr‚ una cierta mejor•a pero no una disminuci‚n significativa y la ideaci‚n agresiva (a la vez suicida y autodestructiva) no disminuy‚ de manera notable. Schimmel (1997) concluy‚ que las estudios emp•ricos deben evaluar otros grupos diagn‚sticos dado que, en principio, esta manera de tratamiento intensivo puede ser muy apropiada. para los pacientes que se han mostrados resistentes al tratamiento a trav„s de otros medios.

5.2. -Trastornos psic‚ticos Varios estudios ven un resultado favorable con este tipo de tratamiento en los pacientes psic‚ticos. As•, De Hert y colaboradores (De Hert y cols., 1996) en un estudio de ci ento veinte pacientes cr‚nicos que participaron en el programa de rehabilitaci‚n del hospital de noche de Bruselas, mostraron que la mayor•a de entre ellos guardaba el nivel de adaptaci‚n obtenido y continuaba viviendo en la comunidad ejerciendo actividades ƒtiles. Dauwalder y Ciompi (Dauwalder y Ciompi, 1995) demos traron la eficacia a largo plazo de un programa basado en la comunidad para algunos enfermos mentales cr‚nicos. Por su parte, Jin y Li (1994) observaron que el nƒmero de suicidios disminuy‚ y la participaci‚n activa aument‚ despu„s de la transformaci‚n de un hospital para pacientes psiqui€tricos cr‚nicos en una comunidad. terap„utica. Coombe (Coombe, 1995), en un estudio sobre la comunidad terap„utica del Hospital Cassel de Londres, subray‚ la capacidad del conjunto terap„utico para hacer posible con „xito el tratamiento de una serie de familias y de individuos que sufr•an trastornos graves. Mosher (L. R. Mosher, R. Vallone y A. Menn, 1995) compar‚ el programa de tratamiento de pacientes j‚venes esquizofr„nicos en el proyecto Soteria, con el de un centro. tradicional. El ambiente de los lugares de tratamiento fue evaluado por medio de las escalas de MOOS, COPES o WAS. El proyecto redujo de manera similar la sintomatolog•a psic‚tica grave en seis semanas, en general sin medicamentos antipsic‚ticos, tan eficazmente como el tratamiento de hospitalizaci‚n normal que indu•€ la utilizaci‚n de rutina de neurol„pticos.

372

MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO -

Otro estudio (Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994) en una comunidad terap„utica para pacientes graves con una duraci‚n

de hospitalizaci‚n en t„rmino medio de cuarenta d•as, encontr‚ que los pacientes que tuvieron un mejor resultado hab•an permanecido de diez a veinte d•as m€s en el hospital que aquellos que tuvieron un resultado inferior. En lo que se refiere a las variables asociadas a los resultados terap„uticos, Holmquist (Holmquist, 1998) realiz‚ un an€lisis de las relaciones entre los diagn‚sticos psiqui€tricos de los pacientes, las im€genes sobre ellos mismos y los sentimientos del personal ha-

cia los pacientes en diecisiete unidades de tratamiento de enfer-

mos que presentaban alteraciones graves y no hall‚ diferencias importantes en ninguna comparaci‚n.

Werbart, utilizand o las escalas de la Communi ty- oriental Pro- grams Environment Scales (COPES), demostr‚ que las reuniones comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala, en particular los incidentes con car€cter agresivo.

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†NDICE TEM‡TICO

A Aban dono, 219. precoz, 141. Abreacci‚n, 108, 297 . Abuso f•sicos, 314. historia, 247. Acoso psicol‚gico, 255. Acting out, 120, 210-211, 304, 328, 341. Actitudes frente a los neurol„pticos, 202. negativas, 75. Actividad art•sticas, 44. de los ni…os, 28. did€cticas, 63. grupos, 43, 64. sociales, 45. Adherencia al tratamiento, 184. Adictos An‚nimos, 215 . Administraci‚n, 33. Administradores, 32, 164, 290, 343, 353. Adolescencia, 330. Adolescentes, 72, 296, 311, 331, 359.

Adul tos pacientes, 72. AGP A, 123, 340. Agrupaci‚n, 175 . Alcoh‚licos, 285. Alcoh‚licos An‚nimos, 64, 215, 333. Alcoholismo , 214. Alemania, 64. Alianza terap„utica, 81, 164, 290, 296, 307. Alter familia, 248. Alternativas residenciales, 83. Altruismo, 118 . Ambiente, 54, 184. contenedor, 309. terap„utico, 280, 321. Ambivalencia, 244, 267. Am„rica L atina, 48. AMSA cl•nica, 320. An€lisis transaccional, 98. Ancianas personas, 72. Ancianos, 232, 312-313. Anorexia, 212.

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Ansiedades, 357. Paranoides, 272. Aparato figuras de, 245. psíquico grupal, 95. Apego, 129, 306, 327. inadecuado, 247. inseguro, 246. irresolutorio, 246. preoc upado , 246. renunciador, 246. teoría del, 200. Apoyo, 128, 133. comunitario, 87. mocional, 128, 309. e mutuo, 357. psico terapias de, 228. terapéutico, 315. Aprendizaje, 101. del Comportamiento Interactívo, 225. interpersonal, 122. mitity ahora, 123-124, 135, 153, 177, 267, 305. Asertividad, 310. Asilo, 52. Asistencia primaria, 76- 77. Asociación reactiva, 120. Association American Group Psychotherapy, 20, 30, 65. Ataque al terapeuta, 121. envidiosos, 256. Ataque-fuga, 31. Atmósfera de las salas, 131. terapéutica, 146, 185. Ausencias, 224.

MANU AL D É TE RAPI AS D E G RUPO

Autoayuda grupos, 64, 360. Autoconocimiento, 244. Autodestructividad, 329. Autoestorotipia, 118. Autogestión, 28. Automutilación, 328. Autorrevelación, 114, 124. Ayuda mutua, 313. profesiones de, 246.

B Banda, 175. Barcelona, 20, 49, 169.. Barrera, 355. al tratamiento, 81. Baterías, 364, 367. Bel-Air, 365. Beneficios secundarios, 201, 230. Berlín, 41. Berna, 227. Biblioterapia, 312. Bilbao, 20, 49, 133, 169, 179, 182, 226, 308, 320, 322, 344, 366. Instituto de psicoterapia de, 221. Bloques con pacientes, 166. formación en, 167, 348. grupos dinámicos; 291. pacientes en,' 344. sesiones en, 165, 343. Brujas, 24. Buenos Aires, 48. Bulimia, 213. Burdeos, 311.

INDICE T EMÁTICO

Burocracia, 51. Burocratización, 52.

385

Comienzo grupo, 115. Competencia, 258. social, 220. C Compromiso, 133. Comunicación, 105, 130, 222. Cadena, 120. no verbal, 65. Calidad, 54, 85. perturbación en la, 33. verbal, 59. necesidad, 287. Comunidades Cambio, 119. Campañas, 75. didácticas, 343. seudoterapéutipa, 249. de información, 79. terapéuticas, 28, 30, 41-42, Carambola, 120. Casas 44-46, 49, 53-54, 128-130, a medio camino, 76. 132, 136, 185, 187, 242, Catarsis, 119. 245, 279-280, 281, 284, 286, 325, 329, 371, 372. Catexis, 119. CCRT, 160. Condensación, 119. Condicionamiento, 59. CEFFRAP, 34, 95, 168. Center for Conductismo, 24. postgraduate, 20, 96. Conductor, 122. Centros experiencia, 3 07: hostilidad hacia, 115. a medio camino, 199. Confidencialidad, 95, 113, 200. crisis, 79. Configuraciones de día, 304, 308, 308, 313. relacionales, 184. de terapia breve, 302-303. Conflicto Chivos focales, 170. expiatorios, 65, 106, 116. Clasificaciones nuclear, 159, 163. psiquiátricas, 100. Connotaciones positivas, 104. Clubes, 29, 313. de ex pacientes, 76. Consejos, 127. Consultas social, 44'. ambulatorias, 289. terapéuticos, 47. Cochrane Consultor, 267. Consultoría, 33. revisiones, 355. Review, 358. Contención, 50, 77, 128, 130, 167, 186, 196, 210. Coerción, 127. capacidad, 76. Cohesión, 27, 114-118, 121-122, Contenido, 78. 124, 197. Continente, 78, 306. Combinación, 203.


Copenhague, 344. Coterapia, 342-343. Contracultura, 36, 97. Contraidentificaciones proyectivas, 248. Contraindicaciones, 114, 139, 141, 309. Contratos, 128. Contratransferencia, 96, 116, 196, 198, 200, 248, 306, 314 psic‚tica, 243. Control, 127. Costes, 301. contenci‚n de, 100, 156, 158. eficaz en cuanto a los, 158. Costos contenci‚n de, 51, 53, 100. Coterapeutas, 64, 94, 117, 188, 312. Creatividad, 257, 276. Crisis, 63, 69. 81. 83, 301, 303 analizar la, 312. ansiedad, 108. camas, 302. intervenciones en, 50, 80, 82, 283, 330. pacientes en, 70. tratamientos, 84. uridad de, 296, 311, 330. Cronicidad, 50, 87, 220. Cuerpo, 36. Cuestionario, 134. afrontamiento, 369. de clima grupal, 370. funciones sociales, 368. relaciones, 368. Cuidados, 127. continuidad de, 47: Cultura bƒsqueda, 130. del grupo, 114.

Cumplimiento, 202. falta de, 195. mejorar el, 201. D

Defensa, 166. an€lisis de, 96. masoquistas, 109. mecanismos, 31, 106, 267. D„ficit cognitivos, 227. Delincuentes, 370. Dependencia, 135. Depresi‚n, 103-104, 330. mayor, 219. puerperal, 356. Desconfianza, 257. Desenlace. 272. Desinbtitucionalizaci‚n, 50-51, 86-88, 280, 308. Desintegraci‚n, 12.1 Desviantes, 142, 147. Detecci‚n de fases precoces, 75, 78. Deterioro, 220. Diagn‚stico, 63, 71, 95, 100, 141, 195, 207, 356. de las organizaciones, 270. doble, 85, 333. institucional, 269, 271. Dial„cticos fracasos, 304. Di€tesis cognici‚n-estr„s, 104. Din€mica grupos, 117, 346. Dinamismo grupo, 96. Discapacidades, 51.

€NDICE TEM‚TICO

Discapacitados mentales, 333. Discusi‚n, 29, 258. flotante, 345. grupo de, 313, 320. libre, 28, 93, 229, 312. Dispositivos ambulatorios, 289. medio camino, 49, 301. Distimia, 357. Duelos, 217. elaboraci‚n de, 77. Duraci‚n, 68, 71-72, 113, 115, 147, 164, 167, 177, 289, 315, 332. breves, 154. corta, 153, 207, 211-212, 215, 217, 224, 231, 292. crisis, 154. larga, 67, 153-154, 156, 207, 209. 214, 21 6, 221, 229, 291, 292. variable, 154. E Ecl„cticos, 19. Edad, 72. Educaci‚n, 219, 265. Efectos colaterales, 197. Eficacia, 291, 353, 363. Eficiencia, 281. EGATIN, 33. Eje buscar, 118. Emigrantes, 86. Emoci‚n expresada, 219. Empat•a, 77.

387

Encuadre, 113. Encuentro grupos de, 164, 283. Encuentros, 35. t„cnicas de, 98. Encuesta, 106-107. Enfermos bipolares, 218-219. borderline, 282. esquizofr„nico-cr‚nico, 225. esquizofr„nicos, 221. Enfoque cognitivo-conductista, 333. din€mico, 229. psico-educativos, 225. sincr„tico, 109. Eficacia, 321, 354, 356. Eficiencia, 353. Ensayos controlados, 354. Ense…anza, 342. , Entrenamiento asertivo, 87. aut‚geno, 108. grupos, 34. habilidades sociales, 310. para el manejo de la ansiedad, 102. para la vida comunitaria, 87. Entretenimiento en habilidades sociales, 225. habilidades, 304. ' Entrevista, 246, 298. diagn‚stica, 144. Envidia, 328. Envoltura ps•quica grupal, 95. Epidemiolog•a, 269. Epistemofilia, 131. Equifinalidad, 108.

388

Equipo 30, 77, 100, 183, 185, 188, 200, 244-245, 249, 254

MANUAL DE TERAPIA DE GRUPO

gesti‚n del, 228. manejo del, 255. tolerancia al, 304. 259, 307 administrativo 266. Estructuras, 128-129. angustias en, 243. intermedias, 70-71. comunitario, 255. Estudios interdisciplinados, 256. controlados, 209. multidisciplinarios, 242. emp•ricos, 355. regresi‚n en, 247. naturalistas, 355. regulaci‚n del, 274. randomizados, 354. suficientemente bueno, 251, Europa, 33, 155, 166, 279, 285, 348. 311. supervisiones de, 346. Evaluaci‚n, 139, 353, 363. terap„uticamente amoroso, din€mica, 364. 249. Evidencia terap„uticos, 241, 248, 257, medicina basada en la, 354. 260, 309, 324. Exclusi‚n trabajo en, 41, 47. de algunos profesionales, 276. Ergoterapia, 47, 310. Expectativas Escalas, 372. excesivas, 1 16 Escenas inadecuadas, 253. imaginadas, 223. Exper iencias Escisi‚n, 199. emocionales correctivas, 348. Espa…a, 65-66, 68, 70, 133-134, personales, 339. 155, 284, 320. Exposici‚n Espejo in vivo, 102, 208. fen‚meno del, 119. Espera lista de, 146, 163, 289. F Esquemas, 103. Esquizofrenia, 358. Factores pron‚stico de la, 88. terap„uticos, 117. Estados Unidos, 41, 48, 65, 96-97, Familias, 28, 105. 100, 134, 158, 192, 279-280, apego excesivo, 33. 311, 340. de acogida, 80, Estigma, 88. orientar a, 85,. Estigmatizaci‚n, 82, 200, 298. terapia de, 108. Estilo Fantas•a. cognitivo, 104. inconsciente, 77., Estr„s, 29, 76, 142, 218, 296, 357 Fantasma afrontar el, 242 originario, 95 .

389

€NDICE TEM‚TICO

Fases estado, 177. evoluci‚n, 115. final, 177. inicial, 177. Fatiga emocional, 253. Federaci‚n Espa…ola de Psicoterapeutas, 68. Fenomenolog•a, 93. Fen‚menos de grupo, 33, 94, 116-117, 153, 231. Final, 117. del grupo, 116. Finalidades terap„uticas, 315. Flash psicoterap„utico, 77. Fobia social, 357. Focalizaci‚n, 162, 170. terap„utica, 163. Formaci‚n, 19, 34, 53, 69, 101, 165, 170, 337. centros de, 340. de estudiantes, 347. en habilidades, 227. en psicoterapia, 339. en psicoterapia grupa', 367. en psicoterapia individual, 340. . te‚rica, 339. Fracasos, 148. Francia, 34, 46, 344. Frontera persona, 347-348. Frustraci‚n, 115. tolerancia a la, 143, 249. Funcionamiento , , escala de, 368.

Fundadores primeros, 273. G

Gestalt, 264. procesos de, 120. psicolog•a de la, 34. Gesti‚n casos, 86. de los afectos, 3.16. Ginebra, 20, 169, 226, 295-296, 298, 302-303, 310, 315, 320, 326, 329, 334, 341, 345, 366. Grupoan€lisis, 139. Grupos abiertos, 64. an€lisis, de 93, breve e intensivo, 155. breves, 143, 162-164, 298, 359. cerrados, 64. cognitivo-conductista breve, 208. como una totalidad, 167. como un todo, 31, 94. comunitario, 184. conjunto, 123. culturales, 310. de ayuda mutua, 89, 213. de base, 31. de buenos d•as, 182. de encuentro, 97. de medicaci‚n, 303. de pacientes y personal, 182, 322-324, 326. de proceso, 346-347. de problemas interpersonales, 207. de sensibilizaci‚n, 97, 182, 341.

390

MA N UA L D E T ER A PIA S D E G RU PO

de terapia por el arte, 169. de, trabajo, 31. del personal, 258-259. didáctico, 185. dinámica de, 96. experiencia de, 340. exploratorios, 145. focal, 169, 180, 298. grandes, 45, 71, 175, 185-186 grupos de, 344-345. heterogéneos, 181. homogéneos, 149. hospitalarios, 319. lentamente abiertos, 64, 177. medianos, 175, 181. multifamiliar, 186-188, 219, 310-311. niños, 28. para el personal, 330. pequeños, 175-176, 179. psicodinámicos, 210. psicoeducativos, 76, 203, 209, 212, 231, 297, 304. reducidos, 175. secuenciales, 165, 168. terapeuta de, 338. T, 97. verbal, 169, 181, 322, 324, 331. Guarderías infantiles, 76. Guerras Mundiales, 24. Guías terapéuticas, 354. H

Habilidades cognoscitivas, 296. de autogestión, 227. sociales, 226.

Hambre social, 27, 101. Heidelberg, 344. Hogares, 29, 83. Holdin g, 78. beels, 80. Hombre frontera, 43. Homogeneización, 118. Hospitales de día, 76, 301, 305, 308-310, 312, 314. generales, 79, 82, 134. psiquiátrico, 82, 127, 131, 221, 266, 280, 319, 332. Hospitalismo, 50. Hospitalización, 220. parcial, 84, 228. psiquiátrica, 100. •

Idealizaciones, 253. Identidad, 264, 298, 347. Identificación, 118, 130, 348. actuales, 140. con la institución, 167. proyectiva, 77, 196, 252, 346 Ilusión, 33. capacidad de, 260. grupal, 95. Implicación, 128. Incidencia trastornos, 75. Incidentes analizar los, 183. críticos,; 171. Inclusión, 293. Incompetencia, 87.

391

ÍNDI CE T EMÁT ICO

Inconsciente, 108-10,9, 129, 161, 186, 269. Indicaciones, 139, 146, 148, 303, 353, 356. clásicas, 139. Información, 202. impartir, 117. Inglaterra, 48. Insatisfacción en el trabajo, 251. Insi ght, 59, 119, 121, 143, 228. Instinto gregario, 27 Institución, 29, 45, 128, 186-187, 210, 220, 266, 325. dinámica de la, 106, 253, 268, 273, 275. total, 51. Instituciones, 41, 47, 51-53, 59, 64, 67, 163, 167-168, 231, 241, 258, 263, 265, 2 67, 269, 274, 277, 346. concepciones freudianas, 26. desorganizadas, 131. Instituto Británico de Relaciones Humanas, 185. Tavistock, 268. Integración, 97, 103, 106, 107. Interacción, 23, 34, 99, 117, 229. Interpersonal contacto, 35. nosología, 145. terapia, 32. lnterrelación pulsión de, 101. Intervención familiares, 358. focales, 171. precoz, 78-79. psicoeducativas, 358. psicosociales, 354.

«Intervisión», 345, 347. Intimidad problemas de, 143. Investigaciones, 36, 298. Italia, 48.

L Libertad restricciones en, 52. Líder, 33, 243, 260, 347. ataques contra, 65. del grupo, 198. Liderazgo, 200, 346. Linehan's Dialec tical Behavior Therapy 211. Litio, 219. Londres, 42, 165, 279, 343. Institute of Group Analysis, 20.

M Madres amorosa, 249. grupos de, 29. suficientemente buena, 249. Manchester, 344. Manía, 294. Mantenimiento del sistema, 133. Manuales, 355. de autoayuda, 104. Manualizar, 345. Maratones, 35, 97. Masas, 26-27, 175. Matrix, 114, 120, 160, 166, 263. grupal, 33. Mecanismos de clivaje, 223.

392

de defensa primitivos, 186. defensivos, 294. de proyecci‚n, 223. terap„uticos, 127. Mediadores, 70. Medicaci‚n, 202, 218, 256, 283, 303, 311. control de la, 295. neurol„ptica, 202. Medicamentos, 192-193, 197-199, 324. rechazo hacia los, 201. toma de los, 225. M„dicos generalistas, 203. Medios, 52. terap„uticos, 41, 44, 136. terapia de, 80, 107. Meditaci‚n, 23, 59. Memoria hipertrofia, 272. Meseta fen‚meno, 121. Metadona, 214. M„todo naturalistas, 281. socioanal•tico, 267. Metodolog•a descriptiva, 281. evolutiva, 281. Mil€n, 344. Mitos, 229. Modelaje, 35. Modelo anal•tico, 93. biol‚gico, 25. democr€tico, 285. educacional, 114. educativo, 66. gen„rico, 106. integrado, 79.


nƒmero excesivo de, 340. psicoanal•tico, 305. psicodin€mico, 70. psicoterapia grupal, 65. pulsional-relacional, 25, 93. sist„mico, 66, 105. te‚ricos, 60, 66, 93, 123. Muerte, 228. Musicoterapia, 312.

N

Negaci‚n, 219, 230, 294. Negantrop•a, 108. Negar la enfermedad, 201. Neurosis, 101. de transferencia, 139. Ni…o, 31, 61, 68-69, 72, 246, 254. Normas, 265. , Northfield experiencias, 42. O Objetividad grado de, 363. Objetivo, 220, 296, 298, 312, 353. did€cticos, 175. personales, 226. terap„uticos, 162, 175. Objetos acompa…antes, 108. enloquecedores, 307. Observaci‚n de las psicoterapias, 341. Observadores, 342, 348.

€NDICE TEM‚TICO

OMIE, 186. Organizaciones, 32, 78, 254, 263264. psiqui€tricas, 266. Organizadores ps•quicos del v•nculo, 95. Orientaciones anal•ticas, 99, 231. cognitivo-conductista, 61, 65, 70-71, 101, 140, 211, 213, 215. din€mica, 142, 159, 229, 290, 320. ecl„ctico, 193, 210, 292. grupal anal•tica, 339. humanista, 61. integradoras, 96. interpersonal, 65, 98. psicoanal•tica, 65, 114, 121, 193. psicodin€mica, 61, 71, 106, 208. psicoeducativa, 140. psicol‚gica, 193. sist„mica, 61. te‚rica, 60-61, 106, 122, 194, 360. mƒltiples, 62. variadas, 68.

393

psic‚ticos, 179-180. utilizaci‚n de, 276. Padre autoritario, 307. ideales, 254. suficientemente bueno, 250. Paraprofesionales, 357. Patolog•a institucional, 271. Peligrosos, 321. Pensamiento ataque contra los, 275. autom€ticos, 104. Pensar capacidad de, 185, 245. Per-elaboraci‚n, 167. grupal, 160. Perlaboraci‚n, 267. Permisividad, 130. Personal grupo, 302, 322. posgrupo del, 323. Personalidades esquizoides, 220. esquizot•picas, 220. Placebo, 356. efectos, 195. negativo, 201. Plexus, 139, 140. Poder compartir el, 307. conflicto, 115. problemas de, 156. P Popularidad del paciente, 144. Pacientes borderline, 210-211, 304, 306- Posiciones depresiva, 31. 307. esquizoparanoide, 31. depresivos, 218. esquizofr„nicos, 202, 220, Pr€ctica grupal, 66, 68. 222, 226, 309, 359. privada, 242. no psic‚ticos, 178.

394

MANUAL DE TERAPIAS DE G RUPO

Prejuicios, 228. Preparaci‚n, 113, 142. Prevenci‚n grupos en la, 75. primaria, 75-76. ' secundaria, 76. terciaria, 76. Prisiones, 84. Procesos cognitivos, 103. defensivos, 120. evaluaci‚n de los, 365. grupo, 28, 30, 65, 107, 123, 153, 169, 337. Programa psicoeducativo, 227. Pron‚stico, 88. Protocolos, 83. Psicoan€lisis, 24, 76, 100, 193, 224, 228, 267. Asociaci‚n Internacional de, 26. prestigio de, 99. Psicoanalistas, 192. Psicodrama 35-36, 109, 285. infantil, 34. Psicoeducaci‚n, 355. Psicogeriatr•a, 85. Psicolog•a, 267. Psicomotricidad, 63, 303, 310. Psicosis cr‚nicas, 51. funcionales, 232. hist„rica, 220. Psicoterapias, 62, 245. anal•tica, 356. basada en las pruebas, 354. breves, 156, 158-159, 161, 289. cognitivo-conductista, 361. de crisis, 289.

din€mica, 78, 360. din€micas breves, 25, 178. din€mica intensiva breve, 321. gestaltiana, 98. grupal, 70. anal•tica, 218, 221. breve, 218. institucional, 46-47, 277. Interpersonal, 216, 358. psicodin€mica, 99. larga, 289. psicoanal•ticas, 25. psicoeducativa, 227, 362. verbal, 313. Psiquiatr•a din€mica, 25, 96.. geri€trica, 228, 297, 312. gestionada, 242. infantil, 84. interpersonal, 105. social, 46. Pulsiones de la libido, 27. relacional, 171.

;

Q

Quejas, 45.

R Racionalizaci‚n, 115. Razonamiento errores de', 103. Reacciones psic‚ticts breves, 220. Reca•das prevenir las, 216.

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INDICE TEM‚TICO

Redes de apoyo social. informales, 87. profesionales, 87 social, 88. Reembolsos, 224. Reformulaci‚n, 104. Refugiados, 86. Reglas funcionamiento, 95. Regresi‚n, 185, 247. organizacional, 271. terap„utica, 136. Rehabilitaci‚n, 76, 226, 309. de delincuentes, 53. de la personalidad, 286. de los soldados, 45. programas, 86. unidad de, 326. Relaciones, ‹81, 96, 101, 135, 181. con la autoridad, 341. con los dem€s, 140. de gesti‚n, 210-211, 304. de objeto, 93, 131, 346. Interpersonales, 41, 77, 93, 113, 115, 145, 183, 212, 218, 291. entrevista de, 144. mejor•a de las, 306. objetales, 25, 33, 42-43, 305. sociales, 225. terap„utica, 107-108. triangulares, 200. Relajaci‚n, 59, 102,,228, 303. Reminiscencias, 229. Resistencias, 97, 99, 102, 105, 120, 124, 166, 183, 186, 201, 224, 340. Resonancia, 120. Responsabilizar, 130. Resultados, 69, 324, 372.

Retraimiento social, 88. Retraso mental, 85, 333. Reuniones administrativa, 323. comunitarias, 135. Revisi‚n de vida, 229-230. Riesgo alto, 76, 80. de abandono, 114. factores, 295. Rituales, 23, 130. de grupo, 274. Rivalidad, 343. Role playing 65. Roles, 255, 263-264, 268, 283, 338, 346. profesionales, 256. terap„utico, 258. Roma, 182, 284.

S SASB, 160. Sector ambulatorio, 69. privado, 69, 71. psiquiatr•a de, 48. pƒblico, 69, 193. Secretos, 257. de familia, 109. Sectorizaci‚n, 47. Segunda Guerra Mundial, 29-30, 50, 268, 279. Selecci‚n, 114, 139, 142, 291, 309. Sel 306. concept, 252.

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Seminarios intensivos, 169. secuenciales, 20, 185. Sensibilizaci‚n grupos de, 35. Servicios ambulatorios, 291. Sesi‚n te‚rica, 345. Sesgos, 356. Seudoigualitarismo, 122, 274. Silencios, 188. S•ndromes de agotamiento, 252, 255. de Burn-out, 251. demenciales, 51. S•ntoma institucional, 221. negativos, 220, 227. positivos, 220, 227. prescripci‚n, 109. Sistemas de apoyo, 88. te‚ricos, 109. Sociabilidad por interacci‚n, 264. sincr„tica, 264. Socialiinci‚n, 117. Society. Group Analytic, 33. Sociodr€ma, 36. Socioterapia, 47, 182. Soteria programa, 83. proyecto, 371. Splitting, 196, 200, 210, 248, 305-306, 308, 327. Sta . 266. Subgrupos formaci‚n de, 121, 143. Subpoblaciones, 84. •


Sue…os sociales, 182. Sugesti‚n, 24, 108. Suicidio, 187. entre los psiquiatras, 251. intento de, 311. prevenci‚n del, 297. riesgo de, 81. Suiza, 34, 49, 65-66, 70-71, 155, 176, 193, 290, 319, 320. Supervisi‚n, 20, 46, 110, 244, 256, 260, 307, 344, 347. de los equipos, 258, 346, 348. de proceso, 259. grupo de, 259, 324. seminarios de, 345. Supuestos b€sicos, 31, 254. Sustancias abuso de, 216, 282, 332.

Talleres protegidos, 76, 315. Tama…o, 71, 175, 320. peque…os, 67. Tarea autoasignada, 253. Taxo noman•a de las unidades, 132. T„cnicas activas, 36, 223. cognitivo,conductistas, 225, 359. proceso,225.. psicodram€ticas, 224. psicoeducativas, 27, 219. T„cnicas grupales experiencialistas, 36.

INDICE TEM‚TICO

Teor•a cognitiva, 104. de campo, 34. de las relaciones humanas, 264. General de Sistemas, 44, 105, 108, 161. Psicodin€mica, 101. reticular de la neurosis, 33. sist„mica, 70. Terapeutas caracter•sticas, 363. evaluaci‚n del, 365. experiencialistas, 97. limitaciones de, 146. personalidad del, 216. Terapia, 208. activas, 35. breve, 79. cognitiva, 103. cognitivo-conductista, 209-210, 218, 357. combinada, 143, 192, 197, 306. del medio, 27, 53, 312, 370. de red, 89. familia, 71, 105. interpersonal, 356. ocupacional, 29, 47, 322. por el arte, 44, 324. por el medio, 322. por la mƒsica, 29. psicoeducativa, 357. Terapia de grupo din€mica, 219. Terminaci‚n, 164. Test, 144. Timidez, 114. Tipolog•a, 71, 153, 175, 193. de las actividades grupales, 59, 70. de los medios terap„uticos, 132

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T•tulos profesionales, 338. Toxic‚manos, 215, 332. comunidades terap„uticas para, 282. Trabajo breve, 180. encontrar un, 87. en grupo, 231. grupal, 62-63, 70, 75, 312, 338-339. Organizaci‚n Cient•fica del; 264. Traducci‚n, 120. Transferencia, 78, 94, 96, 99, 102, 105-107, 116-117, 119, 121122, 124, 129, 166-167, 171, 180, 187, 195, 196, 198, 222, 228-229, 231, 267, 291, 344. institucional, 47. negativa, 209. psic‚tica, 203,248, 348. Transparencia, 122. Trastornos afectivos, 217, 293, 356. alimentarios, 357. autistas, 334. bipolares, 293-294, 357. borderline, 53, 209, 327, 329, 370. de ansiedad, 207, 290. de la alimentaci‚n, 212. de la personalidad, 45, 178, 286, 291, 297, 328. depresivos, 98, 216, 329. esquizo-afectivos, 220. esquizofr„nicos, 295, 310. neur‚ticos, 297. obsesivo-compulsivos, 209. prenatales, 76. psic‚ticos, 223, 325, 371.

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MANU AL D E TE RAP IAS DE G RUP O

Tratamiento ambulatorio, 301. combinado, 191, 194-195, 199. conjunto, 196. farmacológico, 221. moral, 127. múltiples, 200. Tríada cognitiva, 104. Triángulo, 196. terapéutico, 306-307.

Urgencias psiquiátricas, 79. V Valencia, 31. Validación, 127-129. consensual, 122. Vejez, 229. Vídeo, 187, 226, 342-344. Vínculos patógenos, 309. Vitoria, 226. Vulnerabilidad, 246, 260.

U Ubicación, 120. Unidades ambulatorias, 296. de corta estancia, 168, 184, 224, 320-32j. De hospitalización, 210, 325. breve, 179-180. de media estancia, 168, 325. de toxicomanías, 168. hospitalarias, 226, 320. médico-legales, 184. residencial, 254. Universalización, 118, 171, 187.

Y

Yo

defensas del, 179. del esquizofrénico, 221. fortaleza del, 144, 364. fuerza del, 305. psicología del, 96. psicólogos del, 223. Yo Piel, 95.

Zúrich, 344.

272086799 Manual de Terapia de Grupo Jose Guimon (1)

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