PSICOTERAPIA II Terapia de Pareja
Psicología
Octavo “A”
Gómez Palacio Dgo. 18 de Agosto del 2013.
PAREJA Una pareja es un conjunto de personas, animales o cosas que mantienen entre sí algún tipo de relación o semejanza. El término suele ser asociado a la relación sentimental que existe entre dos personas. Un noviazgo o el matrimonio suponen la existencia de una parej a. Cabe destacar que la pareja hace referencia al vínculo amoroso y no al estatus jurídico de la relación: hay parejas circunstanciales, otras que mantienen un noviazgo, algunas llegan al matrimonio, etc.
TERAPIA DE PAREJA También denominada Psicoterapia de Pareja, es el tratamiento clínico psicológico que se brinda a ambos miembros de una relación sentimental, en su condición de enamorados, novios, esposos, convivientes, separados y/o divorciados, por parte de un psicoterapeuta o te rapeuta profesional.
HISTORIA La consejería matrimonial se originó en Alemania en los años de 1920 como parte del movimiento eugenésico. Los primeros institutos de consejería matrimonial en los Estados Unidos de América se crearon en los años de 1930, parcialmente en respuesta a los centros médicos alemanes de consejería matrimonial para purificación racial. En los Estados Unidos de América, los promotores fueron Paul Popenoe, Robert Latou Dickinson, Abraham y Hannah Stone. Entre otros pioneros en los EUA se incluye a Lena Levine y Margaret Sanger. Hasta finales del siglo XX, la labor de consejería para parejas la realizaban informalmente amigos cercanos, familiares o consejeros religiosos locales. Los psiquiatras, psicólogos, consejeros y trabajadoras sociales trataban principalmente problemas psicológicos individuales en un entorno médico y psicoanalítico.
TIPOS DE TERAPIA DE PAREJA Existen varios enfoques en cuanto a la realización de la terapia de pareja. Lo ideal es que el psicólogo tenga conocimientos de todas las terapias de pareja existentes y utilice una u otra o una combinación de todas ellas, según la pareja que tenga delante, sus preferencias y el tipo de problemas.
Terapia cognitivo conductual de pareja Enseña a las personas modos efectivos de comunicarse, entrenamiento en resolución de problemas, aumento del intercambio de conductas positivas y cómo su modo de pensar influye en sus emociones y en su conducta, ayudando a realizar cambios en las ideas, atribuciones y expectativas cuando están siendo contraproducentes, irracionales o no constructivas.
Terapia integral de pareja Este tipo de terapia combina técnicas de la terapia cognitiva con nuevas estrategias para fomentar la aceptación. Ayuda a tener un mayor conocimiento de las emociones del otro. Esta terapia considera que las personas tienen una reacción emocional a las diversas conductas de su pareja y trata de conseguir una mayor aceptación e intimidad entre ambas personas. Cuando hay una mayor aceptación, las personas están más dispuestas a realizar los cambios necesarios, adaptarse el uno al otro, comunicarse de una manera más clara y solucionar conflictos. Tras la evaluación, el psicólogo comenta con la pareja cuáles son los problemas que están planteando y explica cuáles son las razones por las que tienen esos problemas, por qué sus esfuerzos para resolverlos no están funcionando y cómo la terapia puede ay udarles.
Terapia focalizada en las emociones Esta terapia procede de la teoría del apego, que estudia cómo las personas están biológicamente programadas para establecer fuertes lazos de amor entre ellos, y cómo estos vínculos pueden ser seguros o inseguros. Según la terapia focalizada en las emociones, las parejas tienen problemas cuando sienten una desconexión emocional entre ellos en determinados momentos, que da lugar a ciclos de críticas, ira, resentimiento y otras emociones negativas. El objetivo de la terapia consiste en ayudar a las parejas a superar estos ciclos, volver a establecer esa conexión emocional y fortalecer el vínculo entre ellos, aprendiendo a identificar, experimentar, explorar, entender y expresar mejor sus emociones, así como manej arlas de manera apropiada.
LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA TERAPIA El enfoque más estudiado de la terapia de pareja es la terapia conductual de parejas. Es un tratamiento bien establecido para la discordia marital Esta forma de terapia ha evolucionado hasta lo que hoy se llama la terapia conductual de parejas integradora. Terapia conductual de parejas integrativa parece ser eficaz para 69% de las parejas en el tratamiento, mientras que el modelo tradicional era eficaz para 50-60% de las parejas.
TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJA En el conflicto de pareja, como en todo diferendo, el objetivo del tratamiento es modificar los patrones de interacción y comunicación, buscando incrementar las expresiones afectivas, solidarias y de reciprocidad entre los participantes, para lo cual primero se identifican los veneros de tensión mediante la entrevista y formatos de autorregistro contingencial entregados a la pareja. Los patrones de conflicto pueden deberse — además de los problemas individuales que cada uno de los participantes tenga en su vida — a, por un lado, disonancias entre las expectativas de los sujetos uno respecto del otro y la realidad (que aparecen cuando dos personas tienen que convivir a diario, o casi a diario); situaciones de monotonía, rutina y aburrimiento que provocan hastío; y por otro lado a divergencias de opinión política, religiosa o ideológica en general y a menudo en
particular. No se descartan las intervenciones de terceros cuya influencia sea significativa (amigos, parientes, amantes, etc.). Frente a las dificultades las personas intuitivamente buscan soluciones aversivas (negar refuerzos, castigar y otras) tratando de cambiar la conducta del otro. Eso, mal llevado, es contraproducente, originando conflictos de mayor gravedad. Se requiere una orientación especializada que analice los patrones y proponga las salidas a cada entrampamiento. No se debe partir creyendo que hay parejas sin problemas. En realidad "la familia feliz" es un mito que la investigación destierra, certificando la ocurrencia de algún conflicto aproximadamente una vez por semana y un enfado por día. Incluso el conflicto verbal puede ser deseable en ciertas condiciones, considerándose especialmente que "los matrimonios que se pelean son los que siguen juntos, si lo hacen constructivamente”.
Los componentes de la intervención conductual en los conflictos de pareja son diversos. El papel del terapeuta se gradúa desde tres perspectivas de intervención: a) activo-directiva, b) indirecta de sutil manipulación sobre la dirección y naturaleza de las interacciones, y c) indirecta de segundo orden, limitándose a describir y dilucidar los procesos, dejando la responsabilidad de las decisiones a la propia pareja. Lo que se modifica son los refuerzos y castigos mutuamente intercambiados por los miembros en sus contactos diarios, su efectividad comunicativa, sus valoraciones subjetivas y sus sentimientos sobre la convivencia. Igualmente sus pensamientos y expectativas irreales, sus atribuciones causales y su eficacia. En ese proceso hay cuatro líneas troncales: 1) Entrenamiento en comunicación, atención y reflexión. Hecho en base a una serie de “sesiones ejecutivas”, en las cuales las partes expresan sus opiniones
sin ser interrumpidas durante un espacio de tiempo. Al final de cada exposición el interlocutor resume lo que se dijo. La estructura de las sesiones varía en función a la fase de la terapia en que se está. Por ejemplo, en las tareas para casa deberá llevarse un cuaderno de comunicación escrita donde se haga lo mismo, subdividiendo sus páginas en dos con una línea intermedia. Después de la sesión en que se haya firmado el contrato de contingencias, los criterios para expresar los puntos de vista quedarán restringidos a los puntos consignados en el convenio. Un auxiliar para empezar a discutir es proceder a clarificar situaciones de acuerdo a un test de ajuste marital y a una guía para planificar el tiempo libre. 2) Contrato. Ideado como una guía para servir de criterio conductual en las interacciones futuras. Allí cada uno indica que le gustaría en su relación y qué concesiones puede dar a cambio. Las transacciones deben ser equitativas y precisas.
3) Entrenamiento en dramatización. A manera de ejercicios de ensayo conductual aplicados a los conflictos íntimos. Primero se escenifican las situaciones problema tal como ocurren, y luego se especifican y ensayan las soluciones siguiendo las pautas de afrontamiento. Para ayudar a la generalización se recomienda practicar en el mismo ambiente en que suceden los problemas. 4) Entrenamiento en práctica de reconocimiento mutuo. Consiste en que cada uno de los miembros de la pareja refuerce aquello que considera bueno o placentero para sí en lo que haya hecho el otro. Puede utilizarse como ayuda un formato de ejercicio en conducta marital, del cual deben tener una copia ambos cónyuges. La modalidad para otorgar los refuerzos puede ser informal (en cualquier momento del día o inmediatamente después de ocurrida la conducta deseable), o estructurada (fijando de antemano un tiempo, por ejemplo después de cenar; y un lugar, por ejemplo el dormitorio, para comunicarse lo que sintieron acerca de cada episodio). Es importante fijarse sólo en lo bueno. A veces puede acordarse un contrato de contingencias, donde se señalen aquellos premios y castigos convenientes para apuntalar el cumplimiento de la prescripción.
MODELOS COGNITIVOS DE LAS DISFUNCIONES DE LA RELACIÓN DE PAREJA: a) El modelo de Ellis (1987): Este modelo distingue entre insatisfacción de pareja (I.P) y perturbación de pareja. (P.P). Uno o ambos miembros de la pareja, a partir de ciertas experiencias personales (modelos familiares de sus padres como pareja, otros modelos sociales, historia de relaciones de pareja anteriores, etc.) desarrolla una serie de expectativas no realistas sobre cómo tiene que funcionar una pareja y/o bien lleva a la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja" (I.P.) A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación de pareja (P.P.); esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional. Creencias irracionales implicadas serían: (1) Exigencia de trato justo: "Tu no deberías actuar como lo haces porque está mal o amenazas mi autoestima" y (2) Catastrofismo: "Si se expresan las cosas que me insatisfacen de la relación puede ocurrir algo horrible y no debo hacerlo". Ambas creencias irracionales producirían un estado de per turbación de la pareja (P.P), en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro (menos gratificación o refuerzo, más conducta de "castigo") y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva). El resultado final de todo el proceso sería que la conducta de cada miembro produciría un feedback que es distorsionado cognitivamente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.
b) El modelo de Beck (1988): La relación de pareja suele pasar por dos fases generales: (1) "Enamoramiento": en general se trata de una relación íntima sin apenas problemas prácticos, donde se activan una serie de creencias y expectativas románticas (fase de "Idealización de la relación") y (2) "Cotidianidad": se produciría una frustración de expectativas y creencias románticas ("Desilusión"), irrumpirían una serie de problemas prácticos (hijos, finanzas, toma de decisiones, etc.) y se "activarían" el "Pacto matrimonial" (Perspectivas personales, supuestos personales o esquemas cognitivos latentes; que mientras más egocéntricos sean, mas disfunción van a generar). Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a dos contenidos temáticos: (1) Interés afectivo y (2) Valoración personal. Se habrían desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales) y o tras experiencias (Ej. historia de pareja). La conducta de cada miembro de la pareja lo podría activar, y esa activación produciría una serie de distorsiones cognitivas que llevaría a una serie de círculos viciosos de estilos personales de relación inflexibles, sobretodo en tres áreas: comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Teniendo en cuenta los dos modelos anteriores los objetivos serían: 1. Mantener una alianza de trabajo con la pareja, procurando la participación de ambos cónyuges (aunque también se puede trabajar con uno solo de ellos). 2. Aumentar el nivel de satisfacción de la relación, produciendo modificaciones en sus conductas de comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas. 3. Que los miembros de la pareja tomen conciencia de cómo se trastornan emocionalmente y perturban la relación al mantener una serie de cogniciones disfuncionales; y trabajen en su modificación. Ellis (1987) indica que si hay perturbación de pareja (P.P) debe de ser el primer foco de intervención, y no la insatisfacción; ya que difícilmente la pareja colaborará en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no elimina su fuerte perturbación emocional. Beck (1988) en cierto modo indica lo mismo; si aparece una alta hostilidad en la pareja, este debe ser el primer foco de la terapia.
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN El principal instrumento de evaluación es la historia clínica de pareja. Además existen varios instrumentos para la evaluación de distintos aspectos de la relación (propuesta de historia, basada en Beck, 1988); por ejemplo: 1) Ideas acerca de la relación con su pareja: El sujeto evalúa el grado de acuerdo con distintas creencias que las personas sostienen sobre cómo tiene que relacionarse una pareja.
2) Problemas de comunicación: Consta de dos sub-escalas; la primera se refiere al "estilo de comunicación" y se refiere a la forma que el sujeto percibe su propia conducta y la de su pareja en cuanto a la manera de comunicarse; la segunda sub-escala se refiere a "problemas psíquicos" en la comunicación y se relaciona con las consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta comunicativa de la pareja. 3) Problemas de relación: valora el grado de acuerdo percibido entre él/ella y su pareja en el área de toma de decisiones, finanzas, relaciones sexuales y tiempo libre. 4) Convicciones acerca del cambio: Resistencia al cambio de la relación o participación en la terapia (opiniones: derrotistas, auto-justificadoras, argumentos de reciprocidad y culpar al cónyuge como causante del problema). El sujeto puntúa el grado de acuerdo con una serie de opiniones. 5) Expresiones de amor: Recoge 4 tipos de pensamientos negativos (Dudas sobre sí mismo, dudas sobre el cónyuge, deberías y negatividad). El sujeto evalúa la frecuencia con la que se presentan. 7) Cuestionario de satisfacción marital (Lazarus, 1983): El sujeto evalúa su grado de satisfacción percibida en la relación de pareja. Da una puntuación total sobre el grado de perturbación medio, y el análisis más minucioso de sus ítems permite evaluar distintos aspectos problemáticos de la pareja. 8) Cuestionario de áreas de compatibilidad-incompatibilidad (C. Serrat, 1980): Sobre una lista de 38 áreas de relación de pareja, el sujeto evalúa su grado de satisfacción. 9) Cuestionario de intercambio de conducta en la pareja (C. Serrat, 1980): Sobre 5 áreas de relación (comidas y compras, tareas domésticas, sexo y afecto, cuidado de los hijos y finanzas /economía), el sujeto evalúa el grado de satisfacción y deseo de cambio.
FASES DE LA TERAPIA DE PAREJA Si bien se puede tener una estructura diferente, podemos resumir las fases de la terapia de pareja así:
a) Evaluación En esta fase se incluye la entrevista inicial, con la definición del motivo de consulta, los
intentos previos de solucionarlo y sus resultados; la creación de un vínculo terapéutico; la definición de las expectativas reales de la terapia (incluida la motivación para mantener la
unión), y la catarsis emocional. Es necesario disminuir las ansiedades de los participantes acerca de la terapia; por ello el terapeuta debe mostrarse neutral, al permitir a ambos participantes la expresión de sus puntos de vista, además de reconocerles los esfuerzos realizados previamente y la asistencia a la te rapia.
En esta etapa se debe realizar la historia de la relación y ampliar la información a las familias de origen. Se recomienda, al menos, conseguir la información de tres generaciones y consignarla en el genograma. Además, se ha hecho hincapié en ubicar a la pareja dentro del ciclo vital propio
b) Intervención Esta etapa está centrada en las características de la comunicación de la pareja y se intentan cambios en los patrones rígidos. Se pueden incluir estrategias como el entrenamiento, el juego de roles y las tareas. Es
necesario
intentar
incrementar
los
intercambios
reforzadores
gratificantes,
reconocerlos y disminuir o evitar las interacciones adversas o pautas rígidas de interacción. Seguimiento
c)
En esta fase se verifican las tareas, se trata de obtener pruebas de los cambios, se
introducen nuevas estrategias de solución (partiendo de las estrategias ya utilizadas) y se refuerza el compromiso por el cambio. En la terapia sistémica se acostumbra dejar un intervalo prolongado entre sesiones para evidenciar el cambio y permitir que la pareja utilice estrategias propias.
PROCESO DE INTERVENCIÓN SEGUIDO POR BECK (1988): 1ª Fase: Evaluación de los problemas y conceptualización de los mismos. Se recogen las siguientes áreas: problemas generales, expectativas terapéuticas, estilo comunicativo, estilo de expresión de afecto, medios de resolución de problemas, experiencias personales y perspect ivas personales. 2ª Fase: 1. Si solo colabora un cónyuge en la ter apia: a) Cambio
de
perspectiva
personal:
intervención
preferentemente
cognitiva;
modificación de pensamientos automáticos y significados disfuncionales. b) Cambio de conductas personales: estilo de comunicación, expresión de afecto y resolución de problemas; técnicas conductuales. 2. Si colabora la pareja (si ambos se presentan en las sesiones, aunque alguno sea reticente a la terapia): a) Afrontar las resistencias al cambio detectadas: Es frecuente que uno o ambos miembros mantengan creencias rígidas de cómo debe efectuarse el cambio, o expectativas negativas sobre el mismo (expectativas derrotistas), "auto-justificación", argumentos de reciprocidad rígidos y culpar al otro. El terapeuta utiliza dos técnicas
cognitivas generales para afrontar e stos problemas: (1) Da información de las posibles ganancias de modificar esas actitudes y (2) Puede realizar un "balance" de las ventajas (pocas) frente a las desventajas (muchas) de mantener esas actitudes. Pide feedback a la pareja sobre ello. b) Trabajar los niveles de hostilidad elevados si aparecen: Durante las sesiones o fuera de ellas la pareja puede mantener un intercambio extremadamente aversivo (voces, interrupciones continuas, insultos, etc.). Antes de abordar otros problemas, es necesario disminuir o eliminar esta hostilidad, pues con ella se hace improductivo otros focos terapéuticos. El terapeuta puede realizar sesiones por separado si la hostilidad es muy alta, también muestra a cada cónyuge la relación cognición-afectoconducta en la ira, y el manejo de la ira personal (cambio de pensamientos automáticos, balance de ventajas/ desventajas y alternativas asertivas a la petición de deseos) y la del cónyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades más tranquilas para exponer diferencias, etc.). Igualmente se pueden trabajar "sesiones de desahogo" con ambos cónyuges. Estas últimas consisten en seleccionar un lugar y horario para exponer diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si sube "el tono". 3ª Fase: Manejo de problemas generales y áreas afectadas. 1. Se suele comenzar por un seguimiento conjunto de conductas positivas percibidas en el otro cónyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la relación (no se minimicen frente a la maximización de las dificultades). 2. Dependiendo de las áreas afectadas: a) Comunicación: Se modelan modos de escuchar a la pareja de modo empático, como expresar desacuerdos y negociar soluciones. Se programan tareas al respecto con la pareja y (a veces) también individualmente. b) Expresión afectiva: A cada miembro se le pide que recoja (p.e auto-registro) aspectos percibidos que le han sido gratificantes por parte de su cónyuge. El terapeuta con esta información, puede modelar alternativas de cómo expresar esas satisfacciones, y sugiere tareas para casa al respecto. c) Otros problemas generales: Se establecen sesiones de conciliación (similares a la resolución de problemas) se ensayan y se practican como tareas para casa. 4ª Fase: Modificación de perspectivas personales. 1. El terapeuta muestra la relación pensamiento-afecto-conducta y como registrar estos eventos. Va sugiriendo alternativas para su práctica, con cada cónyuge. 2. El terapeuta presenta hipótesis sobre los supuestos personales y sugiere a cada cónyuge "experimentos personales" para ponerlos a prueba.
INDICACIONES DE LA TERAPIA DE PAREJA Las indicaciones de la terapia de pareja deben responder a una necesidad de los participantes; pero en caso de que ello no ocurra, por ejemplo, en parejas referidas por el sistema judicial, se debe intentar construir en conjunto una expectativa realista de trabajo. Muchas parejas acuden por situaciones relacionadas con el ciclo vital, infidelidad, algún problema médico en uno de los integrantes o, simplemente, para afianzar la relación.
CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA DE PAREJA Aun cuando no hay contraindicación absoluta de la terapia, es necesario realizar algunas adecuaciones previas que posibiliten una terapia justa y equitativa, que mantenga la neutralidad del terapeuta. Algunas de estas situaciones pueden ser:
•
Cuando no haya intención de cambio, como en los casos de parejas referidas por instancias judiciales, en las cuales no se consiga establecer una necesidad real de terapia.
• •
Cuando haya una “agenda oculta” por parte de uno o ambos miembros. Cuando se hace partícipe al terapeuta de “secretos” con la intención de obtener la alianza
de uno de los miembros.
• •
Cuando hay evidente psicopatología que requiera intervención. Cuando se presenten contextos de amenaza o chantaje.
Una consideración especial la constituyen situaciones en las cuales la terapia mantenga una situación de violencia intrafamiliar actual sin cambio o cuando se hace evidente abuso sexual y maltrato de niños o jóvenes. En este caso, se debe cambiar el foco de atención hacia la protección del menor de edad y queda postergada la intervención de pareja. No hay necesidad de realizar terapia de pareja en caso de que el problema no tenga un significado o repercusión actual, así como en parejas sin continuidad histórica y sin participación emocional, en las cuales no se pueda concertar un cambio como objetivo. Algunas situaciones especiales en la terapia las constituyen: 1. Cuando no hay un problema aparente. 2. Cuando uno o ambos miembros padecen algún trastorno mental (alcoholismo, juego patológico, trastorno afectivo bipolar o depresión). 3. Cuando existe una enfermedad física incapacitante. 4. Cuando el paciente identificado es un tercero (generalmente un hijo).
CUESTIONARIO 1. ¿Qué es la terapia de pareja? R.- Es el tratamiento clínico psicológico que se brinda a ambos miembros de una relación sentimental 2. ¿Cuál es el objetivo de la terapia de pareja? R.- 1) Mantener una alianza de trabajo con la pareja, 2) Aumentar el nivel de satisfacción de la relación y 3) que la pareja tome conciencia de cómo se trastornan emocionalmente y perturban la relación, con la finalidad de que t rabajen en su modificación 3. ¿Cuándo no se recomienda la terapia de pareja? R.- Cuando el problema no tiene un significado o repercusión actual, así como en parejas sin continuidad histórica y sin participación emocional, en las cuales no se pueda concertar un cambio como objetivo. 4. ¿Cuál es el principal instrumento de evaluación en la t erapia de pareja? R.- La historia clínica de la pareja 5. Menciona algunos tipos de terapia de pareja R.- Terapia cognitivo conductual, terapia integral y terapia focalizada en las e mociones
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