BAB I DEFINISI
1.1. Asesme Asesmen n pa pasien sien ada adalah lah evalu evaluasi asi pemerik pemeriksa sa terhad terhadap ap penya penyakit kit atau atau kondisi yang didasarkan pada laporan subyektif pasien dari gejala dan penyebab dari sakitnya dan penemuan obyektif pemeriksa termasuk data yang didapatkan melalui test laboratorium, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, laporan informasi dari anggota keluarga dan anggota tim perawatan kesehatan yang lain. 1.2. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. jalan. Dengan Dengan Tuju Tujuan an asesmen asesmen pasie pasien n yang efekt efektif if akan mengh menghasi asilka lkan n keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
1.5. Asesme Asesmen n awal awal seora seorang ng pasien pasien,, rawa rawatt jalan, jalan, rawa rawatt inap, inap, dan ga gawat wat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. a. Bila pasien masuk kriteria geriatri asesmen awal rawat inap ditambahkan form asesmen tambahan rawat inap untuk geriatri. b. Asesme Asesmen n pasien pasien rawa rawatt inap inap denga dengan n sistem sistem imunol imunologi ogi tergan tergangg ggu u dilakukan penatalaksanaan asuhan sesuai dengan Panduan Pasien Penyakti Penyakti Menular dan Immunosuppresed . 1.6. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal: a. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien, b. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien, c. Diagnosis awal, dan d. Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya 1.7. Asesme Asesmen n ulan ulang g ada adalah lah asesme asesmen n yang yang dilaku dilakuka kan n pada pada:: a. Minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
BAB II BAB II RUANG II RUANG LINGKUP
2.1. Panduan ini diterapkan kepada semua petugas kesehatan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien gawat darurat (UGD), pasien rawat inap dan pasien rawat jalan. 2.2. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan medis, perawat, ahli Gizi , bidan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang kompeten dan berwenang yang telah mendapatkan SPK dan RKK dari rumah sakit. 2.3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
BAB III TATA LAKSANA
3.1. ASESMEN MEDIS MEDIS 1. Keadaan umum a. Identifikasi penyebab cedera/ keracunan. b. Riwayat Riwayat alergi. c. Riwayat Riwayat kesehatan yang lalu/ keluarga. 2. Identifikasi kegawatdaruratan kegawatdaruratan (biru/ merah/ hijau/ kuning). 3. Ana 3. Anamne mnesa sa dan Pe Pemer meriks iksaan aan Fisik. Fisik. a. Survey Primer. A. Air A. Airwa way y dan dan C Spine Immobilization . Periksa jalan nafas, identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/ hilang, trauma wajah), gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
4) Apa 4) Apakah kah ada ede edema ma atau atau tida tidak. k. D. Disability 1) Nilai Kesadaran (Composmentis/ Apatis/ Somnolent/ Koma) 2) Tentukan status kesadaran dengan GCS. 3) Periksa Reflek cahaya dan pupil. 4) Periksa apakah ada kejang atau apakah ada parese/plegia. 5) Ada 5) Adakah kah nyeri nyeri,, bila bila ada tentuk tentukan an der deraja ajatt nyer nyeriny inya. a. E. Exposure : identifikasi adanya fraktur/ luka. F. Resusitasi : lakukan resusitasi jantung paru bila diperlukan. b. Survey Sekunder: A. Keluhan Utama dan lakukan anamnesa secara detail. B. Tentukan kesadaran/GCS. C. Lakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah pada pasien. 1) Nilai tanda vital.
a) Inspeksi
adanya
luka,
pergerakan
dinding
dada,
penggunaaan otot bantu napas. b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru. c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam, inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. d) Aus d) Auskul kultas tasi: i: ronkhi ronkhi,, wheezing. 5) Abd 5) Abdome omen n a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi. b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular. 6) Pelvis dan genitourinarius a) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi. b) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra.
9) Neurologis a) Tanda vital: nilai apakah ventilasi sudah adekuat (kedalaman, kecepatan, keteraturan, keteraturan, usaha napas). b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil. c) Pergerakan: Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris. d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal). e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS), secara akurat menggambarkan fungsi serebri. Tabel III.1.1 Glasgow Coma Scale Dewasa Faktor Risiko Respon mata / buka mata
Skala
Kesimpulan/ masalah
Skor
Secara spontan
4
Terhadap stimulan verbal
3
13
Terhadap stimulus nyeri
2
9 - 12 sedang
Tidak ada respon
1
3 - 8 berat
- 15 ringan
3.2. ASESMEN KEPERAWATAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Identitas pasien. b. Riwayat Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama. 2) Riwayat Riwayat minum obat/ alergi. 3) Riwayat Riwayat kesehatan yang lalu/ keluarga. c. Pemeriksaan Fisik. 1) Primary Survey Anamnesa: a) Air a) Airwa way y dan dan C Spin Spine e Immo Immobil biliza izatio tion n - Bebas atau ada sumbatan (gurgling/ snoring/ crowing). - Mulut: terkatup trismus/ bismus. b) Sistem Pernafasan - Normal atau sesak. Pergerakan Pergerakan dada: simetris/ asimetris.
- Pupil: isokor/ anisokor. - GCS. - Kejang. - Parese/ plegia. - Nyeri. e) Sistem perkemihan - Alvi Alvi
Normal.
Perubahan pola BAB.
Distensi abdomen/ perkusi abdomen dulness.
Nyeri saat defekasi.
Suara usus hipo/ hipo/ hiperaktif.
- Uri:
Normal.
TIdak dapat BAK/ Nyeri saat akan BAK/ Bladder penuh
Tabel III.2.1 Periksa Aktivitas Harian Dasar No 1.
2. 3.
4.
5.
Item yang Skor dinilai Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2 = Mandiri Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Berpakaian 0 = Tergantung orang lain (Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = Mandiri Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter (Bowel) dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
Nilai
Interpretasi hasil - 20
: Mandiri
- 12-19 : Ketergantungan Ketergantungan Ringan - 9-11
: Ketergantungan Ketergantungan Sedang
- 5-8
: Ketergantungan Ketergantungan Berat
- 0-4
: Ketergantungan Ketergantun gan Total
Asesme Asesmen n lebih lebih mendal mendalam am dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk ident identifi ifikas kasii pasien pasien yang memerlukan intervensi pelayanan rehabilitasi medik atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Bila masuk kedalam nilai ketergantungan berat sampai dengan ketergantungan total. 5) Periksa Risiko Kulit (Norton Scale). Tabel III.2.2 Periksa Risiko Kulit (Norton Scale) Parameter
Skala
Poin
Skor Kesimpulan/ Pasien masalah
6) Tentukan Trauma score (GCS). 7) Data Penunjang: EKG, rontgen, laboratorium, laboratorium, dan lainnya. 8) Data
Psikososial,
Ekonomi,
Kebutuhan
Edukasi,
Spiritual,
kebutuhan privasi, dan kebutuhan discharge planning awal .
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidak efektifan jalan nafas bisa dari obstruksi (cairan/ lidah jatuh belakang/ lainnya). 2. Gangguan pola nafas bisa dari nyeri/ hipoksia/ hipercarbia/ asidosis, gangguan central. 3. Gangguan pertukaran gas bisa dari retensi cairan, kerusakan alveoli. 4. Penurunan curah jantung bisa dari aritmia, kontraktilitas menurun. 5. Gangguan perfusi jaringan perifer/ cerebral bisa dari syok, iskemia, perdarahan otak.
3.3. ASESMEN GIZI Asesmen Gizi adalah suatu kegiatan penilaian resiko malnutrisi pada pasien rawat inap dan rawat jalan yang dibedakan meliputi beberapa kegiatan, seperti pada bagan berikut ini: 1. Skrining Awal IGD dan Rawat Jalan Merupakan tahapan penilaian gizi yang dilakukan oleh perawat. Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko, tidak beresiko maupun pasien dengan kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya. Skrining ini dilakukan pada saat pasien dinyatakan MRS. a. Skrining gizi dilakukan oleh perawat IGD/ perawat Rawat Jalan dengan menggunakan lembar skrining pasien yang ada pada blanko asesmen keperawatan keperawatan IGD/ Rawat Jalan. b. Cara melakukan asesmen awal dengan menggunakan MST adalah
Parameter 2. Apakah Apakah asupan asupan makan makan pasien pasien berkura berkurang ng karena karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? - Tidak Ya - Ya Total skor Hasil Jumlah Skor
Skor
0 1
Bila skor 0 – 1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi. 2. Skrining Awal Rawat Inap Skrining awal rawat inap dilakukan oleh perawat rawat inap dengan menggunakan blanko skrining gizi yang ada pada asesmen keperawatan keperawatan rawat inap. a. Skrining dilakukan pada pasien baru 1 X 24 jam setelah pasien masuk ke rawat inap. b. Metode skrining yang dilakukan adalah dengan menggunakan MST
Tabel III.3.2 Form Asesmen Awal Gizi Pasien Rawat Inap Parameter Skor 1. Apakah Apakah pasien pasien mengalam mengalamii penuruna penurunan n berat berat badan badan yang yang tidak tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? - Tidak 0 - Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2 - Ya, Ya, ada penuruna penurunan n BB sebanya sebanyakk 1 - 5 kg 1 6 - 10 kg 2 11 - 15 kg 3 > 15 kg 4 Tidak tahu berapa penurunannya 2 2. Apakah Apakah asupan asupan makan makan pasien pasien berkura berkurang ng karena karena penurunan penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? 0 - Tidak Ya 1 - Ya Total skor
Hasil Jumlah Skor Bila skor 0 – 1 , maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
Tabel
III.3.3 Form Skrining Ulang Pasien Dewasa Menggunakan Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) (MUST)
NO
1.
2.
3.
PARAMETER
Skor IMT IMT > 20 (obesitas >30) IMT 18,5 – 20 IMT < 18,5 Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir BB hilang < 5% BB hilang 5 – 10% BB hilang >10% Efek penyakit akut Ada asupan asupan nutri nutrisi si > 5 hari hari Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari JUMLAH
Hasil jumlah skor : Jika hasil 0
: Beresiko Ringan/rendah
SKOR
0 1 2 0 1 2
0 2
NO
4.
PARAMETER
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? a. Tidak 0 b. Ya Ya 2 -
-
Diare kronik (lebih dari 2 mgg) Penyakit jantung bawaan HIV Kanker Penyakit hati kronik TB Paru Trauma
-
-
Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesulitan makan (mis : bibir sumbing) Kelainan metabolic bawaan Retardasi mental Keterlambatan perkembangan Rencana/pasca operasi mayor
JUMLAH Hasil Jumlah Skor 1
Resiko Ringan/rendah
1-3
Resiko Sedang
4-5
Resiko Berat/tinggi
SKOR
0 2
3) Jika hasil ≥ 2:Beresiko 2:Be resiko tinggi/ berat Pada pasien dengan resiko berat dilakukan pengkajian/ asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi. Dan dilakukan monitoring setiap hari. Hasil skrining ditulis pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terpadu) dan dilakukan monitoring sesuai dengan resiko pasien. 3.4. ASESMEN NYERI 1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap dengan melakukan skrining dulu melalui jawaban ya dan tidak digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri. jika jika diket diketahu ahuii ada ada nyeri nyeri mena menanda ndakan kan ada kebutuh kebutuhan an dila dilakuk kukan an asesm asesmen en mendalam terhadap nyeri pasien.
Asesmen ini disesuaikan disesuaikan dengan
iii) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari). iv)7 iv) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari). c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis).
Nyeri
Ringan ( 1-3) Nyeri Sedang
(4 – 6) 6) Nyeri Berat
(7-10)
Gambar III.4.1 Intensitas Nyeri Dengan Angka d. Menilai nyeri untuk neonatus menggunakan NIPS (Neonatal ( Neonatal Infant
Gerakan
Detak jantung Saturasi
e. Penilaian
Sleeping/awake (tenang, damai, tidur atau waspada dan menetap) Fussy (alert, gelisah dan meronta-ronta) Heart rate dalam 10 % dari awal 11 – 20 % dari awal 1 > 20 % baseline 2 Ada tambahan O2 yang diperlukan untuk mempertahankan saturasi 02 0 O2 tambahan yang dibutuhkan untuk mempertahankan saturasi 02 1
nyeri
untuk
pasien
dengan
0 1 0 1 2 0 1
perawatan
intensif
menggunakan CPOT (Critical Care Pain Obseervasion Tool) Salah satu alat yang paling umum digunakan di ICU adalah Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT), Tool (CPOT), yang telah terbukti dapat diandalkan dan valid dalam berbagai populasi pasien sakit kritis. Alat ini memerlukan evaluasi dari 4 (empat) kategori berikut: Tabel III.4.2 Penilaian Nyeri Menggunakan CPOT INDIKATOR Ekspresi wajah
KRITERIA Otot otot relaks Kaku meringis
SKALA 0 1 2
KESIMPULAN
Nilai ≤ 2 tidak perlu intervensi
T
= Treatment reatmen t obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Nyeri Hilang: o
Minum Obat
o
Istirahat
o
Mendengar Musik
o
Berubah Posisi
o
Tidur,
o
lainnya
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. 6. Ase 6. Asesme smen n ulang ulang nyeri nyeri:: dilaku dilakukan kan pada pada pa pasien sien yang yang diraw dirawat at lebih lebih da dari ri beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri pada lembar observasi di indikator score nyeri, sebagai s ebagai berikut: a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
7. Tatalaksana nyeri: a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter. b. Pada pasien dengan nyeri VAS ≤ 6 pencatatan nyeri dapat dilakukan 1 x sehari c. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar/ bangun. d. Pada pasien yang menjalani prosedur yang menyakitkan pencatatan dilakukan awal saat pasien mengeluh nyeri, nyeri, kemudian kemudian 1 jam setelah tatalaksana nyeri, lalu setiap 4 jam bila keadaan pasien sudah stabil e. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri. f. Nilai ulang efektifitas pengobatan. g. Tatalaksana non-farmakologi: 1) Berikan heat/ cold pack . 2) Lakukanan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
3.5. ASESMEN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN KHUSUS KHUSUS 1. ASESME ASESMEN N ANA ANAK K a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. b. Ama b. Amati ti ada adany nya a per perger geraka akan n sponta spontan n pa pasien sien terhad terhadap ap are area a terten tertentu tu yang dilindungi. c. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar. b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/ flaksid. c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan. 2) Kepala a) Tanda trauma. t rauma. b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol.
Pada
anak
kecil,
GCS
sulit
dilakukan.
Anak
yang
kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan. Tabel III.5.1 Glasgow Coma Scale Anak Anak Mata
Verba Verball
Pergerakan
> usia 2 tahun Terbuka spontan Terbuka terhadap te rhadap suara Terbuka terhadap rangsangan nyeri Tidak merespons Orientas Orientasii baik baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) Tidak merespons Mengikuti perintah
< usia 2 tahun tahun Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil Terbuka terhadap rangsangan nyeri Tidak merespons Bercelo Berceloteh teh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang
Tidak merespons Pergerakan normal
skor 4 3 2 1 5 4 3 2
1 6
2. Status Obstetrik: ukur tinggi fundus uteri, tentukan letak janin, hitung detak jantung janin. 3. Riwayat Riwayat persalinan yang lalu. 4. Kala I: a. His mulai ada/ belum ada. b. Ketuban pecah/ belum. c. Keluar darah/ lendir. 5. Pemeriksaan dalam: periksa pembukaan, denominator, panggul. 6. Identifikasi penyulit ibu (obstetrik/ nonobstetrik), identifikasi penyulit janin. janin. 7. Kala II : Tentukan Tentukan jenis dan indikasi persalinan. persali nan. 8. Kala III : Placenta lahir, indikasi. 9. Kala IV : a. Ukur tinggi fundus uteri. b. Ukur tanda vital (Tensi/nadi/suhu). (Tensi/nadi/suhu).
3. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien. 4. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama. 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan. 6. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien. 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan ( respite services ) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain. 8. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain. 9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksipatologis atas kesedihan. 10. Tata laksana asesmen pasien terminal dilakukan bila pasien
Faktor Predisposisi
Tidak dapat diperkirakan
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
Kejang Aritmia a jant jantung ung Aritmi Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attac Attack k -TIA) -TIA) Pingsan ‘Serang ‘Serangan an jatuh’ jatuh’ (Drop Attac Attack k )
2. Etiologi jatuh a. Ketidaksengajaaan
Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Peralatan rusak Peralatan Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi Reaksi individu terhadap obat-obatan
Tabel III.6.2 Asesmen Risiko Jatuh Menggunakan Morse Fall Scale (Skala (Skala Jatuh Morse) Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse Faktor Risiko Pengalaman jatuh (dlm 3 bulan) Diagnosis skunder
(≥ 2 diagnosis medis) Peralatan ambulansi (alat bantu)
Terpasang infus Gaya berjalan (transfering)
Skala
Skor
Ya Tidak Ya
25 0 15
Tidak
0
Mencengkeram ke furniture untuk dukungan Kruk / Tongkat / alat penopang Tidak ada kursi roda/ perawat/ tirah baring Ya Tidak Kesulitan / terganggu Normal Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
30 15 0 20 0 20 0 15
Kesimpulan/ masalah Risiko tinggi: ≥ 45 Risiko sedang: 25 - 44 Risiko rendah: 0 - 24
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi). h) Pantau efek obat-obatan. obat-obatan. i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis. j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga. 2) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. a) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’. Jatuh’. b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien. c) Sandal anti-licin. d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot. e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis. f) Nilai kebutuhan akan:
- Langkah pencegahan jatuh dilaksanakan di IGD dan pendokumentasiannya dengan form langkah pencegahan resiko jatuh, pengisian oleh PPA c) Asesmen c) Asesmen awal risiko jatuh di IRJA dilakukan pada semua penderita /pasien dengan menggunakan asesmen Up and and Go d) Asessmen d) Asessmen awal risiko jatuh terdapat dalam form asesmen awal rawat jalan. Asesmen dilakukan oleh PPA (perawat) e) Penandaan pasien resiko jatuh dengan menggunakan label/ stiker warna kuning yang ditempelkan pada dada sebelah kiri pasien f) Langkah untuk mengurangi resiko jatuh di rawat jalan adalah dengan mendahulukan nomor antrian pasien yang berisiko jatuh terutama pasien menggunakan kursi roda/ brankart/ alat bantu lain
BAB IV DOKUMENTASI
4.1 ASESMEN ASESMEN RAWAT RAWAT INAP INAP Tabel IV.1 List Asesmen Rawat Inap di Dokumen Rekam Medis (DRM) 1.
DRM DRM 03
K
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
DRM DRM DRM DRM DRM DRM DRM DRM
K K K K K K K
No.
04 04.a 04.b 04.c 05 05.a 18 19
Nama DRM Asesmen Awal Medis Rawat Inap Neuro Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap Jantung Jantung Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap Paru Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap Anak Anak Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap HAMIL HAMIL Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap KANDUNGAN KANDUNGAN Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap PENYAKIT PENYAKIT DALAM Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap BDH. ELEKTIF Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap BDH. ORTHOPAEDI Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap BDH. SARAF Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap BDH. UROLOGI Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap BDH. PLASTIK Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap THT THT Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap KULKEL KULKEL Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap GILUT GILUT Asesmen Awal Medis Medis Rawat Inap REHAB REHAB MEDIK Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Dewasa Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak Asesmen Asuhan Neonatus Asesmen Kebidanan dan Kandungan Skrining Ulang & Asuhan Gizi Rawat Inap Px. Dewasa Skrining Ulang & Asuhan Gizi Rawat Inap Pasien Anak Asesmen Anestesi Asesmen Pasien Terminal
Penempatan DRM Ruangan RI
Masuk Status DRM Ruangan Marwah 2 Ruangan Neonatus, VK Ruangan VK Ruangan RI, IGD, Poli, HD, VK, OK Ruangan Marwah 2 Ruang OK Ruangan RI, IGD, Poli, HD, VK, OK, ICU 31
4.2
ASESMEN ASESMEN RAWAT RAWAT JALAN JALAN
Tabel IV.2 List Asesmen Rawat Jalan di Status Rekam Medis Rawat Jalan No.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
4.3
NO. FORMULIR Form.147.RM.2014**** - rev.00 Form.150.RM.2014 **** - rev.00 Form.151.RM.2014 **** - rev.00 Form.152.RM.2014 **** - rev.00 Form.153.RM.2014 **** - rev.00 Form.154.RM.2014 **** - rev.00 Form.155.RM.2014 **** - rev.00 Form.156.RM.2014 **** - rev.00 Form.157.RM.2014 **** - rev.00 Form.158.RM.2014 **** - rev.00 Form.159.RM.2014 **** - rev.00 Form.160.RM.2014 **** - rev.00 Form.161.RM.2014 **** - rev.00 Form.162.RM.2014 **** - rev.00 Form.163.RM.2014 **** - rev.00 Form.164.RM.2014 **** - rev.00 Form.165.RM.2014 **** - rev.00 Form.166.RM.2014 **** - rev.00
Nama DRM Asesmen Medis PRE KATETERISASI JANTUNG Asesmen Medis R.Jln. NEURO Asesmen Medis R.Jln. JANTUNG Asesmen Medis R.Jln. PARU Asesmen Medis R.Jln. ANAK Asesmen Medis R.Jln. KANDUNGAN Asesmen Medis R.Jln. HAMIL Asesmen Medis R.Jln. INTERNA Asesmen Medis R.Jln. BDH. ELEKTIF Asesmen Medis R.Jln. BDH. ORTHOPAEDI Asesmen Medis R.Jln. BDH. SARAF Asesmen Medis R.Jln. BDH. UROLOGI Asesmen Medis R.Jln. BDH. BDH. PLASTIK Asesmen Medis R.Jln. THT Asesmen Medis R.Jln. KULIT & KELAMIN OK Asesmen Medis R.Jln. MATA Asesmen Medis R.Jln. GILUT Asesmen Medis R.Jln. REHAB MEDIK
Keterangan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan Di status rawat jalan
ASESMEN ASESMEN KEPERAW KEPERAWATAN ATAN,, SKOR SKOR PASIEN PASIEN RISIKO RISIKO JATU JATUH, H, STATU STATUS S NUTRIS NUTRISII
Tabel IV.3 Asesmen Keperawatan, Skor Pasien Risiko Jatuh, Status Nutrisi di Status Rekam Medis Gawat Darurat No.
1.
NO. FORMULIR Form. /032. RM/RSH/2007 **** - rev.02, 10/03/2014
Nama DRM STATUS GAWAT DARURAT
Keterangan Di dalamnya terdapat asesmen keperawatan, skor pasien risiko jatuh, dan status nutrisi.
32
4.4 TATA LAKSANA DOKUMENTASI FORM ASESMEN KEPERAWATAN DAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP/ IGD/ RAJAL. 1. Isi secara lengkap semua assesmen awal keperawatan dan medis dari hasil mengumpulkan data dan informasi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dari sumber keluarga atau pasien mulai identitas pasien sampai dengan kebutuhan perencanaan pulang, baik dengan mengisi titik atau dengan mencentang bila ada pilihan sesuai temuan saat anamnesa/ pengkajian. pengkajian . 2. Centang/ isi masalah medis dan keperawatan secara terintegrsi di form AP medis rawat inap/ IGD/ RAJAL/ ap keperawatan rawat inap dari hasil analisa data/informasi untuk menghasilkan diagnosa keperawatan/medis. 3. Membuat Rencana keperawatan maupun medis, yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan baik secara komputerisasi atau langsung mengisi / mencentang di form AP awal IGD/ RAJAL. 4. Melakukan monitoring dan tindakan keperawatan pada lembar observasi dengan mengisi dan mencentang catatan tindakan keperawatan pada form implementasi keperawatan pada form AP awal IGD/ RAJAL/rawat inap . 5. Membuat evaluasi/ assesmen ulang di CPPT oleh semua PPA (menulis SOAP/ ADIME).
33
