Panduan ASESMEN ULANG PASIEN
Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur, Kecamatan Cilincing
Jakarta Utara
PANDUAN ASESMEN ULANG PASIEN RS CILINCING
I.
DEFINISI Asesmen Pasien : Suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang pasien yang
membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan. ( Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012) Tujuan Asesmen pasien : 1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan 2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk pelayanan pasien 3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan kebutuhannya. (montana state hospital policy and procedure, 2012) Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien 2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic (Radiologi ) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
(Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012) Definisi : Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012) Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012) Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan pada seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat darurat. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.
II.
RUANG LINGKUP DAN TATALAKSANA ASESMEN ULANG a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi d. Asesmen Apoteker
a. Asesmen Medis Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan history taking / anamnesis yang berisi 4 pokok pikiran, yaitu dan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis:
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misal: demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu: a. Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?) b. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama) c. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?) d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa?) e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan f.
Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular. 4. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan, pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan).
Pemeriksaan Fisik 4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.
2. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran 3. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga 4. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak normal: rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : “ngiiik” pada fase ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering seperti suara amplas pada kayu. Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu Pemeriksaan fisik Head to Toe 1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit kepala kotor 2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan 3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis 4. Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma 5. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan cuping hidung
6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret 7. Kelenjar getah bening: pembesaran 8. Kelenjar tiroid: pembesaran 9. Dada dan punggung: -
Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan
-
Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus
-
Perkusi: suara paru
-
Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop
10. Abdomen: -
Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak
-
Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal, peristaltik berkurang pada ileus paralitik.
-
Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap seluruh dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis. Adanya massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan
11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan
b. Asesmen Keperawatan Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan masalah
keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan. (PPNI, 1999) Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah: 1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah 2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan 3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan 4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit. Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap: -
Pengkajian
-
Diagnosis keperawatan
-
Perencanaan (intervensi)
-
Pelaksanaan (implementasi)
-
evaluasi
Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari: a. Standar I: pengkajian keperawatan : -
Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan, status
sosial,
status
perkawinan,
sosial
ekonomi,
kewarganegaraan, status mental (kooperatif atau tidak)
budaya,
-
Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap, gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan
-
Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok, alkohol, kafein,dll.
-
Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit
-
Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anakanak, anggota keluarga lain, teman dekat)
-
Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan pasien.
-
Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
-
Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit pasien
b. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien. c. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, komponennya meliputi: 1. Prioritas
masalah,
dengan
kriteria:
masalah-masalah
yang
mengancam kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua,
masalah-masalah
yang
mempengaruhi
perilaku
merupakan
prioritas ketiga. 2. Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa dicapai, realistik, ada batas waktu 3. Rencana
tindakan
:
disusun
berdasarkan
tujuan
asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. d. Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria: 1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan 2. Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien 3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga 4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan 5. Menggunakan sumber daya yang ada 6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik 7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien 8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien 9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien 10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan 11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi: a. Memenuhi kebutuhan oksigen b. Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit: Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari, rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau tidak,dll. c. Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak, jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi d. Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien e. Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri (lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu f.
Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan obat tidur
g. Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan olahraga, keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari h. Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan di rumah sakit i.
Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada pasien, bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata
j.
Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak, pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri secara sosial atau tidak, apatis
k. Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis l.
Memenuhi
kebutuhan
Pengobatan
dan
membantu
proses
penyembuhan m. Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit, pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi e. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana f.
Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan waktunya.
C. Asesmen Gizi Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, berdasarkan hasil asesmen awal. Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di rawat jalan adalah sebagai berikut:
Pasien Rawat Jalan
Poliklinik
Poliklinik
Poliklinik
Poliklinik
Poliklinik
Skrining Gizi awal oleh Perawat
Pasien Malnutrisi & Kondisi Khusus dikirim ke Dietisien
Konseling Gizi oleh Dietisien
Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang berulang (siklus), sebagai berikut:
Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu: 1. Anamnesis riwayat gizi Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan pasien. Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan kuantitatif. a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan. b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”. Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran) 2. Data Biokimia, tes Data biokimia meliputi a. hasil pemeriksaan laboratorium, b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, c. status metabolik dan d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses penyakit,
tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan. 3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium) 4. Pengukuran antropometri Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Pengukuran TB (tinggi badan) 2. Pengukuran BB (berat badan) 3. Tinggi lutut 4. Rentang lengan 5. Lingkar lengan atas (LiLA) 6. Tebal lipatan kulit (Skinfold) 7. Lingkar kepala 8. Lingkar dada 9. Lingkar pinggang 10. Lingkar pinggul 11. Indeks Massa Tubuh (IMT) Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran bb secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari. 5. Pemeriksaan fisik klinis Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll
6. Riwayat personal Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu : a. riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi, b. sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial c. riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada pasien stroke d. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan
D. Asesmen Farmasi Klinik Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen antardisiplin. Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program rumah sakit, yaitu: 1. Pemantauan terapi obat (PTO) 2. Evaluasi pemantauan obat (EPO) 3. Penanganan bahan sitotoksik 4. Pelayanan di unit perawatan kritis 5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit 6. Sentra informasi obat
7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM) 8. Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik. Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, efektid, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, jeahlian, keterampial dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya. Kegiatan: a. Pengkajian resep Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Persyaratan administrasi meliputi: 1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien 2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter 3. Tanggal resep 4. Ruangan/unit asal resep Persyaratan farmasi meliputi:
1. Bentuk dan kekuatan sediaan 2. Dosis dan jumlah obat 3. Stabilitas dan ketersediaan 4. Aturan, cara dan teknik penggunaan Persyaratan klinis meliputi: 1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat 2. Duplikasi pengobatan 3. Alergi, interaksi dan efek samping obat 4. Kontra indikasi 5. Efek aditif b. Dispensing Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi. Tujuan: 1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman 2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan secara oral atau emperal 3. Menurunkan total biaya obat c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi. Tujuan:
1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang 2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal sekali, yang baru saja ditemukan. 3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya efek samping obat. Faktor yang perlu diperhatikan: 1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat 2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat d. Pelayanan informasi obat Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien. e. Konseling Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain. Faktor yang perlu diperhatikan:
1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi, pasien geriatrik, pasien pediatrik, pasien pulang. 2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling f.
Pemantauan Kadar obat Dalam Darah Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit Tujuan : 1. Mengatur kadar obat dalam darah 2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat
g. Ronde/ Visite Pasien Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan: 1. Pemilihan obat 2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik 3. Menilai kemajuan pasien 4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain Kegiatan: 1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan tsb ke pasien 2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi 3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin penggunaan obat yang benar
4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk pemberian obat 5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan kunjungan. Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan: 1. Pengetahuan cara berkomunikasi 2. Memahami teknik edukasi 3. Mencatat perkembangan pasien h. Pengkajian Penggunaan obat Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien . Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu: (SOAP oleh Farmasi KARS,2015) 1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga, atau tenaga kesehatan lainnya. 2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related problem Yaitu: 1. Ada indikasi medis yang tidak diterapi 2. Pemilihan obat yang tidak tepat 3. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi 4. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien
5. Efek samping obat 6. Interaksi obat 7. Penggunaan obat tanpa indikasi 3. Rekomendasi Terapi (Plan) : berdasarkan
masalah yang teridentifikasi di atas, dapat
diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan obat (hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan obat,modifikasi gaya hidup) 4. Rencana Pemantauan (Plan) Pantau hasil rekomendasi yang diberikan , yaitu: -
Efek terapeutik
-
Efek yang tidak diharapkan
-
Kepatuhan pasien
-
Hasil terapi : kualitas hidup pasien
Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain
III.
DOKUMENTASI Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu: 1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif, objektif, asesmen, plan. 1. Subjektif: berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit , menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama) b. Riwayat Penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya c. Riwayat penyakit terdahulu d. Riwayat pengobatan , termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien e. Riwayat Alergi f.
Riwayat sosial dan atau keluarga
g. Tinjauan sistem organ 2. Objektif : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan laboratorium serta hasil imajing (rontgen) 3. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang didapat sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi
4. Plan : berisi renana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan , rencana terapi yang dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien.
REFERENSI 1. MATERI SEMINAR DAN WORKSHOP KARS, 2015 2. PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT, DEPKES RI, 2013 3. FARMASI RUMAH SAKIT Teori dan Penerapan, EGC 2003
