Panduan asesmen Ulang

RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

Assesment Ulang

(Assesment Pasien)

Jalan A. Yani Rt. B R!. "# Kel$%a&an Angsa$ Ke'amatan Pelai&a%i Ka$aten Tana& *a$t P%+,insi Kalimantan Selatan K+-e P+s  "/01 Tel  ("203) 3"30""3 4e !!!.%s+%ne+'it%ame-i5a.'+m !!!.%s+%ne+'it%ame-i5a.'+m Email %s+%ne+' %s+%ne+'it%ame-i5a6%s it%ame-i5a6%s+%ne+'it%ame +%ne+'it%ame-i5a.'+m -i5a.'+m

KATA PEN7ANTAR 

Puji syukur kehadirat Allah Subhanallah ta’ala, atas segala rahmat dan hidayah yang telah diberikan kepada semuanya, sehingga Panduan Asesmen Ulang di Rumah Sakit ini dapat diselesaikan dan disusun dengan baik. Panduan Asesmen Ulang ini sebagai panduan yang dapat dipergunakan dalam melaksanakan tugas di Rumah Sakit khususnya terhadap kebutuhan pasien. Kami berharap, dengan panduan Asesmen Ulang ini dapat menjadikan peningkatan dalam proses pelayanan kesehatan yang secara maksimal dan tetap memperhatikan kaidahkaidah hukum yang telah ada.

Penyusun

DA8TAR ISI

A!A"A# $U%U! KA&A P'#(A#&AR %A*&AR +S+ A + P'#%AU!UA# A. Pengertian . &ujuan A ++ RUA#( !+#(KUP A. Unit Kerja . Ke/enangan Pelaksana 0. Ke/ajiban dan &anggungja/ab A +++ &A&A !AKSA#A A. Panduan Umum Assesmen Ulang A. Assesmen Ulang Resiko $atuh . Assesmen Ulang #yeri A +4 %5KU"'#&AS+ A 4 P'#U&UP

))))))))))))))))).) )))))))))))))))))).

ii iii

)))))))))))))))))). )))))))))))))))))).

 

)))))))))))))))))). )))))))))))))))))). )))))))))))))))))).

  

)))))))))))))))))). )))))))))))))))))). )))))))))))))))))). )))))))))))))))))). )))))))))))))))))).

1 2 3  6

A + P'#%AU!UA# A. Pengertian Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam inter7al tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen a/al  pasien tersebut yang dilakukan oleh sta8 yang kompeten di rumah sakit. Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian a/al yang dilakukan pada seluruh pasien di ruang ra/at jalan, ruang ra/at inap, dan ruang ga/at darurat. Asesmen ulang dilakukan minimal 9 1 jam. Asesmen ulang oleh para pemberi  pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan e8ekti8. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada inter7al tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. asil asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk in8ormasi dan digunakan oleh semua sta8 yang memberi pelayanan . &ujuan 1. Untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan e8ekti8, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit . "enilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan inter7ensi tambahan 6. "enge7aluasi e8ekti8itas inter7ensi sebelumnya 1. "enilai ulang temuan klinis sebelumnya

A ++ RUA#( !+#(KUP

A. Unit Ke%9a

. +nstalasi (a/at %arurat . +nstalasi Ra/at $alan 6. +nstalasi Ra/at +nap 1. +0U :. edah Sentral B. Ke!enangan Pela5sana

. %okter   %okter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan 8isik dan  permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan Panduan Praktik Klinis masing-masing. . Pera/at;idan Pera/at dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan 8isik  sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Kepera/atan yang telah ditetapkan 6. Ahli gi
.

 pasien atau tindakan lain. c. "elaporkan kejadian salah asesmen ulang pasien. S%" yang bertugas =Pera/at Penanggung $a/ab Pasien> a. ertanggung ja/ab melakukan asesmen ulang dan memastikan kebenaran data  b.

6.

kesalahan data lakukan asesmen ulang, dan bebas coretan. Kepala Unit;Kepala Ruang a. "emastikan seluruh sta8 di instalasi memahami prosedur asesmen ulang dan  b.

1.

yang tercatat di lembar rekam medis. "emastikan asesmen pasien dapat dilakukan dengan baik. $ika terdapat

menerapkannya. "enyelidiki semua insiden salah asesmen ulang dan memastikan terlaksananya

suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut. Kepala Seksi a. "emantau dan memastikan panduan asesmen ulang dikelola dengan baik oleh

 b.

"enjaga standarisasi dalam menerapkan panduan asesmen ulang.

A +++ &A&A !AKSA#A

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat diprediksi. Perbedaan antar indi7idu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin di/ujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan. Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan asesmen ulang. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk  memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan e8ekti8. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada inter7al tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana  pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. %okter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada  perubahan signi8ikan pada kondisi pasien. A. Panduan umum dalam melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut ? . %ilakukan dalam inter7al yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada. a.

Secara periodik pera/at

mencatat tanda-tanda

7ital

sesuai kebutuhan

 berdasarkan kondisi pasien  b. Untuk asesmen ulang ra/at jalan dilakukan setelah 6@ hari. c. %P$P melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan 7isite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana  pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung ja/ab pasien. d. Asesmen ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang  bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi  pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada %P$P. . %ilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signi8ikan. 6. %ilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan  perubahan rencana.

1. %ilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga  pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit. :. &emuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan di7eri8ikasi  pada saat pasien diterima sebagai pasien ra/at inap. 2. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis. 7.

Pada pasien stabil ? ulangi dan catat asesmen a/al setiap 2 jam.

8.

Pada pasien tidak stabil ? ulangi dan catat asesmen a/al setiap : menit. a. #ilai ulang status kesadaran.  b. Pertahankan patensi jalan napas. c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan. d. #ilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi. e. Pantau /arna dan suhu kulit 8. #ilai ulang dan catat tanda 7ital.

3. Ulangi asesmen ter8okus sesuai dengan keluhan pasien. @. Periksa inter7ensi ? a. Pastikan pemberian oksigen adekuat.  b. "anajemen perdarahan. c. Pastikan inter7ensi lainnya adekuat. 11. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar S5AP =Subjekti8, 5bjekti8, Asesmen,

Planning>. a. agian subyekti8 =S>? berisi in8ormasi tentang pasien yang meliputi in8ormasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang mera/at. $enis in8ormasi dalam bagian ini meliputi? > Keluhan;gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri =keluhan utama>. > Ri/ayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala =ri/ayat  penyakit saat ini>. 6> Ri/ayat penyakit dahulu =pada masa lampau>. 1> Ri/ayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan e8ek samping =dari pasien,bukan dari pro8il obat yang terkomputerisasi>. 5) Alergi.

2> Ri/ayat sosial dan;atau keluarga. > &injauan;ulasan sistem organ

 b. agian objekti8 =5>? berisi in8ormasi tentang pemeriksaan 8isik, tes-tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat c. agian asesmen =A> menilai kondisi pasien untuk diterapi. d. agian plan =P> berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. %engan 8ormat dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar S5AP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih e8isien. 0atatan S5AP adalah 8ormat yang akan digunakan pada keseluruhan

tindakan

medik,

kepera/atan

dan

gi
dalam

rencana

terapi;terapeutik serta asuhan pasien.

. Assesmen Ulang Resiko $atuh Asesmen risiko jatuh menggunakan  Morse Fall Scale (Skala $atuh "orse> sebagai  berikut 8a5t+% %isi5+

Ri/ayat jatuh

S5ala

Ba &idak Ba

%iagnosis sekunder =C  &idak diagnosis medis> Alat bantu erpegangan pada perabot Bongkat;alat penopang &idak ada;kursi roda;pera/at;tirah  baring &erpasang in8use Ba &idak (aya berjalan &erganggu !emah  #ormal;tirah baring;imobilisasi Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri T+tal &abel Assesmen Resiko $atuh %e/asa Kategori ? > Risiko tinggi D C 1: > Risiko sedang D : E 11 3) Risiko rendah D @ E 1 KRITERIA

SKOR

P+in

S5+% Pasien

: @ : @ 6@ : @ @ @ @ @ @ : @

NI*AI

6 ? 6 tahun E  tahun  ?  tahun E 6 tahun  ? 6 tahun E F tahun  ? laki-laki $enis Kelamin  ? perempuan 1 ? neurologi 6 ? perubahan oksigen =respirator, dehidrasi, anemia, syncop dll> %iagnosa  ? gangguan perilaku psikiatri  ? lain-lain 6 ? keterbatasan daya pikir   ? pelupa (angguan Kogniti8   ? dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1 ? ri/ayat jatuh atau bayi; balita yang ditempatkan ditempat tidur de/asa. 6 ? pasien yang menggunakan alat bantu; *aktor !ingkungan diletakkan pada tempat tidur bayi  ? pasien diletakkan di tempat tidur standar   ? Area diluar rumah sakit; ra/at jalan 6 ? %alam 1 jam Respon &erhadap  ? %alam 1F jam Pembedahan, Sedasi  ? G 1F jam atau tidak menjalani dan Anestesi  pembedahan;sedasi; anestesi 6 ? Penggunaan multiple sedati8, hipnotis,  barbiturat, 8enotia D  E  H Resiko &inggi =R&> D &5&A! C H Skor minimum , skor maksimum 6 &abel Assesmen Resiko $atuh Anak 

Pa%amete%

Ri/ayat  jatuh

Status mental

S5%ining

Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh I $ika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam   bulan terakhir ini I Apakah pasien delirium I =tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisasi, gangguan daya ingat>

Ja!aan

Kete%angan Nilai

Ba;&idak  Ba;&idak 

Ba;&idak

Salah satu ja/aban ya D 2 Salah satu ja/aban ya D 1

S5+%

Apakah pasien Ba;&idak  disorientasi I =salah menyebut /aktu, tempat atau orang> Apakah pasien mengalami Ba;&idak  agitasi I =ketakutan, gelisah dan cemas> Penglihatan Apakah pasien Ba;&idak  menggunakan kacamata I Apakah pasien mengeluh Ba;&idak  adanya penglihatan buramI Apakah pasien mempunyai Ba;&idak  glaukoma, katarak atau degenerasi makula I Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ba;&idak   berkemih  perilaku berkemih I =8rekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia> &rans8er  "andiri = boleh @ =dari menggunakan alat bantu tempat  jalan> tidur ke "emerlukan sedikit  kursi dan  bantuan = orang> dalam kembali ke  penga/asan tempat "emerlukan bantuan nyata  tidur> = orang> &idak dapat duduk dengan 6 seimbang, perlu bantuan total "obilisasi "andiri =boleh @ menggunakan alat bantu  jalan> erjalan dengan bantuan   orang =7erbal;8isik> "enggunakan kursi roda  +mobilisasi 6 &otal Skor  . @ E : ? Resiko rendah . 2 E 2 ? Resiko sedang 6.  E 6@ ? Resiko tinggi &abel Assesmen Resiko $atuh (eriatri

Salah satu ja/aban ya D 

Ba D 

$umlahkan nilai trans8er dan mobilitas $ika nilai total @-6, maka skor D @, jika nilai total 1-2, maka skor 

 Asesmen Resiko Jatuh dengan Skala Jatuh Get Up and Go [Rawat Jalan] 

Penilaian ; Asesmen A 0ara berjalan pasien =salah satu atau lebih> . &idak seimbang ; sempoyongan ; limbung . $alan dengan menggunakan alat bantu =kruk,tripot,kursi roda, orang lain>  "enopang saat akan duduk tampak memegang

 penopang saat akan duduk  Skor ? &idak berisiko ? tidak ditemukan a dan b Risiko rendah ? ditemukan salah satu dari a ; b Risiko tinggi ? ditemukan a dan b %igunakan pada pasien di +nstalasi Ra/at $alan. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat trans8er ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang pada Rumah Sakit orneo 0itra "edika terdiri dari 6 bagian? . Asesmen Ulang Resiko $atuh Pada Pasien Anak? Ri/ayat pernah jatuh, jenis kelamin, %iagnosa, gangguan kogniti8, *aktor  lingkungan,Respon

terhadap

pembedahan;sedasi;anastesi>,

penggunaan

medikasimentosa. . Asesmen ulang resiko jatuh untuk pasien de/asa Ri/ayat pernah jatuh, %iagnosa sekunder, Alat bantu jalan,+4;akses, kemampuan  berjalan, status mental. 6. Asesmen ulang resiko jatuh untuk pasien geriatri=G2@ &h> Ri/ayat jatuh, status mental,penglihatan,kebiasaan berkemih,trans8er=dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur>, "obilitas. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor J : dalam  kali pemeriksaan berturut-turut.

0. Assesment Ulang #yeri Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di +nstalasi (a/at %arurat, +nstalasi Ra/at $alan maupun +nstalasi Ra/at +nap Assesmen #yeri pada anak dan de/asa menggunakan Wong Baker Faces Pain

Assesmen #yeri pada bayi diba/ah usia  bulan dengan Parameter #+PS =#eonatal +n8ant Pain Scale>

PARAMETER

8INDIN7

POINTS

@ Santai  "eringis @ &idak menangis "enangis  "erengek  . "enangis kuat @ Pola berna8as Santai  Perubahan pola  berna8as !engan @ Santai  *le9i;e9tensi Kaki @ Santai  *le9i;e9tensi @ &ertidur;bangun Keadaan Re/el  rangsangan Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen 'kspresi /ajah

eart Rate

Saturasi oksigen

Skor ? @ ? &idak #yeri 6-1 ? #yeri sedang

sat$%asi +5sigen @ dari baseline -.@ dari  baseline G.@ dari baseline &idak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan

@   @ 

-. ? #yeri ringan G1 ? #yeri hebat

Assesmen Ulang dilakukan pada pasien yang dira/at lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, dengan mengisi manajemen nyeri sebagai berikut? . !engkapi nama pasien, tanggal pengkajian dan pukul dilakukan pengkajian. . &ulis skor nyeri berdasarkan tingkatan nyeri. 6. &ulis skor sedasi dengan melihat tingkatan berdasarkan paero mcca88ery opiodinduced sedation Scale =P5SS>. 1. &ulis &%,#,RR,Suhu. :. &ulis inter7ensi 8armakologis =#ama obat,dosis dan 8rekuensi,rute pemberian>. 2. &ulis inter7ensi mandiri kepera/atan dengan memperhatikan tingkatannya. . &ulis nama petgas dan disertai para8 petugas. 8. &ulis /aktu pengkajian ulang Asesmen ulang nyeri sebagai berikut ? . !akukan asesmen nyeri yang komprehensi8 setiap kali melakukan pemeriksaan 8isik  pada pasien.

. %ilakukan pada ? pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang mendapat tatalaksana nyeri , pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum trans8er pasien, dan sebelum  pulang dari rumah sakit. 6. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak =jantung>, lakukan asesmen ulang setiap : menit setelah pemberian nitrat atau obat E obat intra7ena. 1. Pada nyeri berat = skor nyeri -@ > lakukan asesmen ulang setiap 6@ menit E  jam setelah tatalaksana nyeri. :. Pada nyeri sedang = skor nyeri 1-2 > lakukan asesmen ulang  jam setelah tatalaksana nyeri kemudian diulang setiap 1 jam 2. Pada nyeri ringan = skor nyeri -6 > asesmen ulang dilakukan setiap shi8t = 2-F jam > Asemen ulang nyeri dan resiko jatuh pada ra/at inap dilakukan setiap hari dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien untuk menentukan respon pasien terhadap  pengobatan, pada pasien ra/at jalan dilanjutkan pada catatan perkembangan pasien dan  pada ra/at inap terlampir di rekam medis pasien ra/at inap

A +4

%5KU"'#&AS+

"endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. %okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk   pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien dida8tarkan pada Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk  mendokumentasikan asuhan pasien dan P0P, dan beragam 8ormat cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu 8armasis dalam proses ini. %okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi 8ormulirL akan tetapi, harus mem8asilitasi asuhan pasien yang baik. 0iri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar berman8aat untuk pertemuan dengan pasien meliputi? +n8ormasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat. Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di +nstalasi mana pun dalam Rumah Sakit orneo 0itra "edika harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan se/aktu-/aktu. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan 8ormat S5AP =Subjekti8, 5bjekti8 , Asesmen, Planning>.

A 4 P'#U&UP

%emikian Panduan Asesmen Ulang di Rumah Sakit orneo 0itra "edikat ini dibuat sebagai standar agar asesmen ulang dapat terlaksana dengan baik. "udah-mudahan dengan adanya panduan ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan pelayanan pasien dan hubungan antar  manusia di Rumah Sakit orneo 0itra "edika. Semoga Allah senantiasa memberikan kita semua limpahkan &au8ik dan idayah-#ya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan  berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya, amin

%itetapkan di ? &anah !aut Pada tanggal ?  $anuari @F DIREKTUR  RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

-%. SIN77IIH SIDARTA: S.O7 NIK. 0#"00""3

13