terapias visuales

Quiero hacer TERAPIA VISUAL. Pautas para profundizar

Índice de contenidos 1. Pares craneales y sus funciones visuales. SÍNDROME DE LOS PARES CRANEALES

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2. Mecanismos óculos-motores y sus trastornos neurofisiológicos

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3. Principios básicos de la terapia visual comportamental. Algunas herramientas

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3.1. Secuencia visual evolutiva 3.2. Secuencias Simetrotónica 3.3. Reflejos Primitivos 3.4. Braim Gym 4. La oclusión en la prevención y el tratamiento de secuelas sensoriales del estrabismo

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4.1. Tipos de oclusión 4.2. para qué ocluir 4.3. Reflejos a tratar 4.4. Que condiciones ocluir 4.5 Como ocluir con seguridad 5. Pruebas diagnósticas de las anomalías estrábicas

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5.1. Cover test 5.2. Test de los tres pasos 5.3. Test de Hirschberg 5.4. Test 4 DP Base externa 6. ¿Qué debo tener en cuenta al hacer TV en las anomalías visuales estrábicas?

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7. Diseños de protocolos de terapia visual a través de casos clínicos

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8. Bibliografía

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8.1. Libros básicos 8.2. Enlaces de interés

13 de febrero - 6 de marzo de 2013

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Introducción En este segundo curso realizado por el Colegio de Ópticos Optometristas de la Comunitat Valenciana, le invitamos a profundizar en la TERAPIA VISUAL, sabemos que muchos de ustedes ya están realizando sus primeras terapias y otros por el contrario ya lo consideran un proceso de rutina entre los tratamientos a ofrecer a sus pacientes. Ese era y sigue siendo nuestro principal objetivo, mostrar la riqueza de nuestra profesión y lo maleable, dúctil y flexible de nuestro cerebro, que permite rehabilitaciones y restituciones de funciones visuales y neurooptométricas-oftalmológicas de gran importancia e increíble recuperación. Esperamos que aquellos estudiantes con serias dificultades, ya hayan podido ser ayudados y el abandono escolar, la fatiga crónica, los mareos y cefaleas inespecíficas, jaquecas o migrañas, se estén diagnosticando con mayor certeza. La musculatura visual juega un papel estelar que estamos descubriendo en patologías que no considerábamos de nuestra competencia profesional. Signos y síntomas que relacionan músculos oculares intrínsecos ydesarrollo extrínsecos, jaqueca tensional principalmente conse el del sensorialidad, individuo comopostura un tododeencabeza, su comportamiento social, laboral, escolar convierten en nuestro diario trabajo como ortoptistas. Así que nuevamente y con sus aportes y experiencias, que sabemos que las hay, les damos la BIENVENIDA. Estamos seguras de que este segundo curso redundará en beneficio para todos los participantes pero sobre todo en la vida de nuestros pacientes. BIENVENID@S!!!


1. Pares Craneales y sus funciones visuales. SÍNDROMES DE LOS PARES CRANEALES En optometría, y tal vez con más insistencia debemos recalcar que es importante no olvidar la anatomía y fisiología general, recordar los pares craneales...y cuáles de ellos intervienen o tienen alguna relación con las funciones visuales es fundamental. Este no será un curso tedioso de neurología pero lo básico debemos recordarlo. Una mnemotecnia (Procedimiento de asociación mental para facilitar el recuerdo de algo) que ha dado resultados a muchos de nuestros estudiantes es “Olga opta montar patines triciclo, montar fácilmente aunque gloria no es hipopótamo” y con ello intentamos mantener memorizado el nombre y el orden de los diferentes pares craneales: Olga: Opta: Montar: Patines: Triciclo: Montar: Facilmente: Aunque: Gloria: No: Es: Hipopótamo:

Olfativo o I par Óptico o II par Motor Ocular Común MOC, o III par Patético o troclear o IV par Trigémico o V par Motor Ocular Externo MOE o VI par Facial o VII par Auditivo o VIII par Glosofaríngeo o IX par Neumogástrico o vago o Xpar EspinaloXIpar Hipogloso o XII par

Los que intervienen en la función visual u ocular o tienen alguna relación con los ojos son más de los que habitualmente llegaríamos a pensar. El II, III, IV, V, VI, VII, VIII, y X par se relacionan de la siguiente manera: del II par depende la función visual del Nervio óptico. Cuando hay una lesión completa se presenta la ceguera y de acuerdo a la severidad de la misma tendremos diferentes alteraciones del campo visual.

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DIAGRAMA DE ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL

Tomado de José Joaquin Guerrero V

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Del III par o MOC dependen las funciones del recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, elevador del parpado (musculo estriado), parte de la inervación de la acomodación, el esfínter pupilar y el músculo ciliar. Su lesión completa impide que el ojo pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o hacia adentro. En reposo los ojos pueden mirar lateralmente e inferiormente gracias a la actividad del oblicuo superior, se presenta diplopia, ptosis palpebral, dilatación pupilar sin reflejo gracias a la parálisis del esfínter pupilar y la acción de su antagonista que es el dilatador de la pupila. Si las lesiones son incompletas y respetan la inervación de los músculos extraoculares afectando solo a los internos, se denomina oftalmoplejía interna y si es al contrario, si afecta a los externos pero respeta la acomodación se denomina oftalmoplejía externa. Los trastornos sistémicos que más afectan al MOC son la diabetes, enfermedad vascular, miastenia gravis, la oftalmopatía tiroidea y los aneurismas, también traumatismos, tumores, infecciones e inflamación. Del IV par, patético o troclear, depende la inervación motora del oblicuo superior, su lesión impide que el ojo pueda moverse inferiormente, externamente y en intorsión. El V par o trigémino, recordemos que tiene tres ramas, y su rama oftálmica es la que tendremos principalmente presente. Su afectación parcial o total nos generará perdida de la sensibilidad frontal, palpebral, conjuntival, corneal al igual que de la inervación de la glándula lagrimal, sensibilidad de la mucosa nasal y zona lagrimal. El virus del Herpes suele anidar en él y puede tener períodos largos de incubación o adormecimiento en donde suele encapsularse hasta futuras exacerbaciones. Del VI par o MOE debemos recordar que inerva el recto lateral, que una lesión completa srcinará perdida completa de la abducción. Dificultad para sobrepasar la línea media hacia afuera, por lo que el ojo se desviará a la función de su antagonista o recto medio. La principal causa de daño suelen ser los traumatismos, debida a su cercanía o exposición vulnerable a la piel de la cien. El VII par o facial también está relacionado con las funciones oculares. Su lesión temporal limitará el control de la musculatura facial y sensibilidad parcial. El espasmo o parálisis del músculo orbicular es su efecto principal. A nivel de parpados esta lesión genera ectropión. Y una lesión del facial normalmente ocasionará dificultad del cierre palpebral con la correspondiente exposición de cornea y conjuntiva, exacerbación de la lagrima al quedar expuestos estos tejidos y el daño corneo-conjuntival consecuente. La relación del VIII par o auditivo se hace presente cuando estamos evaluando la musculatura de un sujeto y este puede llegar a presentar perdidas del equilibrio, recordemos que la prueba de la oculonistagmografía relaciona visión con audición, propiocepción y percepción del equilibrio. Esta prueba explora la indemnidad del reflejo óculo-vestibular Esta prueba (que puede ser encontrada en la literatura como “head impulse test”) está basada en el reflejo óculo-vestibular. Consiste en la compensación de movimientos cefálicos por parte de los músculos extrínsecos oculares, de tal forma que la mirada pueda permanecer fija en un objeto pese a los movimientos de la cabeza, por bruscos y rápidos que éstos sean.

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REFLEJO ÓCULO-VESTIBULAR NORMAL

Tomado de

Hayo A. Breinbauer K, José Luis Anabalón B

Finalmente la asociación del X par o vago o neumogástrico con la función visual y ocular no deja de sorprender a muchos profesionales, debida a la manifestación del reflejo oculo-vagal en consulta cuando un sujeto que comprime simultáneamente sus dos globos oculares puede llegar a sufrir un sincope neurocardiogénico que suele manifestarse con visión borrosa, nublada, oscura o en blanco. Si la hipoxia supera los 20-25 segundos se acompaña además de las manifestaciones generales (rigidez, sudoración y palidez), de desviación ocular. Los síndromes a tener en cuenta de los diferentes pares oculares los clasificaremos en orden ascendente.

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Los ocho síndromes del tercer III par:

Los cuatro síndromes del tercer IV par:

Los seis síndromes del sexto VI par:

Paresia nuclear del III par. Síndrome mesencefálico de Benedikt. Síndrome de Weber. Síndrome de hernia cerebral. Aneurisma de arteria comunicante posterior. Síndrome del seno cavernoso. Síndrome orbitario. Paresia aislada de pupila. Trauma. Indeterminada. Isquémica. Neoplasia o aneurisma. Síndrome del tallo cerebral. Aumento de presión intracraneana. Síndrome de Gradenigo. Síndrome de seno cavernoso. Síndrome orbitario. Síndrome de Tolosa Hunt.

La presencia de una parálisis brusca de alguno de los pares con compromiso pupilar puede estar indicando una patología grave, que pone en riesgo la vida del paciente. El conocimiento de las distintas relaciones anatómicas permite, mediante la clínica, localizar la lesión. La cefalea asociada es un signo de alarma, más aún en presencia de otros signos neurológicos. Todos los pacientes deben ser evaluados neurológicamente y estudiados neurorradiológicamente. Muchos casos constituyen una urgencia neuroquirúrgica. La importancia de identificar estos cuadros neurológicos reside en que, en muchas ocasiones, Ias manifestaciones iniciales son oculares y un diagnóstico precoz puede prevenir un grave daño neurológico o la muerte. El servicio Navarro de salud, tiene un manual de valoración que adoptaremos y

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adaptaremos para nuestra valoración en consulta por su sencillez. Consiste en seguir los siguientes pasos:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Valoración de conciencia Exploracióndel denivel nervios craneales. y estado mental Valoración de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales Sensibilidad Coordinación Marcha

1. Valoración del nivel de conciencia y estado mental

Del Nivel de conciencia, orientación y lenguaje reportaremos en la Historia clínica si el sujeto es consciente, si está letárgico, obnubilado o estuporoso. Si el paciente está orientado en persona, con preguntas como ¿cómo se llama?, ¿en donde se encuentra usted ahora? Y el mes día y año, tanto de nacimiento como actual. Del lenguaje valoraremos el habla espontánea, la capacidad de comprensión la capacidad de repetición y de nominación. Haremos énfasis en determinar si el paciente está afásico o disfasia si el sujeto presenta mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje alterados. O bien la disartria que consiste en alteraciones de la articulación del lenguaje. 2. Exploración de nervios craneales.

De la exploración de los pares craneales nos centraremos en los que hemos descrito superiormente que guardan relación con el ojo de alguna manera y que nos dan gran información respecto al lugar donde puede localizarse la lesión responsable. •

II. par tomaremos agudeza visual. Practica: Toma de AV con saturación y recuperación, lesión funcional o neurológica. . Movimiento de parpadeo defensivo Campo visual por confrontación, Amsler facial Fondo de ojo sin dilatar

Como optómetras debemos recordar valorar oftalmoscopia, determinando estado de la papila, forma color, mácula, vasos sanguíneos retina y un examen optométrico completo de pupilas.

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III, IV, VI pares: Valorar tamaño de la hendidura palpebral, presencia o ausencia de ptosis (recordar y no confundir con la triada del Horner con ptosis miosis y poliosis). Motilidad ocular con ducciones y versiones evaluando paresias, reflejos óculo-cefálicos ylatencia, nistagmus (si este es terminal conjugado disociado, su ritmo, amplitud, involuntariedad y variaciones de suocalidad con estímulos visuales) dirección Existen diferentes razones por las que los movimientos oculares pueden fallar. Pueden ser lesiones de localización periférica (incluye lesiones de los núcleos de los nervios craneales así como su trayecto fascicular, intratronco y sus troncos periféricos) o bien lesiones centrales de srcen supranuclear (si afectan al control optomotor) en muchas ocasiones por enfermedades degenerativas de perfil extrapiramidal. Internuclear si afectan a las vías que conectan los núcleos entre sí. El Nistagmus o movimientos rítmicos, involuntarios corresponde a trastornos complejos de la motilidad ocular que pueden ser tanto fisiológicos como patológicos y con valor localizador. Cuando nos enfrentamos a un paciente con nistagmus lo primero que nos debemos preguntar es si es patológico o no y después si es central o periférico. Y este tema será objeto de estudio en fase posterior. Aprenderemos en otra oportunidad aféricas. clasificar las alteraciones del nistagmus optoquinético horizontal en lesiones hemisEvaluaremos sin lugar a dudas también la motilidad ocular intrínseca con reflejos pupilares, valorando si el PIRRLA se cumple en presencia, tamaño, forma, regularidad si responde a luz y /o acomodación y convergencia. Evaluaremos el Swinging flash light test o test de la luz en balanceo.

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V par: sensitivo con valoración de sensibilidad facial y principalmente con sensibilidad del reflejo corneal.

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VII par: motilidad de la cara, asimetría facial, ectropión, daño corneal por lagoftalmos.

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VIII par: explorar porción vestibular y equilibrio con maniobras oculocefálicas.

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IX X XII par: se pueden evaluar como complemento a nuestra consulta de optometría explorando sensibilidad y motilidad velopalatina, reflejo nauseoso, motilidad de la lengua, evaluar atrofia lingual, dulces de bock.

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3. Valoración de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.

Visión de conjunto de fuerza muscular, al saludar, a la aprensión de mano, la fuerza de la cabeza, la lateralización por efecto de la gravedad. Preguntar si la perdida muscular se asocia al paso del día. Valorar si la ptosis es espástica (aumento del tono al inicio del movimiento), a ruedaoposicionista). dentada (aumento del tono a saltos) o bien es paratónica (del tono constante oenesfunción 4. Sensibilidad.

Dedicaremos este apartado al estudio de la sensibilidad corneal y aprenderemos sensibilidad superficial, y valoraremos la función cortical en la sensibilidad. Ya mencionamos la sensibilidad superficial con algodón en piel pero podemos realizarla también con calor. De la función cortical de la sensibilidad hay muchas pruebas que con niños principalmente podemos emplear y nos ayudas con los reflejos primitivos que veremos mas adelante y son la estereognosia o capacidad de identificar objetos mediante el tacto; grafestesia “reconocer signos o figuras sobre la piel”; barognosia “capacidad de reconocer peso de los diferentes objetos” 5. Coordinación.

Dinámica: Prueba del dedo – nariz. Y valoración subjetiva de posición de la misma a ojos abiertos y cerrados (Post I), movimientos alternantes. Estática: Prueba de Romberg (Prueba con pies juntos y cabeza recta, observar lateralización a ojos abiertos (Vestibular) y cerrados (probable problema cerebeloso)). 6. Marcha

Categorizar como normal, hemiparética (en zigzag), atáxica (inestable con aumento polígono), miopática (o de pato) o de otro tipo, parkinsoniana, histérica.

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2. Mecanismos Óculo-Motores y sus Trastornos Neurofisiológicos. De la Figura 1 tomada de A. Pons (2001) nos podemos hacer una clara imagen de la fuerza, el plano y la acción de un músculo. El movimiento de un músculo es simple o único cuando su plano de acción comprende al eje visual y complejo cuando no lo contiene.

Figura 1: Inserciones del ojo

Donde (A) es la Inserción anatómica o punto de inserción fija de los músculos en el globo ocular. (O) es la Inserción orbitaria o punto de la órbita del ojo donde se inserta el músculo. (P) es la Inserción fisiológica o punto tangente donde se aplica la fuerza del músculo al globo ocular. (AP) es el Arco de contacto o la zona de contacto entre el músculo y el globo ocular Línea de acción (PO): Línea de contracción del músculo ocular. Plano de acción: Es el plano que contiene la línea de acción y el centro de rotación del ojo. 2.1 Acción de los músculos oculares. Los músculos oculares realizan diferentes movimientos en función de su inserción fisiológica y plano de acción. Estos tienen una potencia aun no calculada pero algunos autores refieren que puede ser de hasta 200 veces mayor de lo normal para evitar la fatiga ocular y permitir la correcta función visual.

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2.1. 1.Esquemas de movimientos oculares Baillart-Márquez representa mediante el siguiente esquema las acciones de cada músculo con flechas, donde la longitud determina la importancia del movimiento producido.

Figura 2: Esquema de Baillart-Marquez

2.2. Acción de los rectos externos e interno. Tanto para el recto externo como para el interno el plano de acción es sobre el eje visual, por lo que su acción es simple. El recto interno es adductor, mientras que el externo es abductor.

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Figura 3: Acciones del recto externo (en gris) e interno (en rojo) en el ojo derecho.

2.3. Acción del recto superior El recto superior no contiene al eje visual, por lo que el plano de acción del los movimientos que ocasiona son, tal como mencionamos, complejos. Forma un ángulo de 23º con el eje visual, como se puede ver en la figura 4, de forma que se srcina acciones tanto en la dirección del eje visual produciendo una elevación, como en la perpendicular, produciendo una adducción. Debido a que su inserción está en el cuadrante temporal superior, también se produce una ciclotorsión hacia el lado nasal, es decir, una intorsión.

Figura 4: Acci n del recto superior.

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2.4. Acción del recto inferior Al igual que en el caso anterior, el plano de acción del recto inferior no contiene al eje visual. músculo Su línea también de acción un depresora ángulo de (provoca 23º con eluna ejeinfraducción) visual. La acción de este esforma triple: también adductora, y extorsionadora.

Figura 5: Acción del recto inferior

2.5. Acción del oblicuo superior La inserción orbitaria está en la tróclea, de ahí el nombre de troclear, su plano de acción está inclinado respecto al eje visual unos 51º. Su inserción anatómica se encuentra en el cuadrante temporal posterior, por lo que al contraerse da lugar a tres movimientos: infraducción, abducción e intorsión. Es el músculo más largo del complejo ocular.

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Figura 6: Acci n del Oblicuo Superior.

2.6. Acción del oblicuo inferior Sus inserciones son similares a las del oblicuo superior, pero por la parte inferior del globo ocular. Sus principales acciones son elevadora, extorsionadora y abductora.

Figura 7: Acci n del oblicuo inferior

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2.7. Músculos sinergistas y antagonistas Para un determinado movimiento son varios los músculos que actúan conjuntamente. Estos músculos se denominan sinergistas homolaterales. Así, cuando se produce una abducción en el ojo derecho, es fundamentalmente el recto externo el que actúa, aunque también hay contribuciones del oblicuo superior e inferior. Así diremos que el recto externo, el oblicuo superior y el oblicuo inferior son sinergistas para la abducción. Para la adducción, los sinergistas son el recto interno, el recto superior y el recto inferior. En general, para las seis ducciones fundamentales encontramos las siguientes sinergias homolaterales: • • • • • •

Abducción: recto externo, oblicuo superior y oblicuo inferior. Adducción: recto interno, recto superior y recto inferior. Supraducción: Recto superior y oblicuo inferior. Infraducción: recto inferior y oblicuo superior. Intorsión: recto superior y oblicuo superior. Extorsión: recto inferior y oblicuo inferior.

Así mismo cuando varios músculos cooperan para una acción, otros realizan funciones de relajación para evitar que se produzcan acciones contrarias que anulen el movimiento. Así, cuando el recto externo se contrae en una abducción, es necesario que el recto interno se relaje. Estos son los antagonistas homolaterales. Por ejemplo, los antagonistas homolaterales del recto inferior en la infraducción son el recto superior y el oblicuo inferior cuya acción es precisamente la contraria. Aunque las acciones son más complejas, se suele hablar de tres pares de antagonistas homolaterales: el recto interno y el recto externo; el recto superior y recto inferior y el oblicuo superior y el oblicuo inferior. La actuación de antagonistas y sinergistas viene dirigida por la Ley de Sherrington, que se puede enunciar diciendo que “cuando el sinergista se contrae, el antagonista se relaja”. Cuando los movimientos son binoculares actúa la ley de Hering que indica que “cuando un musculo recibe una determinada inervación su yunta la recibe en igual proporción”. Puede que para algunos este sea un tema trillado, pero evaluar pacientes con disfunciones motoras estrábicas requiere que el conocimiento del tema sea algo más que un “me parece” o del término colombiano “melatismo”.... me late que tal musculo hace tal o cual función....

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3. Principios Básicos de la Terapia Visual Comportamental. Algunas Herramientas.

La Optometría es la ciencia visual que estudia, diagnostica y trata de modo holístico los problemas funcionales de la visión. La visión de nuestros antepasados servía principalmente para ver de lejos y poder reconocer la caza o los peligros. El modo de vida ha cambiado tanto desde esta situación que poco a poco el hombre se ha visto forzado a realizar tareas visuales muy distintas, la mayoría de cerca y durante tiempo prolongado. Hoy en día los estudiantes leen casi tres veces más libros de texto que lo hicieron sus abuelos. Esto ha producido un estrés importante en el sistema visual, generando una gran cantidad de síntomas y problemas visuales. Aunque no seamos conscientes, una gran parte de la información que recibimos del mundo que nos rodea nos llega a través del sistema visual. El sistema visual guía y dirige la mayoría de nuestras acciones. ¿Que es la optometría comportamental? Cuando miramos algo, el ojo no se limita solo a “ver”, sino que también calcula, discrimina, identifica, relaciona e interpreta lo que ve. Es decir nuestro sistema visual no trabaja aislado de los pensamientos, emociones e interconexiones con otras áreas del cerebro. La optometría comportamental contempla el sistema visual desde esta perspectiva. La optometría comportamental es una especialidad dentro de la optometría. El examen visual que se realiza es muy completo y diferente a otros exámenes visuales. En él se hacen pruebas sobre habilidades visuales muy específicas y se puede encontrar respuesta a muchas de las preguntas y molestias que tienen los pacientes sobre su visión. Además, los pacientes reciben las recomendaciones clínicas que necesitan para desarrollar las habilidades visuales adecuadas y conseguir que su sistema visual trabaje de forma eficiente. Los optometristas comportamentales diseñan un tratamiento personalizado y global de los problemas de la visión. Evalúan, diagnostican y tratan el sistema visual como parte integrante del organismo, considerando la persona en su conjunto.

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Un estrés visual continuado produce una serie de molestias o síntomas como pueden ser dolores de cabeza, visión borrosa, ojos cansados, picor o lagrimeo u otros problemas relacionados con la visión. Estos síntomas se relacionan en muchas ocasiones con el esfuerzo visual que supone el trabajar a distancias cortas; por ejemplo los niños de hoy pasan muchas más horas utilizando la visión en cerca que los niños de hace 30 o 40 años. Además muchas personas adultas dedican gran parte del día a trabajar con el ordenador. Todas estas tareas pueden contribuir al estrés visual. Aunque se tenga una “visión del 100%” puede haber dificultades para trabajar en cerca. El ver el 100% significa que la persona puede ver perfectamente a una distancia de 5 o más metros pero normalmente no indica como ve a 30-50 cm, que es la distancia a l a que se hace la mayoría del trabajo e cerca. El valor de una buena agudeza visual tampoco nos informa sobre como procesa la información visual, ni de su eficacia visual. Tanto adultos como niños pueden recibir ayuda para desarrollar las habilidades visuales fundamentales y necesarias para conseguir un buen rendimiento académico o profesional. Incluso también puede mejorar las habilidades visuales de personas con un buen rendimiento académico o profesional, consiguiendo un mayor éxito en sus estudios o en el trabajo. ¿Quién puede visitar a un optometrista comportamental? El tratamiento comportamental de la visión es recomendable para cualquier persona. Sin embargo, está especialmente indicado en: • • • • • • • • • •

Niños de todas las edades, pero especialmente cuando comienzan el colegio. Personas con Estrabismo y ojo vago. Niños con problemas de lecto-escritura y aprendizaje. Niños con problemas de coordinación en deportes con demandas visuales. Niños que tienen “problemas de comportamiento” Niños que leen y rinden “por debajo de su potencial” Cualquiera que haga deportes y quiera mejorar su rendimiento. Cualquiera que trabaje con ordenadores. Cualquiera que tenga un trabajo con demanda visual intensa. Cualquiera que tenga síntomas como picor de ojos, escozor, dolor de ojos o fatiga visual (sin problemas de salud ocular).

La formación de un optometrista es continua. Obviamente no solo los optometristas comportamentales siguen formándose durante toda su carrera profesional, también los demás lo hacen o pueden hacerlo. La formación de un

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optometrista comportamental no termina nunca, debe seguir siempre aprendiendo para estar actualizado en los avances científicos y técnicos que se producen, realizar los complejos programas de tratamiento visual, para prevenir o eliminar los problemas visuales y mejorar el rendimiento. La consulta de optometría comportamental comprende tanto los aspectos funcionales como el desarrollo de la visión. Así se deben conocer aspectos de psicomotricidad, procesos cognitivos, etc. Si quieres trabajar de una forma más completa, plantéate estas y otras preguntas para valorar en que punto estas y hacia dónde quieres dirigirte en tu evolución profesional: • • •

• •

¿Realizo una serie completa de pruebas de visión de lejos y de cerca? ¿Realizo pruebas de percepción visual? ¿Realizo en mi trabajo diferentes tipos de tratamientos visuales, incluyendo la terapia visual, o refieres a un compañero si es necesario? Qué predisposición tengo para trabajar de forma interdisciplinar? Etc.

Sean cuales sean las respuestas, lo importante es que cada uno pueda trabajar como desee, es decir acorde con uno mismo. 3.1. Secuencia visual evolutiva: Casi todos los seres humanos nacen con una vista potencialmente buena. Sin embargo, la visión, que es la habilidad de identificar, interpretar y comprender lo que se ve, es fruto del aprendizaje y se desarrolla desde el nacimiento. Las capacidades visuales evolucionan paso a paso con el crecimiento del niño comenzando desde la reptación y el gateo, hasta que el sistema visual está completamente desarrollado. Cuando el niño aprende a andar sigue un proceso que comienza por arrastrarse, gatear, ponerse de pie agarrándose a paredes sillas y mesas, andar con ayuda, y finalmente andar sin ayuda. En el desarrollo de la visión se produce un proceso parecido, pasando desde el control motor grueso al fino. Cualquier falta de desarrollo o salto en alguna etapa de éste, o cuando las necesidades visuales son superiores a las capacidades desarrolladas aparecen problemas que son mejorables mediante la terapia visual. La terapia visual restituye las etapas del desarrollo saltadas. Cada habilidad visual se desarrolla sobre la base de la anterior, paso a paso, conforme crecemos. Lo mismo sucede con las habilidades corporales. Sin embargo algunas personas (de forma involuntaria) se saltan algún paso de este proceso, o no lo completan bien o comienzan a realizar actividades del colegio u otras tareas que requieran una demanda

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visual intensa antes de tener una buena base de las habilidades visuales fundamentales. La ciencia ha demostrado que no “vemos” con los ojos, sino que la visión es la recepción y procesamiento de la información visual que realiza la persona en su conjunto a través de los ojos enparece el cerebro. Puesto que unas más habilidades de un 80% de toda la información que recibimos es visual, claro que el tener visuales eficientes es una parte crítica del aprendizaje, el trabajo e incluso las actividades de ocio. El desarrollo de las habilidades visuales incluye el aprender a usar los dos ojos a la vez de manera eficiente. El que los dos ojos se muevan, se alineen, fijen y enfoquen al mismo tiempo mejora la habilidad de interpretar y comprender la información visual que nos llega. Por todo esto sabemos la importancia que tiene permitir un buen desarrollo psicomotor en el bebé, favoreciendo que su maduración sea lo más completa posible. Debemos conocer los procesos básicos del desarrollo del ser humano para poder aclarar dudas de los padres e incluso para ayudar a realizar una labor preventiva. Muchos padres no saben la importancia que tiene reptar,gatear, chupar, coger, tirar. A continuación vemos algunas orientaciones imprescindibles: •

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es lactancia el bebé ya esSiestimulado ESTIMULACION CORPORAL: por ambos lados del cuerpo en Si contacto con elmaterna cuerpo de la madre. la alimentación es de fórmula se procurará cogerlo cada vez con un brazo para darle el biberón, precisamente para que reciba estimulación táctil por ambos lados de su cuerpo. Este contacto corporal lleva implícita la relación afectiva, la cual también es imprescindible. ESTIMULACION LUMÍNICA: El tiempo que está en la cuna si está dormido no importa por qué lado le llega la luz (ventana) sin embargo cuando esté despierto en su cuna o en otro lugar, aprovecharemos para que la luz le llegue por diferentes lados. De la misma manera cuando nos acerquemos a él se procura hacerlo por distintos lados. A medida que crece el bebé necesita moverse cada vez más, es importante darle espacio físico para hacerlo. Cuando observemos que empieza a realizar estos movimientos, o mejor antes de que llegue, se le deja el suficiente espacio libre de objetos peligrosos y sin peligro de caídas. RODAR, REPTAR, GATEAR, SALTAR… TIENE MUCHA IMPORTANCIA EN EL a la vez que realizan estos y DESARROLLO PSICOMOTOR DEL SER HUMANO; otros movimientos se están desarrollando otras muchas estimulaciones a nivel del cerebro y de la columna vertebral, que no se ven, no se palpan pero que serán de gran importancia en su futuro inmediato. Ejemplos: Movimientos corporales ágiles, buena coordinación motora, lateralidad definida en el momento adecuado, proce-



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so de lecto-escritura fluido, etc. LA ACTIVIDAD EXPLORATORIA que realizan de coger, tirar, chupar, volver a lanzar, etc. se relacionan a nivel de integración sensorial y cerebral, favoreciendo la coordinación ojo- mano- pie, convergencia y divergencia fluidas, acomodación eficaz, auditiva, etc. Eslodecir que bebés no coordinación tiran los juguetes paracálculo fastidiardea las las distancias, mamás y papás, hacen delos forma involuntaria para explorar en sí mismos y en el espacio que les rodea e integrar lo que experimentan. Se ha estudiado y comprobado que los bebés y niños que se crían en su primera infancia en orfanatos con poca estimulación táctil, poco cariño, pocos estímulos auditivos y visuales, poco movimiento, etc, presentan problemas a medio y largo plazo en su desarrollo como personas (a nivel visual, a nivel escolar, relacional, etc). NO influirle nunca en el uso de una mano determinada o de una pierna determinada. Al darle objetos se puede hacer ofreciéndoselos en la línea media de su cuerpo o dejándoselos para que el bebé los coja con la mano que prefiera. Procurar no colocárselos en una mano determinada, sin darnos cuenta lo haríamos siempre en la misma. Espontáneamente en su momento él determinará su lateralidad, si los pasos previos se han desarrollado adecuadamente.

Se realizarán ejercicios prácticos de este apartado. 3.2. Secuencia Simetrotónica: Todos los ejercicios se realizan con ambas manos a la vez, sobre una superficie vertical, en un tamaño de papel grande de aproximadamente 60cm de ancho x 45 cm de alto. En muchas ocasiones se realiza con ambos ojos y en algunos casos particulares se realizará con oclusión simple. Se utilizan pinturas de madera o tipo cera o plastidecor, para tener una sensación táctil intensa. También es importante la forma de coger las pinturas, que lo veremos en la práctica de este punto. Avanzaremos en estos ejercicios siempre que el anterior se realice con fluidez. Los ejercicios son: 1. El enrejado o cuadrado: Se comienza por las verticales arriba y a la izquierda de la hoja con la mano derecha en alto. 2. La estrella: Pintar una cruz en cada esquina de la hoja, después dar 3 vueltas alre-

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dedor de la hoja, colocando cada vez una cruz en el medio de las otras 2 anteriores. 3. Grandes círculos hacia dentro: 10 veces. Ir sobre el 1º que se hace. Procurar que sean grandes. 4. Grandes círculos hacia fuera: 10 veces. Grandes. con srcen manos simétrico. 5. Las espirales: primer método 6. Los pequeños círculos: 5 veces 7. Los caracoles enfadados: se realizan todo lo grandes que nos permita el tamaño de papel. 8. Las espirales: 2º método con srcen paralelo. Si se comienza a la izquierda es la mano derecha la que está arriba y viceversa. 9. Los caracoles amigos: se realizan todo lo grandes que nos permita el tamaño de papel. 10. El laberinto: Escribir 10 / 20 cifras en el papel sin ningún orden. Buscar el nº 1 y lo rodea 3 veces en el sentido horario, a continuación ir al nº 2, sin levantar la pintura del papel. Así sucesivamente hasta completar todos los números. Un día se hace en sentido horario y al siguiente en sentido contra horario. Al llegar a la mitad de los números se cambia de mano 11. Recapitulación: Última fase. 3.3. Reflejos Primitivos Este tema requiere mucho tiempo por lo que daremos unas nociones básicas y realizaremos una secuencia práctica sencilla. 3.4. Brain Gym o Gimnasia Cerebral “La Gimnasia Cerebral (Brain Gym®) es un programa pedagógico basado en el movimiento, que utiliza sencillos ejercicios para integrar totalmente el cerebro, los sentidos y el cuerpo, preparando a la persona con las habilidades físicas que necesita para aprender eficazmente. Está indicado para mejorar una amplia gama de habilidades de aprendizajes, atención y comportamiento. La kinesiología educacional y la Gimnasia Cerebral son el resultado de muchos años de investigación en el campo del aprendizaje y el funcionamiento del cerebro del pedagogo, Dr. Paul Dennison de Estados Unidos. Actualmente se esta practicando en mas de 45 países y esta reconocido como una herramienta educacional efectiva, innovadora y de desarrollo personal. En principio fue creada para ayudar a los niños y adultos con alguna dificultad de apren-

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dizaje, como dislexia, déficit de atención e hiperactividad, pero hoy en día la Gimnasia Cerebral se utiliza para mejorar el funcionamiento y calidad de vida de todas las personas de todas las edades en sectores tales como educación, arte, negocios, sanidad, deportes, desarrollo personal, etc La mejora en el funcionamiento global del cerebro gracias al uso de los movimientos de la Gimnasia Cerebral da lugar a beneficios en las siguientes áreas: Habilidades escolares – como lectura, escritura, matemáticas, plástica Memoria, concentración y focalización Coordinación física y equilibrio Habilidades de comunicación y desarrollo lingüístico Desarrollo personal y manejo del estrés El cumplimiento de metas tanto profesionales como personales. (Texto escrito por Carlota López-Peredo) • • • • • •

En este curso practicaremos una secuencia básica y breve de Gimnasia cerebral como una herramienta más para activar nuestro cerebro y prepararlo para el aprendizaje. La secuencia es: • •

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Beber un vaso de agua. Botones cerebrales: hueco debajo de las clavículas, masajear con una mano y la otra se apoya en el vientre; después de 30” cambiar las manos y repetir 30’’ más. Marcha cruzada por delante, 1 min. Y también Marcha cruzada por detrás, 1 min. Brazo arriba y tocar rodilla contraria por delante y talón por detrás. Repetir alternativamente con un brazo y con el otro. 1 min. Cruzar piernas, y también los brazos: una mano a la nariz y la otra a la oreja. Si cruza pierna derecha, también cruza el brazo derecho, por fuera del izquierdo, para tocar la oreja izquierda, 1 min. Gancho cruzado, de pie cruzar los pies y las manos, girándolas al frente, la lengua en el paladar. 1 min. Sentado/a, unir los dedos de las manos a nivel de las yemas, apoyar pies en el suelo y piernas relajadas. La lengua en el paladar. 1 min.

Para recomendar a nuestros pacientes, de forma personalizada, marcaremos una o dos de las opciones siguientes:

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“En tu caso debes realizar esta serie de ejercicios siempre: • • • •

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Antes de hacer los deberes. Antes de comenzar a estudiar. Antes de realizar la Terapia visual. Antes de cualquier tarea que requiera una buena concentración mental”.



4. La Oclusión en la Prevención y el Tratamiento de Secuelas Sensoriales del Estrabismo.

Cuando se habla de oclusión todos sentimos temor al hacerlo por la misma falta de conocimiento del tema. ¿Cuánta oclusión realizar?, ¿cual ojo debo ocluir? ¿Y si tapo el bueno y pierde agudeza visual y dirección? ¿Cuándo debo ocluir el ojo ambliope? ¿Y cuántas horas? Mucho se ha escrito sobre el tema pero compartiremos con vosotros los criterios de tratamiento de Lucía Sanín de Gutiérrez, por considerarlos nuestros ya que se han aplicado con resultados certeros por más de 40 años de ejercicio profesional. Abordaremos este tema paso a paso. 4.1- Para qué ocluir 4.2- Reflejos a tratar 4.3. Qué condiciones ocluir 4.4. Tipos de oclusión 4.5-Como ocluir con seguridad 4.1- ¿Para qué ocluir? Ocluimos tanto para preservar como para desarrollar las condiciones normales de los reflejos monoculares y binoculares, así como la agudeza visual, cuando están alteradas. También ocluimos para debilitar los reflejos anómalos instaurados al obligar al ojo problema al desuso de sus funciones. 4.2- Reflejos a tratar El reflejo básico a tratar es el de la fijación. Y no debemos olvidar el desarrollo ontogenético del mismo, nacemos con este reflejo en blanco pero durante los 3 primeros meses de vida si no existe ningún obstáculo que impida su buen desarrollo, nuestro disco duro establecerá las bases perfectas para el desarrollo foveal monocular y posteriormente binocular. Por medio de este reflejo de fijación podemos seguir el objeto de nuestro interés y podemos así mismo alternar entre distintos puntos en movimiento, los que llamaremos reflejos

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monoculares de fijación y refijación. Mediante este reflejo de fijación desarrollaremos la agudeza visual de la fóvea centralis, la direccionalización o localización derecho al frente, para convertirse en nuestro punto 0º o de referencia para direcciones visuales relativas a él. En el ser humano el campo visual comienza a organizarse visualmente cerca de los 6 meses, inicia un proceso de superposición de las retinas nasales cuando se fija un objeto único con las fóveas de los dos ojos simultáneamente. Esta superposición cortical de las imágenes oculares es lo que da lugar al reflejo de fusión. Y para que éste exista es necesario que las imágenes a fusionar sean iguales en tamaño, forma, nitidez y que procedan de direcciones visuales similares. Si se presentan alteraciones de localización (dirección) o de nitidez (agudeza visual) o bien de tamaño de la imagen (defecto refractivo), la visión binocular será francamente imposible. El sistema visual es de una gran plasticidad y tratará por todos los medios de generar visión binocular, así sea creando una binocularidad burda, de allí que un sujeto con alteraciones parciales podrá eventualmente tener percepción simultánea, fusión gruesa o llegará a su máxima expresión instituyendo la estereopsis en el caso de normalidad de todas las condiciones oculares. Cuando se presenta un estrabismo una de las fóveas logrará su objetivo al fijar el punto deseado, pero la otra fijará un punto periférico ya sea nasal o temporal dependiendo del tipo de estrabismo lo que srcinará dos condiciones que vale la pena aclarar, la confusión y la diplopia. Confusión por percibir en las fóveas de cada ojo dos imágenes diferentes que localizan en el mismo sitio y la diplopia por percibir el punto objeto de atención del ojo sano con localización derecho al frente de ese ojo y percibir simultáneamente la de un punto periférico del ojo desviado, con una dirección visual homolateral o contralateral según el tipo de desviación. Para evitar esta molesta situación nuestro cerebro instaura el reflejo inhibitorio de la supresión, formando dos escotomas uno a nivel central y otro a nivel periférico. Este reflejo anómalo de la supresión es el primero de una cascada de reflejos anómalos que pueden empeorar el cuadro. Luego, según las capacidades de adaptación del sujeto y según las características de la desviación se establecerán secuelas tales como la correspondencia

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sensorial anómala, condición en la cual un punto de la retina periférica del ojo desviado hace pareja en localización con la fóvea del ojo director. Se ha perdido en este caso la dirección visual principal por parte de la fóvea del ojo no dominante, en la visión binocular. Si como optometristas nuestro diagnóstico es oportuno y determinamos un proceso de intervención aún estamos en posibilidades de ayudar a evitar males mayores. ¿Pero cómo? Pues si ocluimos el ojo director, nuestro ojo desviado si estamos en tiempo todavía, es capaz de dirigir la fóvea al campo objeto de atención. Cuando se pierde esta capacidad se ha perdido el reflejo de la fijación y nos enfrentamos a uno de los más serios problemas a tratar en terapia visual, la fijación excéntrica con pérdida de la dirección visual principal y subsecuente pérdida de la agudeza visual.

Fijación central Fijación excéntrica

Cuando se realiza una cirugía posicional del estrabismo y no se han rehabilitado los reflejos tanto monoculares como binoculares es probable que el estrabismo después de un tiempo ve vuelva a instaurar o peor aun que se desvíe hacia la posición contraria por falta de un reflejo yunta que los controle adecuadamente. En el mejor de los casos obtendremos una cosmética adecuada pero no existirá una rehabilitación funcional. Al iniciar tratamiento si se quiere obtener un resultado funcional óptimo es de suma importancia no olvidar que el resultado final siempre deberá ser una buena visión binocular simple y confortable y cuando ese resultado es poco probable de obtener se debe pensar en una corrección cosmética con buena alternancia para preservar la capacidad de fijación de cada ojo por separado con una buena agudeza visual por cada uno y supresión de la imagen del ojo que no está fijando; conservando de esta manera la mejor agudeza visual posible de cada ojo y evitando la diplopia. Para obtener esta alternancia será nece-

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sario ocluir de acuerdo al caso. En los pacientes en los que sí se cree posible alcanzar los resultados deseados deberá usarse la oclusión apropiada desde el inicio del tratamiento hasta que se vaya obteniendo visión binocular simple y la posibilidad de realizar el último de los reflejos binoculares, la vergencia. 4.3. Qué condiciones ocluir Para decidir si es pertinente la oclusión y qué tipo de oclusión se usará tendremos en cuenta la posición de los ojos y las condiciones sensoriales inherentes. Clasificaremos las anomalías sensoriales de acuerdo a la disminución de la agudeza visual, y de la direccionalización o localización. La primera es muy o mucho más fácil de evidenciar y la segunda pasa casi desapercibida para el paciente. Los problemas de agudeza visual pueden estar asociados a ojos derechos o desviados y son casi siempre de srcen refractivo, mientras que los de localización o direccionalización están asociados a la posición de los ojos existan o no existan problemas de visión. En muchos casos encontramos ambliopías sin estrabismos y estrabismos sin ambliopías pero en ojos desviados es más frecuente encontrar las dos anomalías simultáneamente. Oclusión de acuerdo a las desviaciones En forias si no hay ambliopía no se ocluye, si hay ambliopía se ocluye: se usa oclusión parcial que ayuda a mejorar la AV sin disociar totalmente los ojos. Ya hemos introducido el filtro rojo en el curso anterior y será a discreción de cada uno de nosotros determinar si esa oclusión parcial puede ser alternada con 10 ´ diarios de Brinker y Katz para reforzar la rápida recuperación de la AV. Es menester medir la AV a cada control para evitar el debilitamiento del reflejo de fusión y la aparición de un estrabismo. En forias-tropias si la desviación es intermitente en el tiempo o desviaciones que no están presentes todo el tiempo, o cambian según la hora del día, deberá en vez de ocluir fortalecer la musculatura extrínseca a tope para evitar estas oscilaciones o intermitencias. Recordemos que en la miastenia gravis, el deterioro suele ser más complicado al finalizar la tarde, por lo que deberemos evitar la fatiga ocular y colaborar al paciente con terapia de oclusión, ya que al ser un tratamiento pasivo, permitirá al ojo preservar AV y localización, evitando confusión y diplopia. En forias-tropias de tipo periódicas o a una determinada distancia deberemos analizar si son > o < de 20 prismas. Si son < de 20 prismas, con sensorialidad normal y sin alteraciones de Ambliopía y con leves alteraciones de localización a las post-imágenes, entonces la trataremos como a una foria sin ambliopía y por consiguiente no ocluiremos. Si por el

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contrario con las mismas condiciones hay ambliopía se utilizará oclusión parcial. Si el cuadro empeora y además de ambliopía hay anomalías de localización a diferentes pruebas entonces sí ocluiremos en forma total. Siempre que hay oclusión total los controles deberánson ser>frecuentes para evitar desviación falta de estímulo. Cuando estas desviaciones a 20 prismas y tenemos alterada por la musculatura y la sensorialidad lo normal es iniciar con oclusión total. En tropias sea cual fuere el srcen, sentido de la desviación, o edad de aparición, se requiere oclusión total, ya sea para preservar condiciones sensoriales normales o para ayudar a corregir las anómalas por desuso. Saber qué tanta oclusión aplicar a un sujeto dependerá de la fijación, de la AV y de la capacidad de alternancia por lo tanto las desviaciones las clasificaremos en desviaciones monoculares a) con fijación excéntrica b)con anomalías de localización, orientación o direccionalización - con sensorialidad normal - con sensorialidad o correspondencia sensorial anómala c) de a y b como el síndrome de Swan y estrabismos generalmend) combinación sin secuelas sensoriales te traumáticos de aparición reciente o virosis, cambios de temperatura, intoxicación o causas idiopáticas. Desviaciones alternantes: En este subgrupo la ambliopía es bastante más frecuente y bastante más profunda y normalmente usan un ojo para cerca y el otro para lejos, en esta situación la oclusión dependerá de la corrección y localización mono y binocular 4.4. Tipos de oclusión Total: cuando impedimos del todo el paso de estímulos visuales al ojo. Es supremamente disociadora, ya que al bloquear completamente el estímulo su efecto es más fuerte, impidiendo el uso de los reflejos binoculares. Suele ser de preferencia cuando ya se ha perdido el paralelismo. Parches hay de tela, de adhesivo, de caucho, de micropore quirúrgico, con dibujos pediátricos, etc etc. Los adhesivos tienen la mejor aceptación entre ortoptista y se suele iniciar tratamiento con controles periódicos y cuidado de la piel con tintura de Benjuy.

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Parcial: cuando disminuimos la intensidad del brillo y nitidez del estímulo luminoso pero este se alcanza a percibir o cuando ocluimos parte del campo visual de un ojo. Es ideal en casos de ambliopía o supresiones sin estrabismo.. Se puede usar parcial en forma permanente o total por períodos cortos. •

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oclusión total por períodos de media hora hasta el máximo de dos horas diarias. cinta adhesiva sobre el lente hasta bajar la AV 2 líneas por debajo de la visión del ojo ambliope. El lente dióptrico de AO con visión de 20/200 Atropinización: estilo de terapia farmacológica efectiva en AV de 20/50 o mejor sobre el ojo dominante.

Este tipo de oclusión parcial no debe o no es recomendado usarlo en tropias o foriastropias, puesto que solo mejorará la agudeza visual pero no la localización. Una correspondencia sensorial anómala no debe tratarse con este tipo de oclusión pues los dos ojos recibirían estímulos visuales simultáneamente manteniendo el estado anómalo que se trata de corregir. Tampoco debe recomendarse oclusión por horas, porque la acción benéfica del bloqueo se pierde al desocluir. En nuestra experiencia el filtro rojo tipo kodaloide # 96, filtra color mas no forma y repetimos, es una excelente terapia anti supresiva. Recomiendo utilizarla sobre el ojo no dominante y posterior al tratamiento realizar intercambio de ojos. Recordad que es supremamente disociante y al realizarla simultáneamente con la oclusión parcial se deberá recomendar medidas de precaución, por disminuirse significativamente la AV y el sujeto puede caerse. El filtro rojo o técnica de Brinker y Katz estimula conos y favorece la rápida recuperación de localización y agudeza visual. Se puede y debe mezclar con terapia de oclusión total y parcial. 4.5 Como ocluir con seguridad El objetivo de la oclusión como terapia de pleóptica, es ayudar a la obtención del reflejo foveal de fijación con dirección visual derecho al frente y el mayor desarrollo posible de la agudeza visual. El objetivo de la oclusión como terapia de ortóptica es la preservación o la corrección de los reflejos binoculares, impidiendo el uso de la visión simultáneamente de los ojos desviados.

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Una fórmula mágica de oclusión no existe, tips de orden 2*1 o 4*1 dependerán de agudeza visual, localización y sensorialidad. Lo importante de recordar es que la oclusión apropiada es la total cuando queremos borrar patrones anómalos de sensorialidad y lo demás deberemos jugar con lo relativo a agudeza visual, direccionalidad y sensorialidad. Cuando las tropias son traumáticas frescas se recomienda la oclusión total del ojo afectado para evitar contracturas posteriores como consecuencia de estímulos que podrían causar confusión y diplopia causada por la posición anómala de los ojos y así preservar los reflejos normales. Generalmente se tratan estos casos con ortóptica, haciendo ejercicios de vergencias hasta que la desviación desaparezca.

Cuando las desviaciones tienen fijación excéntrica, nos enfrentamos al patrón anómalo más difícil de manejar y la respuesta que demos a nuestros pacientes dependerá del tiempo de instaurado el defecto, de la edad de aparición de la edad para el tratamiento. Una fijación excéntrica no se instaura de la noche a la mañana, requiere de tiempo y es ahí donde nuestra intervención es fundamental.

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5. Pruebas Diagnósticas Básicas de las Anomalías Estrábicas. Este test nos dará información acerca de si una desviación es un estrabismo o es una heteroforia. También podemos cuantificar mediante la barra de prismas la magnitud de la desviación. ¿Qué observamos al hacer Cover test en estrabismo Convergente?

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“El Cover test en un estrabismo convergente del OD: a) el OD está desviado; b) al tapar el OI ambos ojos se mueven hacia la derecha, de forma que el OD toma la fijación; c) al destapar el OI ambos ojos se mueven hacia la izquierda, de forma que el ojo izquierdo toma de nuevo la fijación; d) al tapar el OD no se mueve ninguno de los dos ojos, y e) al retirar el oclusor no(Pickwell, hay movimiento de Hering”. 1996) alguno. Nota: AO se mueven a la vez, de acuerdo con la Ley ¿Qué observamos al hacer Cover test en estrabismo Divergente?

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“El cover test en un estrabismo divergente del ojo derecho con hipertropia del OD: a) el OD etá desviado hacia fuera y hacia arriba; b) al tapar el OI ambos ojos se mueven hacia la izquierda y hacia abajo, de forma que el ojo derecho toma la fijación y hacia abajo, de forma que el OD toma la fijación; c) al destapar el OI ambos ojos se mueven hacia la derecha y hacia arriba, de forma que el OI toma de nuevo la fijación; d) y e) al tapar y destapar el OD estrábico no se produce movimiento en ninguno de los dos ojos. (Pickwell, 1996) Cuadro resumen del manejo del Cover: Movimiento del ojo al destapar Dentro Fuera Arriba Abajo

Dirección de la desviación Exo Endo Hipo Hiper

Situación Base prisma neutralizador Nasal Temporal Superior Inferior

5.2 Test de los tres pasos de Parks. Se utiliza la prueba de los tres pasos para detectar el músculo implicado en la motilidad vertical del ojo que es responsable de la diplopia vertical. •

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Primer paso: Se debe determinar el ojo más elevado (hipertrópico, debe relacionarse esto con el ojo que ve la imagen más baja) en posición primaria de mirada (ppm). Se evita la compensación de la postura de la cabeza. Si el ojo es el derecho, estará afectado uno de los músculos depresores del ojo derecho (OS o RI) o uno de los elevadores del ojo izquierdo (OI o RS). Segundo paso: determinar si la hipertropía aumenta cuando el sujeto mirar a la derecha o a la izquierda. Si lo hace al mirar a la izquierda, el músculo débil será un elevador del ojo izquierdo (RS, que actúa mejor en abducción) o un depresor del ojo derecho (OI que actúa mejor en adducción). Tercer paso: determinar si la hipertropía cambia al inclinar la cabeza a la derecha o a la izquierda. Si aumenta al girar a la izquierda, el músculo paretico será un rotador interno del ojo izquierdo (RS), si aumenta al girar a la derecha será un rotador interno del ojo derecho (OS). (Maniobra de Bielchovsky) Opcional: cuarto paso, medir la torsión ocular (varilla de Maddox, fotografía del fundus, oftalmoscopia indirecta); quinto paso, si empeora al mirar hacia abajo, el músculo débil será probablemente un depresor y viceversa (sólo es útil en fase aguda). La prueba de los tres pasos no es válida en situaciones en las que se rompan las reglas de la diplopia (miopatías, estrabismo de larga evolución, etc.).



5.3 Test de Hirschberg:

“Método de Hirschberg para la estimación del ángulo del estrabismo. a) EL reflejo de una luz sobre la córnea aparece desplazado del centro de la pupila a razón de 1mm por cada 20 DP (11º) de desviación del ojo. En la figura se muestra la posición del reflejo respecto del margen pupilar, en dos desviaciones distintas. b) apariencia de un estrabismo divergente del OI de unas 20 DP. Aquí se asume que el ángulo kappa es nulo, por lo que el reflejo estará centrado en el OD, que no está desviado. En la mayoría de los hipermétropes, el ángulo Kappa es de 4 a 9 DP, con el reflejo en la parte nasal de la pupila. En miopes este ángulo normalmente es menor, pudiendo el reflejo estar centrado o incluso en la parte temporal de la pupila. Deberemos fijarnos en la posición del reflejo en el ojo no ambliope (con el otro tapado), antes de hacer la estimación del ángulo del estrabismo binocularmente, que se obtiene juzgando la diferencia de posición del reflejo en el ojo estrábico. Por consiguiente en un estrabismo convergente del OD con un ángulo Kappa grande, los reflejos aparecerán en la misma posición que en el caso ilustrado en b). (El ángulo Kappa es la diferencia angular entre el centro de la pupila y el punto de corte entre el ojo visual y el plano de la pupila.)” (Pickwell, 1996)

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Para evaluar el Alineamiento ocular y equilibrio muscular utilizamos las siguientes pruebas 5.4 Maniobra de Bielchovsky

(Dr.Perea)

Esta prueba se utiliza para reconocer la parálisis del IV par craneal que inerva el músculo OBLICUO SUPERIOR O MAYOR. Este musculo tiene una acción depresora e intorsionadora (rotadora interna) y el RECTO SUPERIOR tiene una función elevadora e intorsionadora (rotadora interna). Cuando aparece una afectación del Oblicuo superior o Mayor, el ojo afectado se encuentra en Hipertropia. Para evitar la diplopia el sujeto inclina la cabeza al lado contrario del lado afecto. Con esto evita la utilización del Oblicuo mayor, pues lo que se requiere es rotación externa del ojo afecto y no rotación interna, que es la que pondría al descubierto una hipofunción del Oblicuo Superior o Mayor. Con ello también se haría patente la aparición de una hipertropia de ese ojo, por predominio del recto superior, el único que tiene buena función rotadora interna, pero a su vez elevadora.

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5.5 Test Δ 4 base Ext. Se trata de un test muy útil para detectar microtropias, ya que con el cover no suele apreciarse ya que son ángulos tan pequeños que pueden pasar inadvertidos. Lo desarrolló Irvine hacia 1948. Consiste en “colocar un prisma de 4 dp de Base Externa delante del ojo dominante, lo que provoca un desplazamiento de la imagen en la retina de manera que el ojo se moverá hacia dentro para tomar la fijación. Siguiendo la Ley de Hering de igualdad de los movimientos oculares, el otro ojo se moverá lateralmente en la misma dirección. El profesional observará así un movimiento versional de los ojos en lugar de un movimiento de convergencia que ocurre en pacientes con visión binocular normal. Cuando se retira el prisma habrá un movimiento lateral de recobro de los dos ojos que se producirá en la misma dirección para ambos. Si el prisma se coloca delante del ojo ambliope, la imagen se desplazará en la retina dentro del área de supresión, por lo que no se producirá ningún movimiento de los ojos. De este modo si existe ambliopía en un ojo y no se produce ningún movimiento en el cover test normal, una respuesta como la indicada en el test del prisma de 4 dp confirmar la presencia de microestrabismo”. (Pickwell, 1996) A continuación vemos un esquema del test 4 DP Base Externa:

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6. ¿Qué debo tener en cuenta al hacer Tv en las Anomalías Visuales Estrábicas? FASE MONOCULAR: Para lograr que AO trabajen simultáneamente, cada ojo debe haber logrado sus mejores habilidades de forma monocular. Por esta razón primero se trabaja monocularmente. Además si los ojos no se alinean en la misma dirección será imposible que la visión binocular se produzca. Es decir el sujeto debe localizar el objeto en el mismo lugar con cada ojo y ese debe ser el lugar correcto. Esta fase suele ser ignorada y sin embargo es quizá la más importante ya que a partir de ella se puede empezar a construir la visión biocular y la visión binocular. A continuación el uso de luz estroboscópica y luces con ritmo alfa permite eliminar la supresión junto con ejercicios específicos anti supresión. Esta fase hará más fácil la entrada en la fase biocular e incluso la binocular. Si el sujeto no ha visto nunca la imagen del ojo desviado en el mismo sitio que la imagen vista con el ojo dominante, probablemente esta transición de empezar a ver con AO a la vez será difícil. ATENCIÓN: en cuanto al uso de estas luces estroboscópicas cabe decir que los pacientes con epilepsia o con algún tipo de convulsiones, pueden presentar una reacción fotocompulsiva. Por lo cual es conveniente asegurarse que el sujeto no tiene esta enfermedad, incluso preguntar si hay antecedentes familiares de epilepsia. Además aun no habiendo antecedentes personales ni familiares, podemos hacer una pequeña prueba y asegurarnos que su reacción es normal. Básicamente la técnica consiste en acercar la luz estroboscópica al ojo que suprime. Después poco a poco la vamos alejamos de ese ojo, cuando observemos que la persona ya es capaz de utilizar ambos ojos simultáneamente. Si es preciso volveremos a usar esta técnica en otro ejercicio anti supresión. Una vez que ya es capaz de controlar su supresión este ejercicio quedara eliminado. La luz del estroboscopio debe ser lo más cercana al ritmo alfa posible. Una forma sencilla de saber si estamos en ese punto es empezar con la luz al máximo de frecuencia y a partir de ahí reducimos la frecuencia hasta que observemos el “fenómeno del realzamiento del brillo”. Este fenómeno es sencillo de comprobar haciéndolo varias veces antes de trabajar con el paciente. Es preferible utilizar un estroboscopio ligero y sencillo que podamos coger con la mano y acercarlo hacia nuestro paciente las veces que sea necesario. También hay algunos instrumentos como el TBIT (Translid Binocular Interacter Trainer) y el

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ABE (Alpha Brightness Enhancement) que trabajan con luces que destellan a ritmo alfa, cuya función es muy similar a la luz estroboscópica. Estas técnicas han supuesto una gran paso en la eliminación de la supresión. FASE BIOCULAR: A partir de ahora empezaremos a utilizar la gafa rojo-verde y el separador. A muchos pacientes les choca la visión doble si no hay tenido nunca diplopia, sobre todo. Es decir como que no les encaja en su esquema mental. Si embargo nosotros les pedimos que vean dos imágenes para poder superponerlas y fusionarlas a continuación. El separador es muy útil en estos casos porque el OD solo ve en el campo derecho y el OI solo ve en el campo izquierdo. También es muy útil un espejo pequeño de mano con el que realizamos el ejercicio de superponer dos imágenes diferentes. Este ejercicio ayudara al sujeto a comprender que cada ojo tiene una imagen y que luego debe superponerlas. Practicaremos durante el curso. CRUZANDO EL VACIO ENTRE LA FASE MONOCULAR Y LA FASE BIOCULAR: en esta etapa los ejercicios se realizan con AO abiertos, aunque en ocasiones se estimula centralmente un ojo más que el otro. Para ello nos ayudamos de lámina polarizada y lente polarizadas. La lente roja en el ojo dominante, mirando papel blanco con letras o dibujos rojos, es otra técnica que ayudara. Otro ejercicio sencillo el prisma vertical para producir diplopia y a partir de ahí alinear las imágenes. La diplopia fisiológica es algo que un paciente que no ha tenido nunca visión binocular no habrá experimentado. Llegado el momento de comenzar a trabajar la diplopia y que el sujeto haga consciente que los dos ojos pueden trabajar a la vez, utilizaremos la diplopia fisiológica para explicárselo y para que lo practique tanto en casa como en consulta. Es una forma de empezar a controlar la supresión. BINOCULARIDAD: este es el penúltimo objetivo que nos hemos planteado en la terapia visual. Llegar hasta aquí habrá sido una aventura visual para el sujeto y posiblemente también para el profesional que le acompaña en el proceso. La binocularidad será por lo general, una etapa muy gratificante para el paciente, ya que ve y percibe los resultados de su esfuerzo. En esta fase también es importante incluir ejercicios en espacio abierto (similar a la vida real) así como no olvidarse de la visión periférica. Los instrumentos que trabajan la binocularidad son la mayor parte de ellos, limitadores de la periferia y de las distancias. No obstante son necesarios y muy útiles, ahora bien, hemos de proporcionar al sujeto situaciones de ejercicios similares al espacio real para que trasladar a la vida real lo experimentado visualmente en la sala de terapia, sea posible; no perdamos esto de vista. Las lentes estriadas de Bagolini serán de ayuda, también el cordón de Brock, cordón de Brock en movimiento, cartas salvavidas caminando, balancín a la vez que se realizan otros ejercicios como las cartas salvavidas o la regla de apertura, etc. No podemos olvidar las reglas de apertura doble y sencilla, flippers rojo verde, anáglifos

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y vectogramas para convergencia y divergencia, estrella de Von Orden. Cuando se realizan ejercicios con láminas anáglifos y gafa rojo-verde, comenzaremos por la fusión periférica, es decir lamina con círculos grandes, sin estímulos pequeños. La fusión central vendrá a continuación. Con en estas láminas pueden realizar ejercicios fusión en espacio abierto, proyectándolas la pared a lassedistancias que nos interesendee ir modificando dicha distancia. Pregunta: ¿cual crees que es el siguiente y último objetivo que nos planteamos en la terapia visual? Al acabar el curso debes tener resuelta esta cuestión. Según el Dr. Donald J. Getz hay “5 aforismos que es importante tener en cuenta durante la terapia binocular: 1. Antes de iniciar la terapia binocular se deben restablecer las habilidades monoculares. 2. La mayor parte de la terapia se debe hacer en espacio real. 3. El ambiente de la sala de terapia debe ser lo mas parecido posible al entorno de la vida real. 4. gradosmejores de libertad dentro del sistema visual. con la Ortóptica) 5. Construir Proporcionarle habilidades binoculares que (Diferencia las monoculares que tenía previamente.”

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7. Diseños de protocolos de terapia visual a través de casos clínicos. CASO 1: Niño de 7 años. Endotropia en Lejos y en Cerca. CSN. Sin enfermedades sistémicas asociadas. El desarrollo en la infancia ha sido adecuado. El niño funciona bastante bien en el colegio. Ningún tratamiento medico en la actualidad. AV 0,8 OD y AVOI 1. Tiene fusión y estereopsis en distancias lejanas e intermedias. Rx: OD +2,50 esf OI +1,75 esf QP: desvía el OD algunos momentos sobre todo en VP A tener en cuenta: quizá lo más importante es el orden de los ejercicios y lo que pedimos al sujeto en cada ejercicio. Sesión 1: • • • • •

Puntero en la pajita, monocular. Con gafas. Filtro rojo BK. OD Carril de equilibrio. Pelota de Marsden, monocular Casa: carril equilibrio, pajita y puntero OD y OI, Filtro rojo BK OD 10 min.

Sesión 2: •

• • •

Ejercicios de fijación en monocular: pinchar letras en el periódico y laberintos pequeños, monocular. Balancín con su gafa hacia delante y atrás. Diplopia fisiológica. Cordón de Brock Casa: + Cordón de Brock

Sesión 3: • • • •

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Encestar bolas a distancia de 40-60 cm. (monocular). Cordón de Brock + luces estroboscópicas Post imágenes en la pared sobre distintos objetos de tamaño mediano Casa: encestar bolas desde el carril de equilibrio (monocular) + Cordón Brock, mas cerca las bolas + carta de Hart.



Sesión 4: • • •

Secuencia simetrotónica. ej 1. Carta de Hart, monocular Flipper en VP +/- 1 +/- 1,50

+/- 2,00

• •

Flippercarta rojo de verde VP: +/1,50 con gafa rojo verde + luz estroboscópica Casa: Harten + Cordón de Brock + Flipper rojo verde en VP: +/1,50 con gafa rojo verde.

Sesión 5: • •

• • • •

Laberintos rojos con filtro rojo, boli negro y boli rojo. Acomodación: rejilla monocular, lectura texto letras grandes con barras rojo- verde y gafa R- V Cordón de Brock Secuencia simetrotónica. ej 2 Anáglifos en distancias medias. Casa: Carta de Hart/ rejilla, monocular + laberintos+ cordón de Brock

Sesión 6, 7, 8: • • • •

• • •

lectura texto escolar con barras rojo- verde y gafa R- V Continuación con anáglifos aumentando los niveles de dificultad. Seguir integrando la motricidad corporal y la visión en distancias medias y cercanas. Flippers +/- 2,00; +/- 2,50; +/- 3,00; Secuencia simetrotónica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5. Casa: Carta de Hart Rojo- verde con gafa rojo - verde, monocular (consolidar AV y evitar supresión) + secuencia simetrotónica, 3, 4, 5. + flotadores.

Sesión 9, 10: •

•

Mantenimiento de los objetivos conseguidos, mediante aumento de dificultad, aumento de los rangos de vergencias y aumento de la proximidad de los ejercicios, sin olvidar la visión a distancias lejanas y medias: flotadores sobre tabla equilibrio + cartaSecuencia de barrilessimetrotónica. + mayor potencia flippers en negativos. Casa: Ej. 6,en 7 +losflippers

Sesión 11, 12: • • •

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Flotadores Carta de barriles Vectogramas, leyendo con nitidez.



A partir de la sesión 12: a. Realizar ej 4 días en la primera semana b. Realizar ej 3 días en la segunda semana. c. Realizar ej 2 días en la tercera semana. d. Realizar ejMensual, 1 día en la cuarta semana----Revisiones: Bimensual, SemestralRevisión. con medición de valores al momento de la visita y refuerzo en consulta de límites normales. En la visita de los 6 meses, según los resultados obtenidos y lo que el sujeto nos exprese, valoramos si debe realizar algún ejercicio en casa específico o no. CASO 2 Consultó por remisión optométrica por forias-tropias alternantes y desestabilizadas, con sujeto obnubilado o estuporoso. A la valoración de la coordinación estática la Prueba de Romberg dió positiva y se observa lateralización a ojos abiertos. La Marcha es atáxica con aumento de polígono Antecedentes personales Trae resonancia magnética con paresia de lóbulo frontal, parkinson incipiente II par AVCC VL 0.8 AO AVCC VP 0.8 AO Fondo de ojo: Palidez discreta en disco óptico Percepción de color: normal Campimetría por confrontación: recorte del campo central Movimientos oculares: Versiones: Vergencias:hipoacción hipoacciónen enppm ppc PPC ausente a 60 cms Sacádicos alterados hacia el centro Seguimientos no precisos ni suaves, ptosis palpebral al esfuerzo motor

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Test de los 3 pasos: diplopia vertical OD imagen inferior OS Luces de worth: 5 luces, 2 luces abajo a la izquierda, 3 luces arriba a la derecha XTA. MEDICIONES

^CONV VL 0/0 ^CONV VP 0/0

^DIV VL -4/-2 ^DIV VP -2/-1

Habla con Tratamiento DESCRIPCIÓN: Ejercicios para realizar en consultorio PERIODO DE TIEMPO:

12-18 Sesiones 2veces/semana

TIEMPO: Realización de cada sesión o terapia 40´ - 45´ RECOMENDACIONES:

Alimentarias

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: estrabismo divergente exotropia alternante, insuficiencia de convergencia reservas fusionales y acomodativas alteradas, diplopia vertical. pares afectados: III PAR, OS Sesión 1 Se da Rx +3.00 -0.50*180 AV 1.0 +3.25 esf AV 1.0

add +1.75 AV 1.0 – 2^BN add +1.75 AV 1.0 – 2^BN

1. Manejo de la lateralidad y Direccionalidad Disparos Post Imágenes H-T-Bielchowsky Uni –ocular Binocular Ojos cerrados Ojos abiertos Toma de AVVL con Post-I Ejercicios de Derecho al Frente coordinación ojo-mano y BK en casa 2. ARN, ARP, trabajo de acomodación en casa Tabla de Hart. Sesión 2 1. Manejo de la lateralidad y Direccionalidad Disparos Post Imágenes H-T-Bielchowsky

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Uni –ocular Binocular Ojos cerrados Ojos abiertos 2. Amplitud Reservas Monoculares de acomodación a límites del paciente 3. 4. Amplitud Equilibrio Reservas Binoculares de acomodación a límites del paciente 5. cordón de Brock, Diplopia fisiológica Sesión 3 1. Ampliar Reservas fusionales a 8 PBE con a. Estimulo Real b. Luz c. Luz + Filtro Rojo 2. Diplopia Fisiológica en consultorio y en casa a 100 ejercicios 3. Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusión alternante por 10´ lapiz negro 4. Manejo de tabla de equilibrio 5. Flippers +/- 0.75; +/- 1,00; 6. Secuencia simetrotónica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5. Sesión 4 1. Ampliar Reservas fusionales a 12 PBE con d. Estimulo Real e. Luz f. Luz + Filtro Rojo 2. Diplopia Fisiológica en consultorio y en casa a 100 ejercicios 3. Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusión alternante por 10´ negro 4. Anáglifos gafas rojo verde ,lectura rojo verde fusión Sesión 5 1. Ampliar Reservas fusionales a 18 PBE Y 6 PBI EN VP con Estimulo Real Luz Luz + Filtro Fisiológica Rojo 2. Diplopia en consultorio y en casa a 100 ejercicios 3. Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusión alternante por 10´ 4. Tabla De Hart en casa VL y VP 5. Evaluación de correspondencia retinal. 6. Flippers +/- 2,00; +/- 2,50; +/- 3,00; 7. Secuencia simetrotónica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5.

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Se logró comunicación con el psiquiatra y aceptó recomendación de evaluar disminuir dosis psiquiátrica al 50%, se recibe valoración psicológica, que manifiesta no haber cambios de pérdida mayor de facultades

Sesión 6 Reservas fusionales a 22 PBE Y 8 PBI EN VP con 1. Ampliar a.Estimulo Real b.Luz c.Luz + Filtro Rojo 2. Diplopia Fisiológica en casa 5/1 Conv -Div 3. Ejercicios en casa de Brinker Katz con Filtro Rojo y Oclusión alternante 10´ 4. Tabla De Hart en casa VL y VP Sesión 7 1. Ampliar Reservas fusionales a 28 PBE Y 8 PBI EN VP con a. Estimulo Real b. Luz c. Luz + Filtro Rojo 2. Ampliar reservas fusionales de VL a 6 PBE Y 4 PBI 3. Ejercicios Diplopia Fisiológica casa 10/2 - DivRojo 10/2y Oclusión alternante 10´ 4. en casa deenBrinker Katz Conv con Filtro LAPIZ VERDE 5. Anáglifos hasta 22 prismas base externa 5. Tabla De Hart en casa vl y vp 6 Jin jin en casa a ojos cerrados Sesión 8 Mantenimiento de los logros alcanzados 1. Amplitud Reservas Monoculares de acomodación a limites 2. Amplitud Reservas Binoculares de acomodación a límites. Repaso ciclos de Conv-Div a límites en VL y VP 4. Diplopia Fisiológica en casa 10/2 Conv -Div 10/2 5. Ejercicios en casa de Brinker y Katz con Filtro Rojo y Oclusión alternante, 10´ LAPIZ VERDE 6. Tabla De Hart en casa VL y VP Sesión 9 1. Repaso por todas las Reservas fusionales y acomodativas a Límites 2. explicación de ejercicios para casa. 3. By K en casa con lápiz rojo , acomodación y Diplopia Fisiológica de Conv-Div 4. Se trabajo pelota de Marsden

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5. Tabla de equilibrio 6. Flipprers 7. Correspondencia retinal Sesiones 10,11 1. Amplitud Reservas Monoculares de acomodación a limites 2. amplitudciclos Reservas Binoculares de acomodación 3. Repaso de Conv-Div a limites en VL y VP a limites 4. Diplopia Fisiológica en casa 10/2 Conv-Div 10/2 5. Ejercicios en casa de Brinker y Katz con Filtro Rojo y Oclusión alternante por 10´ LAPIZ ROJO. 6. Tabla De Hart en casa vl y vp Sesiones 12,18 Control Mensual, Bimensual, Semestral con Medición de valores al momento de la visita y refuerzo en consultorio de límites alcanzados.

El tratamiento se realiza de forma continuada, 2 veces por semana durante 12 sesiones con resultados visibles en aproximadamente 2 meses. 2 últimas sesiones programadas mensualmente. Del resultado dependerá aumentar o nó el número La nueva corrección óptica con prismas permite un tratamiento pasivo (sin colaboración consciente del paciente) que apoyará las terapias visuales realizadas en casa y consultorio.

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8. Bibliografía

8.1.

Básica:

- Birnbaum MH (1993). Optometric management of nearpoint vision desorders. Boston: Butterworth-Heinemann. - Caloroso EE, Rouse MW (1999). Tratamiento clínico del estrabismo. Madrid: Ciagami. - Campbell WW, (2005) The ocular motor nerves. En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp149-191). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins - Celis J, Berbel A, Lopez-Romero S, Arias A C(2009). Nistagmus En: Rodríguez García JL (ed). Diagnóstico y Tratamiento Medico. (DTM)(pp 476-479). Madrid: Marbán - Doshi S (2001). Binocular vision and orthoptics: investigation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann. - Griffin JR, Grisham JD (2002). Binocular anomalies: diagnosis and vision therapy. Boston: Butterworth-Heinemann. -tratamiento. Pickwell D (1996). Anomalías Barcelona: Jims. de la visión binocular: investigación y - Rutsein RP, Daum KM (1998). Anomalies of binocular vision: diagnosis and management. St. Louis: Mosby. - Scheiman M, Wick B (2002). Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative and eye movement disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins - Rowe FJ (2004). Clinical orthoptics. Oxford: Blackwell - Von Noorden, GK (1997). Atlas de estrabismos. Madrid: Ciagami. - Getz D.J. Estrabismos y ambliopías, Madrid. - Paz SB, Perea Y, Relación entre el sistema de acomodación, el sistema de vergencias y los problemas de lecto-escritura en los niños de segundo a cuarto de primaria de un colegio de bogotá, 57-64, nova - publicación científica - ISSN:1794-2470 vol.5 no. 7 enero - junio de 2007:1-100

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8.2.

Enlaces de interés:

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terapias visuales

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