2004 Escoliosis Idiopática. Estrategia Diagnóstica Fisiopatología y Análisis de La Deformación

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Escoliosis idiopática. Estrategia diagnóstica, fisiopatología y análisis anális is de la deformación N. Khouri R. Vialle P. Mary C. Marty

Resumen. – La escoliosis idiopática aparece en niños en perfecto estado de salud y sin ninguna causa aparente. Se trata de una deformación progresiva de la columna en los tres planos del espacio, que tiene como consecuencia una rotación vertebral que produce una gibosidad y una modificación del equilibrio sagital del tronco. El diagnóstico de escoliosis es fácil mediante la simple exploración del tronco inclinado hacia adelante, que pone en evidencia la gibosidad y permite descartar gran número de «actitudes escolióticas». La escoliosis tiene un riesgo de agravamiento, especialmente claro durante el período de crecimiento. En la pubertad, la escoliosis puede evolucionar en ocasiones hacia una deformación importante, sobre todo en caso de escoliosis que aparecen en etapas iniciales de la infancia. Hay que vigilar atentamente todos los casos de escoliosis, al menos dos veces al año, durante el período de crecimiento. © 2004 Elsevier SAS, Parı ´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Escoliosis idiopática; Exploración física; Gibosidad; Pubertad; Crecimiento

In I ntroducción

Exploración Explora ción física [26]

La escoliosis estructural se define como una alteración anatómica sobre un sector más o menos extenso de la columna vertebral en los tres planos del espacio, axial, sagital y frontal (coronal). Es una deformación de la columna que no es completamente reducible, a diferencia de las simples simples actitudes actitudes escolióticas escolióticas.. Por tanto, la escoliosis escoliosis estructural es una deformación tridimensional, a diferencia de las deformacion deformaciones es desarrolladas desarrolladas en un solo plano, plano, como las cifosis.

Se debe realizar la exploración física de forma metódica, para que sea reproducible. La exploración del tronco confirma y define la escoliosis. La exploración general descarta una posible etiología. La valoración del crecimiento y de la maduración ósea permite evaluar el riesgo de evolución de la deformación.

Para establecer establecer el diagnóstico diagnóstico de escoliosis, escoliosis, tiene que haber en la exploración física y en las pruebas radiológicas una desviación lateral, una rotación vertebral que produzca una gibosidad y la mayoría de las veces una alteración del perfil. La escoliosis idiopática es una deformación estructural de la columna vertebral, que aparece y evoluciona durante el período de crecimiento, sin relación con otros procesos patológicos aparentes, a diferencia de las escoliosis secundarias, como las neurológicas o las malformativas.

AN AM NE S IS Es fundamental y permite precisar: – los antecede antecedentes ntes personales personales y el desarro desarrollo llo psicomoto psicomotorr desde el nacimiento; – los posibles antecedentes familiares de escoliosis; – la fecha y las circunstancias del descubrimiento de la deformidad raquídea; – sus repercusiones repercusiones funcionales; – sus repercusiones repercusiones psicológicas; – las radiografías anteriores anteriores y los tratamientos previos.

N. Khouri (Médecin (Médecin adjoint) R. Vialle (Interne (Interne des hôpitaux de Paris) Adresse e-mail: [email protected] Servicede Servicede chirurg chirurgie ie orthopéd orthopédiqueet iqueet de l’enfant l’enfant,, Fondatio Fondation n hôpitalSainthôpitalSaint-Josep Joseph, h, 185,rue RaymondRaymondLosserand, 75014 Paris Paris cedex 14, France. P. Mary (Praticien (Praticien Hospitalier) Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital Armand Trousseau,26 avenue du docteur Arnold Netter, Netter, 75571 Paris cedex 12, France. C. Marty (Praticien (Praticien Hospitalier) Service de rééducation neurologique, Unité neuro-orthopédie et scoliose, et GRUBR (Groupe de recherche recherche universitai universitaire re de biomécaniqu biomécaniquee rachidienn rachidienne), e), hôpital hôpital Raymond Raymond Poincaré, Poincaré, 92380 Garches, France.

EXPLORACIÓN DEL TRONCO La exploración se realiza con el paciente totalmente desnudo de pie, y después después sentado y acostado. acostado. ¶

En bipedestación bipedestación

Hay que explorar al paciente de espaldas, de perfil, de frente y desde arriba. Previamente hay que verificar que haya un buen equilibrio de la pelvis, comprobando la horizontalidad

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Escoliosis idiopática. Estrategia diagnóstica, fisiopatología y análisis de la deformación

Aparato locomotor

Figura 2

El equili equilibri brioo en el plano plano front frontal al está está respe respetad tadoo en esta esta pacien paciente te conescolios conescoliosis is idiopá idiopátic tica. a. La vertic vertical al desde desde la apófisi apófisiss espino espinosa sa de C7 pasa pasa por el surco interglúteo. No obstante, existe una asimetría del reparto de la masa ponderal, que da un aspecto de traslación. Se observa en esta vista de espaldas la asimetría del pliegue de la cintura, más marcado del lado izquierdo.

Figura 1 Explora Exploracióndel cióndel pacientecon pacientecon escolios escoliosis is en bipedest bipedestació ación, n, de es paldas, con la pelvis horizontal. La verticalidad se visualiza gracias a la plomada colgada desde la apófisis espinosa de C7. El médico que explora al pacientepuedeapre cientepuedeaprecia ciarr asíel equili equilibri brioo globaldel globaldel tronco(E) tronco(E) y el desni desnivelde velde los hombros (D). de las dos crestas ilíacas. Se compensará cualquier desigualdad en la longitud de los miembros inferiores que produzca una oblicuidad de la pelvis en el plano coronal mediante una compensación bajo el pie correspondiente. La visión dorsal (Fig. 1) permite detectar la deformación en el plano frontal. Con ayuda de una plomada suspendida desde la apófisis espinosa de C7 se evalúa el equilibrio general del tronco. El equilibrio raquídeo es bueno si la plomada pasa por el surco interglúteo. Cuando la plomada cae a la derecha o a la izquierda del surco interglúteo, existe un desequilibrio lateral. Su importancia se determina midiendo, en milímetros, la distancia entre la plomada y el surco interglúteo. En ocasiones, el tronco parece equilibrado con la plomada, pero la deformación escoliótica produce una asimetría en el reparto del peso a un lado y otro de la línea media (desequilibrio ponderal), produciendo un efecto de traslación (Fig. 2). La línea de los hombros puede mantenerse en sentido vertical o ser oblicua. Cuando el pliegue de la cintura es asimétrico, refleja la existencia de una desviación de la columna toracolumbar o lumbar. La exploración de perfil del paciente (Fig. 3) permite estudiar, con la ayuda de la plomada, las curvas raquídeas en el plano sagital y valorar los defectos más frecuentes, como la lordosis torácica, la cifosis toracolumbar e incluso la cifosis lumbar. La visión frontal permite precisar de nuevo la posición de los hombros, su posible diferencia de altura y el aspecto simétrico o asimétrico del pliegue de la cintura. El tórax también puede presentar una deformación, como en las escoliosis torácicas, en las que el aspecto saliente de un hemitórax se debe a la rotación global de la caja torácica. La vista desde arriba permite percibir la asimetría de los hombros debida a la proyección anterior del hombro 2

Figura 3

Exploración del perfil deuna pacien paciente te conescolio conescoliosis sis.. La ploplomada apoyada sobre el relieve posterior rior dela colum columna na perm permitevalor itevalorar ar las curvas sagitales: la lordosis cervical, la cifosis torácica y la lordosis lumbar.

elevado por la convexidad de la curva torácica. También se puede visualizar la gibosidad de la escoliosis y la rotación de la caja torácica. La exploración del paciente de pie, inclinado hacia adelante, con las manos juntas y los miembros inferiores rectos, es un momento crucial. El médico que explora al paciente se suele colocar por detrás de él para valorar los relieves posteriores de la columna en proyección tangencial, pudiendo

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anotando la distancia entre las manos y el suelo. También es necesario estudiar la columna sector por sector en inclinación lateral y en los movimientos de rotación. Se puede buscar la reducibilidad de las curvas intentando levantar parcialmente al paciente por la cabeza. ¶

En posición sentada

Cuando el paciente está sentado sobre un taburete, que es la posición funcional más frecuente, se elimina la lordosis lumbar y se magnifican las alteraciones de las curvas raquídeas en el plano sagital. Se eliminan las actitudes escolióticas secundarias a las desigualdades de longitud de los miembros inferiores.

Figura 4

Exploración del paciente con escoliosis, de espaldas, en posición inclinada hacia adelante. El médico puede determinar así la gibosidad, cuya medida es delicada en ocasiones, como en este caso, en el que la deformación del tórax y de las costillas es poco importante.

identificar de esta forma el signo clínico patognomónico de la escoliosis: la gibosidad (Fig. 4). Es secundaria a la asimetría de los elementos paravertebrales de los dos lados de la línea media, secundaria a la rotación de los cuerpos vertebrales. Por tanto, la gibosidad es la consecuencia directa de la deformación estructural de la columna. Puede ser discreta y regular o por el contrario muy saliente y angulosa. Se mide con la ayuda de un nivel, evaluando la diferencia de altura entre el punto más saliente de la gibosidad y el punto simétrico con respecto a la línea media. Las gibosidades de las escoliosis torácicas siempre son claramente más marcadas, pues las costillas movidas por la rotación vertebral producen una sobreelevación más importante que las apófisis transversas lumbares. La exploración dinámica evalúa la flexibilidad y la reducibilidad. Se valora la flexibilidad global de la columna,

¶

En decúbito

El paciente está acostado sobre el abdomen al borde de la mesa, con los miembros inferiores en flexión. De esta forma se pueden valorar las curvas que persisten tras haber eliminado las posibles alteraciones de longitud de los miembros inferiores, las asimetrías de la pelvis y el efecto del peso. De nuevo, se puede evaluar la reducibilidad de las diferentes curvas en inclinación lateral y la flexibilidad de los ángulos iliolumbares. Tras establecer el diagnóstico de escoliosis, se completa la exploración física con el estudio etiológico y se debe anotar el estudio del crecimiento en un esquema, realizándose un registro fotográfico (Fig. 5)

Estudio etiológico Aunque un 70-80% de las escoliosis son idiopáticas, el estudio etiológico pretende buscar desde la primera exploración una enfermedad que produzca la deformidad

Figura 5

Estudio fotográfico de una escoliosis idiopáticatorácica. Deberepetirse en cadaconsultae incluye: • una vista frontal (A), que muestra el desequilibrio de los hombros y la asimetría del pliegue de la cintura; • una vista lateral (B), que permite el análisis de las curvas sagitales de la columna; • una vista dorsal (C) con la columna recta, que muestra la morfología raquídea global, la gibosidad, la asimetría del tronco, de los hombros y del pliegue de la cintura; • visiónoblicua (D)que muestra la gibosidady el as pecto general de las curvas sagitales; • una vista frontal (E) y una vista lateral (F) en flexión anterior de la columna que muestran la gibosidad.

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raquídea. Algunas causas son evidentes o conocidas antes de que aparezca la escoliosis. Es lo que ocurre en las deformidades raquídeas que acompañan a la pérdida de la marcha en un niño afectado de miopatía de Duchenne o de insuficiencia motora de origen cerebral. Algunas causas son m á s a t í p i ca s , p e r o p e s e a e l lo h a y q u e b u sc a r la s sistemáticamente en la primera consulta.

AN AMN ES IS Se buscan otras escoliosis en la familia, o alguna enfermedad genética o neurológica. Hay que precisar el comportamiento general del niño, su nivel escolar, sus actividades deportivas. Se debe buscar la presencia de retraso intelectual, incapacidad para realizar actividades deportivas, torpeza, etc. Es raro que exista dolor en el contexto de las escoliosis idiopáticas. Aunque a veces se encuentran dolores mecánicos, el carácter inflamatorio de estos dolores es mucho más preocupante. Un dolor diurno y nocturno, de intensidad creciente, con mala respuesta a los analgésicos simples y acompañado de signos generales (fiebre, pérdida de peso, astenia) puede hacer pensar en un tumor raquídeo o medular, o en una infección. En ese caso, se suelen acompañar de rigidez raquídea [14].

EXPLORACIÓN FÍSICA Incluye tres aspectos fundamentales para el estudio etiológico. ¶

Análisis del morfotipo

Debe ser exhaustivo, buscando una alteración de la talla, el peso o la envergadura. La hiperlaxitud y el dismorfismo facial pueden hacer pensar en un síndrome marfanoide, por ejemplo. La exploración cutánea permite buscar manchas «café con leche» en cantidad importante u otras lesiones que hagan sospechar una neurofibromatosis. La presencia de una alteración de la línea media, una vellosidad anómala, un angioma o un lipoma en la región sacra es sospechosa de una malformación vertebromedular subyacente (disrafismo espinal). ¶

Exploración neurológica

Permite el estudio global de la fuerza muscular, haciendo caminar al paciente de puntillas y de talones y haciendo una exploración rápida de los diferentes grupos musculares. La repetición de los movimientos busca una fatigabilidad anómala o un defecto en la relajación muscular (miotonía). Se realiza un estudio de la sensibilidad superficial, de la sensibilidad profunda y de los reflejos osteotendinosos en las cuatro extremidades. La abolición de los reflejos en los miembros inferiores es típica de una neuropatía periférica, mientras que la exageración de los reflejos de los miembros superiores y la abolición en los miembros inferiores es típica en caso de siringomielia. También se buscan posibles alteraciones esfinterianas. ¶

dolor. Cuando estos dolores son de tipo inflamatorio, la gammagrafía puede orientar hacia una zona precisa. Permite localizar un tumor benigno (osteoma osteoide, osteoblastoma) o maligno (sarcoma de Ewing).

Estudio del crecimiento CRITERIOS DE EVALUACIÓN La maduración puberal, que es indisociable de la maduración ósea (y en especial de la raquídea), se evalúa siguiendo varios criterios: – la curva de crecimiento, que ha de tener en cuenta la talla total y también la talla del tronco (medida de la talla en posición sentada); – el estadio de maduración sexual, valorado según la clasificación internacional de Tanner [42] (Fig. 6), que evalúa los caracteres sexuales secundarios, y en las niñas la fecha de la primera regla; – el estadio de maduración ósea periférica, mediante la determinación de la edad ósea según el atlas de Greulish y Pyle [21] y, para la maduración ósea axial, la prueba de Risser (Fig. 7) y el aspecto de las apófisis anulares vertebrales. En cada consulta, se anota el conjunto de estos elementos en un diagrama de control del niño escoliótico (cf infra: Evolución espontánea).

PUBERTAD Y CRECIMIENTO La pubertad comienza a los 11 años de edad ósea en las niñas y a los 13 años de edad ósea en los niños. El comienzo de la pubertad se caracteriza por la aparición de vello púbico, asociado en la mujer al desarrollo mamario y en el niño al aumento del volumen de los testículos. Durante la pubertad, el crecimiento no es constante. Consta de dos fases: una primera fase de gran crecimiento, que dura unos dos años, de los 11 a los 13 en las niñas, y de los 13 a los 15 en los niños; una segunda fase, en la que la velocidad de crecimiento disminuye, tras los 13 años de edad ósea en las niñas y los 15 años de edad ósea en los niños. Durante la pubertad, el crecimiento es mucho mayor en el tronco que en los miembros inferiores. Cuando la pubertad comienza, la velocidad de crecimiento anual se invierte en los segmentos: dos tercios para el crecimiento corporal, un tercio para los miembros inferiores. Un niño de 10 años crece todavía un total de 38 centímetros, de los cuales 20 en el tronco y 18 en los miembros inferiores. A partir de los 13 años de edad ósea en las niñas y de los 15 años en los niños, el crecimiento de los miembros inferiores d i s mi n u ye b r us c a m en t e . E l r e st o d e l c r ec i m ie n t o (aproximadamente 5-6 cm) se produce en el tronco. A esta edad, aparecen en la cresta ilíaca los primeros núcleos de osificación (Risser de grado 1).

Pruebas complementarias

Se hacen radiografías de la columna para detectar una alteración vertebral localizada (hemivértebra, ausencia del cierre del arco posterior, densificación). La resonancia magnética (RM) es fundamental si se encuentra una a l t e ra c i ó n n e u ro l ó g ic a . P e r mi t e d i a gn o s t ic a r u n a diastematomielia, una siringomielia, una malformación de Arnold-Chiari o un proceso expansivo dentro del conducto raquídeo, que debe buscarse si la escoliosis se acompaña de 4

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Diagnóstico por imágenes Se deben diferenciar tres tipos de pruebas radiológicas: la exploración estándar, que contribuye al diagnóstico; la exploración de control; la evaluación preterapéutica, necesaria para elaborar el programa terapéutico ortopédico o quirúrgico.

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Figura 6

Estadios de la madurez sexual (según Tanner [42]). A. Desarrollo mamario.

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B. Desarrollo del vello púbico. C. Desarrollo de los órganos genitales externos en el varón.

genital; siempre se debe pensar que estas exploraciones deben repetirse durante todo el crecimiento e incluso más tarde. Las dos proyecciones clásicas que posteriormente se repiten de forma comparativa son: – una radiografía anteroposterior (Fig. 8), en bipedestación, con la pelvis equilibrada, sobre una gran placa de 30 × 90 cm; permite visualizar toda la columna, desde la base del cráneo hasta la punta del sacro; no hay que conformarse con placas segmentarias;

Figura 7

Prueba de Risser. Se basa en la progresión de la osificación de la cresta ilíaca. Esta osificación se inicia en la espina ilíaca anterosuperior y luego progresa hacia atrás. Se divide esquemáticamente la cresta en tres tercios para definir los siguientes estadios: - Risser 0: ausencia de osificación; - Risser 1: osificación del primer tercio; - Risser 2: osificación de los dos primeros tercios; - Risser 3: osificación de toda la longitud de la cresta ilíaca; - Risser 4: inicio de la osificación de la fisis; - Risser 5: osificación completa de la fisis. La osificación completa de este cartílago de crecimiento que comienza en la parte posterior de la cresta ilíaca muestra el final del crecimiento de la columna.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE LA ESCOLIOSIS Hay que economizar siempre en este aspecto para no irradiar demasiado al paciente, especialmente en la zona

– una radiografía lateral completa (Fig. 9), en bipedestación, con los brazos horizontales, las manos apoyadas sobre un soporte regulable en altura; permite analizar el perfil de las curvas raquídeas y debe permitir el análisis de la pelvis ósea y del extremo proximal de ambos fémures; esto es fundamental para el análisis del equilibrio pelvirraquídeo (cf Anexo). ¶

Definiciones y análisis de la deformación

Para permitir el análisis en tres dimensiones de la deformación, primero son necesarias algunas definiciones. En el plano frontal (placa de frente en bipedestación), se denomina vértebra apical a la vértebra que más se aleja de la línea media. Es prácticamente horizontal. Las vértebras límite son las que están más inclinadas sobre la horizontal en cada extremo de la curva. Permiten calcular el ángulo de Cobb. 5

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Figura 8

Radiografía de frente de un paciente con escoliosis idiopática (torácica derecha y lumbar izquierda combinada). Se realiza sobre una placa de gran formato, de pie, con la pelvis bien horizontal.

Figura 10

Análisis de la deformación de frente de una escoliosis lumbar. La vértebra apical es L2, las vértebras límite inferior y superior son res pectivamente L4 y T11. Las vértebras de rotación neutra inferior y superior son respectivamente L5 y T10. El ángulo de Cobb es de 42º. Se realizan los trazados con un lápiz graso o mejor con un lápiz de mina de grafito fina. Las angulaciones se miden clásicamente con un goniómetro.

Figura 9 Radiografía lateral del mismo paciente. Esta radiografía debe permitir el análisis de los contornos de la pelvis, las cabezas y el iniciode lasdiáfisis de ambosfémures con el fin de analizar los parámetros pelvirraquídeos.

La curva se inscribe entre las dos vértebras límite, la superior y la inferior. Por definición, su lado es el de la convexidad. En caso de múltiples curvas asimétricas, se habla de curva mayor o principal refiriéndose a la de mayor amplitud en número de vértebras incluidas y a la de mayor rotación. Por el contrario, se habla de curvas menores o secundarias para referirse a las de menor amplitud. Se dice que una curva es compensatoria o de reequilibrio cuando no tiene ninguna rotación en la radiografía en decúbito.

Análisis en el plano frontal: medida del ángulo de Cobb (Fig. 10) ¶

Las vértebras neutras son las que no presentan rotación alguna a un lado y otro de la apical. Suele haber una diferencia de uno o dos niveles entre la vértebra límite y la vértebra neutra en cada extremo de la curva. 6

Este ángulo se construye por la intersección de la recta que prolonga hacia la concavidad el platillo de la vértebra límite superior con la recta que prolonga el platillo de la vértebra límite inferior hacia la concavidad. El ángulo formado de esta manera permite medir la amplitud de la curva en grados [9] . Durante el control, y para juzgar con objetividad la evolución de una curva, se deben realizar las medidas repetidas del ángulo de Cobb a partir de las mismas referencias, para que se puedan comparar. Si existe una curva suprayacente o subyacente, la vértebra límite inferior de la curva suprayacente es la misma que la vértebra límite superior de la curva subyacente. NB: No hay que perder de vista que la radiografía de frente no es más que una proyección de una deformación situada en los tres planos del espacio. Cualquier modificación en la colocación ante la placa radiográfica puede modificar mucho las medidas angulares. Una buena referencia es la pelvis ósea, que debe colocarse totalmente de frente en la radiografía de la columna completa.

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Escoliosis idiopática. Estrategia diagnóstica, fisiopatología y análisis de la deformación Figura 11

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Figura 12

Análisis de la deformación del perfil de una escoliosis idiopática (mismo paciente que la Fi gura 10). Además de los parámetros pelvirraquídeos, la radiografía lateral permite medir la cifosis torácica (CT) y la lordosis lumbar (LL).

Medida de la rotación vertebral a la altura de la vértebra apical (según Nash y Moe [31]): • grado 0: los pedículos son simétricos y equidistantes; • grado I: desplazamiento del pedículo convexo con respecto al borde lateral del cuerpo vertebral; • gradoII: el pedículoconvexo se proyectaen el segundo tercio del cuerpo vertebral; • grado III: el pedículo convexo se proyecta en el tercer tercio del cuerpo vertebral, cerca del medio del cuerpo vertebral; • grado IV: el pedículo convexo ha sobrepasado la línea media.

Figura 13

Medida de la rotación vertebral con la ayuda del torsiómetro (según Pedriolle [36]). La técnica consiste en trazar la línea rectaque pasa por el diámetro mayor del pedículo convexo. La su perposición de la regla transparente, colocada teniendo en cuenta los dos puntos A y A’ que materializan los bordes laterales de la vértebra, permite la lectura directa de la rotación pedicular sobre la escala graduada. ¶

Análisis en el plano sagital: placa lateral

(Fig. 11) El equilibrio raquídeo se valora con respecto a una línea vertical que desciende desde el conducto auditivo externo. En un paciente normal en bipedestación, esta línea pasa por el cuerpo vertebral de C6, de L3 y por el medio del platillo sacro. La cifosis torácica corresponde al ángulo formado por la intersección de la tangente al platillo superior de la primera vértebra torácica visible (T4) y de la tangente al platillo inferior de la duodécima vértebra torácica (T12). La lordosis lumbar corresponde al ángulo formado por la intersección de la tangente al platillo superior de la primera vértebra lumbar (L1) y la tangente al platillo inferior de la quinta vértebra lumbar (L5). ¶

Análisis en el plano axial

Varios métodos permiten precisar la rotación de la vértebra apical en la radiografía de frente. Método de Cobb [9] Se divide la vértebra apical en cinco partes iguales. Se evalúa el desplazamiento de la proyección de la apófisis espinosa con respecto al borde del cuerpo vertebral. Cuanto más aumenta la rotación, más se aleja la apófisis espinosa de la línea media y más se acerca al borde cóncavo. Se valora la rotación de 1 a 4 cruces. Método de Nash y Moe [31] (Fig. 12) También se divide la vértebra apical en seis partes iguales, pero se utiliza como referencia el pedículo convexo cuya proyección parece alejarse progresivamente del borde

convexo del cuerpo vertebral, a medida que la rotación aumenta. Se puntúa entonces la rotación en cruces o en porcentaje. Método de Perdriolle [36] (Fig. 13) La primera referencia es el eje mayor del pedículo convexo; la segunda referencia es el punto medio de los dos bordes laterales del cuerpo vertebral. La superposición en estas referencias de una pequeña regla de plástico llamada «torsiómetro» permite hacer una lectura directa del ángulo de rotación de la vértebra estudiada. ¶

Conclusión

Las dos radiografías estándar de la columna completa anteroposterior y lateral suelen permitir descartar una alteración de la trama o de la morfología ósea de origen tumoral, infeccioso, malformativo o distrófico. La radiografía de frente permite: – confirmar el diagnóstico clínico de escoliosis; – realizar las medidas que definen la curva escoliótica; – estudiar el aspecto de las vértebras, cuneiformes con la base menor en el lado de la concavidad; 7

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Figura 14

Radiografía en el «plano de elección» (según Stagnara). Esta incidencia permite obtener una proyección de frente «verdadera» de las vértebras apicales.

– estudiar el aspecto de los discos, que en su mayoría han perdido su paralelismo, con pinzamiento en el lado cóncavo y abertura en el lado convexo. Estas deformaciones estructurales son máximas en la zona apical de la curva. El análisis de la pelvis en la radiografía de frente permite evaluar además el grado de madurez ósea según el aspecto de los cartílagos de crecimiento residuales en las caderas, y según la evolución de los núcleos de osificación de las crestas ilíacas. La proyección lateral permite el estudio de la estática raquídea (cf Anexo). También permite evaluar el grado de madurez de la columna, mostrando el grado de desarrollo o de fusión de las apófisis anulares marginales.

PRUEBAS RADIOLÓGICAS DE CONTROL En el transcurso de las consultas habituales de seguimiento, es suficiente una radiografía grande, con placa de 30 × 90 cm, de frente, en bipedestación, con la pelvis equilibrada, que da la información máxima. Se puede reducir la dosis de radiación en la zona mamaria mediante la colocación «vientre-placa» [8] .

EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICA ¶

Placa en el plano de elección (Fig. 14)

Se realiza en el plano máximo de deformidad de la curva a estudiar. Este plano se determina mejor haciendo girar sobre su eje al paciente bajo el amplificador. Se realiza una proyección más exacta de la deformación en su plano de mayor desarrollo. Se ve entonces la vértebra apical de frente. Es la única proyección que permite analizar bien la zona apical, que es la más deformada en la curva escoliótica. Esta

Figura 15

Radiografía de frente en tracción de una escoliosis idiopática lumbar. La curva se puede reducir de 57º a 28º.

proyección tiene un interés especial en las escoliosis graves que tienen gran angulación, en las que la zona apical es difícil de analizar en las radiografías clásicas. ¶

Estudio de la reducibilidad

Debe permitir que se llegue a una conclusión sobre la flexibilidad o la rigidez de la deformación en todos los planos del espacio, tanto para la angulación como para la rotación, y debe precisar el comportamiento del disco. La radiografía de frente en tracción en un marco de corrección (de tipo «marco de Cotrel») valora la flexibilidad global de la columna (Fig. 15). Las radiografías en inclinación lateral de frente ( lateral bending) (Fig. 16) o anteroposterior de perfil ( forward bending), activas o pasivas forzadas, estudian la reducibilidad de la curva principal mediante la medida comparativa de la angulación y de la rotación con respecto a la radiografía en decúbito de referencia. Aportan información sobre el comportamiento de los discos y de las curvas de compensación adyacentes. Las radiografías en inclinación lateral de los ángulos iliolumbares permiten valorar la orientación de los platillos de L4 y de L5 con respecto a la línea bi-ilíaca. Las radiografías laterales en flexión o en extensión de la columna permiten estudiar las deformaciones sagitales y su reducibilidad. En caso de hipercifosis, se suele utilizar una radiografía en decúbito dorsal lateral con un rodillo situado bajo la zona apical de la cifosis.

Figura 16

Bending lateral de frente en inclinación hacia la derecha y hacia la izquierda de una escoliosis idiopática torácica relativamente rígida. La reducibilidad sólo es del 25% entre la incidencia en posición neutra y la incidencia en inclinación en el lado de la convexidad.

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En resumen, se dice que una curva es «flexible» si su reducibilidad alcanza o supera el 50% del valor inicial de la curva. Se dice que una curva es «rígida» si su reducibilidad no supera el 30%. ¶

Estudio de las charnelas

Recordamos aquí su importancia, con radiografías localizadas anteroposteriores y laterales de la charnela lumbosacra, en busca de una lisis del istmo, de una espondilolistesis o de una alteración transicional de la charnela craneocervical, para detectar una malformación occipitocervical. ¶

Evaluación radiológica de la maduración ósea

Se calcula la edad ósea con las radiografías de la muñeca y de la mano izquierdas, según el atlas de Greulish y Pyle [21]. Durante la pubertad, se valora mejor la madurez ósea de la columna con el estudio de osificación de la cresta ilíaca, de las cabezas de las costillas y de los platillos vertebrales (apófisis anulares). En las vértebras torácicas la fusión de las apófisis anulares señala el final del crecimiento de la columna. ¶

Tomografía computarizada

Permite estudiar la deformación estructural y la rotación de la vértebra apical en las escoliosis torácicas [19]. También es interesante para estudiar la deformación del tórax producida por la rotación de los cuerpos vertebrales y de las costillas (cf infra: Deformación del tórax en las escoliosis torácicas). Se evalúa de esta manera la gibosidad y sus relaciones con la columna vertebral. En las deformaciones más complejas, la tomografía computarizada permite estudiar las zonas de dislocación rotatoria, especialmente con la ayuda de reconstrucciones tridimensionales [1] . ¶

Resonancia magnética (RM)

Si por definición, la escoliosis idiopática no se acompaña de ninguna alteración neurológica, su etiología sigue siendo poco conocida y su diagnóstico se realiza por exclusión. La escoliosis puede ser el primer signo de un trastorno neurológico oculto subyacente, y en ese caso, la RM es la prueba más eficiente para llegar al diagnóstico. Aunque su realización y su interpretación son más difíciles debido a la deformación, permite explorar el eje neural de un extremo al otro. Actualmente, la RM no es una exploración sistemática a realizar ante una escoliosis idiopática, aunque tenga indicación quirúrgica, pero es fundamental si existen signos clínicos que hagan dudar del carácter puramente idiopático de la deformación [7] (cf supra: Estudio etiológico). ¶

Análisis tridimensional

Los estudios tridimensionales realizados a partir de radiografías estándar o de reconstrucciones tridimensionales de la tomografía computarizada y de la RM están adoptando un papel creciente en el análisis de la deformación, la evaluación del pronóstico y la estrategia terapéutica [12]. No obstante, aparte del análisis de ciertos casos difíciles, no se suelen usar habitualmente.

Formas topográficas (Fig. 17) La clasificación que se ha utilizado siempre pero que es algo antigua se basa en la radiografía de frente. No obstante, no conviene ignorar el análisis de las curvas sagitales mediante

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el estudio de perfil y el estudio de la rotación en el plano axial. Se diferencian las curvas en función del nivel de su vértebra apical. Las formas con curva principal única representan aproximadamente el 70% de las escoliosis idiopáticas, las formas con dos curvas principales el 30%; las formas con tres curvas principales son raras. La historia natural de la escoliosis idiopática muestra que, si no se instaura tratamiento, el tipo de curva sigue siendo el mismo durante todo el período de crecimiento.

ESCOLIOSIS CON CURVA PRINCIPAL ÚNICA ¶

Escoliosis torácicas

Representan un 25% de las escoliosis idiopáticas. Su ápice está entre T2 y T11. Su vértebra límite superior es T4, T5 o T6. La vértebra límite inferior es T11 o T12. La mayoría de las veces, la convexidad es derecha. La exploración física muestra una columna equilibrada a pesar del desequilibrio ponderal del lado convexo. La gibosidad es importante y se relaciona con la deformación de las costillas, debido a la rotación de las vértebras, con frecuencia notable. Sucede lo mismo con la asimetría torácica anterior, en la diagonal de la gibosidad posterior. Es frecuente el desequilibrio de los hombros. Siempre hay una gran capacidad evolutiva, en especial si la escoliosis ha aparecido precozmente en la infancia. Algunas escoliosis torácicas pueden tener graves repercusiones funcionales cardiorrespiratorias. ¶

Escoliosis toracolumbares

Representan aproximadamente un 20% de las escoliosis idiopáticas. La vértebra apical es T12 o L1. La vértebra límite superior suele ser T7 o T8. La vértebra límite inferior es L2 o L3. Suele ser de convexidad derecha. A menudo la exploración física evidencia una traslación global del tronco en el lado de la convexidad. El pliegue de la cintura convexo está borrado. La línea de los hombros suele mantenerse horizontal. La gibosidad es menos marcada que en las curvas torácicas y la deformidad sólo afecta a la parte baja de la cavidad torácica. En general, durante bastante tiempo es posible reducir las escoliosis y las repercusiones respiratorias son moderadas. No obstante, su pronóstico es bastante grave, debido al desequilibrio lateral, que tiende a agravarse durante el crecimiento y cuya tolerancia suele ser mala en la edad adulta. ¶

Escoliosis lumbares

Representan aproximadamente un 25% de las escoliosis idiopáticas. La vértebra apical está entre L2 y L4. Su vértebra límite superior es T11 o T12. La vértebra límite inferior es L4 o L5. Suelen tener una convexidad izquierda. En la exploración física se observa una caída lateral del tronco del lado de la convexidad. El borramiento del pliegue de la cintura convexo es evidente, mientras que la gibosidad sigue siendo moderada, a diferencia de las formas situadas más arriba. Se consideraba que estas formas eran relativamente be ni gn as , pu es su ap ar ic ió n su el e se r má s ta rdía y evolucionan menos en la adolescencia que las escoliosis torácicas y toracolumbares. En realidad, su pronóstico es grave en la edad adulta, debido al riesgo de evolución con el tiempo. Es importante estudiar la extensión de la deformación hacia el sacro y la pelvis. La rotación puede afectar a L5, o incluso al sacro, en el que puede haber una asimetría de la placa limitante superior de S1. La propia 9

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Figura 17

Formas topográficas de las escoliosis idiopáticas. A. Escoliosis torácica. B. Escoliosis toracolumbar. C. Escoliosis lumbar. D. Escoliosis combinada, torácica y lumbar. E. Doble escoliosis torácica.

pelvis puede girar y hacerse asimétrica. Las escoliosis lumbares con rotación que descienden a L4 o L5 producen un desequilibrio importante con cierre progresivo del ángulo iliolumbar del lado convexo. Es un elemento de mal pronóstico pues, al tener los elementos musculoligamentosos tendencia a retraerse, luego no es posible reequilibrar el tronco con respecto a la pelvis. Conviene diferenciar las escoliosis lumbares altas con un ángulo iliolumbar que se mantiene flexible, que son fáciles de corregir con un corsé, y las escoliosis lumbares bajas, con un ángulo iliolumbar convexo cerrado y fijo. ¶

Escoliosis cervicotorácicas

Mucho más raras, representan menos del 1% de las escoliosis idiopáticas. La vértebra apical es C7 o T1, las vértebras límite son C6, C7 arriba y T6 o T7 abajo. En 10

general, las deformaciones estructurales son marcadas y su reducibilidad es escasa. Producen rápidamente un desequilibrio de los hombros, con sobreelevación del lado convexo y con desviación de la cabeza y del cuello. El aspecto estético está claramente alterado. La curva principal está rodeada de curvas de reequilibrio cervical y torácico bajo. Esta forma, que rara vez es idiopática, debe h a ce r p en s ar e s pe c ia l me nt e e n u n a a f ec t ac i ón neuromuscular.

ESCOLIOSIS CON DOS CURVAS PRINCIPALES (ESCOLIOSIS «DOBLES PRINCIPALES» O «COMBINADAS») Representan el 30% de las escoliosis idiopáticas. Una escoliosis «doble principal» es una escoliosis que asocia dos curvas estructurales en sentido inverso, de la misma

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angulación y rotación similar. Se admite que la angulación debe ser la misma en cada c urva, del 10% aproximadamente.

Escoliosis combinadas torácicas derechaslumbares izquierdas ¶

Es la forma más frecuente. Representan el 25% de las escoliosis idiopáticas. Las vértebras límite son T6 y T11 para el sector torácico, T11 y L4 para el sector lumbar. En la exploración física, estas escoliosis son relativamente poco aparentes, pues las dos curvas se equilibran entre sí y de este modo enmascaran la asimetría del tronco. Por tanto, se corre el riesgo de que pasen desapercibidas. Es poco oblicua la línea de los hombros, hay poca asimetría en el pliegue de la cintura, no hay desequilibrio global, pero el tronco tiene aspecto de ser «un poco corto» con respecto a la longitud de los miembros inferiores. El estudio de las gibosidades permite el diagnóstico precoz, sabiendo que para una misma rotación, la gibosidad torácica siempre es más marcada que la gibosidad lumbar. En la exploración de perfil puede existir, incluso en las formas de inicio, una tendencia a la cifosis toracolumbar en la unión de las dos curvas, donde se produce una inversión brutal de las rotaciones vertebrales. El estudio de la reducibilidad demuestra siempre mayor flexibilidad en la columna lumbar que en la columna torácica, aunque la rotación es igual de importante en los dos sectores. Estas escoliosis evolucionan en un grado medio durante el crecimiento, de forma menos grave que en las escoliosis torácicas o toracolumbares. Tienen fama de tolerarse relativamente bien en la edad adulta. Durante el crecimiento, es posible que una de las dos curvas evolucione más y predomine con respecto a la otra. Suele ser la curva torácica, acentuándose la gibosidad. Se plantean entonces los problemas de las escoliosis torácicas. El tratamiento se complica por la presencia de la deformación lumbar y por la afectación de la mayoría de la columna. En una minoría de casos, es la curva lumbar la que evoluciona rápidamente, sobre todo si se extiende mucho hacia abajo, hasta L4 o L5. Se plantean entonces los problemas de las escoliosis lumbares. ¶

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NB: En ocasiones, se pueden encontrar escoliosis dobles mayores, torácica alta y toracolumbar, con una curva torácica de T1, T2 a T6, T7 y una curva toracolumbar de T6, T7 a L2, L3. Estas escoliosis dan un aspecto físico especial, con un desequilibrio de los hombros, una sobreelevación y una proyección anterior del hombro del lado convexo de la curva torácica y un desequilibrio del tronco del lado de la convexidad de la curva toracolumbar. La evolución a largo plazo de estas escoliosis es similar a la de las curvas toracolumbares.

Anatomía pat ológica de la deformación escoliótica En la escoliosis, las vértebras están deformadas y desplazadas en los tres planos del espacio, las unas con respecto a las otras.

DEFORMACIÓN DE LA VÉRTEBRA [34] Se estudia mejor en la vértebra apical torácica de una escoliosis evolucionada (Fig. 18). El cuerpo vertebral, visto de frente, pierde su aspecto simétrico con platillos paralelos y se hace cuneiforme, fundamentalmente a expensas del platillo superior, que se hunde en el lado cóncavo. En la vista lateral, es más alto por delante que por detrás. En el arco posterior, las apófisis articulares cóncavas se engrosan y se hacen más densas, a la vez que pierdan altura. Las apófisis articulares convexas se hacen más delgadas y ganan altura. Las apófisis transversas convexas se orientan hacia atrás. Las apófisis espinosas se deforman hacia la concavidad. Las dos apófisis, transversa y espinosa, se acercan entre sí, estrechando el espacio paravertebral convexo. La vértebra en su conjunto está encorvada según un eje anteroposterior y adopta un aspecto reniforme. El conducto raquídeo es más amplio en el lado convexo que en el lado cóncavo. El disco intervertebral se abre hacia adelante y el núcleo se desplaza hacia el lado de la convexidad.

Escoliosis dobles torácicas

Son raras, del orden del 1%. La curva torácica superior se extiende de C7, T1 a T6; suele ser de convexidad izquierda. La curva torácica inferior se extiende de T6 a T11, T12; suele ser de convexidad derecha. En la exploración física, se aprecia un desequilibrio de los hombros, dos gibosidades torácicas, frecuentemente con una lordosis sobre la curva más baja y con un amago de cifosis en la unión de las dos curvas. La evolutividad suele ser importante, difícil de controlar con los tratamientos ortopédicos. Estas curvas pueden tener repercusiones cardiorrespiratorias comunes a las escoliosis torácicas. Estas escoliosis dobles torácicas pueden asociarse a una tercera curva estructural lumbar, formando una escoliosis «triple mayor», que es poco frecuente.

DEFORMACIÓN DEL TÓRAX EN LAS ESCOLIOSIS TORÁCICAS (Fig. 19) Los desplazamientos vertebrales arrastran las costillas. Las costillas convexas se separan entre sí y se verticalizan, mientras que la rotación vertebral empuja su arco posterior hacia atrás, produciendo una gibosidad costal más o menos angulosa. Por el contrario, las costillas cóncavas se aproximan y se horizontalizan. Su arco posterior es empujado hacia delante y la prominencia del arco anterior da un aspecto de «gibosidad anterior» de la pared torácica. El esternón está poco desviado, pero como consecuencia de las deformaciones costales, el tórax toma un aspecto «oblicuo ovalado» entre la gibosidad costal posterior convexa y la «gibosidad anterior» cóncava. En algunos

Figura 18

Deformaciones de una vértebra torácica apical. Vistas anterior, posterior, craneal y lateral del lado de la concavidad.

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Figura 19

Deformación del tórax en una escoliosis torácica grave. La tomografía computarizada evidencia las muy importantes deformaciones de las costillas enel ladode la convexidad, enestecaso a la derecha, así comolas repercusiones de la deformación torácica sobre los volúmenes de expansión pulmonar.

Figura 20 Repercusiones pulmonares de una escoliosis torácica de an gulación importante. Debido a su rotación intratorácica, los cuerpos vertebrales producen una atelectasia pulmonar del lóbulo inferior del pulmón derecho por compresión directa del bronquio del lóbulo inferior. casos, la rotación vertebral es tan importante, que el cuerpo vertebral se adosa contra la cara profunda de la gibosidad costal, formando una verdadera «gibosidad intratorácica», que puede producir alteraciones de la ventilación del pulmón adyacente (Fig. 20).

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t o r á ci c a s c o n m ú l t ip l e s p r o ye c c io n e s, e f e ct u a nd o radiografías anteroposteriores y laterales de las vértebras, de dos en dos, a lo largo de toda la columna. En las laterales observó que todas las vértebras están en extensión unas respecto a otras. De frente y en el plano axial, el desplazamiento de las vértebras es diferente en las extremidades de la curva y en el ápice. A la altura de la vértebra de rotación neutra superior y de las dos vértebras adyacentes, las vértebras son paralelas entre sí, pero existe un movimiento de rotación intervertebral, denominado «rotación específica». Por debajo de esta zona, y en la región apical, las radiografías de frente de las vértebras muestran que no hay cambio de rotación de una vértebra a otra. Por el contrario, existe una deformación en inclinación, acompañada de una asimetría discal y de un acuñamiento de los cuerpos vertebrales, máximo en la vértebra apical. Grafet al [20] han desarrollado un programa que permite la representación de la columna «vista desde arriba», a partir de radiografías simples anteroposteriores y laterales. Estos trabajos han confirmado que la mayoría de las escoliosis son en realidad lordoescoliosis. También se ha hallado una rotación específica. Adopta el aspecto de un «accidente rotatorio» y se asocia a cierta cifosis localizada (Fig. 21) Todos estos estudios permiten explicar aspectos clínicos diferentes de un paciente a otro, a partir de desplazamientos intervertebrales especiales en cada región de una curva escoliótica, pero con una amplitud variable en cada plano del espacio. En las extremidades de las curvas se encuentran dos zonas «de unión» muy especiales, en las que se localiza todo el movimiento de rotación intervertebral. La parte media de la curva sólo es afectada por este movimiento; es la «zona de torsión». Cuando esta torsión es poco importante, la extensión de vértebra a vértebra que caracteriza la parte media de las curvas escolióticas es visible clínica y radiológicamente en forma de lordosis. Cuando la torsión es mayor, puede alcanzar 90º. Las vértebras apicales aparecen de perfil en una radiografía anteroposterior, y de frente en una radiografía lateral. Aunque las vértebras escolióticas están siempre en extensión unas respecto a otras, la convexidad de la curva se dirige hacia atrás, dando un aspecto de cifosis radiológica y clínica. En realidad, son posibles todos los puntos intermedios entre estos dos extremos.

AN ÁLI SIS TR ID IME NS IO NA L DE LA ES CO LIO SIS Aunque en el plano frontal, al análisis de la rotación y de la inclinación de los diferentes segmentos raquídeos es relativamente sencillo, en ocasiones el estudio lateral de las curvas sagitales es mucho más complejo. Las curvas sagitales normales pueden respetarse, pero suelen estar alteradas. En las curvas de gran angulación, el perfil suele ser en cifosis, como en las clásicas «cifoescoliosis» evolucionadas. En las curvas menos importantes, el perfil suele ser en lordosis torácica. En realidad, los estudios anatomopatológicos macroscópicos han demostrado que la deformación básica es la misma en todos los casos. Esta contradicción aparente entre el análisis clínico, radiológico y anatomopatológico ha suscitado n u m er o so s t r a ba j o s, q u e s o n l a b a se d e l a n ál i si s tridimensional actual de la escoliosis. Roaf [ 3 9 ] ha demostrado que la longitud del ligamento interespinoso en una columna escoliótica es muy inferior a la del ligamento vertebral común anterior, mientras que estas longitudes son prácticamente iguales en una columna normal. Esto traduce la posición en extensión de las vértebras, las unas con respecto a las otras, a la altura de la curva escoliótica. Perdriolle [ 35 , 3 6 ] ha realizado radiografías de escoliosis 12

Repercusiones funcionales y estéticas En casi todos los casos, la escoliosis idiopática no tiene repercusiones funcionales en el período de crecimiento.

REPERCUSIONES RESPIRATORIAS Son temibles en caso de escoliosis torácica importante. Al ser afectadas por la rotación vertebral, las costillas se deforman poco a poco, provocando una modificación importante de la morfología del tórax. En el lado de la convexidad, las costillas se verticalizan, obstaculizando el desarrollo del hemitórax. En las formas graves, las costillas pueden entrar en contacto unas con otras, dificultando la expansión torácica durante la inspiración. En el lado de la concavidad, las costillas se horizontalizan. El desarrollo de la caja torácica y del pulmón es mejor, pero los espacios intercostales estrechados y la caja torácica más rígida alteran las capacidades respiratorias. En las formas avanzadas, cuya curva sobrepasa los 80º, la deformación torácica puede

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Figura 22

Aspectos clínicos de los cuatro tipos de escoliosis idiopáticas, vistas de espalda (según James [22]). Estas cuatro niñas tienen curvas de 70º. La curva combinada es claramente más discreta que las curvas lumbares y toracolumbares. La curva torácica es muy poco estética, con una gibosidad costal muy marcada y una clara asimetría de los hombros.

Figura 21

Reconstruccióntridimensional de una curvaturaescoliótica idiopática torácica (según Hecquet [20]). A. Preoperatorio. B. Postoperatorio. Cada vértebra está representada por un paralelepí pedo cuya parte posterior triangular corresponde a la apófisis espinosa. No está representada la pelvis. La vértebra máscaudal es S1.En la vista superior conviene fijarse en el enrollamiento característico de la deformación escoliótica. El estudio tridimensional postoperatorio, tras la corrección mediante instrumentación de tipo Cotrel-Dubousset desde T5 hasta L1,muestra en la vista superior un realineamientoen lostres planos del espacio y un equilibrio satisfactorio. En la vista lateral se apreciauna discretainsuficiencia de la corrección de lascurvas sagitalescon rectitud de la región apical.

producir una modificación de la función diafragmática y un desplazamiento de los órganos del mediastino. Las principales repercusiones son pulmonares, y posteriormente cardiológicas, produciéndose progresivamente una hipertrofia de ventrículo derecho. Además, debido a su rotación importante en la zona apical, los cuerpos vertebrales pueden producir atelectasias del pulmón adyacente (cf supra:Deformación del tórax en las escoliosis torácicas). Estas grandes deformaciones que producen afectaciones cardiorrespiratorias graves se refieren principalmente a escoliosis torácicas «infantiles» (cf infra: Escoliosis infantiles) de aparición precoz, antes de los 7 u 8 años. La deformación del hemitórax convexo impide que el pulmón funcione bien y sobre todo que crezca. Esto explica la eficacia modesta de los procedimientos ortopédicos o quirúrgicos de corrección de la deformación en lo que respecta a la función respiratoria.

REPERCUSIONES NEUROLÓGICAS Las alteraciones neurológicas medulares, relacionadas con la evolución espontánea de la deformación escoliótica, sólo

se producen en formas muy graves con dislocación rotatoria torácica. Es una posibilidad tan excepcional que la comprobación de alteraciones neurológicas, aunque sean menores, deben hacer dudar de la naturaleza idiopática de la escoliosis, se debe buscar un trastorno medular asociado, en el que la escoliosis sea el síntoma predominante. Por el contrario, las complicaciones neurológicas son siempre un posible riesgo del tratamiento quirúrgico de cualquier escoliosis idiopática, incluso de las formas poco graves.

REPERCUSIONES DOLOROSAS La escoliosis idiopática de niños y adolescentes no suele producir dolor. Como mucho pueden aparecer dorsalgias o lumbalgias posturales, que ceden con una reeducación apropiada. Cualquier manifestación dolorosa duradera ha de llamar la atención, y se debe buscar una enfermedad asociada, como un tumor o una infección [14].

REPERCUSIONES ESTÉTICAS En ocasiones se observa en adolescentes mayores. Para una misma angulación, la apariencia de la deformación es muy diferente en función de la localización [22] (Fig. 22). Las curvas únicas son menos estéticas que las curvas dobles. En el grupo de las curvas únicas, las torácicas son las más visibles debido a su gibosidad más aparente.

Evolución espontánea y pronóstico Antes de 1950, sólo se conocía la existencia de una aceleración de la gravedad de la escoliosis en el período de la pubertad y de una estabilización casi completa de las curvas tras la maduración. Duval-Beaupère ha esclarecido este asunto describiendo sus leyes de progresión, establecidas inicialmente para escoliosis poliomielíticas y 13

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Las escoliosis con las mayores pendientes producen deformaciones fácilmente reconocibles desde los primeros años de vida. Son escoliosis infantiles, que corren el riesgo de presentar angulaciones muy importantes al final del crecimiento. Las escoliosis de menor pendiente se reconocen de forma más tardía, en el período juvenil o en la adolescencia. Sus angulaciones finales son menores. Por tanto, las pendientes de evolución condicionan en gran medida la fecha del descubrimiento de la escoliosis y la clasificación de la misma en «infantil», «juvenil» o «de la adolescencia». Varios factores influyen en el valor de P1 y P2. En los niños, la evolución es relativamente más importante en el período puberal que en las niñas. La topografía de la deformación también influye, al evolucionar generalmente las escoliosis torácicas más rápidamente que las de otras localizaciones. Por eso es comprensible que la edad del descubrimiento de la deformación y su topografía estén relacionadas.

Figura 23

Linealidad progresiva de las curvas escolióticas (según Duval-Beaupère et al [18]).El punto P marca eliniciode lapubertad y elcambiode la cinética de evolución de la curva escoliótica.Despuésdel pico de crecimiento de la pubertad, la cinética se mantiene rápida hasta Risser 4.

ampliadas en 1970 a las escoliosis idiopáticas. Se han establecido trazando en cada caso un diagrama con la edad del paciente (1 cm = 1 año) en abscisas y la angulación escoliótica (2 cm = 10 grados) medida en decúbito en ordenadas, durante todo el crecimiento de un niño escoliótico no tratado.

LEYES DE PROGRESIÓN DE LAS ESCOLIOSIS [18] Se pueden enunciar en dos artículos estas leyes, que no se han verificado para las escoliosis infantiles. ¶

Linealidad progresiva (Fig. 23)

Se anotan las sucesivas cifras de angulación, con una aproximación de 3-4º, en tres segmentos rectos sucesivos. El primer segmento corresponde a la infancia y se denomina «prepuberal». Su pendiente P1 refleja el agravamiento durante este período, en grados por año. El siguiente segmento, llamado «puberal», se produce por la rectificación brutal y precisa de la curva precedente en el punto P (inicio de la pubertad reconocida por la aparición del vello púbico). El agravamiento prosigue de forma irremediable según la pendiente P2 hasta el inicio de la fusión de los cartílagos de crecimiento de las crestas ilíacas (Risser 4). El tercer segmento comienza entonces, más o menos horizontal, y refleja la evolución en la edad adulta. ¶

Evolución durante la pubertad

El estudio de la evolución de los dos períodos principales, prepuberal y puberal, así como el análisis de la duración de l a e v ol u c ió n d e l a p u be r t ad , p o n en e n e v id e nc i a correlaciones muy significativas. Cuanto mayor es P1, mayor es P2. P1 se multiplica al menos por cuatro en la mayoría de los casos, por seis en más de la mitad y en ocasiones por ocho. Cuanto más precoz es la evolución de la pubertad, más se prolonga. Las leyes de progresión de Duval-Beaupère explican el valor pronóstico de la edad de la primera observación de la escoliosis. Cada escoliosis se caracteriza por las pendientes de evolución P1 y P2, cuyos valores son muy diferentes de un paciente a otro, desde varios grados hasta 20-30º por año en la pendiente P1. 14

ESCOLIOSIS QUE NO OBEDECEN LAS LEYES DE PROGRESIÓN Las curvas de baja angulación no siguen las reglas de la evolución lineal. Las escoliosis infantiles no siempre tienen un agravamiento claro de la evolución durante la pubertad. En algunas escoliosis, especialmente en las juveniles, existe una mejoría espontánea prepuberal de la deformación (la «edad feliz»). Algunas escoliosis tienen una evolución atípica, con estabilidad angular o incluso con una mejoría p ro gr es iv a. E st as e sc ol io si s q ue s e r es ue lv en espontáneamente representan cerca del 10% de las escoliosis de baja angulación (inferior a 30º). Esta forma de evolución aparece sobre todo en niños jóvenes con curvas de menos de 15º en bipedestación. La frecuencia de escoliosis «no progresivas» o que evolucionan menos de 5º durante el crecimiento representa el 43% según Picaultet al [37] y el 32% según Bunnel [6 ] . En la literatura, las escoliosis que evolucionan poco o nada, que no sobrepasan los 20º o 30º al final del crecimiento, representan un 30-75% de las escoliosis idiopáticas. Entre las escoliosis de la adolescencia diagnosticadas precozmente mediante el cribado ámbito escolar, sólo un 10% evoluciona suficientemente para justificar un tratamiento.

PRONÓSTICO ANGULAR AL FINAL DEL CRECIMIENTO El análisis de grandes series de pacientes no tratados, a los que se exploró durante el crecimiento y en la edad adulta, ha permitido establecer diferentes conceptos. Cotrel [10] ha estudiado especialmente la edad del primer diagnóstico de la deformación escoliótica, demostrando en una serie de 482 casos que cuanto más temprano se presente la escoliosis, mayor es el riesgo de que se sitúe en una franja de angulación elevada al final del crecimiento (Fig. 24) (Cuadro 1). En 1978, Rogala et al [40] estudiaron en 603 niños la angulación inicial en el momento del diagnóstico. Las curvas que inicialmente eran inferiores a 10º rara vez progresaban (2,1%). Las que al principio estaban entre 10º y 20º progresaban en el 10,3% de los casos y las que inicialmente oscilaban entre 20º y 30º evolucionaban en el 78,8% de los casos. James [22] ha estudiado la influencia de la topografía de la deformación, calculando el reparto de angulaciones al final del crecimiento de una serie de 241 escoliosis infantiles, juveniles y de la adolescencia. Las escoliosis torácicas tienen angulaciones más graves, seguidas por las torácicas y lumbares combinadas y finalmente por las escoliosis toracolumbares y lumbares

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Figura 24

Reparto de las curvas escolióticas en función de la edad de diagnóstico (según Cotrel [10]).

Cuadro 1. – Angulación al final del crecimiento (según Cotrel [10] ). 50º (%)

<

Escoliosis infantiles Escoliosis juveniles 1 Escoliosis juveniles 2 Escoliosis juveniles 3 Escoliosis de la adolescencia

17 34 45 96

50º a 100º (%) 51 53 51 4

>

Escoliosis torácicas Escoliosis combinadas torácicas y lumbares Escoliosis toracolumbares Escoliosis lumbares

grado con una escoliosis idiopática. En algunos estudios, este porcentaje sobrepasa el 50%. La frecuencia no es la misma en cada generación, como demuestra el estudio de Riseborough y Wynne-Davies [38]. En un paciente con escoliosis idiopática, como media un 11,1% de sus familiares de primer grado, un 2,4% de los familiares de segundo grado y un 1,6% de los familiares de tercer grado presentan una desviación de la columna. Estos resultados muestran el c a r á ct e r p r ob a b le m e nt e m u l t ig é n ic o y s o b re t o d o multifactorial de la escoliosis idiopática. También parecen existir factores relacionados con el sexo. La escoliosis idiopática es mucho más frecuente en el sexo femenino. El 60-80% de las curvas idiopáticas de una veintena de grados afectan a niñas y esta proporción aumenta hasta el 90% en las curvas más importantes. Además, la escoliosis idiopática sería más frecuente en niños cuyas madres tienen una edad más avanzada [11].

100º (%)

100 32 13 4 -

FACTORES ENDOCRINOS ¶

Cuadro 2. – Angulación tras la madurez raquídea (según James [22] ). 100º (9%)

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>

70º a 100º (%)

<

70º (%)

28 6

35 24

37 70

-

32 9

69 91

(Cuadro 2). Las curvas torácicas ,que suelen diagnosticarse precozmente cuando se trata de escoliosis infantiles, son las que tienen peor pronóstico. Las combinadas, que predominan en el grupo de las escoliosis juveniles, van después de las torácicas en lo que respecta a la gravedad. Las toracolumbares y las lumbares, que se detectan fundamentalmente en el período juvenil 3 y en la adolescencia, tienen un pronóstico angular mejor. Para evaluar el pronóstico de una escoliosis durante el crecimiento, Lonstein y Carlson [25] asocian los tres criterios topográficos de la deformación, la edad en el momento del diagnóstico, su grado inicial de angulación a la fecha de la primera regla y a la prueba de Risser. En resumen, hoy en día el médico sólo cuenta con una evaluación aproximativa del riesgo. Se debe considerar potencialmente progresiva cualquier escoliosis que se detecte en el período de crecimiento. Sigue siendo obligado el control clínico y radiológico regular para confirmar o descartar esta evolución, determinar el pronóstico individual y decidir la actitud terapéutica adaptada a cada caso.

Etiopatogenia La etiopatogenia de la escoliosis idiopática sigue siendo misteriosa, a pesar de los múltiples trabajos de investigación clínica y básica que se han realizado desde hace decenios.

FACTORES GENÉTICOS Siguen siendo probables, pues el 25-30% de los pacientes con escoliosis tienen un familiar de primer, segundo o tercer

Hormonas y crecimiento

Numerosas observaciones han demostrado que la talla de los individuos con escoliosis suele ser mayor que la de los individuos normales. Por eso, actualmente se siguen realizando muchos estudios sobre los posibles efectos de la hormona de crecimiento y las hormonas esteroideas. Los resultados aún no permiten afirmar que exista una relación de causalidad entre una posible alteración hormonal y la aparición de una desviación de la columna. No obstante, ya se ha demostrado el efecto adverso de la testosterona y de la hormona de crecimiento sobre el cartílago de crecimiento, dando a estas vías de investigación un interés muy especial [2, 41]. ¶

Melatonina

Estudios realizados en pollos [15] han demostrado que la destrucción de la epífisis (o «glándula pineal») produce escoliosis y que la reimplantación de esta misma epífisis en un músculo protege de la aparición de una desviación de la columna. La melatonina, neurohormona producida por la epífisis, sigue siendo hoy en día la base de numerosos trabajos de investigación sobre su posible papel en la aparición de escoliosis idiopáticas. Aunque se conocen mal algunas de sus acciones, la melatonina participa en el control de las vías propioceptivas del tronco del encéfalo. Algunos estudios han demostrado que los adolescentes con escoliosis progresiva tienen una concentración de melatonina significativamente menor que una población comparable con escoliosis no progresiva y que una población sin desviaciones raquídeas. La concentración de melatonina podría ser un marcador predictivo de la evolutividad de una escoliosis idiopática, aunque todo esto es todavía demasiado hipotético.

FACTORES HISTOLÓGICOS Aunque la trama ósea de la vértebra escoliótica no presenta alteraciones histológicas, no sucede lo mismo con el disco i n te r ve rt e br a l. E l n ú cl e o p u lp o so t i en e m e no s proteoglucanos y más colágeno que en condiciones fisiológicas [33]. No obstante podrían ser las condiciones locales secundarias a la deformación raquídea las que producen estas modificaciones, y no al revés [3] . Estas alteraciones histológicas se encuentran en todas las desviaciones de la columna y no sólo en las escoliosis idiopáticas. La estructura del colágeno es normal en los 15

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individuos con escoliosis idiopática. Esto se verifica tanto en las faneras como en los ligamentos perirraquídeos. Por tanto, no se ha demostrado la participación de una anomalía del colágeno, sospechada en algunas enfermedades en las que la frecuencia de escoliosis es más elevada, como la enfermedad de Ehler-Danlos o la enfermedad de Marfan.

FACTORES NEUROLÓGICOS A lg un as p rue bas esp ec ia li za da s, c om o la electronistagmografía, han demostrado que en algunos adolescentes con escoliosis idiopática existen alteraciones neurológicas muy discretas que afectan al mantenimiento del equilibrio postural [32, 44]. Las vías de autorregulación de la postura a través de la visión, de la propiocepción y del aparato vestibular parecen presentar un retraso de la maduración y un asincronismo que podría causar una deformación progresiva de la columna. Lesiones puntuales de los centros del equilibrio producen deformaciones escolióticas en animales, lo que confirma la importancia del control postural central en el desarrollo armonioso y equilibrado del esqueleto axial [4] .

Escoliosis infantiles DEFINICIÓN Las escoliosis infantiles aparecen por definición antes de los 3 años, sin que se descubra una causa aparente en la exploración física y radiológica. Se trata de escoliosis muy específicas, por sus características, su forma de evolución y los tratamientos propuestos. Por ello se les dedica un apartado especial.

ETIOPATOGENIA Al igual que en la escoliosis idiopática de la adolescencia, su etiología exacta sigue siendo desconocida y es muy probable que sea multifactorial. Indudablemente, existe una connotación genética, como se ha avanzado en algunos estudios [ 4 5 ] . Además, a diferencia de las escoliosis «idiopáticas» de la adolescencia, estas formas precoces afectan con mayor frecuencia a los varones (en el 60% de los casos). El embarazo, a través de las «fuerzas modeladoras» del músculo uterino, podría influir. Parece ser que las escoliosis infantiles son más evolutivas en los hijos de primíparas, mientras que parecen regresar con mayor frecuencia en los hijos de multíparas [29]. Mc Master propone una hipótesis interesante [27] que hace referencia a una deformación progresiva de origen

Figura 26

Figura 25 Deformación del cráneo y del tórax de origen postural (se gún Mc Master [27]). El lactante,en decúbito dorsal, parcialmentegirado hacia la derecha (A), va a formar progresivamente una deformación craneal de tipo plagiocefálica con despegamiento del pabellón auricular derecho (B). Al mismo tiempo, el tórax también se deforma, con una rotación vertebral que produce una curva escoliótica de convexidad izquierda (C, D). «postural» (Fig. 25). Demuestra la asociación de más del 85% de las escoliosis infantiles con una plagiocefalia y explica la formación de la curva raquídea de convexidad izquierda por el remodelado progresivo de la cabeza y el tórax del niño colocado boca arriba y con una tendencia natural a girarse hacia la derecha. Esto parece confirmarse por la escasa frecuencia de escoliosis infantiles en los países en los que se acuesta a los niños boca abajo. Si no existen alteraciones del desarrollo psicomotor, la mayoría de las curvas retroceden cuando el niño adquiere la posición sentada y posteriormente la marcha, gracias a la acción de los músculos erectores de la columna.

EVOLUCIÓN NATURAL En la mayoría de los casos, las escoliosis mejoran de forma espontánea. Esto sucede sobre todo en las escoliosis que se descubren en el primer año de vida. En la mayoría de los casos, la curva ha desaparecido por completo antes de cumplir 2 años, aunque en ocasiones la deformación puede resolverse más tarde, hasta los 7 u 8 años [13, 30]. No obstante, algunas curvas pueden evolucionar, y en ocasiones de forma muy grave. Se diferencian entonces las e s c o li o s i s i n f an t i l es p r o gr e s iv a s « b e ni g n as » , q u e evolucionan poco entre los 4 y los 10 años y vuelven a progresar de forma importante durante la pubertad, y las e s c o li o s i s i n f an t i l es p r o gr e s iv a s « m a l ig n a s» , q u e evolucionan a un ritmo rápido durante todo el período de crecimiento del niño. Se pueden dar todos los casos intermedios entre la escoliosis infantil resolutiva precoz y la escoliosis infantil progresiva «maligna» (Fig. 26).

Diferentes modos de evoluciónde las escoliosis infantiles(según Mehta). Las escoliosis infantiles resolutivas pueden mejorar más o menos tardíamente, comomuestranlos cuatro ejemplos del diagrama A. Las escoliosis infantiles progresivas pueden ser más o menos graves. Suele existir una fase de «meseta» entre los 4 y los 9 años, pero en algunos casos de evolución«maligna» es necesariala artrodesis a unaedadprecoz,como porejemploen uno de los casos del diagrama B. 16

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Figura 27

Marcadores pronósticos radiológicos de las escoliosis infantiles (según Mehta): asimetría angular costovertebral.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Como se ha subrayado previamente al hablar de la etiopatogenia, la forma típica que se encuentra en el 90% de los casos es la escoliosis torácica con convexidad izquierda. Cuando se trata de una forma combinada torácica y lumbar, la curva torácica suele ser de convexidad izquierda. En los niños pequeños, esta curva raquídea suele asociarse generalmente a una plagiocefalia en el lado contrario a la curva (cf supra:Etiopatogenia) y a tortícolis reducible. Siempre se debe buscar una pelvis oblicua congénita. En la exploración clínica se pueden obtener elementos predictivos de la evolución de la deformación. Las curvas resolutivas benignas suelen ser largas, flexibles y armonio sas que aparecen en niños con un desarrollo ponderoestatural normal. Por el contrario, una curva rígida y angulosa que aparezca en niños endebles e hipotónicos suele tener un pronóstico más grave y se debe pensar en una forma progresiva «maligna». Las escoliosis infantiles pueden asociarse a malformaciones viscerales (hernia de hiato, malformaciones cardíacas, etc.) que se debe descartar [5] .

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS La medida de las angulaciones en el plano frontal, mediante una radiografía simple de la columna de frente, es un mal criterio para juzgar la evolutividad. Una curva de 20º puede tener una evolución rápida y mantenida mientras que una curva de 40º puede experimentar una regresión espontánea. Dos parámetros parecen ser fiables para juzgar la evolutividad de las escoliosis infantiles: la asimetría angular costovertebral y la rotación vertebral. ¶

Figura 28

Las relaciones entre la cabeza de la costilla y el cuerpo vertebral son el segundo criterio predictivo de la evolución de una escoliosis in fantil.

Relaciones entre la cabeza de la costilla y el cuerpo vertebral (Fig. 28) ¶

El estudio de estas relaciones permite valorar la importancia de la rotación del cuerpo vertebral [28]. En una radiografía de la columna torácica de frente, la cabeza de la costilla suele estar a 2-4 mm del borde lateral del cuerpo vertebral. En la escoliosis, esta distancia es reducida debido a la rotación vertebral. Una escoliosis infantil es evolutiva cuando existe en la radiografía una superposición de la cabeza de la costilla y del cuerpo vertebral, que refleja una importante rotación de este último.

CONCLUSIÓN Las escoliosis infantiles son un grupo muy atípico dentro de las escoliosis idiopáticas. Su modo de evolución no es unívoco y va desde la mejoría en algunos años en las formas más benignas (Fig. 29) hasta la formación rápida de curvas muy graves en las formas denominadas «malignas». Estas curvas de la primera infancia requieren un control minucioso.

Anexo. Equilibrio sagital normal de la columna

Asimetría angular costovertebral (Fig. 27)

Esta técnica propuesta por Mehta [28] se basa en la medida de la oblicuidad de las costillas en el lado de la convexidad y en su comparación con el lado opuesto. En una curva torácica o toracolumbar, los ángulos formados por la vértebra apical y las costillas correspondientes son desiguales, pues la costilla del lado convexo es más «vertical» y se articula con la vértebra apical según un ángulo más agudo. Esta diferencia angular entre el lado convexo y el lado cóncavo se denomina diferencia de ángulo costovertebral (rib-vertebra angle difference [RVAD]). Si el ápice de la curva escoliótica es un espacio discal, hay que medir el ángulo costovertebral suprayacente. Esta medida repetida del RVAD parece ser un marcador pronóstico fiable de la evolución de las curvas escolióticas infantiles [13, 29]. Una curva infantil resolutiva debe tener un RVAD inferior a 20º y que mejore al cabo de meses. Por tanto, es necesario repetir la medida realizando un seguimiento radiológico trimestral. Por el contrario, cabe sospechar que la evolutividad es grande si la curva tiene un RVAD superior o igual a 20º y si la asimetría costovertebral aumenta. En algunos casos, el RVAD es poco importante en el ápice de la curva torácica e incluso invertido en el sector toracolumbar. Esto significa que la duodécima costilla del lado cóncavo es más vertical que su homóloga del lado convexo, y se debe pensar en un principio de curva escoliótica lumbar subyacente a la primera curva torácica.

EQUILIBRIO SAGITAL DE LA COLUMNA Y CE NT RO DE GR AV EDA D El equilibrio de la columna en el plano sagital puede valorarse por la posición del centro de gravedad global de la columna y por su proyección en el suelo según el «eje de gravedad». En estudios in vitro se ha demostrado que el eje de gravedad se proyecta en el suelo pasando por detrás del centro geométrico de las cabezas femorales [16, 24]. La utilización del baricentrómetro (TC con rayos gamma que permite determinar el centro de gravedad para cada nivel raquídeo) en una cohorte de individuos sanos ha permitido estudiar los mismos parámetros in vivo [17]. En una persona normal en bipedestación, el eje de gravedad se proyecta por delante de los cuerpos vertebrales torácicos, pasa progresivamente por detrás de los cuerpos vertebrales lumbares y finalmente por detrás del medio del platillo sacro. En adultos jóvenes sin trastornos raquídeos, el eje de gravedad pasa por término medio 15,5 mm por delante del borde anterior de la novena vértebra torácica y 36 mm por detrás del centro geométrico de las cabezas femorales (Fig. 30). Esta posición en bipedestación, equilibrada, es económica y su mantenimiento precisa poco esfuerzo muscular. El mantenimiento del equilibrio se asegura mediante la adaptación permanente y recíproca de la amplitud de las 17

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Figura 29

Ejemplo de una escoliosis infantil resolutiva. A la edad de 8 meses (A), esta escoliosis torácica izquierda es de 16º. La di ferencia de la angulación costovertebral es de 19º. A los 2 años de edad (B), la angulación en el plano frontal es de sólo 6º y ya no existen diferencias en la angulación costovertebral. A los 8 años (C), la de formación escoliótica ha desaparecido por completo.

Figura 30

Radiografía de perfil de un paciente conun equilibrio sagital «fisiológico». El eje de gravedad pasa a unos 15,5 mm de media por delante del borde anterior de T9 y unos 36 mm por detrás del centro geométrico de las dos cabezas femorales.

curvas sagitales de los diferentes sectores raquídeos (lordosis cervical, cifosis torácica y lordosis lumbar) para mantener el eje de gravedad en su sitio.

RELACIONES ENTRE LA PELVIS Y LA COLUMNA. PARÁMETROS PELVIRRAQUÍDEOS EN LA PROYECCIÓN LATERAL La pelvis tiene gran importancia en el mantenimiento del equilibrio postural, puesto que el anillo pélvico es en cierto modo un «hueso intercalado» entre el esqueleto del tronco y el de los miembros inferiores. Desde hace varios años, la pelvis como «vértebra pélvica», concepto presentado por Dubousset en 1985, se ha vuelto ineludible en el análisis del equilibrio raquídeo. Los trabajos de Duval-Beaupère y de su equipo han permitido estudiar las relaciones entre la pelvis y la columna y definir criterios de análisis [23]. Estos trabajos, realizados en individuos jóvenes y sin trastornos raquídeos, han permitido definir y estudiar los siguientes parámetros. Angulación sagital de T9 (Fig. 31): este ángulo formado por la vertical y la recta que une el centro de la novena vértebra torácica (T9) y el centro geométrico de las dos cabezas femorales refleja la posición sagital de T9 por encima de las cabezas femorales. Angulación lumba r (Fig. 32): este ángulo formado por la vertical y la recta que une el centro de la primera vértebra lumbar (L1) y el centro del platillo inferior de la quinta vértebra lumbar (L5) refleja la posición sagital de L1 por encima del sacro. Incidencia pélvica (Fig. 33): es el ángulo formado por la perpendicular al platillo sacro y la recta que une el centro del platillo sacro con el centro geométrico de las cabezas femorales. Pendiente sacra (Fig. 34): es el ángulo de inclinación del platillo sacro con respecto a la horizontal.

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Figure 31

Radiografía lateral de un paciente conun equilibrio sagital «fisiológico». Medida de la angulación sagital de T9.

Figura 33

Radiografía lateral de un paciente con un equilibrio sagital «fisiológico». Medida de la incidencia pélvica (I).

Figura 32 Radio grafía lateral de un paciente con un equilibrio sagital «fisiológico». Medida de la angulación lumbar. Traduce la posición sagital de L1 por encima del sacro.

Figura 34

Radiografía lateral de un paciente con un equilibrio sagital «fisiológico». Medida de la pendiente del sacro ( PS). 19

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Figura 35

Figura 36

Versión pélvica (Fig. 35): es el ángulo formado entre la vertical y la recta que une el medio del platillo sacro y el centro geométrico de las dos cabezas femorales. Voladizo (Fig. 36): es la distancia entre el centro del platillo sacro y la vertical que pasa por el centro geométrico de las dos cabezas femorales. El voladizo da un valor aproximado de la posición anteroposterior de la columna con respecto a las cabezas femorales y aporta rápidamente información sobre la posición del eje de gravedad. Interdependencia de los parámetros pelvirraquídeos : todos estos son parámetros de posición, excepto la incidencia pélvica, que es un parámetro anatómico, independiente de la posición de la pelvis y de la columna en el espacio. Su valor medio calculado en 144 adultos sin trastornos raquídeos ni pélvicos es de 53º (33-77º). No existen diferencias significativas entre varones y mujeres.

El análisis estadístico de las correlaciones entre los diferentes p ar ám et ro s m ue st ra q ue e xi st e u na c ad en a d e interdependencia entre ellos (Fig. 37) [23, 43]. La incidencia pélvica, el único parámetro independiente, determina las variaciones individuales de la pendiente sacra y de las curvas raquídeas sagitales suprayacentes y el equilibrio raquídeo «económico» de cada persona. Para una persona dada, una incidencia baja requiere una lordosis lumbar, una cifosis torácica y una pendiente sacra bajas (lo contrario ocurre en caso de incidencia alta), para alcanzar el equilibrio postural. Gracias a la utilización de estos cuadros de correlaciones, el análisis clínico y radiológico del perfil raquídeo, comparando los parámetros del paciente con los diferentes criterios determinados por el valor de su incidencia pélvica para llegar a una postura económica, permite conocer el origen de una alteración estática raquídea sagital.

Radiografía lateral de un paciente con un equilibrio sagital «fisiológico». Medida de la versión de la pelvis (VP).

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Radiografía lateral de un paciente con un equilibrio sagital «fisiológico». Medida del «voladizo» (V).

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Figura 37

Correlaciones entre los diferentes parámetros pelvirraquídeos en el paciente con curvas sagitales «fisiológicas» (según Duval-Beaupère).

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2004 Escoliosis Idiopática. Estrategia Diagnóstica Fisiopatología y Análisis de La Deformación

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