Interpretação Radio Pulmonar Carla Mesquita
Anatomia Radiológica ANATOMIA CARDÍACA –
Índice cárdio-torácico
–
ICT= –
–
diâmetro transverso coração diâmetro transverso do diafragma
N < 0,5 Falso : expiração, AP, escoliose
.
PARTICULARIDADES DA CRIANÇA –
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–
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Em PA não contribui para a silhueta cardáca o AE e VD ICT > 0,6 RN e > 0,5 crianças acima de 1 mes Julgar o tamanho do coração em AP pode ser desafiador Em perfil, se a parte posterior da silhueta cardíaca se estender sobre os corpos vertebrais, o coração está aumentado
ARCO AÓRTICO ARTÉRIA PULMONAR
AORTA ASCENDENTE ARTÉRIA PULMONAR
APENDICE ATRIAL ESQUERDO VENTRÍCULO ESQUERDO
VENTRÍCULO DIREITO
ANATOMIA DOS HILOS PULMONARES
ANATOMIA DA TRAQUÉIA
MEDIASTINO
DIVISÃO DO MEDIASTINO
Superior: acima T5
Inferior: abaixo T5
DIVISÃO DO MEDIASTINO Anterior: borda posterior do esterno até a borda anterior do coração : borda anterior do coração até a borda anterior Médio da coluna vertebral,
Posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.
DIVISÃO DO MEDIASTINO
PULMÕES E PLEURA ANATOMIA LOBAR PULMONAR
ANATOMIA LOBAR PULMONAR
ANATOMIA LOBAR PULMONAR
FISSURAS
FISSURAS
LOBO SUPERI OR DIREITO
LOBO MÉDIO
LOBO INFERIOR DIREITO
LOBO SUPERIOR ESQUERDO
LOBO INFERIOR ESQUERDO
SEGMENTAÇÃO PULMONAR
SEGMENTAÇÃO PULMONAR
SEGMENTAÇÃO PULMONAR
SEGMENTAÇÃO PULMONAR
SEGMENTO APICAL LOBO SUPERIOR DIREITO S1
SEGMENTO POSTERIOR LOBO SUPERIOR DIREITO S2
SEGMENTO ANTERIOR LOBO SUPERIOR DIREITO S3
SEGMENTO LATERAL LOBO MÉDIO S4
SEGMENTO MEDIAL LOBO MÉDIO S5
SEGMENTO SUPERIOR LOBO INFERIOR DIREITO S6
SEGMENTO MEDIAL LOBO INFERIOR DIREITO S7
SEGMENTO ANTERIOR LOBO INFERIOR DIREITO S8
SEGMENTO LATERAL LOBO INFERIOR DIREITO S9
SEGMENTO POSTERIOR LOBO INFERIOR DIREITO S10
SEGMENTO ÁPICO-POSTERIOR LOBO SUPERIOR ESQUERDO S1+2
SEGMENTO ANTERIOR LOBO SUPERIOR ESQUERDO S2
SEGMENTO LINGULAR SUPERIOR S4
SEGMENTO LINGULAR INFERIOR S5
SEGMENTO SUPERIOR LOBO INFERIOR ESQUERDO S6
SEGMENTO ANTERO-MEDIAL LOBO INFERIOR ESQUERDO S7+8
SEGMENTO LATERAL LOBO INFERIOR ESQUERDO S9
SEGMENTO POSTERIOR LOBO INFERIOR ESQUERDO S10
DIAFRAGMA –
–
–
Hemicúpulas têm contornos regulares Direita é mais elevada do que esquerda Ângulos Costofrénicos •
•
•
•
Laterais posteriores
Cardiofrénicos
ESQUELETO TORÁCICO –
Costelas Espaço intercostal Clavícula Escápula Coluna vertebral dorsal Esterno •
–
–
–
–
•
ESQUELETO TORÁCICO Partes moles –
–
–
Músculos peitorais Sombras mamárias Mamilos
PARTICULARIDADES NAS CRIANÇAS
TIMO
Tamanho variável
> expiração < inspiração atrofia de estresse
Infecção Corticosteróides Quimioterápicos
após recuperação
Radiografia de tórax
Metodo mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax
Valor diagnóstico Simplicidade de execussão Baixo custo
Como avaliar a Radiografia de Tórax?
Antes de avaliar um RX de tórax é importante verificar:
Qualidade
Rotulação Exposição Radiografia em PA ou AP
Fatores dependentes paciente
Rotação Expansão torácica
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE 1. O filme foi corretamente rotulado?
Identificação do paciente Marcação lado direito ou esquerdo A incidência da radiografia foi documentada?
2.Exposição A penetração é adequada?
Somente o terço superior da coluna toracica, é visível A superexposição aos raios-x produz imagem hiperpenetrada que favorece a visualização da coluna dorsal, estruturas do mediastino, área retrocardíaca e tubos nasogástricos ou endotraqueais. Pequenos nódulos ou estruturas vasculares pulmonares não são visualizados A exposição reduzida aos raios-x produz imagem pouco penetrada e dificulta a interpretação. A vascularização pulmonar fica mais proeminente pode disso, induzirosa detalhes uma percepção falsa de infiltrados generalizados.eAlém no mediastino, no espaço retrocardíaco ou na coluna dorsal ficam prejud icados
Hipopenetrada
Hiperpenetrada
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE 3. Radiografia em Projeção Póstero-Anterior (PA) ou Antero-Posterior (AP)
Póstero-Anterior (PA) o feixe entra pelo dorso e sai pela região anterior Antero-Posterior (AP) paciente deitado sobre o filme radiográfico e o feixe entra pela região anterior do tórax.
FATORES DEPENDENTES DO PACIENTE 1. Avaliação da rotação
Rotação deve ser evitada. A radiografia não está rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem equidistantes da linha media, onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas.
FATORES DEPENDENTES DO PACIENTE 2. Adequação da expansão torácica
Inspiração correta: em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se o exame está bem inspirado, devemos ter de 10 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares ou 6 costelas anteriores
Quando a expansão torácica é inadequada a interpretação pode ser comprometida com falsa cardiomegalia, anomalia hilar e do contorno mediastinal e densidade parênquima pulmonar
RADIOGRAFIA EM PERFIL
Deve haver da densidade de cima para baixo no mediastino posterior O espaço retroesternal deve ser da mesmo densidade do retrocardíaco
Avaliação Sistematizada da Radiografia de tórax
ESTUDO SEQUENCIAL Campos pulmonares Silhueta cardiomediastínica Hilos Diafragma, seios costofrênicos e abdome Partes moles e esqueleto
CAMPOS PULMONARES
AVALIAR: Simetria Presença de infiltrados, massas ou nódulos Padrão vascular dos pulmões
SILHUETA CARDIOMEDIASTÍNICA E HILOS AVALIAR: Traquéia (desvios?) Mediastino
Coração
Posição e configuração (alargamento? calcificação)
Timo
Tamanho (ICT) e forma
Aorta
Posição, contorno, tamanho e densidade
Posição, tamanho, forma
Hilos
Forma, tamanho, posição, presença de calcificações
DIFRAGMA, SEIOS COSTOFRÊNICOS E ABDOME Diafragma
Seios costofrênicos
Posição (elevação, retificação?) Livres? Presença de derrame?
Abdome
Pneumoperitônio? Ar gástrico?
ESTRUTURAS ÓSSEAS E TECIDOS MOLES ESTRUTURAS ÓSSEAS Clavícula, arcos costais
Coluna
Fratura? Simetria, contornos regulares, defeitos Forma, posição, contornos
TECIDOS MOLES
Calcificações Assimetrias Enfisema subcutâneo
PERFIL Avaliação semelhante à radiografia frontal Particularidades
Avaliação dos espaços retroesternal e retrocardíaco Seios costofrênicos posteriores Coluna vertebral
CHEKLIST Antes de avaliar RX, verificar Qualidade
Fatores dependentes do paciente
Identificação, penetração, incidência Rotação, expansão torácica
Estudo sequencial
Campos pulmonares Silhueta cardiomediastínica e hilos Diafragma, seios costofrênicos e abdome Esqueleto torácico e partes moles
Alterações radiológicas em Doenças Pulmonares
PNEUMONIAS Processo inflamatório do parênquima pulmonar Objetivos do estudo radiológico:
Confirmar o diagnóstico clínico presuntivo Avaliar a localização e extensão do processo Identificar os fatores predisponentes Monitorizar a progressão radiológica e a resolução da doença Detectar complicações como abscesso e empiema
PNEUMONIAS Padrões radiológicos: ALVEOLAR Pneumonia lobar
Microorganismos provocam congestão vascular e edema alveolar e propagam-se para os acinos contíguos
Broncopneumonia
INTERSTICIAL Pneumonia intersticial
Inflamação que se propaga dos bronquíolos terminais aos alvéolos
Microorganismos destroem o na epitélio mucosa brônquica causando reação inflamatória parededaque se estende ao interstício e em menor extensão aos alvéolos
MISTO
Sinais radiográficos da pneumonia lobar Consolidação homogênea na porção central Aspecto de confluência Evolucao rápida Limites imprecisos Respeita as cissuras Sinal da silhueta Broncograma aéreo Derrame pleural volume do lobo acometido
Pneumonia redonda
Sinais radiográficos da broncopneumonia
Múltiplos focos de condensações nodulares Limites mal definidos Uni ou bilaterais Localização predominante basal
Sinais radiográficos da pneumonia intersticial
Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios Não tendem a confluir Borramento do contorno vascular Mais acentuado nas regiões periilares O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, nodular e reticulonodular e linear Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares.
PADRÕES DE OPACIDADE INTERSTICIAL NAS RADIOGRAFIAS DE TÓRAX
RETICULAR: opacidades curvilíneas envolvem difusamentepulmão
RETICULONODULAR: superposição de sombras reticulares ou presença de opacidades nodulares e reticulares
Silicose, sarcoidose,
NODULAR: pequenas lesões arredondadas interstício pulmonar
Infecções viróticas, por micoplasma,Pneumocystis, ICC, Nefropatia
TBC, infecções fúngicas, vírus varicela, doenças por inalação
LINEAR: `processos que espessam o interstício axial (broncovascular) ou periférico do pulmão
Fibrose intersticial, edema intersticial crônico
Reticular
Pneumonia viral
Nodular
Coccidioidomicose
Reticulonodular
Carcinomatose Linfangítica
DERRAME PLEURAL Acúmulo excessivo de líquido no espeço pleural Sinais Radiológicos Elevação e borramento do contorno diafragmático Velamento seio costofrênico e/ou cardiofrênico Opacificação progressiva das porções inferiores, formando a Curva de Damoiseau ou sinal do menisco Pode ocorrer desvio do mediastino para o lado oposto ao derrame Pode ocorrer atelectasia homolateral simultânea
DERRAME PLEURAL Curva de Damoiseau Sinal Menisco
Subpulmonar
Loculado
Derrame volumoso Desvio de traquéia
Subpulmonar
Hidropneumotórax
CURVA DE DAMOISEAU OU SINAL DO MENISCO Linha parabólica de convexidade superior que forma o limite superior dos derrames pleurais
INCIDÊNCIA DE LAURELL Decúbito lateral com raios horizontais Pesquisa de líquido na cavidade pleural
DERRAME SUBPULMONAR Líquido entre o diafragma e a base pulmonar e não entre os folhetos pleurais Sinais:
Falsa impressão de elevação do hemidiafragma
Ângulos costrofrênicos rasos
DERRAME PLEURAL VOLUMOSO
DERRAME INTERCISURAL Também denominado tumor fantasma Coleção de líquido entre as cissuras dos lobos pulmonares
DERRAME LOCULADO Aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas
ABSCESSO PULMONAR Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção Classificação
Únicos ou múltiplos Unilateral ou bilateral Agudo crônico Primário por aspiração Secundário por obstrução brônquica –
Alterações Radiográficas Imagem hipotransparente tipo cavidade, de tamanho variável, pode evoluir com formação de nível hidro-aéreo Parede grossa e irregular Em geral ocorre seguimento posterior do lobo superior ou seguimento apical do lobo inferior, à direita
PNEUMATOCELE Imagem cística pulmonar Ocorre com frequência após pneumonia por Staphylococcus aureus
Diagnóstico diferencial: pneumotórax encistado
ATELECTASIA Área pulmonar desprovida de ar, que entra em colapso Tipos de atelectasia OBSTRUTIVA (REABSORTIVA)
Reabsorção de ar nos alvéolos quando a comunicação entre eles e a traquéia está interrompida
PASSIVA (COMPRESSIVA)
Efeito compressivo sob parênquima pulmonar exercido por qualquer patologia pleural, mediastínica, pulmonar Fina lâmina parênquima atelectasiado adjacente à lesão
CICATRICIAL
Deficiência de surfactante
volume(POR alveolar acarretado por fibrose do parênquima ADESIVA ADERÊNCIA)
ATELECTASIA Sinais radiológicos diretos (1 para diagnóstico) Resultantes da perda de volume
Deslocamento da fissura interlobular Aglomeração broncovascular Perda da aeração pulmonar, com da transparência (ausência broncograma aéreo)
Sinais radiológicos indiretos (+ 3 para diagnóstico) Resultantes mecanismo compensatório à volume
densidade focal do pulmão Elevação do diafragma Desvio homolateral dopulmonar mediastino Deslocamento do hilo Hiperinsuflação compensatória do pulmão restante Aproximação dos arcos costais
ATELECTASIA A atelectasia pode acometer todo o pulmão ou parte LOBAR
Acomete um lobo pulmonar
SEGMENTAR
Atelectasia de um ou vários segmentos do pulmão
SUBSEGMENTAR (EM LÂMINA)
Compromete menos de um segmento Opacidades lineares em faixa, representando bandas horizontais de pulmão atelectasiado Tendem a ocorrer em bases, adjacentes ao diafragma Resulta de mobilidade do diafragma
TOTAL
Resultante obstrução brônquio principal Opacidade de todo o pulmão, ausência de broncogrma aéreo Desvio mediastino para o lado afetado Elevação hemicúpula diafragmática Hiperinsuflação do pulmão contra-latreral espaço retroesternal no perfil
PNEUMOTÓRAX Presença de ar entre as pleuras parietal e visceral Sinais radiológicos Limite externo nítido, pleura visceral visível Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. Não se visualiza vascularização periférica do volume pulmonar com densidade Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax) Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo
TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo
Primário Ruptura de bolha subpleural Secundário DPOC, asma, fibrose cística, tuberculose
O ar penetra na cavidade pleural por abertura pleura visceral
–
Hipertensivo
–
O ar entra no espaço pleural na inspiração e fica aprisionado
Traumático
Ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes
ZonaA Vasos bem definidos A B C
Zona B Vasos menos visiveis
Z on a C Dificil visibilizar vasos
A expiração acentua o pneumotórax
Hipertensivo
O ar entra no espaço pleural na inspiração e fica aprisionado
Acúmulo lento ou rápido de ar no espaço pleural Pressão intrapleural fica acima da pressão atmosférica Colabamento completo do pulmão Desvio do mediastino para o lado oposto Depressão diafragmática Quando grande pode levar a compressào das veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração, com conseqüente
do débito cardíaco Dispnéia intensa e instabilidade hemodinâmica grave Emergência médica necessitando diagnóstico clínico
HIDROPNEUMOTÓRAX Presença de líquido e ar na pleura
ASMA Doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiper-reatividade traqueobrônquica Sinais Radiológicos RX pode ser normal Achados são inespecíficos:
Hiperinsuflação pulmonar Retificação da cúpula diafragmática Espessamento da parede brônquica Pode haver alargamento hilar e linfadenopatia
